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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 若你有高尿酸血癥和痛風(fēng)，又有肥胖，一定要記得減肥。肥胖者體內(nèi)激素分泌失衡，容易引起代謝異常。皮下脂肪型肥胖，會(huì)造成尿酸排泄減少型痛風(fēng)。內(nèi)臟脂肪型肥胖，會(huì)造成尿酸生成過(guò)多型痛風(fēng)。肥胖者體內(nèi)的脂肪分解后，生成大量游離脂肪酸，并被血液不斷運(yùn)送到肝臟進(jìn)行代謝，另一方面，一些肥胖者存在高胰島素血癥，因而促使高甘油三酯合成，同時(shí)抑制尿酸排泄，因此肥胖容易引起尿酸值升高，形成高尿酸血癥。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，肥胖，提示你的能量過(guò)剩了。減肥成功，將體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，血尿酸相應(yīng)也降下來(lái)了。2022年05月25日
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樂(lè)健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 一到夏天，愛(ài)吃海鮮愛(ài)喝啤酒的小王關(guān)節(jié)又開(kāi)始痛起來(lái)了，一問(wèn)才清楚，原來(lái)是痛風(fēng)發(fā)作了。在臨床工作中，尤其是在出門(mén)診時(shí)，很多患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)到一些問(wèn)題，今天風(fēng)濕免疫科的樂(lè)醫(yī)生就為大家整理了什么是痛風(fēng)，以及大家比較關(guān)心的關(guān)于痛風(fēng)的十個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題：痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間出現(xiàn)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰。疼痛發(fā)作時(shí)呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關(guān)節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進(jìn)展可導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導(dǎo)致腎功能、心血管等損害。因此，痛風(fēng)應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防痛風(fēng)石的形成，減少對(duì)臟器功能的損害。晚期痛風(fēng)病人痛風(fēng)石形成Q1.懷疑自己有痛風(fēng)，應(yīng)該去醫(yī)院哪個(gè)科室就診？樂(lè)醫(yī)生：風(fēng)濕免疫科。?Q2.尿酸達(dá)到什么水平才能叫高尿酸血癥？樂(lè)醫(yī)生：正常嘌呤攝入情況下，非同日兩次空腹血尿酸水平檢測(cè)，絕經(jīng)前女性血尿酸水平大于360umol/L，男性及絕經(jīng)后女性血尿酸水平大于420umol/L，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為高尿酸血癥。Q3.尿酸升高但是沒(méi)有任何癥狀，是不是就代表沒(méi)有什么問(wèn)題了？樂(lè)醫(yī)生：事實(shí)上，尿酸高不一定會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有1/3的高尿酸血癥患者，會(huì)在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)發(fā)生痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫痛、尿路結(jié)石或尿酸性腎?。欢溆嗟?/3的患者，則可能一直處于無(wú)癥狀階段。如果只有尿酸偏高，從沒(méi)出現(xiàn)過(guò)關(guān)節(jié)痛等癥狀，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為無(wú)癥狀性高尿酸血癥。但是，沒(méi)有癥狀并不代表就可以高枕無(wú)憂(yōu)了，高尿酸血癥會(huì)影響到全身的各個(gè)器官，如引發(fā)高脂血癥、高血壓、肥胖，尿酸結(jié)晶容易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，還會(huì)促進(jìn)血小板粘附、聚集，加快腦梗塞、心肌梗死的發(fā)生，還可能造成尿酸性腎病、腎結(jié)石、腎功能衰竭，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織還是痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因。因此，即使是無(wú)癥狀性高尿酸血癥，只要是血尿酸達(dá)到一定水平，也是需要積極治療的，而臨床證據(jù)也表明，對(duì)于無(wú)癥狀性高尿酸血癥患者進(jìn)行降尿酸治療，對(duì)痛風(fēng)以外的并發(fā)癥會(huì)起到很好的治療效果。大家如果出現(xiàn)了高尿酸血癥，一定要引起重視，并及時(shí)來(lái)就醫(yī)。Q4.尿酸高、痛風(fēng)石形成，具體會(huì)帶來(lái)哪些危害呢？樂(lè)醫(yī)生：主要帶來(lái)以下幾點(diǎn)危害：1.關(guān)節(jié)疼痛：痛風(fēng)的疼痛常讓人難以忍受，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；2.關(guān)節(jié)破壞：慢性痛風(fēng)以破壞性關(guān)節(jié)變化為特征，反復(fù)的痛風(fēng)發(fā)作會(huì)破壞關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)畸形，影響肢體活動(dòng)；3.損害腎臟：高尿酸會(huì)導(dǎo)致腎結(jié)石形成，使腎臟功能受損；4.心血管疾病等：尿酸高的人更容易發(fā)生心血管疾病、高血脂、肥胖等疾??；5.皮膚癥狀：尿酸鹽沉積于皮下，它們可能破潰或釋放出白色石灰樣物質(zhì)。Q5.無(wú)癥狀性高尿酸血癥患者，尿酸多高需要吃藥？樂(lè)醫(yī)生：1.血尿酸水平＞540μmol/L；2.血尿酸水平＞480μmol/L，且有高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、冠心病、腦卒中、腎功能損害、心功能不全等疾病。還沒(méi)達(dá)到上述兩條標(biāo)準(zhǔn)的高尿酸血癥患者，雖然可以不吃藥，但卻要注意控制飲食、加強(qiáng)鍛煉，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。Q6.痛風(fēng)石會(huì)自行溶解嗎？樂(lè)醫(yī)生：痛風(fēng)石的形成和溶解是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。當(dāng)血尿酸過(guò)高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)石形成；反之，當(dāng)血尿酸降下來(lái)時(shí)，痛風(fēng)石會(huì)逐漸溶解。若希望痛風(fēng)石溶解，則血尿酸控制在200至300umol/L。Q7.尿酸水平降低過(guò)大是不是也容易引起痛風(fēng)急性發(fā)作？樂(lè)醫(yī)生：是的，在進(jìn)行痛風(fēng)治療時(shí)，很多患者常會(huì)急切地想要把升高的血尿酸迅速降低到正常范圍，但其實(shí)這種想法是不對(duì)的。因?yàn)檠蛩岬耐蝗患眲〗档蜁?huì)導(dǎo)致已經(jīng)沉積在關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的不溶性尿酸鹽結(jié)晶脫落下來(lái)，反倒會(huì)引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。所以尿酸水平波動(dòng)過(guò)大，無(wú)論是尿酸升高或是尿酸降低，都會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，在治療初期一般使用小劑量的降尿酸藥物再搭配一定量的預(yù)防性發(fā)作的藥物，然后根據(jù)具體情況逐漸增加到足量。Q8.已經(jīng)嚴(yán)格控制飲食了，為什么痛風(fēng)還是會(huì)發(fā)作呢？樂(lè)醫(yī)生：痛風(fēng)發(fā)作主要還是因?yàn)轶w內(nèi)嘌呤代謝障礙，食物只是誘因，不是根本原因。如果沒(méi)有降尿酸治療，單靠控制飲食很難將尿酸控制在合理范圍。而且，過(guò)度勞累、局部受涼、長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)、服用某些藥物（如利尿劑）、創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激等因素都可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。Q9.如何預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作？樂(lè)醫(yī)生：男性痛風(fēng)發(fā)生最常見(jiàn)的誘因是飲酒、高嘌呤飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)；女性痛風(fēng)發(fā)生最常見(jiàn)的誘因是高嘌呤飲食、突然受冷、劇烈運(yùn)動(dòng)。所以要預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，可以從下面這幾點(diǎn)做起：限制飲酒，禁飲啤酒、黃酒和白酒；即使要喝紅酒，也要少喝。盡量不吃動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯、貝類(lèi)海鮮；不喝甜飲料；肉類(lèi)要少吃，蔬菜要多吃。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重；以有氧運(yùn)動(dòng)為主，避免劇烈地?zé)o氧運(yùn)動(dòng)。防止突然受涼。大量飲水，每天2至3升左右。Q10.痛風(fēng)患者平時(shí)需要注意哪些問(wèn)題？樂(lè)醫(yī)生：按時(shí)服藥、定期復(fù)診，注意適當(dāng)鍛煉，保持關(guān)節(jié)、肌肉的正常功能、狀態(tài)，避免外傷、受涼、感染等誘因，保持健康規(guī)律的生活方式。2022年05月21日634
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丘滄泉主任醫(yī)師 上杭縣中醫(yī)院 骨傷科 一、痛風(fēng)定義：部分高尿酸血癥患者隨著血尿酸水平的升高，過(guò)飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結(jié)締組織等組織或器官（中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），形成痛風(fēng)結(jié)石，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾病等多系統(tǒng)損害。約5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)。高尿酸血癥定義：指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。引起高尿酸血癥的原因有：①尿酸生成過(guò)多，高嘌呤飲食、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾?。ò籽?、多發(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng)傷）等均可引起血尿酸生成增加；②尿酸排出減少，遺傳、肥胖者、某些藥物（噻嗉類(lèi)利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥）、腎功能不全，酸中毒；③混合性因素即尿酸生成增多和排除減少同時(shí)存在。誘因：暴飲暴食、過(guò)度疲勞、受濕冷、藥物、感染、創(chuàng)傷及手術(shù)等。分類(lèi)：分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，原發(fā)性痛風(fēng)常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內(nèi)嘌呤的合成過(guò)多，產(chǎn)生過(guò)多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過(guò)少。高危人群：高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式、合并代謝性疾病者。二、臨床表現(xiàn)和分期1、無(wú)癥狀期高尿酸血癥期血尿酸水平升高，但是沒(méi)有疼痛、關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn)。2、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)為起病急，病情重、變化快，多以單關(guān)節(jié)非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎為主常在夜間發(fā)作。關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6小時(shí)內(nèi)可達(dá)高峰，第一跖趾關(guān)節(jié)為最常見(jiàn)發(fā)作部位。3、間歇期在急性期之后，可反復(fù)發(fā)作，多見(jiàn)于未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，或僅有血尿酸水平增高，無(wú)明顯臨床癥狀。4、痛風(fēng)石形成期未治療或治療不徹底者，反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)，可致多個(gè)關(guān)節(jié)受累，尿酸鹽在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng)結(jié)石。5、痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)晶形成腎結(jié)石，出現(xiàn)腎絞痛或血尿；在腎間質(zhì)沉積及阻塞腎集合管而形成痛風(fēng)腎，可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能不全等表現(xiàn)。（1）慢性高尿酸血癥腎病早期表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，夜尿增多等。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。（2）急性高尿酸腎病短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、白細(xì)胞和血尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。（3）尿酸性腎結(jié)石20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。三、治療1、一般治療（1）物理治療：紅外線、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法，推拿按摩。（2）堿化尿液：碳酸氫鈉3g/日、枸櫞酸鈉3g/日，維持尿液pH6.5，防止發(fā)生腎結(jié)石2、急性發(fā)作期（1）首選秋水仙堿；（2）對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；（3）糖皮質(zhì)激素，用于上述藥物治療無(wú)效或不能使用時(shí)，可短程使用糖皮質(zhì)激素。3、降尿酸治療使血尿酸應(yīng)長(zhǎng)期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治療須終身維持。（1）促進(jìn)尿酸排泄：①苯溴馬??；②丙磺舒。已有尿酸結(jié)石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小時(shí)（900mg/24小時(shí)）不宜使用。（2）抑制尿酸生成：①別嘌醇；②非布司他。四、治療理念理念1：非藥物治療是基礎(chǔ)，與藥物治療同樣重要。理念2：降尿酸期間預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)鍵：平穩(wěn)降尿酸，用鎮(zhèn)痛藥。在降尿酸治療前2周開(kāi)始，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs6~12個(gè)月。理念3：痛風(fēng)一旦發(fā)作，無(wú)論血尿酸高低，均應(yīng)降尿酸。理念4：“尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)”是關(guān)鍵（血尿酸長(zhǎng)期控制在6mg/dL以下）。五、治療精髓：精髓1:如何評(píng)估病情？???在非發(fā)作期測(cè)定尿酸更準(zhǔn)確（抽血前5天至少停用影響尿酸藥物；抽血前一天避免高嘌呤飲食、禁酒、晚12點(diǎn)后禁食。在抽血當(dāng)天，需空腹，凌晨抽血，避免劇烈活動(dòng)）。精髓2:正確選擇藥物原則???秋水仙堿、NSAID（中國(guó)指南推薦的一線藥物）和糖皮質(zhì)激素（ACR和EULAR推薦的一線藥），三者并無(wú)優(yōu)先，可以根據(jù)患者喜好、相關(guān)禁忌癥選擇用藥。原則：用藥越早越好（24h內(nèi)）；非甾類(lèi)抗炎藥需足量；秋水仙堿需適量。???聯(lián)合用藥方案：（1）秋水仙堿+NSAIDS；（2）激素+秋水仙堿；(3)關(guān)節(jié)腔注射激素+口服激素/秋水仙堿/NSAIDS。劑量上兩藥均需足量，或一種足量+一種預(yù)防量。精髓3:什么情況下要降尿酸？???降尿酸指征：發(fā)作數(shù)、痛風(fēng)石、有無(wú)腎病。ACR和EULAR指南認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作≥2次/年，則需降尿酸。精髓4:何時(shí)開(kāi)始加用降尿酸藥？???傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性發(fā)作期的血尿酸水平變化可加重痛風(fēng)發(fā)作，但此觀點(diǎn)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本臨床研究，國(guó)內(nèi)亦無(wú)相關(guān)研究發(fā)表。但降尿酸治療推后2~4周，對(duì)長(zhǎng)期療效的影響并不大。精髓5:降尿酸藥已加上，痛風(fēng)再次發(fā)作怎么辦？???已服降尿酸藥者發(fā)作時(shí)應(yīng)繼續(xù)用藥，以免血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。精髓6:首選哪種降尿酸藥？???EULAR和ACR指南推薦首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可聯(lián)合用藥。而中國(guó)和日本指南中推薦尿酸排泄不良型以促尿酸排泄藥為主，尿酸合成過(guò)多型應(yīng)以抑制尿酸合成為主。????而苯溴馬隆是促尿酸排泄藥中的首選藥。因其療效明顯優(yōu)于丙磺舒和別嘌醇，且藥物相互作用少、副作用低、對(duì)腎功的要求也低（僅要求Ccr＞25ml/min）。六、用藥注意事項(xiàng)??定期檢查血尿酸及24小時(shí)尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。并應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。1、秋水仙堿（1）不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，若長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、腎衰竭，胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。若長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)是嚴(yán)重中毒的前驅(qū)癥狀，一出現(xiàn)時(shí)也應(yīng)立即停藥。（2）嚴(yán)重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用；年老、體弱者、骨髓造血功能不全、嚴(yán)重心功能不全和胃腸疾病者慎用。2、別嘌醇（1）痛風(fēng)急性期禁用（但也有研究顯示，別嘌醇急性期應(yīng)用不會(huì)影響急性緩解期、不增加急性復(fù)發(fā)率），不僅無(wú)抗炎鎮(zhèn)痛作用，而且會(huì)使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。（2）應(yīng)用初期可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，故于初始4～8周內(nèi)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用。（3）監(jiān)測(cè)血尿酸水平，老年人腎功能減退，較低劑即有效。（4）對(duì)與腫瘤化療相關(guān)的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應(yīng)在腫瘤化療前開(kāi)始。（5）嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效。（6）對(duì)別嘌醇過(guò)敏者、妊娠及哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎功不全者、明顯血細(xì)胞低下者禁用。對(duì)有骨髓抑制者、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。3、丙磺舒（1）痛風(fēng)急性發(fā)作期禁用，因無(wú)鎮(zhèn)痛和抗炎作用。但在服藥治療期間有急性痛風(fēng)發(fā)作，可繼續(xù)服用原劑量，同時(shí)給予秋水仙堿和NSAIDs。（2）治療初期，由于尿酸鹽由關(guān)節(jié)析出，可能會(huì)加重痛風(fēng)發(fā)作，因此，在用藥期間應(yīng)攝入充足的水分（2500ml/日），并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.0～6.5，以減少尿酸結(jié)晶和痛風(fēng)結(jié)石及腎內(nèi)尿酸沉積的危險(xiǎn)。（3）與別嘌呤聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需酌情增加別嘌醇的劑量，因丙磺舒可加速別嘌醇的排泄而別嘌醇則可延長(zhǎng)丙磺舒的血漿半衰期。（4）不宜與阿司匹林和水楊酸鹽聯(lián)合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由腎小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。（5）與磺胺藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)磺胺藥過(guò)敏者、2歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、嚴(yán)重腎功能不全者（CrCl≤30ml/min）、腎尿酸性結(jié)石者禁用。4、苯溴馬隆（1）痛風(fēng)急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。（2）在治療初期宜同時(shí)服用秋水仙堿或NSAIDs（非阿司匹林或水楊酸類(lèi)藥），以避免誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個(gè)月后。（3）腎功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量飲水，保持尿量超過(guò)2000ml/d，堿化尿液（尿pH維持于6.5）。（4）不宜聯(lián)合服用阿司匹林和水楊酸鹽，因其可抑制本品的排除尿酸作用。（5）與別嘌醇合用有協(xié)同作用。（6）服藥期間如痛風(fēng)急性發(fā)作，建議將所用藥量減半，必要時(shí)服用秋水仙堿或NSAIDs。（7）對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期（單藥應(yīng)用）、腎結(jié)石者、嚴(yán)重腎功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期婦女、過(guò)敏者禁用；對(duì)肝病患者慎用。5、非布司他：可能帶來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)，只有在患者對(duì)別嘌醇無(wú)反應(yīng)或無(wú)法承受時(shí)保留使用。6、避免應(yīng)用可致血尿酸水平升高的藥物（1）NSAIDs、貝諾酯。（2）利尿劑：氫氯噻嗪等可增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管對(duì)尿酸的分泌，其他利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。（3）胰島素。（4）免疫抑制劑：環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效應(yīng)）。（5）抗菌藥物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結(jié)核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。（6）維生素：維生素C、維生素B1。（7）抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥(niǎo)嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、門(mén)冬酰胺酶、培門(mén)冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達(dá)鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時(shí)宜同時(shí)給予別嘌醇并堿化尿液。6、痛風(fēng)急性期不宜用阿司匹林鎮(zhèn)痛。七、患者教育（1）調(diào)整生活方式、堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，減少痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。（2）健康生活方式包括避免攝入高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉湯、干豌豆等）；每日飲水2000～3000ml；戒煙限酒（啤酒、白酒）；加強(qiáng)鍛煉，控制體重；增加堿性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黃瓜、草莓、蘋(píng)果、菠菜、蘿卜、四季豆、蓮藕、海帶）的攝取。（3）別嘌醇服用后可出現(xiàn)眩暈，用藥期間不宜駕駛車(chē)船、飛機(jī)和操作機(jī)械。在用藥期間不宜過(guò)度限制蛋白質(zhì)的攝入。（4）避免同時(shí)應(yīng)用引起血尿酸升高的藥物。2022年05月14日408
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李建甫主任醫(yī)師 鄭州頤和醫(yī)院 骨科 1.藥物治療如果痛風(fēng)石剛剛出現(xiàn)，還處在可逆的階段，可以應(yīng)用降尿酸的藥物，比如非布司他，別嘌呤醇等，讓身體中的尿酸值趨于穩(wěn)定后，痛風(fēng)石也能逐漸的縮小，緩解因?yàn)橥达L(fēng)石帶來(lái)的疼痛癥狀。2.堿化尿液如果能堿化尿液，可以促進(jìn)尿酸鹽的溶解，如果多喝水、多排泄，可以盡快的排泄出去，所以痛風(fēng)石病情就能得到緩解。建議平時(shí)多吃一些堿性的食物，比如各種蔬菜、水果等，還可以合理應(yīng)用一些堿性的藥物，比如碳酸氫鈉片等，也能促進(jìn)痛風(fēng)石的減少。3.手術(shù)治療如果采取保守治療，痛風(fēng)石并不能縮小，患者疼痛難忍時(shí)，可以采取手術(shù)治療的方法把痛風(fēng)石取出，不但可以緩解痛風(fēng)石帶來(lái)的疼痛癥狀，還可以避免痛風(fēng)石影響到關(guān)節(jié)的功能，讓關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形的問(wèn)題。2022年05月05日383
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 4月20日是“高尿酸日”，國(guó)際上高尿酸血癥的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。之所以把4月20日定為高尿酸日，就是因?yàn)椤?20”是高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，讓大家謹(jǐn)記在心。高尿酸血癥是什么尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。當(dāng)高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱(chēng)為痛風(fēng)。目前我國(guó)高尿酸血癥人群高達(dá)1.2億，成為繼三高（高血壓、高血糖、高血脂）之后的“第四高”。痛風(fēng)及高尿酸血癥的危害高尿酸血癥對(duì)多個(gè)組織器官具有危害作用，這一結(jié)論越來(lái)越得到臨床的認(rèn)識(shí)和重視。普遍認(rèn)為高尿酸血癥是多種代謝相關(guān)性疾病和心血管危險(xiǎn)因素(代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等)發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的致病因素。痛風(fēng)是否發(fā)生以及發(fā)作的頻率與血尿酸水平的直接相關(guān)。唯有有效而長(zhǎng)期地控制血尿酸水平，才可能從根本上避免痛風(fēng)的發(fā)生與復(fù)發(fā)因素。痛風(fēng)的藥物治療（1）急性發(fā)作期：在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)服用藥物來(lái)控制疼痛。秋水仙堿、非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）和糖皮質(zhì)激素是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的必備藥物，應(yīng)盡可能早地服用。（2）間歇期：在痛風(fēng)間歇期應(yīng)詢(xún)問(wèn)專(zhuān)科醫(yī)生，讓醫(yī)生評(píng)估患者總體病情并制定降尿酸的方案。目前降尿酸藥物主要有抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄藥物兩類(lèi)。別嘌醇和非布司他是抑制尿酸合成的藥物，苯溴馬隆可促進(jìn)尿酸排泄，同時(shí)在用藥期間可使用碳酸氫鈉堿化尿液，防止尿酸鹽結(jié)晶在腎沉積從而形成腎結(jié)石。（3）慢性痛風(fēng)石病變期：對(duì)于一般的痛風(fēng)石，我們建議保守治療。痛風(fēng)石患者應(yīng)服用降尿酸藥物，服藥時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至血尿酸水平達(dá)標(biāo)后至少6個(gè)月。（4）腎臟病變期：建議首先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。調(diào)整生活方式非常重要！（1）生活方式：患者應(yīng)保證早睡早起，嚴(yán)禁煙酒，控制體重，注意關(guān)節(jié)處的保溫，因?yàn)榈蜏貢?huì)加速尿酸的析出。（2）多飲水：保持每天1500ml以上的飲水量，使尿酸有足夠的介質(zhì)排出體外。不可用飲料代替水，尤其要避免飲用糖分含量較高的飲料。（3）禁酒：患者應(yīng)限制酒精的攝入，特別是啤酒和烈性酒。（4）運(yùn)動(dòng)：規(guī)律進(jìn)行中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。每周至少進(jìn)行150min的有氧運(yùn)動(dòng)（30min/d，每周5d),比如慢跑、步行、瑜伽、太極拳等，避免高速劇烈的無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。（5）飲食：低嘌呤食物多吃，中嘌呤食物適量吃，高嘌呤食物避免吃；低鹽、低糖、低油、低熱量飲食。（6）保持健康的體重：當(dāng)體重超出正常范圍應(yīng)適當(dāng)減肥，但應(yīng)控制減重速度，短時(shí)期快速減肥，可能會(huì)因大量酮體產(chǎn)生而抑制尿酸排出；痛風(fēng)高脂血癥者應(yīng)限制脂肪的攝入。2022年05月03日449
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劉淑芬主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民生活的改善，痛風(fēng)（高尿酸血癥）發(fā)病率越來(lái)越高，成為影響人民健康的重要疾病，已與“三高”并列，將“三高”升級(jí)為“四高”了。痛風(fēng)是病因相對(duì)明確的疾病，它是尿酸鹽在關(guān)節(jié)沉積導(dǎo)致的急性炎癥。尿酸是嘌呤代謝過(guò)程中的產(chǎn)物，由于人類(lèi)缺少尿酸酶，故無(wú)法將尿酸轉(zhuǎn)化為可溶性的終產(chǎn)物尿囊素。尿酸在血液中的飽和度為404umol/L，當(dāng)血清尿酸超過(guò)這一濃度時(shí)，就可能析出產(chǎn)生尿酸鈉晶體。如果沉積到關(guān)節(jié)，就引起了痛風(fēng)。閱讀完上面這段文字，我們不難理解，痛風(fēng)與高尿酸血癥其實(shí)是一個(gè)病的不同階段。在你只有血中尿酸升高，而沒(méi)有尿酸鹽析出引起關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作的時(shí)候，就叫高尿酸血癥，而當(dāng)你有尿酸鹽析出導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛后就叫痛風(fēng)。正常情況下70%的尿酸來(lái)自體內(nèi)的新陳代謝，30%來(lái)自飲食中嘌呤的攝入，通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)最終大部分由腎臟排出，少部分從消化道排出，以上環(huán)節(jié)任何的異常都會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生。身體的新陳代謝要遵守科學(xué)規(guī)律，比較難以精確主動(dòng)控制，而飲食是我們主動(dòng)攝入的過(guò)程，這個(gè)相對(duì)容易控制，那么我們就先看下痛風(fēng)患者的飲食注意事項(xiàng)吧02飲食控制雖然富含嘌呤的食物很多，但基于大量流行病學(xué)的資料顯示比較明確和痛風(fēng)相關(guān)的有酒、海鮮、內(nèi)臟、肉類(lèi)以及含果糖的飲料。值得指出的是大部分患者只認(rèn)為啤酒和痛風(fēng)有關(guān)，實(shí)際上由于酒精在體內(nèi)代謝中會(huì)大量消耗ATP，產(chǎn)生AMP，最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩幔室矔?huì)導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生。所以無(wú)論是白酒、紅酒或是啤酒都會(huì)增大痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。另外還發(fā)現(xiàn)富含果糖的食物和飲料也會(huì)增加痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，這與果糖代謝過(guò)程中大量消耗ATP有關(guān)。另外一些食物例如豆制品、富含嘌呤的蔬菜、蘑菇等雖然嘌呤含量很高，但是目前沒(méi)有相關(guān)的研究證明其與痛風(fēng)（高尿酸血癥）的關(guān)系，可以少量進(jìn)食。當(dāng)然不是所有的食物都是有害的，我們發(fā)現(xiàn)一些食物不僅不升高尿酸反而能降低尿酸。例如脫脂牛奶既有降尿酸的作用，也有抗炎的作用。另外水果中的櫻桃也含有降尿酸的成分。為了更好的幫助患者控制飲食，美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）給出了詳細(xì)飲食指導(dǎo)，詳見(jiàn)下圖。另外，除了食物本身以外，烹飪方法也對(duì)嘌呤的含量影響很大。例如涮肉、燉肉等都是常見(jiàn)的誘發(fā)痛風(fēng)的飲食。這是因?yàn)槭澄锉凰筮^(guò)之后，大量的嘌呤進(jìn)入湯汁中，如果食用這些湯汁，會(huì)大大增加了嘌呤的攝入。反之，如果烹飪之前先焯水，食物的嘌呤含量則會(huì)降低很多。03體重控制雖然說(shuō)身體的新陳代謝不太容易控制，但比較新陳代謝來(lái)源的尿酸占總尿酸的70%??！我們也不能坐視不管，對(duì)吧！有這么一個(gè)規(guī)律，對(duì)于新陳代謝產(chǎn)生的（內(nèi)源性的）尿酸而言，體重越重的人新陳代謝產(chǎn)生的尿酸越多。在臨床中也發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者中超重、肥胖的比例明顯增高，且在前瞻研究中可觀察到肥胖是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而且通過(guò)對(duì)肥胖進(jìn)行干預(yù)，血尿酸能夠得到降低。痛風(fēng)患者除了如上所述控制高嘌呤食物外，還應(yīng)該同時(shí)控制食物的熱量。且同時(shí)增加運(yùn)動(dòng)，逐漸調(diào)整以達(dá)到和維持理想體重。04提醒這里需要注意的一點(diǎn)是，飲食和體重控制對(duì)于尿酸的影響是有限度的，不是任何程度的痛風(fēng)（高尿酸血癥）患者僅僅通過(guò)飲食和體重控制就能徹底治好的。有研究證明，嚴(yán)格的飲食、體重控制可以使血清尿酸降低大約60umol/L，最多可達(dá)血清尿酸的15%--18%，然而，僅僅飲食和體重控制本身在血清尿酸>480umol/L的多數(shù)痛風(fēng)病人中，不足以將尿酸水平降低到理想水平<360umol/L。所以，對(duì)于部分尿酸水平不太高的高尿酸血癥患者，可以?xún)H僅改變飲食、控制體重等改變生活方式，但對(duì)于部分尿酸水平比較高的痛風(fēng)（高尿酸血癥）患者，如果醫(yī)生建議使用藥物治療，仍需堅(jiān)持服用藥物。2022年04月29日357
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，我國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率在逐年上升。流行病學(xué)資料顯示，目前我國(guó)高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，患病人數(shù)約為1.77億；痛風(fēng)總體發(fā)病率為1.1%，患病人數(shù)約為1466萬(wàn)。高尿酸血癥已成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的“第四高”！每年的4月20日為世界痛風(fēng)日，今天就來(lái)聊聊關(guān)于痛風(fēng)的那些事兒。痛風(fēng)日益年輕化???有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，40歲以下的人群發(fā)病越來(lái)越多，每10個(gè)人中有一個(gè)為高尿酸血癥。年輕人喜歡追求快節(jié)奏的現(xiàn)代生活方式，同時(shí)也傾向于高嘌呤飲食、少運(yùn)動(dòng)、飲酒、起居不規(guī)律等，肥胖癥大幅增加。???痛風(fēng)或高尿酸血癥發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，近年來(lái)與痛風(fēng)相關(guān)的疾病，比如：糖尿病、高血壓、血脂異常等也越來(lái)越多出現(xiàn)在年輕人群，而這些疾病通過(guò)不同的途徑升高血尿酸濃度，如果不能及時(shí)糾正各種代謝紊亂，長(zhǎng)期的代謝異常相互助長(zhǎng)，誘發(fā)心腦血管疾病、動(dòng)脈硬化癥、腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。痛風(fēng)“重男輕女”???原發(fā)性痛風(fēng)患者中男性明顯多于女性，很多研究都證實(shí)95%的原發(fā)性痛風(fēng)患者為男性，少數(shù)為絕經(jīng)后婦女，生育期婦女很少患痛風(fēng)。???這是由于男性?xún)?nèi)源性尿酸生成高于女性，外源性高嘌呤飲食的攝入、飲酒多于女性，女性激素和月經(jīng)不利于尿酸貯存。繼發(fā)性痛風(fēng)取決于患者原發(fā)疾病的性質(zhì)和程度、治療藥物等，任何年齡和性別都可能發(fā)病，所以，女性患繼發(fā)性痛風(fēng)比原發(fā)性痛風(fēng)明顯增多，但是，仍然是男性多于女性。近年來(lái)，痛風(fēng)和高尿酸血癥發(fā)病率升高，女性患高尿酸血癥的比例明顯增加，女性并沒(méi)有被阻隔在痛風(fēng)之外，女性也需要防治痛風(fēng)。痛風(fēng)的易感人群???痛風(fēng)好發(fā)于中老年男性人群。高嘌呤飲食、少運(yùn)動(dòng)、飲酒等生活方式是高發(fā)原因；患有肥胖癥、糖尿病、高血壓病、血脂異常癥、冠心病、腎臟疾病、應(yīng)用利尿劑等藥物的人群容易合并痛風(fēng)；生活在高原地區(qū)、寒冷地區(qū)以及食肉多的民族、季節(jié)轉(zhuǎn)換等也是痛風(fēng)高發(fā)的原因。尿酸水平生活中應(yīng)該怎么做？???飲食控制是控制血尿酸和痛風(fēng)中重要的一環(huán)，關(guān)鍵點(diǎn)在于避免高嘌呤飲食，但是海鮮和肉一點(diǎn)都不能吃嗎？健康的果蔬可以隨便吃嗎？1.避免高嘌呤食物，低嘌呤海鮮、雞鴨肉可適量???動(dòng)物內(nèi)臟，部分海鮮（扇貝、河蟹、基圍蝦、沙丁魚(yú)、黃花魚(yú)等），紅肉（豬、牛、羊肉），濃湯都屬于高嘌呤食物，對(duì)于這些食物，本身有高尿酸血癥和痛風(fēng)的小伙伴都應(yīng)該注意避免，在食譜上打一個(gè)小叉叉。???適當(dāng)攝入白肉如雞、鴨、鵝肉對(duì)血尿酸水平的影響要小得多。???此外有一些海鮮嘌呤含量中等或較低，可以適當(dāng)攝入，如魷魚(yú)、鰻魚(yú)、海參、安康魚(yú)等。對(duì)于這些食材，可以酌情選擇。2.攝入新鮮蔬菜，注意烹飪方式???對(duì)照食物嘌呤含量表，高嘌呤的植物性食品真不少，比如菌類(lèi)、海苔、海帶、紫菜、豆制品（豆子、豆?jié){、豆腐、腐竹），此外一些新鮮蔬菜如芹菜、菠菜、西蘭花等嘌呤含量都挺高。???這些難道都不能吃嗎？其實(shí)高嘌呤的動(dòng)物性食品和植物性食品對(duì)血尿酸的影響不同，對(duì)于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者而言，上述高嘌呤植物性食品可以食用，但要注意攝入量。西蘭花、菠菜等可以用清水煮熟后棄湯烹飪，避免油炸、生煎等方法，選擇清蒸等健康簡(jiǎn)便的方法。3.攝入新鮮水果，注意果糖水平???水果大多數(shù)都是低嘌呤食物，但一些水果含果糖較高，會(huì)間接引起血尿酸水平升高。???果糖含量較低的水果可以適當(dāng)選擇，如草莓、櫻桃、青梅、葡萄、桃子等。果糖含量較高的水果應(yīng)該少吃，如柿子、桂圓、香蕉等。飲食控制除了減少高嘌呤食物的攝入，飲料、酒類(lèi)都不能喝嗎？那到底能喝什么呢？4.避免甜飲料???甜飲料的誘惑太大了，不僅味道佳顏值還高，但可愛(ài)的外表下卻隱藏著小惡魔。不但熱量極高，包括奶茶在內(nèi)的大多數(shù)甜飲料里都含有高果糖漿或蔗糖，本身含有或代謝后產(chǎn)生果糖，間接增加血尿酸生成，減少尿酸排泄，升高血尿酸。5.戒酒???對(duì)于健康人而言，適當(dāng)飲用葡萄酒不會(huì)明顯影響血尿酸濃度和痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，而啤酒和白酒則會(huì)增加。對(duì)于痛風(fēng)患者而言，酒精劑量與痛風(fēng)復(fù)發(fā)呈劑量依賴(lài)關(guān)系，無(wú)論啤酒、白酒、葡萄酒都會(huì)增加痛風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。???仔細(xì)翻看指南，黃酒、啤酒、白酒是避免食用類(lèi)，葡萄酒是限制食用類(lèi)，但是為了不讓痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，還是乖乖戒酒吧。6.增加飲水量???如果沒(méi)有心、腎疾病等需要限制入量的特殊情況存在，建議每日飲水量維持在2000ml以上，大量飲水促進(jìn)尿酸排泄，有利于對(duì)把血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)。淡茶水和不加糖的咖啡對(duì)于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者而言也可以作為不錯(cuò)的選擇，適當(dāng)攝入。7.戒煙吸煙造成氧化應(yīng)激和組織缺氧，影響腎臟尿酸排泄，另一方面，吸煙累積量與胰島素抵抗相關(guān)，也會(huì)影響尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)生。吸煙不僅傷肺傷心還影響尿酸水平和痛風(fēng)，因此，煙還是戒了吧。8.減重???超重及肥胖者代謝狀態(tài)發(fā)生異常改變，對(duì)血壓、血糖、血脂都有影響，血尿酸也不例外。???在普通人群中，超重、肥胖者的血尿酸水平較正常體重人群明顯升高。因此，控制體重也十分重要，通過(guò)體質(zhì)指數(shù)（BMI）進(jìn)行計(jì)算，建議維持BMI在18.5~24kg/m2。2022年04月24日770
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 誤區(qū)1：激素猛于虎，選用需謹(jǐn)慎1）很多人談激素色變，激素的副作用很多，比如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、胃出血等。因此很多人認(rèn)為“激素猛于虎”，能不用就不用。值得注意的是激素這些副作用都是長(zhǎng)期使用所致。痛風(fēng)急性期，若需要使用激素時(shí)，在風(fēng)濕科醫(yī)師指導(dǎo)下短期使用，同時(shí)配合預(yù)防激素副作用的藥物，一般而言對(duì)我們的身體是影響不大的，所以大可不必杞人憂(yōu)天。2）激素并不是痛風(fēng)急性期抗炎止痛的常規(guī)武器，而是作為終極武器使用，就像原子彈一樣。那么什么樣的痛風(fēng)患者需要使用激素呢？一般而言，當(dāng)非甾體抗炎藥或秋水仙堿無(wú)效或不能耐受時(shí)，或是嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)，或是晚期、已經(jīng)出現(xiàn)機(jī)體功能損害比如腎功能受損（此時(shí)已無(wú)法使用秋水仙堿及非甾體抗炎止痛藥），這類(lèi)患者短期使用激素是可以的。誤區(qū)2：關(guān)于秋水仙堿的用法1）目前認(rèn)為痛風(fēng)急性期使用低劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿相比同樣有效而且副作用明顯減少（國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)診治指南推薦急性期使用秋水仙堿0.5mg，每日3次），過(guò)去吃到拉肚子的中毒劑量的用法猶如“飲鴆止渴”，已被淘汰。2）非急性期需要用秋水仙堿嗎？痛風(fēng)緩解期的首要任務(wù)是降尿酸治療沒(méi)錯(cuò)，但痛風(fēng)緩解期是需要同時(shí)使用秋水仙堿預(yù)防性抗炎。所謂的預(yù)防性抗炎，就是在服用降尿酸藥物的同時(shí)，每天吃0.5mg（1片）的秋水仙堿，指南推薦療程不少于半年。因?yàn)椋媒的蛩崴幬镆院?，血尿酸水平驟降，容易誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作，加用小劑量的秋水仙堿，不但可以減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，還可以減少尿酸的反復(fù)波動(dòng)，更有利于持續(xù)平穩(wěn)降尿酸達(dá)標(biāo)。誤區(qū)3：痛則治，不痛不治臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣一類(lèi)“好了傷疤忘了痛”的患者，在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)會(huì)積極配合治療，但在緩解期的時(shí)候立馬停藥，早把醫(yī)生交代的醫(yī)囑忘到“九霄云外”，繼續(xù)海吃海喝。殊不知痛風(fēng)治療除了急性發(fā)作期治療，痛風(fēng)治療的關(guān)鍵在于慢性維持期治療，只有把血尿酸控制達(dá)標(biāo)了，才能從根本上控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)作及防止由高尿酸血癥導(dǎo)致的相關(guān)疾病。若只是“痛則治，不痛不治”，完全是“治標(biāo)不治本”，不能從根本上控制尿酸水平，以后的痛風(fēng)發(fā)作將會(huì)越來(lái)越頻繁，由此帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害往往十分嚴(yán)重，如關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎病、腦卒中、心肌梗塞等，所以治療痛風(fēng)是個(gè)長(zhǎng)期的工程，任重而道遠(yuǎn)。誤區(qū)4：降尿酸過(guò)程中痛風(fēng)發(fā)作1）存在這樣一種常見(jiàn)現(xiàn)象：降尿酸過(guò)程中痛風(fēng)患者吃完降尿酸藥后反而痛風(fēng)發(fā)作，此時(shí)很多患者會(huì)認(rèn)為是降尿酸藥“惹的禍”，便“氣憤”地把降尿酸藥給停了，其實(shí)這是完全錯(cuò)誤的，后果是痛風(fēng)繼續(xù)長(zhǎng)期發(fā)作而無(wú)法治愈。2）降尿酸治療過(guò)程痛風(fēng)復(fù)發(fā)或加重，這是降尿酸藥有效的反應(yīng)。痛風(fēng)患者使用降尿酸藥之后尿酸降得很快，患者體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)溶解成尿酸鹽顆粒，如同“雪人溶化”。尿酸鹽結(jié)晶上掉下來(lái)的尿酸鹽顆粒沉積到身體別的關(guān)節(jié)上，產(chǎn)生疼痛，這也正是藥物起效的一個(gè)過(guò)程。這時(shí)我們應(yīng)該做的則是聯(lián)合使用秋水仙堿或抗炎止痛等藥物預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。緩解疼痛的同時(shí)平穩(wěn)降低尿酸，如果能使血尿酸水平維持360μmol/L以下（存在明顯痛風(fēng)石的患者建議控制血尿酸水平維持300μmol/L以下），體內(nèi)沉積的痛風(fēng)石才能逐步溶解消失，就不再發(fā)作了，從而達(dá)到治愈痛風(fēng)的可能。誤區(qū)5：痛風(fēng)急性發(fā)作使用抗生素1）很多痛風(fēng)患者，甚至一些非專(zhuān)科醫(yī)生在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)會(huì)選擇使用抗生素治療，如靜脈滴注青霉素、頭孢類(lèi)抗生素等，依據(jù)是認(rèn)為關(guān)節(jié)有紅腫熱痛，那就一定有細(xì)菌感染。最關(guān)鍵是使用抗生素后一段時(shí)間痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腫痛也能緩解。Why？！2）言歸正傳，痛風(fēng)急性發(fā)作需要使用抗生素嗎？答案是否定的。因?yàn)橥达L(fēng)急性發(fā)作是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周?chē)M織引起的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，一般不需要用抗生素治療，除非痛風(fēng)患者繼發(fā)了感染或者合并了其他部位感染，有明顯的感染證據(jù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)支持。那為什么很多痛風(fēng)患者急性期使用抗生素后一段時(shí)間關(guān)節(jié)腫痛可緩解呢？其實(shí)這并非是抗生素的作用，很多時(shí)候只是早期不嚴(yán)重的痛風(fēng)患者急性期有自限性，故而關(guān)節(jié)腫痛可自然緩解而已。使用抗生素的痛風(fēng)患者病情往往反復(fù)發(fā)作，一次比一次嚴(yán)重。那么痛風(fēng)急性期應(yīng)該如何規(guī)范治療呢？目前國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)指南推薦，對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作的治療使用非甾體類(lèi)抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素，其目的是抗炎（尿酸結(jié)晶引起的關(guān)節(jié)非感染性炎癥）、止痛（緩解患者的劇烈疼痛）。誤區(qū)6：篤信手術(shù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)屬于內(nèi)科疾?。L(fēng)濕病）范疇，即使是有痛風(fēng)石的患者一般也不首選手術(shù)治療，除非痛風(fēng)石已造成器官功能損害并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能從根本上解決問(wèn)題，痛風(fēng)患者如果血尿酸水平不能保持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，痛風(fēng)石還會(huì)繼續(xù)不斷形成，且術(shù)后手術(shù)切口難以愈合，極大影響患者生活質(zhì)量。有痛風(fēng)石的患者，建議把尿酸降至300μmol/L以下，痛風(fēng)石可能慢慢變軟，甚至逐漸吸收掉。過(guò)分篤信手術(shù)治療，而忽視內(nèi)科痛風(fēng)規(guī)范藥物治療，痛風(fēng)石只會(huì)像“野草”一樣切了又長(zhǎng)，“一歲一枯榮”，手術(shù)治療只能治標(biāo)而不能治本。誤區(qū)7：高嘌呤食物都不能吃了“民以食為天”嘛，在日常診治痛風(fēng)患者的過(guò)程中，幾乎每一位患者最關(guān)心的仍是飲食方面的問(wèn)題?！澳男┠艹浴迸c“哪些不能吃”是幾乎每個(gè)痛風(fēng)患者都會(huì)問(wèn)的問(wèn)題。毋庸置疑，高嘌呤飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒）是誘發(fā)痛風(fēng)的常見(jiàn)原因，但內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂也是痛風(fēng)發(fā)作的重要機(jī)制。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為痛風(fēng)患者日常飲食應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤的攝入，但近年來(lái)隨著痛風(fēng)機(jī)制及飲食相關(guān)研究報(bào)道的陸續(xù)發(fā)表，一些舊的痛風(fēng)飲食觀念逐漸被更正，一些新的觀念漸漸被提出及重視起來(lái)。例如，痛風(fēng)患者并非與海鮮絕對(duì)“無(wú)緣”。海鮮對(duì)于人的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，且優(yōu)于肉類(lèi)，有利于人體健康。同時(shí)，海鮮尤其是油性魚(yú)類(lèi)體內(nèi)含有豐富的不飽和脂肪酸，是人體不飽和脂肪酸的主要來(lái)源，其對(duì)人體心血管系統(tǒng)可能具有保護(hù)作用。而痛風(fēng)患者又是心血管疾病的高發(fā)人群，所以說(shuō)痛風(fēng)患者并不意味著只能當(dāng)“出家人”吃素。痛風(fēng)患者也完全沒(méi)必要因噎廢食而長(zhǎng)期素食，同時(shí)長(zhǎng)期吃素容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。痛風(fēng)患者提倡的是控制性的嘌呤攝入。很多研究都表明，如果痛風(fēng)患者血尿酸維持在達(dá)標(biāo)水平（300μmol/L以下），那么在緩解期適量進(jìn)食牛肉、羊肉、蝦、蟹等嘌呤含量較高的食物也并非危言聳聽(tīng)。嘌呤含量較低的海鮮：青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、鰣魚(yú)、金槍魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣等。誤區(qū)8：血尿酸降得越低越好大多數(shù)痛風(fēng)患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風(fēng)患者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形、腎功能損害甚至尿毒癥，痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。所以很多痛風(fēng)患者會(huì)認(rèn)為既然高尿酸對(duì)身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。但任何事物均有陰陽(yáng)兩面，矛盾是對(duì)立統(tǒng)一的，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。研究人員用五年，對(duì)英國(guó)的59204名痛風(fēng)患者和238805名非痛風(fēng)患者做了比較，這組人的平均年齡為65歲，他們的情況相似。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者中有309個(gè)老年癡呆癥病例，非痛風(fēng)患者當(dāng)中有1942個(gè)病例。痛風(fēng)患者得老年癡呆癥的比例比另一組低24%。其原因可能是尿酸能防止氧化應(yīng)激，它可能有助于延緩神經(jīng)老化。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過(guò)低會(huì)增加心血管疾病、老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谥匾暩吣蛩嵛：Φ耐瑫r(shí)不能忽視其有益的方面，總之，適則有利，過(guò)則有弊，陰平陽(yáng)秘，痛風(fēng)患者降尿酸治療一般血尿酸水平不低于180μmol/L為宜。誤區(qū)9：痛風(fēng)無(wú)法治愈正如前所述，痛風(fēng)患者急性期需要抗炎止痛治療，緩解期需要降尿酸達(dá)標(biāo)治療，那么降尿酸治療需要多久，是不是需要長(zhǎng)期服藥呢？日常門(mén)診痛風(fēng)患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生一般會(huì)回答“藥需要長(zhǎng)期吃一段時(shí)間”。其實(shí)，很多醫(yī)生也不知道對(duì)于每個(gè)人的“長(zhǎng)期一段時(shí)間”到底具體是多久。大家需要認(rèn)識(shí)到：痛風(fēng)與高血壓、糖尿病這些疾病都是慢性病，高血壓有降壓目標(biāo)，糖尿病有降糖目標(biāo)，痛風(fēng)也有降尿酸目標(biāo)。以前教科書(shū)告訴我們，降尿酸治療一旦開(kāi)始，就需要終身維持，把血尿酸水平控制在達(dá)標(biāo)水平。筆者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：如果血尿酸水平維持300μmol/L（有痛風(fēng)石）或360μmol/L（無(wú)痛風(fēng)石）以下超過(guò)數(shù)月甚至數(shù)年，體內(nèi)沉積的痛風(fēng)石逐步溶解消失，就不再發(fā)作了（就像烏龍山的土匪經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的剿匪已經(jīng)全部剿滅了），部分患者通過(guò)自身調(diào)節(jié)可以維持尿酸水平長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，甚至可以停藥，以后只要控制好飲食，痛風(fēng)就不會(huì)復(fù)發(fā)了，這就算是臨床治愈了，這也就是目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為痛風(fēng)是一種可治愈的風(fēng)濕病的含義。總結(jié)目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為痛風(fēng)是一種可治愈的難治性風(fēng)濕病，痛風(fēng)患者只有在風(fēng)濕科專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下早期、規(guī)范、達(dá)標(biāo)治療，才能達(dá)到治愈的目標(biāo)。2022年04月20日916
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項(xiàng)紅兵主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 麻醉科 有人問(wèn)：“我在體檢中發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，但并沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作，是否需要治療呢?”雖然大部分高尿酸血癥不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但我認(rèn)為需行降血尿酸的治療，以防止腎臟損害的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：一是避免肥胖，避免高嘌呤、高熱量的食物，不酗酒，勞逸結(jié)合，避免精神緊張。二是定期復(fù)查血尿酸，并注意血壓、血糖、腎功能的狀況。別嘌呤醇為抑制尿酸合成的藥物，目前認(rèn)為是抗痛風(fēng)治療的首選藥物。不同的痛風(fēng)患者對(duì)降尿酸藥的反應(yīng)存在個(gè)體差異，其中少數(shù)對(duì)別嘌呤醇很敏感。2022年04月13日893
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郭曉珍主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 由于生活條件的改善，近年來(lái)高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率越來(lái)越高。痛風(fēng)典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進(jìn)行性加劇，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，常常使病人無(wú)法忍受。痛風(fēng)首次發(fā)作多發(fā)生在單個(gè)關(guān)節(jié)，以單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)（大腳趾頭的第一個(gè)關(guān)節(jié)）最常見(jiàn)，足背、足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)也可發(fā)生。受累關(guān)節(jié)及周?chē)M織紅、腫、熱、痛和功能受限，常伴有全身不適和發(fā)熱。不過(guò)，臨床上，不典型發(fā)作的病人占了大多數(shù)?；颊卟荒茌p易地自我診斷為痛風(fēng)，隨意用藥。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療的注意事項(xiàng)：1.急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，有條件的患者應(yīng)立即到醫(yī)院就診，而且治療最好在起病24小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始，治療越早開(kāi)始，越有利于病情的改善。2.痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，受累的關(guān)節(jié)要制動(dòng)，臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。疼痛完全緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)。3.局部冰敷或冰袋降溫，以減少炎性滲出，緩解紅腫和疼痛。冰敷時(shí)間每次20分鐘，冰袋外面要加布袋。切記此時(shí)不可進(jìn)行按摩和熱敷，熱敷會(huì)擴(kuò)張血管，加重局部腫脹及疼痛。4.嚴(yán)格低嘌呤飲食。急性發(fā)作期避免高嘌呤食物，如海鮮、動(dòng)物肝臟、魚(yú)、肉湯、雞湯、蘑菇等。避免飲用可樂(lè)、橙汁、蘋(píng)果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。禁酒、禁煙、忌辛辣刺激等。5.多喝水，每日喝水2000ml以上，增加尿酸的排泄。檢查尿常規(guī)，根據(jù)尿PH，決定是否服用堿化尿液的藥物。6.急性痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)盡早開(kāi)始藥物治療，以快速緩解癥狀，其越早治療效果越佳?？蛇x用的藥物有非甾體消炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素。藥物的選擇建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。根據(jù)患者的心血管疾病、胃腸道及腎功能狀況而定，使用時(shí)需及早、足量、正確使用，癥狀緩解后減停。7.痛風(fēng)急性發(fā)作一般給予非甾體抗炎藥消炎止痛治療。若無(wú)禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。一般大家耳熟能詳?shù)闹雇此?，如英太青、扶他林、布洛芬、西?lè)葆等藥物均屬于非甾體類(lèi)抗炎藥?；顒?dòng)性消化道潰瘍／出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍／出血病史者為所有NSAIDs使用禁忌證。NSAIDs使用過(guò)程中需監(jiān)測(cè)腎功能，嚴(yán)重慢性腎臟病(G4～5期)未透析患者不建議使用。對(duì)于嚴(yán)重及頑固性病例，可以聯(lián)合使用秋水仙堿，但不推薦聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，其與非甾體類(lèi)抗炎藥合用可增加消化道潰瘍、出血的可能性。經(jīng)常能看到患者亂用止痛藥（過(guò)量服用、多種成分相似的同時(shí)服用、超療程長(zhǎng)期服用），導(dǎo)致消化道大出血、腎功能不全，甚至危及生命。8.秋水仙堿：目前基本不用大劑量沖擊的傳統(tǒng)用法，而采取安全性更高的小劑量療法。起始負(fù)荷劑量為1.0mg，lh后服用0.5mg，12h后按照0.5mg，1～3次／d。既提高耐受性、減少不良反應(yīng)，又不影響療效。秋水仙堿不良反應(yīng)隨劑量增加而增加，常見(jiàn)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，超過(guò)正常值2倍時(shí)須停藥；腎臟損害可見(jiàn)血尿、少尿、腎功能異常，腎功能損害患者須酌情減量。秋水仙堿可引起骨髓抑制，使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)。9.糖皮質(zhì)激素：主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿、NSAIDs治療無(wú)效或使用受限的患者以及腎功能不全患者。全身給藥時(shí)，口服潑尼松0.5mg/kg·d，連續(xù)用藥5～10d停藥，或者0.5mg/kg·d用藥2～5d后逐漸減量，總療程7～10d。不宜口服用藥時(shí)，可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)，避免使用長(zhǎng)效制劑。急性發(fā)作僅累及1～2個(gè)大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素。10.?首次發(fā)作的患者，醫(yī)生指導(dǎo)適合的用藥方案后，建議留藥備用。因?yàn)榧毙酝达L(fēng)發(fā)作的處理爭(zhēng)在一個(gè)“早”字，越早期用藥，關(guān)節(jié)炎就越容易控制。11.?痛風(fēng)發(fā)作時(shí)不要用抗生素：人們通俗的將抗生素稱(chēng)為消炎藥。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不是細(xì)菌性炎癥，抗生素對(duì)緩解痛風(fēng)無(wú)效，且亂用抗生素，可能會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)。12.痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，第一步是止痛，待疼痛緩解后更重要的是后續(xù)降尿酸治療。很多痛風(fēng)患者只重視痛風(fēng)急性發(fā)作期的止痛治療，而忽略間歇期的降尿酸及并發(fā)癥的預(yù)防，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，進(jìn)入痛風(fēng)慢性關(guān)節(jié)炎期，出現(xiàn)痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病，只有做好痛風(fēng)的規(guī)范治療，使尿酸滿(mǎn)意達(dá)標(biāo)，才能真正實(shí)現(xiàn)控制好痛風(fēng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2022年04月04日366
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