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吳良平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 普外科 年紀(jì)輕輕就痛風(fēng)怎么辦？先說(shuō)說(shuō)痛風(fēng)這個(gè)是怎么引起的。痛風(fēng)其實(shí)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。本病以關(guān)節(jié)液和痛風(fēng)石中可找到有雙折光性的單水尿酸鈉結(jié)晶為其特點(diǎn)。其臨床特征為：高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結(jié)石。多見(jiàn)于體形肥胖的中老年男性和絕經(jīng)期后婦女。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，其患病率逐漸上升。高尿酸血癥如果沒(méi)有出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎等癥狀時(shí)，不能稱之為痛風(fēng)。只有出現(xiàn)了癥狀，才能叫痛風(fēng)。嘌呤是一個(gè)怎樣的存在；主要以嘌呤核苷酸的形式存在，它在能量供應(yīng)、新陳代謝的調(diào)節(jié)及組成輔酶等方面起著十分重要的作用。嘌呤（包括腺嘌呤C、鳥(niǎo)嘌呤G)是構(gòu)成核苷酸的物質(zhì)基礎(chǔ)，核酸(即我們熟知的DNA,RNA)為生命的最基本、最重要的物質(zhì)之一，核酸則是由許多核苷酸聚合而成的生物大分子化合物。它們之間的關(guān)系是：嘌呤是核酸氧化分解的產(chǎn)物，而尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物（2，6，8--三氧嘌呤）。因此并非是嘌呤、尿酸導(dǎo)致的痛風(fēng)，準(zhǔn)確地說(shuō)是核酸氧化分解出--嘌呤-氧化成（2，6，8--三氧嘌呤）-即尿酸等物質(zhì)的代謝紊亂才是痛風(fēng)的病理實(shí)質(zhì)。引起尿酸的原因；核酸的氧化分解占內(nèi)源性嘌呤的80%，食物等外源性嘌呤占總嘌呤的20%。進(jìn)食含有過(guò)多嘌呤成份的食品，而在新陳代謝過(guò)程中，身體未能將嘌呤進(jìn)一步代謝成為可以從腎臟中經(jīng)尿液排出之排泄物。血中尿酸濃度如果達(dá)到飽和的話，這些物質(zhì)最終形成結(jié)晶體，積存于軟組織中。如果有誘因引起沉積在軟組織如關(guān)節(jié)膜或肌腱里的尿酸結(jié)晶釋出，那便導(dǎo)致身體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)敏而造成炎癥。如果血中尿酸濃度長(zhǎng)期高于這個(gè)飽和點(diǎn)，醫(yī)學(xué)上稱為"高尿酸血癥"。痛風(fēng)的誘發(fā)；痛風(fēng)可以由飲食，天氣變化如溫度氣壓突變，外傷等多方面引發(fā)。飲酒容易引發(fā)痛風(fēng)，因?yàn)榫凭诟谓M織代謝時(shí)，大量吹收水份，使血濃度加強(qiáng)，使到原來(lái)已經(jīng)接近飽和的尿酸，加速進(jìn)入軟組織形成結(jié)晶，導(dǎo)致身體免疫系統(tǒng)過(guò)度反應(yīng)（敏感）而造成炎癥，痛風(fēng)古稱"王者之疾"，因此癥好發(fā)在達(dá)官貴人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因飲酒過(guò)量而飽受痛風(fēng)之苦。一些食品經(jīng)過(guò)代謝后，其中部分衍生物可以引發(fā)原來(lái)積蓄在軟組織的尿酸結(jié)晶重新溶解，這時(shí)可誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎。相比女性，反而是男性更容易患痛風(fēng)為什么呢？因?yàn)橥达L(fēng)病在任何年齡，都可以發(fā)生。但最常見(jiàn)的是40歲以上的中年男人。根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，男女發(fā)病比例是20∶1。腦力勞動(dòng)者，體胖者發(fā)病率較高。痛風(fēng)偏愛(ài)男性的原因是：女性體內(nèi)雌激素能促進(jìn)尿酸排泄，并有抑制關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用。男性喜飲酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白質(zhì)的食物，使體內(nèi)尿酸增加，排出減少。有醫(yī)生統(tǒng)計(jì)，筵席不斷者，發(fā)病者占30％，常吃火鍋者發(fā)病也多。這是因?yàn)榛疱佋现饕莿?dòng)物內(nèi)臟、蝦、貝類、海鮮，再飲啤酒，自然是火上添油了。調(diào)查證明：涮一次火鍋比一頓正餐攝入嘌呤高10倍，甚至數(shù)十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血壓病人患痛風(fēng)可能性會(huì)增加10倍。痛風(fēng)患者關(guān)鍵是自己控制飲食，多食含"嘌呤"低的堿性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、魚等酸性食物，做到飲食清淡，低脂低糖，多飲水，以利體內(nèi)尿酸排泄。告誡痛風(fēng)患者：男人不要酗酒，葷腥不要過(guò)量。一旦診斷為痛風(fēng)病，肉、魚、海鮮都在限食之列。辛辣、刺激的食物也不宜多吃，還要下決心戒酒?？烧l(shuí)又能想到這種看似骨頭關(guān)節(jié)疾病，實(shí)際上跟肥胖息息相關(guān)。在二十多年前就有研究者對(duì)4000例肥胖者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出痛風(fēng)跟肥胖之間存在一定相關(guān)性。先讓一半?yún)⑴c者接受胃旁路術(shù)、縮胃手術(shù)（袖狀胃手術(shù)）等減重相關(guān)的術(shù)式，另一半?yún)⑴c者接受非手術(shù)治療，兩組痛風(fēng)及高尿酸血癥隨訪時(shí)間在20年左右。研究人員發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有接受減重手術(shù)的參與者相比，接受減重手術(shù)的參與者痛風(fēng)患病風(fēng)險(xiǎn)降低40%。減重手術(shù)對(duì)預(yù)防重度肥胖而導(dǎo)致的痛風(fēng)具有一定的作用。我院有一個(gè)22歲的小孫就是一個(gè)典型的例子，別看他年紀(jì)很輕，但是病卻一點(diǎn)都不輕。小孫自己說(shuō)從2013年的時(shí)候開(kāi)始變胖，但是一直也沒(méi)有注意就沒(méi)管，胖到了將近300斤。中間坐輪椅的是小孫肥胖一開(kāi)始可能沒(méi)什么，但是沒(méi)有一個(gè)胖子健康的，兩年前的時(shí)候小孫因?yàn)榉逝只忌狭颂悄虿?，高血壓，脂肪肝，高尿酸，他從沒(méi)想過(guò)肥胖的危害這么多。而且尿酸太高了，患了痛風(fēng)，發(fā)作起來(lái)疼痛難忍，后來(lái)又走了彎路，被朋友建議選擇了激素藥物，能暫時(shí)緩解疼痛，長(zhǎng)期服用身體就吃不消了，激素藥物的大量使用導(dǎo)致小孫的消化道大出血，色素一度降到6g，而正常人是不低于12g的。情況一度很危急。想要解決小孫的痛風(fēng)問(wèn)題就是要降低尿酸，但是降低尿酸就需要減肥，終極問(wèn)題就是減肥。后來(lái)還是小孫的母親了解到減重手術(shù)可以減肥，這才帶他來(lái)到我院做了減重手術(shù)的。做手術(shù)前的他已經(jīng)沒(méi)辦法直立行走，坐在輪椅上，面色蒼白。手術(shù)后只用了5天時(shí)間，就瘦了15斤，并且已經(jīng)可以下床走動(dòng)，減重手術(shù)不僅僅是解決小孫的肥胖也解決了他的痛風(fēng)，他的媽媽也欣喜自己的兒子能夠有所好轉(zhuǎn)。2022年06月01日
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黃麗娜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 痛風(fēng)發(fā)作：降尿酸藥物何時(shí)用，何時(shí)停？每年的4月20日是「世界痛風(fēng)日」，這一天也是我國(guó)的「全民關(guān)注痛風(fēng)日」。今年痛風(fēng)日的主題為「強(qiáng)基固本——提升基層醫(yī)生痛風(fēng)診治能力」。痛風(fēng)疾病有之所以此「待遇」，說(shuō)明這個(gè)疾病很特殊，中高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見(jiàn)代謝性疾病。那么痛風(fēng)與高尿素酸血癥是什么關(guān)系？降尿酸治療如何開(kāi)始？如何停止呢？一、相關(guān)概念1.?高尿酸血癥日常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸＞420μmol/L（成年人、不分男女）。2.痛風(fēng)血液中的尿酸超過(guò)一定濃度（>420μmol/L）后形成結(jié)晶沉積在腎臟、軟組織、關(guān)節(jié)等部位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)。?3.高尿酸血癥≠痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)急性發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)，當(dāng)高尿酸血癥患者飲酒、暴飲暴食、受寒、勞累、感染等誘因，可導(dǎo)致血尿酸快速升高，即可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。二、何時(shí)用?1.無(wú)癥狀高尿酸血癥，何時(shí)開(kāi)始降尿酸？?血尿酸?≥540μmol/L；血尿酸?≥480?μmol/L，且有下列合并癥之一：高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者。2.痛風(fēng)急性發(fā)作期，要不要降尿酸？?（1）急性發(fā)作完全緩解后2-4周后降尿酸降尿酸的藥物在用藥早期可致血液中的尿酸水平明顯波動(dòng)，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外的痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，使血中尿酸增高，從而導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作或移動(dòng)性痛風(fēng)發(fā)作。故應(yīng)在痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2-4周后再進(jìn)行降尿酸治療，并復(fù)查肝功、腎功、24小時(shí)尿尿酸、腎臟超聲等輔助檢查。根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)及高尿酸血癥分型選擇降尿酸藥物。?（2）正在服用降尿酸藥物者不建議停用降尿酸藥物正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者如藥物劑量的改變，亦可使血中尿酸水平波動(dòng)，故不建議停用降尿酸藥物。?3.痛風(fēng)緩解期，何時(shí)開(kāi)始降尿酸？?血尿酸≥480μmol/L；血尿酸≥420μmol/L，且有下列合并癥之一：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡<40歲。三、怎么用高尿酸血癥與痛風(fēng)患者在選擇降尿酸藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮高尿酸血癥的分型、藥物的適應(yīng)證及禁忌證。表一：高尿酸血癥分型注：FEUA=(血肌酐×24h尿尿酸)/(血尿酸×24h尿肌酐）目前常用的降尿酸藥物有別嘌醇，非布司他，苯溴馬隆。?1.別嘌醇??黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者。?「用法」成人初始劑量50～100mg/d，每4周左右測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50～100mg，最大劑量600mg/d。?「注意事項(xiàng)」可引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性的剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征。服用前需檢查腎功，有條件時(shí)篩查HLA-B?5801基因：基因陽(yáng)性者、CKD4-5期「eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1」禁用。?2.非布司他??特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者，尤其是伴有慢性腎功能不全患者?！赣梅ā蛊鹗紕┝?0mg/d，2-4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加20mg/d，最大劑量80mg/d。?「注意事項(xiàng)」非布司他可引起肝功能損害，超過(guò)正常參考值上限3倍需酌情減量或停藥。合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用并密切關(guān)注心血管事件。?3.苯溴馬隆??通過(guò)抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-1），抑制腎小管尿酸重吸收以促進(jìn)尿酸排泄。特別適用于腎尿酸排泄減少型的患者。?「用法」成人起始劑量25-50mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若未達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75-100mg/d。?「注意事項(xiàng)」對(duì)于尿酸合成增多/eGFR<30ml?min-1?1.73m-2?/尿酸性腎石癥患者禁用，同時(shí)應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液。?4.指南推薦?痛風(fēng)降尿酸一線藥物：別嘌醇、非布司他、苯溴馬??；無(wú)癥狀高尿酸血癥降尿酸一線藥物：別嘌醇或苯溴馬?。宦?lián)用：?jiǎn)嗡幾懔俊⒆惘煶讨委熝蛩崛晕催_(dá)標(biāo)患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物,不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。???四、何時(shí)停??1.血尿酸控制目標(biāo)?（1）無(wú)癥狀高尿酸血癥無(wú)合并癥者：血尿酸<420μmol/L伴合并癥時(shí)：血尿酸<360?μmol/L（2）痛風(fēng)緩解期痛風(fēng)患者：血尿酸＜360μmol/L，并長(zhǎng)期維持;伴并發(fā)癥患者：血尿酸＜300μmol/L；多發(fā)性/破潰性痛風(fēng)石、難治性痛風(fēng)：血尿酸控制在240μmol/L左右，關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，再將目標(biāo)改為血尿酸＜360μmol/L，并長(zhǎng)期維持；不建議血尿酸長(zhǎng)期<180μmol/L，血尿酸過(guò)低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。2.血尿酸達(dá)標(biāo)后可以停藥么？??尿酸水平＜300μmol/L維持6個(gè)月以上，痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小，故血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量。??所有患者需終生將血尿酸水平控制在240-420μmol/L：?大部分患者：需終生降尿酸藥物治療；部分患者（若低劑量藥物能夠維持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)，且沒(méi)有痛風(fēng)石的證據(jù)）：可嘗試停用降尿酸藥物，需定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，將之維持在目標(biāo)范圍。課后小總結(jié)痛風(fēng)這么多不同時(shí)期，降尿酸分別怎么降，你記住了么？藥藥已經(jīng)把全文知識(shí)點(diǎn)總結(jié)成一張思維導(dǎo)圖：?參考文獻(xiàn)1.?中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(２０１９)2.《2017中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)(上海)-PARTI-?高尿酸血癥和痛風(fēng)的診治》3.?痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)問(wèn)答(一）（二）（三）中華內(nèi)科雜志2018?年?11?月第?57?卷第?11?期?4.張藝《420世界高尿酸血癥日：莫讓[酸痛]與您如影隨形》內(nèi)分泌時(shí)間?5.母義明林孝義《實(shí)用痛風(fēng)病學(xué)》?人民軍醫(yī)出版社?6.廖二元主編《內(nèi)分泌代謝病》.人民衛(wèi)生出版社第3版2022年05月24日182
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黃晨副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍第九二三醫(yī)院 器官移植 腎移植術(shù)后四高，主要包括高血壓、高血脂、高尿酸、高血糖，是代謝性疾病的一個(gè)種類，嚴(yán)重制約術(shù)后移植病友的生活質(zhì)量，更有甚者可能會(huì)導(dǎo)致移植腎功能受損，靶器官受損等，所以如何控制四高及預(yù)防是我們需要關(guān)注的問(wèn)題。?首先來(lái)認(rèn)識(shí)一下什么是高尿酸血癥，是指尿酸生成過(guò)多或者排泄減少，導(dǎo)致血清尿酸濃度過(guò)高，男性方面，尿酸大于420，絕經(jīng)女性則需要大于360，腎移植術(shù)后患者發(fā)生率較高普通人高，達(dá)到40-60%,導(dǎo)致高尿酸發(fā)生的原因有：腎小球?yàn)V過(guò)率下降，CNI類排斥藥物（他克莫司、環(huán)孢素），糖尿病、肥胖等，長(zhǎng)期高尿酸血癥不僅影響腎功能，而且也會(huì)影響心腦血管疾病的發(fā)生，所以如何控制高尿酸血癥成為當(dāng)前我們關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題；?高尿酸血癥引起器官功能障礙的機(jī)制主要表現(xiàn)為：在近曲小管以外的血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)URAT1，尿酸通過(guò)URAT1流入細(xì)胞，使絲裂原活化蛋白激、核因子（nuclearfactor，NF）-κB活化，產(chǎn)生環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2），通過(guò)合成局部血栓素使腎素-血管緊張素系統(tǒng)（reninangiotensinsystem，RAS）活化、增殖并激活各種炎癥因子活性，從而導(dǎo)致器官功能障礙；治療上主要是藥物和飲食控制為主，藥物治療包括：1.抑制生成的藥物：在嘌呤代謝過(guò)程的最終階段阻礙黃嘌呤氧化酶（xanthineoxidase，XO）的作用，從而抑制尿酸產(chǎn)生。同時(shí)，別嘌醇的氧化劑——羥嘌呤醇（oxypurinol），也具有強(qiáng)大的黃嘌呤氧化酶阻礙作用。由于羥嘌呤醇通過(guò)腎臟排泄，當(dāng)患者腎功能低下時(shí)，必須減少羥嘌呤醇劑量。2.促進(jìn)排泄的藥物：苯溴馬?。╞enzbromarone）、丙磺舒（probenecid）和氯沙坦（losartan）從近曲小管管腔側(cè)對(duì)位于此處的URAT1發(fā)揮作用，通過(guò)阻礙其功能，促進(jìn)尿酸排泄，避免高嘌呤飲食，嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒和黃酒；肥胖者，采用低熱量、平衡膳食，增加運(yùn)動(dòng)量，以達(dá)到理想體重；保證充分飲水，以保持每日尿量<2000mL；?痛風(fēng)的治療，是由持續(xù)性HUA引起關(guān)節(jié)析出尿酸鹽結(jié)晶導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，移植腎功能低下引起尿酸排泄困難，從而產(chǎn)生HUA，重者引起痛風(fēng)發(fā)作。有痛風(fēng)發(fā)作的腎移植受者的目標(biāo)SUA值為<300μmol/L；治療的藥物包括：秋水仙堿（colchicine）、非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）、別嘌醇等治療痛風(fēng)藥物；主要這些藥物與排斥藥物有相關(guān)干擾的作用，?總之，長(zhǎng)期高尿酸血癥可影響移植腎長(zhǎng)期存活，并增加心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；因此腎移植術(shù)后高尿酸的科學(xué)管理對(duì)于移植腎和移植受者的長(zhǎng)期存活具有臨床意義。2022年05月22日622
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樂(lè)健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 一到夏天，愛(ài)吃海鮮愛(ài)喝啤酒的小王關(guān)節(jié)又開(kāi)始痛起來(lái)了，一問(wèn)才清楚，原來(lái)是痛風(fēng)發(fā)作了。在臨床工作中，尤其是在出門診時(shí)，很多患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)到一些問(wèn)題，今天風(fēng)濕免疫科的樂(lè)醫(yī)生就為大家整理了什么是痛風(fēng)，以及大家比較關(guān)心的關(guān)于痛風(fēng)的十個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題：痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間出現(xiàn)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰。疼痛發(fā)作時(shí)呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關(guān)節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進(jìn)展可導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導(dǎo)致腎功能、心血管等損害。因此，痛風(fēng)應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防痛風(fēng)石的形成，減少對(duì)臟器功能的損害。晚期痛風(fēng)病人痛風(fēng)石形成Q1.懷疑自己有痛風(fēng)，應(yīng)該去醫(yī)院哪個(gè)科室就診？樂(lè)醫(yī)生：風(fēng)濕免疫科。?Q2.尿酸達(dá)到什么水平才能叫高尿酸血癥？樂(lè)醫(yī)生：正常嘌呤攝入情況下，非同日兩次空腹血尿酸水平檢測(cè)，絕經(jīng)前女性血尿酸水平大于360umol/L，男性及絕經(jīng)后女性血尿酸水平大于420umol/L，醫(yī)學(xué)上稱之為高尿酸血癥。Q3.尿酸升高但是沒(méi)有任何癥狀，是不是就代表沒(méi)有什么問(wèn)題了？樂(lè)醫(yī)生：事實(shí)上，尿酸高不一定會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有1/3的高尿酸血癥患者，會(huì)在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)發(fā)生痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫痛、尿路結(jié)石或尿酸性腎病；而其余的2/3的患者，則可能一直處于無(wú)癥狀階段。如果只有尿酸偏高，從沒(méi)出現(xiàn)過(guò)關(guān)節(jié)痛等癥狀，醫(yī)學(xué)上稱之為無(wú)癥狀性高尿酸血癥。但是，沒(méi)有癥狀并不代表就可以高枕無(wú)憂了，高尿酸血癥會(huì)影響到全身的各個(gè)器官，如引發(fā)高脂血癥、高血壓、肥胖，尿酸結(jié)晶容易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，還會(huì)促進(jìn)血小板粘附、聚集，加快腦梗塞、心肌梗死的發(fā)生，還可能造成尿酸性腎病、腎結(jié)石、腎功能衰竭，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織還是痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因。因此，即使是無(wú)癥狀性高尿酸血癥，只要是血尿酸達(dá)到一定水平，也是需要積極治療的，而臨床證據(jù)也表明，對(duì)于無(wú)癥狀性高尿酸血癥患者進(jìn)行降尿酸治療，對(duì)痛風(fēng)以外的并發(fā)癥會(huì)起到很好的治療效果。大家如果出現(xiàn)了高尿酸血癥，一定要引起重視，并及時(shí)來(lái)就醫(yī)。Q4.尿酸高、痛風(fēng)石形成，具體會(huì)帶來(lái)哪些危害呢？樂(lè)醫(yī)生：主要帶來(lái)以下幾點(diǎn)危害：1.關(guān)節(jié)疼痛：痛風(fēng)的疼痛常讓人難以忍受，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；2.關(guān)節(jié)破壞：慢性痛風(fēng)以破壞性關(guān)節(jié)變化為特征，反復(fù)的痛風(fēng)發(fā)作會(huì)破壞關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)畸形，影響肢體活動(dòng)；3.損害腎臟：高尿酸會(huì)導(dǎo)致腎結(jié)石形成，使腎臟功能受損；4.心血管疾病等：尿酸高的人更容易發(fā)生心血管疾病、高血脂、肥胖等疾病；5.皮膚癥狀：尿酸鹽沉積于皮下，它們可能破潰或釋放出白色石灰樣物質(zhì)。Q5.無(wú)癥狀性高尿酸血癥患者，尿酸多高需要吃藥？樂(lè)醫(yī)生：1.血尿酸水平＞540μmol/L；2.血尿酸水平＞480μmol/L，且有高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、冠心病、腦卒中、腎功能損害、心功能不全等疾病。還沒(méi)達(dá)到上述兩條標(biāo)準(zhǔn)的高尿酸血癥患者，雖然可以不吃藥，但卻要注意控制飲食、加強(qiáng)鍛煉，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。Q6.痛風(fēng)石會(huì)自行溶解嗎？樂(lè)醫(yī)生：痛風(fēng)石的形成和溶解是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。當(dāng)血尿酸過(guò)高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)石形成；反之，當(dāng)血尿酸降下來(lái)時(shí)，痛風(fēng)石會(huì)逐漸溶解。若希望痛風(fēng)石溶解，則血尿酸控制在200至300umol/L。Q7.尿酸水平降低過(guò)大是不是也容易引起痛風(fēng)急性發(fā)作？樂(lè)醫(yī)生：是的，在進(jìn)行痛風(fēng)治療時(shí)，很多患者常會(huì)急切地想要把升高的血尿酸迅速降低到正常范圍，但其實(shí)這種想法是不對(duì)的。因?yàn)檠蛩岬耐蝗患眲〗档蜁?huì)導(dǎo)致已經(jīng)沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織的不溶性尿酸鹽結(jié)晶脫落下來(lái)，反倒會(huì)引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。所以尿酸水平波動(dòng)過(guò)大，無(wú)論是尿酸升高或是尿酸降低，都會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，在治療初期一般使用小劑量的降尿酸藥物再搭配一定量的預(yù)防性發(fā)作的藥物，然后根據(jù)具體情況逐漸增加到足量。Q8.已經(jīng)嚴(yán)格控制飲食了，為什么痛風(fēng)還是會(huì)發(fā)作呢？樂(lè)醫(yī)生：痛風(fēng)發(fā)作主要還是因?yàn)轶w內(nèi)嘌呤代謝障礙，食物只是誘因，不是根本原因。如果沒(méi)有降尿酸治療，單靠控制飲食很難將尿酸控制在合理范圍。而且，過(guò)度勞累、局部受涼、長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)、服用某些藥物（如利尿劑）、創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激等因素都可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。Q9.如何預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作？樂(lè)醫(yī)生：男性痛風(fēng)發(fā)生最常見(jiàn)的誘因是飲酒、高嘌呤飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)；女性痛風(fēng)發(fā)生最常見(jiàn)的誘因是高嘌呤飲食、突然受冷、劇烈運(yùn)動(dòng)。所以要預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，可以從下面這幾點(diǎn)做起：限制飲酒，禁飲啤酒、黃酒和白酒；即使要喝紅酒，也要少喝。盡量不吃動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯、貝類海鮮；不喝甜飲料；肉類要少吃，蔬菜要多吃。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重；以有氧運(yùn)動(dòng)為主，避免劇烈地?zé)o氧運(yùn)動(dòng)。防止突然受涼。大量飲水，每天2至3升左右。Q10.痛風(fēng)患者平時(shí)需要注意哪些問(wèn)題？樂(lè)醫(yī)生：按時(shí)服藥、定期復(fù)診，注意適當(dāng)鍛煉，保持關(guān)節(jié)、肌肉的正常功能、狀態(tài)，避免外傷、受涼、感染等誘因，保持健康規(guī)律的生活方式。2022年05月21日634
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白瑾副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心血管內(nèi)科 高尿酸血癥痛風(fēng)，哎，這個(gè)事啊，是這樣，尿酸高，疼過(guò)三次，就等同于您痛風(fēng)過(guò)了500度的尿酸，希望你趕緊啟動(dòng)降壓，那個(gè)降尿酸治療，而且同期呀，一定把這個(gè)多喝水，大量喝水，什么動(dòng)物內(nèi)臟啊，啤酒啊，酒精不要再吃了，這種情況下你痛風(fēng)，什么叫痛風(fēng)啊，這風(fēng)一吹過(guò)都疼，你多痛苦啊，如果你是男性患者，那基本上這就是你最疼的一種幾分之一了，所以為了你的安全，一定要吃藥治療，把尿酸降到一個(gè)安全方式，安全的范圍，同時(shí)啊，也希望你同時(shí)改變一下生活方式，如果太胖請(qǐng)減肥，如果煙酒不濟(jì)，請(qǐng)你戒煙限酒，之后呢，一些不好的含尿酸太高的這個(gè)食物藥物啊，你那個(gè)食物不要再吃了，把尿酸控制好，因?yàn)檫@個(gè)痛風(fēng)啊，它它就相當(dāng)于有痛風(fēng)結(jié)石了，它可能會(huì)在你的這個(gè)腎臟，包括關(guān)節(jié)。 都會(huì)有，那有，我見(jiàn)過(guò)一個(gè)最重的痛風(fēng)患者，年輕小伙子，人長(zhǎng)得還挺帥的，那整個(gè)手指關(guān)節(jié)都有這種情況，那個(gè)不光影響美觀，最主要你疼了，所以通過(guò)可能一兩片藥啊，您大量喝水，改變生活方式，這個(gè)病就可以大基本全面控制，所以我覺(jué)得您還是要的好好的控制一下啊，有需要幫助的話，你可以再聯(lián)系我。2022年05月19日189
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丘滄泉主任醫(yī)師 上杭縣中醫(yī)院 骨傷科 一、痛風(fēng)定義：部分高尿酸血癥患者隨著血尿酸水平的升高，過(guò)飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結(jié)締組織等組織或器官（中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），形成痛風(fēng)結(jié)石，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾病等多系統(tǒng)損害。約5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)。高尿酸血癥定義：指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。引起高尿酸血癥的原因有：①尿酸生成過(guò)多，高嘌呤飲食、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多發(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng)傷）等均可引起血尿酸生成增加；②尿酸排出減少，遺傳、肥胖者、某些藥物（噻嗉類利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥）、腎功能不全，酸中毒；③混合性因素即尿酸生成增多和排除減少同時(shí)存在。誘因：暴飲暴食、過(guò)度疲勞、受濕冷、藥物、感染、創(chuàng)傷及手術(shù)等。分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性痛風(fēng)常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內(nèi)嘌呤的合成過(guò)多，產(chǎn)生過(guò)多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過(guò)少。高危人群：高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式、合并代謝性疾病者。二、臨床表現(xiàn)和分期1、無(wú)癥狀期高尿酸血癥期血尿酸水平升高，但是沒(méi)有疼痛、關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn)。2、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)為起病急，病情重、變化快，多以單關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為主常在夜間發(fā)作。關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6小時(shí)內(nèi)可達(dá)高峰，第一跖趾關(guān)節(jié)為最常見(jiàn)發(fā)作部位。3、間歇期在急性期之后，可反復(fù)發(fā)作，多見(jiàn)于未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，或僅有血尿酸水平增高，無(wú)明顯臨床癥狀。4、痛風(fēng)石形成期未治療或治療不徹底者，反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)，可致多個(gè)關(guān)節(jié)受累，尿酸鹽在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng)結(jié)石。5、痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)晶形成腎結(jié)石，出現(xiàn)腎絞痛或血尿；在腎間質(zhì)沉積及阻塞腎集合管而形成痛風(fēng)腎，可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能不全等表現(xiàn)。（1）慢性高尿酸血癥腎病早期表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，夜尿增多等。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。（2）急性高尿酸腎病短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、白細(xì)胞和血尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。（3）尿酸性腎結(jié)石20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。三、治療1、一般治療（1）物理治療：紅外線、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法，推拿按摩。（2）堿化尿液：碳酸氫鈉3g/日、枸櫞酸鈉3g/日，維持尿液pH6.5，防止發(fā)生腎結(jié)石2、急性發(fā)作期（1）首選秋水仙堿；（2）對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；（3）糖皮質(zhì)激素，用于上述藥物治療無(wú)效或不能使用時(shí)，可短程使用糖皮質(zhì)激素。3、降尿酸治療使血尿酸應(yīng)長(zhǎng)期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治療須終身維持。（1）促進(jìn)尿酸排泄：①苯溴馬??；②丙磺舒。已有尿酸結(jié)石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小時(shí)（900mg/24小時(shí)）不宜使用。（2）抑制尿酸生成：①別嘌醇；②非布司他。四、治療理念理念1：非藥物治療是基礎(chǔ)，與藥物治療同樣重要。理念2：降尿酸期間預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)鍵：平穩(wěn)降尿酸，用鎮(zhèn)痛藥。在降尿酸治療前2周開(kāi)始，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs6~12個(gè)月。理念3：痛風(fēng)一旦發(fā)作，無(wú)論血尿酸高低，均應(yīng)降尿酸。理念4：“尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)”是關(guān)鍵（血尿酸長(zhǎng)期控制在6mg/dL以下）。五、治療精髓：精髓1:如何評(píng)估病情？???在非發(fā)作期測(cè)定尿酸更準(zhǔn)確（抽血前5天至少停用影響尿酸藥物；抽血前一天避免高嘌呤飲食、禁酒、晚12點(diǎn)后禁食。在抽血當(dāng)天，需空腹，凌晨抽血，避免劇烈活動(dòng)）。精髓2:正確選擇藥物原則???秋水仙堿、NSAID（中國(guó)指南推薦的一線藥物）和糖皮質(zhì)激素（ACR和EULAR推薦的一線藥），三者并無(wú)優(yōu)先，可以根據(jù)患者喜好、相關(guān)禁忌癥選擇用藥。原則：用藥越早越好（24h內(nèi)）；非甾類抗炎藥需足量；秋水仙堿需適量。???聯(lián)合用藥方案：（1）秋水仙堿+NSAIDS；（2）激素+秋水仙堿；(3)關(guān)節(jié)腔注射激素+口服激素/秋水仙堿/NSAIDS。劑量上兩藥均需足量，或一種足量+一種預(yù)防量。精髓3:什么情況下要降尿酸？???降尿酸指征：發(fā)作數(shù)、痛風(fēng)石、有無(wú)腎病。ACR和EULAR指南認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作≥2次/年，則需降尿酸。精髓4:何時(shí)開(kāi)始加用降尿酸藥？???傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性發(fā)作期的血尿酸水平變化可加重痛風(fēng)發(fā)作，但此觀點(diǎn)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本臨床研究，國(guó)內(nèi)亦無(wú)相關(guān)研究發(fā)表。但降尿酸治療推后2~4周，對(duì)長(zhǎng)期療效的影響并不大。精髓5:降尿酸藥已加上，痛風(fēng)再次發(fā)作怎么辦？???已服降尿酸藥者發(fā)作時(shí)應(yīng)繼續(xù)用藥，以免血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。精髓6:首選哪種降尿酸藥？???EULAR和ACR指南推薦首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可聯(lián)合用藥。而中國(guó)和日本指南中推薦尿酸排泄不良型以促尿酸排泄藥為主，尿酸合成過(guò)多型應(yīng)以抑制尿酸合成為主。????而苯溴馬隆是促尿酸排泄藥中的首選藥。因其療效明顯優(yōu)于丙磺舒和別嘌醇，且藥物相互作用少、副作用低、對(duì)腎功的要求也低（僅要求Ccr＞25ml/min）。六、用藥注意事項(xiàng)??定期檢查血尿酸及24小時(shí)尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。并應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。1、秋水仙堿（1）不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，若長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、腎衰竭，胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。若長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)是嚴(yán)重中毒的前驅(qū)癥狀，一出現(xiàn)時(shí)也應(yīng)立即停藥。（2）嚴(yán)重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用；年老、體弱者、骨髓造血功能不全、嚴(yán)重心功能不全和胃腸疾病者慎用。2、別嘌醇（1）痛風(fēng)急性期禁用（但也有研究顯示，別嘌醇急性期應(yīng)用不會(huì)影響急性緩解期、不增加急性復(fù)發(fā)率），不僅無(wú)抗炎鎮(zhèn)痛作用，而且會(huì)使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。（2）應(yīng)用初期可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，故于初始4～8周內(nèi)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用。（3）監(jiān)測(cè)血尿酸水平，老年人腎功能減退，較低劑即有效。（4）對(duì)與腫瘤化療相關(guān)的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應(yīng)在腫瘤化療前開(kāi)始。（5）嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效。（6）對(duì)別嘌醇過(guò)敏者、妊娠及哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎功不全者、明顯血細(xì)胞低下者禁用。對(duì)有骨髓抑制者、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。3、丙磺舒（1）痛風(fēng)急性發(fā)作期禁用，因無(wú)鎮(zhèn)痛和抗炎作用。但在服藥治療期間有急性痛風(fēng)發(fā)作，可繼續(xù)服用原劑量，同時(shí)給予秋水仙堿和NSAIDs。（2）治療初期，由于尿酸鹽由關(guān)節(jié)析出，可能會(huì)加重痛風(fēng)發(fā)作，因此，在用藥期間應(yīng)攝入充足的水分（2500ml/日），并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.0～6.5，以減少尿酸結(jié)晶和痛風(fēng)結(jié)石及腎內(nèi)尿酸沉積的危險(xiǎn)。（3）與別嘌呤聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需酌情增加別嘌醇的劑量，因丙磺舒可加速別嘌醇的排泄而別嘌醇則可延長(zhǎng)丙磺舒的血漿半衰期。（4）不宜與阿司匹林和水楊酸鹽聯(lián)合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由腎小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。（5）與磺胺藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)磺胺藥過(guò)敏者、2歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、嚴(yán)重腎功能不全者（CrCl≤30ml/min）、腎尿酸性結(jié)石者禁用。4、苯溴馬?。?）痛風(fēng)急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。（2）在治療初期宜同時(shí)服用秋水仙堿或NSAIDs（非阿司匹林或水楊酸類藥），以避免誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個(gè)月后。（3）腎功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量飲水，保持尿量超過(guò)2000ml/d，堿化尿液（尿pH維持于6.5）。（4）不宜聯(lián)合服用阿司匹林和水楊酸鹽，因其可抑制本品的排除尿酸作用。（5）與別嘌醇合用有協(xié)同作用。（6）服藥期間如痛風(fēng)急性發(fā)作，建議將所用藥量減半，必要時(shí)服用秋水仙堿或NSAIDs。（7）對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期（單藥應(yīng)用）、腎結(jié)石者、嚴(yán)重腎功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期婦女、過(guò)敏者禁用；對(duì)肝病患者慎用。5、非布司他：可能帶來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)，只有在患者對(duì)別嘌醇無(wú)反應(yīng)或無(wú)法承受時(shí)保留使用。6、避免應(yīng)用可致血尿酸水平升高的藥物（1）NSAIDs、貝諾酯。（2）利尿劑：氫氯噻嗪等可增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管對(duì)尿酸的分泌，其他利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。（3）胰島素。（4）免疫抑制劑：環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效應(yīng)）。（5）抗菌藥物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結(jié)核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。（6）維生素：維生素C、維生素B1。（7）抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥(niǎo)嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達(dá)鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時(shí)宜同時(shí)給予別嘌醇并堿化尿液。6、痛風(fēng)急性期不宜用阿司匹林鎮(zhèn)痛。七、患者教育（1）調(diào)整生活方式、堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，減少痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。（2）健康生活方式包括避免攝入高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉湯、干豌豆等）；每日飲水2000～3000ml；戒煙限酒（啤酒、白酒）；加強(qiáng)鍛煉，控制體重；增加堿性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黃瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、四季豆、蓮藕、海帶）的攝取。（3）別嘌醇服用后可出現(xiàn)眩暈，用藥期間不宜駕駛車船、飛機(jī)和操作機(jī)械。在用藥期間不宜過(guò)度限制蛋白質(zhì)的攝入。（4）避免同時(shí)應(yīng)用引起血尿酸升高的藥物。2022年05月14日408
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李建甫主任醫(yī)師 鄭州頤和醫(yī)院 骨科 1.藥物治療如果痛風(fēng)石剛剛出現(xiàn)，還處在可逆的階段，可以應(yīng)用降尿酸的藥物，比如非布司他，別嘌呤醇等，讓身體中的尿酸值趨于穩(wěn)定后，痛風(fēng)石也能逐漸的縮小，緩解因?yàn)橥达L(fēng)石帶來(lái)的疼痛癥狀。2.堿化尿液如果能堿化尿液，可以促進(jìn)尿酸鹽的溶解，如果多喝水、多排泄，可以盡快的排泄出去，所以痛風(fēng)石病情就能得到緩解。建議平時(shí)多吃一些堿性的食物，比如各種蔬菜、水果等，還可以合理應(yīng)用一些堿性的藥物，比如碳酸氫鈉片等，也能促進(jìn)痛風(fēng)石的減少。3.手術(shù)治療如果采取保守治療，痛風(fēng)石并不能縮小，患者疼痛難忍時(shí)，可以采取手術(shù)治療的方法把痛風(fēng)石取出，不但可以緩解痛風(fēng)石帶來(lái)的疼痛癥狀，還可以避免痛風(fēng)石影響到關(guān)節(jié)的功能，讓關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形的問(wèn)題。2022年05月05日383
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血尿酸高到多少該吃藥，吃什么藥？高尿酸血癥在體檢結(jié)果中出現(xiàn)頻率也非常高，一點(diǎn)也不亞于高血壓、糖尿病和高脂血癥。因此，也有人稱它為“第四高”。但是不是高尿酸血癥都要吃藥降尿酸，吃什么藥好？一般男性血尿酸值超過(guò)420umol/L，女性尿酸值超過(guò)360umol/L，就屬于高尿酸血癥。理論上高于420umol/L就可能有尿酸結(jié)晶會(huì)沉淀出來(lái)，粘附在關(guān)節(jié)腔、腎臟、血管壁，并引發(fā)炎癥。理論上會(huì)影響痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、腎功能等。但事實(shí)上并沒(méi)有那么可怕。并不是血尿酸一高就一定要吃藥，更不是血酸一高，就不得了了。相反整體而言，醫(yī)學(xué)界對(duì)高尿酸血癥采取相對(duì)保守的處理辦法。因?yàn)楦吣蛩嵫Y與心血管疾病的關(guān)系來(lái)自流行病學(xué)，并沒(méi)有任何高質(zhì)量干預(yù)研究顯示降尿酸有心血管獲益。因此，高尿酸血癥對(duì)心血管的危險(xiǎn)是第二梯隊(duì)，不如高血壓、糖尿病、高膽固醇、吸煙、肥胖重要。什么時(shí)候開(kāi)始吃藥，分不同情況：1.如果只有高尿酸，別的什么病都沒(méi)有，那血尿酸≥540umol/L才吃藥。治療目標(biāo)小于420umol/L。2.如果高尿酸血癥，且發(fā)作過(guò)1次痛風(fēng)，或者合并高血壓、糖尿病、高血脂、腎功能不全或心腦血管病時(shí)，血尿酸≥480umol/L開(kāi)始吃藥。治療目標(biāo)小于360umol/L，但不小于180umol/L。3.如果發(fā)作痛風(fēng)2次及以上，或1次痛風(fēng)且合并高血壓、糖尿病、高血脂、腎功能不全或心腦血管病時(shí)或合并有痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石、慢性腎臟病，立即開(kāi)始治療。治療目標(biāo)小于360umol/L，但不小于180umol/L。主要降尿酸藥物有4個(gè)：1.別嘌呤醇，抑制尿酸生成，歐美指南推薦首選。但亞洲人群出現(xiàn)副作用機(jī)率比較高，因此用的并不多。我國(guó)臺(tái)灣指南甚至建議在用別嘌呤醇前要先查相關(guān)基因，目前大的醫(yī)院都能查。2.苯溴馬隆，促進(jìn)尿酸排泄。在合并肥胖高血壓糖尿病高血脂等代謝問(wèn)題時(shí)優(yōu)先建議使用，因?yàn)檫@類病人多數(shù)是尿酸排泄不足。但泌尿系結(jié)石和腎功能不全屬于相對(duì)禁忌。3.非布司他，抑制尿酸生成，理論上比較安全，臨床使用時(shí)醫(yī)生感覺(jué)也比較安全。但一些研究數(shù)據(jù)顯示不利于心血管安全。目前有爭(zhēng)議。但醫(yī)生用腳投票，其實(shí)用的還是比較多。4.碳酸氫鈉，本身不降尿酸。但可堿化尿液，使尿酸不易形成結(jié)晶，有助于排出。因此，醫(yī)生一般用法是，如果腎功能正常，用苯溴馬隆，如果腎功能不正常用非布司他。常會(huì)聯(lián)用碳酸氫鈉。上述藥物，都建議小劑量滴定使用，不建議大劑量沖擊使用。其實(shí)更重要的是生活方式改變，因?yàn)槎鄶?shù)是與不良飲食習(xí)慣和肥胖有關(guān)。因此重點(diǎn)要做好：1.適當(dāng)多飲水，鼓勵(lì)蘇打水。2.戒酒。3.避免、減少海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、各種肉湯。4.減少糖類甜的食物攝入。5.各種蔬菜多是安全的，包括豆類。6.控制體重非常重要。2022年05月01日1204
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 誤區(qū)1：激素猛于虎，選用需謹(jǐn)慎1）很多人談激素色變，激素的副作用很多，比如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、胃出血等。因此很多人認(rèn)為“激素猛于虎”，能不用就不用。值得注意的是激素這些副作用都是長(zhǎng)期使用所致。痛風(fēng)急性期，若需要使用激素時(shí)，在風(fēng)濕科醫(yī)師指導(dǎo)下短期使用，同時(shí)配合預(yù)防激素副作用的藥物，一般而言對(duì)我們的身體是影響不大的，所以大可不必杞人憂天。2）激素并不是痛風(fēng)急性期抗炎止痛的常規(guī)武器，而是作為終極武器使用，就像原子彈一樣。那么什么樣的痛風(fēng)患者需要使用激素呢？一般而言，當(dāng)非甾體抗炎藥或秋水仙堿無(wú)效或不能耐受時(shí)，或是嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)，或是晚期、已經(jīng)出現(xiàn)機(jī)體功能損害比如腎功能受損（此時(shí)已無(wú)法使用秋水仙堿及非甾體抗炎止痛藥），這類患者短期使用激素是可以的。誤區(qū)2：關(guān)于秋水仙堿的用法1）目前認(rèn)為痛風(fēng)急性期使用低劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿相比同樣有效而且副作用明顯減少（國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)診治指南推薦急性期使用秋水仙堿0.5mg，每日3次），過(guò)去吃到拉肚子的中毒劑量的用法猶如“飲鴆止渴”，已被淘汰。2）非急性期需要用秋水仙堿嗎？痛風(fēng)緩解期的首要任務(wù)是降尿酸治療沒(méi)錯(cuò)，但痛風(fēng)緩解期是需要同時(shí)使用秋水仙堿預(yù)防性抗炎。所謂的預(yù)防性抗炎，就是在服用降尿酸藥物的同時(shí)，每天吃0.5mg（1片）的秋水仙堿，指南推薦療程不少于半年。因?yàn)椋媒的蛩崴幬镆院?，血尿酸水平驟降，容易誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作，加用小劑量的秋水仙堿，不但可以減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，還可以減少尿酸的反復(fù)波動(dòng)，更有利于持續(xù)平穩(wěn)降尿酸達(dá)標(biāo)。誤區(qū)3：痛則治，不痛不治臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣一類“好了傷疤忘了痛”的患者，在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)會(huì)積極配合治療，但在緩解期的時(shí)候立馬停藥，早把醫(yī)生交代的醫(yī)囑忘到“九霄云外”，繼續(xù)海吃海喝。殊不知痛風(fēng)治療除了急性發(fā)作期治療，痛風(fēng)治療的關(guān)鍵在于慢性維持期治療，只有把血尿酸控制達(dá)標(biāo)了，才能從根本上控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)作及防止由高尿酸血癥導(dǎo)致的相關(guān)疾病。若只是“痛則治，不痛不治”，完全是“治標(biāo)不治本”，不能從根本上控制尿酸水平，以后的痛風(fēng)發(fā)作將會(huì)越來(lái)越頻繁，由此帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害往往十分嚴(yán)重，如關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎病、腦卒中、心肌梗塞等，所以治療痛風(fēng)是個(gè)長(zhǎng)期的工程，任重而道遠(yuǎn)。誤區(qū)4：降尿酸過(guò)程中痛風(fēng)發(fā)作1）存在這樣一種常見(jiàn)現(xiàn)象：降尿酸過(guò)程中痛風(fēng)患者吃完降尿酸藥后反而痛風(fēng)發(fā)作，此時(shí)很多患者會(huì)認(rèn)為是降尿酸藥“惹的禍”，便“氣憤”地把降尿酸藥給停了，其實(shí)這是完全錯(cuò)誤的，后果是痛風(fēng)繼續(xù)長(zhǎng)期發(fā)作而無(wú)法治愈。2）降尿酸治療過(guò)程痛風(fēng)復(fù)發(fā)或加重，這是降尿酸藥有效的反應(yīng)。痛風(fēng)患者使用降尿酸藥之后尿酸降得很快，患者體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)溶解成尿酸鹽顆粒，如同“雪人溶化”。尿酸鹽結(jié)晶上掉下來(lái)的尿酸鹽顆粒沉積到身體別的關(guān)節(jié)上，產(chǎn)生疼痛，這也正是藥物起效的一個(gè)過(guò)程。這時(shí)我們應(yīng)該做的則是聯(lián)合使用秋水仙堿或抗炎止痛等藥物預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。緩解疼痛的同時(shí)平穩(wěn)降低尿酸，如果能使血尿酸水平維持360μmol/L以下（存在明顯痛風(fēng)石的患者建議控制血尿酸水平維持300μmol/L以下），體內(nèi)沉積的痛風(fēng)石才能逐步溶解消失，就不再發(fā)作了，從而達(dá)到治愈痛風(fēng)的可能。誤區(qū)5：痛風(fēng)急性發(fā)作使用抗生素1）很多痛風(fēng)患者，甚至一些非?？漆t(yī)生在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)會(huì)選擇使用抗生素治療，如靜脈滴注青霉素、頭孢類抗生素等，依據(jù)是認(rèn)為關(guān)節(jié)有紅腫熱痛，那就一定有細(xì)菌感染。最關(guān)鍵是使用抗生素后一段時(shí)間痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腫痛也能緩解。Why？！2）言歸正傳，痛風(fēng)急性發(fā)作需要使用抗生素嗎？答案是否定的。因?yàn)橥达L(fēng)急性發(fā)作是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍組織引起的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，一般不需要用抗生素治療，除非痛風(fēng)患者繼發(fā)了感染或者合并了其他部位感染，有明顯的感染證據(jù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)支持。那為什么很多痛風(fēng)患者急性期使用抗生素后一段時(shí)間關(guān)節(jié)腫痛可緩解呢？其實(shí)這并非是抗生素的作用，很多時(shí)候只是早期不嚴(yán)重的痛風(fēng)患者急性期有自限性，故而關(guān)節(jié)腫痛可自然緩解而已。使用抗生素的痛風(fēng)患者病情往往反復(fù)發(fā)作，一次比一次嚴(yán)重。那么痛風(fēng)急性期應(yīng)該如何規(guī)范治療呢？目前國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)指南推薦，對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作的治療使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素，其目的是抗炎（尿酸結(jié)晶引起的關(guān)節(jié)非感染性炎癥）、止痛（緩解患者的劇烈疼痛）。誤區(qū)6：篤信手術(shù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)屬于內(nèi)科疾?。L(fēng)濕?。┓懂?，即使是有痛風(fēng)石的患者一般也不首選手術(shù)治療，除非痛風(fēng)石已造成器官功能損害并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能從根本上解決問(wèn)題，痛風(fēng)患者如果血尿酸水平不能保持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，痛風(fēng)石還會(huì)繼續(xù)不斷形成，且術(shù)后手術(shù)切口難以愈合，極大影響患者生活質(zhì)量。有痛風(fēng)石的患者，建議把尿酸降至300μmol/L以下，痛風(fēng)石可能慢慢變軟，甚至逐漸吸收掉。過(guò)分篤信手術(shù)治療，而忽視內(nèi)科痛風(fēng)規(guī)范藥物治療，痛風(fēng)石只會(huì)像“野草”一樣切了又長(zhǎng)，“一歲一枯榮”，手術(shù)治療只能治標(biāo)而不能治本。誤區(qū)7：高嘌呤食物都不能吃了“民以食為天”嘛，在日常診治痛風(fēng)患者的過(guò)程中，幾乎每一位患者最關(guān)心的仍是飲食方面的問(wèn)題。“哪些能吃”與“哪些不能吃”是幾乎每個(gè)痛風(fēng)患者都會(huì)問(wèn)的問(wèn)題。毋庸置疑，高嘌呤飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒）是誘發(fā)痛風(fēng)的常見(jiàn)原因，但內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂也是痛風(fēng)發(fā)作的重要機(jī)制。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為痛風(fēng)患者日常飲食應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤的攝入，但近年來(lái)隨著痛風(fēng)機(jī)制及飲食相關(guān)研究報(bào)道的陸續(xù)發(fā)表，一些舊的痛風(fēng)飲食觀念逐漸被更正，一些新的觀念漸漸被提出及重視起來(lái)。例如，痛風(fēng)患者并非與海鮮絕對(duì)“無(wú)緣”。海鮮對(duì)于人的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，且優(yōu)于肉類，有利于人體健康。同時(shí)，海鮮尤其是油性魚類體內(nèi)含有豐富的不飽和脂肪酸，是人體不飽和脂肪酸的主要來(lái)源，其對(duì)人體心血管系統(tǒng)可能具有保護(hù)作用。而痛風(fēng)患者又是心血管疾病的高發(fā)人群，所以說(shuō)痛風(fēng)患者并不意味著只能當(dāng)“出家人”吃素。痛風(fēng)患者也完全沒(méi)必要因噎廢食而長(zhǎng)期素食，同時(shí)長(zhǎng)期吃素容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。痛風(fēng)患者提倡的是控制性的嘌呤攝入。很多研究都表明，如果痛風(fēng)患者血尿酸維持在達(dá)標(biāo)水平（300μmol/L以下），那么在緩解期適量進(jìn)食牛肉、羊肉、蝦、蟹等嘌呤含量較高的食物也并非危言聳聽(tīng)。嘌呤含量較低的海鮮：青魚、鯡魚、鮭魚、鰣魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣等。誤區(qū)8：血尿酸降得越低越好大多數(shù)痛風(fēng)患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風(fēng)患者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形、腎功能損害甚至尿毒癥，痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。所以很多痛風(fēng)患者會(huì)認(rèn)為既然高尿酸對(duì)身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。但任何事物均有陰陽(yáng)兩面，矛盾是對(duì)立統(tǒng)一的，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。研究人員用五年，對(duì)英國(guó)的59204名痛風(fēng)患者和238805名非痛風(fēng)患者做了比較，這組人的平均年齡為65歲，他們的情況相似。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者中有309個(gè)老年癡呆癥病例，非痛風(fēng)患者當(dāng)中有1942個(gè)病例。痛風(fēng)患者得老年癡呆癥的比例比另一組低24%。其原因可能是尿酸能防止氧化應(yīng)激，它可能有助于延緩神經(jīng)老化。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過(guò)低會(huì)增加心血管疾病、老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谥匾暩吣蛩嵛：Φ耐瑫r(shí)不能忽視其有益的方面，總之，適則有利，過(guò)則有弊，陰平陽(yáng)秘，痛風(fēng)患者降尿酸治療一般血尿酸水平不低于180μmol/L為宜。誤區(qū)9：痛風(fēng)無(wú)法治愈正如前所述，痛風(fēng)患者急性期需要抗炎止痛治療，緩解期需要降尿酸達(dá)標(biāo)治療，那么降尿酸治療需要多久，是不是需要長(zhǎng)期服藥呢？日常門診痛風(fēng)患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生一般會(huì)回答“藥需要長(zhǎng)期吃一段時(shí)間”。其實(shí)，很多醫(yī)生也不知道對(duì)于每個(gè)人的“長(zhǎng)期一段時(shí)間”到底具體是多久。大家需要認(rèn)識(shí)到：痛風(fēng)與高血壓、糖尿病這些疾病都是慢性病，高血壓有降壓目標(biāo)，糖尿病有降糖目標(biāo)，痛風(fēng)也有降尿酸目標(biāo)。以前教科書告訴我們，降尿酸治療一旦開(kāi)始，就需要終身維持，把血尿酸水平控制在達(dá)標(biāo)水平。筆者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：如果血尿酸水平維持300μmol/L（有痛風(fēng)石）或360μmol/L（無(wú)痛風(fēng)石）以下超過(guò)數(shù)月甚至數(shù)年，體內(nèi)沉積的痛風(fēng)石逐步溶解消失，就不再發(fā)作了（就像烏龍山的土匪經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的剿匪已經(jīng)全部剿滅了），部分患者通過(guò)自身調(diào)節(jié)可以維持尿酸水平長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，甚至可以停藥，以后只要控制好飲食，痛風(fēng)就不會(huì)復(fù)發(fā)了，這就算是臨床治愈了，這也就是目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為痛風(fēng)是一種可治愈的風(fēng)濕病的含義?？偨Y(jié)目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為痛風(fēng)是一種可治愈的難治性風(fēng)濕病，痛風(fēng)患者只有在風(fēng)濕科?？漆t(yī)生指導(dǎo)下早期、規(guī)范、達(dá)標(biāo)治療，才能達(dá)到治愈的目標(biāo)。2022年04月20日916
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