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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、痛風已從“帝王病”飛入了“尋常百姓家”。 痛風最早在古羅馬帝國流行廣泛，多為帝王將相所得。古希臘人認為這是因為“痛風女神”的眷顧。阿弗洛忒受酒神狄俄尼索斯引誘，誕生了痛風女神，也有傳說她是地獄悲傷河考利特斯的女兒，總之，痛風女神對富人和偉人情有獨鐘。歷史上第一個記載痛風的是《圣經(jīng)》，亞撒大帝成為第一個有記載的痛風患者。第一部完整紀實的痛風臨床巨著是《希波克拉底全集》，那時已經(jīng)提出飲食和酒對防治痛風的重要作用。 二戰(zhàn)后，由于日本經(jīng)濟的飛速發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，痛風開始盛行。而我國改革開放以來，尤其是近20年，痛風患病率直線攀升。我國總體平均患病率為1.1%，而在某些地區(qū)，每20人里就有3個痛風患者。痛風不再是無名小輩，現(xiàn)在已是家喻戶曉。 2、無尿酸，不痛風；但高尿酸，不一定痛風 高尿酸血癥，是痛風 的重要生化基礎，這是對這一古老疾病認識的重要轉(zhuǎn)折。當血尿酸超過420uM，超過了生理條件下血中尿酸鈉的飽和度，即為高尿酸。我們出生以后，隨著年齡的增長，尿酸逐漸增高，到青春期后男性高于女性，并維持在一個動態(tài)的平衡范圍，女性到絕經(jīng)期后 尿酸增高。 無尿酸不痛風，是指痛風一定有高尿酸，但是這里的尿酸并非是急性期疼痛時查的尿酸，因為這時候會有約30%的人尿酸不高，是否真的尿酸高，應該在疼痛完全緩解至少2周后的尿酸水平。 高尿酸，大部分沒有發(fā)展為痛風。我國有超過1.8億的高尿酸血癥者，痛風僅為1700萬，僅占10%左右。但尿酸越高，痛風發(fā)病年齡越早，風險越大。數(shù)據(jù)表明，與尿酸低于360者相比，當尿酸超過540，痛風平均發(fā)病年齡提前了10年，而當尿酸超過600, 5年累加患病率高達30.5%。 3、痛風，痛只是冰山一角 痛風的痛，真真的痛徹心扉，但是對于痛風整個疾病來說，只是顯而易見的冰山一角，埋在下面的眾多潛伏者才更應該重視。通常發(fā)生了疼痛、痛風性關節(jié)炎是我們主動看病的最主要原因，但很多人忽略了這背后的眾多潛伏者，這包括： 肥胖，早在古代已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，痛風與肥胖密切相關。70%以上的痛風患者體重超重15%以上。一般我們采用體質(zhì)指數(shù)BMI作為指標，其計算方法為體重的公斤數(shù)除以身高（米）的平方。當超過28即為肥胖，25以上為超重。 高血壓，美國調(diào)查結(jié)果顯示，74%痛風者合并高血壓。而血尿酸水平每升高60，高血壓發(fā)病風險增加13%，如果伴有肥胖或高血壓家族史，那么風險更高。以往有高血壓者，常有服用利尿劑或含含利尿劑的降壓藥，形成繼發(fā)性的高尿酸。 糖尿病，痛風患者中約30%合并糖尿病。這是因為尿酸鹽沉積于胰島損傷b細胞，使胰島素分泌減少，同時沉積在骨骼肌肉中，導致胰島素抵抗，從而引發(fā)糖尿病。 腎結(jié)石，痛風患者發(fā)生腎結(jié)石的發(fā)生率較正常人高200倍，約25%的痛風合并泌尿系結(jié)石，而80%屬于尿酸性腎結(jié)石。當血尿酸超過540，腎結(jié)石發(fā)病率明顯增加。 心腦血管疾病，由于痛風以及易患病肥胖高血壓等都是心腦血管疾病的高危因素，11.2%痛風者合并心腦血管病。而心腦血管病相關藥物也會增加血尿酸，比如利尿劑、華法林等抗凝藥。 骨質(zhì)疏松，痛風組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風險增加了1.2倍，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風險增加。 4、不疼時的尿酸相關管理才是最根本的治療 長期以來，痛風的治療現(xiàn)狀是不痛不治，只是停留在治標的層面，沒有從根本和源頭上解決問題。這樣會導致：①止痛藥的濫用，包括激素，產(chǎn)生相關的肝腎損傷。通常一個止痛藥剛開始都是“神藥”，快速止痛，但是隨著發(fā)作次數(shù)的增多，服用次數(shù)及劑量的增加，神藥也就變成了廢柴，從而不得不換藥或者增加止痛藥的種類。②錯過了控制痛風的最佳時機。我們遇到不少這樣的例子，尿酸從來不降，十幾年或幾十年過去了，導致渾身多處痛風石、關節(jié)不能活動、腎功能衰竭等。因此在痛風發(fā)作之后一定要系統(tǒng)評估存在的問題，比如尿酸水平、肝腎功能、血壓血糖血脂等，逐一解決。 5、管住嘴邁開腿、關注體重、良好睡眠和情緒，這是行之有效的良藥 健康的生活方式，是如痛風、糖尿病一樣慢性代謝性疾病的基礎治療，幾乎人人知曉，但是要真正做到確實不容易，但是這確實是行之有效的基石。 管住嘴，主要是要低嘌呤飲食，這里主要強調(diào)酒類、海鮮（帶殼的）、動物內(nèi)臟、含糖飲料、肉湯。飲食控制能降低尿酸60-90uM.。 邁開腿，是說運動。對痛風提倡有氧運動，在非疼痛期、循序漸進去運動，不能過于急于求成。 良好的睡眠和情緒，由于痛風的反復折磨，不免使得情緒低落，甚至抑郁，正確認識疾病，規(guī)范治療，是可以控制痛風的。 6、不是所有痛風都需要長期服藥 并不是所有痛風患者都需要長期服藥。指南指出，只有當以下情況存在，才需要降尿酸治療： 痛風發(fā)作每年超過2次； 已出現(xiàn)痛風石、腎石癥；尿酸超過480,；存在腎損傷、高血壓、心臟病等。 需要哪個藥物來降低尿酸、需要多大劑量、服用多長時間復查調(diào)量要聽從專業(yè)醫(yī)師的建議。經(jīng)常有風友看到尿酸還高就會增加劑量，導致痛風的再次發(fā)作，或者看到尿酸將至300多，自行停藥，導致尿酸反彈。這些都是不可取的。 7、關注青少年的高尿酸痛風 35歲以下青少年高尿酸血癥發(fā)病率逐年增高。目前最小痛風患者3歲。大多存在家族遺傳因素，加上不良的飲食習慣含糖飲料或濃湯攝入、久坐導致肥胖等。已經(jīng)診斷痛風者，需要監(jiān)測24小時尿酸水平、控制血尿酸、保護腎功能。2020年09月02日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 對于尿酸來說，高尿酸對于健康的影響是非常大了，即便不誘發(fā)出痛風，但是也會增加其他疾病的風險，尤其是一些心腦血管的慢性疾病，那么尿酸就能使勁往下降嗎？其實也不然，如果降的過多，一樣有健康的風險。一般男性的血尿酸正常值為149～417vmol/L，女性正常血尿酸水平為89～357vmol/L，而高尿酸血癥的診斷標準為，男性血尿酸水平為420vmol/L，女性血尿酸水平為360vmol/L。所以根據(jù)上述的診斷標準，如果有高尿酸的人，需要及時的調(diào)整尿酸的水平，降到正常范圍。但是尿酸降低，也不能任由尿酸過低，如果尿酸過低也預示著，身體可能出現(xiàn)問題了。對于尿酸的范圍，為了控制降低尿酸，也要在男性的血尿酸正常值為149～417vmol/L，女性正常血尿酸水平為89～357vmol/L的范圍之中，不要低于參考值的最低范圍。2020年09月01日3646
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 每每在飯桌上遇到痛風病人，總能聽到他們給大家講述痛苦的回憶，每次的痛都是那么刻骨銘心！痛風的痛確實是一種讓人不寒而栗的疼痛，總是來的那么快，來的那么強烈，讓人完全沒辦法接受它。當痛風急性發(fā)作的時候我們應該怎么做呢？南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院關節(jié)與骨病外科王健當醫(yī)生接診痛風患者的時候，根據(jù)其典型的表現(xiàn)，結(jié)合抽血檢查的結(jié)果，不難診斷，一旦診斷了，就需要進入治療階段。急性痛風治療的目的只有一個——那就是消炎鎮(zhèn)痛。進行消炎鎮(zhèn)痛治療的時候，就同時控制住了關節(jié)化學性炎癥的發(fā)作。傳統(tǒng)治療痛風的藥物主要有非甾體消炎藥、曲馬多鎮(zhèn)痛藥、秋水仙堿，甚至有些大夫喜歡用強的松片（危害多多，碰到這樣的大夫趕緊閃人）。除了強的松外，前面三種藥物其實也還在普遍使用，我們一個一個來說一下。首先說秋水仙堿吧，這個藥物比較神奇，起效也快，所以用的還是比較多。它本身是個腫瘤化療的藥物（好可怕），被拿來治療痛風，它能抑制白細胞等吞噬尿酸結(jié)晶鹽，減少或終止炎癥介質(zhì)的釋放，從而有抗炎止痛的作用。雖然作用強烈，但是副作用也多，對人體還是有一定傷害的（畢竟是化療藥物嘛）。比如說，服藥期間可能會發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉的狀況，如果癥狀持續(xù)超過3小時以上，請停止使用藥品，并立刻告訴醫(yī)生；還可能會有呼吸困難、起疹子、臉或眼睛腫脹等情形，更要立即停藥，這些都是細胞中毒的表現(xiàn)。上面說的這些個副作用，想想都害怕，能不能不用這個藥??？早些年還真不行，沒什么好替代秋水仙堿的藥物，因為非甾體鎮(zhèn)痛藥物的消炎作用相對弱一些，改善癥狀的時間需要很長，病人痛起來哪能等得了，秋水仙堿有點副作用就有吧，總比痛的死去活來強。以前強的松這種激素藥物能用起來，有些醫(yī)生就是考慮短期使用副作用相對秋水仙堿還是小點，但是痛風病人反復發(fā)作他們自己會買來吃，導致很多人長期服用強的松（不可控?。斐闪似渌豢赡娴奈：?。近年來，非甾體鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)也在不斷進步，強效鎮(zhèn)痛的非甾體消炎藥物不斷問世，使得非甾體類的藥物的治療低位一下子從后面跳到了前面。比如說，有一個叫“依托考昔”的藥，基本上可以達到秋水仙堿的鎮(zhèn)痛效果，而且副作用小很多。所以現(xiàn)在基本上對于痛風病人，我們都不太用到秋水仙堿了，除非非甾體鎮(zhèn)痛藥物效果不好。曲馬多主要是什么作用呢？就是個輔助的鎮(zhèn)痛藥物，它沒有消炎的作用，所以單純用曲馬多鎮(zhèn)痛治標不治本。在病人疼痛程度很劇烈的情況下，可以考慮聯(lián)合使用曲馬多，但是，非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物是基礎用藥，不可或缺。急性痛風通過消炎鎮(zhèn)痛處理，一般情況下在數(shù)小時內(nèi)疼痛都可以得到控制。這些是醫(yī)生的任務，一旦急性疼痛控制下來的，后面的緩解期就得靠自己好好調(diào)理了。對于很多人來說，自從痛了一次以后，就沒有消停過。為什么人得了痛風以后，病情就像決堤的水壩一樣，總是控制不住呢？原因很簡單，總結(jié)一下就是三句話：沒有管住那張嘴！沒有多喝水！藥物治療憑主觀！這三句話其實在日常生活里都是可以避免或者干預的。在慢性期，也叫做緩解期里，痛風患者的自我預防和治療非常重要，因為很多控制不好的患者在后期都會出現(xiàn)腎功能的異常、發(fā)生腎結(jié)石，這個可是個大事件，會縮短腎臟的壽命，導致人體器官受損。所以，除了預防痛風急性發(fā)作、維持血清尿酸值在正常范圍以外，還需要考慮如何預防尿酸鈉鹽沉積造成關節(jié)破壞及腎臟損害的問題。在緩解期，日常生活里應該怎么保養(yǎng)和預防呢？首先，管住自己那張嘴。作為痛風患者，時常存在僥幸心理，尤其是剛得痛風的時候，一旦急性痛風控制了，好了傷疤忘了疼，覺得吃一點總沒關系。一點，一點，又一點，逐漸得就管不著自己的嘴了，忘記了醫(yī)生交待的飲食禁忌，等到第二次發(fā)作的時候才后悔莫及，重新做人。但是，人的忘性是很大的，如果長時間沒什么事發(fā)生，警惕性就會下降，又會故伎重演。另外還有一部分人，并不是警惕性不強，而是本身就是嘴饞，沒辦法管住自己，那痛風反復發(fā)作便是家常便飯了。第二，就是要多喝水。水是萬物之源，更是痛風患者的治病良藥。尿酸絕大部分靠尿液排泄，如果尿液不多，那尿酸排泄就無從談起。痛風患者每天要引用3000毫升以上的水（其實，3000毫升不算多了，一般人沒有痛風，一天也得喝上2000毫升水），對尿酸的排泄很有幫助，對于那些普通的高尿酸血癥，完全可以通過喝水來糾正。大量飲水，還可以稀釋尿液，使得腎臟和尿路里形成結(jié)石的機率大大下降。所以說，護腎，就是要多喝水，經(jīng)濟合算又有效。至于喝那種水，一般來說堿性水最好，沒有條件長期喝弱堿性水的人，也可以考慮多喝點純凈水，這個比較容易買到，或者家里裝個凈水機。第三，科學的使用藥物。并不是每個得了痛風的人都要長期服藥，一般的患者通過多飲水、嚴格控制飲食就可以起到預防痛風發(fā)作的目的。有以下情況的才需要進行預防性服藥：（1）痛風經(jīng)常發(fā)作，病程很長；（2）有痛風石的形成；（3）腎功能不良的痛風患者；（4）出現(xiàn)了腎結(jié)石。上述這四種患者是已經(jīng)出現(xiàn)了腎功能受損的現(xiàn)象或者有這方面的高位傾向，所以需要藥物進行干預。緩解期藥物的干預，通常是針對尿酸的。我們知道，尿酸的代謝和遺傳很大關系：有些人就是代謝異常，進食的不多，但是自己生成的多；還有些人是尿酸排泄異常，排泄的門檻太高。針對這兩種因素，醫(yī)生一般都會給患者服用促尿酸排泄的藥物（苯溴馬?。┖鸵种颇蛩嵘傻乃幬铮▌e嘌呤醇）。好了，現(xiàn)在大家應該清楚了，急性期痛風要消炎鎮(zhèn)痛，慢性期要管住嘴、多喝水和科學用藥。其中管住嘴和多喝水是非常經(jīng)濟有效的兩個手段，看似容易，實則難做，富貴的人們，多點毅力吧！2020年08月27日16502
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周定華主任醫(yī)師 常州市中醫(yī)醫(yī)院 風濕科 痛風，痛風，痛到令人「發(fā)瘋」。常州市中醫(yī)醫(yī)院風濕科周定華之所以會令人發(fā)瘋，還不是尿酸這個「小妖精」惹的禍，你以為僅僅只是關節(jié)疼痛就完事了，可不要小瞧尿酸的「厲害」。痛風發(fā)作也許只是第一步，如果尿酸不加以控制，接下來關節(jié)破壞、腎功能損傷、糖尿病、高血脂......這一系列可怕的疾病都可能找上門。腎是除了骨關節(jié)之外最容易被高尿酸損傷的器官，尿酸水平越高，對腎的傷害越大，風友們的腎也比一般人更容易受傷。每 3 個痛風人里，就有一個腎不好人體內(nèi)每天負責處理尿酸的主要是腎臟和腸道，其中，三分之二的尿酸通過腎臟變成尿液，三分之一的尿酸通過腸道變成大便，被排出體外。平均每3個痛風人里，就有1個腎不好，約三分之一的慢性痛風的風友有腎臟損害，表現(xiàn)為3種類型：1. 尿酸性尿路結(jié)石較小的尿路結(jié)石可沒有臨床癥狀，但隨著尿路結(jié)石體積的變大，可以引起尿路梗阻，影響腎臟功能，20%~25%的原發(fā)性痛風風友，會出現(xiàn)并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石。2. 慢性痛風性腎病可表現(xiàn)為腰部酸痛、下肢水腫；輕度蛋白尿和顯微鏡下血尿，部分風友可能會有尿液泡沫增多的現(xiàn)象。3. 急性尿酸性腎病多見于繼發(fā)性痛風的風友（其他疾病引起的痛風），可表現(xiàn)為尿量減少甚至是無尿，尿中可出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。合并腎臟損傷如何應對1. 飲食治療飲食治療在伴有高尿酸血癥的慢性腎臟病患者治療中占有非常重要的地位，研究顯示飲食治療可以使血尿酸降低70~90mol/L。2. 藥物療法止痛治療秋水仙堿：輕度、中度腎損害可按醫(yī)生推薦劑量使用，但需要注意藥物不良反應。重度腎損害建議換用其他藥物。非甾體抗炎藥：輕度腎損害藥物耐受性好；中度腎損害建議減量使用；重度腎損害短期使用務必謹慎，長期或每日高劑量使用需避免，如臨床需要可選擇外用，如扶他林軟膏。糖皮質(zhì)激素：腎功能不全者可作為急性發(fā)作時的首選藥物，但需要謹慎使用。降尿酸藥別嘌醇：需要根據(jù)腎功能進行劑量調(diào)整，重度腎損傷者禁用。非布司他：有助于改善輕度及中度腎損傷患者腎功能，因而不僅無需減量，反而是較佳選擇。苯溴馬?。嚎捎糜谳p中度腎損傷的風友，但腎功能受損后其療效可能會減弱；中度至重度腎功能損害及有泌尿系結(jié)石的風友禁用。注：用藥要在醫(yī)生的指導下根據(jù)腎功能的具體情況使用。如何預防腎損傷？1. 降尿酸對于高尿酸或者痛風的風友來說，最好的護腎方式是尿酸的達標，尿酸水平達標了，就可以減少尿酸結(jié)晶鹽在腎臟的沉積。2. 適量飲水多喝水可以多排尿，可以幫助尿酸的排出，預防尿路結(jié)石和腎功能障礙。腎功能、心臟功能正常的風友建議每天的飲水量不少于2000mL。3. 控體重過多脂肪會增加尿酸合成，脂肪分解物還會抑制腎臟對尿酸的排泄，超重或肥胖的風友趕緊減肥吧。4. 堅持適度運動建議每天進行30分鐘左右的中等強度的有氧運動，如散步、太極拳、瑜伽、阻力訓練等有氧運動，每周運動4-5次。5. 不憋尿有尿不要憋，尿液不及時被排出或者是排尿次數(shù)過少，也可能增加尿中析出結(jié)晶，有泌尿系結(jié)石的風險。6. 避免使用傷腎的藥物及保健品如止痛藥、感冒藥和一些抗生素、某些含馬兜鈴酸中藥等，如有需要一定要在專業(yè)醫(yī)師指導下進行。7. 戒煙、限酒、不熬夜8. 低鹽、低脂、低嘌呤、少飲料早發(fā)現(xiàn)早護理，有時候能避免很多問題，千萬別等腎損傷才想起來保護腎臟。腎很脆弱，要好好保護呦參考資料：1.王建華.按痛風分期選藥,既降尿酸又保腎[J].醫(yī)師在線,2020,10(14):29.2.中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治共識專家組.中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識[J].中華腎臟病雜志,2017,33(6):463-469.3.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(11):913-920.4.《痛風看這本就夠了》.陳罡.20115.《實用痛風病學》李長貴主編.人民軍醫(yī)出版社.2016.7作者：四小高 來源：優(yōu)醫(yī)邦在線2020年08月21日1721
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黃慧云副主任醫(yī)師 咸陽市第一人民醫(yī)院 風濕免疫科 痛風飲食與藥物治療的管理患者：男，32歲。右足趾關節(jié)腫痛3天。家族中有痛風史，本人尿酸高，去年8月誘發(fā)腎結(jié)石，查尿酸為505umol/L。發(fā)病前有進食油炸食品及生魚片。希望得到幫助：確認病情，治療方案，日常注意事項。怎么補充蛋白質(zhì)？ 咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科黃慧云：答：您好。 ①考慮診斷：痛風 痛風性關節(jié)炎 高尿酸血癥。 ②建議檢查：血尿常規(guī)，血沉，C反應蛋白，肝腎功，血尿酸。 ③建議治療： 1，休息，限酒，防劇烈運動或突然受涼，控制體重，規(guī)律飲食與運動。 2，局部可冷敷，抬高患肢。 3，多飲水（2000mL/天以上）。 4，忌高嘌呤飲食（忌酒，果汁，含果糖飲料，動物內(nèi)臟，肉餡，肉湯，火鍋，海鮮等）。增加新鮮蔬菜攝入。 5，蛋白質(zhì)補充：蛋，奶（酸奶除外）。少量吃肉可先將肉煮沸，棄湯后再行烹調(diào)。 6，藥物：依托考昔 120mg 口服 1次/日。至關節(jié)不紅不腫不痛后減量60mg/日 晚飯后服用。有尿酸性腎結(jié)石，建議開始降尿酸治療，選用非布司他 20mg 口服 1次/日。 7，1月后復查血尿常規(guī)，肝腎功，血尿酸，根據(jù)情況調(diào)整藥物。 痛風發(fā)作的治療及飲食管理等相關知識科普如下：1，什么是痛風？什么是高尿酸？都是飲食引起的嗎？控制飲食可降多少？答：①痛風是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨、腎臟等組織的炎性疾病。其臨床特征為高尿酸血癥、急、慢性關節(jié)炎、痛風石、痛風性腎病、尿酸性尿路結(jié)石等。 ②高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。 ③內(nèi)源性代謝（自身組織和細胞分解產(chǎn)物）產(chǎn)生的尿酸占80%，飲食攝入的外源性尿酸占20%。 ④控制飲食可減低10%-18%的尿酸（約60umol/L），同時還可減少關節(jié)疼痛的次數(shù)，減少藥物的服用量。 2，痛風急性發(fā)作時應該怎么飲食？如何補充蛋白質(zhì)？怎么治療？（關節(jié)腫痛時主食、蛋、奶、低嘌呤蔬果，抗炎藥治療）答：①主食：精白面、米為熱量來源。油用植物油。 ②蛋白質(zhì)：以牛奶（不包括酸奶）、雞蛋為蛋白質(zhì)主要來源，（酸奶含乳酸不宜食用）。實在想吃肉時可先將肉煮沸，棄湯后再行烹調(diào)。 ③蔬菜和嘌呤低的水果每天2斤。 ④喝的：白水2500-3000ml/天，尿量達2000ml/天。忌酒、戒煙，不喝含糖、果糖飲料、果汁、奶茶?？珊炔琛⒖Х?。 ⑤治療： 1）休息，抬高患肢，避免劇烈活動與受涼、忌高嘌呤飲食、控制飲食及體重、規(guī)律飲食及鍛煉。 2）非甾體抗炎藥如依托考昔、塞來昔布、雙氯酚酸等（注意腎、胃腸、心血管副反應）。 3）秋水仙堿，在48小時內(nèi)使用效果好（注意胃腸道副反應如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，骨髓抑制，肝損害等）。 4）糖皮質(zhì)激素，不作為首選。用于不能耐受非甾體及秋水仙堿或腎功不全者。用藥一般總療程不超過2周。 5）碳酸氫鈉：目前一般不建議使用。 6）降尿酸治療：苯溴馬隆，別嘌醇，非布司他等根據(jù)情況選擇（反復發(fā)作>1次/年，慢性關節(jié)炎，有痛風石，有尿路結(jié)石，X線有痛風的放射線改變）。 3，痛風一直要注意的有哪些？一直不能吃的，喝的有哪些？（高嘌呤，一直不能吃）答：①避免高嘌呤飲食； ②禁酒戒煙； ③多飲白開水，不飲用含糖飲料； ④體重超標者制定計劃，逐步減輕體重； ⑤限制鈉鹽和高脂肪食物攝入； ⑥選用植物油； ※一直不能吃高嘌呤食物： ①家禽家畜的內(nèi)臟，包括肝、腸、心、胃、腎、肺、腦、胰等； ②帶籽的海魚，如沙丁魚、鳳尾魚 魚籽、蝦類、蟹黃； ③貝殼類； ④火鍋湯和濃肉湯。 4，飲食節(jié)制，瘦人為什么也患痛風？他們用什么藥降尿酸？飲食不節(jié)的胖人呢？答：①一般飲食習慣很好，比較瘦的人尿酸高的原因是內(nèi)源性代謝（自身組織和細胞分解產(chǎn)物）產(chǎn)生的尿酸多。降尿酸藥一般選減少尿酸生成的，別嘌醇或非布司他。 ②平時胡吃海喝的胖人尿酸高，其原因兩方面都有，降尿酸藥一般選擇促尿酸排泄的，苯溴馬?。I結(jié)石不能用）。 具體選哪一種藥物可根據(jù)24小時尿尿酸值而選擇。 5，痛風緩解期可吃哪些肉魚海鮮蛋奶呢？（中嘌呤的可適量吃，1周5天可吃）答：以下為中嘌呤飲食，緩解期可適量吃，1周可以吃5天。 ①肉：家禽家（雞鴨為白肉，尿酸影響?。?；畜類：牛肉、羊肉、豬肉。 ②魚類：草魚、鯉魚、鱈魚、比目魚、鱸魚、鰻魚、鱔魚、香螺、魚丸、魚翅； ③海鮮：螃蟹、鮑魚、小龍蝦 ④豆類及其制品：豆制品（豆腐、豆腐干、豆腐乳、豆奶、豆?jié){）、干豆類（綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆）、豆苗、黃豆芽等。 ⑤中嘌呤蔬菜適量吃：菠菜、筍（冬筍、蘆筍、筍干）、豆類（四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆）、海帶、金針菇、銀耳、蘑菇、菜花。 提示：蔬菜中的嘌呤相對葷菜而言，觸發(fā)痛風發(fā)作的風險低，可以食用。 6，低嘌呤，平時不限制的有蛋奶血制品？不限制蔬菜？水果哪些可多吃？（低嘌呤的，多吃，每天都可吃）答：①奶 類：牛奶、乳酪等； ②蛋和血制品：蛋類、豬雞鴨血等； ③蔬 菜：除中嘌呤蔬菜（菠菜、豆類、蘑菇、菜花、海帶），大部分蔬菜屬低嘌呤食物，可放心食用； ④可多吃水果類（低嘌呤，多吃）： a.果糖量較低天然水果，如青梅、青瓜、椰子水、葡萄、櫻桃、菠蘿、桃子、李子、橄欖等； b.多吃櫻桃（含花青素，有抗氧化、抗炎作用）； c.多吃含維生素C多的水果，如刺梨、酸棗、黑加侖、番石榴、獼猴桃，維生素C可促進組織中尿酸鹽的溶解。 ⑤適當吃水果（低中嘌呤，適當吃）： a.含糖量少的水果：西瓜、甜瓜、檸檬、杏、李子； b.紫紅色水果：葡萄、藍莓、樹莓。 ⑥少或不吃水果（稍高嘌呤，不吃） a.含果糖量較高的水果，葡萄干、柿餅、干棗、桂圓干、菠蘿蜜、香蕉、椰子、鮮棗、紅果； b.少吃草莓（草酸含量高，易形成尿路結(jié)石）。 7，痛風可以吃醋不？檸檬呢答：①可以吃，醋是堿性食物。痛風宜吃堿性食物，不是以味道來判斷的。雖然醋PH值呈酸性，但經(jīng)過人體代謝，可減少血中碳酸成分，體液呈堿性。 ②檸檬PH呈酸性，但含大量的金屬離子，人體吸收后呈堿性。 8，人體的尿酸有作用嗎？尿酸是越低越好嗎？答：尿酸是一種天然的抗氧化劑，能清除人體中60%的自由基。尿酸水平過低，可使帕金森病和老年癡呆癥的發(fā)病率增高。血尿酸降低在300umol/L比較合適。 9，尿酸高就是痛風嗎？患痛風幾率大不？多長時間會患？答：①尿酸高不是痛風。 ②血尿酸>600umol/L，痛風的發(fā)生率是30.5%。 ③一般無癥狀高尿酸血癥，經(jīng)過數(shù)年到數(shù)十年會發(fā)展為痛風性關節(jié)炎。 10，痛風患了就開始藥物降尿酸嗎？正常了就停藥嗎？一輩子都得飲食控制嗎？答：高尿酸血癥有以下情況開始考慮降尿酸： ①痛風反復發(fā)作>1次/年， ②慢性痛風性關節(jié)炎， ③有痛風石， ④有尿酸性尿路結(jié)石病，痛風性腎病者 ⑤X線有痛風的放射線改變， ⑥無癥狀高尿酸血癥，尿酸>540umoI/L， ⑦無癥狀高尿酸血癥合并高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎衰竭，血尿酸>480umol/L。 ※降至360umoI/L或300umol/L（有痛風石）可減少降尿酸藥物，但不能停。 ※飲食控制是一輩子的事。 11，痛風降尿酸需要吃碳酸氫鈉片或喝蘇打水嗎？哪些人要用？哪些人不能用？答：①目前一般不建議使用，副反應較多。 ②理論是可以的，堿化尿液，減少尿液中尿酸沉積。 ③實際使用碳酸氫鈉未必有益。 a，鈉離子增加尿鈣排泄，增加鈣鹽結(jié)石可能。 b，對合并高磷血癥者，鈉離子增加磷酸鹽的臟器沉積，損傷腎。 c，鈉離子可致心腎負擔重，加重水腫，不利于血壓控制。2020年08月20日2416
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 1. 高尿酸血癥和痛風是同一疾病的不同狀態(tài)高尿酸血癥是指正常飲食狀態(tài)下，不同時間2次檢測空腹血尿酸水平男性＞420umol/L（7mg/dl），女性＞360umol/L（6mg/dl）。痛風屬于代謝性疾病，由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于關節(jié)、軟組織和腎臟，引起關節(jié)炎、皮膚病變及腎臟損害等。近期針對高尿酸血癥和痛風的不同疾病狀態(tài)進行新的定義，根據(jù)疾病進展和表現(xiàn)分為3個階段、8個狀態(tài)。2. 高尿酸血癥和痛風是遺傳和環(huán)境因素共同作用的復雜疾病。除了遺傳易感基因內(nèi)在因素外，還涉及外在環(huán)境因素的影響，內(nèi)在遺傳與外在環(huán)境因素兩者所占比例約55%：45%，尤其痛風的發(fā)生與環(huán)境因素的關系更為密切。3. 高血壓是高尿酸血癥和痛風第一大共患病。研究證明，高尿酸血癥是高血壓的獨立危險因素，血尿酸水平升高可能增加高血壓患者心血管疾病和糖尿病的發(fā)生率。臨床推薦，痛風或高尿酸血癥合并高血壓患者應優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、硝苯地平等。4. 腎臟損害是高尿酸血癥和痛風的第二大常見共患病。高尿酸血癥引起腎臟疾病的機制是，血尿酸水平升高導致尿酸鹽沉積于腎臟，引起腎結(jié)石、間質(zhì)性腎炎和急慢性腎衰竭等。痛風合并腎臟病的患者行降尿酸治療時應注意以下兩點：（1）CKD 3期以上（估算腎小球濾過率＜60ml/min/1.73m^2）伴血尿酸≥540umol/L（9mg/dl）或存在泌尿系結(jié)石，是降尿酸治療的指征之一；（2）CKD 3期以上者，推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌醇或非布司他），不推薦促尿酸排泄藥物（如丙磺舒）。5. 痛風合并糖尿病患者選擇降糖藥物時，應選擇不升高胰島素水平的藥物。高尿酸血癥是導致糖尿病發(fā)生的重要危險因素之一，痛風合并糖尿病患者在進行降尿酸治療的同時，應注意降糖藥物的選擇。因胰島素分泌可導致血尿酸水平升高，故痛風患者在選擇降糖藥物時，應盡可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等藥物。6. 痛風患者應控制體重。7. 酒精是導致痛風發(fā)作的風險因素之一。不同種類的酒對痛風發(fā)作的影響不一，啤酒和烈性酒增加痛風發(fā)作的風險，紅酒增加痛風發(fā)作的風險證據(jù)尚少。8. 急性痛風性關節(jié)炎常有誘因，多為自限性，表現(xiàn)為關節(jié)腫痛。9. 雙能CT檢查可用于痛風的早期診斷及監(jiān)測痛風治療的效果。10.高尿酸血癥和痛風患者在使用別嘌醇前，有條件的風險人群建議行HLA-B*58：01檢測。多個國家驗證了HLA-B*58∶01基因與別嘌醇誘導的嚴重皮膚不良反應的相關性。多項痛風診療指南均建議，痛風患者服用別嘌醇前有條件的風險人群可檢測HLA-B*58：01基因，陽性者慎用別嘌醇。11.無癥狀高尿酸血癥患者首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。12.運動鍛煉是高尿酸血癥和痛風患者的非藥物治療措施之一。建議遵循下列原則：（1）高尿酸血癥患者建議規(guī)律鍛煉。（2）痛風患者的運動應從低強度開始，逐步過渡至中等強度，避免劇烈運動。劇烈運動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風發(fā)作。痛風急性期則以休息為主，中斷鍛煉，有利于炎癥消退。（3）運動次數(shù)以每周4-5次為宜，每次0.5-1 h?？刹扇∮醒踹\動，如慢跑、太極拳等。（4）運動期間或運動后，應適量飲水，促進尿酸排泄。避免快速大量飲水，以免加重身體負擔。因低溫容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，運動后應避免冷水浴。（5）對有心血管、肺部基礎疾病者，應適度降低運動強度和縮短運動時間。13.痛風患者的目標血尿酸水平應＜360umol/L（＜6mg/dl）14.痛風患者提倡減少高果糖蔬果攝入。建議遵循下列原則：（1）不宜進食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。（2）相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。（4）絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。（5）不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。15.痛風患者建議選擇白肉，以瘦肉為主，并注意加工方式。建議遵循下列原則：（1）從種類而言，一般規(guī)律是，烹飪前顏色較深的肉類又稱紅肉，如哺乳動物，包括牛、羊、豬等，其嘌呤含量高于白肉（如非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝和淡水魚等）。動物內(nèi)臟如肝、腎、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉類。因肥肉含有大量脂肪和膽固醇，易引起肥胖及加重尿酸代謝紊亂，故進食肉類宜以瘦肉為主。雞蛋的蛋白、牛乳、海參等嘌呤含量較低。（2）從食用數(shù)量而言，因個體差異較大、進食肉的種類不同，無統(tǒng)一標準。一般認為，痛風患者每日肉類攝入量不宜超過100g。（3）肉類食品的加工方式須予以重視。經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，其嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，患者不宜食用。而應盡量進食新鮮肉類。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用，油炸、煎制、鹵制或火鍋等烹飪方式均不提倡。使用佐料時，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。16. 痛風患者每日飲水總量為2-3 L，可選擇小分子弱堿性水。無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，痛風患者飲水建議如下：（1）每天飲水總量為2-3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3-6.8，有利于尿酸排泄，減少尿酸鹽結(jié)晶形成。（2）分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量達500ml左右。（3）飲用水盡量選擇弱堿性、小分子水。有研究表明，飲用弱堿性小分子水可促進尿酸排泄。（4）研究提示，飲用檸檬水（如1-2個鮮檸檬切片加入2-3L的水中）有助于降尿酸。以上內(nèi)容摘自：黃葉飛,楊克虎,陳澍洪,等.高尿酸血癥/痛風患者實踐指南[J].中華內(nèi)科雜志,2020,59(07):519-527.2020年08月17日5893
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