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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 有一種痛讓人撕心裂肺、生不如死甚至有人說堪比生孩子的痛苦這種痛叫做“痛風(fēng)”由家人用輪椅推進(jìn)診室陳伯來自粵西，今年60多歲。老人痛風(fēng)有近5年多，每年發(fā)作2－3次，每次發(fā)作一周左右可緩解。本想著忍忍就好，所以一直沒有堅(jiān)持降尿酸治療。2個(gè)月前有痛風(fēng)發(fā)作，痛得實(shí)在不行，于是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)血尿酸781μmol/L，用藥后復(fù)查血尿酸已經(jīng)降到163μmol/L了，但一個(gè)月來關(guān)節(jié)踝和足趾關(guān)節(jié)腫痛卻依然未能緩解，生活很是受到影響。陳伯一家很是納悶，趁著來廣州探望孫子，專門到大醫(yī)院找風(fēng)濕免疫科醫(yī)生看診。帶著種種疑惑，阿伯來到了我院。接診的風(fēng)濕免疫科主任黃建林教授仔細(xì)查看的病歷記錄和驗(yàn)單并做了體檢，判斷痛風(fēng)的診斷是成立的。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行降尿酸治療正確的，但對治療要進(jìn)行調(diào)整，黃建林給出以下兩點(diǎn)建議：1、將降尿酸治療力度減了，原來當(dāng)?shù)蒯t(yī)生用了兩種降尿酸藥，一種是非布司他，每天40mg，另外一種是苯溴2、新加秋水仙堿，塞來昔布可以繼續(xù)服用，以消炎和止痛。一周后電話隨防，病人關(guān)節(jié)腫痛趨于好轉(zhuǎn)。病人關(guān)節(jié)腫痛不緩解的關(guān)鍵原因在于降尿酸降得太快了，降得也太低了。黃建林說道，確實(shí)高尿酸血癥是造成痛風(fēng)的根本原因，無高尿酸血癥，就無痛風(fēng)。服藥降尿酸對痛風(fēng)治療是十分重要的。血尿酸不降下來，沒有達(dá)標(biāo)治療（無痛風(fēng)石的患者，血尿酸水平未低于360μmol/L，有痛風(fēng)石的患者血尿酸水平未低于300μmol/L），痛風(fēng)就容易頻繁發(fā)作，甚至在身體各處出現(xiàn)痛風(fēng)石，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、腎臟損害。案例中的這位阿伯原來就沒有好好降尿酸，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作?！敖的蛩嶂委熤v究的是持之以恒，保持尿酸長期達(dá)標(biāo)，但別降得太快”。黃建林強(qiáng)調(diào)，不少網(wǎng)友在看到化驗(yàn)單上尿酸很高，很想讓尿酸快點(diǎn)降下來。這種想法很好，但實(shí)施下來，卻極易導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。道理有二：誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的主要原因通常不是血尿酸太高，而是血尿酸水平的劇烈波動，包括突然升高和降低。降尿酸過猛，血尿酸快速下降時(shí)，關(guān)節(jié)及周圍的原沉著的單鈉尿酸鹽結(jié)晶會較快溶解，產(chǎn)生一些微晶體，正是這些微晶體刺激關(guān)節(jié)，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作或腫痛較難消退。講到這里，我們就能明白服降尿酸藥的時(shí)候，痛風(fēng)也會發(fā)作。而且，降尿酸藥的力度越強(qiáng)，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的可能性就越大。由于個(gè)體差異，不同病人對藥物的反應(yīng)也不同，國內(nèi)外指南均推薦小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，有助于降低降尿酸藥物治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。尿酸藥物治療初期給予小劑量秋水仙堿（0.5～1.0mg/d），可降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)的頻率，少維持3～6個(gè)月。不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量非甾體抗炎藥（如塞來昔布、依托考昔）（不超過常規(guī)劑量的50%），不能耐受秋水仙堿和非甾體抗炎藥的患者，建議小劑量糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松≤10mg/d）預(yù)防發(fā)作。尿酸高了會引起痛風(fēng)，但尿酸并非一無是處的，維持一定的尿酸水平其實(shí)對人體是有益的。2018年發(fā)表的研究顯示，2個(gè)前瞻性研究中心對710例因急性缺血性腦卒中收入院的患者進(jìn)行血尿酸監(jiān)測分析，并進(jìn)行3個(gè)月內(nèi)預(yù)后結(jié)果的監(jiān)測。結(jié)論是較高和較低的血尿酸水平對急性缺血性卒中的預(yù)后不利，血尿酸水平與急性缺血性腦卒中的預(yù)后呈U型關(guān)系。在降尿酸治療中，醫(yī)生強(qiáng)調(diào)血尿酸降到目標(biāo)值，即達(dá)標(biāo)治療（沒有痛風(fēng)石得降到360μmol/L以下，有痛風(fēng)石的降到300μmol/L以下），但不并越低越好，國內(nèi)外指南均不推薦將尿酸降至180μmol/L以下，與目標(biāo)值相近即可。原作者：黃建林。編輯：中六君2023年04月07日
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是痛風(fēng)？痛風(fēng)是關(guān)節(jié)炎的一種形式，它可引起關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。最初，痛風(fēng)往往僅累及1個(gè)關(guān)節(jié)，最常見部位是足母趾。血液中尿酸過多的人會發(fā)生該病。尿酸是一種化學(xué)物質(zhì)，在機(jī)體分解某些食物時(shí)產(chǎn)生。尿酸可形成鋒利的針狀結(jié)晶，累積于關(guān)節(jié)中并造成疼痛。尿酸結(jié)晶也可在將尿液從腎臟運(yùn)輸至膀胱的管道中形成。這些結(jié)晶可變成“腎結(jié)石”，引起疼痛和排尿問題。痛風(fēng)的癥狀是什么？痛風(fēng)患者會突然出現(xiàn)劇烈疼痛，最常發(fā)作的部位是大腳趾、腳踝或膝關(guān)節(jié)。病變關(guān)節(jié)也常會紅腫。通常僅有1個(gè)關(guān)節(jié)受累，但某些患者會出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛。痛風(fēng)更常在夜間發(fā)作。痛風(fēng)所致的疼痛可能很劇烈。疼痛和腫脹在痛風(fēng)發(fā)作最開始時(shí)最嚴(yán)重。隨后，癥狀會在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)。有針對痛風(fēng)的檢查嗎？有。為了檢查您是否有痛風(fēng)，醫(yī)務(wù)人員可從疼痛關(guān)節(jié)采集液體標(biāo)本。若在液體標(biāo)本中檢出典型的痛風(fēng)結(jié)晶，就可證實(shí)痛風(fēng)。即使沒有進(jìn)行關(guān)節(jié)液檢查，如果有以下情況，醫(yī)生可能仍會強(qiáng)烈懷疑您存在痛風(fēng)：●有1個(gè)關(guān)節(jié)(尤其是大腳趾根部的關(guān)節(jié))出現(xiàn)過疼痛和腫脹●在發(fā)作間歇，癥狀可完全消失●血液檢查顯示尿酸水平高如何治療痛風(fēng)？現(xiàn)有一些藥物可減輕痛風(fēng)引起的疼痛和腫脹。若發(fā)現(xiàn)某種藥物有效，應(yīng)確保備在身邊，以便在感覺痛風(fēng)即將發(fā)作時(shí)立即服藥。痛風(fēng)癥狀發(fā)作時(shí)越早服藥，治療效果越好。治療痛風(fēng)發(fā)作的藥物包括：●非甾體類抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)–這是一大類藥物，包括布洛芬和吲哚美辛。對于伴有腎病或肝病的患者或者存在出血性問題的患者，NSAIDs可能不夠安全。●秋水仙堿–該藥對治療痛風(fēng)有幫助，但也可引起腹瀉、惡心、嘔吐和胃痛。●類固醇–可減輕腫脹和疼痛。類固醇有口服液和注射劑。有預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的藥物嗎？有，一些藥物可降低痛風(fēng)發(fā)作的幾率，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作或嚴(yán)重發(fā)作的患者大多需要使用此類藥物。一般而言，這些藥物均通過減少血中尿酸的方式來起效。這些藥物包括別嘌醇、非布司他和丙磺舒等。嚴(yán)重痛風(fēng)患者也可使用聚乙二醇重組尿酸酶(Pegloticase)，該藥通過靜脈使用。這種藥物可能會在部分患者中引起過敏反應(yīng)。醫(yī)生可能還會檢查尿酸水平是否降低至痛風(fēng)結(jié)晶能溶解的程度。事實(shí)上，當(dāng)您剛開始使用別嘌醇、非布司他和丙磺舒時(shí)，可增加痛風(fēng)發(fā)作。為預(yù)防這些發(fā)作，醫(yī)護(hù)人員可能會建議您在開始使用上述藥物時(shí)也使用低劑量的秋水仙堿，以使痛風(fēng)結(jié)晶有時(shí)間溶解，阻止痛風(fēng)發(fā)作。如果您出現(xiàn)了痛風(fēng)發(fā)作，需要繼續(xù)按常規(guī)每日用藥。醫(yī)生會定期檢查您的尿酸水平，其目的是確保藥物有效，并確保您正使用的劑量是合適的。別嘌醇（建議內(nèi)分泌科或風(fēng)濕免疫科遵醫(yī)囑）：①小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2次。2～3周后增至每次100～200mg，每日2～3次服用（每天200～600mg）維持。②腎功能下降時(shí)，如Ccr＜60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量為50～100mg/d，Ccr＜15ml/min禁用。我能做些什么來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作嗎？能。如果您超重，減輕體重有助于緩解痛風(fēng)。均衡膳食可幫助改善健康狀況。一般包括多吃蔬菜水果、全谷物和低脂乳制品。還需多喝水，避免脫水。含糖飲料和酒精可加重痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)限制攝入。嘌呤是存在于許多食物中的天然成分，限制高嘌呤飲食有時(shí)可能有用。但其他措施，如按時(shí)服藥和戒酒可能更有助于緩解痛風(fēng)癥狀。一些痛風(fēng)患者也存在其他健康問題，如心臟病、高血壓、腎病或肥胖?？刂粕鲜黾膊∮兄诟纳颇目傮w健康狀況，并且也可能緩解痛風(fēng)。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，休息和冰敷關(guān)節(jié)可能有效。2023年04月07日250
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 我們科室有一個(gè)患者。 他70幾歲，全身上下到處都是痛風(fēng)，胸椎。 臀部、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、大腳趾、手指、肩關(guān)節(jié)、胸手關(guān)節(jié)，到處都是通風(fēng)節(jié)徑。 到處都是沖風(fēng)濕，他現(xiàn)在目前是什么狀態(tài)呢？ 是一個(gè)長期臥床，無法站立行走這么一個(gè)狀態(tài)。 靠他老伴照顧他。 而且他有糖尿病。 讓他好好吃藥，讓他好好降尿酸，答應(yīng)的非常好，回去又忘記了。 每次來的時(shí)候尿酸都不達(dá)標(biāo)。 這樣反反復(fù)復(fù)搞了好多次了，太不劃算了。你現(xiàn)在有痛風(fēng)石也不可怕，只要你堅(jiān)持降尿酸，尿酸控制到300以內(nèi)，是有機(jī)會使痛風(fēng)石溶解的，但是這個(gè)時(shí)間比較久，比如說有些人痛風(fēng)結(jié)晶都長了十幾年了，你希望他兩三天給你溶解嗎？ 肯定是不現(xiàn)實(shí)的，對不對。 你要做好長期作戰(zhàn)的一個(gè)準(zhǔn)備，比如說你花個(gè)三年五年的時(shí)間來看看。 我們臨床當(dāng)中。 每年都會看到有痛風(fēng)時(shí)縮小的病例。 只要你能堅(jiān)持降尿酸，尿酸控制到300以內(nèi)，你這個(gè)痛風(fēng)結(jié)晶是可以慢慢溶解的，當(dāng)然在降尿酸過程當(dāng)中，痛風(fēng)是溶解，可能會出現(xiàn)一個(gè)溶解痛或者關(guān)節(jié)疼痛，這是非常正常的現(xiàn)象，你不用太擔(dān)心，你將來酸的藥不要私自把它停掉了，這個(gè)時(shí)候你在降量過程當(dāng)中。2023年03月06日65
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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2月2日，上午11時(shí)，給一位開車近400公里，遠(yuǎn)道而來的患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)?；颊撸?，36歲，痛風(fēng)10余年，受困于右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)巨大痛風(fēng)石，穿鞋困難，給生活造成了諸多不便。因?yàn)橥达L(fēng)石非常堅(jiān)硬，手術(shù)結(jié)束的時(shí)候已經(jīng)是接近13時(shí)，前后耗時(shí)近2小時(shí)。此時(shí)，已經(jīng)饑腸轆轆，但看到通過接近完美的手術(shù)，患者的痛風(fēng)石已經(jīng)消失，自豪感油然而生。當(dāng)時(shí)一句話縈繞心頭：工作就是修行。努力工作、磨煉技能、精益求精，服務(wù)于患者，解決患者的迫切所需，此時(shí)工作的場所，就是自我實(shí)現(xiàn)、完善人格的“精進(jìn)”的道場。工作，是提升心志、磨煉人格的修行，這樣說并不過分。2023年6月2日微信隨訪備注：2023年6月2日修改文章，添加圖片2023年02月07日1187
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 很多痛風(fēng)患者經(jīng)過一定時(shí)間的降尿酸治療，血尿酸降下來了，便開始擔(dān)心藥物的副作用，痛風(fēng)的患者一定要終身服藥嗎？如果嚴(yán)格控制飲食，減輕體重，痛風(fēng)是否可以停藥呢?目前認(rèn)為，約90％的痛風(fēng)是因?yàn)槟I臟對尿酸的排泄減少所致，只有不到10％的痛風(fēng)是由于尿酸的合成增加引起的。因此，僅靠飲食和運(yùn)動并不能改變體內(nèi)尿酸高的狀態(tài)。同時(shí)，痛風(fēng)之所以發(fā)病，是因?yàn)轶w內(nèi)形成了一個(gè)“尿酸池”，如痛風(fēng)石，多關(guān)節(jié)沉積部位，泌尿系結(jié)石就是尿酸池的最大儲存庫，經(jīng)過一段時(shí)間治療后，雖然血中尿酸水平已經(jīng)達(dá)標(biāo)（小于300-360μmol/L），但尿酸池中的尿酸也會持續(xù)釋放，因此，一旦停藥，血尿酸水平會很快上升，導(dǎo)致痛風(fēng)的再次發(fā)作。那么，痛風(fēng)患者就真的沒有機(jī)會停藥了嗎？國外學(xué)者對211例嚴(yán)格降尿酸治療5年的痛風(fēng)患者做了停藥的隨訪觀察，其中，82例（39%）的患者痛風(fēng)2年內(nèi)再次發(fā)作，通過穿刺發(fā)現(xiàn)了新的尿酸鹽結(jié)晶。只有11%的患者尿酸在停藥后保持在了360-420μmol/L的較好水平。治療前血尿酸越高、停藥后隨訪時(shí)血尿酸越高、有痛風(fēng)石以及多關(guān)節(jié)受累的患者更容易出現(xiàn)痛風(fēng)的發(fā)作，對有以上情況的患者，盡量不要停藥，更應(yīng)采取長期治療策略。而在隨訪2年的過程中也有11%患者不僅無發(fā)作，還成功保持了很理想的尿酸水平。這組患者部分在治療過程中體重下降（比治療前平均減輕3-4kg）；部分同時(shí)服用了具有降尿酸作用的降壓藥氯沙坦；部分服用了有降尿酸作用的降脂藥非諾貝特。因此，對于大多數(shù)痛風(fēng)患者，降尿酸需要終生用藥。一般將尿酸降到目標(biāo)值（＜360μmol/L）后，可以將降尿酸藥物逐漸減量，然后用最小有效劑量維持，使血尿酸長期維持在360-420μmol/L（尿酸治療的先達(dá)標(biāo)，后維持正常理論）。而對于之前尿酸并不很高、沒有明顯痛風(fēng)石、且有良好減肥、飲食及用藥依從性的患者，可以考慮降尿酸治療一段時(shí)間后進(jìn)行飲食及運(yùn)動干預(yù)治療，并試著停用藥物。痛風(fēng)患者停用降尿酸藥物并非完全不可能，但確實(shí)需要患者病情較輕，充分服用降尿酸藥一段時(shí)間，且有很好的減重、飲食運(yùn)動依從性者才能成功停藥。2023年01月03日565
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 冬季是痛風(fēng)的高發(fā)季節(jié)，這是因?yàn)樵谑軟觥⑹軆龅那闆r下，會使得尿酸在人體局部沉積加快，尤其是關(guān)節(jié)部位，此時(shí)由于局部血管痙攣性收縮，非常容易誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。痛風(fēng)是什么，相信患者們都深有體會，那么我們應(yīng)該如何預(yù)防，能不能在痛風(fēng)發(fā)生之前就采取適當(dāng)?shù)拇胧┨嵩绺深A(yù)，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展呢？?黃閏月大夫告訴你：是可以的！未病先防，管好嘴邁開腿通常我們將痛風(fēng)分為四個(gè)階段，無癥狀的高尿酸血癥、急性發(fā)作期、間歇期和慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期。?作為痛風(fēng)發(fā)病的第一個(gè)階段，高尿酸血癥也是發(fā)病的前提，血尿酸水平越高，痛風(fēng)的發(fā)病率就越大。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10%的高尿酸患者最后會發(fā)展為痛風(fēng)。?近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活方式的改變，我國高尿酸血癥的患病率正逐年上升。因?yàn)槠湓缙跊]有較為明顯的癥狀表現(xiàn)，很多患者缺乏重視程度，任由病情發(fā)展，該吃就吃，該喝就喝，最后導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作。?從根本上預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生，改善生活方式是關(guān)鍵，也就是我們常說的管住嘴邁開腿。①飲食上以低嘌呤為主，少喝酒及含糖類飲料，多喝水，每天保證2000ml飲水量；??②適量的體力運(yùn)動不僅有利于控制體重，減少肥胖，還能夠提高機(jī)體代謝率，促進(jìn)血液循環(huán)和尿酸的排泄，是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作必要的輔助措施。收獲奇效，配合中醫(yī)療法痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)常伴有強(qiáng)烈的紅、腫、熱、痛的癥狀，嚴(yán)重影響正常的行走活動，讓患者苦不堪言。?針對急性期的痛風(fēng)，西醫(yī)在治療上多以藥物為主，目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀，常用藥物有非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。但是無法從根本上進(jìn)行治療，且存在副作用。?中醫(yī)，近年來針對急性痛風(fēng)治療上的臨床研究日益增多，且根據(jù)大多數(shù)的研究數(shù)據(jù)顯示，不論是在臨床療效還是安全性方面相較于西醫(yī)都顯示出一定的優(yōu)勢。1中藥療法古代中醫(yī)把痛風(fēng)歸為“痹癥”范疇，《素問·痹論》中記載“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，后世醫(yī)家根據(jù)臨床觀察又進(jìn)行了補(bǔ)充，認(rèn)為“熱”邪亦可致痹。?急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)上就歸屬于熱痹的范疇，主要表現(xiàn)為濕熱痰濁、壅滯經(jīng)絡(luò)，可運(yùn)用經(jīng)典成方四妙散化裁，取其中清熱除濕、消腫止痛、通經(jīng)除痹的功效，對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較好的療效。?組方有：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、萆薢、威靈仙、土茯苓、澤蘭、赤芍、桃仁、秦艽、澤瀉、地龍、虎杖等。2刺絡(luò)放血毫針針刺是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，通過針灸局部穴位來疏通患病部位的經(jīng)氣，從而有效緩解患者的臨床癥狀。現(xiàn)代研究證實(shí)，針灸可刺激神經(jīng)末梢，促使腦啡呔等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，具有直接的鎮(zhèn)痛作用。?在無菌的狀態(tài)下，配合放血療法，可直接將病變部位的瘀滯血液放出，從而改善患者局部微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，起到加快新陳代謝，清熱消腫止痛的作用。3艾灸療法《本草綱目》中形容艾炙，“灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪”。意思就是說如果用艾葉做灸療，熱力可以穿透經(jīng)絡(luò)，能夠治療多種疾病。近年來，“艾灸養(yǎng)生”一詞逐漸走進(jìn)廣大老少的視野，除了作為養(yǎng)生小妙招外，艾炙還可以用來緩解痛風(fēng)急性發(fā)作。將艾條點(diǎn)燃炙于患處上方2-3cm，通過艾炙對人體產(chǎn)生的溫?zé)岽碳?，以熱制熱，激發(fā)經(jīng)氣，加速血液流通，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、拔毒泄熱的功效。?臨床研究表明，艾炙療法對于痛風(fēng)患者的止痛效果極其明顯，可使病變關(guān)節(jié)得到有效改善。?健康小貼士黃閏月大夫提醒大家，痛風(fēng)是長期高尿酸血癥引起的慢性疾病，需要長期規(guī)范治療，在這個(gè)過程中，一定要聽從醫(yī)囑，養(yǎng)成良好的生活方式，這樣才能夠利于疾病的治療。參考文獻(xiàn)：[1]楊祎佳,范郁山.中醫(yī)外治法治療痛風(fēng)的研究進(jìn)展[J].大眾科技,2021,23(11):114-117.[2]劉思序,洪亞群,黃瀏姣.從中醫(yī)“治未病”淺析痛風(fēng)的防治[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2021,23(02):47-49.?（本文為醫(yī)學(xué)科普，僅供參考。如有疾病請醫(yī)院?？埔?guī)范診治。）2022年12月04日512
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 痛風(fēng)發(fā)作如何診治？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥（HUA）直接相關(guān)。早在公元前5世紀(jì)，希波克拉底就有關(guān)于痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的記載。痛風(fēng)一詞源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液體造成關(guān)節(jié)傷害，痛像一陣風(fēng)，來得快、去得也快，故名痛風(fēng)。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。龐大的患病人群、年輕化的發(fā)病趨勢，已為家庭、社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。痛風(fēng)“重男輕女”？是真的！目前我國痛風(fēng)的患病率為1%~3%，國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，痛風(fēng)發(fā)作男:女為15:1，為何痛風(fēng)發(fā)作如此“重男輕女”，真的是偶然嗎？流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男性HUA的患病率顯著高于女性，分別為24.5%和3.6%，尤其是18到29歲的青年男性的患病率接近33%，如此顯著的差異，主要由以下幾個(gè)方面引起：男性攝入更多：男性日常飲食中對海鮮、動物內(nèi)臟、紅肉等高嘌呤食物的攝入較女性明顯增多。男性代謝高于女性：人體內(nèi)80%的尿酸來源于自身的內(nèi)源性代謝，只有20%是外源性攝入進(jìn)來的。男性肌肉比女性發(fā)達(dá)得多，肌細(xì)胞代謝可以產(chǎn)生很多尿酸，所以男性的血尿酸就會比女性高。門診也會發(fā)現(xiàn)一些男性健身狂熱者的血尿酸水平顯著高于他人，也是有一定的道理。女性雌激素的保護(hù)作用：雌激素是一種保護(hù)性的內(nèi)源性激素，能促進(jìn)腎臟排泄尿酸，所以育齡期女性的血尿酸水平相對較低，尤其是20歲左右的。但是絕經(jīng)期后女性的血尿酸水平會逐漸升高。根據(jù)以上所述，男性痛風(fēng)的患病率高是多個(gè)因素造成的。3大輔助檢查，各有優(yōu)缺點(diǎn)我們知道，目前診斷痛風(fēng)除了常規(guī)化驗(yàn)、血尿酸測定、尿尿酸測定外，影像學(xué)檢查也非常重要，目前臨床上常用的影像學(xué)檢查有以下三種：1、X線片：X線片可見由于MSU晶體沉積造成的關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，骨缺損邊緣可呈"懸掛邊緣征"。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄甚至消失，形成纖維性強(qiáng)直，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折。早期痛風(fēng)患者X線片顯示軟組織水腫或者局部炎癥，對診斷價(jià)值有限。中期或晚期痛風(fēng)發(fā)生骨質(zhì)破壞的時(shí)候，往往是不可逆的。2、雙能CT：雙能CT與普通CT不同，雙能CT能準(zhǔn)確分辨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)中不同組織成分，并顯示不同顏色，能三維立體顯示出MSU沉積。雙能CT檢查迅速、無創(chuàng)，能發(fā)現(xiàn)早期無臨床癥狀的MSU沉積，客觀性較強(qiáng)，對診斷幫助很大。同時(shí)，也可以評估關(guān)節(jié)的骨破壞或者其他損傷病變。缺點(diǎn)就是價(jià)格較貴、有一定的輻射，且很多醫(yī)院目前未開展這項(xiàng)檢查，對患者造成一定的不便。3、關(guān)節(jié)超聲：滑膜增生、關(guān)節(jié)炎癥、以及骨和軟骨形態(tài)等各種關(guān)節(jié)及周圍組織病變均可以通過超聲檢查來評估。痛風(fēng)石、雙軌征、聚集體、暴風(fēng)雪征等超聲特征是肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)。另外，超聲還可清晰顯示出骨皮質(zhì)表面，觀察是否存在骨侵蝕；超聲關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥及增生的評估價(jià)值很高，通過能量多普勒觀察血流信號，進(jìn)而判斷炎癥的嚴(yán)重程度。此外，其還有經(jīng)濟(jì)、便捷、無輻射的優(yōu)點(diǎn)。但其缺點(diǎn)是無法檢測到微小骨質(zhì)破壞，并且因?yàn)槌暿且豁?xiàng)人為評估的檢查操作，所以檢測結(jié)果依賴操作者的水平，可能存在一定的誤差，且操作者在操作過程中無法檢測到探頭無法探及的部位，就難以做出全面的評估。3個(gè)錦囊妙計(jì)，控制痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)的治療一直是大家關(guān)心的話題，目前治療痛風(fēng)急性發(fā)作的一線藥物有秋水仙堿、NSAIDs和糖皮質(zhì)激素，下面介紹用藥過程中需要關(guān)注的一些問題。1、秋水仙堿可抑制中性粒細(xì)胞趨化到關(guān)節(jié)局部，推薦秋水仙堿要早期使用，尤其是在36小時(shí)之前，最好在12小時(shí)之內(nèi)。因?yàn)?6小時(shí)之后，炎癥已經(jīng)達(dá)到了高峰，中性粒細(xì)胞已經(jīng)趨化到關(guān)節(jié)，這時(shí)秋水仙堿的作用將不能發(fā)揮到極致。說明書也會騙人：目前秋水仙堿的說明書依然是成人常用量為每1～2小時(shí)口服0.5～1mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3-5mg，24小時(shí)內(nèi)不宜超過6mg。而研究顯示，秋水仙堿的小劑量和中毒劑量對痛風(fēng)的治療作用無顯著差異，大劑量應(yīng)用秋水仙堿除了出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)之外，還可能會有骨髓抑制、肝腎功能不全等。為什么這種情況還沒有修改說明書？是因?yàn)樾薷恼f明書的適應(yīng)證，必須要有RCT研究來支持，然而現(xiàn)在還沒有RCT研究，所以說明書一直都未能修改，所以患者仍會照著說明書去使用，這是目前比較矛盾的一點(diǎn)。秋水仙堿正確打開方式：建議首次劑量1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mg，每日１次-3次，根據(jù)病情及肝腎功能情況而定。如果效果不好，再換用其他藥物，不推薦加大秋水仙堿的劑量，所以對秋水仙堿的使用還是需要慎重。腎功能不全：在腎功能不全的患者中需要酌情減量，按照腎功能指數(shù)，去計(jì)算使用劑量。eGFR在30~50ml/min時(shí)應(yīng)減量使用，eGFR＜30ml/min時(shí)應(yīng)禁用。2、非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs在中國的使用非常廣泛，但是使用的可控性不好，因?yàn)槭忻嫔系腘SAIDs太多，患者經(jīng)常會糾結(jié)用哪一個(gè)?？傮w原則是盡早、足劑量使用速效制劑。但對老齡、肝腎功能不全、高血壓、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。3、糖皮質(zhì)激素以往把激素作為二線用藥，近些年指南提出將激素作為一線藥。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期的鎮(zhèn)痛效果與NSAIDs相似，但對肝腎功能異常，上述兩種藥物使用受限制的患者有一定優(yōu)勢。雖然其亦存在一定的不良反應(yīng)，如高血糖、高血壓、感染等，但對于慢性腎功能不全患者來說，使用激素的安全性更好。腎臟損害+痛風(fēng)，用藥要警惕腎臟損害是高尿酸血癥和痛風(fēng)的第二大常見共患病，痛風(fēng)合并腎臟病的患者行降尿酸治療時(shí)應(yīng)注意什么？?因?yàn)槟I功能不全可引起血尿酸排泄減少，從而造成血尿酸升高。反過來說，如果血尿酸長期升高，也會引起急性或慢性腎功能損害。所以在發(fā)現(xiàn)腎功能不全和痛風(fēng)的時(shí)候，首先要判斷因果關(guān)系，盡早明確腎臟功能損害的原因，然后盡可能逆轉(zhuǎn)或者恢復(fù)腎功能，這是一個(gè)最基本的原則。在這個(gè)原則之上，我們再去選擇降尿酸藥物。別嘌醇和非布司他：在腎功能不全的患者中，抑制尿酸生成的藥物可選擇別嘌醇或非布司他。需要注意的是，除了監(jiān)測常規(guī)不良反應(yīng)外，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-Ｂ5801陽性存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型頻率為10%~20%，因此國內(nèi)外指南對HLA-Ｂ5801陽性患者均不推薦使用別嘌醇，有條件的地區(qū)在首次服用別嘌醇前最好檢測HLA-Ｂ5801。對于腎功能不全患者，可根據(jù)eGFR調(diào)整別嘌呤醇劑量。當(dāng)eGFR在15～60ml/min（相當(dāng)于CKD3～4期）時(shí)，別嘌醇應(yīng)減量；當(dāng)eGFR＜15ml/min時(shí)（相當(dāng)于CKD5期），別嘌醇應(yīng)禁用。中重度腎功能不全的患者，建議從小劑量起始，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量。苯溴馬?。罕戒羼R隆通過抑制腎近端小管MSU轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-１）抑制腎小管對尿酸的重吸收，以促進(jìn)尿酸排泄，輕中度腎損傷或ｅGFR＞60ml/min的患者無需調(diào)整劑量，常用劑量為50mg/ｄ，最大劑量為100mg/ｄ。不推薦ｅGFR＜30ml/min?的患者及泌尿系尿酸結(jié)石患者使用。同時(shí)在使用苯溴馬隆期間，我們往往要鼓勵(lì)患者在心肺功能允許的情況下，盡量多喝水，減少腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。?治療效果不好，難在哪里？還有部分難治性痛風(fēng)，是臨床中的一個(gè)關(guān)注重點(diǎn)，目前國際上對難治性痛風(fēng)其實(shí)并沒有明確的定義。難主要體現(xiàn)在兩方面，標(biāo)準(zhǔn)治療下關(guān)節(jié)炎癥狀難控制和尿酸降不下來。若患者對3種急性期抗炎藥的效果不好，關(guān)節(jié)仍反復(fù)發(fā)生腫痛，這個(gè)時(shí)候可以考慮兩種抗炎藥物聯(lián)合使用：選擇一種足劑量的藥物+一種藥物的預(yù)防劑量或者半劑量，重癥者也可以兩種藥物足劑量聯(lián)合，比如NSAIDs聯(lián)合秋水仙堿/糖皮激素，不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素+NSAIDs聯(lián)合使用，因?yàn)闀又叵赖牟涣挤磻?yīng)。降血尿酸：降尿酸治療需要長期達(dá)標(biāo)，但是對于一種降尿酸藥物滴定到最大劑量，仍不能達(dá)標(biāo)的時(shí)候，考慮到患者可能對該藥物不敏感，我們首先考慮要換藥，如果換藥還不能達(dá)標(biāo)（4~5周后），才考慮聯(lián)合用藥：主張抑制尿酸生成藥物聯(lián)合促進(jìn)尿酸排泄藥物。從日常飲食做起：管住嘴痛風(fēng)患者的飲食一直是熱門話題，飲食控制的目的不單是為了降低血尿酸水平及減少痛風(fēng)急性發(fā)作，更重要的是促進(jìn)及保持理想的健康狀態(tài)，預(yù)防及恰當(dāng)管理痛風(fēng)患者的并發(fā)癥，痛風(fēng)患者在飲食方面需要注意以下問題?；颊呷绻麌?yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)的話，會嚴(yán)重影響其本身的生活質(zhì)量，建議患者在急性期的時(shí)候盡量勿食“避免攝入”和“限制攝入”類食物，在間歇期血尿酸控制比較穩(wěn)定的時(shí)候，可以適當(dāng)食用，以達(dá)到飲食均衡。運(yùn)動是王道在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期時(shí)，就要堅(jiān)持合理運(yùn)動。運(yùn)動有助于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，還可以強(qiáng)身健體，目前推薦運(yùn)動方式有：1、高尿酸血癥患者建議規(guī)律鍛煉。2、痛風(fēng)患者的運(yùn)動應(yīng)從低強(qiáng)度開始，逐步過渡至中等強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動。劇烈運(yùn)動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。另外，好發(fā)關(guān)節(jié)的過度活動也容易誘發(fā)痛風(fēng)復(fù)發(fā)。痛風(fēng)急性期則以休息為主，中斷鍛煉，有利于炎癥消退。3、運(yùn)動次數(shù)以每周4-5次為宜，每次0.5-1h?？刹扇∮醒踹\(yùn)動，如慢跑、太極拳、游泳等。4、運(yùn)動期間或運(yùn)動后，應(yīng)適量飲水，促進(jìn)尿酸排泄。避免快速大量飲水，以免加重身體負(fù)擔(dān)。因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動后應(yīng)避免冷水浴。5、對有心血管、肺部基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)適度降低運(yùn)動強(qiáng)度和縮短運(yùn)動時(shí)間。2022年11月20日194
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 啊，這位朋友問痛風(fēng)能根治嗎？ 痛風(fēng)呢？ 它是一種代謝性的疾病，也是一種風(fēng)濕免疫科的常用常見的疾病，它呢，只要你把血的尿酸控制好了以后，這個(gè)病呢，是不容易發(fā)作的，但是呢，往往很多人的痛風(fēng)，他是因?yàn)樯眢w的代謝問題，導(dǎo)致血尿酸呢，持續(xù)的增高。 啊，這個(gè)時(shí)候呢，會導(dǎo)致這個(gè)，呃，身體里邊呢，尿酸高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)有的時(shí)候會發(fā)生一個(gè)局部的一個(gè)尿酸結(jié)晶的沉積，關(guān)節(jié)呢會出現(xiàn)一個(gè)急性痛風(fēng)，紅腫熱痛，關(guān)節(jié)軟骨呢，被這個(gè)痛風(fēng)時(shí)呢覆蓋，影響軟骨的營養(yǎng)。 嚴(yán)重的話呢，會出現(xiàn)一個(gè)嚴(yán)重的痛風(fēng)性的關(guān)節(jié)炎。 嗯，最嚴(yán)重的應(yīng)該做膝關(guān)節(jié)置換啊，關(guān)節(jié)置換手術(shù)，所以這個(gè)痛風(fēng)呢，你要控制好了，尿酸就是可以根治的。 這個(gè)就跟糖尿病一樣，你要把血糖控制好了，他就算治好了。 但是呢，痛風(fēng)往往很難把尿酸呢控制好。 還有一個(gè)就是說，在痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候，可能已經(jīng)造成了關(guān)節(jié)的一些痛風(fēng)結(jié)晶的沉積，已經(jīng)造成了損傷啊，這時(shí)候呢，就是說盡量的避免呢，進(jìn)一步的加重。 嚴(yán)重的話，也可以做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，把這個(gè)關(guān)節(jié)表面的軟骨表面，這個(gè)痛風(fēng)石給清理干凈。 這是一個(gè)。 啊，治療方法可以保護(hù)關(guān)節(jié)啊。2022年11月14日100
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 十月中旬的一天，有一例八月份出院的，關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，治療后復(fù)診，患者在我科治療前，全靠輪椅代步已經(jīng)三年，平素活動能力很差，雙膝關(guān)節(jié)和雙踝關(guān)節(jié)包括肘關(guān)節(jié)，反復(fù)性此起彼伏的痛風(fēng)發(fā)作，嚴(yán)重困擾生活。住院期間，行免疫三氧血治療，對于病變關(guān)節(jié)，進(jìn)行筋膜療法、觸發(fā)點(diǎn)療法、增生液注射等。十次免疫三氧血治療后，患者血尿酸從700多，降到500多，欣喜異常，因?yàn)檫@個(gè)患者在內(nèi)科住院一個(gè)月，系統(tǒng)應(yīng)用抗尿酸藥物，但是血尿酸仍然是700多，幾乎沒有改變。而且出院兩個(gè)多月了，血尿酸始終在500多，未見反彈?；颊叩年P(guān)節(jié)疼痛也獲得了完全改善，目前行走自如，擺脫了輪椅。值得自豪的是，患者盡管癥狀廣泛且嚴(yán)重，我們沒有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來治療，體現(xiàn)了我科綠色止痛的理念。咨詢地點(diǎn)：遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)科門診，五號樓二樓23診室，周一至五。2022年10月22日527
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 ?事實(shí)上高尿酸血癥作為一種常見病，很多患者會有這樣的疑慮：我自己查體發(fā)現(xiàn)血尿酸高，但沒有任何痛風(fēng)的癥狀，這種情況下有必要用藥嗎？還有患者，雖然得過痛風(fēng)，但痛風(fēng)不發(fā)作時(shí)也是沒有任何癥狀，有什么必要降尿酸治療呢？這是很多患者都常有的心態(tài)，之所以有這種心態(tài)，是因?yàn)闆]有意識到高尿酸血癥的危害。尿酸高可以引起哪些危害呢?血尿酸增高，超過了體內(nèi)血液的溶解度，便會析出結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié),就會引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；沉積于腎臟，會引起痛風(fēng)性腎病、尿酸結(jié)石；刺激血管壁，加重冠心病、高血壓；并可誘發(fā)或加重糖尿病。高尿酸血癥事實(shí)上是僅次于高血壓、高血糖、高血脂的第四高，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，是體內(nèi)尿酸水平需要及早調(diào)節(jié)的信號，更需要引起高度重視。那么，高尿酸血癥患者何時(shí)開始降尿酸治療？?尿酸水平越高，發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)越高，時(shí)間越短。只要您的血尿酸＞9mg/dl，不管有沒有痛風(fēng)發(fā)作及高血壓、糖尿病、冠心病等，都必須開始降尿酸治療，尿酸的控制目標(biāo)在6mg(360μmol/L)以下。如果您是高尿酸血癥病人，并且合并有心腦血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)等危險(xiǎn)因素，尿酸水平增高會很快加重以上臟器的損傷，如果血尿酸大于8mg/dl（480μmol/L），也應(yīng)該開始降尿酸治療。?如果您是男性，血尿酸超過＞7mg/dl，我們考慮高尿酸血癥，若無其他并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)治療。?對于高尿酸血癥患者，如果有2次以上痛風(fēng)發(fā)作史，我們需要把尿酸的控制目標(biāo)控制在6mg(360μmol/L)以下，這是尿酸鹽的飽和點(diǎn)。尿酸長期控制在360μmol/L以下的患者，痛風(fēng)的發(fā)作頻率顯著減低，甚至不發(fā)作。?如果您是痛風(fēng)病人，已經(jīng)有痛風(fēng)石了，您的尿酸控制就更要嚴(yán)格，需要持續(xù)維持在5mg/dl（300μmol/L）以下，這樣您的痛風(fēng)才有可能溶解，痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)明顯減少。2022年10月17日720
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