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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 遇到老年難治性痛風(fēng)怎么辦？ 隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變，由高尿酸血癥引起的痛風(fēng)，發(fā)病率不斷攀升，其成為了威脅中老年人健康的一種常見病，而老年人痛風(fēng)又多為“難治性痛風(fēng)”，往往多病共存、多關(guān)節(jié)受累，治療上非常棘手，給患者帶來巨大痛苦。 什么是“老年難治性痛風(fēng)”？我國指南首次給出定義 《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》首次提出難治性痛風(fēng)的定義（滿足以下任意一條）： ?單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍≥360umol/L； ?接受規(guī)范化治療，但痛風(fēng)發(fā)作仍≥2次/年； ?存在多發(fā)性或進(jìn)展性痛風(fēng)石。 我們把年齡在65歲以上的老人發(fā)作痛風(fēng)，定義為老年痛風(fēng)，根據(jù)首次發(fā)病時間的不同，老年痛風(fēng)可分為兩種類型： ?在中青年時期痛風(fēng)發(fā)作的患者進(jìn)入老年階段； ?老年新發(fā)痛風(fēng)，即65歲以上首次發(fā)作痛風(fēng)。 老年痛風(fēng)患者中符合上述難治性痛風(fēng)表現(xiàn)者即為老年難治性痛風(fēng)。 “老年性難治性痛風(fēng)”特殊在哪里？ 1.病史長，藥物療效差，多數(shù)老年難治性痛風(fēng)為中青年時期發(fā)病，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作且對常規(guī)鎮(zhèn)痛藥療效不佳。 2.多病并存影響尿酸代謝，如有基礎(chǔ)腎臟病的老年痛風(fēng)患者，腎臟排泄能力下降導(dǎo)致尿酸排泄減少，或因肝腎功能異常導(dǎo)致降尿酸藥物的使用存在禁忌，使患者血尿酸不易控制達(dá)標(biāo)。 3.老年患者對痛風(fēng)的個人管理認(rèn)識較淺，往往只注重急性痛風(fēng)癥狀的控制，而對于長期控制血尿酸水平達(dá)標(biāo)的重要性并不重視，降尿酸治療不及時、依從性差。 4.老人由于多病并存而多藥并用，部分藥物影響降尿酸藥物的藥代動力學(xué)，影響降尿酸藥物的療效。如降壓藥物（如氫氯噻嗪、β受體阻斷劑）及治療結(jié)核病的吡嗪酰胺等，都同時有升高血尿酸的不良作用，可增加繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險。 5.藥物耐受性差，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥及降尿酸對重要臟器的損傷而影響痛風(fēng)治療。 “老年性難治性痛風(fēng)”的治療策略 1.基礎(chǔ)治療 ?飲食控制：少食高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟），減少肉類及海產(chǎn)品（海魚、貝殼等）的攝入，但不必過分強(qiáng)調(diào)低嘌呤膳食；避免飲用啤酒、含糖蘇打水，多增加乳制品、蔬菜的攝入。 ?鼓勵多飲水，保證2000 ml/d 以上尿量，但合并心臟病的老年患者應(yīng)警惕誘發(fā)急性心力衰竭的可能。 2.預(yù)防痛風(fēng)石破潰感染 痛風(fēng)患者痛風(fēng)石破潰少有發(fā)生感染，但老年人營養(yǎng)及抵抗力低下，容易發(fā)生嚴(yán)重感染。痛風(fēng)石破潰感染時，保持破潰部位清潔及護(hù)理至關(guān)重要。 3.痛風(fēng)緩解期的治療 主要以控制血尿酸水平為主，而尿酸“持續(xù)達(dá)標(biāo)”是難治性痛風(fēng)治療的關(guān)鍵?！俺掷m(xù)達(dá)標(biāo)”含“持續(xù)”和“達(dá)標(biāo)”兩層含義： ?持續(xù)：指降尿酸的持續(xù)，療程需數(shù)年、數(shù)十年乃至終身，病程越長，體內(nèi)痛風(fēng)石越多，降尿酸持續(xù)時間可能越長。 ?達(dá)標(biāo)：即“達(dá)到血尿酸控制標(biāo)準(zhǔn)”，通常對于伴有痛風(fēng)石的患者，血尿酸應(yīng)嚴(yán)格控制在300umol/L以下，才能保證痛風(fēng)石的緩慢溶解；對于沒有痛風(fēng)石的患者，血尿酸也應(yīng)控制在360umol/L以下，以避免痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作。針對難治性痛風(fēng)的患者，尿酸的控制更應(yīng)嚴(yán)格，建議保持在240umol/L以下。 另外由于老年痛風(fēng)患者合并癥比較多，在降尿酸藥物的使用過程中須密切關(guān)注藥物對其他疾病治療的影響。血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)的主要措施是藥物治療，臨床常用如下藥物： 別嘌醇 臨床上90%以上的患者的常規(guī)劑量為300mg/d，甚至更少，然而，多數(shù)研究顯示，長期中低劑量的別嘌醇降尿酸療效不佳，且不能降低致死性過敏綜合征的發(fā)生。別嘌醇的最高劑量可達(dá)（800～900）mg/d。有研究顯示，高劑量別嘌醇，可以增加療效，而副作用并無明顯增加，因此，對于老年難治性痛風(fēng)患者，可以考慮適當(dāng)增加別嘌醇的劑量，前提是在有條件的情況下按指南要求進(jìn)行基因?qū)W檢測，以避免發(fā)生重癥皮疹等，另外有腎、肝功能損害的老年人應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。 苯溴馬隆 常規(guī)劑量50mg/d，降尿酸的有效率93.7%，溶解痛風(fēng)石更快，療效更強(qiáng)，而且對腎功能不全患者的療效和正常者相同，適合老年患者服用。但血肌酐水平＞356umol/L或內(nèi)生肌酐清除率＜20ml/min時禁用苯溴馬隆。 非布司他 作為抑制尿酸生成的新型藥物，可以顯著降低血尿酸水平，經(jīng)多通道排泄，腎臟安全性高，而老年痛風(fēng)患者多伴腎功能不全，因此建議將非布司他作為老年難治性痛風(fēng)患者的首選藥物，但非布司他在內(nèi)生肌酐清除率＜30ml/min時缺乏證據(jù)，應(yīng)慎用。 普瑞凱希 作為促進(jìn)尿酸分解的新藥，可以有效降低血尿酸、溶解痛風(fēng)石，可用于傳統(tǒng)降尿酸治療無效的老年難治性痛風(fēng)患者。 堿化尿液藥 使尿pH值維持在6.2~6.8，有利于尿酸鹽結(jié)晶的溶解和排出。臨床上常用的堿化尿液的藥物有兩種，即碳酸氫鈉和枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。碳酸氫鈉是傳統(tǒng)的堿化尿液的藥物，但是由于其含鈉的比例較高，長期應(yīng)用易引起水鈉潴留、血壓升高，不太適合心功能不好或血壓高的老年患者，建議使用枸櫞酸鉀堿化尿液，安全性更高。 聯(lián)合治療 對于單一藥物無效或療效欠佳的患者，在沒有禁忌或不耐受的情況下可考慮聯(lián)合用藥，將抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥物聯(lián)合，令血尿酸盡快達(dá)標(biāo)，比如別嘌醇加苯溴馬隆的降尿酸效果明顯優(yōu)于單用別嘌醇或苯溴馬?。槐戒羼R隆加非布司他作用明顯大于單用非布司他。 適當(dāng)選擇兼具降尿酸作用的藥物 此外，臨床上還有一些藥物兼具降尿酸的作用，如氯沙坦和非諾貝特等藥物在降壓和降甘油三酯的同時可促進(jìn)尿酸排泄；阿托伐他汀在降低血膽固醇水平的同時，也可通過抑制尿酸合成而使血尿酸降低；磺脲類藥物可促進(jìn)尿酸的排泄，噻唑烷二酮類藥物可能通過減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，達(dá)格列凈、卡格列凈等SGLT-2抑制劑能降低血尿酸水平。對于伴有高血壓、高脂血癥或糖尿病的老年患者，可以考慮使用這些藥物，起到一箭雙雕的效果。 注意：降尿酸治療初期須預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作，可口服小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAIDs），使用時要關(guān)注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應(yīng)，有禁忌證或無效的患者建議小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素（限于僅累及1-2個大關(guān)節(jié)者），避免短期內(nèi)重復(fù)使用；無痛風(fēng)發(fā)作病史的HUA患者接受降尿酸治療時不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物，但應(yīng)告知有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。 4.痛風(fēng)急性發(fā)作期的用藥選擇 痛風(fēng)急性發(fā)作期治療主要是有效鎮(zhèn)痛。常用抗炎鎮(zhèn)痛藥包括：秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、IL-1B受體抑制劑（如利納西普）等。鎮(zhèn)痛藥物可單獨(dú)應(yīng)用，根據(jù)疼痛程度的較重，必要時也可采取聯(lián)合用藥的方法：秋水仙堿加NSAIDs或秋水仙堿加口服激素；或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素加口服激素或秋水仙堿。 ?秋水仙堿：首劑1.0mg，1小時后再用0.5mg，12小時后0.5mg，1-3次/d，療程不超過14天；合并慢性腎功能不全者根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量，eGFR 35-59ml/min，每日最大劑量0.5mg，eGFR 10-34ml/min，每日最大劑量0.5mg，隔日一次，eGFR＜10ml/min應(yīng)禁用；肝功能不全轉(zhuǎn)氨酶升高2.5倍以上時禁用。 ?NSAIDs：包括雙氯芬酸鈉、布洛芬、塞來昔布、依托考昔等，秋水仙堿無效時使用，老年人痛風(fēng)使用時須特別關(guān)注胃腸道、心血管、肝、腎等方面的不良反應(yīng)，對于合并冠心病、慢性腎功能不全（eGFR＜50ml/min）等慢性疾病應(yīng)慎用或禁用；肝功能不全轉(zhuǎn)氨酶升高2.5倍以上時亦禁用。 ?糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松口服適用于秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限的患者或合并心腦血管疾病、腎功能不全者，0.5mg/kg/d，連續(xù)5-10天，直接停藥；或0.5mg/kg/d，使用2-5天，逐漸減量，7-10天停藥；合并肝功能不全時提倡局部治療。 ?IL-1受體拮抗劑：利納西普適用于NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素治療無效的難治性急性痛風(fēng)，或者當(dāng)患者使用上述藥物有禁忌時。 5.關(guān)注老年難治性痛風(fēng)合并癥的治療 老年難治性痛風(fēng)患者常合并三高（高血糖、高血壓和高脂血癥）或肝腎功能不全、心腦血管疾病等，因此強(qiáng)調(diào)對難治性痛風(fēng)性患者進(jìn)行合并癥治療，合并癥的改善有助于高尿酸血癥的控制和痛風(fēng)癥狀的緩解。2021年12月24日
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 說起痛風(fēng)，很多人不太了解是怎么回事，但有痛風(fēng)發(fā)作過的朋友可能印象就比較深刻，關(guān)節(jié)處的紅腫疼痛讓人十分痛苦。對于特別喜歡海鮮肉類啤酒的痛風(fēng)患者，更是生無可戀，吃一次痛一次。 什么是痛風(fēng) 痛風(fēng)是一種痛苦的關(guān)節(jié)炎。當(dāng)你的血液中含有過多的尿酸時，易在關(guān)節(jié)中形成結(jié)晶，從而發(fā)生痛風(fēng)。它通常從大腳趾開始，如果不治療的話，會擴(kuò)散到膝蓋、踝關(guān)節(jié)、手腕、肘部和手指等。 痛風(fēng)發(fā)生往往是突然的，并導(dǎo)致劇烈疼痛，常常伴隨著關(guān)節(jié)紅腫，一般會持續(xù)3到10天，但前36小時通常是最痛苦的。 哪些人易得痛風(fēng) 痛風(fēng)患者中，男性與女性的比例是3：1。在40歲以上的男性中比較常見，而女性則在更年期后更有可能發(fā)生。 如果你體重超標(biāo)、經(jīng)常喝酒，你患痛風(fēng)的幾率就更高。如果有以下的情況，你也更易患痛風(fēng)。 有痛風(fēng)家族史 服用某些有助于控制高血壓的利尿劑或某些治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及牛皮癬的藥物 高血壓、高膽固醇、糖尿病或心臟疾病 做過胃分流手術(shù) 什么原因?qū)е峦达L(fēng)？ 當(dāng)尿酸在血液中積聚時，稱為高尿酸血癥，這時痛風(fēng)極易發(fā)生。尿酸是嘌呤分解后的產(chǎn)物，而嘌呤則存在于身體組織和一些食物中。通常情況下，尿酸溶解在血液中，通過腎臟在小便時排出體外。 如果你的身體產(chǎn)生過多的尿酸，或者腎臟清除尿酸能力不足，血液中尿酸的含量就會過高。隨著時間的推移，尿酸會在關(guān)節(jié)或軟組織中形成晶體，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫疼痛。 尿酸高不僅僅是吃肉的問題 有人說，痛風(fēng)就是大魚大肉吃多了，因?yàn)檫@些食物中含有大量嘌呤，嘌呤在體內(nèi)會代謝為尿酸，從而直接升高血尿酸水平甚至誘發(fā)痛風(fēng)。 其實(shí)，進(jìn)食高嘌呤食物只是尿酸高的原因之一。目前研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)的尿酸約 20%來自食物，而 80%為自身代謝產(chǎn)生的。 也就說，生活習(xí)慣只是尿酸升高的原因之一，也有人體代謝系統(tǒng)紊亂等其他原因。 警惕痛風(fēng)的幾個誤區(qū) 對痛風(fēng)患者而言，光靠減少高嘌呤食物攝入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這8個痛風(fēng)誤區(qū)你必須小心。 誤區(qū)一：喝白酒沒問題 對痛風(fēng)病人來說，糧食釀的酒都是不能喝的，包括白酒。 這是因?yàn)榫凭臄z入會影響尿酸的排泄。酒類飲品本身含有高嘌呤物質(zhì)，大量飲酒可促進(jìn)肝臟內(nèi)的三磷酸腺苷降解，還可引起高乳酸血癥，導(dǎo)致尿酸生成增多，排泄減少。 誤區(qū)二：豆制品不能吃 豆類與豆制品其實(shí)要區(qū)分開來，豆類屬于嘌呤較高的，而豆制品嘌呤卻不高，可以吃。 痛風(fēng)病人的飲食應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入，用堅(jiān)果、花生、豆制品、橄欖油等替代飽和脂肪酸含量多的紅肉。 誤區(qū)三：蔬果可以隨便吃 富含果糖或甜味的軟飲料、果汁、富含糖分的水果是新發(fā)現(xiàn)的痛風(fēng)危險因素。 另外，菠菜等含有草酸較高的蔬菜，易與血液中的鈣形成草酸鈣，可能引起結(jié)石，痛風(fēng)患者應(yīng)少吃。 誤區(qū)四：減肥就是要禁食 減肥對痛風(fēng)病人很重要。痛風(fēng)病人的飲食以控制在正常人食量的80%~90%左右為宜，也不要禁食和過度饑餓。 誤區(qū)五：不發(fā)作就不用吃藥 痛風(fēng)的根本問題是尿酸高，只有把尿酸降下來了，才能減少痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)、減少高尿酸對身體造成的傷害。 通常建議，要把血尿酸降低到360或300微摩爾/升。所以，經(jīng)常痛風(fēng)發(fā)作的患者，在不發(fā)作的緩解期，可以做降尿酸治療。平時多喝開水，飲水2000毫升，隨時隨地小口喝，特別是運(yùn)動期、睡前、晨起、洗澡后更要喝。 誤區(qū)六：忌口了就不用吃藥 事實(shí)上，很多痛風(fēng)患者飲食控制得非常嚴(yán)格，痛風(fēng)還是會發(fā)作。 痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)致的疾病，直接原因是高尿酸。只控制飲食，不吃藥不行。一旦確診為痛風(fēng)，應(yīng)該到風(fēng)濕免疫科就診。 誤區(qū)七：單純痛風(fēng)不會引起其他疾病 高尿酸血癥是冠心病、高血壓、腦卒中的獨(dú)立危險因素，與糖尿病、高脂血癥、肥胖密切相關(guān)，因此控制高尿酸血癥不僅是降低痛風(fēng)的發(fā)生，而是降低其伴隨的代謝紊亂等慢性疾病的發(fā)生。 誤區(qū)八：痛風(fēng)是老年病 現(xiàn)在，年輕人也開始越來越多地患上痛風(fēng)，它再也不是老年人的專屬疾病。痛風(fēng)好發(fā)于青壯年男性，女性比較少見，是一種人體代謝系統(tǒng)紊亂性疾病。2021年12月22日605
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張豪杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 尿酸結(jié)石做了微創(chuàng)手術(shù)，就一勞永逸了嗎 尿酸結(jié)石做了微創(chuàng)手術(shù)，一勞永逸了嗎？ 張豪杰1 肖婧2（審校） （1華東醫(yī)院泌尿外科，2華東醫(yī)院腎內(nèi)科） 隨著泌尿科微創(chuàng)技術(shù)（軟鏡，經(jīng)皮腎鏡等）的普及，泌尿系結(jié)石的治療水平得到了很大提高，但是泌尿系結(jié)石術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，在美國，泌尿系結(jié)石5~10年的復(fù)發(fā)率為50%左右；而我國5年累積總復(fù)發(fā)率就達(dá)50%。由于腎結(jié)石的成分較多，多為混合型，結(jié)石復(fù)發(fā)的原因也很復(fù)雜，但其中有一種結(jié)石相對容易控制，但如果術(shù)后不注意控制，也容易復(fù)發(fā)并可能引起腎的損害，這種結(jié)石就是尿酸結(jié)石。 尿酸結(jié)石約占尿路結(jié)石的5%-10%，我國部分痛風(fēng)高發(fā)的沿海地區(qū)可高達(dá)30%，其術(shù)后10年復(fù)發(fā)率約50到65%。持續(xù)性酸性尿，尿量不足和高尿酸尿癥是促發(fā)尿酸結(jié)石形成的3個主要因素。糾正上述三個因素是防治尿酸結(jié)石的基礎(chǔ)。因此我們應(yīng)該給尿酸結(jié)石術(shù)后患者開上堿化尿液和增加液體攝入量這兩個常用處方，而對于高尿酸尿癥或某些高尿酸血癥的患者，應(yīng)該限制嘌呤攝入、使用黃嘌呤氧化酶抑制劑，使尿酸生成減少。 尿酸結(jié)石患者的一個顯著特點(diǎn)就是酸性尿，尿pH多低于6.0，常固定在5.0。通過堿化尿液，提高尿酸溶解度，從而使尿酸結(jié)石逐漸溶解。通常使用的藥物是碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀及枸櫞酸合劑等，但是因?yàn)樘妓釟溻c造成的鈉負(fù)荷可能增加某些患者的鈣排泄而促進(jìn)鈣結(jié)石形成，臨床最常用的是枸櫞酸鉀，其副作用最小，服用時需將尿液PH控制在6.2-6.8。需注意PH偏高能增加磷酸鈣結(jié)石的形成，從而在尿酸結(jié)石外表形成外殼，阻礙結(jié)石進(jìn)一步溶解。在應(yīng)用過程中，需要參考所測的pH值適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。但是枸櫞酸鉀本身并不能降血尿酸。 鼓勵尿酸患者充分飲液，使24小時尿量至少達(dá)到2L。藥物溶石治療中堿化尿液是非常重要組成部分，通常是堿化尿液和抑制尿酸的合成同時應(yīng)用，雖然治療時間長，但成功率有報道高達(dá)70%～80%，主要對象是不伴有明顯梗阻，感染的尿酸結(jié)石。而治療前臨床診斷尿酸結(jié)石的手段目前主要是依賴于雙能CT，它能有效地區(qū)分尿酸和非尿酸結(jié)石，還能把尿酸為主要成分的結(jié)石從其他類型結(jié)石中分辨出來，特異性和敏感性均很高。 高尿酸尿癥是尿酸結(jié)石形成的危險因素，建議有條件單位可收集24小時尿液完善尿液尿酸排泄量的檢測。傳統(tǒng)上高尿酸尿癥被定義為24小時尿液尿酸排泄量女性超過750mg(4.5mmol)，或者男性超過800mg(4.8mmol)，但高尿酸尿癥在尿酸結(jié)石患者中并不常見，所以經(jīng)常不易于被發(fā)現(xiàn)。但一旦尿液尿酸排泄量較高[超過1000mg/d(6mmol/d)]，且已經(jīng)堿化了尿液和攝入了更多液體但持續(xù)存在結(jié)石的患者，需低嘌呤飲食以及服用黃嘌呤氧化酶抑制劑如別嘌醇或非布司他降尿酸治療。然而，有些尿液尿酸排泄量在參考范圍內(nèi)，仍有復(fù)發(fā)性尿酸結(jié)石形成的患者，或尿酸結(jié)石體積過大不能排出時，考慮減少結(jié)石體積，也需要使用。 其實(shí)，大量人群調(diào)查結(jié)果證明，尿酸結(jié)石與高尿酸血癥明顯相關(guān)，不管是否有痛風(fēng)癥狀。高尿酸血癥屬于尿酸結(jié)石發(fā)生、復(fù)發(fā)的高危因素。高尿酸血癥如未糾正，血尿酸值越高，術(shù)后尿酸結(jié)石復(fù)發(fā)率越高。當(dāng)血清尿酸水平≥420μmol／L 時應(yīng)認(rèn)為是高尿酸血癥。針對高尿酸血癥患者合并尿酸結(jié)石進(jìn)行治療，不僅僅是需要手術(shù)等方法清除已有結(jié)石，而且要高度重視預(yù)防尿酸結(jié)石的復(fù)發(fā)。針對高尿酸血癥合并尿酸結(jié)石患者，應(yīng)積極控制飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，慎食嘌呤含量較高的食物，建議中等蛋白飲食，增加飲水量，同時堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重，運(yùn)動宜低強(qiáng)度有氧運(yùn)動為佳，避免長期應(yīng)用可能導(dǎo)致尿酸升高的藥物：如噻嗪類及袢利尿劑，小劑量阿司匹林等。既往對于不伴痛風(fēng)的尿酸結(jié)石即便血中查出高尿酸很多外科醫(yī)生除了強(qiáng)調(diào)飲食控制外，一般不太強(qiáng)調(diào)術(shù)后降尿酸藥物的應(yīng)用，雖然無癥狀性高尿酸血癥是否需要藥物干預(yù)這個問題目前仍有爭議，但其實(shí)伴尿酸結(jié)石的高尿酸血癥已經(jīng)不屬于無癥狀高尿酸血癥。國內(nèi)指南趨向積極治療。我們知道降尿酸藥物存在一定的不良反應(yīng)，如別嘌醇存可能導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)，而非布司他可能與心血管副反應(yīng)相關(guān)。但高尿酸血癥不僅會引起痛風(fēng)，據(jù)研究無癥狀高尿酸血癥與腎臟損傷，心血管疾病高發(fā)，心衰死亡率增加，甚至某些癌癥高發(fā)有一定關(guān)系。因此,國內(nèi)指南建議對于合并痛風(fēng)的腎結(jié)石患者，當(dāng)血尿酸≥420μmol/L就需要藥物降尿酸治療，血尿酸控制在＜300 μmol/L。對于無痛風(fēng)的尿酸性腎石病患者，當(dāng)血尿酸≧480μmol/L時應(yīng)該開啟降尿酸藥物治療，控制血尿酸＜360μmol/L。臨床上觀察到當(dāng)尿酸持續(xù)在420μmol/L以下時，有些較大的尿酸結(jié)石就可以完全溶解。而對于血尿酸高的患者，降尿酸藥物究竟用多長的療程，何時可嘗試減量，目前臨床上仍無一致標(biāo)準(zhǔn)，一般需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)痛風(fēng)發(fā)作情況、患者腎功能情況，血尿酸水平，有無副反應(yīng)等綜合進(jìn)行調(diào)整。有些人甚至可能需要終身服藥。 因此，對于尿酸結(jié)石接受了微創(chuàng)手術(shù)并取得良好手術(shù)效果后，并不是一勞永逸的，仍容易復(fù)發(fā)，術(shù)后需要控制尿pH值，增加飲水量，運(yùn)動干預(yù)，飲食控制，尋找并糾正血高尿酸的原因，必要時需要服用降尿酸藥物，并注意定期復(fù)查B超。 參考文獻(xiàn) 林國為，王吉耀，葛均波. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（15版）：2112 谷現(xiàn)恩，梁麗莉.尿石癥的診斷與治療.184-197 夏術(shù)階，魯軍.泌尿系結(jié)石（第二版）：138-139 曾國華，王少剛，李建興.泌尿結(jié)石與腎病外科學(xué)（坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)第11版）編譯版：342-343 張成才.高尿酸血癥與尿酸結(jié)石.中國臨床醫(yī)生，2009,37（1）：18-22 李長貴. 中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019).中華內(nèi)分泌代謝雜志，2020，36(1):1-13 牟利寧.無癥狀高尿酸血癥，到底治不治？指南共識說....內(nèi)分泌時間（公眾號，2020-10-23） 結(jié)石梗阻導(dǎo)致無功能腎切除 經(jīng)皮腎鏡下激光取石 轉(zhuǎn)載自 百度健康 張豪杰本人文2021年12月17日967
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黃郁凱主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 8年前還沒開始從事風(fēng)濕病專業(yè)時，我就偶爾出現(xiàn)足趾疼痛，每年1次，不是太嚴(yán)重，自行緩解，當(dāng)時還去拍過片，也沒查到什么，也一直不知道怎么回事。2016年開始入職從事風(fēng)濕病專業(yè)，查尿酸最高470umol/L時，才知道自己應(yīng)該是得痛風(fēng)了。這幾年每年也大概痛1-2次，都不是大發(fā)作那種。因此每次出差時我身上也備著安康信和秋水仙堿，個人感覺單用安康信效果不佳，安康信搭配秋水仙堿，一次用藥，基本都能緩解。 我身高168cm，體重146斤左右，有些肚子。每次門診都和痛風(fēng)病友說病情穩(wěn)定后一定要減肚子。但我自己卻沒時間下決心好好減下肚子。但我一直飯量不多（半碗），所以體重維持得還可以，尿酸也維持得還可以。 直到今年10月份，有幸參加支援廣州市第八人民醫(yī)院的新冠抗疫，雖然政府為我們準(zhǔn)備的伙食很好，但我個人一直比較控制，并且每次在等待任務(wù)期間會在固定區(qū)域跑上2-3公里，回到房間后再繞著床跑3-4公里，后面去了隔離休整酒店也是一直這樣堅(jiān)持著運(yùn)動。1個半月下來，瘦了3-4斤，覺得褲頭也松了很多。前兩天測尿酸居然到了378umol/L，非常開心可以重回健康對照組了（我們醫(yī)生會經(jīng)常拿自己的血做健康對照組，這幾年因?yàn)橥达L(fēng)我一直被嫌棄）。有同事問我是不是偷偷吃了非布司他，我說絕對去沒有。 在這里對于痛風(fēng)的治療想和各位病友說些話，這也是我在門診經(jīng)常和痛風(fēng)病友說的。痛風(fēng)的治療分急性期和緩解期。急性期主要是用抗炎止痛，藥物包括不同種類的止痛藥、秋水仙堿和激素。但是要注意如下幾點(diǎn)：如果平時沒有規(guī)律吃降尿酸藥的，急性期不能吃降尿酸藥，很多人會越吃越痛；不要同時使用多種止痛藥，要適當(dāng)搭配點(diǎn)胃藥吃；不要動不動就去打吊針（激素）。 緩解期主要是降尿酸，藥物包括別嘌醇、苯溴馬隆和非布司他，每種藥的降尿酸效果都挺好的，我們醫(yī)生會根據(jù)情況進(jìn)行選擇和搭配。但有一點(diǎn)要注意的是，降尿酸藥不是吃一天兩天、吃一個月兩個月就行，基本都會是一個很長過程。我經(jīng)常會跟病人說如果你降尿酸藥只打算吃幾天的，建議你就別吃了。另外，不是每個痛風(fēng)患者都需要規(guī)律降尿酸。就像我自己那么多年從沒吃過降尿酸藥。按照最新痛風(fēng)指南，一般有以下幾種情況會建議病人規(guī)律降尿酸：①每年發(fā)作次數(shù)超過2次，②有痛風(fēng)石，③有腎結(jié)石，④尿酸超過540umol/L。不符合上述條件的第一次發(fā)作者一般不建議降尿酸。另外很多患者500多的尿酸，注意飲食后都會下來一些（少吃海鮮、啤酒、飲料、老火湯，多喝水排尿）。 但是要注意的事，真要降尿酸時，一定要達(dá)標(biāo)治療，很多病友都在吃降尿酸藥，但從來不監(jiān)測，自己隨意吃，也是不行的。我們經(jīng)常說的要吃就要吃到達(dá)標(biāo)，反復(fù)發(fā)作的要360umol/L以下才算達(dá)標(biāo)，有痛風(fēng)石的要300umol/L以下算達(dá)標(biāo)，一般達(dá)標(biāo)治療維持3-6個月后，反復(fù)發(fā)作的人發(fā)作次數(shù)會明顯減少，有痛風(fēng)石的也會慢慢變小。到這會很多病友會經(jīng)常問，醫(yī)生我?guī)讜r可以停藥，一般對于偏肥胖的人來說，我們醫(yī)生都會說病情穩(wěn)定后要開始運(yùn)動減體重、減肚子了，體重沒改變前停藥的話，會一夜回到解放前。這些年來，有一些病人跟著我們醫(yī)生的節(jié)奏走，已經(jīng)做到完全停藥，完全治愈的了。 痛風(fēng)病友經(jīng)常說，痛風(fēng)不是病，折磨起來要命。 我們風(fēng)濕科醫(yī)生經(jīng)常說，痛風(fēng)是風(fēng)濕病里面最好治也是最難治的，好治是因?yàn)闄C(jī)制、藥物簡單及效果明顯，難治是因?yàn)楹芏嗷颊卟恢匾?、依從性差，很多拖到周身痛風(fēng)石伴感染和腎衰竭的。 今天我從一個痛風(fēng)患者和痛風(fēng)醫(yī)生的角度來和大家聊了一下痛風(fēng)，希望對大家有所幫助，特別是那些年輕的痛風(fēng)患者。第一次在好大夫?qū)懳恼?，非常感謝大家的關(guān)注。2021年12月14日705
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黃繼勇主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 1. 一般治療：飲食、運(yùn)動及作息規(guī)律調(diào)整 1）飲食清淡，杜絕高嘌呤飲食，忌用動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒、葷湯、雞肉等。 2）不要勞累，適當(dāng)運(yùn)動，若型體肥胖需要適當(dāng)減脂（痛風(fēng)也與肥胖有關(guān)）。 3）當(dāng)痛風(fēng)發(fā)作時，發(fā)作關(guān)節(jié)盡量減少不必要的活動，以保護(hù)受累部位。 4）消除發(fā)作時的應(yīng)激狀態(tài)：緊張、過度疲勞、焦慮、強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷時易誘發(fā)痛風(fēng)。要保證睡眠，勞逸結(jié)合，生活作息規(guī)律，以消除各種壓力。 2. 中藥調(diào)理：中藥治療痛風(fēng)，在整體調(diào)理基礎(chǔ)上清熱利濕止痛，在控制痛風(fēng)發(fā)作，降低尿酸方面有很好的療效，且副作用相對較少。 3.西藥治療：急性期抗炎止痛的西藥，有助于痛風(fēng)緩解，慢性期西藥降尿酸治療，一般要堅(jiān)持服藥。 4.手術(shù)治療：當(dāng)有痛風(fēng)石的存在，嚴(yán)重影響生活的情況下，可以考慮通過手術(shù)處理痛風(fēng)石。 這幾步，后面的不能代替前面的。內(nèi)科疾病特別是慢性病的治療，飲食、生活習(xí)慣調(diào)整是基礎(chǔ)。當(dāng)靠自己調(diào)理不能控制的時候，就要靠藥物，藥物我把中藥放在第一位。通過中藥綜合調(diào)理，有些可以穩(wěn)定，穩(wěn)定了就可以避免一些副作用較大西藥的應(yīng)用。如果中藥調(diào)理仍不能控制，就要加西藥?？刂坡圆〉奈魉?，大多要長期維持治療，不要隨便吃吃停停。比如痛風(fēng)用降尿酸的西藥，我一般都建議，除非有副作用，否則不要隨便停藥，特別是在最初的3-6個月。手術(shù)是矛盾進(jìn)一步激化的結(jié)果，痛風(fēng)石可以選擇手術(shù)，但不是選擇了手術(shù)前面3步就可以不做了，后面的不能代替前面的，手術(shù)要在飲食控制藥物調(diào)理的基礎(chǔ)上選擇。 這就是我的痛風(fēng)四步療法。2021年12月09日1070
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 我國高尿酸血癥患者人數(shù)已過億，高尿酸已成為繼高血壓、高血糖、高血脂后的“第四高”。患病人數(shù)越來越多，且呈年輕化趨勢。痛風(fēng)和高尿酸血癥危害巨大，是不可忽視的健康警示。筆者在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)大家存在眾多的認(rèn)識誤區(qū)，現(xiàn)將日?；颊吲笥炎稍冏疃唷⒆顬槠毡榈腻e誤認(rèn)識做個梳理。 1 只關(guān)心關(guān)節(jié)疼痛癥狀的緩解，不關(guān)注比關(guān)節(jié)疼痛更嚴(yán)重的并發(fā)癥 每次我們都要反復(fù)跟患者強(qiáng)調(diào)，“痛風(fēng)和高尿酸治療的目的不只是為解決你的疼痛，疼痛不是我們?？漆t(yī)生最擔(dān)心的事情。我們最為關(guān)心是若干年后一系列的器官損害，尤其常見的是腎臟損害，也是相當(dāng)部分尿毒癥患者的根本病因”。 2 追求痛風(fēng)的根治，輕視痛風(fēng)的控制 再次強(qiáng)調(diào)，痛風(fēng)跟高血壓、糖尿病一樣屬于慢性病，大部分痛風(fēng)患者很有可能需要終身服用降尿酸藥物治療，以維持血尿酸達(dá)標(biāo)。當(dāng)然有部分患者通過規(guī)范治療后有可能可以慢慢減藥至停藥觀察（也就是大家所說的“治愈”），但前提也是血尿酸能長期達(dá)標(biāo)。 再次苦口婆心告誡大家別再相信外面的“神醫(yī)神醫(yī)”（包括網(wǎng)絡(luò)和電視明星廣告藥物），務(wù)必相信廣大接受多年正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的風(fēng)濕免疫專科醫(yī)生的話。如果世上真有那些“神醫(yī)神藥“，哪里還需要什么宣傳，早就可以獲得“諾貝爾醫(yī)學(xué)獎”了。此外，廣告法規(guī)定正規(guī)處方藥不能進(jìn)行廣告宣傳，您有見過哪個正規(guī)處方藥品在電視網(wǎng)絡(luò)上宣傳的么？有見過專業(yè)的醫(yī)生在電視上宣傳某種藥物的神奇效果么？更不要相信患者在網(wǎng)絡(luò)上電視上的那些現(xiàn)身說法，“那都是托啊”！ 試想一下，你們要是覺得治療效果好，你應(yīng)該會想到的是覺得給你治療的那位醫(yī)生水平高，會記住這位醫(yī)生而不會記住是具體哪一種藥物，多動動腦子就不難鑒別了。 3 過度強(qiáng)調(diào)藥物的副作用，拒絕藥物治療 對于這點(diǎn)，我發(fā)現(xiàn)幾乎所有的患者都有這顧慮。應(yīng)該說所有藥物都是經(jīng)過無數(shù)道的試驗(yàn)，檢測其安全性后才能上市用于患者的，所以不用過分擔(dān)心藥物副作用而不肯治療。 當(dāng)然唯物辯證法告訴我們，任何事物都有兩面性。藥物有治療作用，也具有副作用。所以我們會建議患者定期復(fù)診，目的就是要觀察治療效果的同時，要監(jiān)測藥物是否有副反應(yīng)。我們不能因噎廢食，痛風(fēng)和高尿酸血癥本身帶來的危害是巨大的。做到規(guī)范定期?？圃\治，大部分安全是有保證的。萬萬不可相信打著“中醫(yī)藥”的口號，說什么只有治療作用，沒有任何毒副作用的說法。 4 關(guān)注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療 痛風(fēng)治療的關(guān)鍵是緩解期（不痛階段）規(guī)范的持續(xù)尿酸達(dá)標(biāo)治療。可很多患者是痛風(fēng)急性發(fā)作疼痛受不了到醫(yī)院治療，用上藥，疼痛緩解后就不當(dāng)回事了。 很多急性痛風(fēng)患者在我這治療緩解后逢人說我水平高，用一次藥就“治好了”。哎，我聽了心里既高興又很悲傷，高興的是得到了患者的認(rèn)可，悲傷的是因?yàn)榍懊孀隽嗽S多關(guān)于痛風(fēng)的科普知識，大家卻都沒花些時間去好好掌握。這里再次提醒大家，我沒有那么高的水平，用一次藥就治愈痛風(fēng)了，只能說明您還不了解痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)。 痛風(fēng)分急性期和緩解期，急性期疼痛緩解后進(jìn)入緩解期，緩解期剛開始可以很長，有些人可能2-3年才再次發(fā)作，但在這期間要是沒有規(guī)范的降尿酸治療，以后可能急性發(fā)作的頻率會越來越頻繁，另外這期間對腎臟等器官會造成不可逆的損害。 5 僅把痛風(fēng)當(dāng)作關(guān)節(jié)炎，而不知痛風(fēng)與現(xiàn)代流行病如糖尿病、冠心病及心腦血管疾病密切相關(guān) 痛風(fēng)不僅僅會影響到關(guān)節(jié)，如果沒有規(guī)范降尿酸治療，尿酸鹽會沉積到胰島、心臟、神經(jīng)和血管等系統(tǒng)而造成這些器官的損害。 6 強(qiáng)調(diào)飲食降尿酸治療，拒絕和忽視藥物降尿酸治療 總有患者朋友告訴我，闕主任我現(xiàn)在每天都只是吃青菜水果了，比寺廟和尚還更嚴(yán)格地飲食控制，為什么尿酸還這么高，痛風(fēng)還會發(fā)作？ 聽到此話，我內(nèi)心是很失落的。一直以來我可是花了很多時間給大家普及痛風(fēng)相關(guān)知識了。認(rèn)真看，尿酸生成中內(nèi)源性來源（本身代謝）占80%，外源性來源（飲食產(chǎn)生）只占20%。也就是說單純靠飲食控制，對于痛風(fēng)患者是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須靠藥物幫助降尿酸。 另外我們也不建議你過得比和尚還苦，尤其是很多年輕人，那樣生活質(zhì)量也太差了。只是建議盡量避開高嘌呤飲食，千萬不要走極端啊！ 7 接受降尿酸治療，濫用或不用堿化尿液治療 也經(jīng)常遇到患者在這點(diǎn)上走極端，有些患者覺得堿化尿液藥物碳酸氫鈉是降尿酸的，就過度濫用。這里告訴大家，尿常規(guī)中有尿PH值，在6.2-6.9之間為佳，這樣不容易形成泌尿系結(jié)石。尿pH值不要太低，也不要太高。 8 隨意選擇降壓、降脂藥物治療，不關(guān)注藥物對尿酸代謝的影響 痛風(fēng)、高尿酸血癥和高血壓、糖尿病及高脂血癥是“親兄弟”。痛風(fēng)患者往往合并有其他代謝性疾病，在選擇藥物時，建議選擇“一箭雙（三）雕”的藥物。 9 誤認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是細(xì)菌性炎癥，口服或靜脈使用抗生素 有這樣錯誤認(rèn)識的患者不是少數(shù)。我經(jīng)常遇到痛風(fēng)患者來到門診要求說，“闕主任給我掛點(diǎn)青霉素就好了”，真是有點(diǎn)哭笑不得?！把装Y和感染”傻傻分不清，這不能怪患者，因?yàn)楹芏喾秋L(fēng)濕?？漆t(yī)生一直以來也是這么認(rèn)識，這么做的，所以說風(fēng)濕醫(yī)生科普任務(wù)很重要。 10 不知道痛風(fēng)分期治療的意義，誤認(rèn)為任何時期痛風(fēng)的治療都是一樣的 痛風(fēng)急性期和緩解期用藥是不一樣的，急性期的用藥主要有三大類：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿。緩解期主要有兩大類：抑制尿酸生成藥物（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄藥物（苯溴馬?。?。建議患者咨詢風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)生規(guī)范用藥。2021年12月04日1390
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何博副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 每年體檢都會有一波人被查出“高尿酸”、痛風(fēng)，這些以前的“宮廷病”，現(xiàn)在已成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝類疾病，屬于全球性疾病，不同國家、地區(qū)的患病率有所差異。歐洲的患病率為0.9%～2.5%，美國的患病率也逐年增長。痛風(fēng)雖然并不少見，但其治療仍是臨床難題。今天給大家分享的是痛風(fēng)的相關(guān)藥物治療，值得學(xué)習(xí)借鑒！ 概 述 痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂，及（或）尿酸排泄減少所引起的一組特異性、代謝性疾病，以尿酸鈉晶體在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積為特征的關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥被認(rèn)為是發(fā)生痛風(fēng)的前期狀態(tài)，然而并非所有高尿酸血癥患者都會發(fā)展為痛風(fēng)。 近年來隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)和高尿酸血癥的發(fā)病率呈上升趨勢。 （痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損，也常伴發(fā)代謝綜合征的其他問題，如腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病以及心血管疾病。） 發(fā) 病 機(jī) 制 高尿酸血癥的定義 高尿酸血癥（HUA）：是指在37℃ 時血清中尿酸含量 男性超過：420umol/L（7.0mg/dl） 女性超過：357umol/L（6.0mg/dl） 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。 理想的尿酸濃度為：300umol/L 痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期。5%-18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)，1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)： 高尿酸血癥—生化類型 痛風(fēng)—臨床疾病 (只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時，才有助于痛風(fēng)的臨床診斷) 痛風(fēng)治療的目的 ①迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀； ②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)； ③糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)； ④治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。 （最佳的治療方案是非藥物治療+藥物治療） 非藥物治療 痛風(fēng)的防治靶點(diǎn)示意圖 藥物治療 急性發(fā)作期 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素 IL-1 抑制劑 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，治療急性痛風(fēng)的首選藥物，可以有效緩解90%患者的疼痛，5 ~7 d 后癥狀緩解。 作用機(jī)制：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶的活性而發(fā)揮抗炎作用。 研究顯示：NSAIDs 藥物之間的療效無顯著性差異。此類藥物間不能聯(lián)合使用，且應(yīng)注意用藥個體化；初始時必須給予足量NSAIDs 并且隨著癥狀的消退逐漸減小劑量。研究表明，口服依他昔布 120 mg qd 治療急性痛風(fēng)，其療效與口服吲哚美辛 50 mg tid 的療效相當(dāng)。 （根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類與其療效和不良反應(yīng)并無關(guān)系。） （1對于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定非常重要，保護(hù)胃腸粘膜，調(diào)節(jié)血小板聚集，改善腎血流量，調(diào)節(jié)外周血管阻力。對于環(huán)氧合酶-1的抑制被認(rèn)為是NSAIDS毒性的主要原因，包括胃潰瘍及出血性疾病。2病理性：炎癥、疼痛、發(fā)熱。生理性：生殖、腎功能、胃保護(hù)；組織修復(fù)；抗炎。） （半抑制濃度（或稱半抑制率），即IC50。在結(jié)合率為50%時所對應(yīng)的抑制物質(zhì)的濃度就叫做IC50.一般IC50的數(shù)值越小,說明抗體的特異性能越強(qiáng)！） 非選擇性NSAIDs：吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸等常用。 吲哚美辛：對關(guān)節(jié)的腫痛有良效。75-150mg/d,分3次服用。 布洛芬：療效好，不良反應(yīng)少，是常用于治療關(guān)節(jié)腫痛的藥物。劑量1.2-3.2mg/d,分3-4次服用。 雙氯芬酸：劑量75-150mg/d,分3次服用。除胃腸道不良反應(yīng)外偶可出現(xiàn)一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。 美洛昔康：既達(dá)到治療效果又使不良反應(yīng)降低。劑量7.5-15mg/d,分1-2次服用。不良反應(yīng)主要為胃腸道癥狀，也可能加重腎功能不全、影響血小板功能等。必要時可加用胃保護(hù)劑，活動性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。 選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑 作用機(jī)制：通過抑制COX、減少前列腺素（PG）和血栓素的生成而發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。 Cox-2為誘導(dǎo)酶，主要存在于炎癥部位，對炎癥中的PGs釋放起主導(dǎo)地位。此類藥對Cox-1抑制較弱，對 Cox-2抑制較強(qiáng)。 代表藥物：羅非昔布、塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布 優(yōu)點(diǎn)： 胃腸道不良反應(yīng)降低了50%，而臨床療效不亞于非選擇性NSAIDs。 患者對這類藥物耐受性好，而且安全性高、預(yù)期療效強(qiáng)。 缺點(diǎn)： COX-2 抑制劑可能引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，其使用范圍也受到一定的限制。1998 年和1999 年，根據(jù)COX 理論開發(fā)的兩個昔布類特異性COX-2 抑制劑相繼誕生了，第一個是輝瑞公司的塞來昔布（商品名：西樂葆），另一個就是默沙東公司的羅非昔布（商品名：萬絡(luò)）。 羅非昔布：長時間大劑量應(yīng)用羅非昔布引起心肌梗死和腦卒中的發(fā)病危險，導(dǎo)致該藥在2004 年從全球市場撤市。 塞來昔布：受“萬絡(luò)事件”影響，塞來昔布2005 年銷售額大跌。隨著療效及安全性得到認(rèn)可，塞來昔布用量逐步恢復(fù)。 依托考昔：依托考昔是一種鎮(zhèn)痛藥物，其性能較傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥(NSAIDs)有所提高，是已經(jīng)證實(shí)的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效的昔布類藥物。 艾瑞昔布：艾瑞昔布是我國自主研發(fā)的非甾體抗炎藥，一種高度選擇性COX-2抑制劑。它主要抑制COX-2，從而抑制炎性前列腺素的產(chǎn)生，抑制炎癥。它較少抑制COX-1，因此很少影響生理保護(hù)功能?？寡祖?zhèn)痛作用良好，副作用很少。 秋水仙堿 作用機(jī)制：本品可能是通過減低白細(xì)胞活動和吞噬作用及減少乳酸形成從而減少尿酸結(jié)晶的沉積，減輕炎性反應(yīng)，起到止痛作用。主要用于急性痛風(fēng)，對一般疼痛、炎癥和慢性痛風(fēng)無效。 不良反應(yīng)：秋水仙堿不良反應(yīng)較多，主要是嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，也可引起骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、過敏、神經(jīng)毒性等。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，腎功能不良者應(yīng)減量使用。 中國痛風(fēng)藥物治療指南與ACR對照： 注意：在使用秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，應(yīng)避免與別嘌醇同用，因?yàn)樵诩毙园l(fā)作期，別嘌醇促使尿酸結(jié)晶溶解會加重疼痛癥狀，應(yīng)在平穩(wěn)期服用別嘌醇等藥物控制尿酸水平。 重新審視（新觀點(diǎn)） 痛風(fēng)癥狀可在6-12小時內(nèi)減輕， 24-48小時內(nèi)控制。如在痛風(fēng)最初幾小時內(nèi)使用秋水仙堿有效率約為90%， 12-24小時內(nèi)使用有效率約為75%，如超過24小時效果就無法預(yù)測。 療效/毒性比較狹窄，80%有腹瀉，還有肝腎毒性。 靜脈應(yīng)用有致命毒性，如骨髓抑制、腎衰、肝壞死、癲癇、死亡等。 一般NSAIDs足以控制癥狀。 間歇期不能糾正高尿酸血癥，不能阻止關(guān)節(jié)炎隱性發(fā)展。 所以，目前已主張不作為首選。 糖皮質(zhì)激素 分泌的節(jié)律性：8-10am最高，22時至深夜1時最低，在清晨前后各2小時的時間內(nèi)，分泌量約為全日量的一半。 一般的服藥時間：每日早晨8時給藥 隔日給藥：每隔日上午8時給藥 治療急性痛風(fēng)有明顯的療效，可作為急性痛風(fēng)的補(bǔ)充治療。通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 口服潑尼松20～30 mg/d，為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。 ACR：糖皮質(zhì)激素推薦的劑量為潑尼松0.5 mg/kg， 連續(xù)用藥5~10d 停藥，或者0.5 mg/kg 開始，用藥2~5 d，7~10 d 內(nèi)逐漸減量，停藥。 藥物治療進(jìn)展 IL-1 抑制劑 概述（進(jìn)展）：IL-1是一種多功能細(xì)胞因子。IL-1合成和分泌的抑制劑，主要從基因轉(zhuǎn)錄、表達(dá)及表達(dá)后加工過程抑制IL-1的生成。其中較引人注目的抑制劑有： 皮質(zhì)類固醇 干擾素 IL-4，IL-10，IL-13，轉(zhuǎn)化生長因子-P和IL-6等 環(huán)氧合酶抑制劑 IL-1只有與 I 型的受體結(jié)合才能進(jìn)行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)其生理功能。實(shí)驗(yàn)表明，阻斷IL-1與受體結(jié)合的物質(zhì)有望成為抗炎藥物。 作用機(jī)制：尿酸鈉誘導(dǎo)關(guān)節(jié)組織巨嗜細(xì)胞分泌產(chǎn)生IL-1p，IL-1p 誘導(dǎo)其他巨嗜細(xì)胞釋放TNF-α（腫瘤壞死因子-a）、IL-6 等炎性介質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，因此IL-1 受體抑制劑適用于一些不能耐受傳統(tǒng)的抗痛風(fēng)藥的人群。 特點(diǎn)：是一類比較高效的抗急性痛風(fēng)藥物。IL-1 在急性痛風(fēng)發(fā)作的過程中起了重要作用，此類藥物成本昂貴，預(yù)防給藥方式的局限性，這類藥物的可行性受到了質(zhì)疑。 阿那白滯素: 由美國Amgen 公司研制開發(fā)，于2001 年11 月在美國上市。 屬于非糖基化的IL-1β 受體拮抗劑。 與天然的人IL-1β 受體拮抗劑的結(jié)構(gòu)相比阿那白滯素的N-末端多出一個蛋氨酸，可與IL-1β 受體競爭性結(jié)合，阻斷IL-1β 信號傳遞，降低炎癥反應(yīng)的發(fā)生和疼痛。 用于使用別嘌醇治療后痛風(fēng)復(fù)發(fā)的患者。 人抗白介素-1β 單克隆抗體 : FDA批準(zhǔn)了諾華公司Ilaris（人抗白介素-1β單克隆抗體）用于治療兒童與成人的一種罕見的致命性的自體發(fā)炎性疾病——冷吡啉相關(guān)的周期性綜合征(CAPS)。本品可快速并且選擇性地拮抗IL-1β 受體，而且患者有更好的耐受性。報道研究也表明人抗白介素-1β 單克隆抗體對痛風(fēng)的急性發(fā)作有良好的治療作用。 間歇期和慢性期： 抑制尿酸生成藥 促尿酸排泄藥 新型降尿酸藥 堿性藥物 （降尿酸藥沒有抗炎止痛的作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石溶解，形成不溶性結(jié)晶加重炎癥反應(yīng)。） 宗旨：長期有效地控制血尿酸水平。 治療目標(biāo)：使血尿酸＜6 mg／dL，以減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體。 ACR：尿酸應(yīng)降至＜357 μmol/L（6 mg/dL），一般應(yīng) ＜297.5 μmol/L （5 mg/dL）。對所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是血尿酸＜357 μmol/L，對于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至297.5 μmol/L 以下。 注意事項(xiàng)： 降尿酸藥物均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周后，從小劑量開始，逐漸加量。 根據(jù)降尿酸的目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量并長期甚至終身維持。 單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時可合用2類降尿酸。 在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月，以起到預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的作用。 抑制尿酸生成藥 作用機(jī)制：通過抑制黃嘌呤氧化酶(XO )，阻斷次黃嘌呤、黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸，其本身在人體內(nèi)逐漸氧化，生成易溶的異黃嘌呤經(jīng)尿排出，從而降低血尿酸水平。 用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。 別嘌醇 用法：成人初始計(jì)量一次50mg，一日1-2次，每周可遞增50-100mg，至一日200mg-300mg，分2-3次服用，一日最大計(jì)量不得大于600mg，Ccr＜60ml/min，別嘌醇推薦計(jì)量為50-100mg/日，Ccr＜15ml/min，禁用。 ACR：別嘌醇的起始劑量不應(yīng)超過100 mg/d，中、重度CKD 患者應(yīng)從更小劑量（50 mg/d）開始，然后逐漸增加劑量，找到適合的維持劑量。維持劑量可超過300 mg/d，甚至在CKD 患者中也可超過此劑量。對于服用劑量大于300 mg/d 的患者，應(yīng)該注意瘙癢、皮疹和肝酶增高，可盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥疹。 注意：別嘌醇的使用應(yīng)該從小劑量開始， 可以減少誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的可能；別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與藥物劑量相關(guān)。 不良反應(yīng)： 胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5％患者不能耐受。 偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為高熱、嗜酸細(xì)胞增高，毒性上皮壞死及剝脫性皮炎、進(jìn)行性肝腎功能衰竭，甚至死亡。 腎功能不全會增加不良反應(yīng)風(fēng)險。應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率減量使用。部分患者在長期用藥后產(chǎn)生耐藥性，使療效降低。 促尿酸排泄藥 作用機(jī)制：通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄，從而降低血尿酸。主要用于尿酸排泄減少型，以及對別嘌醇過敏或療效不佳者。 由于這類藥物可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者。急性尿酸性腎病禁用。在用藥期間，特別是開始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。腎功能異常影響其療效。 （一般來說，進(jìn)食低嘌呤飲食5天后，正常人24h尿尿酸結(jié)果應(yīng)低于600mg，或常規(guī)飲食時24h尿尿酸應(yīng)＜1000mg。如果血尿酸升高，而24h尿尿酸小于600mg，則為尿酸排泄不良型，否則可能是產(chǎn)生過多型。） 丙磺舒 作用機(jī)制：丙磺舒主要通過抑制腎小管對尿酸的再吸收而促進(jìn)尿酸排泄。 劑量：從小劑量開始，初用劑量為0. 25 g，每日2次，2 周內(nèi)可增至0.5 g，每日3次，最大日劑量≤ 2 g。 注意事項(xiàng)：在使用此類藥物時，不宜與水楊酸、噻嗪類利尿藥、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的藥物同用。使用本類藥物期間要多飲水，堿化尿液。 不良反應(yīng)：有胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、一過性肝酶升高及粒細(xì)胞減少。對磺胺過敏者禁用。 苯磺唑酮 概述：又名硫氧唑酮，苯磺保泰松，為保泰松的衍生物。強(qiáng)力抑制腎小管對尿酸的重吸收的作用，從而促進(jìn)尿酸的排泄。一次服藥作用持續(xù)10小時。適用于慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 劑量：初始劑量50 mg，每日2次，漸增至100 mg，每日3次．每日最大劑量600 mg。和苯磺酸合用有協(xié)同的療效。 不良反應(yīng)：有胃腸道癥狀、皮疹、粒細(xì)胞減少，偶見腎毒性反應(yīng)。本品有輕度水鈉潴留作用，對慢性心功能不全者慎用。 苯溴馬隆 作用機(jī)制：具有抑制腎小管對尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸濃度。 用量：強(qiáng)有力的排尿酸藥，口服易吸收，其代謝產(chǎn)物為有效型。初始劑量25 mg／d，漸增至50-100 mg，每日1次。根據(jù)血尿酸水平調(diào)節(jié)至維持劑量，并長期用藥。本品可用于輕、中度腎功能不全，但腎小球?yàn)V過率＜20 ml／min時禁忌。 不良反應(yīng)：較少，包括胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐、胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等現(xiàn)象)、皮疹、腎絞痛、粒細(xì)胞減少等，罕見嚴(yán)重的肝毒性作用。 ACR：指南對國內(nèi)廣泛使用的苯溴馬隆未被推薦。主要原因是美國曾發(fā)現(xiàn)服用苯溴馬隆后導(dǎo)致肝功能衰竭， 因此該藥被美國FDA禁止使用，目前美國市場已無供應(yīng)。另外一個原因是美國人群中HLA-B*5801陽性率明顯低于一些亞裔人群， 在亞裔人群中易發(fā)生的別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹并不多見，因此有條件將別嘌醇作為首選藥物。 新型降尿酸藥： 主要有：奧昔嘌醇、非布索坦、尿酸酶等 奧昔嘌醇 藥理作用：本藥為黃嘌呤氧化酶抑制藥，是別嘌醇主要的活性代謝物，通過抑制黃嘌呤氧化酶而減少尿酸的生成，降低血漿和尿中的尿酸濃度。 適應(yīng)癥：高尿酸血癥，對別嘌醇耐受不良者的痛風(fēng)發(fā)作有效(國外資料)。 特點(diǎn)：本藥作用較別嘌醇稍弱，不良反應(yīng)相對較少。適用于部分對別嘌醇過敏的患者，然而二者之間仍存在30％左右的交叉反應(yīng)。 非布索坦 概述：由日本Teijin 制藥公司研制開發(fā)，于2008 年5 月在歐盟首次獲得批準(zhǔn)，用于治療高尿酸血癥和痛風(fēng)。2009 年2 月又獲美國FDA 批準(zhǔn)，用于長期治療慢性痛風(fēng)。 作用機(jī)制：這是一種分子結(jié)構(gòu)與別嘌醇完全不同的非嘌呤類降尿酸藥物，特異性抑制氧化型及還原型XO，因而其降低尿酸的作用強(qiáng)大、持久，用于治療痛風(fēng)的慢性高尿酸血癥。適用于別嘌醇過敏的患者。 優(yōu)點(diǎn)：非布索坦其降尿酸作用與別嘌醇相當(dāng)或略優(yōu)，研究表明該藥物導(dǎo)致的藥疹明顯低于別嘌醇。本品同時在肝臟代謝和腎臟清除，不完全依賴腎臟排泄，因此可用于輕中度腎功能不全者。 缺點(diǎn)：藥價昂貴，該藥和別嘌醇同時被選為首選降尿酸藥物，顯然只是出于臨床療效的考慮，并未考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。 不良反應(yīng)：主要有肝功能異常，其他有腹瀉、頭痛、肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀等，大多為一過性輕中度反應(yīng)。非布索坦誘發(fā)甲狀腺功能異常的情況也已被發(fā)現(xiàn)，機(jī)制不明。 尿酸氧化酶 簡述：尿酸氧化酶能催化尿酸成水溶性易被腎臟排泄的尿囊素，由于人類體內(nèi)缺乏尿酸酶基本無法實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)化過程，容易發(fā)生高尿酸血癥或痛風(fēng)。 特點(diǎn)：補(bǔ)充尿酸氧化酶是治療高尿酸血癥的又一策略。生物合成的尿酸氧化酶從這一機(jī)制來降低血尿酸。 重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（拉布立酶） 作用機(jī)制：是由Sanofi Synthelabo公司研發(fā)的重組尿酸氧化酶，是一種黃曲霉尿酸酶，可以直接分解體內(nèi)過多的尿酸，快速降低血清中尿酸水平，而且能溶解痛風(fēng)石，效果優(yōu)于別嘌醇，更適用于不耐受常規(guī)療法的患者。 特點(diǎn)：在國外進(jìn)行的臨床對照試驗(yàn)表明拉布立酶對高尿酸血癥有顯著治療作用。是痛風(fēng)降尿酸治療的新選擇。于2001 年6月在英國和德國首次上市，2002 年7 月經(jīng)美國FDA 核準(zhǔn)上市，已用于高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)和腫瘤溶解綜合征。一般1 000 U ? d－1 肌注或靜脈滴注。 該藥為生物制劑，價格昂貴，半衰期短，需頻繁給藥，其可能導(dǎo)致的過敏、耐藥是生物制劑的共同特點(diǎn)， 因此被推薦為二線藥物。 聚乙二醇化重組尿酸氧化酶 特點(diǎn)：是通過對尿酸酶進(jìn)行聚乙二醇（PEG）修飾，延長尿酸酶半衰期，維持其穩(wěn)定性從而降低血清中尿酸的含量，治療高尿酸血癥。 快速、強(qiáng)力的降低血尿酸療效，主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。本品的其他不良反應(yīng)有待長期觀察。 堿性藥物 概述：尿中的尿酸存在非離子化(即游離尿酸)和離子化(即尿酸鹽)2種形式。 尿酸為弱有機(jī)酸，在堿性環(huán)境中可轉(zhuǎn)化為溶解度更高的尿酸鹽，堿化尿液可以使尿酸結(jié)石溶解，利于腎臟排泄，減少尿酸沉積造成的腎臟損害。 在降尿酸治療的同時堿化尿液，特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間，使尿PH保持在6.5-6.9最為合適。同時保持尿量。 （ 痛風(fēng)患者的尿pH值往往低于健康人，應(yīng)定期監(jiān)測尿pH值?！?.5時尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少》6.5時尿酸呈陰離子尿酸鹽的形式存在，） 碳酸氫鈉片：口服每次0.5～2.0 g，每日3次。由于本品在胃中產(chǎn)生CO2，增加胃內(nèi)壓。常見噯氣、腹脹等癥狀，也可加重胃潰瘍；長期大量服用，可引起堿血癥及電解質(zhì)紊亂，充血性心力衰竭、水腫，腎功能不全者慎用。 枸櫞酸鉀鈉合劑：Shohi溶液(枸櫞酸鉀140 g，枸櫞酸鈉98 g，加蒸餾水至1000 m1)，每次10-30 ml，每日3次。此外也可選用枸櫞酸鉀鈉顆粒劑、片劑等。 相關(guān)疾病 腎臟病變的治療 痛風(fēng)相關(guān)的腎臟病變均是降尿酸藥物治療的指征，應(yīng)選用別嘌醇，同時均應(yīng)堿化尿液并保持尿量。慢性尿酸鹽腎病如需利尿時，避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米、利尿酸等，其他處理同慢性腎炎。 對于尿酸性尿路結(jié)石，經(jīng)過合理的降尿酸治療，大部分可溶解或自行排出。 對于急性尿酸性腎病這一急危重癥，迅速有效地降低急驟升高的血尿酸，除別嘌醇外，尿酸酶的使用是正確選擇，其他處理同急性腎功能衰竭。 在選擇降脂藥、降壓藥時，應(yīng)優(yōu)先選擇這些藥物，但不主張單獨(dú)用于痛風(fēng)的治療，而可與XOI合并使用。其中對非諾貝特、氯沙坦研究較多： ①降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺； ②降壓藥：氯沙坦、氨氯地平； ③降糖藥：醋磺己脲 氯沙坦 降壓藥氯沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，研究顯示，它也具有降尿酸的作用，其降尿酸的作用機(jī)制是阻斷尿酸重吸收的陰離子交換途徑，增加尿酸的排泄。氯沙坦所具有的降壓和降尿酸雙重作用，并不是其他血管緊張素受體拮抗劑所共有的，而是其藥物母體所獨(dú)有的特點(diǎn)。 （正是由于氯沙坦的這種雙重作用，可以有效地改善腎血流量，減少尿蛋白的排泄，減小痛風(fēng)對于腎臟所造成的損傷，具有一定的腎保護(hù)作用。） 非諾貝特 非諾貝特屬第二代苯氧芳酸類藥物， 是臨床上常用的調(diào)脂藥物。主要是通過腎臟介導(dǎo)來降低血尿酸，這可能與其本身獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。其結(jié)構(gòu)中兩個苯環(huán)緊密相連， 這種結(jié)構(gòu)可能是其能夠通過腎臟旁路途徑增加嘌呤及UA 的清除，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)促UA 排泄和降低血尿酸作用的原因。 其快速降UA 時不易引起痛風(fēng)急性發(fā)作的特性可能與其抗炎特性有關(guān)。在治療高尿酸癥的臨床療效方面，非諾貝特的臨床療效表現(xiàn)要略遜于苯溴馬隆， 非諾貝特和苯溴馬隆聯(lián)合治療高尿酸血癥表現(xiàn)出了良好的臨床有效性，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石形成，用藥安全性值得肯定。 無癥狀高尿酸血癥的處理原則 目前尚無直接證據(jù)表明溶解于血液中的尿酸對人體有害，除非特別嚴(yán)重的或急性血尿酸升高。 無癥狀高尿酸血癥應(yīng)以非藥物治療為主，一般不推薦使用降尿酸藥物。 在經(jīng)過飲食控制血尿酸仍高于90 mg／L；有家族史或伴發(fā)相關(guān)疾病的血尿酸高于80 mg／L的患者，可進(jìn)行降尿酸治療。 痛風(fēng)的預(yù)防用藥： 口服秋水仙堿和小劑量NSAIDs 是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物。 在開始降尿酸藥物治療時，首選秋水仙堿0.5 mg，1 次/d 或2 次/d， 或者服用小劑量萘普生250 mg，2 次/d，并合用質(zhì)子泵抑制劑。 上述藥物無效時，可以采用小劑量糖皮質(zhì)激素，潑尼松≤10 mg/d。對于有痛風(fēng)活動征象者，用藥持續(xù)6 個月。 ACR中幾個問題 國際上一些痛風(fēng)治療指南（包括國內(nèi)指南）大多認(rèn)為：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2 周后方可開始，理由是急性痛風(fēng)發(fā)作期采用降尿酸治療可能會加重痛風(fēng)的癥狀。 指南首次提出，在有效抗炎藥物“保護(hù)”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)值得在以后的臨床實(shí)踐中加以驗(yàn)證。 小劑量阿司匹林可以抑制腎小管對尿酸的排泌，被認(rèn)為是引起高尿酸血癥的重要誘因。之前，對于痛風(fēng)但需服用阿司匹林者，有的醫(yī)師往往建議患者服用其他抗凝藥物作為替代。 血尿酸監(jiān)測對于痛風(fēng)治療是必需的。在調(diào)整降尿酸藥物過程中每2~5 周測定1 次。 在達(dá)標(biāo)后（血尿酸＜357 μmol/L）也要每6 個月測定1 次。尿酸測定是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)，也有利于判斷患者對治療藥物的依從性。 指南明確提出了血尿酸監(jiān)測周期， 尤其是在降尿酸藥物使用過程中每2~5 周檢測1 次，與推薦的每2~5 周進(jìn)行1 次藥物劑量的調(diào)整相吻合。 總 結(jié)： 由于藥物治療不及時或不合理、現(xiàn)有藥物的適應(yīng)證限制、不良反應(yīng)及該病治療藥物品種很少，導(dǎo)致藥物選擇受限，使痛風(fēng)沒有得到很好的預(yù)防和治療，導(dǎo)致急性痛風(fēng)的慢性化和并發(fā)癥產(chǎn)生。 隨著痛風(fēng)分子發(fā)病機(jī)制的揭示以及新的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體新靶點(diǎn)藥物不斷被發(fā)現(xiàn)，抗痛風(fēng)藥物的研究和開發(fā)為耐受性強(qiáng)、不良反應(yīng)小的藥物，是今后相關(guān)研究的趨勢。 （目前臨床已有一些防治痛風(fēng)的藥物及治療方案，使痛風(fēng)的癥狀得到控制，然而更大的障礙在于把痛風(fēng)的癥狀作為急性病來治療。）2021年11月30日1186
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 一日門診，一位60歲左右的男性患者被推入診室，患者表情痛苦，一言不發(fā)。家屬在旁邊敘述病情道：2年多的痛風(fēng)病史，合并有高血壓、糖尿病，前天晚上左跖趾關(guān)節(jié)開始紅腫疼痛，一開始是熱水袋敷，不料疼痛加重了，越來越難忍，吃了顆雙氯芬酸鈉，緩解了一陣后還是疼痛，又聽別人說激素效果好，就買了地塞米松口服。 在臨床工作中，我們經(jīng)常會遇到這樣的患者：平時不規(guī)律降尿酸治療，覺得不痛不癢，發(fā)作后疼痛難忍，就只想越快止痛越好。此時患者就會病急亂投醫(yī)，什么辦法都用，殊不知有些不合理的治療反而會加重他的病情，甚至造成嚴(yán)重的后果。 那么痛風(fēng)急性發(fā)作時如何正確地止痛呢？ 01 為什么會痛? 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作是由于血尿酸濃度過高，呈過飽和狀態(tài)，從而使尿酸鈉微結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)軟骨、骨膜及周圍組織中，進(jìn)而激活局部單核巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤，分泌炎癥因子等一系列炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛，這種炎癥是無菌性炎癥。 02 這樣止痛，對嗎? 1.熱敷還是冷敷？ 痛風(fēng)的好發(fā)部位是下肢關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)局部會出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等表現(xiàn)。一部分患者特別是首次發(fā)作的患者會誤以為扭傷、關(guān)節(jié)勞損等，會采用熱敷、泡腳等措施。 痛風(fēng)發(fā)作的急性期，特別是48小時之內(nèi)，是禁止熱敷的。雖然溫度升高有利于尿酸鹽晶體的溶解，但是痛風(fēng)急性發(fā)作時炎細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張，病變部位會出現(xiàn)充血、水腫。而熱敷會促進(jìn)血管擴(kuò)張，使充血、水腫更明顯，加劇疼痛。 在急性期，冷敷有利于血管收縮，減輕炎性細(xì)胞的聚集，減少關(guān)節(jié)炎癥的滲出，減少腫脹，減輕對感覺神經(jīng)的壓迫。另外，冷敷使局部降溫，感覺神經(jīng)對炎癥釋放的疼痛物質(zhì)反應(yīng)就遲鈍，最終起到減輕疼痛的作用。雖然冷敷能暫時減輕疼痛，但是低溫使血管收縮后，會減少炎癥的吸收。此外，關(guān)節(jié)局部溫度降低，會導(dǎo)致更多的尿酸形成結(jié)晶析出并沉積在關(guān)節(jié)，時間久了會加重炎癥。 2. 抗生素消炎治療？ 在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的急性期，除了關(guān)節(jié)局部的紅腫熱痛之外，一部分患者還會出現(xiàn)發(fā)熱等表現(xiàn)，這時患者會以為自己感染了，服用口服抗生素來消炎。前面我們了解到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是無菌性炎癥，本質(zhì)是由晶體析出引起，并不是細(xì)菌、病毒感染造成的，所以口服抗生素是無效的。 03 如何快速止痛? 1. 盡快藥物治療 藥物治療是痛風(fēng)急性發(fā)作最有效、最快的方法。部分患者存在一個誤區(qū)，即認(rèn)為是藥三分毒，覺得疼痛發(fā)作后先想著自己忍一忍，盡量選擇不用藥。但是痛風(fēng)發(fā)作時疼痛程度是非常劇烈的，是難以忍受的，最后還會選擇服用止痛藥物，止痛藥是盡早使用效果更好。目前指南建議痛風(fēng)急性發(fā)作期盡早（一般在 24 小時之內(nèi)）使用藥物止痛治療。 秋水仙堿或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物。秋水仙堿的胃腸道不良反應(yīng)較大，所以建議小劑量使用。非甾體類抗炎藥，如依托考昔、雙氯芬酸鈉、美洛昔康等，在早期足量使用也有較好的止痛效果，但是對于有胃腸道潰瘍、心功能不全的患者盡量避免使用。 對于秋水仙堿或NSAIDs存在禁忌或者病情較重的患者，可以采用糖皮質(zhì)激素治療來緩解疼痛，但是不建議長期使用。此外，像病例中患者同時服用NSAIDs和糖皮質(zhì)激素會加重消化道潰瘍的風(fēng)險。 2. 輔助物理治療 減少活動 急性期應(yīng)該盡量減少活動，建議臥床休息，發(fā)作的那一側(cè)肢體制動，等疼痛緩解后再逐漸恢復(fù)活動。 抬高患肢 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于足部，關(guān)節(jié)處會出現(xiàn)充血、水腫。將足部適當(dāng)抬高，能減輕水腫，有助于緩解疼痛。 短期冰敷 雖然對于冰敷的作用目前還存在爭議，但是美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）最新的指南對于已經(jīng)使用抗炎治療的痛風(fēng)患者，有條件地推薦使用冰敷作為輔助治療。 前面我們也了解到冰敷能緩解急性疼痛，但是不利于炎癥及尿酸鹽結(jié)晶的吸收，因此建議冰敷時間不宜過長。 對于痛風(fēng)患者，急性期止痛只是短期緩解癥狀，疾病的治療更應(yīng)該注重根本。長期有效的降尿酸治療及生活方式的改善才能從根本上減少痛風(fēng)的發(fā)作，緩解患者的痛苦。2021年11月28日1207
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 黃醫(yī)生，我上次痛風(fēng)特別痛，現(xiàn)在不痛了，是不是可以停藥了呢？啊，是這樣子的，要明白一個道理，痛風(fēng)不痛了，不是我們停藥的理由，停藥呢，最好咨詢專業(yè)的醫(yī)生，在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥，不可擅自停藥。 那什么情況下才可以停藥呢？ 一般情況下，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，如果停藥之后能夠維持尿酸360微摩每升，是可以去嘗試停藥。 如果停藥之后不能維持這個尿酸水平呢，建議呢，還是繼續(xù)服用降尿酸藥物一段時間，對于大多數(shù)不嚴(yán)重的痛風(fēng)患者來講呢，堅(jiān)持降尿酸三到五年，能夠使體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶溶解干凈，也可以使我們的尿酸水平趨于穩(wěn)定。 這個時候或許是可以停藥的，那你們?nèi)绻邢嗤膯栴}，類似的問題，可以給我留言，或者向我咨詢。2021年11月23日651
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 什么是痛風(fēng)？ 痛風(fēng)是關(guān)節(jié)炎的一種形式，它可引起關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。最初，痛風(fēng)往往僅累及1個關(guān)節(jié)，最常見部位是足母趾。血液中尿酸過多的人會發(fā)生該病。尿酸是一種化學(xué)物質(zhì)，在機(jī)體分解某些食物時產(chǎn)生。尿酸可形成鋒利的針狀結(jié)晶，累積于關(guān)節(jié)中并造成疼痛。尿酸結(jié)晶也可在將尿液從腎臟運(yùn)輸至膀胱的管道中形成。這些結(jié)晶可變成“腎結(jié)石”，引起疼痛和排尿問題。 痛風(fēng)的癥狀是什么？ 痛風(fēng)患者會突然出現(xiàn)劇烈疼痛，最常發(fā)作的部位是足母趾、踝或膝。病變關(guān)節(jié)也常會變紅和腫脹。通常僅有1個關(guān)節(jié)受累，但某些患者會出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)疼痛。痛風(fēng)往往更常在夜間發(fā)作。 痛風(fēng)所致的疼痛可能很劇烈。疼痛和腫脹在痛風(fēng)發(fā)作最開始時最嚴(yán)重。隨后，癥狀會在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)。 有針對痛風(fēng)的檢查嗎？ 能。為了檢查您是否有痛風(fēng)，醫(yī)生或護(hù)士可從疼痛關(guān)節(jié)采集液體標(biāo)本。如果他們在液體標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了典型的痛風(fēng)結(jié)晶，那就證實(shí)您患有痛風(fēng)。即使沒有進(jìn)行關(guān)節(jié)液檢查，如果有以下情況，醫(yī)生仍會強(qiáng)烈懷疑您存在痛風(fēng)： ●有1個關(guān)節(jié)(尤其是足母趾根部的關(guān)節(jié))出現(xiàn)過疼痛和腫脹 ●在發(fā)作間歇(至少在最早開始發(fā)作時)，癥狀可完全消失 ●血液檢查顯示尿酸水平高 如何治療痛風(fēng)？ 現(xiàn)有一些藥物可減輕痛風(fēng)引起的疼痛和腫脹。若發(fā)現(xiàn)某種藥物對您有效，應(yīng)確保隨時備有該藥，以便在感覺痛風(fēng)即將發(fā)作時立即服藥。痛風(fēng)癥狀發(fā)作時盡快服藥可以得到最佳的治療效果。 治療痛風(fēng)發(fā)作的藥物包括： ●非甾體類抗炎藥：這是一大類藥物，包括布洛芬等，但這類藥物對于伴有腎病或肝病的患者或者存在出血性問題的患者，可能并不安全。 ●秋水仙堿：該藥對治療痛風(fēng)有幫助，但也可引起腹瀉、惡心、嘔吐和胃痛。 ●激素：可減輕腫脹和疼痛，但長期使用有明顯的各種副作用，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 有預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的藥物嗎？ 有，一些藥物可降低將來痛風(fēng)發(fā)作的幾率，痛風(fēng)反復(fù)或嚴(yán)重發(fā)作的患者大多需要使用此類藥物。一般而言，這些藥物均通過減少血中尿酸的方式來起效。這些藥物包括別嘌醇、非布司他和丙磺舒等。嚴(yán)重痛風(fēng)患者也可使用聚乙二醇重組尿酸酶，該藥通過靜脈使用。 事實(shí)上，當(dāng)您剛開始使用別嘌醇、非布司他和丙磺舒時，它們可增加痛風(fēng)發(fā)作。為預(yù)防這些發(fā)作，醫(yī)護(hù)人員可能會建議您在開始使用上述藥物時也使用低劑量的秋水仙堿，以使痛風(fēng)結(jié)晶有時間溶解，并且隨著時間推移，阻止痛風(fēng)發(fā)作。如果您出現(xiàn)了痛風(fēng)發(fā)作，須繼續(xù)按常規(guī)每日用藥。 醫(yī)生會定期檢查您的尿酸水平，其目的是確保藥物有效，以及并確保您正使用的劑量是正確的。 能做些什么來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作嗎？ 能。如果您超重，減輕體重有助于緩解痛風(fēng)。 尚不清楚遵循特定的飲食方案能否改善痛風(fēng)癥狀，但平衡膳食可幫助改善總體健康狀況以及減重(如果您超重)。 健康飲食一般包括多吃蔬菜水果、全谷物和低脂乳制品。還需多喝水，避免脫水。含糖飲料和酒精可加重痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)限制攝入。 一些痛風(fēng)患者也存在其他健康問題，如心臟病、高血壓、腎病或肥胖。2021年11月19日674
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唐義虎醫(yī)生的科普號
唐義虎 副主任醫(yī)師
江蘇省人民醫(yī)院
心臟大血管外科
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周娟醫(yī)生的科普號
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胡世弟醫(yī)生的科普號
胡世弟 主治醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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