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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 治痛風(fēng)和降尿酸，至少知道這8點(diǎn)！男性和絕經(jīng)后女性血尿酸濃度＞420μmol/L，或絕經(jīng)前女性血尿酸濃度＞350μmol/L稱為高尿酸血癥；尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍所致的關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)，可伴發(fā)尿酸性腎病和腎結(jié)石。1、只有少數(shù)高尿酸血癥會(huì)發(fā)生痛風(fēng)尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420μmol/L，當(dāng)血尿酸水平超過420μmol/L就可能引起尿酸鹽針狀結(jié)晶析出。但事實(shí)上，90%以上高尿酸癥患者并不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。2023年版《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》推薦：當(dāng)血尿酸濃度＞540μmol/L時(shí)，需要服用降尿酸藥物。2、這些藥物也可引起高尿酸血癥最常用的可引起高尿酸血癥的藥物為：阿司匹林（＜2g/日）、煙酸、利尿藥（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米）。雖然小劑量阿司匹林可引起血尿酸升高，但小劑量阿司匹林可有效降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，絕對(duì)不能停。煙酸主要用于治療煙酸缺乏癥、血脂異常等。如果煙酸用于降低甘油三酯，可改用非諾貝特（可降尿酸）；如果用于降低膽固醇，可改用阿托伐他?。ㄓ薪的蛩嶙饔茫Ｈ绻颊哒谑褂美騽渎揉玎?、吲達(dá)帕胺、呋塞米）治療高血壓而非心力衰竭，只要血壓能控制平穩(wěn)，可以考慮換用一種降壓藥。已證明氯沙坦在降壓的同時(shí)，可降低血尿酸。3、口服適量的維生素C可降低血尿酸大劑量的維生素C可以酸化尿液，因而降低尿酸鹽的溶解度，容易形成尿酸鹽結(jié)石。但是，酸化尿液需要服用大劑量的維生素C。說明書推薦的劑量為：一日口服4～12g，分次服用，每4小時(shí)1次。國內(nèi)外研究均已證明，一日口服維生素C500～1500mg，具有較弱的促尿酸排泄作用。國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，一日口服維生素C500mg為最佳給藥劑量，且不良反應(yīng)少。4、痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)如何選擇鎮(zhèn)痛藥痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)痛如刀割。歐洲痛風(fēng)診療指南推薦：痛風(fēng)患者隨身攜帶“鎮(zhèn)痛藥”，在痛風(fēng)急性發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)及時(shí)服用。首選非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：依托考昔、塞來昔布（選擇性COX-2抑制劑）；或布洛芬、雙氯芬酸（非選擇COX抑制劑）等。?依托考昔、塞來昔布：鎮(zhèn)痛效果好，胃腸道不良反應(yīng)小，但禁用于缺血性心臟病患者。布洛芬、雙氯芬酸：胃腸道不良反應(yīng)大，需要合并使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等），禁用于活動(dòng)性消化潰瘍患者。其次，對(duì)非甾體抗炎藥有禁忌的患者，可單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（1.5~1.8mg/日）。秋水仙堿有骨髓抑制作用，有時(shí)可危及生命。短期單用小劑量糖皮質(zhì)激素（30mg/天，3天），其療效和安全與非甾體抗炎相當(dāng)。依托考昔、布洛芬等非甾體抗炎藥均可引起腎損害，腎功能不全患者可選用小劑量糖皮質(zhì)激素。5、非布司他與別嘌醇的區(qū)別中國痛風(fēng)診療指南：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸藥物治療?？蛇x用抑制尿酸合成的藥物（非布司他、別嘌醇），也可以選用促尿酸排泄藥（苯溴馬?。?。非布司他降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇。非布司他可使血尿酸下降33.1%~51.9%，別嘌醇可使血尿酸下降31.3%~33.7%。非布司他40mg/日，與別嘌醇300mg/日的降尿酸效果類似。但是，在用藥初期（前8周），非布司他的痛風(fēng)發(fā)作率顯著高于別嘌醇。6、堿化尿液藥碳酸氫鈉與枸櫞酸鉀的區(qū)別苯溴馬隆通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄發(fā)揮降尿酸作用。尿液平均pH值為6.0，容易形成尿酸結(jié)石。服用苯溴馬隆期間，首選需大量飲水以增加尿量（飲水量不得少于1.5~2.0升），其次酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液（pH調(diào)節(jié)在6.5～6.8之間）。枸櫞酸鉀不僅可以堿化尿液，而且可與鈣形成可溶性絡(luò)合物，降低腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。枸櫞酸鉀禁用于急性腎損傷或慢性腎衰竭患者，碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并高尿酸血癥的患者。需要提醒的是，用別嘌醇降尿酸產(chǎn)生較高的患者，偶爾會(huì)形成黃嘌呤結(jié)石，因此也需要增加飲水量以及使用碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀等。7、尿酸正常后的用藥策略大多數(shù)指南會(huì)把360μmol/L以下作為大多數(shù)痛風(fēng)病人的目標(biāo)，而對(duì)痛風(fēng)石患者要降至300μmol/L以下。一旦血尿酸達(dá)標(biāo)，并且達(dá)到臨床“治愈”（痛風(fēng)石溶解，停止發(fā)作），考慮減少降尿酸藥物劑量，維持血尿酸在300~360umol/L。除非成功去除了可逆因素并達(dá)到臨床“治愈”，需終身持續(xù)降尿酸治療。8、健康飲食三個(gè)要點(diǎn)對(duì)于痛風(fēng)患者或者高尿酸血癥患者，改變生活方式，擁有健康的作息習(xí)慣，是身體的康健的不二法門。至少記住以下三個(gè)要點(diǎn)：1、每天喝酒不得超過2兩（40°白酒）但滴酒不沾是最好的！2、每天喝1袋脫脂牛奶，吃1個(gè)雞蛋，吃1斤蔬菜。3、每天至少喝4斤水（包括茶水和咖啡等）。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道2024年01月23日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 兒童高尿酸血癥與痛風(fēng)的藥物治療高尿酸血癥（HUA）與痛風(fēng)臨床較常見，HUA是嘌呤代謝紊亂所致的代謝異常綜合征，可致痛風(fēng)與尿酸性腎?。煌达L(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)引起的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與HUA有關(guān)，可見于兒童青少年。兒童青少年起病的HUA稱早發(fā)型HUA，病程進(jìn)展快，與成年HUA者相比，其更易出現(xiàn)痛風(fēng)、腎功能不全，與高脂血癥、高血壓、胰島素抵抗等密切相關(guān)，可增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可能延續(xù)至成年，引起成年早期生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。HUA是正常嘌呤飲食狀態(tài)下，成人非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L。兒童青少年HUA的界定尚未達(dá)成一致，多采用梅奧診所的截?cái)嘀担c先天、后天因素有關(guān)，如基因變異、糖原累積病、惡性腫瘤、組織缺氧、骨髓移植、慢性腎病、肥胖等，可分為尿酸排泄不良型、尿酸生成過多型、混合型，或無癥狀性HUA、癥狀性HUA（如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎?。?。降尿酸藥物治療HUA與痛風(fēng)，可控制血尿酸水平，避免尿酸鹽的沉積?！秲和嗌倌攴逝趾喜⒏吣蛩嵫Y的評(píng)估及營養(yǎng)管理》（2023年）中指出，對(duì)經(jīng)嚴(yán)格的營養(yǎng)干預(yù)后血尿酸>540-600μmol/L者，建議加用降尿酸藥物治療。成人推薦目標(biāo)血尿酸水平<360μmol/L，青少年尿酸水平高于成人，可將目標(biāo)尿酸值控制在同年齡同性別的參考值范圍內(nèi)，但不能超過540μmol/L。目前常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑、促進(jìn)尿酸排泄藥物、尿酸氧化酶。尿酸排泄不良型適用促進(jìn)尿酸排泄藥物，尿酸生成過多型適用抑制尿酸合成藥物，混合型常需聯(lián)合用藥。一、黃嘌呤氧化酶抑制劑如別嘌醇、非布索坦，通過抑制黃嘌呤氧化酶活性而減少尿酸的合成，進(jìn)而降低血尿酸水平，可為降尿酸的一線用藥，可用于高尿酸血癥、痛風(fēng)的治療。①別嘌醇次黃嘌呤類似物，可競爭性抑制黃嘌呤氧化酶而阻斷尿酸的生成，有良好的降尿酸效果，僅對(duì)還原型的黃嘌呤氧化酶有抑制作用，其對(duì)已形成的高尿酸血癥無效，尤適于尿酸生成增多型者，也用于高尿酸血癥的預(yù)防或輕度高尿酸血癥的治療，或明顯高尿酸血癥伴葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥者?！锻达L(fēng)基層合理用藥指南》（2021年）中指出，兒童<6歲50mg/次、1-3次/d；6-10歲100mg/次、1-3次/d。劑量可酌情調(diào)整?！秲和[瘤溶解綜合征診療指南》（2021年）中指出，別嘌醇主要用于預(yù)防高尿酸血癥，口服劑量推薦200-300mg/（m2·d），≤600mg/d，每8h1次；＜10kg嬰兒推薦10mg/（kg·d），每8h1次。在腫瘤化療/治療前12-24h用藥，能更有效預(yù)防血尿酸升高。注意事項(xiàng)：?可引起別嘌醇前體次黃嘌呤、黃嘌呤的血清水平升高，為防止次黃嘌呤、黃嘌呤在腎小管沉積致急性腎損傷，故需加強(qiáng)水化與監(jiān)測。?可引起超敏反應(yīng)如血管炎、Steven-Johnson綜合征，HLA-B5801基因陽性者禁用。建議條件允許治療前可行HLA-B5801基因檢測。?別嘌醇由腎臟排泄，eGFR<15ml/min禁用。?可引起肝損害，嚴(yán)重肝功能不全者禁用。?可引起骨髓抑制，明顯血細(xì)胞低下者禁用。?正使用鐵劑、硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤者，避免聯(lián)用別嘌醇。?與環(huán)磷酰胺聯(lián)用，可使骨髓的抑制作用更明顯。與氨芐西林聯(lián)用，可使皮疹的發(fā)生率增多。②非布索坦強(qiáng)效選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，有良好的降尿酸效果，抑酸與降酸更強(qiáng)大與持久，對(duì)氧化型與還原型的黃嘌呤氧化酶均可抑制，給藥時(shí)無需考慮抗酸劑、食物的影響，其經(jīng)腎臟與腸道雙通道排泄，腎臟的保護(hù)作用更佳，尤適于慢性腎功能不全者、HLA-B5801基因陽性者?！秲和嗌倌攴逝趾喜⒏吣蛩嵫Y的評(píng)估及營養(yǎng)管理》（2023年）中指出，非布索坦可為青少年首選的降尿酸藥物，成人起始劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)輕重可選擇為40mg/d、80mg/d，兒童可更小量起始。注意事項(xiàng)：?可引起肝損害、腎小管間質(zhì)性腎炎、橫紋肌溶解癥、精神異常等。?正使用6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤、膽茶堿者禁用。?因可能增加心血管疾病者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，既往有顱內(nèi)靜脈血栓形成（CVT）病史或近期有CVT發(fā)作者不建議使用。慎用于有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者。二、促進(jìn)尿酸排泄藥物如苯溴馬隆，可抑制尿酸的重吸收、促尿酸排泄，而降低血尿酸水平，尤適于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥、痛風(fēng)者。需大量飲水，避免尿酸排泄過多而在泌尿系統(tǒng)形成尿酸結(jié)石?！锻达L(fēng)基層合理用藥指南》（2021年）中指出，14歲以上青少年口服初始劑量建議25mg/d，2-4周后血尿酸水平未達(dá)標(biāo)者，增加25mg/d，最大劑量為100mg/d。根據(jù)尿液pH值決定是否口服碳酸氫鈉。不推薦兒童使用。注意事項(xiàng)：?可引起腎損害、腎絞痛、腎結(jié)石，eGFR<20ml/min、有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)者、有泌尿系尿酸結(jié)石者、透析、急性尿酸性腎病者禁用。?可引起肝損害，白種人有致爆發(fā)性肝壞死的報(bào)道，禁用于嚴(yán)重肝損傷者。慎用于慢性肝病者。用藥過程中若轉(zhuǎn)氨酶超過正常值2倍時(shí)需停藥。?尿酸合成增多者不推薦使用。24h尿尿酸的排出量已增加（＞3.54mmol）者禁用。?可增強(qiáng)口服抗凝劑、非甾體類抗炎藥物（如吲哚美辛、萘普生等）的作用。三、尿酸氧化酶通過將尿酸降解為易溶于水的尿囊素與過氧化氫，而降低血尿酸，可用于已有明顯高尿酸血癥者，對(duì)難治性痛風(fēng)、放化療或血液系統(tǒng)惡性腫瘤所致的急性血尿酸顯著升高者也可考慮使用?！秲和嗌倌攴逝趾喜⒏吣蛩嵫Y的評(píng)估及營養(yǎng)管理》（2023年）中指出，腫瘤溶解綜合征（TLS）已有明顯高尿酸血癥者首選尿酸氧化酶，推薦劑量為每次0.1-0.2mg/kg+NS50ml，0.5h內(nèi)靜滴，具體劑量、用藥次數(shù)可根據(jù)臨床監(jiān)測與評(píng)估結(jié)果而定。不建議聯(lián)用別嘌醇。注意事項(xiàng)：可引起發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、皮疹、過敏等。因可致G-6-PD缺乏者溶血，故避免用于G-6-PD缺陷者。來源醫(yī)脈通兒科2024年01月04日103
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王鳴軍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)能不能使用抗生素，大家好，我是蘇州大學(xué)附屬病院風(fēng)盛免疫科的王敏俊醫(yī)生，那么今天我們主有在門診判斷一個(gè)患者，他跟我說，那么他是痛風(fēng)患者，使用了抗生素，理他的痛風(fēng)這個(gè)疼痛呢，明顯得到緩解，那么這個(gè)到底對(duì)不對(duì)呢？就是痛風(fēng)那跟他使用抗色素這個(gè)問題，那么答案是不對(duì)的，我們知道痛風(fēng)是一個(gè)尿酸炎基間誘導(dǎo)的一個(gè)關(guān)節(jié)炎，它屬于什么無菌性的一個(gè)炎癥，那么使用抗生素是屬于濫用抗生素，那么他為什么起到一個(gè)效果呢？呃，我們知道他在使用抗生素的同時(shí)呢，醫(yī)生給他加入了一個(gè)地塞米松這個(gè)藥物，那么地塞米松呢，具有加大的抗敏作用，那么其實(shí)患者這個(gè)關(guān)肺疼痛緩解了，起的作用就是一個(gè)地生升起的效果，那么如果使用這個(gè)抗生素D是青霉素的話，那不但對(duì)這個(gè)本身起不到效果，而。 會(huì)影響尿酸代謝。2023年12月21日33
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王鳴軍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)發(fā)作時(shí)需不需要趕緊使用降尿酸藥物？ 大家好，我是蘇州大學(xué)附屬第一院招生美醫(yī)科王麗的李生，那么下面我和大家來聊一聊痛風(fēng)治療當(dāng)中的呃，一個(gè)問題，那么就是痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候需不需要趕緊使用降尿酸藥物的這個(gè)問題，那么我們知道痛風(fēng)發(fā)作期我們治療的重點(diǎn)就是一個(gè)消炎止痛，那么降硝酸藥物如果在使用的過程中，那么我們可以不增加也不減少。 那么如果沒有使用降尿酸藥物，那么這個(gè)發(fā)作期的時(shí)候，我們?nèi)绻跊]有充分這個(gè)抗炎的基礎(chǔ)上，那么如果貿(mào)然的增加降尿酸藥物，會(huì)造成尿酸的這波啊，巨大的波動(dòng)，引起的這個(gè)二次痛風(fēng)，或者延長這個(gè)病程。 一般情況下，可以在痛風(fēng)發(fā)作緩解一兩周以上，我們可以加用降尿酸的藥物，當(dāng)然了，也可以在充分的抗炎的基礎(chǔ)上加用小劑量的降尿素藥物也是可以的。2023年12月21日92
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張濤主治醫(yī)師 石家莊市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 臨床高尿酸患者越來越多，「高尿酸」躋身「三高」成為「第四高」。那么尿酸高就是痛風(fēng)嗎？二者的關(guān)系是什么？尿酸升高就需要降尿酸治療嗎？降到多少？怎么降？一、高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥(HUA)非同日、2次空腹血尿酸＞420μmol/L（適用于成年人；不分男性、女性），無癥狀高尿酸血癥是痛風(fēng)自然病程起始階段痛風(fēng)(Gout)嘌呤代謝異常所致的一組疾病，其特征是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，臨床表現(xiàn)包括急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)石等和高尿酸血癥二、二者的聯(lián)系無高尿酸血癥無痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果，痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)。高尿酸血癥不等于痛風(fēng)5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高高尿酸血癥是生化診斷，痛風(fēng)是臨床診斷。三、何時(shí)啟用降尿酸治療？降到多少？HUA及痛風(fēng)ULT治療起始值與目標(biāo)值(中國指南)無癥狀高尿酸血癥治療時(shí)機(jī)≥540伴合并癥≥480控制目標(biāo)<420<360速HUA及痛風(fēng)ULT治療起始值與目標(biāo)值(中國指南）痛風(fēng)患者治療時(shí)機(jī)≥480伴合并癥≥420控制目標(biāo)<360<300高尿酸血癥的合并癥：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期）痛風(fēng)的合并癥：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰蝎和發(fā)病年齡＜40歲四、降尿酸藥物2023年12月19日292
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。除關(guān)節(jié)損害，痛風(fēng)患者亦可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征的表現(xiàn)，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等。治療方案及原則（一）非藥物治療痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食方面需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿（high-fructosecornsyrup，HFCS）的飲料亦會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。無論疾病活動(dòng)與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑，并且需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。（二）降尿酸藥物治療1.降尿酸治療的指征：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害［估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<90ml/min］、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；應(yīng)立即開始降尿酸治療。2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南對(duì)降尿酸治療的指征按照不同推薦強(qiáng)度提出了建議，強(qiáng)烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石≥1個(gè)，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）；有條件推薦：對(duì)曾經(jīng)發(fā)作>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；對(duì)首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，有條件反對(duì)起始降尿酸治療；對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟?。–KD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，有條件推薦起始降尿酸治療；無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸>420μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對(duì)起始降尿酸治療。2.降尿酸治療的時(shí)機(jī)：因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。3.降尿酸治療的目標(biāo)和療程：痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議，降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180μmol/L。4.降尿酸治療：降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化。目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深?。別嘌醇和非布司他均是通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。（1）別嘌醇：是一線治療的藥物選擇。成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測皮膚改變及腎功能。eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。由于HLA-B5801基因陽性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建議如條件允許，治療前行HLA-B5801基因檢測。（2）非布司他：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用?；诜遣妓舅蛣e嘌醇用于合并心血管疾病痛風(fēng)患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，雖然目前尚無定論，但對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測，警惕心血管事件的發(fā)生。（3）苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d?？捎糜谳p中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。對(duì)使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭議，2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療。國內(nèi)專家建議視個(gè)體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當(dāng)堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測尿pH值。（4）其他降尿酸藥物：對(duì)難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），目前國內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子發(fā)揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。目前該藥尚未在國內(nèi)上市。（三）急性期治療急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。對(duì)上述藥物不耐受或有禁忌時(shí)，國外亦有使用白細(xì)胞介素（IL）-1受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。目前無證據(jù)支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作有效。1.秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。當(dāng)eGFR為30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每兩天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。該藥可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。2.非甾體抗炎藥：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。此外，非甾體抗炎藥亦可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測腎功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。特異性COX-2抑制劑亦可能增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。常用非甾體抗炎藥見下表。3.糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用。若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。（四）痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用。目前有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。本病預(yù)后相對(duì)良好，如及早診斷并進(jìn)行規(guī)范治療，大多數(shù)患者可正常工作生活。慢性期病變有一定的可逆性，長期規(guī)范達(dá)標(biāo)治療可使痛風(fēng)石縮小或消失，關(guān)節(jié)癥狀和功能改善，相關(guān)腎病亦可減輕。2023年12月07日618
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張紹華主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通?？梢酝ㄟ^非外科手段進(jìn)行管理和治療。這些方法包括藥物治療、飲食調(diào)整和生活方式改變等。然而，在某些情況下，如果痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀嚴(yán)重或無法通過非外科手段控制，可能需要考慮外科治療選項(xiàng)。以下是一些常見的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎外科治療方法。抽取關(guān)節(jié)液，減輕關(guān)節(jié)腫脹，同時(shí)也可以關(guān)節(jié)內(nèi)注射倍他米松及利多卡因，止痛，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)。穿刺的禁忌癥：①穿刺局部破潰、嚴(yán)重皮疹或感染②藥物過敏③嚴(yán)重凝血功能障礙：血友病等④嚴(yán)重的糖尿病，血糖控制不佳⑤非關(guān)節(jié)感染病人，有發(fā)燒或其他部位的感染適應(yīng)癥：①明顯的影像學(xué)改變②引起關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)破壞，引起功能障礙③反復(fù)發(fā)作，病人手術(shù)意愿強(qiáng)烈在極少數(shù)情況下，如果痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎對(duì)關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，可能需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。2023年12月03日114
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