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石堅副主任醫(yī)師 益陽市中心醫(yī)院 風濕免疫科 一、高尿酸血癥不等于痛風 許多人通過體檢發(fā)現(xiàn)尿酸增高后來就診，認為自己就是“痛風”，事實上，高尿酸血癥是痛風最重要的生化標準，但并非痛風的同義詞。 痛風是嘌呤代謝異常和（或）尿酸排泄減少所引起的一種疾病，其臨床特征為高尿酸血癥，反復發(fā)作的急性關節(jié)炎，尿酸鹽形成痛風石沉積，慢性痛風石性關節(jié)炎等，未經正規(guī)治療，最后通常會演變成痛風性腎病，還是心血管疾病的危險因素。 二、治療痛風限制高嘌呤飲食是基礎 研究表明，即使嚴格的低嘌呤飲食，血尿酸濃度的下降也很有限，相反若飲食毫無節(jié)制，卻可使血尿酸濃度迅速升高到隨時可能發(fā)作的狀態(tài)；從另一角度看，痛風患者常同時伴有高脂血癥，高血壓和糖尿病，這些疾病本來就需要飲食的控制，故飲食控制是必需的。 三、痛風高發(fā)人群及合并情況 1、痛風高發(fā)人群主要有兩大類：男性多為40-60歲，事業(yè)有成應酬多，美食與酒類消耗量大；女性則多為絕經后，尤合并高血壓病并服用利尿劑者。 2、體型肥胖，合并高甘油三酯血癥、高血糖、高血壓。 3、服用影響尿酸排泄的藥物，最常見的為利尿劑、低劑量阿司匹林。 4、有痛風家族史，或者家族親屬中尿路結石病史。 四、痛風發(fā)作常選擇哪些關節(jié)？ 70%的痛風患者首發(fā)關節(jié)疼痛是第一跖趾關節(jié)；當然，也可以發(fā)生在足背、阿基里斯肌腱、足后跟、踝和膝關節(jié)等部位；另外手指、肘等上肢關節(jié)也可能發(fā)生，其中90%以上首次發(fā)生部位為下肢關節(jié)。 痛風發(fā)作是尿酸變成尿酸鈉結晶，炎癥產生之后發(fā)生的，因此容易發(fā)生結晶的地方都可以發(fā)生痛風關節(jié)炎的發(fā)作。 那么哪些條件下容易發(fā)生結晶呢？首要條件是尿酸在蛋白質少的地方和鈉結合生成結晶。結晶按順序易發(fā)生在酸性強、經常運動和承重部位、溫度低的部位。故結晶易發(fā)生的部位就是關節(jié)、耳廓、腎臟、尿路，跖趾關節(jié)滿足上面說的所有條件，所以最常見及首發(fā)。當然我們在臨床上也見到過其他部位的，不是一定要滿足所以條件才發(fā)生。 五、尿酸穩(wěn)定及關節(jié)不痛了不可以停止所有治療 痛風的治療需堅持服藥及配合飲食療法。有的患者尿酸正常后就放棄了藥物治療，這種隨意停藥后不久就會再次升高。正確的治療是在尿酸下降到目標值之后，在醫(yī)生的指導下減少藥量，一般情況治療分為三個階段： 第一階段是針對痛風急性發(fā)作進行的，也就是急性期治療，以緩解疼痛為主要目的。 第二階段是痛風發(fā)作消失后，進入控制尿酸的初期治療，飲食治療為基礎，藥物治療為主，配合生活方式調整及日常護理，時間3-6個月。以逐漸降低尿酸及達到目標值為這個階段的任務。 第三個階段是鞏固控制尿酸初期治療的療效，為預防并發(fā)癥及復發(fā)，基本確定長期用藥方案。2021年08月16日
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韓錫林副主任醫(yī)師 青島市嶗山區(qū)沙子口衛(wèi)生院 全科 哎，各位朋友，接下來呢，我要說一說透風急性發(fā)作的治療，首先呢，用硫酸鎂進行濕敷，而不是熱敷，一定要記住啊，第二呢，口服藥物。 第一個藥物呢，就是。 非甾體科炎藥，比如說賽來西步依托烤漆，這兩個藥呢，對胃腸的刺激比較小啊，可以吃芬必得也可以啊，當然這些一定要飯后吃啊，減輕對胃腸的刺激。第二個藥物呢，就是，嗯，就是先堿，就是先堿的用量用法呢，是一次吃，第一次吃兩片，然后連家食吃一片，但是它有一個副作用呢，就是腹瀉，然后第二天吃一次，一片天兩次，直到疼痛減輕為止。 第三呢，如果以上藥物不能耐受，可以口服少量的糖皮質激素，糖皮質激素注意一定要短期內停藥或者減量，好，謝謝大家。2021年08月11日663
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 “黃主任，前幾天我痛風發(fā)作后馬上進行了服藥治療，可為什么我用了降尿酸藥物后，反而痛風發(fā)作得更厲害了呢？”這是怎么回事？其實，這種現(xiàn)象叫 “轉移性痛風發(fā)作”，又稱二次痛風，就是黃閏月大夫首先在今日頭條科普說的“溶晶痛”或者“溶晶反應”，后來頭條鋪天蓋地科普這個名詞。（圖源：攝圖網）于是，今天黃閏月大夫帶大家深入了解“溶晶痛”。什么是溶晶痛？尿酸在血液中的最高溶解度為420μmol/L，超過這一數(shù)值，尿酸鈉就容易析出結晶，并在溫度較低的末梢關節(jié)和結締組織處沉積，逐漸形成痛風石，引發(fā)關節(jié)炎癥和劇烈疼痛。因此想要治療痛風，降尿酸是其必然路徑，但部分患者在降尿酸治療時，就可能會出現(xiàn)上面的朋友經歷過的現(xiàn)象：尿酸一降，痛風就發(fā)作。這種情況就是溶晶痛。原因在于，如果血液中一直保持著較高的尿酸水平，若血尿酸驟減，身體會自發(fā)溶解痛風石，提取其中的尿酸鈉來補充血尿酸。痛風石溶解為大量微小結晶，可誘導產生一種叫白介素-1β的元素，會進一步激發(fā)炎癥反應，容易導致劇烈疼痛。（圖源：攝圖網）有資料顯示，單純降尿酸治療過程中，溶晶痛的發(fā)生率高達70%以上。值得慶幸的是，雖然藥物降酸過程中出現(xiàn)溶晶痛次數(shù)會有所增加，但疼痛程度相對較輕，發(fā)作頻率也呈遞減趨勢。問溶晶痛有多痛？會痛多久？答：因人而異。有可能沒有痛風真正發(fā)作時痛，但也可能更痛。新陳代謝較快或者尿酸結晶沉積較少的患者，可能短則持續(xù)1~2個月，長則可能需要6~12個月；而患病越久、尿酸越高、痛風石又多又大的患者可能會持續(xù)超過一年。問結晶溶解后，能馬上能停藥嗎？答：不能。就好比大病初愈能馬上出去浪嗎？當然不能。這時候需要休養(yǎng)，建議繼續(xù)按照達標前劑量繼續(xù)維持3個月左右，來做一個緩沖穩(wěn)定，就如打完勝仗，再給點時間需要清理戰(zhàn)場和修復工具。問結晶溶解沒了，并維持3個月，能停藥嗎？答：不能。但可以開始減藥，這也如同打完勝仗，征服了一片土地，這時候能馬上撤離軍隊嗎？當然不能，畢竟敵人有可能卷土重來哦~因此這時候要慢慢撤離駐軍，慢慢地在征服土地上形成管理體制。就是體內藥物慢慢地減，機體慢慢恢復自我調節(jié)。問只是尿酸高，沒有出現(xiàn)痛風就不用降尿酸？答：不是。有些朋友尿酸高，但痛風沒發(fā)作，這個時候不降尿酸不就可以避免溶晶痛了嗎？這個問題我們強調了很多次：即使不發(fā)作痛風，長期尿酸高，也可能會影響血壓、心血管健康、腎臟健康等各個方面，高血壓、糖尿病、蛋白尿、腎臟問題都與高尿酸癥有一定的關聯(lián)，因此，即使不發(fā)作痛風，高尿酸也應該好好控制。（圖源：攝圖網）另外，如果排除短期內高嘌呤飲食或一次性大量飲酒的影響，尿酸值高出正常，也是身體給出的一個信號，說明腎臟對于尿酸的代謝功能已經開始衰弱，身體對于尿酸的平衡控制能力已經不好了，如果放任不管，這種情況可能會越來越嚴重，導致其他的并發(fā)癥。問可以預防溶晶痛？答：可以。短時間內血尿酸水平驟降，則溶晶痛發(fā)生的幾率較大，因此需要我們循序漸進，緩慢降尿酸。以下幾條措施供痛風患者參考：降尿酸藥物從小劑量起始，比如別嘌醇100毫克每天，非布司他20毫克每天；降尿酸治療前兩周即開始服用小劑量的抗炎止痛藥物，再根據降酸過程中病情的不同來確定服用時間；選擇更溫和、更全面的中藥復方輔助降酸：中藥復方在護腎、輔助降尿酸的同時，可以降低溶晶反應頻率和烈度。有的患者會發(fā)現(xiàn)，黃閏月大夫常在辨證用藥基礎上加豨薟草、絡石藤等中藥，就是這個道理了。THE END2021年08月07日1950
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 沒有能治療痛風的藥酒，而且痛風患者不能喝酒，包括紅酒，啤酒，白酒，黃酒等任何酒類，酒精會抑制尿酸排泄使尿酸增高，很有可能會誘發(fā)痛風發(fā)作，對于痛風患者來說，在治療上首先要去除誘因，如果是因為飲食結構不合理而導致的攝入過多，首先就要調整飲食結構，嚴格限制高嘌呤的食物，以蔬菜、水果、牛奶、谷物類這些低嘌呤飲食為主。如果是由于服用某些藥物而引起的血尿酸增高，就要停止服用這些藥物，如果是由于繼發(fā)于腎臟疾病等，就要通過治療原發(fā)病來治療痛風。在急性發(fā)作期，患者要注意臥床休息，抬高患肢，服用抗炎鎮(zhèn)痛類的藥物治療，病情緩解期要服用降尿酸的藥物治療，另外也不能動物內臟，海產品，肉食，肉湯，火鍋，豆類，豆制品等含嘌呤高的食物，嚴禁飲酒，多喝白開水多排尿，可以促進尿酸排泄。2021年08月07日670
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 痛風如何進行藥物治療？近日，中華醫(yī)學會發(fā)布《痛風基層合理用藥指南》，系統(tǒng)闡述了痛風的治療原則和治療藥物，以期幫助基層全科醫(yī)生迅速、高效地掌握痛風的用藥原則，以及藥物劑量、禁忌證。啟用降尿酸藥物的原則對于符合以下臨床情況的痛風患者可以開始藥物降尿酸治療：①痛風性關節(jié)炎發(fā)作≥2次/年。②痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：有痛風石、泌尿系結石、慢性腎臟病（CKD）3期以上。以下患者建議結合?？漆t(yī)生意見決定降尿酸治療：痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次合并以下任何一項：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480 μmol/L（8.0 mg/dl）；③合并高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿 ⒀蓙y、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。對于無癥狀高尿酸血癥患者（無關節(jié)炎發(fā)作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進行非藥物治療觀察隨診，6~12個月效果不佳，可考慮轉診。不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。用藥時機：建議在痛風發(fā)作期間開始降尿酸治療，效果優(yōu)于發(fā)作控制后。治療目標：推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸<360 μmol/L（6.0 mg/dl）。降尿酸藥物臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深愃幬?。藥物調整建議：使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量仍無法使血尿酸達到目標值或出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風發(fā)作或痛風石持續(xù)存在時，推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑，而非使用促尿酸排泄藥物。抑制尿酸合成1.別嘌呤推薦別嘌醇為痛風患者降尿酸治療的一線用藥，包括CKD≥3期的患者。別嘌醇的用法用量（1）成人：起始劑量50 mg/次、1~2次/d，每周可遞增 50~100 mg至200~300 mg/d，分2~3次口服。根據每2~4周監(jiān)測血和尿的尿酸水平確定是否增量。CKD 1~2期患者用量應≤800 mg；CKD 3~4期患者推薦劑量為50~100 mg/d，用量應≤300 mg/d；CKD 5期患者慎用。（2）兒童：<6歲，50 mg/次、1~3次/d；6~10歲，100 mg/次、1~3次/d。（3）特殊人群：HLA-B *5801陽性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、老年人應慎用并減量。2.非布司他非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡風險，建議用于對別嘌醇治療無應答或不耐受者。注意，用藥前需由專科醫(yī)生充分評估患者病情和心血管事件風險。非布司他的用法用量（1）口服，成人初始劑量為20 mg/d，2~4周后血尿酸不達標者可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。CKD 1~3期患者無需調整劑量，CKD 4~5期患者慎用，但不超過40 mg/d。（2）特殊人群：老年及輕中度肝腎功能不全患者無需調整劑量；合并心腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應謹慎使用；妊娠期若確認獲益大于胎兒風險才能使用；哺乳期慎用。促進尿酸排泄藥物不推薦促尿酸排泄藥物作為痛風一線治療，禁用于CKD≥3期患者或腎結石高危風險的患者。用藥期間，建議密切監(jiān)測肝功能，合并慢性肝病患者應慎用苯溴馬隆。苯溴馬隆的用法用量（1）年齡≥14歲：初始劑量口服25 mg/d，2~4周后血尿酸水平未達標者，增加25 mg/d，最大劑量為100 mg/d，宜餐后服用。（2）兒童：不推薦兒童使用。（3）特殊人群：老年人減量使用；慢性肝病者慎用，轉氨酶超過正常值2倍時須停藥；腎功能不全者須減量或延長給藥間隔，eGFR 35~49 ml·min-1·（1.73 m2）-1時最大劑量0.5 mg/d；CKD 4~5期或透析患者禁用。痛風急性發(fā)作期的藥物治療秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAIDs）是急性痛風關節(jié)炎發(fā)作的一線用藥，存在禁忌癥或療效不佳時可考慮使用糖皮質激素控制炎癥。小劑量秋水仙堿或NSAIDs是初期降尿酸治療（最長可應用3~6個月）預防痛風反復發(fā)作的一線選擇。痛風發(fā)作期患者使用NSAIDs不耐受或存在禁忌癥時，可使用白介素-1抑制劑優(yōu)于不治療；無法口服用藥者，推薦使用糖皮質激素；推薦局部使用冰敷優(yōu)于無治療措施。秋水仙堿秋水仙堿可用于痛風抗炎鎮(zhèn)痛治療。痛風發(fā)作時，建議早期、小劑量使用秋水仙堿。秋水仙堿的用法用量（1）成人：①急性期：起始口服負荷劑量為 1.0 mg，1 h后追加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至癥狀完全緩解。②預防痛風發(fā)作：0.5 mg/次、1~2次/d，療程3~6個月，出現(xiàn)不良反應隨時停藥。（2）兒童：尚不明確。（3）特殊人群：老年人應減量；骨髓造血功能不全，嚴重心臟病、腎功能不全及胃腸道疾病患者慎用。女性服藥及停藥以后數(shù)周內不能懷孕。腎功能不全者需酌情減量或延長給藥間隔，eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析患者禁用。NSAIDs若無禁忌癥，推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。使用禁忌為活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復發(fā)性消化性潰瘍/出血病史。此外，合并心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。常用NSAIDs包括依托考昔、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等。NSAIDs的用法用量1.依托考昔（1）成人：急性期治療，推薦劑量為120 mg/次、1次/d，療程不超過8 d。（2）兒童：不推薦使用。（3）特殊人群：不推薦CKD 4~5期的患者使用；妊娠期前6個月只有當獲益大于潛在風險才考慮使用。老年人不需要調整劑量。2.雙氯芬酸鈉（1）成人：口服，100～150 mg/d，一日最大劑量為150 mg。癥狀較輕者及14歲以上兒童劑量為75～100mg/d，分2～3次服用。（2）特殊人群：老年人一般無需調整劑量；肝、腎功能衰竭患者禁用。3.塞來昔布（1）成人：①急性期治療：推薦劑量為400 mg/次、1次/d，療程不超過7 d。②緩解期預防發(fā)作：推薦劑量100~200 mg/次、1次/d，療程3~6個月。（2）兒童：不推薦使用。（3）特殊人群：高齡、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應慎用；老年患者一般無需調整劑量，重度肝功能損害（Child-pugh Ⅱ級）每日推薦劑量應減少50%；不推薦重度肝腎功能損害的患者使用塞來昔布。糖皮質激素糖皮質激素主要用于嚴重急性痛風發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs 治療無效或使用受限者。使用糖皮質激素應注意防治高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應，應避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及1~2個大關節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關節(jié)腔內注射短效糖皮質激素。糖皮質激素的用法用量1.潑尼松（1）成人：口服潑尼松0.5 mg/kg/d，連續(xù)用藥5~10 d停藥；或者0.5 mg/kg/d，用藥2~5 d后逐漸減量，總療程7~10 d。（2）兒童：長期使用須慎重。（3）特殊人群：糖皮質激素易升高血壓，老年人尤其是更年期后的女性使用易發(fā)生骨質疏松；妊娠期婦女使用可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率，動物試驗有致畸作用，應權衡利弊使用；哺乳期使用不應哺乳；結核病、急性細菌性或病毒性感染患者應用時，必須給予適當?shù)目垢腥局委?；糖尿病、骨質疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用；肝功能不全者應用效果差。2.復方倍他米松注射液（1）成人：①肌內注射：全身給藥時，開始為1.00~2.00 ml，必要時可重復給藥，避免長期使用。②關節(jié)內注射：局部注射劑量為0.25~2.00 ml（視關節(jié)大小或注射部位而定）。大關節(jié)（膝、髖、肩）用1.00~2.00 ml；中關節(jié)（肘、腕、踝）用0.50~1.00 ml；小關節(jié)（足、手、胸）用0.25~0.50 ml；避免短期內重復使用。（2）兒童：禁止用于兒童肌肉注射。（3）特殊人群：因缺乏相關研究，老年、妊娠期、哺乳期患者用藥時，應權衡利弊，謹慎使用。堿化尿液治療慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風、接受促尿酸排泄藥物治療、尿酸性腎結石的患者，必要時可堿化尿液。但應注意避免過度堿化，以避免增加其他結石風險。碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者；枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結石、胱氨酸結石及低枸櫞酸尿患者，禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴重酸堿平衡失調、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。碳酸氫鈉的用法用量（1）成人：口服，起始劑量0.5~1.0 g/次、3次/d，與其他藥物相隔1~2 h服用。（2）兒童：每日1~10 mmol/kg。（3）特殊人群：老年人用藥尚未明確，妊娠及哺乳期婦女慎用。2021年07月25日874
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 17個問題，快速了解《高尿酸血癥/痛風患者實踐指南》要點高尿酸血癥/痛風是我國日趨遞增的常見代謝性疾病，嚴重威脅人民健康。為此，《高尿酸血癥/痛風患者實踐指南》提出針對高尿酸血癥/痛風管理的17條意見，旨在提高患者診治的依從性，提高該病健康管理水平。問題一：何謂高尿酸血癥和痛風意見1：高尿酸血癥和痛風是同一疾病的不同狀態(tài)高尿酸血癥是指正常飲食狀態(tài)下，不同時間2次檢測空腹血尿酸水平男性＞420umol/L（7mg/dl），女性＞360umol/L（6mg/dl）。痛風屬于代謝性疾病，由于尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)、軟組織和腎臟，引起關節(jié)炎、皮膚病變及腎臟損害等。近期針對高尿酸血癥和痛風的不同疾病狀態(tài)進行新的定義，根據疾病進展和表現(xiàn)分為3個階段、8個狀態(tài)。高尿酸血癥和痛風的疾病狀態(tài)問題二：高尿酸血癥和痛風會遺傳嗎？意見2：高尿酸血癥和痛風是遺傳和環(huán)境因素共同作用的復雜疾?。?B）。除了遺傳易感基因內在因素外，還涉及外在環(huán)境因素的影響，內在遺傳與外在環(huán)境因素兩者所占比例約55%：45%，尤其痛風的發(fā)生與環(huán)境因素的關系更為密切。問題三：高尿酸血癥和痛風與高血壓有無關系？意見3：高尿酸血癥或痛風合并高血壓患者應優(yōu)先選擇同時降尿酸的降壓藥（2C）高血壓是高尿酸血癥和痛風第一大共患病。研究證明，高尿酸血癥是高血壓的獨立危險因素，血尿酸水平升高可能增加高血壓患者心血管疾病和糖尿病的發(fā)生率。臨床推薦，痛風或高尿酸血癥合并高血壓患者應優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、硝苯地平等。問題四：高尿酸血癥和痛風為何會造成腎臟損害？意見4：慢性腎臟病3 期以上合并痛風者優(yōu)選黃嘌呤氧化酶抑制劑（1C）腎臟損害是高尿酸血癥和痛風的第二大常見共患病。高尿酸血癥引起腎臟疾病的機制是，血尿酸水平升高導致尿酸鹽沉積于腎臟，引起腎結石、間質性腎炎和急慢性腎衰竭等。痛風合并腎臟病的患者行降尿酸治療時應注意以下兩點：（1）CKD 3期以上（估算腎小球濾過率＜60ml/min/1.73m 2）伴血尿酸≥540umol/L（9mg/dl）或存在泌尿系結石，是降尿酸治療的指征之一；（2）CKD 3期以上者，推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌醇或非布司他），不推薦促尿酸排泄藥物（如丙磺舒）。問題五：痛風患者易患糖尿病嗎？意見5：痛風合并糖尿病患者選擇降糖藥物時，應選擇不升高胰島素水平的藥物（1B）高尿酸血癥是導致糖尿病發(fā)生的重要危險因素之一，痛風合并糖尿病患者在進行降尿酸治療的同時，應注意降糖藥物的選擇。因胰島素分泌可導致血尿酸水平升高，故痛風患者在選擇降糖藥物時，應盡可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等藥物。問題六：為何肥胖者易痛風發(fā)作？意見6：痛風患者應控制體重（1C）。肥胖是患痛風的危險因素之一。腹型肥胖亦可增加痛風發(fā)病風險。減重可降低血尿酸水平，并對減少痛風發(fā)作有益處。問題七：為何飲酒后易痛風發(fā)作？意見7：痛風患者建議限酒（1C）。酒精是導致痛風發(fā)作的風險因素之一。不同種類的酒對痛風發(fā)作的影響不一，啤酒和烈性酒增加痛風發(fā)作的風險，紅酒增加痛風發(fā)作的風險證據尚少。飲酒導致尿酸水平升高是因為，（1）酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導致尿酸產生增加；（2）酒精導致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；（3）酒中含有嘌呤導致尿酸產生增加。問題八：急性痛風性關節(jié)炎的特點？意見8：急性痛風性關節(jié)炎常有誘因，多為自限性，表現(xiàn)為關節(jié)腫痛。值得注意的是，痛風急性發(fā)作時血尿酸水平不一定升高。問題九：高尿酸血癥患者為何建議行雙能檢查？意見9：雙能CT檢查可用于痛風的早期診斷及監(jiān)測痛風治療的效果（1B）。問題十：為何建議痛風患者檢測HLA-B*58：01基因？意見10：高尿酸血癥和痛風患者在使用別嘌醇前，有條件的風險人群建議行HLA-B*58：01檢測（1B）。多個國家驗證了HLA-B*58∶01基因與別嘌醇誘導的嚴重皮膚不良反應的相關性。多項痛風診療指南均建議，痛風患者服用別嘌醇前有條件的風險人群可檢測HLA-B*58：01基因，陽性者慎用別嘌醇。問題十一：無癥狀高尿酸血癥需要進行降尿酸治療嗎？意見11：無癥狀高尿酸血癥患者首選非藥物治療，如調整飲食、控制體重等（1B）。問題十二：痛風患者應如何運動？意見12：運動鍛煉是高尿酸血癥和痛風患者的非藥物治療措施之一（2C）。問題十三：高尿酸血癥和痛風患者降尿酸治療的血尿酸目標值是多少？意見13：痛風患者的目標血尿酸水平應＜360umol/L（＜6mg/dl）（1B）。嚴重痛風患者，如有痛風石或痛風頻繁急性發(fā)作，目標血尿酸水平應＜300μmol（＜5mg/dl）。問題十四：痛風患者如何選擇蔬果類食物？意見14：痛風患者提倡減少高果糖蔬果攝入（1C）。建議遵循下列原則：（1）不宜進食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。（2）相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。（4）絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。（5）不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。問題十五：痛風患者如何選擇動物性食品？意見15：痛風患者建議選擇白肉，以瘦肉為主，并注意加工方式（1C）。建議遵循下列原則：（1）從種類而言，一般規(guī)律是，烹飪前顏色較深的肉類又稱紅肉，如哺乳動物，包括牛、羊、豬等，其嘌呤含量高于白肉（如非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝和淡水魚等）。動物內臟如肝、腎、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉類。因肥肉含有大量脂肪和膽固醇，易引起肥胖及加重尿酸代謝紊亂，故進食肉類宜以瘦肉為主。雞蛋的蛋白、牛乳、海參等嘌呤含量較低。（2）從食用數(shù)量而言，因個體差異較大、進食肉的種類不同，無統(tǒng)一標準。一般認為，痛風患者每日肉類攝入量不宜超過100g。（3）肉類食品的加工方式須予以重視。經臘制、腌制或熏制的肉類，其嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，患者不宜食用。而應盡量進食新鮮肉類。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用，油炸、煎制、鹵制或火鍋等烹飪方式均不提倡。使用佐料時，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。問題十六：痛風患者應如何飲水？意見16：痛風患者每日飲水總量為2-3 L，可選擇小分子弱堿性水（1C）。無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，痛風患者飲水建議如下：（1）每天飲水總量為2-3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3-6.8，有利于尿酸排泄，減少尿酸鹽結晶形成。（2）分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量達500ml左右。（3）飲用水盡量選擇弱堿性、小分子水。有研究表明，飲用弱堿性小分子水可促進尿酸排泄。（4）研究提示，飲用檸檬水（如1-2個鮮檸檬切片加入2-3L的水中）有助于降尿酸。問題十七：痛風患者參加病友會有何益處？意見17：建議痛風患者參加病友會組織（1B）。病友會不僅可以建立患者和家屬對疾病防治的科學認知，同時還能加強醫(yī)患溝通，促進疾病治療。目前國內常見的病友會有疾病健康講座、座談會和微信病友群等。2021年07月25日1316
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薛聞主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 腎內科 高尿酸血癥/痛風的用藥誤區(qū)，您踩過多少？隨著我國人民生活水平的不斷提高、飲食方式的改變，據相關研究報道，中國大陸地區(qū)目前高尿酸血癥患病率達13.3%，成為了名副其實的“第四高”健康殺手。高尿酸血癥是痛風發(fā)生的基礎，血里面過飽和的尿酸鹽晶體沉積于關節(jié)、軟組織等部位，引發(fā)急性或者慢性的炎癥，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性痛風性關節(jié)炎、慢性痛風性關節(jié)炎、痛風石等，嚴重者出現(xiàn)關節(jié)畸形及功能障礙。盡管大家對“高尿酸血癥”和“痛風”這兩個疾病名稱一點兒不陌生，但對它們的防治存在很多誤區(qū)，下面我們就幾個常見用藥誤區(qū)逐一討論，希望對廣大讀者有所幫助。誤區(qū)一：不痛不吃藥痛風急性發(fā)作時，患者會因為患處產生的劇烈疼痛而身心俱疲，為了擺脫這種痛苦，基本都會選擇積極治療，而不少人會因為自己的高尿酸血癥無任何明顯癥狀，常常將其忽視，并且認為無需治療。事實上，痛風性關節(jié)炎只是高尿酸血癥引起危害的“冰山一角”。高尿酸血癥是高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟病甚至尿毒癥的獨立危險因素。因此，積極治療高尿酸血癥不僅可以減少痛風的發(fā)作，更可以保護心腦血管、腎臟等多個靶器官，從而降低相關的死亡率。誤區(qū)二：盡量不吃藥相信很多人都聽信這句話：“是藥三分毒”，但是大家更應該認識到醫(yī)生用藥都是權衡利弊、慎重考慮后決定的。對于治療高尿酸血癥的藥物，極少發(fā)生的副作用多數(shù)是可逆的，只要按醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測，就可以早發(fā)現(xiàn)早處理。誤區(qū)三：管嘴就可以大多數(shù)患者認為，高尿酸血癥是由于攝入過多的高嘌呤食物誘發(fā)的，所以控制飲食，尿酸就自然而然降下來了。其實不然。相關研究表明，人體每天產生的尿酸約為750mg，其中80%來源于自身嘌呤的代謝，只有20%來源于飲食。人體每天產生的尿酸量為500-1000mg，其中2/3經腎臟排泄，1/3經過腸內分解。尿酸產生過多及排泄過少均會導致體內血尿酸的升高，并且人體對尿酸的代謝與遺傳因素密切相關，據研究男性和女性中，分別有23.8%和40.3%的血尿酸濃度變化是遺傳因素造成。通過限制嘌呤食物的攝入來降低血尿酸作用有限，且多度控制飲食更有害身體健康。誤區(qū)四：要吃進口藥這個往往出現(xiàn)在年輕人身上，尤其推崇網上海外代購，幾千元買了一堆成分不明的保健品或者花了好多錢購買國外處方藥。不要聽信網上吹噓的“根治尿酸高、無任何副作用”等的廣告。對于高尿酸血癥這個疾病，目前尚無根治性藥物，需長期或終生服藥。在上海地區(qū)，治療高尿酸血癥的處方藥均在醫(yī)保范圍內，每片藥物定價均低于3元。誤區(qū)五：降了就停藥在臨床上，很多患者使用降尿酸藥物后，血尿酸逐步下降至達標范圍后常常自行停藥，沒幾個月再查又高到治療前水平，有人問這是怎么回事呢？高尿酸血癥是一種慢性代謝性疾病，機體代謝異常是引起尿酸升高的主要原因，因此難以徹底治愈，需要長期治療，所以說，血尿酸控制達標后，降尿酸藥物仍需小劑量長期維持。總之，一旦檢查發(fā)現(xiàn)血尿酸增高，建議大家盡早就醫(yī)診治，根據醫(yī)囑用藥，防治高尿酸血癥及并發(fā)癥，提高生活質量。上海市第十人民醫(yī)院腎臟內科薛聞2021年07月20日617
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 深夜里，當你正做著美夢時，大腳趾上忽然傳來陣陣刀割般的疼痛!你蜷縮在床上，開始懷疑人生……白天還好，注意力可以分散，可為什么偏偏在這漫漫長夜中發(fā)作，多令人苦惱？痛風的發(fā)生，源于體內“尿酸”濃度過高，超出自身溶解度后，會在關節(jié)腔形成細小的尿酸鹽沉淀，激活機體自身免疫系統(tǒng)，引發(fā)急性關節(jié)疼痛。痛風總在夜間發(fā)作，主要因為以下4個方面：01濃度無論白天黑夜，人體的水分都通過呼吸、排汗、排尿等途徑不停丟失。（圖源：攝圖網）但漫漫長夜，人體處于睡眠當中，卻不像白天那樣能隨時補水，機體處于相對脫水狀態(tài)，血液濃縮使得尿酸濃度升高，結晶沉淀，從而誘發(fā)痛風；如何應對？水分的攝入對于痛風患者有多重要，相信就不用黃閏月大夫多說了。飲水仍應以白天為主，但睡前也可適量喝水。避免臥室過于干燥，可以在床邊放置水杯，感覺口渴可隨時飲用（但注意不要狂飲水）。02溫度睡眠時的機體新陳代謝率降低，體溫下降，使得尿酸鹽的飽和度降低，更容易發(fā)生沉淀；如何應對？冬天要注意保溫，特別是肢體遠端。在夏天時，痛風患者切忌貪圖一時涼快，將空調溫度調節(jié)過低。03激素在人體的生理激素中，有一種叫“腎上腺皮質激素”，它具有抑制炎癥作用，能有效改善痛風發(fā)作時的癥狀。但是，皮質激素的分泌具有明顯的晝夜節(jié)律性，夜間此激素分泌減少，從而給了痛風發(fā)作以可乘之機；如何應對？雖然激素分泌我們無法調節(jié)，但可以通過外源性應用皮質激素藥物來預防、緩解痛風癥狀。但值得注意的是，藥物存在可能副作用和潛在風險，必須符合激素治療適應證、并在醫(yī)生指導下才可使用。（圖源：攝圖網）04缺氧對于痛風患者睡眠時“打鼾”，或夜間呼吸不暢的現(xiàn)象，還是比較常見的。嚴重時甚至會出現(xiàn)呼吸暫停，這些情況會導致機體血氧濃度降低。為應對組織缺氧，機體核苷代謝增加，即使不吃不喝也會產生大量內源性“嘌呤”，而嘌呤的代謝終產物正是引發(fā)痛風的尿酸。如何應對？睡覺時建議選擇側臥位或半俯臥位，抬高床頭或枕頭，并保持鼻腔通暢；超重、肥胖的朋友該減減肥了；對于符合條件的患者可選擇佩戴矯治器、接受手術等方法治療。痛風急性發(fā)作不要用膏藥止痛由于痛風急性發(fā)作時關節(jié)局部紅腫充血比較明顯，局部炎癥性反應也較劇烈，有的風友會自作主張地使用傷濕止痛膏止痛。其實，這一做法不妥。一方面，傷濕止痛膏之類的膏藥多為溫燥之品，對皮膚有一定的刺激作用，可加重局部充血。另一方面，如果病人關節(jié)處已經存在痛風石，這個時候用傷濕止痛膏，則有可能導致局部皮膚破潰糜爛，加重病情。在急性痛風發(fā)作時，既不能對局部關節(jié)進行熱敷或冷敷，也不能進行局部按摩。因為熱敷、按摩會加重病變部位充血，加重腫痛。而冷敷會降低病變部位溫度，促進血尿酸進一步沉積于病變部位，加重局部炎癥。（圖源：攝圖網）藥物才是治療痛風的關鍵01急性發(fā)作期：以抗炎治療為主爭取在24小時內使用抗炎止痛藥物，已使用降尿酸治療的可繼續(xù)使用，沒使用降尿酸藥物治療的：若規(guī)律使用抗炎治療，可同時給予降尿酸治療；若無規(guī)律抗炎治療則建議2周后再降尿酸治療。02間歇期：以降尿酸為主需要堅持長期的降尿酸治療，使血尿酸＜6mg/dl，可降低痛風的復發(fā)率，預防并發(fā)癥。同時，小劑量抗炎治療的輔助有利于預防痛風發(fā)作。03慢性痛風石病變期：以降尿酸為主降尿酸達標治療，控制血尿酸＜5mg/dl，有利于痛風結晶的溶解。·END·2021年07月17日928
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李永光副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內科 流行病學研究提示高尿酸血癥與ASCVD存在密切關聯(lián)的，但只是關聯(lián)，二者之間仍然是一筆糊涂賬。尿酸是高等動物嘌呤代謝的終末產物，生理狀態(tài)下，生成與排泄平衡；如果失衡導致高尿酸血癥。但1980年代弗萊明翰等大型研究：高尿酸血癥與冠心病，心血管死亡與全因死亡無因果關系。但也有其它實驗研究顯示：高尿酸血癥通過調控炎癥反應、氧化應激、胰島素抵抗、血管內皮功能等分子信號促進ASCVD的發(fā)生發(fā)展。近年研究：別嘌醇可能改善合并高尿酸血癥的冠心病，心衰，糖尿病患者臨床預后，但非布司他尚存爭議；但降尿酸目前研究不能證明與ASCVD之前存在因果關系；而SGLT2i可劑量依賴性降低尿酸，且可改善ASCVD預后；但需要進一步證明。而非布司他存在爭論：2019年2月21日FDA發(fā)布黑框警告非布司他增加心血管死亡風險（基于CARES研究結果）因此首選別嘌醇片。2018年ESC：FREED研究提示伴有ASCVD或腎臟疾病的高尿酸血癥患者，顯示非布司他降低全因死亡率25%。2020年FAST研究提示針對大于60歲至少合并一項心血管危險因素的痛風患者，分別應用非布司他或別嘌醇片，兩組間不良心血管事件發(fā)生率無差異。尿酸有兩面性，是抗氧化劑，也調節(jié)ROS產生氧自由基，促進細胞氧化反應；因此不能太過積極降低尿酸。從指南角度來講具體如下：對于無癥狀高尿酸血癥患者歐美指南多不推薦藥物治療，而中國與日本持積極態(tài)度。2019中國高尿酸血癥與痛風診療指南;無合并癥的高尿酸血癥患者尿酸大于540mmol/L時啟動藥物治療。而2020版IDEA指南提示，無癥狀高高尿酸血癥患者尿酸大于等于536mmol/L時考慮啟動藥物治療。因此針對尿酸的問題，對于無癥狀高尿酸血癥患者，不應過于積極的應用降低尿酸藥物干預，應充分重視生活方式，飲食結構干預的關鍵作用。而SGLT-2I抑制劑值得關注。摘自OCC2021會議2021年07月17日755
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