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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 “醫(yī)生，我得了痛風(fēng)，服藥要多久？”“醫(yī)生，我尿酸達(dá)標(biāo)了，能否停藥了？”這是在門(mén)診中，患者最常問(wèn)的二個(gè)問(wèn)題。痛風(fēng)，是一個(gè)代謝紊亂導(dǎo)致的疾病。一旦痛風(fēng)發(fā)作了，往往提示患者的生活方式出了很大的問(wèn)題。最為關(guān)鍵的是，這個(gè)時(shí)候，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)的周?chē)?，往往都有大量的尿酸鹽結(jié)晶的沉積。比如這位患者，肉眼可見(jiàn)雙足多發(fā)痛風(fēng)石形成（圖1），大概可以猜測(cè)到有不少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。但進(jìn)行雙能CT掃描，發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶的沉積，比想象中的更為嚴(yán)重（圖2）。要真正治愈痛風(fēng)，不僅僅是痛風(fēng)急性發(fā)作的時(shí)候，抗炎止痛就好了，而是一定要把關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)哪蛩猁}結(jié)晶溶解，痛風(fēng)才能少發(fā)作、不發(fā)作，才能保護(hù)關(guān)節(jié)不會(huì)被尿酸鹽結(jié)晶所破壞。要溶解尿酸鹽結(jié)晶，對(duì)于一般的痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，血尿酸要長(zhǎng)期維持在360umol/L以下。對(duì)于有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)頻繁發(fā)作的患者，血尿酸要長(zhǎng)期維持在300umol/L以下。只有將血尿酸長(zhǎng)期維持在目標(biāo)水平以下，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)哪蛩猁}結(jié)晶才會(huì)溶解。我們要認(rèn)識(shí)到，冰凍三日，非一日之寒。關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)哪蛩猁}結(jié)晶的沉積，不是一天、二天的結(jié)果，而是有一段漫長(zhǎng)的時(shí)間。尿酸鹽結(jié)晶的溶解，也需要一段時(shí)間，少則1年，多則2-3年。嚴(yán)重痛風(fēng)患者，時(shí)間可能更長(zhǎng)。所以，痛風(fēng)患者，一定不要血尿酸剛剛達(dá)標(biāo)，就停藥了，而是要持續(xù)堅(jiān)持服藥一段時(shí)間，讓尿酸鹽結(jié)晶慢慢溶解。在規(guī)范服用降尿酸藥的基礎(chǔ)上，患者還一定要改善原來(lái)不良的生活方式，從而逐漸將降尿酸藥物減到最低劑量，甚至完全停藥。那么，降尿酸藥到底要吃多久？在理想情況下，一般的痛風(fēng)患者，服藥至少需要1年。嚴(yán)重的痛風(fēng)患者，服藥至少需要2-3年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。2023年07月09日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 臨床中影響尿酸排泄的藥物很多，現(xiàn)對(duì)以下14種藥物進(jìn)行了總結(jié)，充分掌握這些藥物，有助于指導(dǎo)優(yōu)化臨床用藥選擇，也可避免聯(lián)用藥物進(jìn)一步加重高尿酸患者的病情。袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑會(huì)導(dǎo)致尿酸升高，如呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等。利尿劑誘發(fā)痛風(fēng)的可能機(jī)制是血容量降低，細(xì)胞外液濃縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管分泌受抑制，促進(jìn)近曲小管重吸收尿酸增加，進(jìn)而導(dǎo)致了血尿酸的升高。而保鉀利尿劑螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等，卻有降尿酸的作用。碳酸酐酶抑制性利尿劑乙酰唑胺有堿化尿液、增加尿酸排出、降低血尿酸的作用。鈣通道阻滯劑如硝苯地平明顯升高血尿酸，尼群地平影響較小，而氨氯地平有促尿酸排泄作用。β受體阻滯劑，如普萘洛爾，升高尿酸作用較明顯，而美托洛爾對(duì)尿酸影響較小。?珍菊降壓片、吲達(dá)帕胺片、復(fù)方利血平片等含有利尿劑成分的降壓藥，也易引起高尿酸血癥。降壓藥物引起高尿酸血癥的相關(guān)機(jī)制為降低腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，減少尿酸的排泄，從而引起高尿酸血癥，尤其在與利尿劑合用時(shí)，更為明顯。血管緊張素II受體拮抗劑如氯沙坦可通過(guò)抑制腎小管上皮細(xì)胞的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1活性促進(jìn)尿酸排泄，降低尿酸的水平。吡嗪酰胺和乙胺丁醇兩者通過(guò)抑制尿酸排泄，促進(jìn)腎小管對(duì)尿酸的吸收而升高尿酸。停藥后血尿酸可恢復(fù)正常，再次給藥可見(jiàn)血尿酸再次升高。利福平可以抑制尿酸吸收，加速尿酸排泄，吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合利福平一起使用時(shí)，血尿酸可不升高，而不聯(lián)合利福平，多數(shù)患者尿酸水平升高。環(huán)孢素、巰嘌呤片、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效應(yīng)）可升高尿酸水平；環(huán)孢素屬鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，可增強(qiáng)近曲小管重吸收尿酸而升高尿酸。他克莫司又名FK506，F(xiàn)K506的服用可有高比例的高尿酸血癥發(fā)生，在腎移植中可以達(dá)到52%，肝移植中為31%，但具體機(jī)制尚不明確。阿司匹林對(duì)尿酸代謝的影響是雙向的：大劑量阿司匹林（>3g/d）具有促進(jìn)尿酸排泄的作用，2~3g/d的阿司匹林會(huì)導(dǎo)致尿酸的儲(chǔ)留，而小劑量阿司匹林（75～325mg/d用于心血管預(yù)防）會(huì)明顯抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸升高，但是對(duì)需要心血管預(yù)防的痛風(fēng)患者，通常不需要停用阿司匹林。煙酸是人體必需的13種維生素之一，大劑量服用煙酸時(shí)，會(huì)引起高尿酸血癥，可能與煙酸參與嘌呤代謝的相關(guān)過(guò)程有關(guān)，攝入過(guò)多可增加體內(nèi)尿酸水平。維生素C有酸化尿液的作用而不利于尿酸的排泄；而維生素B1和B2會(huì)降低尿酸的排泄。喹諾酮類(lèi)藥物可能導(dǎo)致腎損害，腎小管分泌功能紊亂，進(jìn)而可能導(dǎo)致高尿酸血癥，目前機(jī)制尚未完全明確。環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、阿糖胞苷、硫鳥(niǎo)嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑、奧沙利鉑等可使細(xì)胞死亡數(shù)量急劇增高，嘌呤降解增加，引起尿酸貯積誘發(fā)高尿酸血癥，治療時(shí)宜同時(shí)給予別嘌醇并堿化尿液。環(huán)磷酰胺發(fā)生高尿酸血癥的機(jī)制為減少血清假膽堿酯酶，使血清尿酸水平增高。左旋多巴是由酪氨酸形成兒茶酚胺的中間產(chǎn)物，即多巴胺的前體。進(jìn)入人體后可代謝成高香草酸和苦杏仁酸。這兩種物質(zhì)會(huì)與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄路徑，使尿酸的排泄量減少，從而導(dǎo)致尿酸升高。作為一種半合成的麥角堿衍生物，有α受體阻滯作用和血管擴(kuò)張作用，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的轉(zhuǎn)換而增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)，可使患者尿酸升高，機(jī)制尚不明。阿卡波糖可通過(guò)減少蔗糖分解導(dǎo)致血尿酸水平升高；胰島素可增加腎臟鈉離子和尿酸的重吸收，同時(shí)升高血壓和尿酸；噻唑烷二酮類(lèi)可通過(guò)減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平；磺脲類(lèi)通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降血糖，并促進(jìn)尿酸的排出；SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈和卡格列凈）通過(guò)抑制腎臟近曲小管重吸收葡萄糖的SGLT-2活性，增加尿中葡萄糖排泄而降血糖，同樣能增加尿酸的排出，降低血尿酸水平。非諾貝特屬于貝特類(lèi)降脂藥，通過(guò)清除嘌呤及尿酸促進(jìn)尿酸排泄。阿托伐他汀該藥也有促尿酸排泄作用。胰酶是從動(dòng)物的胰臟中提取出來(lái)的，含有大量的嘌呤。若長(zhǎng)期大劑量使用，可引起高尿酸血癥。肌苷是嘌呤代謝的中間產(chǎn)物。在人體內(nèi)代謝的最終產(chǎn)物是尿酸，長(zhǎng)期使用可引起高尿酸血癥。文章來(lái)源：梅斯風(fēng)濕新前沿https://mp.weixin.qq.com/s/oPqQq3NqSw51MK_IsaAEaA文章作者：黃艷2023年07月08日430
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 ???之前的推文已經(jīng)介紹了非甾體抗炎藥的概念、作用機(jī)制、使用途徑，并列舉了阿司匹林和布洛芬在我科的應(yīng)用范圍。這次我們繼續(xù)就風(fēng)濕科患者常用的依托考昔和塞來(lái)昔布進(jìn)行介紹，為患者選擇非甾體抗炎藥提供一些幫助。一、依托考昔??依托考昔是痛風(fēng)患者最常用的NSAIDs之一，具有強(qiáng)勁的止痛作用和較高的安全性，在選擇性COX-2抑制劑中具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。臨床常見(jiàn)的商品名為安康信（默沙東產(chǎn)）、安多昔（苑東生物制藥產(chǎn))等。1、適應(yīng)癥NSAIDs常規(guī)作用：（1）鎮(zhèn)痛、解熱：已批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性痛經(jīng)，不用于發(fā)熱。（2）抗炎、抗風(fēng)濕：治療骨關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。2、用法用量??用于口服，可與食物同服或單獨(dú)服用。應(yīng)予每日最低劑量，并盡量最短期給藥。（1）骨關(guān)節(jié)炎??推薦劑量為30mg每日一次。對(duì)于癥狀不能充分緩解的病人，可以增加至60mg每日一次，4周以后療效仍不明顯時(shí)，考慮其他治療手段。治療骨關(guān)節(jié)炎最大推薦劑量為每天不超過(guò)60mg。（2）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎??推薦劑量為120mg，每日1次。只適用于癥狀急性發(fā)作期，最長(zhǎng)使用8天。（3）原發(fā)性痛經(jīng)??推薦劑量為120mg，每日1次，最長(zhǎng)使用8天。3、禁忌癥禁用：（1）活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血（2）有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過(guò)敏、蕁麻疹或哮喘史者（3）充血性心衰（紐約心臟病學(xué)會(huì)[NYHA]心功能分級(jí)II-IV）（4）確診的缺血性心臟病，外周動(dòng)脈疾病和/或腦血管?。òń谶M(jìn)行過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或血管成形術(shù)的患者）。慎用：（1）妊娠（2）哺乳期婦女（3）心功能不全4、不良反應(yīng)/我科使用宜忌NSAIDs常見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）消化系統(tǒng)癥狀及出血風(fēng)險(xiǎn)：可導(dǎo)致腹脹、腹瀉等消化道癥狀，但很少出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。（2）心肺功能受損：誘發(fā)心力衰竭和心肌缺血事件。（3）多種NSAIDs合用：可與預(yù)防心血管事件的小劑量阿司匹林合用，但可能加重毒性。特殊不良反應(yīng)：??與華法林長(zhǎng)期使用會(huì)使INR增高，使用最初幾天應(yīng)檢測(cè)INR值。我科宜忌：??急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常用的NSAIDs,雖然使用范圍不廣，但是鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)（30mg依托考昔骨關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于120mg塞來(lái)昔布），安全性高。二、塞來(lái)昔布??塞來(lái)昔布與依托考昔均為特異性COX-2抑制劑，對(duì)COX1造成的影響很小，因此消化道反應(yīng)少。塞來(lái)昔布雖然止痛效果遜于依托考昔，但在風(fēng)濕科的適應(yīng)癥更加廣泛。商品名多為西樂(lè)葆。1、適應(yīng)癥NSAIDs常規(guī)作用：（1）鎮(zhèn)痛、解熱：用于緩解骨關(guān)節(jié)炎（OA）的癥狀和體征；用于緩解成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的癥狀和體征；用于治療成人急性疼痛（AP）；用于緩解強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀。（2）抗炎：骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎2、用法用量口服給藥:（1）骨關(guān)節(jié)炎??200mg每日一次口服，或100mg每日兩次口服。（2）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎??100mg至200mg，每日兩次口服。（3）急性疼痛??治療急性疼痛的劑量為第1天首劑400mg，必要時(shí)，可再服200mg；隨后根據(jù)需要，每日兩次，每次200mg。3、禁忌癥禁用：（1）對(duì)任何非甾體抗炎藥、磺胺類(lèi)過(guò)敏者。（2）心臟手術(shù)前后。（3）活動(dòng)性消化道潰瘍/出血的患者。（4）重度心力衰竭患者。慎用：（1）妊娠及哺乳期婦女（2）出血體質(zhì)、血友病或血小板減少癥（3）肝腎功能不全者（4）心功能不全4、不良反應(yīng)/我科使用宜忌NSAIDs常見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）消化系統(tǒng)癥狀：作為特異性COX2較少出現(xiàn)。（2）心臟病或中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)：會(huì)誘發(fā)心血管血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。我科宜忌：??有人認(rèn)為其用藥綜合安全性強(qiáng)于依托考昔，且研究證實(shí)有一定的抗腫瘤作用。是被批準(zhǔn)用于強(qiáng)直性脊柱炎的首個(gè)昔布類(lèi)藥，適應(yīng)癥較依托考昔更為廣泛。塞來(lái)昔布為磺胺類(lèi)藥物，磺胺過(guò)敏患者需注意。結(jié)語(yǔ)??本次推文介紹了依托考昔和塞來(lái)昔布這兩種常用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的特點(diǎn)，并重點(diǎn)標(biāo)注了風(fēng)濕病患者的用藥注意事項(xiàng)，后續(xù)還將講解洛索洛芬鈉等常見(jiàn)NSAIDs的特點(diǎn)及我科用藥宜忌。參考文獻(xiàn)[1]閻小萍主編.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎合理用藥300問(wèn).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2009.02.[2]姚中強(qiáng),于孟學(xué),韓淑玲.非甾體抗炎藥[J].北京醫(yī)學(xué),2005,27(5):295-300.[3]康永華,黃建明,吳曉峰.依托考昔與塞來(lái)昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效和安全性比較[J].海峽藥學(xué),2012,24(09):92-93.[4]洪駿,徐江勇.依托考昔與塞來(lái)昔布治療急性痛風(fēng)的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)藥業(yè),2013,22(12):44-45.[5]王海為,李劍勇,楊亞軍,等.非甾體抗炎藥物研究進(jìn)展[J].動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,32(01):77-80.[6]左橙子,彭文興.非甾體抗炎藥的安全用藥與合理選擇[J].中南藥學(xué),2017,15(05):639-642.[7]諸葛瑞琪,劉梅林.阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的進(jìn)展[J].中國(guó)心血管雜志,2022,27(03):211-22023年06月19日394
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侯寧寧主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 原則：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID(足量、短療程)，對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1、秋水仙堿：第一個(gè)用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療的藥物，目前仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，秋水仙堿首劑1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mgqd或bid。2、NSAID：也是痛風(fēng)急性期一線用藥，建議早期足量服用，包括依托考昔、吲哚美辛和雙氯芬酸等，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，選擇性COX-2抑制劑(依托考昔)治療2～5d時(shí)疼痛緩解程度與非選擇性NSAID(吲哚美辛和雙氯芬酸)相當(dāng)，但胃腸道不良反應(yīng)和頭暈的發(fā)生率明顯減低。【注意】所有NSAID均可能導(dǎo)致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全。3、糖皮質(zhì)激素：在痛風(fēng)急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛效果與NSAID相似，但能更好地緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)痛。當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，建議口服強(qiáng)的松0.5mg/kg·d，3～5d停藥。參考文獻(xiàn)：《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019》2023年06月12日130
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侯寧寧主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1、起始治療時(shí)機(jī)：痛風(fēng)患者，建議血尿酸≥480μmol/L時(shí)，開(kāi)始降尿酸藥物治療；血尿酸≥420μmol/L且合并下列任何情況之一時(shí)起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲；建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2～4周開(kāi)始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，不建議停用降尿酸藥物。2、控制標(biāo)準(zhǔn)：建議痛風(fēng)患者控制血尿酸＜360μmol/L，合并上述情況之一時(shí)，控制血尿酸水平＜300μmol/L(2B)；不建議將血尿酸長(zhǎng)期控制在＜180μmol/(2B)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均建議在痛風(fēng)發(fā)作控制2～4周后起始降尿酸藥物治療；已服用降尿酸藥物治療的患者，急性發(fā)作期不建議停藥。針對(duì)特殊人群，包括頻發(fā)性痛風(fēng)(急性發(fā)作≥2次/年)、痛風(fēng)石、腎石癥、發(fā)病年齡＜40歲、血尿酸水平＞480μmol/L、存在合并癥(腎損害、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭)等，一經(jīng)確診即應(yīng)考慮降尿酸治療。證據(jù)顯示，患者血尿酸＜360μmol/L，1年內(nèi)痛風(fēng)復(fù)發(fā)率＜14%，血尿酸＞480μmol/L，年復(fù)發(fā)率超過(guò)50%；血尿酸長(zhǎng)期控制在＜360μmol/L時(shí)，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時(shí)還可避免新的結(jié)晶形成。參考文獻(xiàn)：中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)2023年06月12日58
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侯寧寧主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1、降尿酸藥物起始治療時(shí)機(jī)：血尿酸水平≥540μmol/或血尿酸水平≥480μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)。2、降尿酸治療控制標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)合并癥者，建議血尿酸控制在＜420μmol/L；伴合并癥時(shí)，建議控制在＜360μmol/L(2C)。血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加1.4倍，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。Meta分析顯示，血尿酸水平≤360μmol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為0.8/1000人年，血尿酸水平≥600μmol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為70.2/1000人年。血尿酸水平越低，痛風(fēng)發(fā)生率越低，如血尿酸水平長(zhǎng)期保持＜360μmol/L，痛風(fēng)發(fā)生率明顯降低。參考文獻(xiàn)《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》2023年06月12日213
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李民主治醫(yī)師 煙臺(tái)芝罘醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 強(qiáng)化抗結(jié)核治療期間，一線藥物吡嗪酰胺會(huì)導(dǎo)致尿酸代謝障礙，導(dǎo)致尿酸在體內(nèi)積蓄，可能出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。結(jié)果就是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、痛風(fēng)石，甚至導(dǎo)致高血壓、糖尿病、腎功能不全和尿毒癥等嚴(yán)重的不可逆的并發(fā)癥。因此，可聽(tīng)從醫(yī)生建議選用降低血尿酸的藥物，也可通過(guò)飲食治療，平時(shí)多飲水，多吃蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，避免并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。痛風(fēng)綜合規(guī)范化治療由六個(gè)方面組成：一、痛風(fēng)的非藥物治療：管住嘴、邁開(kāi)腿、控體重、多飲水（一）管住嘴：體內(nèi)20%的血尿酸來(lái)源于食物，控制飲食可在一定程度上起到降尿酸和預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的作用。選用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、濃湯、肉汁、海鮮。多吃新鮮蔬菜、水果（豆類(lèi)和豆制品所含的植物蛋白不容易被人體消化吸收，盡量少吃）。避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）。牛奶、雞蛋、精肉等是優(yōu)質(zhì)蛋白，要適量補(bǔ)充。嘌呤易溶于水，肉類(lèi)可煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉。注意：飲食控制必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡，過(guò)度控制飲食有害健康。嚴(yán)格控制飲食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否則會(huì)因?yàn)轲囸I、乳酸增加，痛風(fēng)更容易發(fā)作。（二）邁開(kāi)腿：堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，痛風(fēng)患者比較適宜有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑。運(yùn)動(dòng)量要適中，控制心率為：170-年齡（有氧運(yùn)動(dòng)最大適宜心率）。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，首次運(yùn)動(dòng)時(shí)間15分鐘；保持2周增加到30分鐘；再過(guò)2周增加到45分鐘，可一直保持。因故暫停運(yùn)動(dòng)重新開(kāi)始運(yùn)動(dòng)要重新計(jì)算運(yùn)動(dòng)時(shí)間。每周運(yùn)動(dòng)5次以上即可。（三）控體重：控制體重使體重達(dá)標(biāo)可有效預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生。超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重，減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。（四）多飲水：每日飲水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、堿性礦泉水、果汁等為好，不推薦濃茶、咖啡、碳酸飲料。二、堿化尿液堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。尿液pH<5.5時(shí)，尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，尿酸結(jié)石最容易溶解并隨尿液排出體外。因此，將尿pH維持在6.5左右最為適宜。常用的堿化尿液藥物為碳酸氫鈉。碳酸氫鈉對(duì)胃刺激比較大，可間斷性服用，不建議長(zhǎng)期連續(xù)服用。三、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于痛風(fēng)防治建議中強(qiáng)調(diào)，積極控制高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和戒煙，是痛風(fēng)治療的重要組成部分。四、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物有些藥物會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)避免使用。常見(jiàn)會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。對(duì)于需服用利尿劑且合并高血尿酸癥的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并高尿酸血癥患者，選噻嗪類(lèi)利尿劑以外的降壓藥物?？扑貋啠壬程光浧┦悄壳敖?jīng)過(guò)驗(yàn)證的既能降壓又能降低血尿酸的降壓藥，可作為優(yōu)先考慮的降壓藥物。五、使用合適的藥物把血尿酸控制到目標(biāo)值（一）用藥治療原則應(yīng)滿足以下其中1個(gè)條件：高尿酸血癥（血尿酸超過(guò)530μmol/L）；痛風(fēng)急性發(fā)作1次以上；痛風(fēng)石形成；慢性持續(xù)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎；尿酸性腎石病，腎功能受損；發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶。（二）用藥注意事項(xiàng)用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥，積極治療，避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。痛風(fēng)發(fā)作期不能開(kāi)始降尿酸治療,應(yīng)先給予消炎鎮(zhèn)痛治療直到緩解1-2周后再進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸治療初期，可能因?yàn)檠蛩釢舛妊杆傧陆嫡T發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，此時(shí)無(wú)需停藥，可加用非甾體抗炎藥或秋水仙堿。一旦接受降尿酸治療，建議不要停止。大部分患者達(dá)標(biāo)治療就可獲益，難治性痛風(fēng)患者在能耐受的前提下，盡可能降低血尿酸。（三）血尿酸控制目標(biāo)血尿酸控制在血清飽和濃度之下，而不是達(dá)到正常值即可，血尿酸>400μmol/L僅僅減慢了進(jìn)展而不能逆轉(zhuǎn)病情。國(guó)外的資料，有效的降尿酸治療可以縮小痛風(fēng)石。痛風(fēng)石下降速率與血尿酸水平密切相關(guān)，血尿酸越低，痛風(fēng)石縮小速度越快。尿酸理想目標(biāo)值1：血尿酸<360μmol/L能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)；尿酸理想目標(biāo)值2：血尿酸<300μmol/L可以減少和消失痛風(fēng)石，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。（四）降低血尿酸的常用藥物：1、抑制尿酸生成藥（推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療）：抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。適用于尿酸生成過(guò)多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無(wú)效患者。用法用量：別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周檢測(cè)血和尿尿酸水平，如已達(dá)控制目標(biāo)，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦：口服，起始劑量為40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日一次。2、促尿酸排泄藥（推薦苯溴馬?。阂种平四I小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，內(nèi)生肌酐清除率小于30ml/min時(shí)無(wú)效，尿尿酸大于600mmol/d時(shí)不宜使用。用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氫鈉3～6g/d。用法用量：苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?0mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量為每天50-100mg。腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。（五）血尿酸達(dá)標(biāo)后的長(zhǎng)期維持治療：在血尿酸達(dá)標(biāo)、痛風(fēng)癥狀（體征）消失后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持所有的治療手段，以保證血尿酸長(zhǎng)期維持在目標(biāo)值范圍。在血尿酸達(dá)標(biāo)后，可嘗試減少藥量，如血尿酸還在目標(biāo)值范圍內(nèi)，可再次嘗試減少藥量，直到找到適合自己的最小維持劑量。六、自我管理和定期復(fù)查自我管理和定期復(fù)查是痛風(fēng)規(guī)范治療很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，是提高治療效果，改善生活質(zhì)量的重要手段。（一）自我管理了解痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)理、過(guò)程和治療方面的知識(shí)。了解自己的綜合治療方案、措施、目標(biāo)和預(yù)后。預(yù)防、監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和各種急慢性并發(fā)癥。放松心情，將心理調(diào)節(jié)納入日常生活。很多人得了痛風(fēng)，就怨天尤人，消極悲觀，認(rèn)為一旦患病，就會(huì)終身痛苦。其實(shí)不然，早了解規(guī)范化治療方案，堅(jiān)持規(guī)范化治療，就能避免高血尿酸帶來(lái)的危害和并發(fā)癥。合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。吃什么？吃多少？是病友們都面臨的一個(gè)大難題。食物的品質(zhì)、產(chǎn)地、成熟程度、水分含量等因素都會(huì)影響食物的嘌呤含量，有些食物還沒(méi)有嘌呤含量測(cè)定的數(shù)據(jù)。病友的年齡、工作強(qiáng)度、身高、體重等各種不同因素決定了病友們的飲食結(jié)構(gòu)不可能千篇一律。低嘌呤飲食控制必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡。怎么合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，既能滿足到身體的營(yíng)養(yǎng)需要，又能控制血尿酸達(dá)標(biāo)，還能盡量減少維持藥量呢？有一個(gè)比較簡(jiǎn)單的方法跟大家分享：①優(yōu)先選擇低嘌呤含量的食物。②不吃動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、肉汁、濃湯等高嘌呤含量的食物。③盡量少吃或不吃菌類(lèi)、豆類(lèi)、豆制品。④嘌呤易溶于水，肉類(lèi)先煮一下再食用。⑤根據(jù)自己的需要調(diào)節(jié)食物數(shù)量，保證充足的營(yíng)養(yǎng)。⑥使用最小劑量藥物控制使血尿酸達(dá)標(biāo)。⑦勤查血尿酸，通過(guò)檢查結(jié)果反推飲食結(jié)構(gòu)和用藥是否合理，控制穩(wěn)定后就有了適合自己的食譜。（二）定期復(fù)查在調(diào)整降尿酸藥物過(guò)程中，每2－5周測(cè)定一次尿酸，尿酸測(cè)定是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)，也有利于判斷患者對(duì)治療藥物的依從性。定期復(fù)查規(guī)定項(xiàng)目，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，可以減少藥物使用，減小藥物副作用的傷害，提高治療效果。3-6月復(fù)查一次的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能。6-12月復(fù)查一次的項(xiàng)目：肝功能、血糖、血壓、消化系統(tǒng)B超、泌尿系統(tǒng)B超。2023年06月12日107
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 根據(jù)《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》推薦，痛風(fēng)降尿酸治療的一線藥物發(fā)生了改變，非布司他和苯溴馬隆均成為一線治療藥物，別嘌醇因其引發(fā)的超敏反應(yīng)需謹(jǐn)慎使用。推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥；單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。作用機(jī)制不同1、別嘌醇和非布司他：屬于抑制尿酸合成藥物，通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的合成，降低血尿酸水平。2、苯溴馬隆：屬于促尿酸排泄藥，通過(guò)抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1，抑制尿酸重吸收，促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。適應(yīng)癥1、別嘌醇：可用于治療原發(fā)性和繼發(fā)性痛風(fēng)、繼發(fā)于惡性腫瘤的高尿酸血癥、器官移植后高尿酸血癥，以及草酸鈣性結(jié)石病。2、非布司他：尚無(wú)應(yīng)用于繼發(fā)性高尿酸血癥患者（包括器官移植）的研究，因此不建議應(yīng)用于尿酸鹽大量升高的患者，如惡性疾病、Lesch-Nyhan綜合征。3、苯溴馬?。哼m用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥、各種原因引起的痛風(fēng)以及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期。優(yōu)、缺點(diǎn)對(duì)比苯溴馬隆優(yōu)點(diǎn)：口服易吸收，其代謝產(chǎn)物也具活性，服藥后24小時(shí)血中尿酸為服藥前的66.5%耐受性好，不良反應(yīng)較少，主要為胃腸道不良反應(yīng)。缺點(diǎn)：部分患者可能會(huì)出現(xiàn)肝功能的異常，以及出現(xiàn)皮膚過(guò)敏的表現(xiàn)。苯溴馬隆的禁忌證包括對(duì)于孕婦或者有懷孕打算的患者，不建議使用。對(duì)于哺乳期的婦女也是禁用的，而且不推薦兒童使用。在治療過(guò)程中，對(duì)于有泌尿系結(jié)石的患者，以及出現(xiàn)重度或者中度的腎功能異常的患者也是禁用的。非布司他優(yōu)點(diǎn)：為新型降尿酸藥物，過(guò)敏反應(yīng)少，如果對(duì)別嘌醇過(guò)敏的患者非布司他可能是首選。對(duì)腎損害較小，適合腎功能不全和腎結(jié)石患者。同時(shí)有非常好的降尿酸效果。使用較方便，即可達(dá)到降尿酸效果，可提高患者的服藥依從性。缺點(diǎn)：因?yàn)槠渫ㄟ^(guò)肝臟代謝，部分患者出現(xiàn)肝功能損害。需要注意的是其心血管方面的不良反應(yīng)，建議有心臟基礎(chǔ)疾病的患者使用非布司他應(yīng)該謹(jǐn)慎，不作為首選。18歲以下兒童副作用暫不明確，不推薦使用。別嘌醇優(yōu)點(diǎn)：一般來(lái)說(shuō)，別嘌呤醇適合慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，尤其是控制痛風(fēng)急性發(fā)作期，同時(shí)需要用秋水仙堿或其他消炎藥。兒童使用時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡、體重降低用量。缺點(diǎn):?常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道不適，肝功能受損，有少部分患者可能出現(xiàn)超敏綜合征，比如出現(xiàn)剝脫型皮炎，在最初服用的一段時(shí)間最容易發(fā)生，需要警惕。降尿酸藥治療策略1、確定血尿酸目標(biāo)值2016年版《中國(guó)痛風(fēng)診療指南》認(rèn)為，將血尿酸降低至360μmol/L以下，可控制病情，促進(jìn)已有痛風(fēng)石的溶解，同時(shí)可預(yù)防腎病的發(fā)生。2、選擇降尿酸藥物國(guó)外指南：腎功能正常的痛風(fēng)患者，首選別嘌醇；當(dāng)無(wú)法耐受別嘌醇時(shí)，或增加劑量后血尿酸仍然無(wú)法達(dá)標(biāo)者，考慮換用非布司他，或苯溴馬隆。國(guó)內(nèi)指南：對(duì)于抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。需提醒：非布司他的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于別嘌醇；HLA-B5801基因陽(yáng)性者禁用別嘌醇；有腎結(jié)石的患者禁用苯溴馬隆。3、降尿酸療程關(guān)于何時(shí)應(yīng)停止降尿酸治療，學(xué)界仍無(wú)定論。目前已有研究顯示，無(wú)臨床癥狀且每年復(fù)查血尿酸保持在<420μmol/L的患者經(jīng)過(guò)5年治療后停止降尿酸治療，痛風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)未明顯增高。別嘌醇和非布司他屬于抑制尿酸合成藥，雖然不會(huì)增加尿液中尿酸濃度，但會(huì)增加尿液中次黃嘌呤和黃嘌呤濃度。為了預(yù)防黃嘌呤結(jié)石的形成，在服用別嘌醇和非布司期間，均應(yīng)增加飲水量，必要時(shí)堿化尿液。特別提醒：別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆都可引起肝功能異常，開(kāi)始用藥前需測(cè)定肝功能，長(zhǎng)期用藥時(shí)需要定期監(jiān)測(cè)肝功能。究竟選擇哪一類(lèi)藥物，根據(jù)指南，對(duì)抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥都是同等推薦，均為一線治療藥物，建議大家綜合考慮藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、肝腎功能、合并癥及經(jīng)濟(jì)能力，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。2023年05月02日440
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張白玉副主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 這里還有我們回答最后一個(gè)問(wèn)題啊，這里有一個(gè)辯友提到吃非布斯，他的時(shí)候痛風(fēng)時(shí)的部位特別疼痛。 嗯。 有沒(méi)有藥可以緩解，還是繼續(xù)吃藥不管啊，這個(gè)呢，就是說(shuō)就是你吃在吃降尿酸藥的時(shí)候啊，痛風(fēng)發(fā)作了，那這個(gè)時(shí)候如果痛風(fēng)發(fā)作呢，就是我們?cè)诜遣妓顾?，這個(gè)降尿酸要繼續(xù)吃不變啊，同時(shí)呢，要把這個(gè)消炎止痛藥加上去，就是你在發(fā)作的時(shí)候要吃止痛藥，就是你在發(fā)作的時(shí)候，要感覺(jué)到有痛風(fēng)發(fā)作征兆的時(shí)候，就要開(kāi)始吃止痛藥，就強(qiáng)調(diào)的是早期吃，越早吃好的越快，現(xiàn)在我們你的病人有經(jīng)驗(yàn)了，就是感覺(jué)他快發(fā)作了，很快吃他可能當(dāng)天晚上他就好了，所以呢，大家一定要學(xué)會(huì)，呃，也痛風(fēng)發(fā)作征兆的時(shí)候就要開(kāi)始吃止痛藥啊，啊這個(gè)這個(gè)非常重要啊，越早吃好的越快，我我補(bǔ)充一下哈，這是剛才白玉主任這這這個(gè)客戶(hù)端來(lái)的一一這個(gè)問(wèn)題啊，是非不吃他痛風(fēng)發(fā)作，嗯，那痛風(fēng)發(fā)作，其實(shí)他這種這種呢，哦，你剛才在我們?cè)谄永锩妗? PPT也講過(guò)，其實(shí)應(yīng)該給一點(diǎn)非不叫做秋水，秋水先堿，或者是有些秋水仙堿吃不了，我們可以非非甾體的抗炎藥，比如吃一段時(shí)間的塞德西布啊，對(duì)這預(yù)防才才行。那么這時(shí)候呢，就是。 那就是我還是回，回過(guò)頭來(lái)，我，我們活人不能給尿憋子2023年04月26日73
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痛風(fēng)相關(guān)科普號(hào)
趙勝男醫(yī)生的科普號(hào)
趙勝男 主治醫(yī)師
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
神經(jīng)外科
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程開(kāi)源醫(yī)生的科普號(hào)
程開(kāi)源 醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科
70粉絲455閱讀
馮恩山醫(yī)生的科普號(hào)
馮恩山 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院
神經(jīng)外科
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