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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 當前市場上成熟的降尿酸藥并不多,我國推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥,推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。它們之間有高下之分嗎? 別嘌醇是老牌降尿酸藥,療效顯著、價格低廉,臨床應用經(jīng)驗豐富。然而,它在中國人群中存在一個隱患,即別嘌醇超敏反應,一旦發(fā)生,致死率高達30%。別嘌醇超敏反應的發(fā)生與HLA-B*5801存在明顯相關性,且漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%。因此,亞裔人群若要應用別嘌醇,建議檢測HLA-B*5801基因。 非布司他的問題在于心血管死亡風險。有研究(CARES研究)顯示,非布司他相對別嘌醇,使患者死亡風險增加22%,心血管相關死亡風險增加34%。因此2019年,美國FDA對其做出了黑框警告。但另外一項研究(FAST)納入了歐洲六千多例60歲以上的痛風患者,既往接受別嘌醇治療6年尿酸仍不達標且不合并CVD高危因素的患者隨機分組接受別嘌醇或非布司他治療。主要終點為因非致死性心肌梗死或生物標志物陽性的急性冠脈綜合征、非致死性卒中或CVS死亡住院的復合終點。結果顯示,在主要終點上,非布司他不劣于別嘌醇,長期應用不增加死亡風險。但要注意的是,CARE研究中所有患者均合并CVD,而FAST研究中僅33%的患者有CVD。不過,在亞裔人群中,非布司他增加心源性猝死風險并無足夠的證據(jù)。 苯溴馬隆是有效的降尿酸藥物,但在白種人中有嚴重肝毒性病例報道,這直接導致該藥在美國退市。但其實迄今僅有一個案例可確定苯溴馬隆和肝毒性間的因果關系。小量開始,逐漸增加劑量以及加強肝功能監(jiān)控,有助于減少肝毒性風險。因此,有觀點認為,苯溴馬隆退市并不符合痛風患者的最大利益。而在亞裔人中,苯溴馬隆的肝毒性罕有報道,可能與亞裔人群CYP2C9基因多態(tài)性不同有關,所以該藥也得到了中國指南的一線推薦。建議在使用過程中密切監(jiān)測肝功能,在合并慢性肝病患者中,應謹慎使用。2021年10月31日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 當血中尿酸水平過高,超過飽和濃度,單鈉尿酸鹽(MSU)結晶就容易析出、沉積,誘發(fā)痛風發(fā)作。因此,要 “永久” 消除痛風發(fā)作和關節(jié)損傷的隱患,就需要降低尿酸水平,當前實施的是達標治療策略,即將血尿酸水平降低至6 mg/dl或以下。然而,目前尚未就啟動降尿酸治療的時機達成共識。 一些觀點認為,在首次痛風發(fā)作前,MSU結晶已經(jīng)悄悄地在關節(jié)中 “潛伏” 了多年,因此在痛風首次發(fā)作后就應該開始降尿酸治療,延遲治療只會使MSU結晶進一步沉積,繼續(xù)刺激炎癥反應,從而損傷關節(jié)。另外在合并共病的患者中,雖然相關證據(jù)還不充分,但也建議早期啟動降尿酸治療。 相反,鑒于無癥狀高尿酸血癥患者也可以存在MSU結晶沉積,一些觀點認為,痛風反復發(fā)作后才會出現(xiàn)痛風石和嚴重發(fā)作,因此可以在反復發(fā)作后再開始降尿酸治療。這是當前的主流策略,即在痛風多次發(fā)作或有其他合并情況時才啟動降尿酸治療,如ACR指南建議:過去一年內痛風發(fā)作≥2 次,或有痛風石,或有痛風相關的影像學損害證據(jù)的患者推薦開始降尿酸治療,而對CKD 3期,血尿酸>9 mg/dl或有尿石癥的患者條件性推薦降尿酸治療。2021年10月31日
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風濕免疫科 個作用啊,這個患者,呃,問我說這個痛風發(fā)作期只吃止痛藥,不用吃菲布斯他嗎?這是一個非常好的問題,這要分兩種情況,如果大家沒有在服藥的過程當中,出現(xiàn)了痛風急性發(fā)作的時候,這個時候我們建議他只吃止痛藥,不要吃降尿酸的藥,因為你想如果在尿酸波動的情況下,你再服用這種降尿酸的藥物,就會引起尿酸的一個劇烈的波動,但是第二種情況就是如果大家長期在服用菲布斯他這種降尿酸藥物的時候,出現(xiàn)了發(fā)作的話,我們一般是不需要停用菲普斯他的,需要繼續(xù)服用菲普斯他保持尿酸代謝的一個穩(wěn)定,同時加用止痛藥來進行痛風的一個急性期發(fā)作的治療,所以分為兩種情況,大家一定要搞清楚,前期沒有吃藥就單吃止痛藥來治療急性期發(fā)作,如果前期吃了降尿酸的藥物,那。 那么降尿酸藥物保持不變,繼續(xù)服用,那么加上止痛藥來進行痛風的急性發(fā)作的治療。2021年10月26日
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風濕免疫科 痛風性關節(jié)炎要用抗生素嗎? 醫(yī)生。 我這腳趾頭又紅又腫,給我整點青霉素消消炎吧。小伙子,你這看起來像是痛風發(fā)作了,不需要使用抗生素啊,我這老毛病了,掛一周抗生素消消炎就好了。大部分痛風急性發(fā)作的自然病程也就一到兩周,就算不掛水也能緩解啊,但是這并沒有解決痛風真正的問題。 痛風急性發(fā)作是尿酸鹽沉積在關節(jié)引起的無菌性炎癥,可表現(xiàn)為關節(jié)及關節(jié)周圍組織的紅、腫、熱、痛,嚴重劇烈時也可引起發(fā)熱、白細胞升高、C2皮升高,需要與軟組織感染鑒別。痛風發(fā)作引起的無菌性炎癥不需要用抗生素消炎,而是使用非甾體內消炎止痛藥秋水先堿或者糖皮質激素治療,更關鍵的是后續(xù)需要長期降尿酸治療哦。2021年10月22日
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陳海冰主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 內分泌科 27號之前開始有那個胸悶的癥狀,然后到醫(yī)院去這個心臟血管95%走掉,原來是使用黑斯他降尿酸治療的,你現(xiàn)在其實這個冠心病,嗯,啊,因為稱了支架,然后冠心病這種情況下,我們如果有這種情況,我們是不建議使用貝斯大進行降硝酸治療的,主要的理由是2018年有一個呃,一下我們叫詢證證旅的臨床臨床研究的結果出來是主要是由于這個藥物和北造城進行對比了一下,一個國際多中心的臨床研究發(fā)現(xiàn)使用菲布斯他治療的這一組患者,他的跟心血管相關的死亡風險增加,那咱們肯定是會這個就是盡量選擇副作用小的藥物啊,比如說有過腦梗的,有過心梗的,呃,有過這種過去有過這種缺血性發(fā)作的這種情況,明確有斑塊的這種人,我們就不使用這死哈,就是減少這種未來發(fā)生這種心腦血管事件發(fā)生的可能性,所以就是為什么我建議你一定要換了這個原因好吧,就是也是為了后續(xù)的一個安。2021年10月16日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 為什么痛風發(fā)作一般都先是大腳趾痛?如何避免痛風?痛風是一種關節(jié)炎,會導致腫脹、壓痛,甚至極度疼痛。它通常影響關節(jié),并且從大腳趾開始。根據(jù)國家關節(jié)炎、肌肉骨骼和皮膚病研究所的說法,痛風發(fā)作通常始于大腳趾。痛風發(fā)作可能會在沒有任何警告的情況下意外發(fā)生,通常發(fā)生在半夜,最初會引起劇烈疼痛。痛風發(fā)作可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。有些患者可能會頻繁出現(xiàn)痛風發(fā)作,而另一些患者可能多年都沒有痛風發(fā)作。痛風的發(fā)生是由于關節(jié)和軟組織中尿酸結晶過多,導致炎癥和劇烈疼痛。大腳趾痛風的癥狀痛風發(fā)作涉及劇烈的搏動或關節(jié)灼痛,其突然發(fā)生,隨后出現(xiàn)腫脹、壓痛、發(fā)熱、發(fā)紅或變色。它會影響一個人的手、肘、膝蓋、腳和腳趾等。2018 年的一篇文章指出,對于某些患者來說,疼痛可能非常嚴重,以至于他們無法忍受毯子的重量。癥狀通常在6-12小時內最嚴重。受影響的關節(jié)或大腳趾將在1-2周內恢復。以下是患者的大腳趾痛風發(fā)作的癥狀,包括大腳趾劇烈關節(jié)疼痛,起病快,腫脹、發(fā)紅或變色,壓痛,移動困難等。由于劇烈的疼痛和腫脹,痛風發(fā)作的患者可能會發(fā)現(xiàn)走路或站立都很困難。治療患者可以嘗試以下方法來治療大腳趾痛風:家庭療法根據(jù)關節(jié)炎基金會的說法,如果患者的大腳趾出現(xiàn)痛風發(fā)作,應立即就醫(yī)。與此同時,還可以:◆服藥:患者可以服用非甾體類抗炎藥,如萘普生、布洛芬和塞來昔布 。然而,低劑量阿司匹林可能會加劇發(fā)作?!籼Ц咦悴坎⒈螅哼@可以緩解炎癥和疼痛。抬高腳,使其高于胸部。用冰袋敷在腳趾上20-30分鐘,每天數(shù)次?!麸嬎罕苊饩凭秃秋嬃稀;颊呙刻鞈摵?-16杯液體,其中一半應該是水。患者在走路時也可使用手杖或其他助行器來幫助減輕腳趾的壓力。還建議將襪子的大腳趾剪掉,這樣腳趾就沒有壓力了。長期管理疾病控制與預防中心(CDC)建議改變以下生活方式,以預防痛風復發(fā):◆減少酒精攝入量和高糖飲料◆經(jīng)常鍛煉并保持適度的體重◆避免可能導致痛風發(fā)作的食物,如海鮮、內臟和紅肉◆藥物治療痛風,一般包括皮質類固醇或秋水仙堿醫(yī)生會根據(jù)患者的情況選擇藥物。藥物可以治療痛風發(fā)作癥狀,預防未來發(fā)作,并降低痛風并發(fā)癥的機會,如痛風石的發(fā)展。當尿酸結晶堆積并形成小塊時,就會出現(xiàn)痛風石。它們可以發(fā)生在任何地方,但通常發(fā)生在壓力點,如肘部、手或腳關節(jié)周圍。病因和風險因素痛風的發(fā)生是由于尿酸過多或高尿酸血癥。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院 (NIH) 的說法,高尿酸血癥是發(fā)生痛風的主要危險因素。然而,四分之一的高尿酸血癥患者不會發(fā)展為痛風。當身體分解嘌呤時,它會產(chǎn)生尿酸。通常,腎臟會去除尿液中一定量的尿酸。然而,當它們無法去除足夠的尿酸時,就會在關節(jié)和軟組織中形成尿酸結晶,引起腫脹和疼痛。痛風通常對男性的影響大于女性。然而,女性更年期后尿酸水平較高。NIAMS 指出,年齡越大,患痛風的幾率也越大。遺傳學也可能增加患痛風的風險。其他可能增加痛風可能性的因素包括:◆飲食:食物可以在痛風癥狀的發(fā)展中發(fā)揮作用。吃海鮮、紅肉和飲酒會提高體內的尿酸水平?!趔w重:超重會增加患痛風的幾率?!羲幬铮耗承┧幬?,包括利尿劑和低劑量阿司匹林,與痛風風險有關,因為它們會增加體內尿酸水平。◆其他疾?。焊哐獕骸⑻悄虿『湍I病會增加痛風風險。飲食如何影響痛風?NIAMS 建議避免高嘌呤食物,如海鮮,包括鱈魚、鮭魚等;內臟肉;紅肉;酒精;高果糖飲料等。相反,某些食物有降低尿酸水平的潛力。例如:◆櫻桃:一項研究表明,櫻桃可能有助于降低體內尿酸水平,從而減少痛風發(fā)作。但是,最好先咨詢醫(yī)生?!艟S生素 C:根據(jù) 2017 年的研究顯示,食用維生素 C 可能會增加尿酸排泄?!艨Х龋阂豁椦芯勘砻鳎?jīng)常喝咖啡的人患痛風的可能性較小。然而,需要更多的研究來證實這些發(fā)現(xiàn)。并發(fā)癥根據(jù)英國國家醫(yī)療服務體系 (NHS) 的說法,一些痛風患者可能會出現(xiàn)并發(fā)癥,例如:◆腎結石:當尿酸鹽結晶在尿道中積聚時,可能會形成腎結石?!絷P節(jié)損傷:有些患者可能經(jīng)常遭受痛風發(fā)作,而另一些患者可能永遠不會突然發(fā)作。如果不進行治療,痛風發(fā)作可能頻繁發(fā)生,并對關節(jié)造成永久性損傷。預防痛風可能會使人虛弱,但有許多生活方式和飲食改變可能有助于預防痛風:◆保持健康的體重:運動和飲食可能有助于降低血液中的尿酸水平?!魷p少酒精攝入量:酒精,尤其是啤酒和烈性酒,會增加痛風發(fā)作的風險。因此,限制或避免飲酒將有助于身體排出尿液中過量的尿酸?!舳嗪人罕3炙植⑾拗坪秋嬃系臄z入?!舫缘椭袜堰曙嬍常罕苊飧缓堰实氖澄铮绾ur和紅肉。相反,吃蔬菜、低脂乳制品和植物性蛋白質。何時就醫(yī)痛風的發(fā)生是毫無征兆的。任何人如果大腳趾劇烈疼痛,然后出現(xiàn)發(fā)熱、壓痛、發(fā)紅或變色,應立即就醫(yī)。如果患者沒有接受痛風治療,隨著時間的推移,會導致關節(jié)損傷,包括骨侵蝕和關節(jié)炎??偨Y痛風發(fā)作通常始于大腳趾。痛風發(fā)作可能會令人難以忍受,人們通常需要藥物來降低尿酸水平并防止尿酸積聚和關節(jié)損傷。生活方式和飲食的改變可能有助于預防未來的發(fā)作。除了服藥,患者還可以抬高足部并使用冰塊來減輕疼痛。2021年10月06日
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內科 許多腎臟病患者常常伴有高尿酸血癥。當男性血尿酸>420umol/L,女性血尿酸>360umol/L時稱為高尿酸血癥,當患者出現(xiàn)關節(jié)炎、痛風石等癥狀時則稱為痛風。 引起高尿酸血癥的原因有很多,與患者的飲食、服用藥物以及基礎病有關。比如肉類、海鮮、動物內臟、濃肉湯、酒類等高嘌呤食物會使血尿酸升高。一些藥物如氫氯噻嗪或呋塞米等可能使尿酸升高。同時,高尿酸血癥常常繼發(fā)于其他疾病,比如腎功能不全、高血壓病、糖尿病、高血脂癥等。如果患者只有血尿酸升高,但無明顯關節(jié)痛等癥狀時,可以先通過3個月左右生活方式調整來降低血尿酸,比如避免食用上述高嘌呤食物,戒煙限酒,多飲水,堅持運動,控制體重等。同時,輕度腎功能不全或者高血壓病患者應避免使用氫氯噻嗪或呋塞米等藥物,可遵醫(yī)囑調整降壓藥,比如改為硝苯地平、倍他樂克或可多華等藥物。如果患者已經(jīng)積極調整生活方式,3個月后血尿酸仍高于正常值,則需要通過降尿酸治療。常見的降尿酸藥物包括別嘌呤醇、非布司他、苯溴馬隆等藥物,同時建議患者使用碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽制劑堿化尿液,促進尿酸排泄?;颊呤褂媒的蛩崴幬锲陂g應注意監(jiān)測腎功能及腎小球濾過率。隨著血肌酐升高或腎小球濾過下降,別嘌呤醇應減少劑量。當患者血肌酐>451umol/L或腎小球濾過率2021年09月30日
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葉玲英副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風濕免疫科 痛風不痛了,還要吃降尿酸藥嗎? 醫(yī)生,將尿酸藥我都吃了兩個月了,現(xiàn)在復查血尿酸四兩倍九十五味摩爾每升,可以停藥了吧?還不可以,一旦停藥,血尿酸水平又會上去的,尿酸的濃度差可以讓關節(jié)里面的尿酸鹽溶解出來。您現(xiàn)在血尿酸雖然已經(jīng)低于300微摩爾每升達標了,但關節(jié)里的尿酸鹽還沒有這么快溶解出來,所以血尿酸水平要長期達標才可以。我看小明說說將尿酸藥物比入例甲利腺肥不死他,很傷身啊。降尿酸藥物經(jīng)過肝腎代謝是有可能引起肝腎功能損傷,所以用藥過程中需要定期監(jiān)測肝腎功能。但是如果痛風不使用降尿酸藥物治療,不僅痛風會發(fā)作,更會引起痛風性腎病,腎功能不全,所以不可以隨意停藥哦。確診痛風后,血尿酸的控制目標要低于診斷標準,高尿酸血癥患者建血尿酸360微摩爾每升,痛風患者建議血尿酸300微摩爾每升,這樣才利于尿酸。 結晶溶解,從而達到治愈痛風的目的哦。2021年09月27日
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