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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，估計(jì)我國現(xiàn)有1.8億人患高尿酸血癥，被人們稱為繼高血壓（2億），高血脂（2億），糖尿病（1.14億）之后的第四高。其中約有10%的高尿酸血癥的患者可能出現(xiàn)痛風(fēng)，我國大陸約有2000萬左右的痛風(fēng)病人。目前許多大醫(yī)院的風(fēng)濕科門診的痛風(fēng)病人占據(jù)的比例似有增高的趨勢。痛風(fēng)的診斷和治療本來是比較簡單的，如果未來有人工智能（AI）的機(jī)器人醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)療，第一個(gè)可能由機(jī)器醫(yī)生進(jìn)行診治的風(fēng)濕病就是痛風(fēng)。其他許多風(fēng)濕性疾病大多較復(fù)雜（又稱為疑難雜癥），即使以后AI機(jī)器人醫(yī)生訓(xùn)練有素了，也很難勝任這些病人的診治。按國家分級診療，大醫(yī)院的風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)更多關(guān)注如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、硬皮病等較較難的風(fēng)濕病的診治，痛風(fēng)治療更多該在二級及以下的醫(yī)院進(jìn)行診療。 1．有些病人將痛風(fēng)這一原本簡單的病，硬是拖成了復(fù)雜的病如風(fēng)吹過，不留痕跡，開始時(shí)，痛風(fēng)發(fā)作，幾天后可經(jīng)治療或不經(jīng)治療而好轉(zhuǎn)和緩解，發(fā)作過后，也不當(dāng)一回事，不找醫(yī)生治療，待下次發(fā)作時(shí)，才想起要找醫(yī)生治療。但是問題來了，當(dāng)痛風(fēng)再次發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)腫痛導(dǎo)致不少人走不了路，看病還是沒有成行。關(guān)節(jié)緩解后，好了傷疤，忘了痛，不少病人又因各種借口，還沒到醫(yī)院看病，如果反復(fù)，這在門診是很常見的痛風(fēng)病人的通病。在痛風(fēng)緩解期，如未認(rèn)真降尿酸治療，隨著尿酸長期居高不下，發(fā)作次數(shù)會不斷增多，有些病人手足可能出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)石，腎功能逐漸下降。更嚴(yán)重的是，由于長期高尿酸，合并糖尿病、高血壓、冠心病的機(jī)會也明顯升高。有研究顯示，基線血尿酸水平>398μmol/L者遠(yuǎn)期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比<280μmol/L者增加78%。流調(diào)也顯示，與血尿酸水平在5.0-6.4mg/dL（300-384 μmol/L）的人群相比，血尿酸＞8.5mg/dL（510 μmol/L）者腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍。血清尿酸水平每增加60μmol/L，CHD死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加12%。待痛風(fēng)病人出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)石，合并糖尿病、高血壓和冠心病時(shí)，病情就變變復(fù)雜了。2． 血尿酸水平正常了，有些病人就急于停藥和減藥不少病人，痛風(fēng)開始的治療還算認(rèn)真和配合，經(jīng)過一段時(shí)間的降尿酸治療，抽血復(fù)查，拿到檢查結(jié)果，自行對比檢查結(jié)果后面的參考值（即正常值），發(fā)現(xiàn)低于420了，很是高興，自以為大功已經(jīng)告成，也不征求醫(yī)生的意見，很快將降尿酸藥停用或減量了。很多情況下，用不了不久，痛風(fēng)又發(fā)作了，抽血檢查血尿酸又升高了。這種做法，至少有兩點(diǎn)錯(cuò)誤。錯(cuò)誤之一是，痛風(fēng)病人降尿酸治療時(shí)，血尿酸控制的目標(biāo)就不能再參考檢查結(jié)果后面的正常值了。因?yàn)?，?yàn)單上的正常值是對正常人而言，當(dāng)發(fā)生了痛風(fēng)，尤其是兩次以上發(fā)作史的病人，降尿酸的目標(biāo)不再是降至正常了。對于一般的痛風(fēng)患者，指南建議將血尿酸長期控制在6 mg/dl（360μmol/l）以下，對于有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長期不緩解或有痛風(fēng)石的患者，指南則提出了一個(gè)更為嚴(yán)格的要求，血尿酸則要長期控制在5 mg/dl（300μmol/l）以下。錯(cuò)誤之二在于，降尿酸過早停用，太早“見好就收”。人體每天代謝均會產(chǎn)生尿酸，病人的尿酸會升高，要么是產(chǎn)生過多，要么是排出減少，目前我們還不能對遺傳基因（尿酸排出障礙多有遺傳因素參與）進(jìn)行降尿酸治療，我們主要通過改變生活方式和藥物降尿酸治療，所以降尿酸治療是較長期的綜合治療，過早減停降尿酸治療，大多情況下還是會導(dǎo)致尿酸的再次升高。同時(shí)，不少患者，尤其是慢性痛風(fēng)患者，關(guān)節(jié)中或關(guān)節(jié)周圍還沉積有大量的尿酸結(jié)晶，清除關(guān)節(jié)周圍的尿酸結(jié)晶需要很多時(shí)日。3．不少病人以為痛風(fēng)只是關(guān)節(jié)問題有些病人只認(rèn)識到痛風(fēng)可以累及關(guān)節(jié)，不知道痛風(fēng)可以形成泌尿系結(jié)石，可能與代謝異常（如血脂異常和血糖異常）一起出現(xiàn)，可能合并腎功能損害，而這些合并癥的出現(xiàn)，可能影響治療用藥的選擇。近日就遇到一位29歲小伙子，反復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛2年，再發(fā)1個(gè)月來診。我們花了不少口舌，希望病人做泌尿系超聲和肝的超聲，病人就是只肯抽血，不愿做其他檢查。抽血結(jié)果出來后，再找我看診，發(fā)現(xiàn)血尿酸很高，達(dá)605μmol/l，反映腎功能水平的肌酐水平到了110μmol/l，差不多要超過正常值了（一般而言，這個(gè)年齡段的小伙子的肌酐水平比較理想的水平在80μmol/l左右），我對他再進(jìn)行疾病教育，小伙子才愿意接受超聲檢查。而輔助檢查結(jié)查將有助于我進(jìn)行藥物的選擇。4．新的降尿酸藥不一定就優(yōu)于上市多年的降尿酸藥我們先來看1987年WHO的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，共有5條，(1) 開具處方的藥物應(yīng)適宜。(2) 在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)。(3) 正確地調(diào)劑處方。(4) 以準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物。(5) 確保藥物質(zhì)量安全有效。我們再來分析目前的降尿酸藥。目前在中國大陸用于降尿酸的西藥主要有三種，抑制尿酸合成的藥為別嘌呤醇和非布司他，促進(jìn)尿酸排泄的藥為苯溴馬隆。這三種藥各有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是選對藥。別嘌呤醇，是傳統(tǒng)的降尿酸藥，即使目前價(jià)格長了不少，但仍然算經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但是如果病人攜帶HLAB5801基因，則容易過敏，所以用藥前最好能檢查HLAB5801基因（不少東北亞人攜帶有此種基因）。如果陰性，則可放心使用。在歐美國家，此藥仍為主要用藥。非布司他，近年上市的新藥，到目前為止，價(jià)格仍偏貴。較少引起過敏，腎功能不全和別嘌呤醇過敏的人也可以服用。 不過，近年也發(fā)現(xiàn)，其心血管的安全性也值得大家關(guān)注。苯溴馬隆，因是促進(jìn)尿酸排泄的藥，所以服此藥一定要督促和保證多飲水。對有腎結(jié)石，尤其是多發(fā)性腎結(jié)石的病人使用時(shí)要特別小心，用藥后可能導(dǎo)致結(jié)石增大和增多。如果病人無腎結(jié)石，腎功能正常，或只是輕度受損，苯溴馬隆可能是性價(jià)比最好的藥。目前痛風(fēng)不但病人眾多，而且有年輕化的趨勢明顯，遇到“健忘”的病人，更令醫(yī)生揪心。了解痛風(fēng)的基本“道”，醫(yī)患合作，不將急性痛風(fēng)拖成慢性痛風(fēng)。2020年04月19日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 隨著人們生活水平的提高和追求健康意識的增強(qiáng)，越來越多的人加入到定期健康體檢的隊(duì)伍中來。在體檢項(xiàng)目中，基本都會包括血尿酸值的，而在結(jié)果的后邊，經(jīng)常會有一個(gè)“↑”標(biāo)示，提示尿酸增高。對于這種體檢發(fā)現(xiàn)尿酸增高，且沒有痛風(fēng)等臨床表現(xiàn)的情況，稱為無癥狀性高尿酸血癥。這類人群中部分終身無癥狀，但隨血尿酸水平升高，向痛風(fēng)發(fā)展的幾率也逐漸增加。高尿酸血癥，除了跟痛風(fēng)相關(guān)外，還與腎臟疾病、高血壓、代謝綜合征、冠心病、心衰等有關(guān)。所以，血尿酸水平，需要引起我們的重視。除了需要在有癥狀的情況下，到醫(yī)院診治外，那平時(shí)在哪些方面需要注意呢？1. 戒煙限酒；2. 減少高嘌呤食物的攝入；3. 防止劇烈運(yùn)動或突然受涼；4.減少富含果糖飲料的攝入；5. 大量飲水（每日2000 ml以上）；6. 控制體重；7. 增加新鮮蔬菜的攝入；8. 規(guī)律飲食和作息。說到減少高嘌呤食物的攝入，那哪些食物中嘌呤含量較高，需要減少和避免呢？下邊列出兩種表，分別是肉類和蔬菜類，供大家參考。由第1張表肉類發(fā)現(xiàn)，鴨肝、鵝肝、雞肝、豬肝、牛肝、羊肝等，嘌呤含量最高，簡單說，就是動物內(nèi)臟器官，對于尿酸高的人群，應(yīng)該少吃或不吃。由第2張表蔬菜類發(fā)現(xiàn)，紫菜、黃豆、綠豆等，嘌呤含量最高，對于尿酸高的人群，應(yīng)該少吃或不吃。2020年04月06日1646
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袁紅建主任醫(yī)師 泰州市第二人民醫(yī)院 血液風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)常被人們形象地稱為“酒肉病”，豐盛的食物往往含有高嘌呤，嘌呤代謝障礙產(chǎn)生了過多尿酸，尿酸鹽以細(xì)小針狀結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，其多有遺傳因素，好發(fā)于40歲以上男性，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。過多尿酸累積在關(guān)節(jié)表面形成痛風(fēng)石，常見于關(guān)節(jié)軟骨、滑囊、耳輪、腱鞘、關(guān)節(jié)周圍組織、皮下組織和腎臟間質(zhì)等處，引起相應(yīng)的癥狀。痛風(fēng)多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無力、發(fā)熱等。飲酒、暴食、過勞、著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。急性的關(guān)節(jié)疼痛多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，正是“來如風(fēng)，去如風(fēng)”。但很多人往往急性發(fā)作1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作后大量的尿酸晶體形成痛風(fēng)石，痛風(fēng)石的不斷沉積及刺激破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬畸形。痛風(fēng)發(fā)作不要慌，盡快到?？凭驮\，檢測尿酸及評估病情、選擇適宜藥物。以下是痛風(fēng)發(fā)作后常規(guī)處理和注意事項(xiàng)：1.痛風(fēng)發(fā)作時(shí)建議間歇性冰敷止痛，抬高患肢，減少患處關(guān)節(jié)運(yùn)動。2.根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素及早、足量使用，見效后逐漸減停。3.切忌自行開始服用降尿酸藥物。4.正確使用降尿酸藥物，根據(jù)尿酸代謝特點(diǎn)選用非布司他、苯溴馬隆或別嘌醇，保持尿酸低于300μmol/L可以減少痛風(fēng)發(fā)作和痛風(fēng)石的形成。5.對痛風(fēng)石優(yōu)先采用溶石藥物治療，可以用友來特（枸櫞酸氫鉀鈉顆粒）溶解尿酸結(jié)石和防止新結(jié)石的形成。6.慎用手術(shù)，手術(shù)切除痛風(fēng)石并不能根治，只用于痛風(fēng)石影響關(guān)節(jié)功能、壓迫神經(jīng)、影響臟器功能的患者。7.調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是痛風(fēng)長期治療的基礎(chǔ)：抵制美食誘惑，降低嘌呤攝入，減少食用如肉類、野味、海鮮、含酵母食物和飲料等，多飲水，戒煙限酒等。2020年03月30日1447
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 都說尿酸高、嘌呤高是引發(fā)痛風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)?，聽是聽得多了，那么為什么會出現(xiàn)尿酸高呢？為什么很多人第一次犯痛風(fēng)都是從大腳趾頭開始痛的呢？如果是尿酸高的話，大多都是因?yàn)楹染七^多、吃了太多高嘌呤的食物引起的。雖然很多人聽了馬上控制飲食，可是不管怎么忌口，該發(fā)作它還是發(fā)作，一發(fā)作分分鐘讓人痛不欲生。01痛風(fēng)發(fā)作為什么經(jīng)常會從大腳趾頭開始痛？腎乃人體的先天之本，腎有藏精，主生長、發(fā)育、生殖，主水液代謝等功能，腎虧精損是引起臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生疾病的重要因素之一。痛風(fēng)正是腎虛的表現(xiàn)，主要是腎的過濾功能減弱了，血液里的酸毒排不出去，隨著血液循環(huán)流動，就會引起痛風(fēng)。而大腳趾關(guān)節(jié)是人體的最末梢關(guān)節(jié)，尿酸鹽結(jié)晶體最容易積聚在這里，也有的人是大拇指關(guān)節(jié)痛，都是同樣的道理。02中醫(yī)治療痛風(fēng)需要做什么？剛剛也說了，中醫(yī)治療痛風(fēng)，如果不去調(diào)理腎臟功能，恢復(fù)它的過濾功能的話，尿酸鹽結(jié)晶就會長期積壓在關(guān)節(jié)處，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)不能正常活動，甚至畸形。所以痛風(fēng)患者想要趕跑痛風(fēng)，平時(shí)不僅要改變飲食習(xí)慣，更關(guān)鍵在于恢復(fù)腎臟的機(jī)能，提高過濾能力，把過多的尿酸排出體外才不會容易再復(fù)發(fā)。在先天不足的情況下，本應(yīng)需要后天（脾）彌補(bǔ)，但如果連后天都不注重修補(bǔ)，譬如飲食無節(jié)制、休息無極限、生活無規(guī)律的話，就很容易導(dǎo)致先天和后天均不足，這對需要治愈痛風(fēng)的你來說可不是什么好消息。03中醫(yī)調(diào)治痛風(fēng)的關(guān)鍵是補(bǔ)腎健脾！補(bǔ)腎：可以選用山萸肉、巴戟天、仙靈脾、杜仲等；健脾：可以選擇白術(shù)、淮山、黨參、黃芪等。促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶溶解、排出：可以選用土茯苓、澤瀉、茯苓、薏苡仁等；活血化瘀保證管道通暢：可選用當(dāng)歸、川芎、丹參等。04黃教授建議大家平時(shí)要這樣養(yǎng)腎！保持大便通暢：可以避免心煩氣躁，胸悶氣促而傷及腎臟。實(shí)在是便秘的話，可以通過運(yùn)動、吃蔬菜水果來改善便秘情況。足部保暖：這是因?yàn)槟I經(jīng)起于足底，而足部很容易受到寒氣的侵襲。因此，足部要特別注意保暖。另外，足底有許多穴位，如涌泉穴?！澳I出于涌泉，涌泉者足心也?！泵客硭X前可以按揉腳底涌泉穴，按摩涌泉穴可起到養(yǎng)腎固精之功效。早睡早起：臨床發(fā)現(xiàn)，很多腎功能衰竭的患者有過分熬夜、過度疲勞、睡眠不足的經(jīng)歷。因此，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，有利于腎精的養(yǎng)護(hù)。勤喝水：水液不足，則可能引起濁毒的留滯，加重腎的負(fù)擔(dān)。因此，定時(shí)飲水是很重要的養(yǎng)腎方法，可以喝茶、喝水、喝蘇打水，但是不能喝碳酸飲料。不憋尿：當(dāng)膀胱中的尿液達(dá)到一定程度，就會刺激神經(jīng)，產(chǎn)生排尿反射。這時(shí)一定要及時(shí)如廁，將小便排干凈。否則，積存的小便會成為水濁之氣，侵害腎臟。因此，有尿時(shí)就要及時(shí)排出。飲食：適當(dāng)吃些黑芝麻、黑木耳、黑米、核桃、韭菜等可以養(yǎng)腎。藥不能亂吃：有的藥物常服會傷腎，所以在用藥時(shí)要提高警惕，需長期服用某種藥物時(shí)，要咨詢相關(guān)專家。不過勞，節(jié)房事：體力勞動過重會傷氣，腦力勞動過重會傷血，房事過度會傷精。因此要合理作息，房事有節(jié)才能有效養(yǎng)腎。很多人都說治愈痛風(fēng)是不可能的，但風(fēng)濕科的醫(yī)生會告訴你，治愈痛風(fēng)不是不可能，只是難在自我管理，難在自我約束，所以，堅(jiān)持就是勝利！2020年03月23日2985
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 正文近年來，中國高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率急劇增加，亟需制訂基于國人研究證據(jù)的臨床循證指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會遵循國際通用GRADE分級方法，采用臨床循證指南制訂流程，由方法學(xué)家在內(nèi)的多學(xué)科專家參與制訂了本指南。本指南包含3條推薦總則和針對10個(gè)臨床問題的推薦意見，涵蓋了高尿酸血癥與痛風(fēng)的診斷、治療和管理；首次提出了亞臨床痛風(fēng)、難治性痛風(fēng)的概念和診治意見；首次對堿化尿液相關(guān)問題進(jìn)行了推薦；首次對痛風(fēng)常見合并癥藥物選擇進(jìn)行了推薦。本指南旨在為臨床醫(yī)生和相關(guān)從業(yè)者對高尿酸血癥與痛風(fēng)的診療決策提供最佳依據(jù)。The prevalence of hyperuricemia and gout is increasing dramatically in China in recent years, which has urgently prompted a clinical practice guideline based on evidences from Chinese population. The Chinese Society of Endocrinology, Chinese Medical Association, began to prepare the guideline in 2018 and completed it in 2019. The guideline was developed following the standard procedures of evidence-based clinical practice guideline, with GRADE method, by multidisciplinary experts including methodologists. A systemic review of the literature concerning all aspects of diagnosis and management of hyperuricemia and gout was performed. Three overarching principles and recommendations for 10 key clinical questions were generated. The guideline also recommended for the first time the concept, diagnosis and treatment of subclinical gout and refractory gout, problems addressing urine alkalization, optimized drug options on co-morbidities. This guideline may provide the best strategy on hyperuricemia and gout management for physicians and stakeholders in China.高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L，稱之為高尿酸血癥。血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即痛風(fēng)；可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱之為尿酸性腎病。許多證據(jù)表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[1]。高尿酸血癥和痛風(fēng)是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，已受到多學(xué)科的高度關(guān)注，其診治也需要多學(xué)科共同參與。高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)、慢性的病理生理過程，其臨床表型具有顯著的異質(zhì)性。隨著新的更敏感、更特異的影像學(xué)檢查方法的廣泛應(yīng)用，無癥狀高尿酸血癥與痛風(fēng)的界限漸趨模糊[2,3]。因此，對其管理也應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，需要長期、甚至是終生的病情監(jiān)測與管理。高尿酸血癥在不同種族患病率為2.6%～36%[4,5,6]，痛風(fēng)為0.03%～15.3%[7]，近年呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢[4,8,9]。Meta分析顯示，中國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1%[10]，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。目前，我國廣大醫(yī)務(wù)工作者對高尿酸血癥與痛風(fēng)尚缺乏足夠的重視，在對其診斷、治療及預(yù)防等的認(rèn)知方面存在許多盲區(qū)與誤區(qū)，存在診療水平參差不齊、患者依從性差、轉(zhuǎn)歸不良等狀況[11,12]。近10年來，臨床循證指南為臨床醫(yī)生提供了合理、安全、規(guī)范的診療準(zhǔn)則，已成為發(fā)達(dá)國家臨床決策的主要依據(jù)[13]。目前具有全球影響力的痛風(fēng)診療指南主要為2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)和2015年ACR/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)制訂的指南，但均未涉及無癥狀高尿酸血癥[14,15,16,17]。此外，以GRADE系統(tǒng)為代表的證據(jù)分級系統(tǒng)已成為國內(nèi)外指南常用分級方法。自2009年以來，我國多個(gè)學(xué)科專家共識或指南從本專業(yè)角度對高尿酸血癥與痛風(fēng)診療進(jìn)行了一定的規(guī)范，對該病的診治發(fā)揮了一定的指導(dǎo)作用[18,19,20,21,22,23]。然而，尚缺乏基于臨床循證指南制訂方法且由多學(xué)科參與的高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會遵循國際通用GRADE分級系統(tǒng)，采用臨床循證指南制訂方法和工作流程，由方法學(xué)家在內(nèi)的多學(xué)科專家參與，制訂了《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》。本指南旨在為臨床醫(yī)生和相關(guān)從業(yè)者在高尿酸血癥與痛風(fēng)預(yù)防、診斷及治療方面提供臨床決策依據(jù)，減少不恰當(dāng)治療，識別和規(guī)避潛在的有害治療，提高治療的規(guī)范性，并有效利用醫(yī)療資源。本指南針對高尿酸血癥與痛風(fēng)10個(gè)臨床問題，以3條總則和10條推薦意見呈現(xiàn)。前者是所有患者都應(yīng)遵守的治療原則，后者是針對特定目標(biāo)人群和臨床情況的建議。圖1匯總了本指南推薦的高尿酸血癥與痛風(fēng)診治流程。注：ULT:降尿酸治療；NSAID:非甾體類抗炎藥；CKD:慢性腎臟??；COX-2：環(huán)氧合酶2；IL-1：白細(xì)胞介素1；TNF-α：腫瘤壞死因子α；VAS：視覺模擬評分法圖1高尿酸血癥與痛風(fēng)診治流程圖一、推薦總則1．建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式：包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動；限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品(如豆腐)的攝入。痛風(fēng)是與生活方式相關(guān)的疾病，與長期高熱量飲食和大量酒精攝入密切相關(guān)。Choi等[24]隊(duì)列研究顯示，體重增加是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR＝1.99，P<0.01)，體重減輕則有保護(hù)作用(RR＝0.61,P<0.01)。Meta分析也表明，體重下降可顯著提高尿酸控制的達(dá)標(biāo)率，降低痛風(fēng)急性發(fā)作頻率[25]。與西方飲食(指大量攝入紅肉及加工肉類、炸薯?xiàng)l、精糧、甜食和餐后甜點(diǎn))相比，DASH飲食(指大量攝入水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類、低脂奶制品和全麥/雜糧，限制攝入鈉、含糖甜食及飲料、紅肉及加工肉類)明顯降低痛風(fēng)發(fā)生率。Meta分析顯示，酒精攝入與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[26]。其中重度飲酒者，痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.64倍。甜味劑果糖應(yīng)用廣泛，meta分析顯示，富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水平，與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(RR＝1.62,P<0.000 1)[27]。有研究提示，豆類食品的嘌呤含量因加工方式而異[28]，因此不推薦也不限制豆制品的攝入。2．建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者知曉并終生關(guān)注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想范圍：血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。血尿酸長期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。所有患者應(yīng)知曉需要終生將血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍240～420 μmol/L，并為此可能需要長期甚至終身服用降尿酸藥物。2018年的meta分析結(jié)果顯示，降尿酸藥物依從性平均為47%(17%～83.5%)[29]。與僅有全科醫(yī)生參與的常規(guī)管理相比，有專職護(hù)士參與的患者管理，2年內(nèi)血尿酸控制達(dá)標(biāo)率由29.7%升至95%，痛風(fēng)發(fā)作頻率(每年>2次)由24.3%降至8%，痛風(fēng)患者每人每年節(jié)約治療費(fèi)用5 066英鎊[30]。大部分患者需終生降尿酸藥物治療；部分患者，若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達(dá)標(biāo)且沒有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍。3．建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者都應(yīng)了解疾病可能出現(xiàn)的危害，并定期篩查與監(jiān)測靶器官損害和控制相關(guān)合并癥：應(yīng)告知所有患者高尿酸血癥和痛風(fēng)是一種慢性、全身性疾病，可導(dǎo)致多個(gè)靶器官的損傷，可能影響預(yù)期壽命，應(yīng)定期監(jiān)測靶器官損害并及時(shí)處理相關(guān)合并癥。高尿酸血癥與痛風(fēng)、腎結(jié)石和慢性腎病有明確的因果關(guān)系，同時(shí)越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高是心腦血管疾病、糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31]。合并腎損害的無癥狀高尿酸血癥患者，降尿酸治療可明顯改善其腎功能、延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展[31]，顯著降低高血壓患者收縮壓和舒張壓水平[32]。因此推薦定期篩查與監(jiān)測靶器官損害和相關(guān)合并癥，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，改善患者總體預(yù)后。二、推薦意見1．問題1：痛風(fēng)的診斷及高尿酸血癥的臨床分型。痛風(fēng)的診斷推薦采用2015年ACR/EULAR的分類標(biāo)準(zhǔn)(1B)；無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕可作為亞臨床痛風(fēng)的診斷依據(jù)(2C)；建議年輕起病或有家族史的痛風(fēng)患者依據(jù)24 h尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)(FEUA)進(jìn)行高尿酸血癥的臨床分型(2B)。2015年ACR/EULAR共同推出新版痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[33]，將"至少發(fā)生1次關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或觸痛"作為診斷流程準(zhǔn)入的必要條件。"在關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶，或出現(xiàn)痛風(fēng)石"作為確診的充分條件。若不符合此項(xiàng)充分條件，則依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果累計(jì)賦分，≥8分可臨床診斷痛風(fēng)，可借助計(jì)算機(jī)人工智能輔助系統(tǒng)快速診斷[34]。近年來，隨著高頻超聲[35]、雙能CT[3]等影像檢查手段的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)及周圍組織可出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積甚至骨侵蝕現(xiàn)象，提示無癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)的病理過程。專家小組認(rèn)為，對于無癥狀高尿酸血癥患者，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)，并啟動相應(yīng)的治療。2006年EULAR指南推薦對年輕起病或有年輕起病家族史的痛風(fēng)患者，起始降尿酸藥物治療前應(yīng)檢測腎臟尿酸排泄情況，以指導(dǎo)降尿酸藥物的選擇[36]。傳統(tǒng)高尿酸血癥的分型多采用腎臟FEUA或24 h尿尿酸排泄量(UUE)單一指標(biāo)，導(dǎo)致同一患者根據(jù)不同的分型方法得到不同的分型結(jié)果。2018年中國年輕痛風(fēng)患者隊(duì)列研究顯示，部分患者UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1，F(xiàn)EUA<5.5%，如果按照單一UUE分型，將被歸類為生成過多型；如果按照單一FEUA分型，將被歸類為排泄減少型[37]。顯然依靠單一指標(biāo)分型，其結(jié)果一致性差，不能精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。Ichida及Matsuo等[38]結(jié)合臨床及基因檢測結(jié)果，建議高尿酸血癥的分型應(yīng)根據(jù)UUE和FEUA綜合判定，可分為：(1)腎臟排泄不良型：UUE≤600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA<5.5%；(2)腎臟負(fù)荷過多型：UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA≥5.5%；(3)混合型：UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA<5.5%；(4)其他型：UUE≤600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA≥5.5%。由于該建議充分考慮了低嘌呤飲食狀態(tài)下，24 h腎臟尿酸排泄總量和腎臟尿酸排泄率兩個(gè)指標(biāo)，分型更加準(zhǔn)確，因此，本指南推薦參照上述方法對高尿酸血癥進(jìn)行臨床分型。2．問題2：無癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)。建議無癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時(shí)起始降尿酸藥物治療：血尿酸水平≥540 μmol/L(2B)或血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)(2B)。無合并癥者，建議血尿酸控制在<420 μmol/L；伴合并癥時(shí)，建議控制在<360 μmol/L(2C)。對于無癥狀高尿酸血癥患者的藥物治療，各國指南觀點(diǎn)不一[19,23,39,40,41]，歐美指南[39,40]多不推薦，而亞洲國家如日本、中國[19,23,41]多持積極態(tài)度。多項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，高尿酸血癥與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。血尿酸每增加60 μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險(xiǎn)增加1.4倍，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%[42]，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%[43]。Meta分析顯示，血尿酸水平≤360 μmol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為0.8/1 000人年，血尿酸水平≥600 μmol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為70.2/1 000人年。血尿酸水平越低，痛風(fēng)發(fā)生率越低，如血尿酸水平長期保持<360 μmol/L，痛風(fēng)發(fā)生率明顯降低[44]。2019年，Kojima等[45]的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究(FREED)顯示，對無癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行非布司他干預(yù)能夠顯著降低心腦血管不良事件的發(fā)生率，并延緩腎功能不全的進(jìn)展。3．問題3：痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)及控制目標(biāo)。痛風(fēng)患者，建議血尿酸≥480 μmol/L時(shí)，開始降尿酸藥物治療(2C)；血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情況之一時(shí)起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡<40歲(2B)；建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2～4周開始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，不建議停用降尿酸藥物(2B)。建議痛風(fēng)患者控制血尿酸<360 μmol/L，合并上述情況之一時(shí)，控制血尿酸水平<300 μmol/L(2B)；不建議將血尿酸長期控制在<180 μmol/(2B)。國內(nèi)外學(xué)者均建議在痛風(fēng)發(fā)作控制2～4周后起始降尿酸藥物治療；已服用降尿酸藥物治療的患者，急性發(fā)作期不建議停藥[41,46,47,48,49]。針對特殊人群，包括頻發(fā)性痛風(fēng)(急性發(fā)作≥2次/年)、痛風(fēng)石、腎石癥、發(fā)病年齡<40歲、血尿酸水平>480 μmol/L、存在合并癥(腎損害、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭)等，一經(jīng)確診即應(yīng)考慮降尿酸治療[17]。證據(jù)顯示，患者血尿酸<360 μmol/L，1年內(nèi)痛風(fēng)復(fù)發(fā)率<14%，血尿酸>480 μmol/L，年復(fù)發(fā)率超過50%[50]；血尿酸長期控制在<360 μmol/L時(shí)，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時(shí)還可避免新的結(jié)晶形成[51]。有效的降尿酸治療，還能改善痛風(fēng)患者的心臟、腎臟合并癥，降低死亡率[52]。痛風(fēng)患者血尿酸控制目標(biāo)，不同國家和地區(qū)指南意見比較統(tǒng)一[18,39,53,54]。2016年EULAR痛風(fēng)管理推薦意見、2018年中國臺灣地區(qū)多學(xué)科共識[17,18]均建議對血尿酸的管理遵循個(gè)體化治療原則，推薦所有痛風(fēng)患者血尿酸水平控制<360 μmol/L，嚴(yán)重痛風(fēng)患者血尿酸水平控制<300 μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在<180 μmol/L。4．問題4：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇。選擇降尿酸藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥(1B)；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥(1B)；單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用(1C)。別嘌醇是第一個(gè)用于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有良好降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成增多型的患者。多國指南均推薦別嘌醇為高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥，建議從小劑量起始，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量[14,17,20,21,49]。雖然其療效顯著、價(jià)格低廉，但在中國人群中使用應(yīng)特別關(guān)注別嘌醇超敏反應(yīng)(中國臺灣地區(qū)超敏反應(yīng)發(fā)生率為2.7%[55])，一旦發(fā)生，致死率高達(dá)30%。已證實(shí)，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B*5801存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%～20%。因此，對于HLA-B*5801陽性患者，國內(nèi)外指南均不推薦使用別嘌醇。根據(jù)成本-效益分析研究，對亞裔人群使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，特別是eGFR<60 ml·min－1·(1.73 m2)－1的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者[56,57]。非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，有良好的降尿酸效果[58]，尤其適用于慢性腎功能不全患者。由于其價(jià)格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，歐美指南多推薦非布司他為別嘌醇的替代用藥，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時(shí)使用[59]。但隨著非布司他價(jià)格的降低，以及亞裔人群中其增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)并無足夠的證據(jù)[60]，專家組推薦[14,20]非布司他為痛風(fēng)患者的一線降尿酸藥物，起始劑量為20 mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。但在合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并密切關(guān)注心血管事件。苯溴馬隆通過抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(URAT-1)，抑制腎小管尿酸重吸收，以促進(jìn)尿酸排泄，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。對于尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦使用。服用苯溴馬隆時(shí)應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液。由于苯溴馬隆在白種人有引起爆發(fā)性肝壞死報(bào)道[61]，歐洲指南多作為二線藥物推薦，但亞裔人中罕有報(bào)道，可能與亞裔人群CYP2C9基因多態(tài)性不同有關(guān)。鑒于此，專家組推薦苯溴馬隆作為高尿酸血癥與痛風(fēng)降尿酸治療的一線用藥，建議起始劑量為25 mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加25 mg/d，最大劑量為100 mg/d。建議在使用過程中密切監(jiān)測肝功能，在合并慢性肝病患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆。對于單藥充分治療血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，以提高尿酸達(dá)標(biāo)率[62]。5．問題5：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者堿化尿液的方法和控制目標(biāo)。建議當(dāng)高尿酸血癥與痛風(fēng)患者晨尿pH值<6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時(shí)，定期監(jiān)測晨尿pH值(2C)，可應(yīng)用簡易尿pH儀自行監(jiān)測(2C)。pH值<6.0時(shí)，建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2～6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解(2C)。低pH尿(尿pH<6)是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因。促尿酸排泄藥物如苯溴馬隆，可導(dǎo)致尿尿酸濃度明顯升高，增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。尿pH值在24 h內(nèi)變化較大，應(yīng)以24 h尿pH值作為金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床留取24 h尿，患者依從性差[63]。因此建議，晨尿pH值<6.0尤其使用促尿酸排泄藥物的患者應(yīng)定期監(jiān)測晨尿pH值。已有腎結(jié)石的患者，需保持任意時(shí)間尿pH值在6.1～7.0，因尿pH>7雖然增加尿尿酸溶解度，但卻增加了鈣鹽結(jié)石的發(fā)生率，因此推薦高尿酸血癥與痛風(fēng)患者的最佳晨尿pH值為6.2～6.9。有研究顯示，便攜式pH儀與實(shí)驗(yàn)室臺式pH檢測儀具有較好的一致性，適合家用，但需注意電極的維護(hù)[64]。堿化尿液是預(yù)防和溶解尿酸性腎結(jié)石的主要方法[18,22,53,65,66]。常用藥物為碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑。碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者。劑量0.5～1.0 g口服，3次/d。不良反應(yīng)主要為脹氣、胃腸道不適；長期應(yīng)用需警惕血鈉升高及高血壓[19]。血中碳酸氫根濃度>26 mmol/L，將增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；血碳酸氫根濃度<22 mmol/L，則增加腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在使用碳酸氫鈉堿化尿液過程中，血中碳酸氫根濃度應(yīng)該維持在22～26 mmol/L。枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者。使用劑量主要根據(jù)尿pH值決定，一般用量9～10 g/d，療程2～3個(gè)月。第一次使用前需檢查腎功能和電解質(zhì)，當(dāng)與保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降壓藥、非甾體類抗炎藥(NSAID)聯(lián)用時(shí)，易引起高鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測。禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。6．問題6：痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療。痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID(足量、短療程)，對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1B)；有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑(2B)；痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療(2B)；疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥7分，或≥2個(gè)大關(guān)節(jié)受累，或多關(guān)節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療，如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用(2C)。痛風(fēng)急性發(fā)作的抗炎鎮(zhèn)痛治療各國指南、共識推薦意見基本相似。秋水仙堿是第一個(gè)用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療的藥物，目前仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。研究顯示，與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少[67]。因此推薦急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，秋水仙堿首劑1 mg，1 h后追加0.5 mg，12 h后改為0.5 mg qd或bid。秋水仙堿是CYP3A4和P-糖蛋白的底物，在CYP3A4或P-糖蛋白抑制劑存在時(shí)，血液中秋水仙堿的濃度增加。因此正在使用P-糖蛋白或強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(如酮康唑、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等)及經(jīng)CYP3A4代謝的藥物(如他汀類降脂藥)的患者，慎用秋水仙堿或減量使用。NSAID也是痛風(fēng)急性期一線用藥，建議早期足量服用。首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物。老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，選擇性COX-2抑制劑(依托考昔)治療2～5 d時(shí)疼痛緩解程度與非選擇性NSAID(吲哚美辛和雙氯芬酸)相當(dāng)，但胃腸道不良反應(yīng)和頭暈的發(fā)生率明顯減低[68]。非選擇性NSAID可能影響小劑量阿司匹林的抗凝活性[69]，增加上消化道不良反應(yīng)。對于需長期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者，建議優(yōu)先考慮選擇性COX-2抑制劑(塞來昔布)與阿司匹林聯(lián)用。所有NSAID均可能導(dǎo)致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全[70]。因此，對于痛風(fēng)合并腎功能不全患者，建議慎用或禁用NSAID，GFR<60 ml·min－1·(1.73 m2)－1時(shí)不建議長程使用，GFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1時(shí)禁用。糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛效果與NSAID相似，但能更好地緩解關(guān)節(jié)活動痛。目前歐美指南多推薦糖皮質(zhì)激素作為一線抗炎鎮(zhèn)痛藥物[14,48]。為防止激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)石的發(fā)生率[71,72]，專家組將糖皮質(zhì)激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物，僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，建議口服強(qiáng)的松0.5 mg·kg－1·d－1，3～5 d停藥；其他激素，如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎劑量交換[14,20]。當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及1～2個(gè)大關(guān)節(jié)時(shí)，建議有條件者可抽吸關(guān)節(jié)液后，行關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素治療。對于嚴(yán)重的急性痛風(fēng)發(fā)作(疼痛VAS≥7)、多關(guān)節(jié)炎或累及≥2個(gè)大關(guān)節(jié)者，建議使用2種或以上鎮(zhèn)痛藥治療[14]，包括秋水仙堿與NSAID、秋水仙堿與口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用以及關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素注射與其他任何形式的組合。本指南不建議口服NSAID和全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。7．問題7：痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作措施。痛風(fēng)患者降尿酸治療初期，推薦首選小劑量(0.5～1 mg/d)秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持3～6個(gè)月(1A)；對于腎功能不全患者，建議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量(2B)；不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量NSAID(不超過常規(guī)劑量的50%)或糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松≤10 mg/d)預(yù)防發(fā)作，至少維持3～6個(gè)月(2B)；建議小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，以避免或減少痛風(fēng)發(fā)作(2B)。長期降尿酸治療是根治痛風(fēng)的關(guān)鍵。痛風(fēng)患者開始服用降尿酸藥物后，由于血尿酸水平的波動可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外的痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作。降尿酸治療初期(3～6個(gè)月)，血尿酸水平顯著降低，約12%～61%的患者可出現(xiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作[44,73]，繼續(xù)治療8～12個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作頻率可顯著降低[74]；如同時(shí)給予小劑量秋水仙堿(0.5～1.0 mg/d)，3～6個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作頻率下降至20%左右[73]。國內(nèi)外指南均推薦首選小劑量(0.5～1.0 mg/d)秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持3～6個(gè)月[17,46,49,75]。對于腎功能不全患者，建議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量[19]。eGFR 35～59 ml·min－1·(1.73 m2)－1時(shí)，秋水仙堿最大用量0.5 mg/d；eGFR 10～34 ml·min－1·(1.73 m2)－1時(shí)，秋水仙堿最大用量0.5 mg/次，隔日1次，eGFR<10 ml·min－1·(1.73 m2)－1時(shí)禁用秋水仙堿。對秋水仙堿不耐受的患者，國內(nèi)外指南均推薦使用小劑量NSAID作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的二線藥物。降尿酸治療期間，小劑量NSAID(萘普生250 mg bid、消炎痛50 mg bid)可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率[14,76]。藥物劑量和療程與藥物的不良反應(yīng)相關(guān)。雖有大量研究資料顯示選擇性COX-2抑制劑長期使用胃腸道副作用明顯小于非選擇性NSAID，但目前尚無證據(jù)支持，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作首選選擇性COX-2抑制劑。對于秋水仙堿和NSAID不耐受或存在禁忌的患者，如慢性腎功能不全，國內(nèi)外指南均推薦使用小劑量糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松≤10 mg/d)作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作用藥。有研究顯示，小劑量糖皮質(zhì)激素可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率，療效與NSAID相當(dāng)，但略低于秋水仙堿[76]。NSAID和糖皮質(zhì)激素長期使用時(shí)，需同時(shí)口服胃粘膜保護(hù)劑。此外，應(yīng)密切關(guān)注心血管安全性、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)及骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng)。有研究提示[73]，小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，有助于降低降尿酸藥物治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。8．問題8：難治性痛風(fēng)的定義和治療原則。難治性痛風(fēng)是指具備以下三條中至少一條：(1)單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍≥360 μmol/L；(2)接受規(guī)范化治療，痛風(fēng)仍發(fā)作≥2次/年；(3)存在多發(fā)性和(或)進(jìn)展性痛風(fēng)石(2C)。治療方面建議將聚乙二醇重組尿酸酶制劑用于難治性痛風(fēng)的降尿酸治療(2B)；疼痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無法控制的難治性痛風(fēng)患者，可考慮使用白細(xì)胞介素1(IL-1)或腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑(2C)；如痛風(fēng)石出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破潰、壓迫神經(jīng)等)或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，可考慮手術(shù)治療(2C)。難治性痛風(fēng)的定義及其治療原則是目前廣大臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的重點(diǎn)，迄今國內(nèi)外尚缺乏共識。2008年Fels和Sundy[77]認(rèn)為，難治性痛風(fēng)應(yīng)同時(shí)具備以下兩條：持續(xù)存在的痛風(fēng)臨床表現(xiàn)；血尿酸始終不能降至360 μmol/L以下。該類患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、疼痛、多發(fā)性痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)破壞、生活質(zhì)量差等。由于依從性差、對降尿酸藥物不耐受或合并慢性腎臟疾病降尿酸藥物劑量受限等原因，患者血尿酸常不能降至360 μmol/L以下。近年來多項(xiàng)難治性痛風(fēng)的臨床研究將基線血尿酸≥480 μmol/L，且存在下列臨床特征中的至少一條定義為難治性痛風(fēng)[78,79]：(1)在過去18個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作3次以上；(2)至少1個(gè)痛風(fēng)石；(3)持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛或者影像學(xué)顯示痛風(fēng)相關(guān)的關(guān)節(jié)損傷；(4)別嘌醇治療存在禁忌，或使用最大劑量別嘌醇治療3個(gè)月以上時(shí)血尿酸仍不達(dá)標(biāo)者。本指南基于現(xiàn)有文獻(xiàn)及共識意見給出上述定義[46,47]。難治性痛風(fēng)的治療原則主要包括兩點(diǎn)：降低血尿酸水平和改善臨床癥狀。在降低血尿酸水平方面，普瑞凱希(Pegloticase，聚乙二醇重組尿酸酶制劑)對大部分難治性痛風(fēng)有較好的療效，且其藥代動力學(xué)不受年齡、性別、體重和肌酐清除率的影響[80]，可用于傳統(tǒng)降尿酸治療無效的難治性痛風(fēng)[81]。普瑞凱希8 mg，每2周給藥1次療效最好，不良反應(yīng)最小。普瑞凱希靜脈注射的不良反應(yīng)(肌肉骨骼疼痛、臉紅、紅斑、惡心/嘔吐、呼吸困難、頭疼、血壓變化、蕁麻疹)發(fā)生率為20%～40%[82]，該現(xiàn)象多發(fā)生于抗普瑞凱?？贵w滴度高的患者，因此在用藥前需給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素預(yù)防以降低不良反應(yīng)的發(fā)生[81]。對于葡萄糖6磷酸酶(G-6-pase)缺陷的患者，應(yīng)避免使用普瑞凱希，以防止增加溶血和高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[81]。對于伴有心血管疾病患者應(yīng)避免使用普瑞凱希，以防加重心衰。雖然尿酸氧化酶在中國尚未上市，但原研藥已引入中國，且仿制品正在開發(fā)?；诂F(xiàn)有研究及以往指南建議[17,47,52,75]，本指南建議普瑞凱希用于難治性痛風(fēng)的降尿酸治療。近年來，新型痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛藥物IL-1拮抗劑逐漸用于痛風(fēng)的治療和預(yù)防。國際上已批準(zhǔn)用于風(fēng)濕性疾病的IL-1拮抗劑主要有阿納白滯素(Anakinra)、卡那單抗(Canakinumab)和利納西普(Rilonacept)，均未在中國上市。ACR分別于2011年、2012年推薦阿納白滯素和卡那單抗用于嚴(yán)重的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療[15]。2013年卡那單抗被歐洲藥品管理局(EMA)批準(zhǔn)用于不耐受或常規(guī)抗炎鎮(zhèn)痛藥物存在禁忌的痛風(fēng)。利納西普雖然預(yù)防痛風(fēng)有效，但尚未得到國際權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦。對于存在痛風(fēng)石并出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破潰、壓迫神經(jīng)等)或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，可考慮手術(shù)治療[39,83]。9．問題9：高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病時(shí)降尿酸藥物的選擇。高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病患者，推薦根據(jù)慢性腎臟疾病分期，個(gè)體化選擇降尿酸藥物及劑量(1C)；建議eGFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1時(shí)降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他(2C)。慢性腎臟疾病是高尿酸血癥與痛風(fēng)患者常見合并癥，為避免腎功能受損影響藥物代謝和排泄，導(dǎo)致藥物蓄積中毒，國內(nèi)外專家均建議應(yīng)根據(jù)腎功能分期合理選擇降尿酸藥物，及時(shí)調(diào)整藥物的起始劑量和最大劑量[17,21,49,57]。別嘌醇進(jìn)入體內(nèi)后，在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部經(jīng)腎臟排出體外，腎功能不全時(shí)易在體內(nèi)蓄積，增加藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)[57]。因此建議，CKD1～2期[eGFR≥60 ml·min－1·(1.73 m2)－1]時(shí)，別嘌醇起始劑量為100 mg/d，每2～4周增加100 mg/d，最大劑量800 mg/d。CKD 3～4期[eGFR 15～59 ml·min－1·(1.73 m2)－1]時(shí)，起始劑量50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大劑量200 mg/d。CKD 5期[eGFR<15 ml·min－1·(1.73 m2)－1]禁用。苯溴馬隆口服后50%被吸收，其代謝產(chǎn)物主要通過膽道排泄，在輕中度腎功能不全患者，具有良好的降尿酸作用且不導(dǎo)致藥物蓄積和腎臟進(jìn)一步損害[84]。對于CKD 4～5期[eGFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1]患者不推薦使用。非布司他口服后主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄，與其他降尿酸藥物相比，其降尿酸效果及腎臟的保護(hù)作用更佳[84,85,86]。有研究表明，非布司他對合并4～5期慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者仍有一定的治療效果[86]。對CKD 4～5期患者，非布司他推薦起始劑量為20 mg/d，最大劑量40 mg/d[57]。10．問題10：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者有合并癥時(shí)相關(guān)藥物的選擇。高尿酸血癥與痛風(fēng)患者合并高血壓時(shí)，建議降壓藥物首選氯沙坦和(或)鈣通道阻滯劑(2C)，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等單獨(dú)用于降壓治療(1C)；合并高三酰甘油血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣(2B)；合并糖尿病時(shí)，建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物，次選不升高血尿酸的藥物(2C)。高尿酸血癥與痛風(fēng)常合并高血壓、脂代謝紊亂和糖尿病等，這些疾病相互影響、互為因果。因此，堅(jiān)持"綜合治療"的原則[87]，選擇兼有降尿酸作用的藥物、避免升尿酸藥物。高尿酸血癥與痛風(fēng)患者中47.2%～77.7%合并高血壓。迄今僅發(fā)現(xiàn)氯沙坦和鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如氨氯地平，長效鈣通道阻滯劑如西尼地平)在降壓的同時(shí)，兼有降尿酸作用[88]，并可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。排鉀利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和非氯沙坦血管緊張素II受體阻滯劑均明顯增加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[89]。因此建議降壓藥物首選氯沙坦和(或)鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等排鉀利尿劑單獨(dú)用于降壓治療。高尿酸血癥與痛風(fēng)患者中67%合并脂代謝紊亂。非諾貝特通過抑制URAT1，抑制腎近端小管尿酸重吸收，促進(jìn)腎臟尿酸排泄[90]。阿托伐他汀鈣通過促進(jìn)腎臟尿酸排泄[91]降低血尿酸水平。因此推薦合并高三酰甘油血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特。合并高膽固醇血癥患者，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣。高尿酸血癥與痛風(fēng)患者中12.2%～26.9%合并糖尿病。目前已明確具有降尿酸作用的降糖藥物主要有α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑和二甲雙胍等。胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑利拉魯肽和艾塞那肽均不影響血尿酸水平，但艾塞那肽可增加24 h尿酸排泄量和排泄分?jǐn)?shù)，并改善尿pH[92]。胰島素通過激活URAT1，促進(jìn)腎近端小管尿酸重吸收。痛風(fēng)合并糖尿病患者，胰島素治療后血尿酸水平平均升高75 μmol/L[93]，因此建議合并糖尿病時(shí)，降糖藥物優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的藥物，次選對血尿酸水平無不良影響的藥物。三、總結(jié)和展望臨床循證指南堅(jiān)持以患者為中心原則，更多關(guān)注不同的患者群體，關(guān)注臨床工作中的具體問題，具有更好的實(shí)用性和時(shí)效性。指南制訂者基于本種族特點(diǎn)、文化背景和本國資源，制訂可行性更好的指南，為患者、醫(yī)務(wù)工作者、衛(wèi)生管理者以及企業(yè)提供了決策依據(jù)。本指南采用國際最新臨床循證指南制訂方法，遴選目前高尿酸血癥與痛風(fēng)各相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)生最關(guān)注和棘手的問題，采納最新國內(nèi)外研究證據(jù)，并結(jié)合患者偏好和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，權(quán)衡利弊，對重要臨床問題進(jìn)行分級推薦，以期為各相關(guān)群體提供目前該領(lǐng)域最佳臨床決策依據(jù)。1．本指南的特色：與國內(nèi)外指南相比，本指南提出了一些新的觀點(diǎn)和推薦意見。首先，基于新的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)和新的診療方法，在總則中我們提出患者對疾病認(rèn)知的重要性以及高尿酸血癥與痛風(fēng)需長期乃至終生治療的概念，對患者教育、血尿酸達(dá)標(biāo)治療、靶器官損害及合并癥的監(jiān)測和處理進(jìn)行了推薦；第二，根據(jù)新近影像學(xué)研究成果，我們提出"亞臨床痛風(fēng)"的概念。2019年，全球著名的痛風(fēng)、高尿酸血癥和晶體性疾病學(xué)術(shù)組織G-CAN對高尿酸血癥和痛風(fēng)領(lǐng)域相關(guān)概念和術(shù)語進(jìn)行了規(guī)范，提出無關(guān)節(jié)炎臨床癥狀而有尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕影像證據(jù)的患者應(yīng)診斷為間歇期痛風(fēng)[94,95]?；谏鲜鲎C據(jù)及我國疾病命名習(xí)慣，指南專家小組認(rèn)為，對于無癥狀高尿酸血癥患者，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕，即可診斷為亞臨床痛風(fēng)，從而及時(shí)啟動相應(yīng)的處理。第三，對堿化尿液相關(guān)問題給予明確推薦，包括晨尿pH值的控制目標(biāo)，晨尿pH值監(jiān)測的方法與工具及堿化尿液藥物的選擇依據(jù)等，具有更好的可行性。第四，首次采納成本-效益分析的研究結(jié)果，對患者教育、HLA-B*5801檢測及非布司他的使用進(jìn)行了基于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)的推薦，為患者參與確定治療方案和公共衛(wèi)生政策的制訂提供了依據(jù)；第五，高尿酸血癥與痛風(fēng)群體極易合并高血壓、高血脂、高血糖、動脈粥樣硬化以及慢性腎病，合并癥用藥成為臨床醫(yī)生非常關(guān)注的問題，本指南檢索和評估最新研究結(jié)果，首次對合并癥的相關(guān)用藥進(jìn)行了推薦，并提出多病并存時(shí)"綜合治療"的理念；第六，在臨床問題的遴選和重要性排序中，難治性痛風(fēng)的診治居第10位，基于全面的文獻(xiàn)檢索和解讀，本指南明確提出"難治性痛風(fēng)"的概念并對其管理和治療方案進(jìn)行了詳細(xì)推薦；第七，NSAID是痛風(fēng)發(fā)作期和預(yù)防發(fā)作常用藥物，基于最新的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，我們對選擇性COX-2抑制劑的合理選擇給出了明確推薦意見。2．本指南與其他指南的不同之處：指南制訂過程中，充分考慮中國患者的種族特異性和我國當(dāng)前的衛(wèi)生健康資源和醫(yī)療實(shí)踐狀況，形成了數(shù)條與國外指南/共識不同的推薦意見。其一，對全身糖皮質(zhì)激素在急性痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用做了嚴(yán)格限制，并特別注明需關(guān)注糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)；其二，關(guān)節(jié)腔穿刺是一種有創(chuàng)操作，對技術(shù)有一定要求，在我國痛風(fēng)從業(yè)者中尚未全面開展，因此未對關(guān)節(jié)腔激素治療形成推薦意見；其三，指南采納了我國的研究結(jié)果，對別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆的起始劑量和劑量調(diào)整的推薦意見均不同于歐美國家和日本的指南。有些在國外指南中已有推薦、國內(nèi)尚未上市的藥物(如重組尿酸氧化酶)，基于國外證據(jù)進(jìn)行了推薦，使指南具有一定的前瞻性。3．展望：綜上所述，《指南》推薦意見更加關(guān)注臨床實(shí)踐的真實(shí)情況，堅(jiān)持以患者為中心原則，關(guān)注不同疾病時(shí)期、不同合并癥的患者，關(guān)注特殊人群和患者偏好，并與我國當(dāng)前國情相結(jié)合，使得指南更具實(shí)踐的可行性。指南撰寫亦不同于以往國內(nèi)的指南/共識，除逐條呈現(xiàn)推薦意見和推薦說明，同時(shí)解釋了推薦意見形成的方法和過程以及推薦依據(jù)的強(qiáng)度和限制性，將意見產(chǎn)生過程以透明、可追蹤的形式在指南中呈獻(xiàn)給讀者。一部指南并不能解決所有的問題，這就要求臨床工作者面對具體患者時(shí)在遵循指南推薦原則的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的具體情況綜合考慮，采取最有利于當(dāng)前情況的診療措施。同時(shí)，有些臨床醫(yī)生關(guān)注的問題在本指南中因?yàn)樽C據(jù)過少，沒有提交指南專家小組投票，例如，尿酸正常痛風(fēng)患者的治療、生殖期藥物安全性、非布司他在無癥狀高尿酸血癥的應(yīng)用、痛風(fēng)發(fā)作期降尿酸藥物治療、痛風(fēng)發(fā)作期的局部治療問題、痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)測指標(biāo)以及預(yù)防用藥選擇的依據(jù)、根據(jù)高尿酸血癥分型選擇降尿酸藥物的證據(jù)等。這些在指南中尚未涉及到的臨床問題提供了未來研究的方向，并將成為今后指南更新的依據(jù)。文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志2020,36(1):1-132020年03月15日11279
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李天主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科 25歲的阿興，1米68，83公斤，研究生剛畢業(yè)，好不容易才找到一份如意的工作，然而入職常規(guī)健康體檢的報(bào)告卻讓他嚇了一大跳：雙腎多發(fā)結(jié)晶和高尿酸！雙腎多發(fā)結(jié)晶和高尿酸？阿興表示他只聽說過“高血壓、高血脂、高血糖”，從來就沒聽過高尿酸，因此阿興特別擔(dān)心這個(gè)雙腎多發(fā)結(jié)晶和高尿酸到底嚴(yán)不嚴(yán)重？于是就上了“好大夫網(wǎng)”搜索了一下，找到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科李天主任醫(yī)師。李天告訴他：每年入職健康體檢的大學(xué)生或研究生中，基本上每天都有一兩個(gè)體檢出高尿酸的，這些高尿酸的尿酸值普遍在550～850μmol/L，而正常成年男性尿酸值應(yīng)控制在420μmol/L以內(nèi)，女性控制在360μmol/L以內(nèi)，高尿酸分為‘有癥狀的高尿酸血癥’和‘無癥狀的高尿酸血癥’，大部分的大學(xué)生或研究生都是無癥狀的高尿酸血癥。但當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶在機(jī)體組織中沉積下來造成了損害，就會出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。阿興也坦言，平時(shí)自己就喜歡吃海鮮、火鍋、葷菜這些高嘌呤的食物，而不喜歡吃水果蔬菜、高纖維食物。根據(jù)阿興的實(shí)際情況，李天開具了處方，口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒(友來特)來溶石及進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)交代阿興要做好尿液pH測定，確保尿pH6.2～6.9，這樣才有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，痛風(fēng)病人出現(xiàn)腎結(jié)石的概率是正常人的1000倍左右。那么痛風(fēng)為什么會引起腎結(jié)石呢？原來，痛風(fēng)對腎臟的影響，主要表現(xiàn)在腎小管對尿酸的排泄、尿酸結(jié)石造成尿路阻塞兩個(gè)方面。由于痛風(fēng)病人的尿呈酸性，尿中的尿酸濃度越高，就越容易發(fā)生結(jié)石，而且持續(xù)地尿酸升高也會導(dǎo)致腎功能損傷。腎結(jié)石在臨床中屬于較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的腎結(jié)石會影響著患者的生活質(zhì)量，隨著人們生活水平的提高，腎結(jié)石的發(fā)病率也逐年增加，因此要養(yǎng)成健康的生活方式，對于已確診的高尿酸血癥患者，由于其嘌呤代謝紊亂，應(yīng)避免吃海鮮、動物內(nèi)臟、濃肉汁湯等高嘌呤食物；忌吃火鍋，多吃堿性食物，如蔬菜瓜果類，飲食清淡，低脂低糖，白酒或啤酒搭配海鮮的吃法更不可取，因?yàn)槠【?、白酒等含有大量嘌呤，而且還有抑制尿酸排泄的作用，容易升高血尿酸；日常要多飲水，每日飲水量>2000mL為宜，不包括從食物中攝取的水分，特別是夏天更容易出汗，更要多飲水，可以起到加速尿酸排泄，沖刷尿道，稀釋尿液，防止尿液濃縮，這在一定程度上可以有效預(yù)防結(jié)石的發(fā)生；對于一般非內(nèi)臟的豆類、肉類、菇類等“次危險(xiǎn)類”食物，患者可以少量攝入；少吃太咸的食物，因?yàn)槌蕴?，會加重腎臟負(fù)擔(dān)，鹽和鈣在體內(nèi)具有協(xié)同作用，攝入過多的鹽，會干擾防治腎結(jié)石藥物的代謝過程，建議食鹽每天的攝入量應(yīng)小于6克；少吃甜食及甜飲料，腎結(jié)石患者攝入過多的糖后，尿中的鈣離子濃度、草酸及尿的酸度均會增加，尿酸度增加可使尿酸鈣、草酸鈣易于沉淀，促使結(jié)石的形成；同時(shí)要適當(dāng)運(yùn)動，以微微出汗為準(zhǔn)，可便于排出微小結(jié)石，但避免劇烈運(yùn)動，因?yàn)楦邚?qiáng)度的鍛煉會失去水分太多，導(dǎo)致乳酸過多聚集，阻礙尿酸由腎臟排泄；肥胖和超重屬于引發(fā)結(jié)石的主要因素，因此日常盡可能戒煙，少飲酒，適當(dāng)飲食控制體重，體重減輕可以增強(qiáng)胰島素的敏感性，增加腎臟對尿酸的排泄，降低血尿酸，并定期對自身的尿酸等常規(guī)進(jìn)行檢查；同時(shí)慎用可能影響尿酸排泄的藥物或可以使尿酸升高的藥物，如阿司匹林、氫氯噻嗪等。降尿酸永遠(yuǎn)在路上，血尿酸＜360μmol/L，能有效防止晶體析出，可避免痛風(fēng)急性發(fā)作，血尿酸＜300μmol/L，可促進(jìn)痛風(fēng)石的溶解，堅(jiān)持時(shí)間大約為2～3年左右，因此要重視常規(guī)體檢，這對于無癥狀高尿酸血癥患者更加重要，普通的常規(guī)抽血即可反映血尿酸值是否超標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，做到防患于未然。2020年03月13日1565
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則:(1)限酒;(2)減少高嘌呤食物的攝入（動物內(nèi)臟、帶殼的海鮮、雞精）;(3)防止劇烈運(yùn)動或突然受涼;(4)減少富含果糖飲料的攝入;(5)大量飲水(每天2000ml以上);(6)控制體重;(7)增加新鮮蔬菜的攝入;(8)規(guī)律飲食和作息;(9)規(guī)律運(yùn)動;(10)禁煙。飲酒(啤酒與白酒)，大量食用肉類、海鮮(如貝類)、動物內(nèi)臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運(yùn)動，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規(guī)律，吸煙等均為痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素;規(guī)律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)的保護(hù)因素。痛風(fēng)本來是個(gè)小問題，規(guī)律治療肯定是可以控制的好的。2020年03月12日1043
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陳霞主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.低嘌呤飲食 避免高蛋白飲食、海鮮、動物內(nèi)臟、大量乳制品的食用。避免啤酒、白酒，也應(yīng)減少富含果糖的飲料攝入。 2. 多飲水 建議每日飲水量1500-2000 ml以上，最好一次喝半杯到一杯，不要一口一口慢慢嘬，多飲水可促進(jìn)尿酸排泄并預(yù)防尿路結(jié)石。 3. 適當(dāng)堿化尿液 堿化尿液的目標(biāo)是尿常規(guī)中pH在6.2～6.9，這最有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。尿pH＞7.0易形成草酸鈣及其他類型結(jié)石。 4. 建議堿化尿液的方法 碳酸氫鈉(小蘇打)：口服，每次0.5～1g，每日2～3次，監(jiān)測尿常規(guī)，但要注意過量后的鈉負(fù)荷誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫高血壓的可能。 5. 盡量避免服用一些影響尿酸代謝的藥物：最常見的包括利尿劑、煙酸和同時(shí)小劑量阿司匹林，但后者是預(yù)治心腦血管疾病的一線藥物，不能隨便停藥，要權(quán)衡利弊。2020年03月12日1285
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謝榆副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 風(fēng)濕病科 謝醫(yī)生一直說，痛風(fēng)的危害主要有三點(diǎn)，一是出現(xiàn)腫痛，使患者痛苦，影響生活質(zhì)量；二是尿酸鹽結(jié)晶沉積，形成痛風(fēng)石，破壞關(guān)節(jié)；三是尿酸鹽結(jié)晶逐漸“堵塞”腎小球，形成泌尿系結(jié)石，影響腎功能。而這其中，又以第三點(diǎn)危害最大。那么，對于痛風(fēng)患者，出現(xiàn)泌尿系結(jié)石（包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石），該怎么辦？其一，我們應(yīng)當(dāng)盡可能明確泌尿系結(jié)石的性質(zhì)。并非所有的痛風(fēng)患者出現(xiàn)的泌尿系結(jié)石均為尿酸鹽結(jié)石，實(shí)際上，有研究表明，84%痛風(fēng)患者結(jié)石為純尿酸結(jié)石，其余為含鈣結(jié)石或鈣和尿酸混合結(jié)石。這是因?yàn)?，尿尿酸濃度、PH共同影響了結(jié)石的生成：當(dāng)pH < 5.5 時(shí)未解離的尿酸結(jié)構(gòu)占優(yōu)勢， 易導(dǎo)致尿酸結(jié)石形成。當(dāng)pH> 5 .5時(shí)，尿酸鈉結(jié)構(gòu)通過異質(zhì)成核促進(jìn)草酸鈣結(jié)石形成[1]。明確結(jié)石性質(zhì)，對進(jìn)一步治療，調(diào)節(jié)尿液PH值具有一定的幫助。結(jié)石的性質(zhì)一般通過直接化驗(yàn)（當(dāng)有結(jié)石排出時(shí)），影像學(xué)特點(diǎn)（形態(tài)、X線穿透性、超聲），尿生化（尿尿酸、尿枸櫞酸、尿草酸等）等幫助明確。當(dāng)然，在無結(jié)石排出的情況下，明確性質(zhì)有時(shí)并不準(zhǔn)確和容易?！L(fēng)患者的結(jié)石有不同，主要包括尿酸鹽結(jié)石、草酸鹽結(jié)石以及二者的混合性結(jié)石↓尿液PH值與結(jié)石性質(zhì)息息相關(guān)其二，通過生活方式干預(yù)、降尿酸藥物，使尿酸達(dá)標(biāo)，這是痛風(fēng)患者的核心干預(yù)措施。對于存在尿酸鹽結(jié)晶的患者，應(yīng)當(dāng)使尿酸逐步降低至200-300umol/L——因?yàn)楫?dāng)達(dá)到這個(gè)尿酸范圍時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶便逐步溶解。草酸鈣結(jié)石也會因尿酸鈉的降低、成核作用減弱而不易形成。當(dāng)然，對有泌尿系結(jié)石的患者來說，一定需要使用減少尿酸生成類的藥物（別嘌醇、非布司他）而不能使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物（丙磺舒、苯溴馬?。?yàn)楹笳邥黾幽蛩崤判?，提高尿尿酸濃度，促進(jìn)結(jié)石的形成特別提示：1，對于存在泌尿系結(jié)石的痛風(fēng)/高尿酸血癥患者，不可以使用“苯溴馬隆”。2，無泌尿系結(jié)石的痛風(fēng)患者，如使用“苯溴馬隆”降尿酸，也應(yīng)當(dāng)常規(guī)給予堿化尿液，預(yù)防泌尿系結(jié)石出現(xiàn)。第三，可以采用藥物，達(dá)到溶解結(jié)石的目的。痛風(fēng)患者最熟悉的“小蘇打”（碳酸氫鈉）堿化尿液，就是在這兒發(fā)揮作用的。但實(shí)際上，小蘇打并非最佳的溶解結(jié)石藥物，枸櫞酸氫鉀鈉（商品名：友來特）不僅能夠可控的提高尿液pH值，促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶/結(jié)石溶解；同時(shí)，枸櫞酸可以防止草酸及自發(fā)成核，抑制草酸鈣和磷酸鈣結(jié)晶的生長，并通過絡(luò)合鈣離子降低尿中鈣鹽飽和度[1]，因此它可以促進(jìn)鈣鹽結(jié)晶（草酸鈣結(jié)石）的溶解——這達(dá)到了“99種頑漬、一種解決方式”的效果。也就是說，無論是痛風(fēng)患者出現(xiàn)的是“尿酸鹽結(jié)石”還是“草酸鈣結(jié)石”，甚至是“磷酸鈣結(jié)石”，只要使用配套試紙，維持尿液PH值在合理范圍內(nèi)，均能起到溶解作用，簡化了臨床思維，提高了治療效果?！蹤此釟溻涒c（友來特）包裝圖——只為介紹，無廣告意義同時(shí)，相較于小蘇打，枸櫞酸氫鉀鈉的鈉含量低，不僅對于容易合并“高血壓”并需要限鈉攝入的痛風(fēng)換來說，更佳合適；實(shí)際上，飲食中鈉超標(biāo)，也會加重含鈣結(jié)石生成的風(fēng)險(xiǎn)?！蹤此嶂苿┦呛芏嘟Y(jié)石共同的治療藥物。涵蓋了痛風(fēng)患者最易容出現(xiàn)的幾種結(jié)石。當(dāng)然，小蘇打的價(jià)格比枸櫞酸氫鉀鈉確實(shí)便宜得多得多！是其在臨床不可替代的重要原因之一。第四，要加強(qiáng)飲食控制除了常見的痛風(fēng)飲食外（可參考我的其他文章），還建議加強(qiáng)飲水，減重、適當(dāng)限制動物蛋白攝入、避免大量富含草酸的攝入（如菠菜、甜菜根、巧克力）、避免大劑量維生素C攝入?！罱ㄗh（來源：坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)。生活建議部分）最后，關(guān)于手術(shù)治療對于大型結(jié)石、影響腎臟功能、可能造成危險(xiǎn)后果的結(jié)石（如疼痛不能被藥物緩解、結(jié)石梗阻合并感染、有可能形成膿腎或尿膿毒癥、孤立腎或雙腎梗阻）則應(yīng)當(dāng)積極考慮手術(shù)治療，包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、開放手術(shù)等，具體的手術(shù)指征，術(shù)式選擇，謝醫(yī)生就不一一贅言了。希望對痛風(fēng)/高尿酸血癥合并泌尿系結(jié)石的患者有幫助。特備注意：本文為科普性文章，不構(gòu)成用藥建議！藥物均存在適應(yīng)癥、禁忌癥，并非所有人適用！請務(wù)必就診評估后，遵醫(yī)囑使用！2020年03月11日2672
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痛風(fēng)相關(guān)科普號
嚴(yán)青然醫(yī)生的科普號
嚴(yán)青然 副主任醫(yī)師
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