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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、服用非布司他3個(gè)月，時(shí)常還會(huì)有痛風(fēng)發(fā)作，可能的原因有： 1.尿酸波動(dòng)：體內(nèi)尿酸水平過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致尿酸晶體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積，這些尿酸晶體一般不會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，當(dāng)我們體內(nèi)尿酸波動(dòng)時(shí)，尿酸晶體會(huì)溶解成為“微晶體”，才會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。因此，服用非布司他初期，血尿酸濃度降低，出現(xiàn)頻繁波動(dòng)，從而導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作頻率增加，但這也是非布司他發(fā)揮療效的標(biāo)志，應(yīng)堅(jiān)持服藥，這時(shí)可以同時(shí)服用秋水仙堿或非甾體抗炎藥進(jìn)行預(yù)防，至少應(yīng)預(yù)防6個(gè)月。 2.劑量調(diào)整：推薦非布司他起始劑量為40mg，每日1次，非布司他的降尿酸作用強(qiáng)，兩周后可復(fù)查血尿酸，如果血尿酸仍不低于360μmol/L，建議將劑量增至80mg，每日 1 次。因此，血尿酸不達(dá)標(biāo)也容易引起波動(dòng)，發(fā)生痛風(fēng)，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血尿酸變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。 3.生活方式干預(yù)：服用非布司他降尿酸的同時(shí)一定要配合生活方式的干預(yù)：提倡均衡飲食，控制食物中嘌呤含量，嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟、濃湯、牡蠣、沙丁魚(yú)等部分海產(chǎn)品的攝入，鼓勵(lì)多吃新鮮蔬菜，適量食用豆制品，多飲水（每日2-3L），可飲用牛奶，避免含糖飲料的攝入，戒煙戒酒，控制體重，每天至少進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉，如健步走、慢跑、騎自行車(chē)、打乒乓球等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。生活方式的干預(yù)是控制尿酸的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，只服用非布司他，而忽視了生活方式干預(yù)，也可引起血尿酸波動(dòng)，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。 二、服用非布司他期間應(yīng)注意： 1.有研究顯示，非布司他可增加心血管血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦非布司他用于缺血性心臟病和充血性心力衰竭的患者。 2.在服用非布司他期間，如果出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，為避免血尿酸波動(dòng)，無(wú)需停用非布司他，可以加用小劑量秋水仙堿或其他抗炎藥，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。 3.如經(jīng)非布司他治療后，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合苯溴馬隆等促進(jìn)尿酸排泄的降尿酸藥，合并高脂血癥、高血壓或糖尿病的患者，可以選擇氯沙坦、氨氯地平、非諾貝特、阿托伐他汀、二甲雙胍等藥物，這些藥物都有一定的降尿酸作用，聯(lián)合非布司他療效更佳。 非布司他無(wú)腎毒性，長(zhǎng)期服用不會(huì)損傷腎臟，它可通過(guò)膽汁和腎臟雙通道排泄，尤其適用于慢性腎功能不全患者。已有患者服用非布司他后出現(xiàn)致死性或非致死性肝臟衰竭的臨床報(bào)道，但是否確實(shí)與非布司他有關(guān)尚不明確。首次使用非布司他之前患者應(yīng)該進(jìn)行一次肝功能測(cè)試，檢測(cè)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶和總膽紅素，將此結(jié)果作為基線水平。用藥期間如果發(fā)現(xiàn)有肝功能異常(ALT超過(guò)參考范圍上限的3倍以上)，應(yīng)中止服藥，并查找可能的原因，如果沒(méi)有找到其他合理的解釋?zhuān)煌扑]重新使用非布司他。一旦出現(xiàn)食欲減退、疲勞、右上腹不適、醬油色尿或黃疸等肝損害癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝功能檢測(cè)。如果出現(xiàn)血清ALT超過(guò)參考范圍的3倍以上，并且血清總膽紅素超過(guò)參考范圍的2倍以上，同時(shí)排除其他病因，此時(shí)您正處于嚴(yán)重的藥物誘發(fā)性肝損害的危險(xiǎn)之中，不宜再重新使用非布司他。對(duì)于那些血清ALT或膽紅素升高幅度較小且有其他合理解釋的患者，使用非布司他治療需謹(jǐn)慎。2021年06月14日
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 為什么某些人就容易并發(fā)高尿酸血癥和高脂血癥？讓我們先從病理生理學(xué)講起。 尿酸影響血脂：高尿酸水平可以促進(jìn)胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)，影響脂肪細(xì)胞，使得患者更容易發(fā)展為高脂血癥和脂肪肝。另外，尿液中的尿酸水平升高是過(guò)度進(jìn)食和脂肪儲(chǔ)存的信號(hào)，一直吃吃吃，血脂能不高嗎？尿酸還會(huì)通過(guò)刺激膀胱黏膜，通過(guò)果糖誘導(dǎo)途徑升高甘油三酸酯和總膽固醇水平。 血脂影響尿酸：甘油三酯的增加會(huì)使得游離脂肪酸產(chǎn)生增加，這個(gè)途徑代謝產(chǎn)物——一磷酸腺苷（AMP）會(huì)通過(guò)激活A(yù)MP脫氨酶進(jìn)入嘌呤降解途徑，使得嘌呤代謝的終產(chǎn)物——尿酸生成增加。 哪些降脂藥物更能降低尿酸？ 明確有作用： 非諾貝特：除了降低甘油三酯外，非諾貝特還可以通過(guò)抑制尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1（uric acid transporters1，URAT1）抑制腎近端小管重吸收尿酸，促進(jìn)腎臟尿酸排泄，從而降低尿酸水平，是合并高尿酸血癥的高甘油三酯血癥患者優(yōu)選。 阿托伐他汀鈣：通過(guò)促進(jìn)腎臟尿酸排泄降低血尿酸水平。合并高膽固醇血癥患者，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣。 常用的降尿酸藥，對(duì)血脂有影響嗎？ 非布司他：作用主要是抑制尿酸生成，可通過(guò)特異性阻止與底物結(jié)合抑制黃嘌呤氧化酶（XO）活性，從而在降低尿酸的同時(shí)降低血脂。 別嘌呤醇：可以抑制尿酸生成，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)血脂的作用。 苯溴馬?。嚎梢源龠M(jìn)尿酸排放，未發(fā)現(xiàn)對(duì)血脂的作用。 總結(jié) 高尿酸血癥合并高脂血癥（無(wú)論高甘油三酯血癥還是高膽固醇血癥），降尿酸藥物選非布司他。 高尿酸血癥合并高甘油三酯血癥，降脂藥物選非諾貝特。 高尿酸血癥合并高膽固醇血癥，降脂藥物選阿托伐他汀。2021年06月07日1138
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周沁主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 腎內(nèi)科 什么是高尿酸？怎么辦？什么是高尿酸血癥，和痛風(fēng)的區(qū)別？尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物，嘌呤核苷酸80%由人體細(xì)胞代謝產(chǎn)生，20%從食物中獲得。嘌呤經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸，后者由腎臟和腸道排出。體溫37℃時(shí)，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的飽和溶解度為404.5μmol/L（6.8mg/dl），通常定義當(dāng)血清尿酸水平>420μmol/L（約7mg/dl）時(shí)，為高尿酸血癥。正常情況下人體腎臟能夠排出尿酸而維持尿酸在血液中的正常濃度水平，而高尿酸血癥則常由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所導(dǎo)致。血尿酸過(guò)高沉積于關(guān)節(jié)、組織中造成紅腫熱痛，稱(chēng)為痛風(fēng)，高尿酸沉積于腎臟等，還“傷”腎，最終可能危及生命。在臨床治療分為基礎(chǔ)支持治療，包括：（1）.戒煙戒酒，避免高嘌呤飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、甲殼類(lèi)、濃肉湯和肉汁等）；（2）注意保暖，避免腹瀉、脫水、手術(shù)、外傷等誘發(fā)因素；（3）.若情況允許，堅(jiān)持鍛煉，減重減腹圍；（4）.若腎功能可耐受，則建議多飲水；（5）定期隨訪醫(yī)院隨訪尿酸。若基礎(chǔ)治療患者尿酸不能控制，則建議增加藥物治療。對(duì)于高尿酸血癥的藥物治療主要分為減少尿酸合成，增加尿酸排泄兩類(lèi)藥物。減少尿酸生成的藥物包括：（1）別嘌醇，可抑制抑制黃嘌呤氧化酶，可有效抑制尿酸合成。但別嘌醇出現(xiàn)重度過(guò)敏（剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）常致死，故建議用藥前篩查HLA-B*5801基因。（2）非布司他，為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，可有效抑制尿酸的合成，非布司他對(duì)心血管的風(fēng)險(xiǎn)各個(gè)研究結(jié)論不明確，需充分評(píng)估利弊。增加尿酸排泄的藥物代表為苯溴馬隆，但對(duì)于合并慢性腎功能不全的患者建議停用。使用苯溴馬隆的同時(shí)需注意多飲水，建議24小時(shí)尿量＞1500ml。含有高濃度的尿酸的尿液在腎臟排除體外時(shí)，會(huì)結(jié)晶在腎臟內(nèi)沉積，故高尿酸血癥可應(yīng)用枸櫞酸氫鉀顆粒（友來(lái)特），提高尿液的pH值，增加尿液中尿酸的濃度，減少結(jié)晶，促進(jìn)尿酸排出，保護(hù)腎臟功能。高尿酸血癥危害嚴(yán)重，且年輕化，高發(fā)化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，需引起大眾的高度重視，以減輕并發(fā)癥改善生活質(zhì)量。2021年05月27日948
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 治療痛風(fēng)的秋水仙堿，怎么吃才對(duì)說(shuō)起秋水仙堿，在痛風(fēng)治療界的名頭是響當(dāng)當(dāng)?shù)模粌H資格老，療效也不錯(cuò)。許多痛風(fēng)患者都知道它，在家中常備，痛風(fēng)一發(fā)作，吃上幾片立馬疼痛減輕，有些人甚至把它當(dāng)作治療痛風(fēng)的“神藥”。但秋水仙堿有個(gè)缺點(diǎn)，雖然見(jiàn)效快，但這“跑肚子”的副作用不是誰(shuí)都能受得了的。往往是痛風(fēng)不痛了，可渾身無(wú)力、上吐下瀉，這滋味著實(shí)不好受。為什么吃了秋水仙堿會(huì)這樣呢？按照說(shuō)明書(shū)的指導(dǎo)吃的，難道還不對(duì)嗎？今天給大家介紹一下秋水仙堿治療痛風(fēng)的正確吃法，看你吃對(duì)了沒(méi)有。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)服用是對(duì)的首先來(lái)了解秋水仙堿這個(gè)“神藥”。秋水仙堿是由兩名法國(guó)科學(xué)家于1820年從秋水仙的球莖中提取出來(lái)的，但在這之前，秋水仙的萃取物在公元一世紀(jì)就被人們用于治療痛風(fēng)了。直到今天，臨床上仍然在用秋水仙堿來(lái)治療痛風(fēng)，也說(shuō)明其療效經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)。研究表明，秋水仙堿可以“抑制白細(xì)胞中參與有絲分裂的紡錘體的形成，影響細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的移動(dòng)和物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，并阻止趨化因子的釋放，降低多形核白細(xì)胞的游走、趨化和吞噬活性，同時(shí)還能抑制酪氨酸磷酸化和白三烯LTB4的產(chǎn)生，從而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的”。是不是覺(jué)得上面這段話太深?yuàn)W，看不懂？其實(shí)說(shuō)白了，就是秋水仙堿能夠抑制人體內(nèi)參與痛風(fēng)炎癥的白細(xì)胞活性，使其不能產(chǎn)生炎癥因子，從而發(fā)揮消炎止痛的作用。所以，在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)選擇秋水仙堿作為治療藥物是正確的。但秋水仙堿在臨床應(yīng)用中有一個(gè)非常值得注意的問(wèn)題——其有效劑量和中毒劑量非常接近。目前，國(guó)內(nèi)大部分秋水仙堿藥品說(shuō)明書(shū)上對(duì)于治療痛風(fēng)的用法和用量是這樣寫(xiě)的：“口服。急性期：成人常用量為一次1mg，一日3次，癥狀緩解后酌情減量；或每1-2小時(shí)服0.5-1mg，直到關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐?！闭f(shuō)明書(shū)的不良反應(yīng)中明確寫(xiě)著：“胃腸道癥狀、腹痛，腹瀉，嘔吐及食欲不振為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率可達(dá)80%，嚴(yán)重者可造成脫水及電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)?！迸R床已采用小劑量服用法這下問(wèn)題來(lái)了，既然不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)80%，為何還在應(yīng)用？事實(shí)上，由于一些客觀因素，秋水仙堿的藥品說(shuō)明書(shū)可稱(chēng)之為“古籍”了，已跟不上科學(xué)發(fā)展的步伐。近些年來(lái)，隨著人們對(duì)于痛風(fēng)臨床研究的深入，痛風(fēng)的診治早已走上規(guī)范化、科學(xué)化的正軌，無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，痛風(fēng)的規(guī)范化診療指南都在不斷更新，對(duì)于秋水仙堿在痛風(fēng)治療中的作用和合理使用的認(rèn)識(shí)也發(fā)生了較大改變。下面和大家說(shuō)說(shuō)秋水仙堿的正確使用方法。根據(jù)2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)院痛風(fēng)診療指南、2016年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于痛風(fēng)治療指南和2016年中國(guó)痛風(fēng)診療指南的推薦，秋水仙堿可作為痛風(fēng)急性發(fā)作治療的一線藥物，并建議在痛風(fēng)急性發(fā)作24-48小時(shí)內(nèi)盡早使用。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量秋水仙堿的療效與大劑量相當(dāng)，但不良反應(yīng)明顯減少，因此建議采用小劑量秋水仙堿治療方案，即首劑1mg，1小時(shí)后再服0.5mg，以后每日2-3次，每次0.5mg，連續(xù)用藥至痛風(fēng)急性癥狀完全緩解。秋水仙堿除了作為痛風(fēng)發(fā)作期的一線治療藥物以外，還被推薦作為降尿酸治療初期用于痛風(fēng)復(fù)發(fā)的預(yù)防治療，具體用法為：小劑量秋水仙堿每次0.5mg，每日1-2次，連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。小劑量秋水仙堿預(yù)防治療可顯著減少痛風(fēng)患者在服用降尿酸藥物后的痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)，且不良反應(yīng)少，安全性高。說(shuō)到這里，大家應(yīng)該明白了，秋水仙堿不能再按照說(shuō)明書(shū)上的老方法用了，應(yīng)該遵醫(yī)囑按照現(xiàn)在臨床上采取的小劑量服用方法，以兼顧療效和安全。另外，有時(shí)在痛風(fēng)急性發(fā)作期，小劑量秋水仙堿還可和消炎止痛藥或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用來(lái)增加療效，但需遵醫(yī)囑。哪六類(lèi)人群不能隨便吃說(shuō)回秋水仙堿的療效，既然它治療痛風(fēng)效果好，是不是所有痛風(fēng)患者都能服用呢？當(dāng)然不是，六類(lèi)人群服用秋水仙堿一定要慎重。1腎功能不好者謹(jǐn)慎服用。對(duì)于腎功能不全患者，要適當(dāng)減少秋水仙堿的用量，有嚴(yán)重腎衰者（內(nèi)生肌酐清除率低于10ml/min）要禁用。2肝功能損害者禁用。秋水仙堿對(duì)肝臟的毒性較大，服藥期間應(yīng)定期復(fù)查肝功能，如果存在肝功能損害應(yīng)及時(shí)停藥。3存在骨髓造血功能低下者禁用。秋水仙堿可能會(huì)抑制骨髓，引起白細(xì)胞、血小板下降，服藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)。4接受鈣調(diào)蛋白抑制劑、細(xì)胞色素P450氧化酶抑制劑或CYP3A4抑制劑者不建議應(yīng)用。如維拉帕米、地爾硫卓、環(huán)孢素、克拉霉素等藥物，可增加秋水仙堿的血藥濃度，增加中毒幾率。5服用他汀類(lèi)藥物者慎用。他汀類(lèi)藥物與秋水仙堿共用肝酶降解系統(tǒng)，兩藥合用會(huì)使他汀類(lèi)藥物降解減慢，半衰期延長(zhǎng)，從而增加肌溶解的可能。6男性備孕期盡量不用。雖然目前缺乏服用秋水仙堿影響性腺功能或精子質(zhì)量的可靠證據(jù)，但由于該藥具有抑制細(xì)胞分裂的作用，因此建議男性患者在備孕期盡可能避免服用秋水仙堿，如已服用，最好在備孕前3個(gè)月停用。最后，再次提醒痛風(fēng)病友，正確、安全地使用秋水仙堿十分重要，請(qǐng)?jiān)谡?guī)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下合理服藥、對(duì)癥治療。2021年05月23日1686
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何安全使用秋水仙堿？秋水仙堿是第一個(gè)用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療的藥物，目前仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。關(guān)于秋水仙堿，你至少應(yīng)知道以下四點(diǎn)。第一點(diǎn)：如何向患者說(shuō)明用法用量？秋水仙堿片的用法用量比較“亂”。特別是急性期的用法用量，藥品說(shuō)明書(shū)與臨床診療指南有較大區(qū)別。已有研究結(jié)果顯示，與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。醫(yī)生開(kāi)具處方依據(jù)有兩個(gè)，一是藥品說(shuō)明書(shū)，二是臨床診療指南。建議醫(yī)生按照臨床診療指南開(kāi)具處方。藥師需告知患者：用藥越早越好，超過(guò)48h效果較差。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥！秋水仙堿是一種細(xì)胞有絲分裂強(qiáng)抑制劑，毒性大，一旦過(guò)量缺乏解救措施。用藥過(guò)程中，若發(fā)生嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥！并就診??！用藥期間，應(yīng)定期檢查血象及肝、腎功能。第二點(diǎn)：秋水仙堿中毒的早期癥狀秋水仙堿存在肝腸循環(huán)，大量的秋水仙堿和代謝產(chǎn)物可進(jìn)入胃腸道。秋水仙堿是一種細(xì)胞有絲分裂強(qiáng)抑制劑，對(duì)轉(zhuǎn)化快的細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞、消化道上皮細(xì)胞，產(chǎn)生強(qiáng)大的作用。因此，胃腸道對(duì)秋水仙堿非常敏感，秋水仙堿毒性的早期癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥！特別提醒：秋水仙堿引起毒性反應(yīng)的劑量存在個(gè)體差異性！第三點(diǎn)：男性患者停藥后需避孕三個(gè)月2020年12月30日，為進(jìn)一步保障公眾用藥安全，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局修訂了秋水仙堿片說(shuō)明書(shū)。新說(shuō)明書(shū)明確要求：育齡期婦女或其配偶在開(kāi)始治療前3個(gè)月、治療期間及停藥后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)采用有效的避孕措施。秋水仙堿可抑制細(xì)胞正常的有絲分裂，而且可透過(guò)胎盤(pán)、分布至乳汁，對(duì)胎兒有致畸作用。因此，妊娠期和哺乳期禁用。需要注意的是：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，即使灌胃口服低劑量的秋水仙堿，也可造成不同程度的生精小管萎縮，生精細(xì)胞減少，排列松散，生精小管間腔隙擴(kuò)大，管腔內(nèi)精子細(xì)胞數(shù)量減少。服用秋水仙堿的男性，也應(yīng)采取有效的避孕措施。秋水仙堿的半衰期約28小時(shí)，但可蓄積在細(xì)胞中，在分離出的中性粒細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度高于血漿濃度并可維持10天之久。因此，停藥后3個(gè)月內(nèi)也應(yīng)采用有效的避孕措施。第四點(diǎn)：50%的死亡案例與克拉霉素有關(guān)秋水仙堿是P-糖蛋白和CYP3A4代謝酶的底物。美國(guó)FDA一個(gè)安全數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在與口服秋水仙堿有關(guān)的死亡報(bào)道中，近50%的患者同時(shí)使用克拉霉素?？死顾丶仁荂YP3A4代謝酶抑制，又是P-糖蛋白抑制劑，可顯著增加秋水仙堿的血藥濃度，秋水仙堿不應(yīng)與克拉霉素同時(shí)使用。特別提醒：西柚（葡萄柚）汁也有CYP3A4抑制作用。秋水仙堿與他汀類(lèi)、貝特類(lèi)降脂藥物可發(fā)生藥效學(xué)相互作用，合并使用時(shí)，增加橫紋肌溶解等肌肉損害不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2021年05月23日2154
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李杰良主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 中醫(yī)科 痛風(fēng)發(fā)作,常表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎,會(huì)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的腫脹,劇烈的疼痛,關(guān)節(jié)功能受限或伴有發(fā)熱.對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療主要是應(yīng)用止疼抗炎的藥物,不能應(yīng)用降尿酸的藥物控制治療,常用的藥物有非甾體抗炎藥包括吲哚美辛片、雙氯芬酸或依托考昔等;秋水仙堿是治療急性的傳統(tǒng)用藥,但是副作用較多,劑量不能過(guò)大;如果非甾體抗炎藥和秋水仙堿不能耐受可應(yīng)用中小劑量的糖皮質(zhì)激素,逐漸減量.在關(guān)節(jié)炎緩解之后,才能應(yīng)用降尿酸的藥物.2021年05月09日1060
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石堅(jiān)副主任醫(yī)師 益陽(yáng)市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 眾所周知，痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸增高引起的。長(zhǎng)期血尿酸增高，超過(guò)血清尿酸溶解上限（420umol/L），尿酸就會(huì)以尿酸鹽結(jié)晶形式沉積于關(guān)節(jié)、腎臟，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外痛風(fēng)石，尿酸鹽腎結(jié)石。關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石的增加、溶解過(guò)程以及物理性的激惹，均會(huì)引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。所以導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作的直接因素，是關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石。理論上，長(zhǎng)期堅(jiān)持低嘌呤飲食及服用降尿酸藥物，關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石可能在3-10年不等自行溶解消失，痛風(fēng)發(fā)作逐漸終止。實(shí)際上，很少有痛風(fēng)病友可以堅(jiān)持長(zhǎng)期嚴(yán)格遵守這些“清規(guī)戒律”3-10年。這就是痛風(fēng)治療的棘手之處。益陽(yáng)市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科引進(jìn)的微創(chuàng)關(guān)節(jié)診療系統(tǒng)，可有效解決這個(gè)難題。該治療是經(jīng)局部麻醉下行微創(chuàng)切口（約0.5厘米），在內(nèi)窺鏡可視操作下剝離、灌洗關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石，治療時(shí)間短（1-1.5小時(shí)），一般1天后即可下床，治療后隨訪，該關(guān)節(jié)發(fā)作次數(shù)可明顯減少（65-95%）。2021年05月07日1765
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王琴琴醫(yī)師 南平市第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 4月20日，是"全民關(guān)注痛風(fēng)日"，這源自高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)＞420μmol/L。痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病的范疇。除關(guān)節(jié)損害外，痛風(fēng)患者還可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征的表現(xiàn)。目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%~3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。男性多見(jiàn)，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后，50%以上的痛風(fēng)患者伴有超重或肥胖。傳統(tǒng)的痛風(fēng)自然病程分為無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期，尤其是痛風(fēng)急性發(fā)作起來(lái)可以痛到撕心裂肺，刻苦銘心，絕不亞于失戀的痛苦……借這個(gè)特殊的日子，小編為大家整理了痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)正確處理事項(xiàng)。01哪些因素可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作？暴食、飲酒、寒冷、過(guò)度疲勞、精神緊張、關(guān)節(jié)碰撞損傷、服用抑制尿酸排泄的藥物（如利尿劑、小劑量阿司匹林等）均可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)盡量避免。02痛風(fēng)急性發(fā)作期有哪些表現(xiàn)？痛風(fēng)急性期發(fā)作常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12 h左右達(dá)高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。多數(shù)患者發(fā)病前無(wú)先驅(qū)癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。部分嚴(yán)重的患者發(fā)作時(shí)可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。03關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部如何處理？在痛風(fēng)急性發(fā)作期，應(yīng)囑咐患者盡量減少活動(dòng)，臥床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸鎂濕敷），這樣可以降低溫度、緩解紅腫和疼痛。此外，外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑也有助于減輕局部疼痛。切記，不可在此時(shí)進(jìn)行按摩和熱敷，熱敷會(huì)擴(kuò)張血管，加重局部腫脹及疼痛。04痛風(fēng)急性發(fā)作期止痛藥物如何選擇？急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。根據(jù)《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》的推薦急性發(fā)作期可供選擇的藥物有三大類(lèi)：秋水仙堿、非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。對(duì)上述藥物不耐受或有禁忌時(shí)，國(guó)外也有應(yīng)用白細(xì)胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。目前無(wú)證據(jù)支持弱阿片類(lèi)、阿片類(lèi)止痛藥物對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作有效。（1）秋水仙堿：最新國(guó)際及國(guó)內(nèi)的痛風(fēng)治療指南指出：首選的預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物是秋水仙堿，劑量為每次0.5 mg，每天1～2次。建議在疼痛發(fā)作12 h內(nèi)開(kāi)始服用，一般24～48 h內(nèi)會(huì)明顯見(jiàn)效。超過(guò)36 h療效明顯下降。eGFR 30~60 ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/2d；eGFR＜15 ml/min或透析患者禁用。注意事項(xiàng)：該藥可能造成胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。（2）非甾體抗炎藥：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。注意事項(xiàng)：非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。此外，非甾體抗炎藥也可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測(cè)腎功能；腎功能異常的患者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測(cè)腎功能，eGFR＜30 ml/min且未行透析的患者不宜使用。特異性COX-2抑制劑還可能增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。常用非甾體抗炎藥見(jiàn)表下圖表。 表1 常用非甾體抗炎藥的用法與用量（3）糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無(wú)效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松0.5 mg·kg/d連續(xù)用藥5-10 d停藥，或用藥2-5 d后逐漸減量，總療程7-10 d，不宜長(zhǎng)期使用。若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。注意事項(xiàng)：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。對(duì)嚴(yán)重痛風(fēng)、劇烈疼痛者，可聯(lián)合用藥：比如秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素，或者秋水仙堿+非甾類(lèi)消炎藥。不提倡非甾類(lèi)消炎藥+糖皮質(zhì)激素激素的聯(lián)合，因?yàn)槎邔?duì)胃腸黏膜的損害都很明顯，容易導(dǎo)致消化道出血。05痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防措施有哪些？1.低嘌呤飲食：嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類(lèi)等高嘌呤食物，鼓勵(lì)多吃新鮮蔬菜，適量食用豆類(lèi)及豆制品。2.大量飲水：可減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，減輕痛風(fēng)癥狀。如果心腎功能正常，建議多飲水，維持每日尿量2000～3000 ml。3.禁酒：酒精干擾尿酸代謝，應(yīng)當(dāng)限制黃酒、啤酒和白酒，對(duì)紅酒的限制有爭(zhēng)議。4.減肥：肥胖增加發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕體重可降低血尿酸水平。5.避免著涼：醉酒后著涼是痛風(fēng)發(fā)作的最常見(jiàn)誘因。6.避免關(guān)節(jié)損傷：劇烈運(yùn)動(dòng)、走路過(guò)多等導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥發(fā)作，誘發(fā)痛風(fēng)。7.盡量避免升尿酸藥物：包括利尿劑，小劑量阿司匹林，免疫抑制劑環(huán)孢素，抗結(jié)核藥吡嗪酰胺，大部分化療藥等。8.藥物控制尿酸：使用降尿酸藥物，將血尿酸控制在300μmol/L以下，可大大減少痛風(fēng)的發(fā)作。2021年05月02日1288
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李少稚副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 經(jīng)常出門(mén)診，有一天遇到了這樣的一位患者，小劉是一名剛畢業(yè)沒(méi)多久的20多歲的小伙子，做銷(xiāo)售工作，經(jīng)常有飯局，喜歡高脂，高蛋白飲食。這種生活習(xí)慣持續(xù)了一年多，自己身體沒(méi)有什么不適感覺(jué)。突然有一次飯后感覺(jué)手，腳和膝關(guān)節(jié)不適，有時(shí)候排尿帶有泡沫，這種情況反復(fù)出現(xiàn)多次后才到醫(yī)院就診。給小劉化驗(yàn)?zāi)I功，肝功，尿系列及尿微量白蛋白，做了肝膽脾胰和泌尿系彩超檢查，結(jié)果提示小劉血尿酸628，肝功能輕度異常（彩超提示輕度脂肪肝），腎功能正常，尿微量白蛋白正常，尿常規(guī)提示有結(jié)晶，尿PH值5.0。泌尿系彩超提示雙腎多個(gè)強(qiáng)回聲點(diǎn)，最大直徑為0.4cm，腎結(jié)石不除外。告訴小劉之所以尿酸這么高與他經(jīng)常飲酒，高脂高蛋白飲食有關(guān)，和嘌呤代謝異常有關(guān)。小劉聽(tīng)說(shuō)與飲食有關(guān)，認(rèn)為自己還年輕，抵觸藥物治療。要求先控制飲食后再看看尿酸怎么樣。告知小劉多飲水，戒酒，清淡飲食，減重，一個(gè)月再?gòu)?fù)查血尿酸。小劉的依從性很好，按照醫(yī)囑嚴(yán)格控制飲食，一個(gè)月復(fù)查血尿酸降到532，還是高于正常水平很多，于是小劉要求用藥物治療?？紤]20多歲的小伙子，肝功異常，有的降尿酸藥物可能會(huì)引起肝損傷，患者還有腎結(jié)石，所以只給以枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）口服，因?yàn)殍蹤此釟溻涒c顆粒（友來(lái)特）具有堿化尿液，溶解尿酸結(jié)石的作用。雖然沒(méi)有對(duì)結(jié)石成分進(jìn)行分析，但根據(jù)病史及經(jīng)驗(yàn)考慮尿酸結(jié)石可能性大。規(guī)律服藥一段時(shí)間，多飲水，多運(yùn)動(dòng)，戒酒及少喝高糖飲料，清淡飲食，減重，三個(gè)月后復(fù)查尿酸降到正常范圍，肝功能也有好轉(zhuǎn)，泌尿系彩超提示無(wú)異常。2021年04月28日1099
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