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勝彥婷主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 健康管理中心 2019年版《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》解讀 白靜茹 藥評中心 3月25日 作者：白靜茹 來源：醫(yī)學之聲 近年來，高尿酸血癥和痛風的發(fā)病率及患病率呈逐年上升趨勢。痛風是血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度,在關節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積誘發(fā)的局部炎癥反應和組織破壞。許多研究表明，高尿酸血癥和痛風是慢性腎病、高血壓、心血管疾病以及糖尿病等疾病的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預測因子。對此，包括中華醫(yī)學會內分泌學會在內的多專家組制訂了2019中國高尿酸血癥與痛風診療指南，提供了3個總則和10條推薦意見。 3個總則 1.建議所有高尿酸血癥與痛風患者保持健康的生活方式。主要包括控制體重、限制酒精及高嘌呤高果糖飲食的攝入。鼓勵奶制品、蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品的攝入。2020ACR草案指出要限制高果糖玉米糖漿攝入，兩個版本指南同樣重視患者飲食控制及患者教育。 2.建議所有高尿酸血癥與痛風患者知曉并終生關注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想范圍。 3.建議所有高尿酸血癥與痛風患者都應了解疾病可能出現(xiàn)的危害，并定期篩查與監(jiān)測靶器官損害和控制相關合并癥。 10條推薦意見 1.痛風的診斷及高尿酸血癥的分型。推薦使用2015ACR/EULAR的分類標準，對于無癥狀高尿酸血癥患者，關節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風性骨侵蝕定義為亞臨床痛風。依據(jù)24h尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分數(shù)進行高尿酸血癥分型。 對于首次提出的亞臨床痛風，主要的治療方法是當血尿酸水平≥480umol/L時，采用藥物治療，秋水仙堿連續(xù)使用3-6個月，同時堿化尿液3-6個月，建議這部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。 2.無癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸治療的時機及控制目標。建議無癥狀高尿酸血癥患者血尿酸水平≥540μmol/L或血尿酸水平≥480μmol/L且具有合并癥之一時開始降尿酸治療。無合并癥者，建議將血尿酸水平控制在2020年12月11日
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。#“ 痛風是一種怎樣的感受？”有人回答說：“就是那種，只是微風拂過，都想罵人，因為關節(jié)痛炸裂了?！爆F(xiàn)在越來越多的年輕人遭遇到了這種“疼痛”。那么平時怎樣做才可以減少痛風發(fā)作？想要減少痛風發(fā)作必須做到如下幾點01降低熱量的攝入現(xiàn)在大量醫(yī)學資料表明，痛風并不是“單獨行動”，它一般是肥胖、糖代謝紊亂的“跟屁蟲”。而肥胖就是開啟“痛風之門”的第一把鑰匙。所以想要關閉這扇“痛苦之門”，應限制膳食熱量以減輕體重，以接近或稍低于理想體重為目標。需要注意的是，減重應循序漸進，以免引起體脂分解，產(chǎn)生大量酮體，抑制尿酸排泄，從而誘發(fā)痛風急性發(fā)作。02適量限制蛋白質蛋白質攝入過多使核酸分解過多，也會產(chǎn)生大量尿酸；因此適量限制蛋白質供給可減少嘌呤的產(chǎn)生。其供給量以每天50~70克為宜。優(yōu)質蛋白質可選雞蛋、牛奶。盡量不食用肉、禽、魚類。若發(fā)生痛風性腎病，則應根據(jù)尿蛋白丟失和血漿蛋白質水平適量補充蛋白質，但在腎功能不全尿毒癥期，應嚴格限制蛋白質的攝入量。03限制含糖飲料含糖飲料誘發(fā)痛風的原因主要在于果糖。所以除了可樂、奶茶這類甜飲料，鮮榨的果汁喝多了也會誘發(fā)痛風。嚇得連水果都不敢吃了？適量的水果其果糖含量有限，對痛風并沒有誘發(fā)風險。04充足的維生素和礦物質宜多食富含B族維生素和維生素C及礦物質的堿性食物，有利于尿酸的溶解與排出，如新鮮的水果和蔬菜中嘌呤含量較低的品種。由于痛風患者易患高血壓、高脂血癥和腎病，所以平時也要限制鈉鹽攝入，通常用量為每天2~5克。05避免劇烈運動你挑戰(zhàn)身體的極限，痛風就會挑戰(zhàn)你疼痛的極限。規(guī)律、適量的運動有助于痛風的預防和治療。但過量的劇烈運動，反而會誘發(fā)痛風，所以動作一定要輕，要柔。高強度運動會刺激身體產(chǎn)生大量乳酸，影響腎臟尿酸排泄功能，造成血尿酸升高，導致痛風。怎樣的運動算劇烈運動？就是當你運動時覺得身體很累、有種喘不過氣來的感覺時就算劇烈運動，可別挑戰(zhàn)身體的極限了。06避免高嘌呤食物雖然外源性嘌呤不是痛風發(fā)病的主要病因，但吃一頓“痛風套餐”，就相當于往血液中注射一劑尿酸，容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作。所以在痛風穩(wěn)定期宜將每日嘌呤攝入量控制在150毫克以下；急性期控制在100毫克以下。下面將部分常見食物嘌呤含量分類：一般把食物嘌呤含量分為3個等級：① 嘌呤含量超過150mg/100g的食物，不論急性期還是慢性期均不能選用，如豬肝、牛肝、雞肝、鴨肝、豬大腸、白帶魚、烏魚、牡蠣、蚌蛤、香菇等。② 嘌呤含量在50-100mg/100g的食物，如其他動物內臟、豬肉、牛肉、羊肉、雞肉、鴨肉、兔肉、肉湯、草魚、鯉魚、白鯧魚、鰱魚、蝦、黃豆、黑豆、雜豆、豆干、花生、腰果、白芝麻、黑芝麻、銀耳等，急性期仍不宜選用，慢性期可適當放寬。③ 嘌呤含量在50mg/100g以下的食物，如菠菜、芹菜、玉米、白菜、蜂蜜、馬鈴薯、橙子、橘子等。07避免刺激性食物淡茶水、蘇打水是痛風患者的理想選擇，以維持一定的尿量，堿化尿液，促進尿酸排泄。而酒精可使體內乳酸增多，抑制尿酸排出，并促進嘌呤分解，使尿酸增高，誘發(fā)痛風發(fā)作，所以應禁用各種酒類。辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等調料均能誘使痛風發(fā)作，應盡量少吃。有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2020年12月09日1162
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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 風濕科 1、患了痛風會遺傳給下一代嗎？答：痛風有一定的家族遺傳性，通常會有家族聚集性。痛風分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，發(fā)病基礎是高尿酸血癥。其中，原發(fā)性痛風有一定的家族遺傳性，約 10%~20%的患者有陽性家族史，大約90%的原發(fā)性高尿酸血癥與腎臟尿酸排泄減少有關。繼發(fā)性痛風常繼發(fā)于腎臟疾病、服用某些藥物所致的尿酸排泄減少及骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致的尿酸生成增多等情況?？傮w來說，痛風的發(fā)病原因與遺傳、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、飲酒、高嘌呤飲食等許多因素有關。有痛風家族史的人，患痛風的概率確實比普通人群高一些。然而，我們應該知道，痛風陽性家族史的人群如果平時注意避免上述危險因素，患病概率可大大降低。2.什么是高尿酸血癥？答：高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物，嘌呤代謝紊亂導致高尿酸血癥。本病患病率受到多種因素的影響，與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習慣、藥物影響和經(jīng)濟狀況等有關。根據(jù)近年各地高尿酸血癥患病率的報道，目前我國約有高尿酸血癥者1.2億，約占人口總數(shù)的10%，高發(fā)年齡為中老年男性和絕經(jīng)后女性，但近年來有年輕化的趨勢。高尿酸血癥者者中約有10%會出現(xiàn)痛風。3.痛風與高血脂、高血壓及糖尿病有何關系？答：痛風與高血脂、高血壓及糖尿病有千絲萬縷的關系，它們有相近的遺傳易感基因。（1）痛風患者中,有高甘油三酯血癥、高血壓和糖尿病的比例分別為75%～84%、25%～50%和2%～50%。（2）糖尿病患者中,有2%～50%伴發(fā)高尿酸血癥(其中有0.1%～9%患痛風) 。（3）高血壓患者中,有12%～20%患痛風。（4）痛風患者中,48%為肥胖患者,肥胖患者患痛風機率增高。4.痛風最嚴重的后果是什么？答：（1）腎功能受損導致慢性腎功能衰竭和尿毒癥及急性腎功能不全(約占20%～30%)。（2）皮膚的痛風石破潰并發(fā)感染或引起菌血癥和敗血癥。（3）伴發(fā)高血壓、動脈硬化和糖尿病等。（4）泌尿系統(tǒng)結石或腎盂積水導致反復的頑固性泌尿系統(tǒng)感染，尤其是腎盂腎炎引起的壞死性腎乳頭炎等。以上并發(fā)癥如果不積極處理，可進行性惡化，甚至引起死亡。5.痛風患者備孕有哪些注意事項？答：（1）非布司他、苯溴馬隆等降尿酸藥建議停用3個月以上，備育期不推薦應用。 （2）備育期間可用非甾體抗炎藥（布洛芬等）、糖皮質激素，必要時可使用生物制劑。 （3）秋水仙堿也是痛風急性發(fā)作的特效藥，有部分研究提示秋水仙堿的應用對于男女生育能力無明確的負面影響，所以男性痛風患者備育期間必要時可使用此藥，但推薦每天2~3次，每次1片（0.5mg）的小劑量治療方案。6、血尿酸正常了就停用藥物治療嗎？答：不是。每一個人體內都會有尿酸，痛風患者體內的血尿酸高于正常，降尿酸是一個長期的任務，患者查出的尿酸值是血中尿酸的數(shù)值，而不是關節(jié)間隙中尿酸結晶的濃度，因為大量的尿酸形成結晶后會沉甸在關節(jié)間隙中。服藥一段時間后停藥的結果是由于結晶析出，血尿酸很快又升高。因此需要長期服用藥物使堆積在關節(jié)間隙中的結晶完全排除。這好比血中的尿酸是門市部，關節(jié)中是庫房，門市部的血尿酸正常了、沒有了，但庫房里還是滿滿的，需要把庫房的血尿酸搬出才可以。一般血尿酸在357mmol/L以下，病情會很平穩(wěn)。到300左右，體內的尿酸結晶開始崩解，到300左右可以考慮開始逐漸較少藥物的用量，減藥過程中，一般建議一至三個月復查一次。初犯者經(jīng)雙源CT檢查或彩超檢查如無痛風石形成，藥物減量過程中血尿酸持續(xù)控制在360以下且無痛風發(fā)作，服用三個月后可以考慮停藥，持續(xù)控制在360mmol/L左右可以持續(xù)停藥，已有痛風石或腎功能受損者需長期服用，血尿酸需持續(xù)控制在300mmol/L左右。因此，降尿酸是一個長期的過程，不能血尿酸正常了就停用藥物治療。7、中西治療痛風的優(yōu)勢是什么？中醫(yī)認為，人體內部其實是一個有機的統(tǒng)一整體，在組織結構、生理功能、病理變化上都相互聯(lián)系、相互協(xié)調和相互影響，并認為人體與外界自然環(huán)境也是一個相適應的統(tǒng)一整體，并且這個統(tǒng)一整體必須符合陰陽平衡的原則。中醫(yī)的神奇其實就在于它調節(jié)了人體的陰陽動態(tài)平衡?？偠灾?，從某種意義上說，中醫(yī)不是在單純地有病治病，而是在幫助患者調整體內的陰陽，從而使其達到平衡的狀態(tài)。就痛風而言中藥既有降低尿酸的作用又可以從根本上改善患者體質，減少痛風的復發(fā)。8.痛風患者檢測血尿酸有哪些注意事項？答：（1）應在清晨空腹狀態(tài)下抽血送檢，抽血前3天避免高嘌呤飲食和飲酒。 （2）抽血前至少停用影響尿酸排泄的藥物如水楊酸鹽藥、降壓藥及利尿劑等5天以上。（3）抽血前應避免劇烈活動, 如奔跑或快速登高等。（4）測定1次血尿酸正常不能完全否定血尿酸增高，必要時應重復檢查。男性正常值為 3.0～7.0mg/dl(178～416umol/L)，未絕經(jīng)的女性正常值為 2.5～6.0mg/dl (148.5～356.0μmol/L)。9.血尿酸值是越低越好嗎？答：不是。高尿酸血癥需要降尿酸治療，需要將其控制在合理的范圍內，但并非越低越好。因為尿酸是一種天然的抗氧化劑，能清除人體中達60%的自由基，同時尿酸還能有效阻止過氧化亞硝酸鹽的生成，防止自由基與過氧化亞硝酸鹽對細胞的損傷，特別是對神經(jīng)元的損傷。有研究顯示，尿酸水平過低可使帕金森病和阿爾茨海默病的發(fā)病率增高。因此血尿酸并非越低越好，對于痛風患者血尿酸控制在300μmol/L左右是合適的。10.為何有時痛風發(fā)作時血尿酸水平正常？答：約11%~19%的痛風患者在急性發(fā)作期血尿酸可正常，可能原因是：（1）在急性期及應激狀態(tài)下，腎上腺皮質激素分泌增加，可促進尿酸的排泄。（2）在急性期腎臟排泄尿酸增加。（3）部分患者在痛風發(fā)作時主動減少了一些可引起高尿酸血癥的因素，如停利尿藥、節(jié)食和戒酒等。（4）發(fā)作期患者的多余血尿酸剛變成了結晶，導致血液中的尿酸含量相對減少。大多數(shù)血尿酸正常的新診斷痛風患者在1個月左右血尿酸均會升高。11.有些人血尿酸很高，但沒痛風石，而一些患者血尿酸輕微偏高，卻有很多痛風石，為什么？答：可能有如下原因：（1）血尿酸增高持續(xù)時間：血尿酸異常增高持續(xù)比較短，可能在體內還沒有形成痛風石，如果數(shù)年過后，也許就出現(xiàn)了痛風石。（2）體內抑制結晶的活性酶情況不同：有些高尿酸血癥患者即便常年血尿酸偏高，但因為體內抑制結晶的活性酶較多，所以就沒有尿酸鹽結晶，反之，如果這種抗結晶活性酶的嚴重缺失，血尿酸不太高的痛風患者也會生成大量的尿酸鹽結晶，而在關節(jié)各處形成痛風石。12.痛風為什么要做雙源CT？答：（1）了解有無尿酸鹽結晶（痛風石）形成；（2）有助于痛風關節(jié)炎的早期診斷?？焖俸啽?，無創(chuàng)直觀；（3）可鑒定鈣鹽與尿酸鹽。13.如何快速控制痛風的急性發(fā)作？答：2016年的歐洲抗風濕聯(lián)盟提出：（1）痛風發(fā)作的一線藥物是秋水仙堿、非甾類抗炎藥和糖皮質激素。（2）秋水仙堿應在痛風發(fā)作12小時內用，首日負荷劑量1mg，1小時后繼以0.5mg，嚴重腎功能不全的應避免應用，服用環(huán)孢素或克拉霉素者禁用秋水仙堿。（3）非甾類抗炎藥體消炎藥對于活動性消化道潰瘍和嚴重腎功能不全者避免應用，必要時輔以PPI制劑。（4）糖皮質激素使用相當于潑尼松30~35mg/d，共3~5天）口服或關節(jié)腔穿刺注射。另外，還應多休息，病變局部抬高，避免負重，不能熱敷，而是冷敷。14.痛風患者需控制飲食，如果實在想吃葷食，怎么辦？答：（1）葷食用水焯一下，棄湯后食用，因嘌呤易溶于水，能降低葷食中的嘌呤。 （2）選擇體積較大的動物肉食用：濃縮就是精華，雖然雞、豬、羊和牛肉均屬中嘌呤食物，在同等重量的食物中，嘌呤在雞肉比豬肉多，豬肉比羊肉多，羊肉比牛肉多。 （3）葷食與蔬菜搭配食用，而不同時食用多種高嘌呤飲食，如海鮮與啤酒。 （4）總量控制：痛風發(fā)作緩解期可少吃一點，1天不超過2兩肉，可分到兩頓吃。 （5）進完葷食后，多喝水，尤其是堿性礦泉水，同時服用碳酸氫鈉，不熬夜，不勞累。15.哪些屬于高嘌呤飲食？哪些屬于低嘌呤飲食？答：按照嘌呤含量，可分四類：（1）1類（含嘌呤最多,150~1000mg/100g，痛風發(fā)作期和間歇期均禁食）：動物內臟(胰,肝,腦,腎,牛羊肚)、魚蝦類（魚皮、沙丁魚、魚子、烤子魚、牡蠣、魚卵、小蝦）、肉類（濃肉湯、肉餡、肉精）、禽類（鵝,鷓鴣）和含酵母的乳酸飲料。（2）2類（含嘌呤較多, 75~150mg/100g，痛風發(fā)作期禁食, 間歇期限制食）：魚類（鯉魚,鱈魚,大比目魚,鱸魚,鰻魚,鱔魚）、貝殼類、肉類（熏火腿,豬肉,牛肉,牛舌,小牛肉,野雞,火雞, 鴿,鴨,兔,鵪鶉,羊肉,鹿肉,淡肉湯,淡肝湯）和扁豆。（3）3類(含嘌呤較少,30~75mg/100g，痛風發(fā)作期少食，間歇期可適當食)：蔬菜和豆類類（蘆筍,菜花,菠菜,四季豆,青豆,豌豆,菜豆,花生）、魚蝦類（青魚,鯡魚,鮭魚,金槍魚,白魚,鰣魚,龍蝦,蟹,牡蠣）、肉類（家雞,火腿,淡牛肉湯）、其他（蘑菇,木耳,麥片,麥麩面包）。（4）4類(嘌呤很少,<30mg/100g，痛風發(fā)作期和間歇期均可食用)：蔬菜類（黃瓜,南瓜,西紅柿,白菜,卷心菜,胡蘿卜,芹菜,茄子,冬瓜,土豆,山芋,萵筍, 蔥頭,紫菜頭）、果醬、可可、咖啡、茶、奶酪、蛋、富強粉、稻米、玉米、糖果、蜂蜜。2020年11月13日1577
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 大家都熟知"三高"，即高血糖、高血壓、高血脂。這三種疾病，都與體內基礎代謝異常有關。但近些年來，越來越多的人開始出現(xiàn)第四高，即高尿酸。研究發(fā)現(xiàn)，它也與基礎代謝異常有關。有三高的人群，也是高尿酸的高危人群，特別是中青年男性患者。這會導致什么問題？最直接的，就是需要同時服用多種控制心血管疾病的藥物。但會干擾尿酸代謝，使痛風反復發(fā)作。 一、哪些藥物促使尿酸升高？ 常有病人在后臺留言說：我尿酸很高，早就戒煙戒酒，飲食也已得到控制，非布司他也沒有斷過，為什么我的尿酸還這么高，痛風也反復發(fā)作？如果使用藥物不當，還可能使尿酸水平升高。 （1）降壓藥可使尿酸含量增加 一些用于治療高血壓的利尿劑，如呋塞米等藥物，會阻礙人體器官正常排泄尿酸，導致尿酸濃度升高。如果長期大量服用此類利尿劑，高血壓患者易引起急性痛風發(fā)作。 解決辦法：盡量不要單獨服用此類降壓藥物，可服用厄貝沙坦和氫氯噻嗪的復合制劑，具有很好的降壓作用，同時可減少兩者的副作用。 （2）阿司匹林可抑制腎小管分泌尿酸 阿斯匹林的化學名為"乙酰水楊酸"。它和尿酸一樣，也是一種酸性物質，都是要通過腎臟過濾后，通過尿排出體外。 所以阿司匹林能競爭性地抑制尿酸的排泄，使尿酸在體內積累增加。 但是，并非每個人服用阿司匹林都會引起尿酸升高，而且每個人對該藥的敏感程度不同，療效也各不相同。 因此，建議高尿酸和痛風患者，特別是尿酸排泄不良型患者，在服用阿司匹林時要特別注意。但這不是說就不能吃阿司匹林了。這需要視情況而定： 若出現(xiàn)病人出現(xiàn)急性心梗、腦梗，需要繼續(xù)使用阿司匹林。如果病人沒有必須服用阿司匹林的病癥，則可以使用其他藥物，如氯吡格雷等。 （3）擅自補充維生素 B 維生素B主要參與生物代謝，提供能量，促進神經(jīng)發(fā)育。若缺乏維生素B，會導致代謝和神經(jīng)紊亂。常有一些人，習慣吃維生素片來養(yǎng)生保健。但我要說的是，如果您自己尿酸水平高，并且患有痛風，最好別在擅自服用。 但是維生素B參與嘌呤代謝，過量攝入會增加尿酸含量，加重痛風。所以在補充維生素 B時不能盲目的服用，特別是維生素B1,B2，煙酸等。如果需要的話，痛風患者可以適當?shù)难a充維生素C，維他命D和維生素 E。 （4）降糖藥的影響也不容忽視 多數(shù)降糖藥能輕微幫助降低尿酸，對尿酸影響有限。 但需要特別注意阿卡波糖，它能輕微提高尿酸。長時間服用，對尿酸有一定的負面影響。 二、降低尿酸，改變生活方式是基礎！這4點最有效 上面剖析了為啥在控制生活方式之后，尿酸依然超標的4種原因。但這并不是說，生活方式就不重要了。相反，應該更加注意生活方式，以彌補藥物帶來的副作用。在諸多調控措施中，以下4種最為關鍵，請務必牢記并實踐之。 （1）飲食低嘌呤 尿酸的前身是嘌呤。若吃太多富含嘌呤的食物，尿酸想降低都難！ 遠離動物內臟、海鮮、鮮豆、堅果、香菇、紫菜、紅肉（豬牛羊肉）等高嘌呤食物。特別需要注意的是，要遠離長期燉煮的肉湯。不要認為它富含營養(yǎng)，里面溶解了過多的嘌呤和乳狀脂肪，對痛風患者非常有害！ 此外，還需要遠離那些雖然嘌呤不高，但會影響尿酸代謝的食物。如啤酒、蜂蜜、甜食等。 （2）多喝水 喝水可以加速排尿，避免尿酸鹽因濃度過高在體內沉積。但單喝水通常沒什么味，有條件的，可以適當?shù)暮纫恍┠芗铀俳的蛩岬酿B(yǎng)生茶。 （3）堅持鍛煉，控好體重 肥胖的人，其體內蓄積的脂肪已經(jīng)嚴重干擾了能量代謝過程，也會增加嘌呤的代謝量?，F(xiàn)實生活中，很多痛風患者都是胖人。需要堅持鍛煉，保持中強度運動每天超過30分鐘。 （4）拒絕熬夜 熬夜會使體內分泌過多應激激素，以維持身體異常興奮狀態(tài)。在這一狀態(tài)下，體內的糖類會以特殊的形式分解供能，產(chǎn)生過多嘌呤代謝廢物，導致尿酸產(chǎn)量增加。2020年10月16日3808
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付鍇主治醫(yī)師 長江航運總醫(yī)院 腎病內科 高尿酸血癥與痛風高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L，稱之為高尿酸血癥。血尿酸在關節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應和組織破壞，即痛風?？稍谀I臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質性腎炎或腎結石，稱之為尿酸性腎病。高尿酸血癥：“沉默殺手”隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和人群生活方式的明顯改變，中國高尿酸血癥和痛風患病率顯著增高。根據(jù)最新流調結果，高尿酸血癥患者已占總人口13.3%，即全國有近2億高尿酸血癥患者，而痛風患病率在1%~3%，且逐年上升。大量研究表明，高尿酸血癥和痛風是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨立危險因素，也是過早死亡的獨立預測因子。高尿酸血癥往往沒有任何癥狀，卻是會導致多系統(tǒng)受累的全身性疾病的“沉默殺手”，須要得到大家的的高度關注。高尿酸血癥的病因（一）原發(fā)性高尿酸血癥1．特發(fā)性尿酸增多癥：絕大多數(shù)發(fā)病原因不明，部分患者與遺傳性疾病有關。2．尿酸產(chǎn)生過多：與高嘌呤飲食、酒精過多攝入、高糖飲食、核酸代謝增強相關，常合并代謝綜合征相關的臨床表現(xiàn)或疾病。（二）繼發(fā)性高尿酸血癥1．血液系統(tǒng)疾?。喝缂甭园籽?、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種實體腫瘤化療時，由于細胞內核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多。2．各類腎臟疾?。河捎谀I功能不全、腎小管疾病造成尿酸排泄減少而使血尿酸增高。3．服用某些藥物：常見升高尿酸的藥物有：利尿劑（如氫氯噻嗪、呋塞米等）、復方降壓片、吡嗪酰胺等抗結核藥、抗帕金森病藥物、小劑量阿司匹林（75~300 mg/d）、維生素B12、煙草酸、細胞毒性化療藥物、免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤）等。4．有機酸產(chǎn)生過多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，過度運動、饑餓、酒精等。尿酸性腎病尿酸性腎病是因為人體內血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成高尿酸血癥，當血液中尿酸鹽濃度增高達到過飽和狀態(tài)，尿酸鹽結晶沉積于腎臟導致的腎臟損害。尿酸性腎病的臨床表現(xiàn)可有尿酸性結石，蛋白尿、水腫、夜尿增多、高血壓等腎小管、腎間質性損害。如不及時干預會進一步導致腎功能衰竭。如何治療？1. 低嘌呤膳食，多飲水，控制體重。（1）目前強調每日飲食嘌呤含量控制在200 mg以下，避免攝入高嘌呤動物性食品（如動物內臟、甲殼類、濃肉湯和肉汁等），限制或減少紅肉攝入。（2）推薦原則包括食物多樣，吃動平衡，多吃蔬果、奶類、大豆，適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，少鹽少油控糖，足量飲水，限酒，杜絕浪費等。（3）飲食建議需明確告知患者避免、限制和鼓勵的食物種類。具體的飲食建議見下表痛風患者飲食建議（4）建議每日飲水量維持在2000 ml以上，應避免飲用含果糖飲料或含糖軟飲料、果汁和濃湯，可以飲用水、茶或不加糖的咖啡。（5）了解常見食物的嘌呤含量。常見動物和植物性食物的嘌呤含量下表常見食物的嘌呤含量（6）嚴格控酒：酒精攝入呈劑量依賴性地增加痛風發(fā)作頻率，啤酒和烈性酒均可增加痛風發(fā)作頻率，飲用紅酒是否增加痛風發(fā)作頻率目前有爭議。2. 藥物治療（1）急性痛風發(fā)作：臥床休息，患肢制動，局部冷敷，并盡早給予藥物控制炎癥。常用藥物：①秋水仙堿：在醫(yī)生指導下應用，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，癥狀出現(xiàn)時應立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)白細胞計數(shù)減少、肝功能異常、腎臟損害。腎功能不全者須減量。②非甾體抗炎藥：若無禁忌推薦早期足量使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）速效制劑，如依托考昔、雙氯芬酸鈉、美洛昔康等。注意有活動性消化道潰瘍、出血，為絕對使用禁忌。慢性腎臟病患者不建議使用。③糖皮質激素：主要用于嚴重急性痛風發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限者。在醫(yī)生指導下應用短效糖皮質激素，如潑尼松片。對于糖尿病、高血壓控制不佳、合并感染、活動性消化道出血者慎用。（2）降尿酸藥物治療①別嘌醇：抑制體內尿酸生成。腎功能不全者在醫(yī)生指導下用藥。別嘌呤醇常見的不良反應為過敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過敏（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）常致死，條件允許建議篩查HLA-B*5801基因。②非布司他：同樣為抑制體內尿酸生成藥物。非布司他的心血管安全性目前尚存在爭議，故有心血管基礎疾病或高危因素的患者，需在?？漆t(yī)生指導下用藥。③苯溴馬隆：促進尿酸排泄藥物，服用期間應多飲水以增加尿量。泌尿系結石患者和腎功能不全的患者屬于相對禁忌。可同時堿化尿液治療，如同時服用碳酸氫鈉片。治療目標：血尿酸目標水平為<360 μmol/L。對于痛風石、慢性關節(jié)病等痛風患者，血清尿酸水平應<300 μmol/L。不建議血清尿酸<180 μmol/L。3. 腎臟損害的處理（1）高尿酸血癥患者出現(xiàn)腎結石，增加飲水，要求24 h尿量達到2 L以上；適當堿化尿液；飲食上減少嘌呤攝入、減少尿酸生成。必要時前往泌尿外科就診。（2）慢性尿酸鹽腎病：最有效預防措施為高尿酸血癥早期發(fā)現(xiàn)及治療。長期有效的控制血尿酸水平，減少痛風的反復發(fā)作，才能從根本上預防尿酸鹽腎病。如果已經(jīng)進展至慢性腎臟病，除了降尿酸之外，治療上還包括控制血壓、治療貧血及鈣磷代謝紊亂等慢性腎臟病并發(fā)癥的治療。4. 心血管危險因素管理美國心臟病協(xié)會把高尿酸血癥列為動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素及動脈硬化的促進因子。（1）吸煙：應建議高尿酸血癥患者戒煙。（2）高血壓：管理目標<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有糖尿病、慢性腎病者<130/80 mmHg。（3）血脂管理：根據(jù)危險分層，極高危（ASCVD患者），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值<1.8 mmol/L；高危，LDL-C目標值<2.6 mmol/L；中危、低危，LDL-C目標值<3.4 mmol/L。（4）糖尿病管理：空腹血糖<7 mmol/L。（5）阿司匹林：對心血管病高危人群（≥2個危險因素）可考慮服用小劑量阿司匹林（100 mg/d），但需除外禁忌。（6）飲食：低嘌呤飲食，如合并高血壓、血脂異常、糖尿病須行低鹽、低脂、糖尿病飲食。（7）體重管理：目標BMI<24 kg/m2；男性腰圍<90 cm，女性腰圍<80 cm。（8）規(guī)律運動：每周5 d以上，每天30 min以上中等強度體育活動，運動應循序漸進，量力而行。適宜的運動有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。（以上內容僅作健康宣教作用，如需相關治療，請咨詢專業(yè)醫(yī)師）參考文獻：1.痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）.中華全科醫(yī)師雜志 2020 年4月第19卷第4期2.中華醫(yī)學會. 臨床診療指南腎臟病學分冊[M]. 北京 人民衛(wèi)生出版社, 2013.3.王海燕. 腎臟病學（第3版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2008.2020年10月09日2456
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林子洪主治醫(yī)師 編者按：生命在于運動，運動促進健康?？茖W的運動對于痛風及其相關合并癥的預防和治療有很好的幫助。每個痛風患者要依據(jù)專業(yè)意見，根據(jù)自身的病程階段，生活環(huán)境、年齡，體質等選擇適宜的運動，降尿酸才能起到事半功倍的效果！一、科學運動三步走1.運動強度：有氧運動按強度大小可分為低、中、高3種類型。運動強度是通過人體的心率來衡量，最大心率=220-年齡。l高強度定義為最大心率的80%以上（運動后只能一詞一詞地艱難交流）。l中等強度定義為最大心率的60%~79%（運動后可以短句子進行簡單交流）。l低強度定義為最大心率的35%~59%（運動后可以完整句子地輕松交流）。2.運動方式：強度低、有節(jié)奏、不中斷和持續(xù)時長的有氧運動是痛風患者的最佳選擇。比如快步走、勻速慢跑、原地節(jié)奏跑、太極拳、游泳、非對抗性的乒乓球等。3.運動時間：建議痛風患者每次進行中、低強度運動的時間為20~60分鐘。建議采用運動3天休息1天或運動2天休息1天的方式，運動周期以4~8周為一個階段，同時根據(jù)身體狀況或醫(yī)生建議進行運動頻度的調整。二、運動處方表三、三令五申科學運動注意事項溫馨提示：每天的運動時間應選擇下午為宜，一般為下午4~5時，對痛風合并高血壓的患者，可以避免體內腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌高峰；對合并心腦血管疾病的患者而言，應避開春季和冬季早晨5~11時這段腦卒中和心肌梗死的高發(fā)時間。四、疾病分期說明高尿酸血癥無癥狀期：血尿酸>420umol/L(男性和絕經(jīng)后的女性），年輕女性血尿酸>360umol/L，并無任何癥狀，未曾發(fā)作過痛風性關節(jié)炎。痛風初期：血尿酸指標超標，曾發(fā)作過一次急性痛風性關節(jié)炎，且痛風發(fā)作的頻率<3次/年。痛風中期：血尿酸指標超標，且急性痛風性關節(jié)炎的頻率不止3次/年，痛風部位并未形成痛風結節(jié)。痛風晚期：血尿酸指標超標，且急性痛風性關節(jié)炎的頻率不止3次/年，出現(xiàn)痛風結節(jié)，關節(jié)畸形，心腦血管及肝腎出現(xiàn)多并發(fā)癥。2020年09月29日3500
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 內分泌科 像所有的代謝性疾?。ㄈ缣悄虿 ⒏咧Y）的治療一樣，改變生活方式是難治性痛風的最基本的治療措施。 雖然人體的尿酸大約 2/3 是內源性產(chǎn)生的，由飲食攝入的嘌呤轉化而來的尿酸僅占人體尿酸庫總量的 1/3，但是，一系列的研究證明，生活方式的干預可以明顯減少痛風的發(fā)作頻率，延緩和減少痛風的并發(fā)癥，降低難治性痛風的患病率。 1.干預生活方式 首要措施是飲食控制、運動、肥胖者控制體重、減少飲酒等，同時積極控制痛風患者的共患病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、腎功能不全、貧血、冠心病、心衰、肥胖和吸煙。 飲食控制方面，需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內臟、畜禽肉類食物、貝殼和沙丁魚等，減少中等嘌呤食品的攝入。酒類、含有高果糖漿（High-fructose corn syrup、簡稱 HFCS）的飲料，也應限制飲用。 需強調的是，降尿酸藥物的治療，決不能代替生活方式干預，不能因為服用了降尿酸藥物就可以飲酒，不能一邊吃著藥一邊大快朵頤。 避免劇烈運動，避免運動損傷，避免肢體末端的關節(jié)受涼，適度的規(guī)律的運動，對減少痛風的頻繁發(fā)作意義重大。 2.適當多飲水，尿量來衡量 鼓勵難治性痛風患者適當多飲水。適當多飲水的標準或指標不是指每天飲水量 2500 ml 或以上。 適當多飲水的標準，是用每日尿液量的多少來衡量的，每日適當多飲水的標準應以保證每日尿量在 2500 ml 或以上為宜，這樣才有利于尿酸的排泄，才能有利于減少難治性痛風患者痛風發(fā)作、以及尿路結石和尿酸性腎病等并發(fā)癥的發(fā)生。2020年09月18日1360
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎病科 門診上，經(jīng)常會遇到許多痛風反復發(fā)作的患者，痛風發(fā)作時十分痛苦、疼痛難忍，為了止痛，常常會連續(xù)服用一些消炎止痛藥。殊不知，痛風本身就會影響腎臟，加上長期服用消炎止痛藥，加重了腎功能的損害。這類患者，往往來腎病科就診檢查，才發(fā)現(xiàn)腎功能異常，但其實，腎功能的損害早已存在，就是所謂的“痛風性腎病”。 “痛風性腎病”也稱為“高尿酸性腎病”，是指血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于腎臟所致的腎臟損害。其臨床主要表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石、間質性腎炎，可伴有小分子蛋白尿、水腫、夜尿、高血壓、血及尿尿酸升高及腎小管功能損害，直至發(fā)展成終末期腎病。 痛風性腎病在西方國家常見，隨著生活生活水平的日益提高，近年來我國高尿酸血癥及痛風的發(fā)病率明顯增多，痛風性腎病的發(fā)病率明顯上升。據(jù)統(tǒng)計，在過去的幾十年內痛風發(fā)病率不斷上升，目前我國痛風的患病率在1%～3%。我國沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)高尿酸血癥或痛風的患病率達到了25%左右，且發(fā)病人群呈現(xiàn)出年輕化態(tài)勢，預計今后十年內，痛風將成為患病率第二高的代謝性疾病，僅次于糖尿病。而大約40%的痛風病人伴有腎功能的異常?？梢?，控制高尿酸血癥，防止痛風性腎病發(fā)生和進展勢在必行。 痛風性腎病目前均以對癥治療為主，尚不能徹底治愈，并因其反復發(fā)作故治療周期較長、甚至終身服藥，而長期口服西藥治療存在一定的毒、副作用，且對肝、腎功能有一定的影響。中醫(yī)藥在痛風性腎病的治療上有一定的優(yōu)勢和特色，通過個體化辨證治療、緩解臨床癥狀、輔助降低血尿酸、降低痛風復方率、延緩腎功能進展。 接下來，我們將推出高尿酸血癥、痛風性腎病相關醫(yī)學知識系列問答，歡迎大家一起閱讀學習。 痛風性腎?。ǜ吣蛩崮I?。┫盗袉柎穑ㄒ唬嬍称?（1）飲食控制可以降低高尿酸血癥嗎? 飲食控制是痛風的基本治療措施，但它不能作為痛風的主要治療手段。因為血尿酸升高80％來源于內源性生成過多，由外源性食物產(chǎn)牛的尿酸只占少部分(20％)。嚴格的飲食控制只能使血尿酸下降59.5～120umol/L，并不能完全糾正高尿酸血癥。因此，飲食控制只能作為一項輔助治療手段。 （2）痛風患者非藥物治療的總原則是什么？ 痛風患者非藥物治療的總原則是調整生活方式，包括飲食控制、減少飲酒及肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風相關伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。 （3）痛風患者飲食治療的總原則是什么？ 對痛風患者，建議控制飲食中嘌呤的攝入量。每日飲食嘌呤含量控制2020年09月18日1766
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 越來越多的朋友收到高尿酸問題的困擾，高尿酸不但會引起痛風性的關節(jié)炎，還會影響腎臟、心血管等方面的建議，因此，有了高尿酸的問題一定要重視，想要有效的降低尿酸，生活習慣的調整是基礎，根據(jù)情況，適時的選擇藥物降尿酸是治療手段，到底應該如何做，應該根據(jù)具體情況來確定。高尿酸的由來雖然說過很多次了，還是給大家簡單的介紹一下高尿酸到底是怎么產(chǎn)生的。我們身體血液中的細胞新陳代謝時，凋亡的細胞會產(chǎn)生一些核苷酸類物質，這類的物質在多種酶的作用下，通過多步反應，最終會被氧化成一種弱酸性的三氧基嘌呤，這種物質就是我們血液中的“尿酸”，這是尿酸的主要來源，還有一部分尿酸來自于外界攝入食物中的嘌呤在體內經(jīng)過氧化代謝所產(chǎn)生的（約占20%）。在正常情況下，我們人體內的尿酸代謝處于一種代謝的平衡狀態(tài)，每天會生成一定的尿酸值，也會經(jīng)過尿液和糞便排出一定的尿酸值，如果這種平衡被打破，身體產(chǎn)生的尿酸過多，而身體對于尿酸的排泄有不夠順暢，就會造成尿酸濃度在血液中的升高，最終體現(xiàn)在檢驗指標上，男性超過420，女性超過360，就屬于高尿酸的問題。高尿酸對身體危害大，多種問題，痛風，糖尿病，腎臟疾病，心血管問題，都與高尿酸的問題息息相關，因此，我們對于高尿酸要重視，要積極的控制尿酸高問題。不論通過哪種手段來控制高尿酸問題，總的說起來，還是要從兩個方面來著手，一方面是減少產(chǎn)生，另一方面是促進排泄。生活調理降低高尿酸生活調理降尿酸，是降尿酸的基礎，從減少生成方面，我們可以做的有——1. 低嘌呤飲食，多數(shù)的海鮮、動物內臟、濃湯等，嘌呤含量高的食物，要盡量少吃或不吃，減少外源性尿酸的產(chǎn)生。2. 少喝酒或不喝酒，酒精會導致人體內對尿酸代謝的不暢，也會促進尿酸的生成，因此，高尿酸患者應該限制飲酒。在促進排泄方面，我們可以做的有——1. 多喝水，多喝水多排尿，對于腎功能正常的朋友，是降尿酸的好辦法。2. 保持健康的飲食習慣，均衡營養(yǎng)，有度有節(jié)的飲食習慣，為身體補充良好的營養(yǎng)，保持身體各項機能的健康，有助于改善身體的尿酸代謝能力，加強尿酸的排泄。3. 加強運動，運動能夠提高身體的代謝機能，改善尿酸的代謝和排泄。4. 減肥，對于有肥胖問題的朋友，如果能夠把體重控制下來，尿酸值往往也有較大的改善。服用藥物降低高尿酸如果對于有合并疾病的高尿酸患者，如反復發(fā)作痛風的情況，如果生活調理無法將尿酸控制下來的情況下，可以考慮在痛風間歇期，服用藥物來控制尿酸值。促進尿酸排泄的藥物目前主要是苯溴馬隆，用藥期間注意多喝水，同時注意服用碳酸氫鈉片等堿化尿液。抑制尿酸生成的藥物主要是別嘌醇、非布司他，這類藥物通過抑制嘌呤氧化酶的活性，降低尿酸的生產(chǎn)，從而達到降低尿酸的作用。對于同時伴有高血壓、高血脂、糖尿病等問題的朋友，在藥物選擇上也要注意，高血壓患者可以選擇氯沙坦鉀、高血脂患者可以選擇阿托伐他汀，糖尿病患者服用二甲雙胍，這些藥物都有助于尿酸的降低，是可以安全應用的藥物。2020年09月15日2395
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