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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 惡性腫瘤會(huì)不斷的生長(zhǎng)，除了局部浸潤(rùn)外、累及周?chē)钠鞴偻?，還可通過(guò)多種途徑轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到其他部位，這是惡性腫瘤與良性腫瘤最大的區(qū)別。胃癌細(xì)胞也會(huì)從胃原發(fā)部位侵入到淋巴管、血管遷移到其他部位，如肝臟、肺臟、卵巢、腹膜、腦、骨等，然后會(huì)這新的地方扎根、生長(zhǎng)，形成和胃上同樣類(lèi)型的腫瘤，這個(gè)過(guò)程叫做胃癌的轉(zhuǎn)移。胃癌會(huì)通過(guò)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到胃周?chē)牧馨徒Y(jié)，也會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。胃癌晚期的病人經(jīng)常會(huì)在左側(cè)鎖骨上區(qū)摸到了腫大的、質(zhì)地很硬、不活動(dòng)的包塊，一般是轉(zhuǎn)移到了左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）。胃癌會(huì)通過(guò)血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟、腦、骨等，病人表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，如右上腹肝區(qū)疼痛、咳嗽、咳血痰、胸悶、憋氣、持續(xù)性頭疼、腰背部、四肢疼痛等。對(duì)于女病人來(lái)說(shuō)，分期特別晚的胃癌還要考慮有可能卵巢種植轉(zhuǎn)移，稱(chēng)Krukenberg瘤。2021年04月14日
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張威主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性胃癌目前尚無(wú)確切定義。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AFP陽(yáng)性胃癌是指病理學(xué)證實(shí)為胃癌，并伴有血清AFP水平異常升高，且排除其他可能引起AFP異常升高的疾病，如原發(fā)性肝癌、急/慢性肝炎、肝硬化、肝再生、生殖細(xì)胞腫瘤等等，則稱(chēng)作AFP陽(yáng)性胃癌。也有部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)胃癌原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶A(yù)FP免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性診斷AFP陽(yáng)性胃癌，這可以從機(jī)制上解釋血清AFP升高的原因。目前臨床上診斷AFP陽(yáng)性胃癌的主要依據(jù)為血清AFP異常升高，并結(jié)合組織AFP免疫組織化學(xué)染色結(jié)果2021年04月13日2659
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 上海東方肝膽外科醫(yī)院肝膽外科代軍濤胰路向前編者按：職場(chǎng)達(dá)人小馬最近老是覺(jué)得胃脹反酸不適，平時(shí)小馬生活也不太規(guī)律，老是加班到很晚，有時(shí)加完班還和職場(chǎng)小伙伴們一起去夜宵、啤酒、燒烤不停歇，早上又起不來(lái)，早餐顧不上吃就充滿(mǎn)趕著去上班了，中午往往大吃一頓，長(zhǎng)期這樣的生活習(xí)慣導(dǎo)致了現(xiàn)在小馬癥狀越來(lái)越重，嚴(yán)重影響到了日常工作。小馬感覺(jué)胃痛得受不了，就去醫(yī)院看了醫(yī)生。醫(yī)生詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情后，建議小馬做一個(gè)胃鏡檢查，檢查結(jié)果差點(diǎn)讓小馬崩潰，原來(lái)查出了是胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，繼續(xù)進(jìn)展，就會(huì)發(fā)展成早期胃癌了。還好發(fā)現(xiàn)得比較早，醫(yī)生給小馬做了一個(gè)內(nèi)鏡下胃粘膜下層切除術(shù)（ESD），術(shù)后小馬癥狀消失了，又恢復(fù)了正常的生活、工作，只是現(xiàn)在小馬再也像以前那樣熬夜啤酒燒烤不停歇了，規(guī)律健康的生活方式現(xiàn)在變成小馬的日常。那么你對(duì)胃癌了解多少呢？1胃癌的流行病學(xué)胃癌是目前全球第五大常見(jiàn)惡性腫瘤，每年新增病例超過(guò)100萬(wàn)例，由于胃癌的診斷往往處于晚期，其死亡率很高，成為癌癥相關(guān)死亡的第三大原因[1]。2018年預(yù)計(jì)全球有784000人死于胃癌，主要分布在東亞、東歐和南美洲等胃癌高發(fā)地區(qū)。男性的胃癌發(fā)病率是女性的兩倍。在過(guò)去的100年中，人們觀察到胃癌的發(fā)病率和死亡率一直在穩(wěn)步下降。然而，盡管大多數(shù)國(guó)家的胃癌發(fā)病率都在下降，但由于人口老齡化，臨床上看到的胃癌病例還是相當(dāng)多。我國(guó)的胃癌平均5年生存率約27.4%。腫瘤分期越早，5年生存率越高。胃癌發(fā)病率隨年齡增加而升高，男性風(fēng)險(xiǎn)比女性高6～8倍。2胃癌的危險(xiǎn)因素1，幽門(mén)螺桿菌（HP）感染[2]。幽門(mén)螺桿菌感染被最廣泛認(rèn)為是胃癌最重要的可變性危險(xiǎn)因素。全球有有超過(guò)20億人受到幽門(mén)螺桿菌感染，但只有不到0.5%的人會(huì)發(fā)展成胃癌。在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)(如中國(guó)、日本和韓國(guó))幽門(mén)螺桿菌感染后胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加了3.02倍，在胃癌低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)(如西歐、澳大利亞和美國(guó))幽門(mén)螺桿菌感染后胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加了2.56倍。2，吸煙。吸煙患者胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加了1.53倍，而且吸煙患者胃癌復(fù)發(fā)和死亡率也比非吸煙患者增加43%風(fēng)險(xiǎn)。3，過(guò)量飲酒。輕度到中度飲酒者，胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加了1.07倍，重度飲酒者，胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加了1.20倍。4，飲食。加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚(yú)，水果和蔬菜攝入不足。5，惡性貧血。惡性貧血患者胃癌的總體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加6.8倍。6，遺傳因素。5%~10%的胃癌病人存在家族性聚集現(xiàn)象，常見(jiàn)的遺傳性胃癌包括：遺傳性彌漫性胃癌（HDGC）、家族性腸型胃癌（familial intestinal gastric cancer，F(xiàn)IGC）、胃腺癌和胃近端息肉?。╣astric adenocarcinoma and proximal polyposis of the stomach，GAPPS）。遺傳性彌漫性胃癌（HDGC）是由CDH1基因發(fā)生胚系突變引起的一種綜合征。CDH1基因編碼E-鈣粘蛋白(E-cadherin)，E-鈣粘蛋白是一種鈣依賴(lài)的細(xì)胞黏附蛋白，參與細(xì)胞與細(xì)胞間的相互作用和細(xì)胞極性。遺傳性彌漫性胃癌的特點(diǎn)是早期(年齡<40歲)發(fā)生彌漫性胃腺癌，常染色體顯性遺傳，患小葉乳腺癌和印戒細(xì)胞結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。3哪些人容易得胃癌？胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義為年齡40歲且符合下列任意1條者：①胃癌高發(fā)地區(qū)人群。②幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori，HP）感染者。③既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病。④胃癌病人一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）。⑤存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。4胃癌的癥狀胃癌的癥狀沒(méi)有特異性，出現(xiàn)癥狀時(shí)，疾病已進(jìn)展到晚期。早期胃癌的癥狀包括：消瘦、上腹部不適、惡心、嘔吐等。晚期可出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊、嘔血、胃穿孔等。胃癌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)常見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)有：缺鐵性貧血、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，腫瘤指標(biāo)CEA、CA199升高。這些都沒(méi)有特異性，胃癌的診斷不依靠癥狀和抽血檢查。5胃癌的診斷胃癌的診斷主要是在胃鏡活檢病理檢查，這是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，也是所有診斷為胃癌或手術(shù)或化療前，必須做的檢查。胃癌確診后，能否做手術(shù)以及行何種治療方式，首選上腹部增強(qiáng)CT檢查。有條件者可使用內(nèi)窺鏡超聲和腹腔鏡進(jìn)行分期。懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以做PET-CT檢查。6胃癌的治療胃癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療，目前取得重大進(jìn)展的免疫治療和靶向治療，也寫(xiě)入了指南。早期胃癌的主要治療方法是內(nèi)鏡下切除。不能早期手術(shù)的胃癌需要手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)包括D2淋巴結(jié)清掃(包括胃腸系膜周?chē)透骨粍?dòng)脈分支的淋巴結(jié)清掃)。中國(guó)的胃癌診治指南最近版本有2013年版[3]和2018年更新版[4]。CSCO胃癌指南已經(jīng)更新到2020年，內(nèi)容巨多，基本與NCCN指南同步，海海初步看了一下，信息量巨大，實(shí)在消化不了。7胃癌的化療氟尿嘧啶+鉑類(lèi)雙藥聯(lián)合一般是大多數(shù)患者的基礎(chǔ)治療方案：奧沙利鉑+氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（5-FU/CF）或奧沙利鉑+S-1也為可以選擇的方案。奧沙利鉑被認(rèn)為與順鉑同樣有效，是目前大多數(shù)基礎(chǔ)治療方案的首選。如身體條件允許，可考慮氟尿嘧啶+奧沙利鉑+多西他賽三藥聯(lián)合方案。對(duì)身體條件較差的患者，可以考慮使用氟尿嘧啶、伊立替康或紫杉烷類(lèi)單藥。對(duì)于HER2過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增患者，一線治療應(yīng)加入曲妥珠單抗。對(duì)于PD-L1 綜合陽(yáng)性評(píng)分（combined positive score，CPS）5分患者，一線治療可考慮加入納武利尤單抗。獲準(zhǔn)治療胃癌的靶向療法包括曲妥珠單抗(HER2陽(yáng)性患者一線)、雷莫蘆單抗(Ramucirumab) (抗血管生成二線)和納武利尤單抗nivolumab/Opdivo或派姆單抗pembrolizumab(抗PD-1三線)。8胃癌的手術(shù)胃癌的手術(shù)方式已經(jīng)定型，根據(jù)腫瘤所在的部位，分為兩種：近端胃癌選擇全胃切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃癌選擇遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，均行D2淋巴結(jié)清掃。D 表示淋巴結(jié)清除范圍，如 D1 手術(shù)指清除至第 1 站淋巴結(jié)，如果達(dá)不到第 1 站淋巴結(jié)清除的要求則為 D0 手術(shù)，D2手術(shù)指第 2 站淋巴結(jié)完全清除。出自世界頂級(jí)期刊（《CA Cancer J Clin》）[5]的老外繪圖看的真讓人愛(ài)不釋手，忍不住粘貼在此，并做了部分標(biāo)注。另外也把來(lái)自外科中文頂刊（《中國(guó)實(shí)用外科雜志》）的繪圖粘貼于后，真是沒(méi)有對(duì)比，就沒(méi)有傷害啊。9胃癌的術(shù)后隨訪胃癌術(shù)后隨訪的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受潛在根治為目的治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或第二原發(fā)胃癌，并及時(shí)干預(yù)處理，以提高患者的總生存，改善生活質(zhì)量。早期胃癌術(shù)后建議隨訪頻率為術(shù)后前 1～2 年每 3～6 個(gè)月 1 次，之后每 6～12 個(gè)月 1次至術(shù)后5年；隨訪內(nèi)容包括每3～6個(gè)月1次的臨床病史、體格檢查、CEA和CA19-9檢測(cè)、HP檢測(cè)、ECOG PS評(píng)分、體重監(jiān)測(cè)和每年1次的胸腹盆CT或超聲檢查，胃鏡檢查第1年每6個(gè)月1次，之后每1～3年1次，5年后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括胸腹盆增強(qiáng)CT、胃鏡檢查。進(jìn)展期胃癌術(shù)后建議隨訪頻率：術(shù)后前2年每3個(gè)月1次，之后每6個(gè)月1次，至術(shù)后5年；隨訪內(nèi)容包括每3個(gè)月1次的臨床病史、體格檢查、血CEA和CA19-9檢測(cè)、ECOG PS評(píng)分、體重監(jiān)測(cè)和每6個(gè)月1次的胸腹盆CT或超聲；5年后每年隨訪 1 次，隨訪內(nèi)容包括胸腹盆增強(qiáng) CT、胃鏡檢查。隨訪流程如下圖。10，預(yù)防胃癌，我們可以做哪些？①建立健康的飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)，少吃粗糙及腌制食物，忌暴飲暴食和辛辣食物，尤其是避免腌漬食物和霉變食物攝入，減少亞硝酸鹽的攝入。②幽門(mén)螺桿菌（HP）感染者行根除治療。③定期體檢以發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時(shí)處理。④戒煙戒酒，少喝或不喝烈性酒。⑤減少抑郁，保持心情舒暢。⑥遺傳性胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群可考慮行預(yù)防性胃切除，對(duì)于拒絕接受預(yù)防性胃切除術(shù)的無(wú)癥狀攜帶者，須定期行胃鏡檢測(cè)隨訪[6]。（海海注：對(duì)有遺傳背景的患者做預(yù)防性乳腺切除和預(yù)防性胃切除來(lái)預(yù)防乳腺癌和胃癌的發(fā)生，在中國(guó)并未普及，也并未被廣大醫(yī)生和患者接受，如果不是科學(xué)的發(fā)展，做這些事情可能聞所未聞。所有選擇，基于權(quán)衡利弊。攜帶 CDH1 基因突變者發(fā)生胃癌的累積風(fēng)險(xiǎn)約 70%（男性）與 56%（女性）。預(yù)防性全胃切除的適應(yīng)癥：無(wú)癥狀的 CDH1 致病性胚系基因突變攜帶者，年齡在20～30歲之間，手術(shù)不須清掃淋巴結(jié)。預(yù)防性全胃切除需要慎重考慮病人意愿，對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)安全性及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。在中國(guó)，慎重而行。)參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動(dòng)手指即可瀏覽）[1]Smyth E.C., Nilsson M., Grabsch H.I., et al. Gastric cancer [J]. Lancet, 2020, 396(10251): 635-648.[2]Thrumurthy S.G., Chaudry M.A., Hochhauser D., et al. The diagnosis and management of gastric cancer [J]. BMJ, 2013, 347(f6367.[3]胃癌規(guī)范化診療指南(試行)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,5(08):29-36.[4].胃癌診療規(guī)范(2018年版)[J].中華消化病與影像雜志(電子版),2019,9(03):118-144.[5]Joshi S.S., Badgwell B.D. Current treatment and recent progress in gastric cancer [J]. CA Cancer J Clin, 2021.[6].胃癌診治難點(diǎn)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(08):869-904.更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)可以關(guān)注海海公眾號(hào)“胰路向前”2021年04月11日987
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 即使在今天，癌癥患者的朋友和同事有時(shí)也會(huì)在得知這種疾病的時(shí)候選擇保持距離，心中多少有疑惑和畏懼：拜訪接觸他們會(huì)傳染上癌癥嗎？還能一起吃飯嗎？還能一起好好玩耍嗎？癌癥患者家屬也會(huì)有類(lèi)似擔(dān)心，親密關(guān)系的人甚至?xí)?dān)心：癌癥治好后可以過(guò)性生活嗎？如果沒(méi)有安全措施會(huì)不會(huì)傳染上癌癥？上述這些擔(dān)心都沒(méi)有必要。目前任何沒(méi)有證據(jù)表明，人與人之間的親密接觸如性行為、親吻、接觸、分享餐食或呼吸相同的空氣會(huì)將癌癥從一個(gè)人傳播至另一個(gè)人。 來(lái)自一個(gè)人的癌細(xì)胞通常不能在另一個(gè)健康個(gè)體的身體中存活。人體健康的免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別出外來(lái)的細(xì)胞并摧毀它們，包括來(lái)自他人的癌細(xì)胞。我們不會(huì)從癌癥患者那里“感染上”癌癥，這些患者需要關(guān)心、拜訪和支持，不要讓他們感到被孤立出去從而產(chǎn)生孤獨(dú)和失望的感覺(jué)。如果自己是癌癥患者，與親朋同事接觸也不需要有顧慮，因?yàn)榘┌Y不會(huì)傳染給別人。 但是以下情況容易誤解1. 有些地區(qū)癌癥高發(fā)，例如河南河北的癌癥村。但這些現(xiàn)象并不是因?yàn)榘┌Y傳染導(dǎo)致的。主要是他們共同生活在嚴(yán)重污染的環(huán)境中，大多是飲用了上游企業(yè)排出的未經(jīng)處理的嚴(yán)重污染的污水，造成某一村莊大規(guī)模的癌癥病發(fā)。這并非由于同一個(gè)村子的人癌癥“傳染”導(dǎo)致。也有一些家族也是癌癥高發(fā)的，比如說(shuō)母女兩代人都患上了乳腺癌。但這是家族遺傳因素和共同的生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒）以及暴露在同樣的致癌物中導(dǎo)致的，而并非同一家族家庭成員癌癥“傳染”所致。2、感染某些病毒會(huì)增加特定癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而病毒可以在人與人之間傳播（通常通過(guò)血液或性），這會(huì)讓大家有誤解這些癌癥是傳染性的。病毒感染本身通常不會(huì)導(dǎo)致癌癥，但是合并吸煙、飲酒、感染、免疫系統(tǒng)虛弱和其他健康問(wèn)題使得癌癥更容易發(fā)展。3、幽門(mén)螺桿菌HP（一種細(xì)菌）和胃炎以及胃癌發(fā)生有關(guān)，感染幽門(mén)螺桿菌使得患胃癌的幾率增加3-12倍。這種病菌是具有傳染性的，可以通過(guò)共餐、接吻以及嘔吐物傳播（論使用公筷的重要性）。這可能會(huì)導(dǎo)致一些人錯(cuò)誤地認(rèn)為“胃癌是會(huì)傳染的”。如同病毒感染本身通常不會(huì)導(dǎo)致癌癥一樣，感染幽門(mén)螺桿菌也不會(huì)直接導(dǎo)致癌癥，合并吸煙、飲酒等其他胃癌風(fēng)險(xiǎn)因素使得胃癌更容易發(fā)展。 以下情況可以證明癌癥不會(huì)傳染1、如果癌癥是傳染性的，那么就會(huì)有癌癥流行，就像流感的流行一樣—癌癥會(huì)像麻疹，小兒麻痹癥，或普通感冒傳播擴(kuò)散。同時(shí)，治療和照顧癌癥患者的醫(yī)護(hù)人員因接觸到大量不同癌癥患者，患癌癥的幾率會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人。但上述情況從未發(fā)生過(guò)。2、科學(xué)家做過(guò)試驗(yàn)：將“永生不死”的癌細(xì)胞海拉細(xì)胞注射到人體，來(lái)觀察人體免疫系統(tǒng)對(duì)它的反應(yīng)。這個(gè)可能是最能直接證明癌癥不會(huì)傳染的研究了，因此有必要多講幾句。 人類(lèi)的正常細(xì)胞，并不具備無(wú)限分裂的功能，通常情況下，人類(lèi)細(xì)胞分裂大約50次后，就壽終正寢了。因此無(wú)法采用人工方法使其大量增殖，這使得癌癥研究人員很苦惱，直到1951年在美國(guó)一個(gè)名字叫海瑞塔·拉克絲的宮頸癌患者身上取得了海拉細(xì)胞。海拉細(xì)胞是一種超級(jí)癌細(xì)胞，不同于其他一般的人類(lèi)細(xì)胞，此細(xì)胞株不會(huì)衰老致死，并可以無(wú)限分裂下去。海拉細(xì)胞是醫(yī)學(xué)研究中十分重要的工具，至今都被不間斷的培養(yǎng)，已經(jīng)培養(yǎng)超過(guò)了5000萬(wàn)噸。此細(xì)胞系跟其他癌細(xì)胞相比，增殖異常迅速，惡性程度非常高。 Chester M. Southam是紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心和康奈爾大學(xué)的免疫學(xué)家和腫瘤學(xué)家。這位非常瘋狂大膽敢想敢做的科學(xué)家，非常想知道給人體注射海拉細(xì)胞是否會(huì)導(dǎo)致癌癥。從1950年代中期到1960年代中期，他在沒(méi)有獲得試驗(yàn)對(duì)象同意的情況下進(jìn)行癌細(xì)胞注射的臨床試驗(yàn)，將癌（海拉細(xì)胞）細(xì)胞注射到皮下，去觀察免疫系統(tǒng)是否排斥這些癌細(xì)胞或這些癌細(xì)胞會(huì)生長(zhǎng)。 1954年Chester M. Southam進(jìn)行他的第一個(gè)實(shí)驗(yàn)：給一個(gè)白血病患者注射HeLa細(xì)胞觀察是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤的生長(zhǎng)。他在其他幾個(gè)不同癌癥類(lèi)型的患者身上重復(fù)這個(gè)實(shí)驗(yàn)。有些患者長(zhǎng)出了腫瘤然后被手術(shù)切除，有些腫瘤生長(zhǎng)后自行消失。有四例患者的腫瘤復(fù)發(fā)；一個(gè)病人死于宮頸癌。 因此Chester M. Southam的下一個(gè)問(wèn)題來(lái)了，癌癥病人身體比較虛弱，海拉細(xì)胞可以在他們身上長(zhǎng)出來(lái)；那么同樣把海拉細(xì)胞注射到健康人體，也可以在健康人身上形成腫瘤么？1956他開(kāi)始尋找犯人做試驗(yàn)。他在俄亥俄州立監(jiān)獄發(fā)現(xiàn)了一批男性志愿者。腫瘤在所有的試驗(yàn)對(duì)象中開(kāi)始生長(zhǎng)，但這些人都是健康、沒(méi)有患上癌癥的，因?yàn)榘l(fā)生了免疫排斥現(xiàn)象，他們的免疫系統(tǒng)擊退了癌癥。類(lèi)似的實(shí)驗(yàn)先后進(jìn)行了十年，從社會(huì)招募的被試對(duì)象根本不知道他在干什么。從監(jiān)獄招募的被試對(duì)象似乎并不知道他的實(shí)驗(yàn)，就算知道他在干什么也仍然踴躍報(bào)名，因?yàn)榉陶呖赡苷J(rèn)為參與這些實(shí)驗(yàn)有助于減刑。但他后來(lái)不得不停止這一瘋狂的研究。 1963年有醫(yī)生反對(duì)他在沒(méi)有獲得試驗(yàn)對(duì)象同意的情況下做這個(gè)試驗(yàn)，上報(bào)到紐約州立大學(xué)的校董事會(huì)，他被判處欺詐，欺騙，和違反職業(yè)道德，他的行醫(yī)執(zhí)照被吊銷(xiāo)一年。這位老兄于1968-69當(dāng)選為美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)主席，也做到了康納爾大學(xué)正教授一職。所以他做的注射海拉細(xì)胞的試驗(yàn)倫理上是有問(wèn)題的，但是從科學(xué)上來(lái)講還是頗有分量和說(shuō)服力的。2021年04月04日4111
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季鑫主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 胃癌呢，他之所以比較可怕，是因?yàn)樵谠\斷時(shí)往往就已經(jīng)處于進(jìn)展期或者是晚期。 那么出現(xiàn)這個(gè)情況的主要原因呢，就是因?yàn)樵缙谖赴┩鶝](méi)有癥狀那么。 當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定階段的時(shí)候，他才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，比方說(shuō)上腹的脹痛食欲的減退，體重減輕惡心嘔吐。 反酸燒心等等這些癥狀才會(huì)出現(xiàn)，那么既然在早期胃癌不會(huì)有任何癥狀，我們應(yīng)該怎么辦呢，在這呢，我們就提倡。 我們應(yīng)該定期進(jìn)行體檢。 其中呢，胃鏡是最主要的一種檢查是否存在胃部惡性腫瘤的檢查方式。 那么，通過(guò)胃鏡我們可以直觀的發(fā)現(xiàn)胃部是否存在，呃息肉啊，潰瘍啊，或者是胃癌，這種胃部的疾病。 那么，因此呢，定期進(jìn)行查體，尤其是胃鏡檢查能夠?qū)崿F(xiàn)胃癌的早診早治能夠及時(shí)的對(duì)胃部發(fā)生的病變進(jìn)行治療。2021年03月31日1038
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 經(jīng)皮胃鏡引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)是臨床進(jìn)行的一種簡(jiǎn)單操作方式，是指通過(guò)胃鏡引導(dǎo)下，經(jīng)腹壁皮膚放置胃造瘺管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸減壓，操作簡(jiǎn)單安全，且無(wú)需麻醉。其適應(yīng)癥為胃腸動(dòng)力較好、但出現(xiàn)進(jìn)食、吞咽障礙無(wú)法通過(guò)口部進(jìn)食患者、或有訴求進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或需胃腸減壓患者，如食管癌晚期、頭外傷、腦血管疾病，長(zhǎng)期臥床無(wú)法進(jìn)行正常飲食患者。2021年03月30日1181
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曹佳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 很多患者看著胃鏡病理報(bào)告單上的“腸化”二字百度后都會(huì)憂(yōu)心忡忡：“聽(tīng)說(shuō)腸化容易癌變？”，經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)生后心略微放下，然后又焦慮“腸化可以逆轉(zhuǎn)嗎？”等等問(wèn)題。 2014年我國(guó)慢性胃炎協(xié)作組全國(guó)16個(gè)城市33個(gè)內(nèi)鏡中心聯(lián)合開(kāi)展胃病調(diào)查8892病員中，23.6%查出“腸化”【1】。查出“腸化”到底怎么辦？今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)“腸化”。 什么是腸化？ 食管、胃、小腸、大腸各段粘膜上皮細(xì)胞各具特征。杯狀細(xì)胞是小腸和大腸粘膜的特有細(xì)胞。如果在食管（Barrett食管）或者胃粘膜出現(xiàn)了杯狀細(xì)胞便稱(chēng)之為腸上皮化生（intestinal metaplasia），簡(jiǎn)稱(chēng)腸化。 當(dāng)胃黏膜層的上皮細(xì)胞受到細(xì)菌、食物、胃酸的刺激而被破壞又不能有效地修復(fù)時(shí)，為了增加粘液分泌，人體本能地動(dòng)員胃黏膜固有層腺管內(nèi)的頸粘液細(xì)胞和干細(xì)胞增殖并轉(zhuǎn)化成能分泌粘液的細(xì)胞，這種轉(zhuǎn)化的細(xì)胞像茶杯一樣整齊地排列在腺管表面，故稱(chēng)為杯狀細(xì)胞。同時(shí)在腺管底部轉(zhuǎn)化成能分泌殺菌作用的防御素的潘氏細(xì)胞，重新?lián)?dāng)起了胃黏膜的自身保護(hù)作用。由于胃黏膜的這種細(xì)胞改變和結(jié)構(gòu)上的變化與腸黏膜的上皮形態(tài)和結(jié)構(gòu)很相似，故稱(chēng)為“腸化”。 這就好比屋頂破了個(gè)洞，我們卻用稻草代替磚瓦去修補(bǔ)，而胃粘膜受損后，本該長(zhǎng)在腸道上長(zhǎng)的細(xì)胞化生長(zhǎng)在了胃黏膜上。 腸化的類(lèi)型有多樣，通過(guò)一種黏液組化染色，把腸上皮化生分為小腸型化生和結(jié)腸型化生,兩者又分為完全和不完全型腸上皮化生。有些則介于二者之間（Ⅱ型，混合腸化）。一般認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ型腸化進(jìn)展為腸型胃癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。 腸化與胃癌什么關(guān)系？ 在慢性胃炎中，胃黏膜腸上皮化生十分常見(jiàn)。根據(jù)胃鏡檢查活檢病理檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，胃黏膜腸上皮化生的發(fā)生率10%～23.6%，而發(fā)生癌變的概率低于3%～5%【2】。與胃癌有密切關(guān)系的不是萎縮、腸化，而是“異型增生”（既往稱(chēng)“中重度不典型增生”，目前統(tǒng)稱(chēng)為“上皮內(nèi)瘤變”），以腸化預(yù)測(cè)胃癌風(fēng)險(xiǎn)并不可靠【3 ,4】。 根據(jù)普遍認(rèn)同的Correa教授提出的幽門(mén)螺桿菌致癌通路（上圖）【5 ,6】 ，從慢性胃炎到腸化生再過(guò)渡到胃癌的經(jīng)歷大體是這樣：正常胃黏膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→不完全小腸型腸化→不完全大腸型腸化→異型增生→早期胃癌→進(jìn)展期胃癌。 過(guò)程沒(méi)有錯(cuò)，但是每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要很多因素的參與，不可能一蹴而就，需要很長(zhǎng)的時(shí)間，也不是一定必然按照這個(gè)路徑發(fā)展下去。 從淺表性胃炎到胃癌，不是一個(gè)必然的過(guò)程，從腸化到異型增生，也不是一個(gè)必然的過(guò)程。 在這個(gè)發(fā)展鏈條中，我們只要早期檢查，針對(duì)病因積極治療，就能把它阻斷。 還有一點(diǎn)需要注意，上圖通路中所說(shuō)的腸化是指腸化生這個(gè)階段，與出現(xiàn)單個(gè)腸化細(xì)胞是不同的，離開(kāi)面積談腸化概念的做法是不可取的。理論上，腸化面積越大，進(jìn)展為腸型腫瘤的概率越高，界定腸化范圍比反復(fù)糾結(jié)“這次活檢輕度腸化下次活檢中度腸化”有意義的多。 發(fā)現(xiàn)“腸化”怎么處理？ 腸化一旦形成難以復(fù)原到正常的胃黏膜。因年齡增大、胃黏膜萎縮而發(fā)生的腸化是人體的“老化”表現(xiàn)，無(wú)需治療。腸化的進(jìn)一步處理主要是減少刺激胃粘膜的因素來(lái)防止其進(jìn)一步進(jìn)展，具體有： （1）清除和根除幽門(mén)螺桿菌； （2）戒煙，戒酒、濃茶、咖啡； （3）避免空腹太久，規(guī)律飲食； （4）避免刺激性食物； （5）避免長(zhǎng)期服用損胃藥物； （6）適量補(bǔ)充復(fù)合維生素、微量元素。 “腸化”后應(yīng)如何復(fù)查胃鏡呢？ 病理報(bào)告“腸化”僅單純性、局限于胃局部、完全型的腸化，無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染、體檢血胃蛋白酶原I和II正常、無(wú)明顯胃部不適臨床表現(xiàn)，定期2-3年做一次胃鏡檢查。 但“腸化”伴有下列情況時(shí)，建議每1年復(fù)查一次胃鏡。 （1）病理報(bào)告示有不完全型腸化； （2）胃竇、胃體、賁門(mén)多部位“腸化”，即中度以上萎縮性胃炎； （3）“腸化”同時(shí)伴輕中度異型增生病變（如果內(nèi)鏡下有明確的病灶，警惕早期胃癌的可能，可選擇ESD手術(shù)進(jìn)行干預(yù)）； （4）“腸化”伴有幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性； （5）定期測(cè)定血胃蛋白酶原I和II有下降趨勢(shì)； （6）反復(fù)中上腹不適對(duì)癥治療不好轉(zhuǎn)； （7）直系親屬中有胃腫瘤病史。 所以，大家不必談“腸化”而色變，適度關(guān)心，定期復(fù)查，腸化并不可怕。 作者：冷株赟 審核：王玉 張黎 參考文獻(xiàn) 1. Du Y, Bai Y, Xie P, etal. Chronic gastritis in China: a national mutiple-center survey[J/OL]. BMC Gastroenterol. 2014,14:21[2014-02-07]. 2. AGA Clinical Practice Guidelines on Management of Gastric Intestinal Metaplasia. 3.Rugge M, Fassan M, Pizzi M, et al. Operative link for gastritis assessment vs. operative link on intestinal metaplasia assessment. World J Gastroenterol, 2011;17:4596-661. 4.Feldman M, Lee EL. Gastritis. In: Feldman M, Friedman L, Brant L, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/ diagnosis/management. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2016. p 868-872. 5.Correa P. Human gastric carcinogenesis: A multistep and multifactorial process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res,1992；52: 6735-6740 [PMID: 1458460] 6.Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC Sci Publ 2004; :301. (本文轉(zhuǎn)載自東方內(nèi)鏡公眾號(hào))2021年03月28日3024
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曹佳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 印戒細(xì)胞癌是一種組織類(lèi)型，它擁有一個(gè)浪漫的名字，是根據(jù)其癌細(xì)胞在顯微鏡下的形態(tài)而得名，由于細(xì)胞含有大量黏液、胞質(zhì)豐富、細(xì)胞核被擠壓至胞質(zhì)一側(cè)，其形態(tài)呈“印戒”樣，故得名。 胃印戒細(xì)胞起源于胃黏膜上皮黏膜固有層中胃腺體的峽部以及頸上部未分化干細(xì)胞。根據(jù)Lauren分型，胃印戒細(xì)胞癌被歸類(lèi)為彌漫型癌，屬于未分化癌的一種。普遍認(rèn)為印戒細(xì)胞癌是一種惡性程度極高的一種胃惡性腫瘤，與非印戒細(xì)胞癌相比，胃印戒細(xì)胞癌整體預(yù)后較差，5年生存率18.4%-44.1%。雖然胃癌被認(rèn)為是男性更為好發(fā)，但大量研究表明胃印戒細(xì)胞癌中女性發(fā)病率更高。同時(shí)，胃印戒細(xì)胞癌的發(fā)病年齡明顯早于胃腺癌，發(fā)病峰值集中于41-50歲，而管狀腺癌是61-70歲。 盡管普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為胃印戒細(xì)胞癌是一類(lèi)惡性程度極高、侵襲力強(qiáng)的惡性腫瘤，發(fā)展迅速，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為進(jìn)展期，常常與“皮革胃”相聯(lián)系。但目前一些研究發(fā)現(xiàn)，胃印戒細(xì)胞癌是一類(lèi)較為“極端”的腫瘤，初診時(shí)多處于很早期（T1期，66.2%）或很晚期（T4期，20%），較少出現(xiàn)在從ⅠB階段到ⅢA階段的中間階段。46.5%的胃印戒細(xì)胞癌患者腫瘤細(xì)胞局限在黏膜內(nèi)，顯著高于分化型腺癌（31.8%）和低分化腺癌（14.7%）。從組織學(xué)的角度來(lái)看，無(wú)論腫瘤大小，pT1a的純胃印戒細(xì)胞癌（僅由胃印戒細(xì)胞癌組成）與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。有研究顯示，當(dāng)腫瘤局限于黏膜，直徑≤ 2 cm且無(wú)淋巴脈管侵犯和潰瘍時(shí)，胃印戒細(xì)胞癌患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 因此，我國(guó)《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2018，北京)》中將≤ 2 cm黏膜內(nèi)（T1a期）的未分化癌作為內(nèi)鏡下治療（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù), ESD）的擴(kuò)大適應(yīng)癥，日本則根據(jù)最新的臨床證據(jù)，于2020年的“針對(duì)胃癌ESD/EMR指南”中將其更新為內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。但在歐美國(guó)家，對(duì)于彌漫型早期胃癌仍推薦手術(shù)治療。無(wú)論是內(nèi)鏡切除還是手術(shù)切除，大量研究均表明早期胃印戒細(xì)胞癌的預(yù)后與其他非胃印戒細(xì)胞癌相當(dāng)或更好，生存率更高。這就意味著，印戒細(xì)胞癌的早期發(fā)現(xiàn)決定了其預(yù)后。 如何能早期發(fā)現(xiàn)呢？幾乎所有腫瘤的早期都是沒(méi)有癥狀的，胃鏡檢查成為早期發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞癌的唯一手段。筆者在近期1個(gè)多月內(nèi)發(fā)現(xiàn)了3例胃早期印戒細(xì)胞癌。均是沒(méi)有任何典型癥狀來(lái)做例行胃腸鏡檢查，3例患者均為女性，病變均為黏膜內(nèi)癌，病變非常隱匿，發(fā)現(xiàn)難度極大，需要豐富的內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)與先進(jìn)的內(nèi)鏡設(shè)備結(jié)合。 與三位患者進(jìn)行了充分的溝通，三位患者都選擇了外科手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)均為黏膜內(nèi)癌，非常早期，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后無(wú)需化療。這三例患者相較于那位歌手確實(shí)幸運(yùn)很多，早期印戒細(xì)胞癌與分化型癌在診斷上給內(nèi)鏡醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)就是時(shí)間更短、機(jī)會(huì)更少，也就是說(shuō)分化型癌也許幾個(gè)月、1年、2年它還是早期，只要定期檢查內(nèi)鏡，發(fā)現(xiàn)后仍可以進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，效果仍然很好。而印戒細(xì)胞癌，也許它只給內(nèi)鏡醫(yī)生一次機(jī)會(huì)，如果沒(méi)發(fā)現(xiàn)，幾個(gè)月或1年也許就變成進(jìn)展期，甚至“皮革胃”、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后就會(huì)很差，釀成悲劇，因此，印戒細(xì)胞癌的早期診斷更為重要，更加能體現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)一例早癌，拯救一個(gè)患者，幸福一個(gè)家庭”。2021年03月27日3591
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這兩天的話(huà)題有點(diǎn)沉重，前兩天剛因?yàn)檎憬粋€(gè)26歲小伙子患胃癌寫(xiě)過(guò)一篇科普文章，接著就是#吳孟達(dá)##姚策#因肝癌去世，我的病房目前收治了20個(gè)腫瘤晚期病人，占了所有病人的三分之一，同屆的同時(shí)也因?yàn)槟[瘤去世，腫瘤無(wú)所無(wú)所不在。搞得我都不知道統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還有什么意義，2014 年，全國(guó)新確診胃癌 41萬(wàn)例，約占全部癌癥發(fā)病的 11%，發(fā)病率為 30.0/10 萬(wàn)，也就是0.03%，比肝癌發(fā)病率略高，但是預(yù)后要好得多。預(yù)防肝癌主要是控制乙肝，那么如何預(yù)防胃癌呢？胃癌危險(xiǎn)因素 之前的文章寫(xiě)過(guò)，胃癌的高危因素主要包括環(huán)境因素、遺傳因素、飲食、幽門(mén)螺桿菌感染等幾個(gè)方面。經(jīng)常食用霉變、腌制、熏烤等食物(如咸魚(yú)、腌肉和咸菜)，缺少新鮮的蔬菜水果，吸煙、飲酒、硝酸鹽超標(biāo)、缺乏微量元素等。這些是可變量，完全可以通過(guò)生活飲食習(xí)慣改變，降低發(fā)病率，有研究表明美國(guó)華人就比國(guó)內(nèi)胃癌發(fā)病率低。腫瘤都有很強(qiáng)的遺傳易感性，所以家族史很重要，這個(gè)不能改變基因，但是可以改變命運(yùn)。幽門(mén)螺桿菌感染、EB病毒感染，黃曲霉素等感染也是癌變的因素。2021年03月24日1512
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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 首先了解一下WHO中關(guān)于胃腺癌的病理分型，多數(shù)腫瘤可以歸為以下4種類(lèi)型：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌。印戒細(xì)胞癌是腫瘤成分50%以上由含有黏液的細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤，細(xì)胞內(nèi)充滿(mǎn)了黏液，黏液將細(xì)胞核擠到細(xì)胞的周邊，顯微鏡下看到腫瘤細(xì)胞的外形非常像一枚戒指，所以叫印戒細(xì)胞癌。胃印戒細(xì)胞癌是惡性程度比較高的一種類(lèi)型，發(fā)病率約2-9.9%，多見(jiàn)于中青年女性。和其他病理類(lèi)型一樣，早期胃印戒細(xì)胞癌無(wú)特異性癥狀，進(jìn)展期可出現(xiàn)上腹部疼痛、進(jìn)食后飽脹、噯氣、食欲降低、消瘦、乏力、貧血、嘔血、黑便等。胃鏡有時(shí)候很難發(fā)現(xiàn)，往往到了進(jìn)展期才能被發(fā)現(xiàn)。胃印戒細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式和纖維結(jié)締組織增生。由于化療效果不敏感，所以手術(shù)仍是首選。雖然腫瘤的預(yù)后和病理類(lèi)型有關(guān)，但最主要和分期有關(guān)，包括腫瘤浸潤(rùn)的深度、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有無(wú)遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。只要早發(fā)現(xiàn)、早治療，和其他病理類(lèi)型一樣，胃印戒細(xì)胞癌也可有好的預(yù)后。2021年03月06日6233
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