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張敬麟主治醫(yī)師 宜賓市第二人民醫(yī)院 胃腸疝與減重代謝外科 胃癌（Gastric Carcinoma）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。在我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬，中國約占其中的40%。我國早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已是進(jìn)展期，總體5年生存率不足50%。近年來隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬），內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來無痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應(yīng)用于胃癌高危人群的內(nèi)鏡篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。內(nèi)鏡檢查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力資源，且患者接受度低。因此，只有針對胃癌高危人群進(jìn)行篩查，才是可能行之有效的方法。我國建議以40歲以上或有胃癌家族史者需進(jìn)行胃癌篩查。符合下列第1條和2～6中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對象：①年齡40歲以上，男女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；⑤胃癌患者一級親屬；⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。2021年02月01日
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 誤區(qū)一：癌癥忽如其來，不可預(yù)防。 癌是可以預(yù)防的，預(yù)防的潛力還很大；這是因為在致癌因素中，飲食因素占35％，煙草占30％，二者相加約65％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過環(huán)境污染和病毒等其它因素；與職業(yè)和環(huán)境有關(guān)的癌癥大概不會超過10％，來自遺傳因素的癌癥只占2％。這就是說預(yù)防癌癥的主動性掌握在自己手里，選擇健康的生活方式，患癌的可能性就會大大減少。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，肝癌、肺癌、胃癌和食道癌等62種癌癥，要對其基本治愈幾乎全靠及早發(fā)現(xiàn)、診斷和手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、爭取時間，對癌癥的治療很關(guān)鍵。 誤區(qū)二：患癌后坐等死亡。 研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的預(yù)后與兩大因素密切相關(guān)。一是癌癥的惡性程度，二是病人的心理素質(zhì)。極度恐慌會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、免疫系統(tǒng)崩潰，從而病魔的勢力迅速擴(kuò)大。 世界衛(wèi)生組織早就將癌癥定義為一種可防可治的慢性病，至少有13種癌癥在早期經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等正規(guī)治療可以治愈，如淋巴癌、絨毛膜細(xì)胞癌等，還有10種左右的癌癥經(jīng)治療后可以延長生存期以及無瘤生存期，如乳腺癌、小細(xì)胞肺癌等?？茖W(xué)實驗證明，積極的心理狀態(tài)能增強(qiáng)大腦皮層的功能和整個神經(jīng)系統(tǒng)的張力，使人體抗病能力大大提高。 誤區(qū)三：放療化療殺傷力大。 癌癥具有轉(zhuǎn)移性和侵襲性，可通過淋巴和血液途徑向全身擴(kuò)散。手術(shù)只能切除看得見的腫塊，而無法切除看不見的癌癥細(xì)胞。如停止治療，那些未被清除的癌細(xì)胞便可擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。雖然放療、化療在殺死癌細(xì)胞的同時也會損害正常細(xì)胞，造成白細(xì)胞降低、惡心嘔吐、脫發(fā)等，但對于手術(shù)后體內(nèi)仍然存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶來說，化療是全身治療的手段，可以有效清除癌細(xì)胞。而且針對放療、化療的各種副作用，目前已有很多藥物可以預(yù)防和緩解。淋巴癌、睪丸癌通過化療已經(jīng)可以完全治愈。 放療作為一種局部治療手段，主要用于癌癥局部腫塊的控制，但必須得配合全身治療才能達(dá)到更好療效。放療、化療對癌癥的治療及對人體的副作用，雙方是辯證的關(guān)系，如果放化療本身對病人的打擊超過癌癥對病人的打擊，一般是晚期的癌癥病人，那就放棄放化療，這個需要醫(yī)生來掌握。 誤區(qū)四：專家就能治好病。 我國85％以上的癌癥病人沒有到癌癥?？漆t(yī)院就診，致使有些病人明明可以治愈，卻因走錯了醫(yī)院，醫(yī)生不懂亂治，耽誤了最佳治療時機(jī)。廣大患者患病后，一定要去正規(guī)醫(yī)院診斷、治療。對于癌癥的治療和康復(fù)，即便是許多優(yōu)秀的癌癥學(xué)專家，在癌癥治療的某些領(lǐng)域造詣頗深，但是不同的人也會有不同的研究側(cè)重和治療擅長點(diǎn)。因而，應(yīng)根據(jù)疾病及治療方法和時機(jī)的不同，選擇相應(yīng)的專家。 誤區(qū)五：抗癌藥吃得越多越好。 用藥過濫，往往會造成許多副作用，患者用藥應(yīng)遵照醫(yī)囑。癌癥是一種錯綜復(fù)雜的全身性疾病，病人與病人之間的情況更是千差萬別，那些昂貴的藥物有可能對一部分人比較適合，但絕對不是全部適用。在用藥方面，患者一定要只選對的，別選貴的！選擇適合自己的療法和藥物才是明智之舉。在治療期間，除了用藥外，還要注意合理膳食，否則一旦機(jī)體營養(yǎng)缺乏，病情就會加重。 誤區(qū)六：忽視綜合治療。 治療癌癥的方法要因人而異，因病而選，如有的晚期癌癥病人，已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，如果沒有出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥、梗阻大出血等，則手術(shù)無益；體弱或?qū)Ψ呕煵幻舾械陌┌Y，不采用放化療，防止造成其對身體的傷害和痛苦，而應(yīng)該采用中藥療法。癌癥患者還要注意不要過度治療，有的病人反復(fù)化療，放療過度，造成白細(xì)胞低、身體虛弱及留下后遺癥。 誤區(qū)七：癌癥病人要補(bǔ)充營養(yǎng)品。 補(bǔ)品即便在完全保證質(zhì)量和有效成分的情況下，也只能作為營養(yǎng)支持的輔助治療，必須配合藥物、放化療、手術(shù)等正規(guī)治療手段，才能起到效果。而且，癌癥患者營養(yǎng)補(bǔ)充必須符合科學(xué)，癌細(xì)胞對營養(yǎng)物質(zhì)的攫取力有時要遠(yuǎn)超于正常細(xì)胞，如果不遵醫(yī)囑，盲目補(bǔ)充，有時反倒會滋養(yǎng)和助長癌細(xì)胞的生長發(fā)展。 誤區(qū)八：輕信“秘方”盲從廣告迷信氣功。 不要輕信“偏方”、“專家”等謠傳和廣告，到頭來可能使癌癥患者不但經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，病情也被耽誤了。要確認(rèn)宣傳中的某某專家或產(chǎn)品是否屬實，可通過國家醫(yī)藥相關(guān)網(wǎng)站查詢，或是尋找相關(guān)專家所在工作單位進(jìn)行詢問。而且，就算所謂“偏方”對某些人有一定的療效，但一種藥物治好一個患者不等于能治好全部患者，癌癥治療多采用綜合治療和個性化治療，每一種療法的偏重面和有效率均不同，一種藥能包治某種癌癥是不可能的。 誤區(qū)九：出院后就不再回醫(yī)院復(fù)查。 康復(fù)時期是癌癥治療的關(guān)鍵時期，這一時期也是“高危期”。據(jù)統(tǒng)計，采用單一放化療或手術(shù)治療的處于浸潤期或擴(kuò)散期的各種癌癥患者，半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50％。癌癥的整合治療一大原則是“全程性原則”，強(qiáng)調(diào)患者在康復(fù)期應(yīng)當(dāng)“繼續(xù)治療”，病人經(jīng)過前期的手術(shù)、放化療，機(jī)體受到很大傷害，免疫力極度低下，殘存于體內(nèi)的癌細(xì)胞就會伺機(jī)而長。這時更應(yīng)警惕，同時服用具有“提高免疫力，抑殺癌細(xì)胞”雙重功效的抗癌中藥提高人體免疫力，抑殺殘余癌細(xì)胞。另外，還要定期復(fù)查。 誤區(qū)十：得了癌癥就是拖累別人。 癌癥患者應(yīng)主動參與集體和社會活動，增加與他人交往的機(jī)會。在我國的一些城市，癌癥患者已自發(fā)組織起來，彼此交流抗癌的經(jīng)驗體會，許多患者從中受益匪淺。得了癌癥不等于就成了廢人，每個人都有自己的人生地位和存在價值，作為癌癥患者，要以自己的精神、毅力等人格力量激勵家人，為家人、友人點(diǎn)亮一盞燈。2021年02月01日672
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盛偉偉主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外胃腸外科 01胃癌會遺傳嗎？癌是散發(fā)性疾病，只有少部分患者有家族遺傳傾向。那么什么樣的人屬于胃癌高危患者，具有家族遺傳傾向呢?？偨Y(jié)如下：1）家族性腺瘤息肉病，2）幼年性息肉綜合征，3）遺傳性彌漫性胃癌，4）Peutz-Jeghers綜合征，5）林奇綜合征。以上五類人群建議定期行胃鏡或鋇餐檢查，方可早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。02胃癌會傳染嗎？作為臨床醫(yī)生，時常遇到患者家屬咨詢這樣的問題。不僅胃癌，還有我們常見的乳腺癌、食管癌、肺癌、腸癌等都不會通過空氣、唾液、血液、性交等親密接觸的方式傳播。但是導(dǎo)致胃癌發(fā)生的幽門螺旋桿菌可以通過共用餐具、共同進(jìn)食進(jìn)行傳播。對于家庭中有胃癌的病人，建議家屬到醫(yī)院行幽門螺旋桿菌檢測，必要時行根除幽門螺旋桿菌治療。03中藥治療對患者有幫助嗎？目前腫瘤的治療講究的是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，就是這個藥物進(jìn)入臨床要經(jīng)過臨床試驗證實有效。而我國的很多中藥都是沒有經(jīng)過臨床試驗證實對腫瘤有效的，所以不推薦治療目的使用中藥。但也可以到正規(guī)的中醫(yī)院開一些中藥可能起到輔助作用。04幽門螺旋桿菌會導(dǎo)致癌癥嗎？首先，全國超過一半的人群都感染過幽門螺旋桿菌，但最終發(fā)展為胃癌的卻很少。同時幽門螺桿菌感染者患胃癌的風(fēng)險是未感染人群的6倍。所以，目前來說，幽門螺旋桿菌感染與胃癌有相關(guān)性，但不是決定性的因素。胃癌的發(fā)生和發(fā)展是由多種因素所共同決定的，包括遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素等，僅僅有幽門螺桿菌感染還不足以引起胃癌，需要多種因素共同參與。05幽門螺旋桿菌會傳染嗎？答案是“Yes”， 幽門螺旋桿菌可以通過共同用餐而傳播。家庭內(nèi)部傳染的現(xiàn)象十分普遍，所以建議存在幽門螺桿菌感染患者的家庭可以使用分餐制。經(jīng)常在外就餐的人不能保證餐具的衛(wèi)生等被感染的機(jī)率也會增加。刺激性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的中和保護(hù)能力下降，從而容易導(dǎo)致幽門螺旋桿菌的入侵，盡量避免長期使用刺激性食物。06吃得越有營養(yǎng)，腫瘤會長得越快？答案是“NO”。很多病人會問我這樣的問題“醫(yī)生，腫瘤患者是不是不能吃的太好，這樣營養(yǎng)都被腫瘤細(xì)胞吸收了，腫瘤會惡化”。聽到這樣的問題，我哭笑不得。我很想反問一句難道你不吃，腫瘤就會餓死了嗎？其實，腫瘤的生長跟你吃多少營養(yǎng)沒有關(guān)系。作為腫瘤科醫(yī)生長期工作中發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況好的患者在對治療的耐受性和預(yù)后方面都明顯要好于營養(yǎng)狀況差，消瘦的患者。癌細(xì)胞可以“餓死”的說法是完全沒有科學(xué)根據(jù)的。07只要能在醫(yī)院打營養(yǎng)針，可以不用進(jìn)食？臨床工作中，經(jīng)常會遇到患者提這樣的要求“醫(yī)生，我這兩天不想吃飯，給我打點(diǎn)營養(yǎng)針”。很多患者有這樣的誤區(qū)，覺得在醫(yī)院打幾天營養(yǎng)針比正常吃飯要好的多，而其實不是這樣的。人體腸道的營養(yǎng)來源主要是靠食物進(jìn)入腸道吸收的，如果長時間不進(jìn)食，腸粘膜就會萎縮，引起腸道菌群失調(diào)，從而也易感染，因此只要能吃，就一定要盡量通過正常方式攝入營養(yǎng)成分。而我們平時靜脈給予的脂肪乳氨基酸等營養(yǎng)成分，往往很難為人體吸收，更多是以能量形式消耗掉。鼓勵患者自行進(jìn)食補(bǔ)充營養(yǎng)，不能依賴所謂的營養(yǎng)針。08肉類會助長癌細(xì)胞，吃素比較好？臨床遇到很多這樣的患者，道聽途說一些 “相信魚肉、雞肉等是“發(fā)物”會促進(jìn)腫瘤生長，吃素不會”。相對于這樣的謠言，大家一定不要相信。肉類和蔬菜類提供給人體的營養(yǎng)成分不同，長期這樣下去，就會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。對于術(shù)后的病人引起傷口不愈合，免疫力低下增加傷口感染機(jī)會。對于晚期患者而言，患者對治療的耐受性會變差，影響治療的效果。09胃鏡檢查痛苦嗎？很多人因為“他們說做胃鏡很痛”，害怕做胃鏡。一般來說，技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生可以在3-5分鐘之內(nèi)即可完成包括拍照和活檢在內(nèi)的胃鏡檢查。遇到復(fù)雜的情況也很少超過10分鐘。同時隨著胃鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代的胃鏡已經(jīng)變得更細(xì)、更柔軟，操控性和醫(yī)生的技術(shù)也不斷得到提升，絕大部分的病人接受胃鏡檢查時僅有輕度的不適感。并沒有像別人形容的那樣很痛苦。同時胃鏡檢查是胃癌診斷的關(guān)鍵，如果因為害怕做胃鏡，而耽誤了治療，就得不償失了。010早期胃癌如何發(fā)現(xiàn)？早期胃癌癥狀不典型，可僅有上腹部不適、不典型的上腹部疼痛、食欲減退、飽脹、噯氣等，所以定期行消化道鋇餐檢查及胃鏡檢查尤為重要。特別是對于一些高危人群，如具有慢性萎縮性胃炎、腺瘤性息肉的患者。而對于一些短期內(nèi)體重下降、持續(xù)性上腹痛、嘔血、黑便等患者，必須盡快去醫(yī)院就診。011小型醫(yī)院檢查結(jié)果是否可靠？很多胃癌患者在當(dāng)?shù)貦z查，拿著當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病理報告過來咨詢，問“醫(yī)生，這個會不會誤診，需要重新檢查嗎？”一般來說只要去當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院，病理檢查結(jié)果一般不會有誤。因為病理診斷是判斷腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，醫(yī)生必須具有這個金標(biāo)準(zhǔn)才能指導(dǎo)下一步治療。012如何正確解讀胃癌腫瘤標(biāo)志物？在胃癌篩查時，將CEA、CA72-4、CA242、CA-199、CA-125組合起來稱之為胃癌腫瘤標(biāo)志物組合，通過這種組合能夠檢查腫瘤的存在及負(fù)荷的大小。但是其僅僅只是一項癌癥的篩查參考，并不能作為癌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對于胃癌患者化療后需要做療效評價時，需結(jié)合影像學(xué)檢查及臨床癥狀綜合考慮。013胃癌術(shù)前需要哪些檢查呢？1.胃鏡和超聲胃鏡：胃鏡檢查是必須的，可以明確病變的位置，大小，范圍，更重要的是可以取活檢做病理檢查；超聲胃鏡，就是胃鏡頭部帶有超聲探頭，可以了解病變侵犯胃壁的厚度，就是T分期。2.胸腹部盆腔增強(qiáng)CT：增強(qiáng)CT可以了解病變侵犯胃壁及胃周器官情況，了解有無肺部、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無肝臟或腹腔擴(kuò)散，是很重要的分期檢查。對于判定可否手術(shù)切除的重要依據(jù)。3、血常規(guī)、肝腎功能、血凝六項、感染性疾病五項、胃腸道腫瘤標(biāo)志物等血液學(xué)檢查。4.肺功能、心臟超聲、心電圖，是術(shù)前心肺功能的評估檢查。014胃癌術(shù)后可以飲茶嗎？惡性腫瘤尤其是惡性消化道腫瘤的患者常會存在不同程度的貧血，而茶葉中所含的鞣酸會影響鐵的吸收從而加重貧血。各種茶葉都會對鐵的吸收有一定影響，所以建議避免飲茶尤其是濃茶。015手術(shù)會是全胃切除還是部分切除？很多患者會在術(shù)前咨詢醫(yī)生“全胃切除還是部分切除，如果全胃切除了，以后吃飯怎么辦？”。依據(jù)術(shù)前檢查，醫(yī)生會對手術(shù)做個大概的評估，在術(shù)前會告訴患者現(xiàn)在的狀況，需要采用什么樣的手術(shù)。由于現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境較差，很多患者疑慮這是否會是最適合自己的 。醫(yī)者仁心，作為一個醫(yī)生可以很負(fù)責(zé)的告訴你，醫(yī)生一定會把最適合你的手術(shù)方式告訴你，請你相信我們。手術(shù)過程中可能有一些在術(shù)前通過影響學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)的問題，在手術(shù)的進(jìn)行過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生會在術(shù)中進(jìn)行合理的判斷。所以，不用再去追問醫(yī)生是全胃切除還是部分切除。016手術(shù)后多久才能恢復(fù)？由于現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，不管是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)的時間大幅度縮減，一般來說，一周左右就可以恢復(fù)。還有許多高齡胃癌患者家屬會顧慮老人恢復(fù)能力較差，不敢手術(shù)。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早已不乏高齡老年人術(shù)后康復(fù)的案例。017術(shù)后飲食方面需要注意什么？1）術(shù)后忌辛辣刺激性食物，2）不能抽煙飲酒，3）盡量避免吃難消化的食物，如粽子、湯圓等，4）食物要細(xì)嚼慢咽防止消化不良，5）注意術(shù)后營養(yǎng)，不要擔(dān)心忌口而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，6）少食多餐，選擇清淡、易消化、高能量和高蛋白質(zhì)軟食為主。018胃癌術(shù)后并發(fā)癥的處理1）胃出血，為胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥，多為吻合口出血，其原因常為縫合胃壁時未能完全縫閉血管,特別是在全層縫合過淺或不嚴(yán)密的情況下,少量出血會自行停止，大量出血時急診開腹止血。2）吻合口瘺，常發(fā)生在術(shù)后一周。常表現(xiàn)為腹痛、高熱及腹膜刺激征，引流管內(nèi)可見膿性液體引出。先予抗炎、補(bǔ)液、胃腸減壓等保守治療，癥狀未改善考慮開腹手術(shù)治療。3) 胃排空障礙又稱胃癱， 常發(fā)生于術(shù)后開始進(jìn)食或飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，常有腹脹、胸悶、上腹不適等癥狀。予以胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療等，如果短期內(nèi)不恢復(fù)，以后恢復(fù)的可能性較小。4）傾倒綜合征，是由于切除了控制胃排空的幽門括約肌、胃竇及十二指腸球部等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胃排空過速所引起的一系列癥狀。建議飲食時吃慢點(diǎn)、 減少飲食中含糖的食物的量、 添加纖維、增加含脂肪的食物來代替含糖的食物、少量多餐，規(guī)律飲食、少喝湯以及飲料，保守治療無效時需要消化道重建手術(shù)。019得了胃癌：選擇先手術(shù)還是先化療？對于早中期的胃癌患者建議首選手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病理分期，決定是否需要化療。相對晚期的患者，先行新輔助化療后評估病情看是否有手術(shù)切除的機(jī)會。臨床問題，尤其是涉及到手術(shù)操作的問題，難有放之四海而皆準(zhǔn)的結(jié)論。多數(shù)情況依然需要臨床一線的醫(yī)生根據(jù)每個患者的具體情況來具體分析。020胃癌術(shù)后能活多久？胃癌術(shù)后的病理分期與其預(yù)后密切相關(guān)。早期胃癌只累及粘膜層者預(yù)后佳，術(shù)后5年生存率可達(dá)95%以上；如已累及粘膜下層，預(yù)后稍差，5年生存率約80%；中期胃癌如果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率仍可達(dá)60~70%。021胃癌術(shù)后復(fù)查時間及內(nèi)容？胃癌手術(shù)后，建議1-2年每3個月復(fù)查一次，2-5年每半年復(fù)查一次，5年以后每1年復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)，血凝六項，血腫瘤標(biāo)志物，胸部及上腹部增強(qiáng)CT,中下腹部平掃CT。022胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)怎么辦？對于胃癌局部復(fù)發(fā)的患者而言，手術(shù)治療是首選的方法，但大多數(shù)胃癌復(fù)發(fā)的患者同時伴有全身多處轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)根治性切除的幾率不大。建議患者行全身化療。同時如果患者Her-2陽性，建議曲妥珠單抗聯(lián)合化療的方案治療。023化療真的有那么可怕么？很多患者聽到化療就拒絕，總是有這樣的謠言“xx化療后不能吃飯了，xx化療后人就不行了”。其實，我們應(yīng)該正確的認(rèn)識化療，化療是一種治療方式，對于很多晚期胃癌患者而言，如果放棄化療，相當(dāng)于提前結(jié)束生命。其次，不同的人對藥物的耐受存在差異，同樣的藥物用在不同的人身上反應(yīng)是不一樣的，因此沒有必要被某一種化療患者發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)所嚇倒而影響了自己的治療。最后，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，目前化療藥物的副作用越來越小、療效越來越好，結(jié)合輔助藥物的聯(lián)合使用，其實化療并沒有那么可怕。024化療沒有嘔吐，是不是化療藥物沒效？這是個誤區(qū)，很多人認(rèn)為化療藥物有效，必須有惡心、嘔吐等化療副反應(yīng)，并且反應(yīng)越大，有效率越高。錯！錯！錯！首先，化療的副作用跟療效之間沒有相關(guān)性。其次，不是所有化療藥物的副作用都是胃腸道反應(yīng)（即惡心、嘔吐），有的化療藥物的副反應(yīng)是骨髓抑制、有的是神經(jīng)毒性、有的是脫發(fā)等等。最后，隨著化療藥物的發(fā)展，很多新藥都是副作用越來越小，療效越來越好。025胃癌化療藥物的不良反應(yīng)及注意事項？1）奧沙利鉑 神經(jīng)毒性，為奧沙利鉑最常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為對冷刺激敏感，出現(xiàn)沿靜脈輸液區(qū)肢端麻木、肌肉酸痛，使用奧沙利鉑3天內(nèi)建議戴棉質(zhì)手套，避免接觸冷刺激。同時奧沙利鉑化療6-8個周期后會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，輕度表現(xiàn)為皮疹，皮膚潮紅，重度表現(xiàn)為喉痙攣，危及生命。奧沙利鉑出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降，予以止吐、口服一些開胃食品來增加食欲，一般輸液后3-5后癥狀緩解。骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞及血小板的下降，定期復(fù)查血常規(guī)，予以升白及升血小板對癥治療即可。2）氟尿嘧啶類（替吉奧、卡培他濱） 消化系統(tǒng)：最常見的不良反應(yīng)為可逆性胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、胃炎等。嚴(yán)重的(3-4級)不良反應(yīng)相對少見。骨髓抑制：表現(xiàn)為白細(xì)胞減少及血小板減少，多為I、II度下降。手足綜合癥：表現(xiàn)為手掌及足掌麻木、感覺遲鈍、麻刺感、無痛感或疼痛感，皮膚腫脹或紅斑，脫屑、水泡或嚴(yán)重的疼痛。皮炎和脫發(fā)較常見，但嚴(yán)重者很少見。皮膚色素沉著：使用此類藥物后容易出現(xiàn)皮膚變黑，尤其是在皮膚皺褶處，平時減少日光照射，出門穿防曬服、戴口罩。一般不良反應(yīng)：常有疲乏但嚴(yán)重者極少見。其他常見的不良反應(yīng)為粘膜炎、發(fā)熱、虛弱、嗜睡等，但均不嚴(yán)重。026化療期間出現(xiàn)惡心嘔吐怎么辦？眾所周知化療會引起惡心嘔吐，藥物上給予干預(yù)后，我們在生活中應(yīng)注意什么呢？1）.化療期間應(yīng)清淡飲食，避免食用油炸食品；2）建議口含酸梅，改善惡心感覺；3）與人交流分散注意力，放松心情，不要緊張；4）緩慢進(jìn)食，進(jìn)餐后避免平臥；5）保持居住環(huán)境空氣流暢，避免不喜歡的異味刺激，穿著寬松舒適的衣物。027化療后白細(xì)胞低怎么辦？臨床中我們建議患者化療結(jié)束后每3-5天復(fù)查一次血常規(guī)，如果白細(xì)胞低于3.0X10^9/L，可考慮開始升白治療， 升白針的使用時間建議不少于3天。在打升白針的過程中也需要密切監(jiān)測血常規(guī)，以免過度造血產(chǎn)生類白血病反應(yīng)，一般白細(xì)胞>10X10^9/L即可。不建議在化療后當(dāng)天打升白針，也不建議打完升白針當(dāng)天就化療，兩者間隔時間最好大于24小時。升白治療的副作用：最常見的副作用是肌肉骨頭疼痛，常見的是腰骶部骨頭疼痛，除此以外可能出現(xiàn)水腫，發(fā)熱，乏力，感冒樣癥狀。028胃癌靜脈化療的護(hù)理胃癌靜脈化療藥物奧沙利鉑對血管有刺激作用，出現(xiàn)滲漏會引起局部皮膚壞死。因此，靜脈化療過程中陪護(hù)應(yīng)密切觀察點(diǎn)滴情況，當(dāng)患者感覺注射部位疼痛并加劇時，應(yīng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。拔針后迅速壓迫注射部位3分鐘，并抬高肢體，防止針孔滲血滲藥液，刺激局部。長期化療患者，血管壁薄，極易出現(xiàn)藥液外滲，嚴(yán)禁熱濕敷，可由外周輸液改為PICC、輸液港等中心靜脈輸注化療藥。029胃癌放療常見不良反應(yīng)及處理胃癌放療期間，常見不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、食欲下降、放射性食管炎、胃炎以及血液學(xué)毒性，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括胃或十二指腸出血、穿孔。放療期間根據(jù)患者的胃腸道反應(yīng)可適當(dāng)給予預(yù)防性止吐治療。由于放療期間食欲不佳，如果營養(yǎng)攝入不足，可考慮腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)支持。同步放化療期間，應(yīng)經(jīng)腸內(nèi)或者腸外進(jìn)行充分水化。定期復(fù)查血常規(guī)，出現(xiàn)骨髓抑制，予以升白細(xì)胞及血小板治療。030胃癌的靶向治療胃癌靶向治療的人群為晚期患者非術(shù)后患者，目前胃癌靶向治療的藥物主要有曲妥珠單抗和阿帕替尼。1）曲妥珠單抗即赫賽汀，三周的使用方法為：首次8mg/kg、后續(xù)6mg/kg，每三周用藥1次。赫賽汀開瓶后28天仍可使用，對于出現(xiàn)剩余的藥物可以放在冰箱下次使用。赫賽汀的不良反應(yīng)，主要為心臟毒性。因此，在使用赫賽汀之前要檢查心臟彩超的射血分?jǐn)?shù)50%以上即可使用，如果使用赫賽汀過程中出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)下降超過15%，即停藥。停藥后復(fù)查，若恢復(fù)，可以考慮繼續(xù)使用。部分患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，過敏可能表現(xiàn)為皮膚瘙癢，頭暈等不適，主要發(fā)生在赫賽汀首次使用的過程中，不用擔(dān)心，予以對癥治療即可。2）阿帕替尼為胃癌的三線用藥，每日餐后半小時口服750mg。主要不良反應(yīng)有血壓升高、蛋白尿、手足綜合征、出血、骨髓抑制等。服用阿帕替尼的患者中出現(xiàn)血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，在治療過程中，保持血壓＜140/90mmHg。蛋白尿 定期檢查患者的尿常規(guī)，腎功能和蛋白尿情況，在最初2個月內(nèi)每2周檢查1次尿常規(guī)和/或24小時尿蛋白定量，之后每4周檢查1次，發(fā)生蛋白尿時要及時就醫(yī)。031胃潰瘍會癌變嗎？目前國內(nèi)報道胃潰瘍病以后發(fā)生胃癌的百分率在1%~6%之間，尤其是胃潰瘍病史較長和中年以上患者發(fā)生并發(fā)癌變的機(jī)會較大。十二指腸潰瘍病發(fā)生癌變較少，原因在于十二指腸潰瘍病時多伴有高酸分泌，而高酸可抑制致癌物質(zhì)亞硝酸鹽的生成，以致罕有癌變發(fā)生。032鋇餐和胃鏡該如何選擇？胃不舒服的人去醫(yī)院看病，經(jīng)常會面臨兩種檢查選擇：鋇餐還是胃鏡。權(quán)衡的原因也簡單明了：鋇餐不用插管痛苦小，但看不清楚；胃鏡看得清楚，但插管很痛苦。翻 譯成醫(yī)學(xué)術(shù)語是這樣的：鋇餐檢查診斷效率較低，但為非侵入性；胃鏡敏感性和特異性均較高，但為侵入性檢查，存在患者耐受性的問題。在討論這兩個選擇之前，先簡單說一下鋇餐和胃鏡的原理。鋇餐其實就是X線檢查，X線透過人體后，因為人體各個部位密度的不同，呈現(xiàn)出有對比的圖像。但胃和周圍的組織密度差不多，直接透視除了看到胃底的一個大胃泡，什么也看不到。于是就讓病人喝入一種不透X光 的含鋇溶液，鋇喝入以后不會吸收，均勻涂抹在胃里面，就將胃的形狀勾勒出來。胃在空腹?fàn)顟B(tài)下是癟的，胃壁重疊在一起，為了看清楚，還需要注入一定的氣體。胃鏡原理就簡單多了，是一個一端裝了數(shù)碼相機(jī)的長管子，管子里面除了傳送數(shù)碼影像的電線外，還有一些能夠控制數(shù)碼相機(jī)一端上下左右拐彎的線，通過手柄控制 數(shù)碼相機(jī)這一頭的方向。把數(shù)碼相機(jī)這一頭伸到胃里，就能夠上下左右前后的觀察整個胃里的情況。同時胃鏡也有注氣和吸引裝置，能夠把胃腔充起來，把胃內(nèi)的粘 液吸掉，從而更好的觀察。明白了原理，兩者哪個更準(zhǔn)確怕是沒有異議了。打個比方，鋇餐相當(dāng)于看皮影，而胃鏡則是高清數(shù)碼。實際情況也基本支持這種對比。鋇餐檢查沒有顯示異常，病人不 放心再做一個胃鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)有病，或者鋇餐檢查顯示胃里有病，再做胃鏡檢查結(jié)果沒病，這兩種情況經(jīng)常能夠遇到。較早的統(tǒng)計結(jié)果顯示，以胃鏡為標(biāo)準(zhǔn)，最終胃鏡 證實有病的，鋇餐只能發(fā)現(xiàn)50%左右，而胃鏡最終證明沒病的，仍有將近10%被 鋇餐誤診為有病。也就是說，一個病人做完鋇餐發(fā)現(xiàn)沒病，并不能證明沒病，還得再做胃鏡進(jìn)一步排除；如果有病，也先不要著急，有可能沒病。如果再考慮到只有 胃鏡才能獲得活檢進(jìn)行病理診斷，鋇餐診斷有病的病人依然需要再做一次胃鏡。相反，如果做過胃鏡，就不必再做鋇餐。這樣一比，鋇餐應(yīng)該被胃鏡完全淘汰了。2021年01月12日2517
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王曉輝主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 哪部分II/III 期胃癌患者在手術(shù)后不需要化療？答案：腫瘤微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的胃癌患者術(shù)后不需化療。最近關(guān)于腫瘤微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（ MSI ）與 PD-L1 狀態(tài)對胃癌治療影響的研究證實，MSI-H 胃癌患者接受輔助化療的益處不明確，無論是否接受輔助化療，5年無疾病生存率都較高。無論 PD-L1 表達(dá)如何，MSI-H 腫瘤患者均可避免輔助化療，而 PD-L1 陰性 MSS 腫瘤患者應(yīng)使用輔助化療，而 PD-L1 陽性 MSS 腫瘤患者則不應(yīng)使用輔助化療。這為 II/III 期胃癌的術(shù)后治療提供了更好的指導(dǎo)及臨床意義。MSI 狀態(tài)和 PD-L1 表達(dá)的臨床結(jié)果因腫瘤類型而異。MSI-H型胃癌，一種獨(dú)特的胃癌分子亞型，已被報道具有與結(jié)腸癌相似的臨床結(jié)果：MSI-H 可以作為預(yù)后良好的標(biāo)志物，預(yù)測化療沒有益處甚至是負(fù)面影響。關(guān)于 PD-L1，其在黑色素瘤，腎細(xì)胞癌，而非小細(xì)胞肺癌等腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)預(yù)后不良相關(guān)，可能是因為 PD-L1 的表達(dá)被認(rèn)為與宿主免疫反應(yīng)衰竭有關(guān)。相反，對結(jié)腸癌和胃癌的回顧性研究發(fā)現(xiàn)了相互矛盾的結(jié)果，不同的研究表明 PD-L1 的表達(dá)與預(yù)后相關(guān)，但是說法并不一致。本研究為 CLASSIC 試驗 (NCT00411229) 的事后分析，包括在 2006 年 6 月 13 日至 2009 年 6 月 2 日期間對 II/III 期胃癌進(jìn)行 D2 胃切除術(shù)或 D2 胃切除術(shù)后輔助化療的參與者。參與 CLASSIC 試驗的每個機(jī)構(gòu)都被要求提供福爾馬林固定、石蠟包埋 (FFPE) 匹配的腫瘤和相鄰的非腫瘤性粘膜樣本塊的樣本，以及先前參加試驗的患者的臨床信息。MSI 狀態(tài)確定方法：從每個樣本中提取 DNA，通過聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)增。因為匹配的正常對照組織在某些情況下不可用，所以使用五個準(zhǔn)單態(tài)單核苷酸標(biāo)記來鑒定 MSI 狀態(tài)，例如：5 個標(biāo)志物中在 2 個或更多處不穩(wěn)定的病例被分類為 MSI-H，而在 1 個標(biāo)志物上具有不穩(wěn)定性的樣本和那些沒有不穩(wěn)定性的樣本分別被分類為 MSI-Low 和微衛(wèi)星穩(wěn)定。因為 MSI-Low 和 MSS 腫瘤表現(xiàn)出相似的臨床特征，這些表型在我們的分析中組合為 MSS。根據(jù) MSI、tPD-L1 和 sPD-L1 狀態(tài)進(jìn)行預(yù)后判斷，總體而言，MSI-H 腫瘤比 MSS 腫瘤與更好的預(yù)后相關(guān) (估計 5 年 DFS：84.8% vs 60.7%；P = 0.003)。TPD-L1 陽性和 TPD-L1 陰性腫瘤患者的估計 5 年 DFS 率分別為 81.3% 和 62.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P = 0.144)。sPD-L1 陽性的患者預(yù)后明顯好于 Spd-L1 陰性的患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (估計的 5 年 DFS 分別為 71.0% 和 59.9%；P = 0.011，)。在多變量分析中，不僅 MSI-H[HR 0.301(0.123-0.736)，P = 0.009]，而且 sPD-L1 陽性狀態(tài) [HR 0.714(0.514-0.991)，P = 0.044] 也是獨(dú)立的預(yù)后因素，如接受化療，年齡，腫瘤分級，和 TNM 階段。由于 MSI-H 和 sPD-L1 陽性均與良好的預(yù)后相關(guān)，因此根據(jù)相關(guān) MSI 和 sPD-L1 表達(dá)狀態(tài)來評估生存期。無論 sPD-L1 表達(dá)狀態(tài)如何，MSI-H 與預(yù)后良好有關(guān) (估計 5 年 DFS：Spd-L1陰性組和 sPD-L1 陽性組分別為 87.8% 和 86.4%；P = 0.855)。然而，在 MSS 胃癌中，sPD-L1 陽性比 sPD-L1 陰性與更好的預(yù)后相關(guān) (估計 5 年 DFS：68.6%vs58.7%；P = 0.036)。在 MSI-H 胃癌中，輔助化療的益處并不明確 (估計 5 年 DFS：手術(shù)加化療組和單純手術(shù)組分別為 83.9% 和 85.7%；P = 0.931)。與之形成鮮明對比的是，在 MSS 胃癌組中，接受化療的患者的預(yù)后明顯好于僅接受手術(shù)治療的患者 (估計 5 年 DFS：66.8%vs54.1%；P = 0.002)。由于 MSS 胃癌的預(yù)后因 sPD-L1 表達(dá)狀態(tài)不同而不同，因此我們評估對輔助化療的反應(yīng)是否也根據(jù) MSS 胃癌中 SPD-L1 表達(dá)狀態(tài)不同而不同。與 MSS 胃癌組 Spd-L1 陰性僅行手術(shù)治療相比，輔助化療有顯著的生存益處 (估計 5 年 DFS：66.1%vs50.7% 的單純手術(shù)組和手術(shù)加化療組；P = 0.001)。然而，在接受化療的 Spd-L1 陽性組中，沒有觀察到明顯的差異 (估計 5 年 DFS：72.4% 與 64.7% 分別在單純手術(shù)組和手術(shù)加化療組；P = 0.399)。目前對CLASSIC試驗的事后分析表明，無論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，MSI-H胃癌都與良好的預(yù)后相關(guān)。此外，研究者的分析表明，MSI-H 胃癌患者接受輔助化療的益處不明確；估計無論是否接受輔助化療，5 年 DFS 都超過 80%。因此，MSI-H 胃癌患者需要避免不必要的化療、與治療相關(guān)的毒性和相關(guān)費(fèi)用。常規(guī)化療應(yīng)集中于 MSS 胃癌患者。本研究的結(jié)果顯示，基質(zhì)免疫細(xì)胞中 PD-L1 的表達(dá)是良好生存的獨(dú)立預(yù)后因素；然而，輔助化療的益處未被證實。因此，PD-L1 的表達(dá)與患者更好的生存有關(guān)，但其潛在的益處可能被化療的免疫抑制效應(yīng)所減弱?；谀壳暗慕Y(jié)果，我們建議使用 MSI 狀態(tài)和 PD-L1 表達(dá)進(jìn)行風(fēng)險分層，并決定 II/III 期胃癌患者的輔助化療 。無論 PD-L1 表達(dá)如何，對于 MSI-H 胃癌患者，D2 胃切除術(shù)后輔助化療可能不是最佳策略，因為其預(yù)后良好，且輔助化療的效益尚不清楚。2021年01月10日4612
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張楠副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 在門診經(jīng)常碰到患者因為胃上長了間質(zhì)瘤而感到心理壓力巨大，以為自己得了癌癥。其實大可不必，間質(zhì)瘤不是癌癥。兩者之間有著本質(zhì)的差別。從下圖中可以看出來，癌癥和間質(zhì)瘤分屬于不同的組織來源。這決定了兩種腫瘤有著不同的生物學(xué)行為，不同的治療原則，以及不同的治療效果。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心四病區(qū)張楠籠統(tǒng)來說，胃間質(zhì)瘤的惡性惡性程度較低，治療起來相對容易，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后生活質(zhì)量相對高。2021年12月29日5220
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 癌痛痛感可達(dá)到10級?！澳欠N疼痛無法用語言形容，一會兒像有刀子在肚子里割，一下下痛地入心入肺，一會兒又像千萬條蟲子鉆進(jìn)了身體，又麻又酸。死亡只是一瞬間，而疼痛卻是沒完沒了?！安⒉皇撬腥硕伎梢宰龅教谷幻鎸λ劳?。更不是誰都能說出：“你要相信，在我們生命里安排的每一次掙扎都是有意義的?！睊暝哪康?，當(dāng)然是活下去。有一些人，跟隨父母子女跑遍北上廣的頂級醫(yī)院，在“化療、吃藥、吐，再化療，再吃藥，再吐一遍”的掙扎性循環(huán)中記錄下自己面臨的一切。例如——癌癥患者群體。人一生患癌幾率高達(dá)22%。在中國，幾乎每分鐘都有7個人無聲無息患上癌癥，每10分鐘就有55人死于癌癥。在未來幾十年，癌癥患者數(shù)量也必將繼續(xù)增多，人與癌癥的戰(zhàn)爭注定長期而艱苦。但戰(zhàn)爭的目標(biāo)是什么？或許，不是消滅癌癥，也不是治愈癌癥，而是把癌癥變成像高血壓、糖尿病一樣的慢性病。由于醫(yī)療科技和藥物研發(fā)的不斷進(jìn)步，某些癌癥患者，特別是存在特定基因的患者，已經(jīng)初步顯現(xiàn)戰(zhàn)勝癌癥的曙光，可以長久生存。把癌癥變成慢性病的前提，是你用科學(xué)的方式了解癌癥——中國人得的最多的癌：肺癌肺癌細(xì)胞并不漂亮，尤其是在近距離觀察時。安妮·維斯頓拍到的這張圖片顯示的是一個萎縮的灰色肺組織，它和在健康肺里看到的肥大、粉色的組織形成鮮明對比?！讹@微鏡下的精美畫面》中國是肺癌大國，這并不是危言聳聽。美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院根據(jù)中國現(xiàn)有的數(shù)據(jù)和情況曾作出報告，在未來的30年，中國因肺癌致死的人數(shù)將高達(dá)1800萬，這意味著每分鐘會有1人死于肺癌。在 20 世紀(jì)以前，肺癌十分罕見，很少有人聽說過這種病。但因為煙草，肺癌在今天成了“癌癥之王”。僅 2018 年一年，肺癌就殺死了 176 萬人，同時納入了 209 萬新患者，無論死亡率還是發(fā)病率，都是頂級的。奇怪的是：人類接觸煙草已經(jīng)上千年了。美洲土著很早就吸煙，歐洲人也吸食鼻煙、煙斗和雪茄幾百年了。曾經(jīng)罕見的肺癌，為何集中在近 100 年間爆發(fā)了呢？答案很簡單，因為有人推動了煙草的生產(chǎn)和普及。但其實，肺癌是最可預(yù)防的癌癥之一。遠(yuǎn)離煙草、在家常通風(fēng)、出門戴口罩、少開車、少接觸廚房油煙，使用環(huán)保的裝修材料，都可以在第一時間把肺癌拒之門外。之所以肺癌有這么高的死亡率，主要是因為臨床上近八成病人到了晚期才能確診。最難治療的癌：胰腺癌胰腺癌是一種消化系統(tǒng)的惡性腫瘤。在惡性腫瘤中，胰腺癌的發(fā)病率并不高，僅排在第六、七位，我國發(fā)病率僅為6.5/10萬。但胰腺癌死亡率卻排在所有惡性腫瘤的首位，5年生存率僅為5%。胰腺癌多發(fā)于中老年人，男性高于女性。近年來，我國胰腺癌發(fā)病率和死亡率都在逐年上升，已成為人口死亡的十大惡性腫瘤之一，各大醫(yī)院近年來收住院的胰腺癌患者比20世紀(jì)50年代增加了5～6倍。較10年前相比，年輕的胰腺癌患者有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預(yù)后更差。胰腺癌部位特殊，很難發(fā)現(xiàn)早期癥狀，病人就診時大多已進(jìn)入晚期，手術(shù)切除難度高、風(fēng)險大、費(fèi)用也相對較貴。而且胰腺周圍血管豐富，地處交通要道，影響器官多達(dá)五六個，的確非常棘手。代謝綜合征尤其是中央型肥胖人群患胰腺癌風(fēng)險顯著升高。無論男女，如果是嚴(yán)重超重，5年內(nèi)他們患胰腺癌的風(fēng)險比正常體重的成年人高45%，肥胖婦女患此病的風(fēng)險更高。隨著血糖水平的升高，胰腺癌的發(fā)病率也會升高。不僅在糖尿病人群中顯著升高，在糖尿病前期的人群中也顯著升高。最有中國特色的癌：肝癌熬夜、喝酒，現(xiàn)在人的肝越來越不好了?？筛纹莻€非常能“忍”的器官，即使出現(xiàn)了些小毛病，也不會讓我們感覺到疼痛。等發(fā)展成肝癌再發(fā)現(xiàn)，可能就已經(jīng)晚了……這首先是因為中國的乙肝病人位居世界第一，當(dāng)然也直接造成了我國肝癌病人高居全球榜首。研究數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌全球每年新增人數(shù)為85.4萬，中國46.6萬，占據(jù)全世界發(fā)病率的55%；每年因為肝癌死亡的人數(shù)為81萬，占據(jù)全球肝癌死亡人數(shù)的45%-50%。肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，約85%的中國患者就診時已經(jīng)處于中、晚期，喪失了最佳的治療時機(jī)，晚期肝癌患者的中位生存期在一年左右，5年生存率僅為12%。預(yù)防肝癌的發(fā)生最重要的是“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療”。2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》指出，在我國，肝癌高危人群主要包括以下7類：具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染；過度飲酒；非酒精性脂肪性肝炎；長期食用被黃曲霉毒素污染的食物；各種其他原因引起的肝硬化；有肝癌家族史人群；有以上風(fēng)險因素，年齡>40歲的男性風(fēng)險更大。對肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。孩子最容易得的癌：白血病提到白血病的治療，恨不得上至 80 歲老太太，下至 3 歲小朋友，都知道白血病需要骨髓移植。實際上，白血病的治療是一個個體化、系統(tǒng)化的工程，需要根據(jù)患者的具體分型和病程進(jìn)行針對性的治療。治療的主要方法包括一般治療和抗白血病治療。一般治療包括輸血、抗感染、高白細(xì)胞血癥處理等，主要是改善患者癥狀。而抗白血病治療就是我們大家比較熟悉的化療和造血干細(xì)胞移植。造血干細(xì)胞移植，俗稱骨髓移植，本質(zhì)上就是把供體（捐獻(xiàn)者）的造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞移植到病人體內(nèi)，使它重建自身的造血系統(tǒng)。造血干細(xì)胞移植需要進(jìn)行 HLA（人類白細(xì)胞抗原）的配型，兄弟姐妹之間配型成功的概率僅為 25%，而且造血干細(xì)胞移植及后續(xù)治療費(fèi)用比較高。常見的急性白血病非常兇險，如果不經(jīng)治療，平均生存期僅 3 個月，經(jīng)過治療大部分患者可以獲得緩解，部分急性淋巴細(xì)胞白血病的治愈率可以達(dá)到 90%，但整體生存率還是比較低，這也是人們談「白血病」色變的原因。近親結(jié)婚、裝修污染都是讓孩子過早患上“白血病”的主要誘因，此外，“小胖墩”、父母抽煙、常開車的，也更容易陷入白血病的泥沼。不過，白血病等兒童腫瘤絕對可防可治。北京兒童醫(yī)院血液中心主任吳敏媛教授指出，急性淋巴細(xì)胞白血病的長期生存率可以達(dá)到80%以上。最有男人特色的癌：前列腺癌在盆腔的深部，有一個倒置的“栗子”，那就是前列腺，是男性獨(dú)有的器官。平時，它守衛(wèi)著尿道口、調(diào)節(jié)著內(nèi)分泌，讓精子更有活力。一旦出了問題，也會變成男性獨(dú)有的困擾。曾經(jīng)我國的前列腺癌是少見病，但近年來發(fā)病率逐漸上升。國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，自2008年起，前列腺癌已成為男性泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病率不斷升高；2015年，發(fā)病率達(dá)到10.23/10萬，死亡率高達(dá)4.36/10萬。目前，前列腺癌在中國的發(fā)病率，已位居男性發(fā)病第6位，在未來腫瘤防控中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注。前列腺癌是個“慢性子”的癌癥。前列腺癌起病比較隱匿，病程發(fā)展慢，開始可無任何典型癥狀，甚至很多老年男性患有前列腺癌直至生命結(jié)束，都沒有癥狀。只有腫瘤增大壓迫尿道時引起排尿困難，但和前列腺肥大引起的排尿困難從癥狀上鑒別困難。等前列腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移引起骨痛時，病程又已發(fā)展到到晚期，耽誤治療。前列腺癌有種族和遺傳性。如果一個一級親屬（兄弟和父親）患有前列腺癌，其本人患有前列腺癌的危險性會增加1倍以上；兩個或兩個以上一級親屬患有前列腺癌，相對危險性會增加5倍～11倍。在歐美國家，前列腺癌的發(fā)病率和致死率都是名列前茅的。而在我國，這些年也頗有“直追歐美”的架勢。這主要是因為近20年來，人們生活改善，愛上了高脂飲食以及人口老齡化等原因造成的。不過，只要早期發(fā)現(xiàn)，前列腺癌的治愈率能達(dá)到95%左右。因此建議，男人50歲后一定要定期做前列腺特異性抗原檢查。最有女人特色的癌：乳腺癌乳腺癌在我國女性惡性腫瘤中，發(fā)病率高居榜首，也是全球女性健康的頭號敵人。目前，全國每年新增乳腺癌患者30萬人左右。中國乳腺癌的五年生存率超過80%，在部分權(quán)威的三甲醫(yī)院，患者生存率同樣能超過90%。在乳腺癌的治療中，切乳手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)療法之一。然而，乳房這個器官和胃、腎等極為不同，它如此外顯，又被看作是女性的第二性征。在傳統(tǒng)社會文化的標(biāo)準(zhǔn)下，失去乳房，就等于失去一個作為女人的特征。一個乳腺癌患者面對的困難是多重的，患癌后，她們以往的親密關(guān)系會受到挑戰(zhàn)，夫妻關(guān)系可能會破碎；性生活失調(diào)；以及要承擔(dān)來自職場等方面的歧視。身體的殘缺感及來自外界的壓力會嚴(yán)重影響乳腺癌患者的自我認(rèn)同，讓她們產(chǎn)生自卑情緒，無法融入社會。胃切掉看不見，但乳房每天洗澡都能看見。到了恢復(fù)期，疼痛感消失，身體功能逐漸恢復(fù)，但消失的乳房和疤痕會不斷提醒她們身體的殘缺。杭州某腫瘤醫(yī)院附近，一家假發(fā)、義乳店已經(jīng)開了13年。圖：人民視覺想要遠(yuǎn)離乳腺癌其實不難，只是從嬰兒期就應(yīng)該有個計劃。嬰幼兒切忌過胖、兒童期不宜營養(yǎng)過剩、青少年時期增加戶外體育活動、青春期適時婚嫁、中年時期定期檢查、更年期慎用雌激素。建議18歲~39歲女性：3年1次臨床體檢。40歲以上女性：每年1次臨床體檢和乳腺X線檢查。對于普查沒有終止年齡的限制。最早可能被消滅的癌：宮頸癌癌癥之所以可怕，主要是因為不知道其誘因。但宮頸癌在這方面卻已取得了突破。宮頸癌的病因明確，它與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染有關(guān)。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，宮頸癌的女性中，有九成的患者的宮頸癌是由人類乳頭狀瘤病毒感染。HPV感染十分常見，約85-90%有性生活的男性和女性一生中曾感染過HPV，我國一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國育齡女性HPV感染率近20%，其中高危型HPV感染約占15%。但90%以上的生殖道HPV感染在18個月左右內(nèi)會被清除掉，僅有一小部分女性（5%-10%）會持續(xù)感染。即使持續(xù)感染了高危型HPV也僅有10%的人可能發(fā)展為宮頸癌前病變和宮頸癌。因此，HPV陽性≠宮頸癌。不過，雖然HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，幾乎所有的宮頸癌病例（約99%）都與高危型別的HPV（人乳頭瘤病毒）持續(xù)感染有關(guān)，但并不意味著感染了HPV就一定會發(fā)生宮頸癌，這需要同時具備若干條件，如HPV持續(xù)感染、感染年齡、免疫狀態(tài)、吸煙、其他伴隨感染等。自從2006年第一種宮頸癌疫苗上市后，就讓人們看到了攻克癌癥的第一縷曙光。2020年11月，世衛(wèi)組織最新發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，標(biāo)志著全世界首次承諾消除一種癌癥。這是一個里程碑式的進(jìn)展，說明對女性健康的保護(hù)日益得到各國更高度的重視。和飲食最相關(guān)的癌：胃癌全國每5個癌癥患者中就有一位胃癌患者，每死亡3個，就有一個是胃癌。臨床發(fā)現(xiàn)，近65%的胃癌患者，發(fā)病前有4年以上的胃病史。最常見的胃病是胃炎和胃潰瘍，但兩者疼痛的部位有所區(qū)別。幽門螺桿菌（Hp）感染是胃癌公認(rèn)的主要致病因子，我國目前Hp的感染率為40%～60%。胃癌常被稱為“窮癌”，也從一個側(cè)面反映出，胃癌的發(fā)生與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低有一定關(guān)系。剩飯菜、腌制食品吃太多，長期攝入大量亞硝酸鹽以及吸煙、飲酒、高鹽飲食等都是誘發(fā)胃癌的“元兇”。高脂肪、高蛋白飲食帶來了大腸癌；維生素C缺乏、愛吃酸菜、吃得太燙，導(dǎo)致了食管癌的高發(fā)；吃得太咸、吃得太多，則是胃癌的“罪魁”?！俺燥埰叻诛枴?、食物多樣化、多吃果蔬少吃肉永遠(yuǎn)都是防癌真理。最不會得癌的地方：指甲和頭發(fā)除了指甲和頭發(fā)之外，人體其他各器官都會和癌癥扯上關(guān)系。也有一些災(zāi)難鮮少波及的區(qū)域。比如扁桃腺癌、唇癌、肛門癌、間皮瘤、外陰癌、陰道癌、腎上腺癌等疾病，其發(fā)病率也都在0.1/10萬以下。癌癥為什么一發(fā)現(xiàn)就是晚期？因為早期和中期很可能根本沒有可以主觀感知的癥狀，即使有癥狀也和很多良性疾病混淆，不易引起人們注意。所謂的「癌癥征兆」算不上征兆，所謂的「早期癥狀」不早期，出現(xiàn)時，腫瘤往往已經(jīng)比較嚴(yán)重了。等出現(xiàn)「癌癥征兆」才去看病，可能會貽誤病情。更令人擔(dān)憂的，是忽視體檢、不做早篩，覺得自己平時「身體挺好」，遇到小病「扛一扛就過去了」的心態(tài)。很多腫瘤直到中晚期，才會出現(xiàn)這些類似小病的癥狀。此時如果再扛，后果不堪設(shè)想。除了體檢，更重要的還是要保持健康的生活習(xí)慣，戒煙戒酒、健康飲食、保持健康體重、增加運(yùn)動鍛煉，避免增加患癌癥風(fēng)險的行為。最令人無語的“癌”：1.“直男癌”啊這，居然會出現(xiàn)在健康界的文章里嗎直男癌一詞源于網(wǎng)友對活在自己的世界觀、價值觀、審美觀里，時時向別人流露出對對方的不順眼及不滿，并略帶大男子主義的人的一種蔑稱或調(diào)侃。一般觀點(diǎn)認(rèn)為，直男癌人群通常都比較自以為是，并伴有漠視女性價值，物化女性的言行。最令人無語的“癌”：2.“女權(quán)癌”女權(quán)癌常見于部分極端女權(quán)主義者。女權(quán)癌一詞主要用于形容偏激的女權(quán)主義者，主要表現(xiàn)為已經(jīng)不只是促進(jìn)性別平等，而開始進(jìn)行對男性的性別歧視?！澳信瞧降鹊模也皇悄愕母綄倨罚乙灿袡?quán)利做我喜歡的事，請你不要干涉我的自由讓我來迎合你的品位和愛好。但是你要是想娶我必須有房有車房產(chǎn)證上還要加我的名字，我爸我媽我弟弟妹妹七大姑八大姨家你都要養(yǎng)著。”文章來源于微信公眾號Oncology學(xué)術(shù)在線健康界，作者暗子2021年12月28日2445
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李振副主任醫(yī)師 昌平區(qū)醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤是機(jī)體在內(nèi)外各種致瘤因素的作用下，局部組織的某一個細(xì)胞在基因水平失去對其生長和分化的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆行異常增生而形成的新生事物。 不懂是嗎？ 您只要記住了，腫瘤是一種細(xì)胞的異常增生，也就是說所有的腫瘤細(xì)胞都是一個突變的細(xì)胞的后代。它來源于自身正常細(xì)胞，但又不同于正常細(xì)胞，兩者在結(jié)構(gòu)、功能和代謝上有著本質(zhì)的區(qū)別。它不依賴于宿主自身的調(diào)控，他可以自主生長。 經(jīng)常有人會問：醫(yī)生，我得腫瘤啦，我是不是沒有救了？也有人說：我患的是腫瘤，不是癌。 腫瘤和癌是一樣嗎？ 當(dāng)然不一樣！ 腫瘤和癌又是什么關(guān)系呢？ 腫瘤是一個總稱，它又分為：良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。 良性腫瘤后面往往有一個“瘤”字，如常見的乳房纖維腺瘤、脂肪瘤、子宮平滑肌瘤等。當(dāng)然有的冠以“瘤”命名的并非真的腫瘤，如錯構(gòu)瘤、動脈瘤等。 來源于皮膚、胃腸道或呼吸道上皮的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌，如肺癌、胃癌、鼻咽癌、大腸癌、皮膚癌等。而將來源于間葉組織如：纖維結(jié)締組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨等組織的惡性腫瘤稱為肉瘤，如纖維肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等。 少數(shù)腫瘤不按上述原則命名，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。 通常所說的癌癥，則泛指所有的惡性腫瘤，包括癌、肉瘤其他特殊命名的惡性腫瘤。2020年12月17日2765
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胃癌發(fā)展過程：正常胃粘膜 →慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸化生→ 上皮內(nèi)瘤變（異型增生）→胃癌！ 胃粘膜萎縮、腸化生、胃上皮內(nèi)瘤變是胃癌發(fā)生的獨(dú)立危險因素，為胃癌的發(fā)生提供了基礎(chǔ)條件。胃粘膜萎縮和腸化生是胃的癌前狀態(tài)，上皮內(nèi)瘤變是胃的癌前病變。 1、胃癌前狀態(tài) 胃癌前狀態(tài)是相對于普通人來講胃癌發(fā)生幾率增高的一種狀態(tài)。 慢性萎縮性胃炎可癌變，但癌變幾率不高，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)癌變率不超過3%；即使到了腸化生階段，胃癌的整體風(fēng)險還是比較低的，癌變概率大約在5%左右。但研究證實，萎縮范圍越廣癌變幾率就會越高，累及全胃的重度萎縮性胃炎（伴或不伴腸化生）具有較高的胃癌發(fā)生風(fēng)險。 一項日本研究發(fā)現(xiàn)，胃粘膜廣泛萎縮的患者，胃癌5年累積發(fā)病率達(dá)到1.9%～10%，腸化生患者達(dá)到5.3%～9.8%。 輕度腸化生大多數(shù)是小腸型化生或完全性腸上皮化生，上皮分化良好，多見于慢性胃炎，屬于炎癥反應(yīng)性質(zhì)，與胃癌關(guān)系不大。而中重度腸化生大多是大腸型化生或不完全性腸上皮化生，上皮分化差，與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。 2、胃癌前病變 胃癌前病變是上皮內(nèi)瘤變，又叫異型增生（不典型增生），是胃正常細(xì)胞發(fā)生了異變，向胃癌靠近，但仍然不是癌，是良性病變向惡性病變過渡的中間階段，癌變幾率明顯增高！ 上皮內(nèi)瘤變，分為：低級別上皮內(nèi)瘤變（輕、中度異型增生）、高級別上皮內(nèi)瘤變（重度異型增生）。 對異型增生胃鏡隨訪10年研究發(fā)現(xiàn)：輕度異型增生癌變率2.53％；中度異型增生癌變率4％～8％；重度異型增生癌變率10％～83％； 低級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為胃癌的可能性為9％；高級別上皮內(nèi)瘤變在4～48個月內(nèi)進(jìn)展為癌的比例高達(dá)60%～85%，部分高級別上皮內(nèi)瘤變與早期胃癌近似，通常歸于早期胃癌。2020年12月17日2957
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 腫瘤的治療，一直是醫(yī)學(xué)界亟待攻克的難題。腫瘤之難治，在于存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險。多數(shù)患者在經(jīng)過手術(shù)、化療、放療等規(guī)范化治療后，腫瘤還會卷土重來，那么，這究竟是為什么呢？ No.1 什么是腫瘤復(fù)發(fā)？ 腫瘤復(fù)發(fā)，可以簡單概括為：在經(jīng)過治療，患者體內(nèi)已經(jīng)檢測不到腫瘤病灶存在的一段時間后，再次發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。 腫瘤復(fù)發(fā)分為局部復(fù)發(fā)、區(qū)域性復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)三種。 01 局部復(fù)發(fā) 局部復(fù)發(fā)是指腫瘤作為 原發(fā)癌在相同的部位或其附近再次生長，比如右乳曾做了保乳術(shù)，之后在右乳又出現(xiàn)了腫瘤，這就是局部復(fù)發(fā)，即稱為乳內(nèi)復(fù)發(fā)。 一般來說，局部復(fù)發(fā)擴(kuò)散到淋巴結(jié)或身體的其他部位的概率較小。 02 區(qū)域復(fù)發(fā) 區(qū)域復(fù)發(fā)是指癌細(xì)胞突破了原發(fā)癌區(qū)域，出現(xiàn)在附近的淋巴結(jié)或組織中，如乳腺癌易出現(xiàn)腋下、內(nèi)乳附近或鎖骨上。 局部和區(qū)域復(fù)發(fā)兩者常同時發(fā)生，稱為局部區(qū)域復(fù)發(fā)。此時癌細(xì)胞尚未轉(zhuǎn)移到身體更遠(yuǎn)的部位。 03 遠(yuǎn)處復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)是指癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體內(nèi)更遠(yuǎn)的組織器官（通常是肺、肝、骨或腦），癌細(xì)胞在遠(yuǎn)離原發(fā)部位的地方可以被檢查到，這種復(fù)發(fā)類型稱為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，也稱為轉(zhuǎn)移。 如果發(fā)生了遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，意味著其他組織器官也受到了影響。 腫瘤復(fù)發(fā)的位置取決于原來的腫瘤類型和疾病階段，某些腫瘤類型通常在特定區(qū)域復(fù)發(fā)。如： 高達(dá) 75% 的晚期乳腺癌患者，會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移； 至少 40% 的肺癌患者，會在整個病程中的某一時段，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。 當(dāng)腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)時，仍然要以原發(fā)病灶的部位進(jìn)行命名。例如肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，它仍叫肺癌，而不叫腦癌。 對于多數(shù)類型的腫瘤而言，出現(xiàn)病情進(jìn)展仍然可以經(jīng)過治療（放療、化療、靶向治療等），縮小腫瘤病灶以及減緩腫瘤的發(fā)展，緩解疼痛和其他癥狀，延長患者生命并提高生活質(zhì)量。 因此，早期應(yīng)密切觀察、留意腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀或跡象。 No.2 腫瘤為什么會復(fù)發(fā)？ 腫瘤之所以會復(fù)發(fā)，原因之一是抗腫瘤治療無法絕對清除所有癌細(xì)胞；也可能是原先的癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到身體其他部位，悄悄地生長成腫瘤。 01 腫瘤治療的局限性 手術(shù)并不能把癌細(xì)胞全部清除，部分癌細(xì)胞或許已經(jīng)脫離了原發(fā)部位，但由于太小，而無法通過影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)。 但隨著時間的推移，直到這些微小的癌細(xì)胞群變得足夠龐大，才被檢測出來。這些癌細(xì)胞往往非常具有攻擊性——快速增長，迅速傳播。 所以，在手術(shù)后通常會進(jìn)行其他的輔助治療，包括化療，放療，激素治療或靶向治療，這些治療是在嘗試控制或殺死任何遺留的癌細(xì)胞，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。 遺憾的是，化療、靶向治療以及放療也并沒有辦法破壞所有的癌細(xì)胞，有些狡猾的癌細(xì)胞會逃脫抗腫瘤治療的“地毯式排查”，等到“時機(jī)成熟”癌細(xì)胞會重新開始生長。 因此，定期復(fù)查、早期干預(yù)顯得極為重要。 化療 化療藥物能夠殺死快速增殖的癌細(xì)胞，但是，對于休眠的癌細(xì)胞效果不佳。 靶向治療 靶向治療藥物通過特異性地“靶向狙擊”可能幫助癌細(xì)胞生存和生長的位點(diǎn)來發(fā)揮作用，部分“狡猾”的癌細(xì)胞會想辦法尋找另外一條通路“逃過一劫”，繼續(xù)留在體內(nèi)。 放療 放療會使細(xì)胞內(nèi)的DNA發(fā)生小的斷裂，這些斷裂會抑制癌細(xì)胞的生長和分裂，導(dǎo)致癌細(xì)胞的死亡。但是，沒有辦法殺死所有癌細(xì)胞。 02 治療后耐藥 有時，癌細(xì)胞會對腫瘤治療耐藥，這意味著，化療或放療可能殺死了大部分癌細(xì)胞，但其中一些未受影響或影響很小的癌細(xì)胞會繼續(xù)存活。 基因突變也可以使癌細(xì)胞對于腫瘤治療藥物耐藥。如果腫瘤同時會對許多藥物產(chǎn)生耐藥性，就稱為多重耐藥。 No.3 如何應(yīng)對腫瘤復(fù)發(fā)？ 事實上，即使沒有任何跡象表明患者體內(nèi)還存在癌細(xì)胞，也不能因此判定腫瘤完全治愈，而只能認(rèn)為 腫瘤緩解。 因為，可能仍有一些癌細(xì)胞躲在患者體內(nèi)，它們或是還沒有被發(fā)現(xiàn)，或是還沒有引起任何癥狀，或者處于非活動狀態(tài)尚未增長。 為了降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，患者可能需要長期輔助治療，如激素治療或靶向治療。同時，也可以在術(shù)后進(jìn)行輔助的化療或放療，以進(jìn)一步清除體內(nèi)的微小殘留病灶。 注意 如果在康復(fù)期間，出現(xiàn)任何不適的癥狀，患者都需引起重視，必要時，要到醫(yī)院做檢查。 如果真的出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，患者也并不需要太過恐慌，現(xiàn)在治療腫瘤的手段眾多，只要和醫(yī)生攜手，一定可以再次戰(zhàn)勝頑疾。2020年12月16日1820
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 最近，我看到中山大學(xué)腫瘤防治中心的陳功教授發(fā)了個朋友圈：看完之后，我很快就約他做了一次電話采訪，請他聊聊在臨床工作中常常面臨的這個難題：“面對癌癥患者，告知還是隱瞞？”菠蘿：中國向癌癥患者隱瞞病情現(xiàn)象有多普遍？您覺得為什么會有這種現(xiàn)象？陳功教授：在被隱瞞病情的成年人中，老人肯定是占比最大的，尤其是文化程度低或者農(nóng)村的老人。如果是年輕人生病，隱瞞的情況會少一點(diǎn)，特別是有文化、有工作的人。主要原因首先是，一般人對癌癥非?？謶?，談“癌”色變，家人會下意識認(rèn)為老人家承受不了疾病的打擊，加上有的人確診癌癥之后就有了輕生的念頭，所以很多時候，作為家屬第一個主觀的反應(yīng)就是對患者隱瞞病情。我時常在跟患者家屬交流的時候說，你是和病人長期生活在一起的，你應(yīng)該知道病人的心理狀態(tài)，能判斷他對疾病的承受能力。而事實上很多病人家屬的回答是，他們并沒有了解過病人的想法，只是自我感覺病人可能承受不了，是很天然的一種保護(hù)性思想。而另一個原因，我覺得可能跟中國傳統(tǒng)文化有關(guān)。在中國，除非是文化程度很高，或者在家里本來就是主心骨的，不然老年人到了一定年紀(jì)，好像自然而然地，自己的決定權(quán)就轉(zhuǎn)給到子女或其他家庭成員了。菠蘿：站在臨床醫(yī)生角度，您覺得應(yīng)該告訴患者真相么？陳功教授：總體來說，我是支持要告訴患者真相的。但是剛才我提到的，確實有人心理上非常脆弱，家屬會擔(dān)心他們一下子承受不了打擊。因為只有家屬是長期跟病人生活在一起，更加了解這個病人的性格是敏感型還是非敏感型，所以我們也不會一味地要求家屬必須如實告知，一般我會先問家屬兩個最簡單的問題：第一，病人識字嗎？如果他根本不識字，哪怕家人帶我來醫(yī)院，我也看不懂這個醫(yī)院的名稱，看不懂病歷或者處方，這種就比較好隱瞞。第二，假如他不了解病情，讓他打針吃藥、醫(yī)生說什么他都能接受，不多追問嗎？如果滿足這些條件，我覺得隱瞞病情也是可以接受的。這也跟中國的傳統(tǒng)文化有關(guān)，有些中國的老人確實是孩子說什么我就聽什么，孩子說沒關(guān)系，你身體里面長了個小東西，讓醫(yī)生割掉就行了，孩子說要遵醫(yī)囑要吃點(diǎn)藥打點(diǎn)針，他也能夠不聞不問、順從地配合治療。但是總體來說，我還是不主張進(jìn)行隱瞞，尤其是對那些文化程度比較高的人，也是瞞不住的。有時候拿到確診結(jié)果之后，家屬表示不想家人了解真實病情，我就會問他病人文化程度如何，只要是識字的，這里又是腫瘤醫(yī)院，他肯定是能猜想到自己的情況的。這種時候一般我們都會客觀地跟病人講清楚，但是在具體交待病情程度時會稍作考慮。如果是早期的，我基本上是從來不隱瞞，而且會鼓勵患者說這個病的治愈率是很高的。但如果是晚期的疾病，尤其是那種家屬已經(jīng)瞞了很久的，可能就得慢慢地、一步一步地透露。我經(jīng)常跟家屬說，有時候你為了圓一個謊言，你要再編十個謊言，甚至想辦法做假報告等。今天你來看我門診，讓我?guī)湍汶[瞞，之后他住院了，你還要防病友、護(hù)士無意的泄露，你又不可能時時刻刻都守在他旁邊，這其實是很難瞞得住的。菠蘿：隱瞞病情有什么壞處？有沒有一些案例故事可以分享？陳功教授：有位病人我記得特別清楚，他是2019年4月份第一次來的，當(dāng)時我寫了一個方案，他就回去治療，效果應(yīng)該是特別好的。再來已經(jīng)是2020年年中，一看腫瘤發(fā)展得很嚴(yán)重。他是湖北人，疫情期間治療有困難我也能夠理解，但是我發(fā)現(xiàn)他已經(jīng)停止治療很長時間了。當(dāng)時我就很奇怪，效果這么好怎么不接著治療呢？他說因為家人說他已經(jīng)好了，那他就覺得治療可以到此為止了。但其實他是晚期病例，需要一直持續(xù)的治療，然而家屬瞞著病人，病人在不知情的情況下以為自己“痊愈”了。像這個病人才四十多歲，又屬于家里的主心骨，這種情況對病人、對家庭肯定都是非常不好的。另一個案例是我的一位親戚，剛確診癌癥的時候，他的妻子請我看病歷。我一看是種很難診斷的癌癥，確診基本都是晚期的，當(dāng)時我就跟家屬談，做手術(shù)已經(jīng)沒意義了，現(xiàn)在就保守治療，最多看看要不要化療。之后他們家人一致商量的結(jié)果就是瞞著他，也不化療了，就給他止痛。我說你們要想清楚，我建議還是要告訴他，但是他們最后直到這位親戚去世前三個星期，實在瞞不下去了，才告訴他實情。他從五一確診，國慶節(jié)就去世了。五一的時候，他的狀態(tài)是最好的，雖然有癥狀，但起碼還能夠自由活動。當(dāng)時我和他妻子談，畢竟他才60歲不到，你們要問問病人，還有沒有想見誰，有沒有欠別人錢或者誰欠他錢，這些債權(quán)債務(wù)、人生規(guī)劃都還是要去詳細(xì)問清楚?？伤拮诱f農(nóng)村人沒有這些講究。事實上，最后這位親戚非常抱怨，因為他是從部隊轉(zhuǎn)業(yè)回來的，很多老戰(zhàn)友幾十年都沒見過了，如果知道只能活幾個月，肯定要再去見見他們。從我們自身的角度，作為有自我認(rèn)知、自我管理能力的成年人，希不希望主宰自己最后的生命？我想答案是肯定的。但是我們中國人就太習(xí)慣替別人做主?？赡芪覀儚男【褪窃谶@樣的環(huán)境里，在學(xué)校是老師給你做主，家里有家人為你做主，在外有政府國家為你做主，所以等到生病的時候還是家人給你做主。但是這樣其實對治療是很不利的，尤其是癌癥的治療，治療方法都是創(chuàng)傷比較大的，手術(shù)也往往都是器官毀損性的。再以我的一位門診病人為例，他是腹膜假性粘液瘤，這種病就是只能反復(fù)做手術(shù)，但是可以活很長時間。他第一次來看病時，我就讓他要定期復(fù)查，根據(jù)CT的表現(xiàn)決定做手術(shù)的時間，能切多少算多少。但是家屬術(shù)前沒有跟他溝通好，認(rèn)為他不愿意做造口。結(jié)果等到了手術(shù)過程中，醫(yī)生出來說，不做造口的話，腫瘤基本上不能切，最后這臺手術(shù)就只是打開肚子看了一下，簡單做了一點(diǎn)檢流。后來病人知情了，他表示其實是愿意做造口的，只是之前家人什么都沒告訴他。這些情況其實都告訴我們，有時候家屬會覺得先瞞著再說，但是醫(yī)療中會碰到一些突發(fā)狀況，尤其是外科手術(shù)中的突發(fā)事情，病人麻醉了，你只能去跟家屬說，家屬才意識到這個事情挺重大的，但是之前也沒有跟病人溝通好，自己也不能替病人做主，也就只能算了?？傮w來說，一般我們主張把所有的病情都跟病人交代好，比如外科手術(shù)之前，就把手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，最好的是什么？最壞的是什么？你的意見是什么？都一五一十地溝通清楚，他也就會跟家屬交代好。有了這些囑托，家屬也好做決定。但你想，如果瞞著他，遇到突發(fā)情況怎么辦？經(jīng)常手術(shù)中都需要臨時決定，雖然95%的情況下不需要做造口，但如果剛好碰到是5%要造口的情況，你能替他決定嗎？很多時候，如果病人不完全知情，面臨這種比較重大的改變，尤其要損失器官，比如截肢、做造口的時候，家屬是不敢做主的。這個時候醫(yī)療團(tuán)隊肯定就很被動了。對所有人都告知真相的話，醫(yī)生也能夠更加自由、自信地從科學(xué)和專業(yè)的角度去處理，這是對各方都好的情況。菠蘿：現(xiàn)有體系下，告知患者真實情況，對醫(yī)生而言有什么風(fēng)險？會不會引發(fā)醫(yī)患矛盾？陳功教授：有同事跟我交流過，有碰到過一些家人要求醫(yī)生瞞住患者本人，但沒有和所有人交代，病人從護(hù)士下醫(yī)囑，或者通知病人去做檢查的時候沒，在家屬離開的情況下，病人從別人口中得知了自己患有癌癥，病人當(dāng)時情緒就非常激動了，又不愿意配合治療，就吵鬧著要出院。然后家屬就不滿意了，那就來投訴醫(yī)生沒有做好保密工作，他覺得保密就是醫(yī)生的義務(wù)。如果在美國這是反過來的，如果你不告訴病人，有可能涉嫌違法，但這我們國家的法律對這個是空白的。就只是像公序良俗一樣的，反正我跟你醫(yī)生交代過，我要求病情要保密，醫(yī)生就得遵守約定。但事實上從法律的角度，家屬這種要求是不合理不合法的。但在我們國家沒有這項法條，所以在醫(yī)院你會看到很多時候醫(yī)生和護(hù)士的小黑板上會寫個**床，病情保密。但是這種基本上也不會去打官司，打也是肯定贏不了的，只是對醫(yī)生來講還是會造成很多困擾。我還見過有病人自己主動要求隱瞞，我們也理解，因為有時候大家知道你患有癌癥，可能仕途上各方面都會有些受影響。一般我們在不越及法律的框架下，如果盡量能夠幫助到病人，我們還是樂意的，只要沒有觸動法律的底線。但如果是違法目的，比如騙保是絕對不行的，診治病人我們一般會問到家族史和病史，但是有時候會遇到病人說買了一份保險，想要我們醫(yī)生幫他把過去病史修改了，我們會堅決地告知，寫在病歷上的內(nèi)容是絕對不能更改的。所以這種隱瞞其實有很多種，有的是屬于那種有意的，有的是無意的。有人說醫(yī)院是個小社會，我覺得腫瘤醫(yī)院尤其是，你在這里可以看見一切的悲歡離合，人生冷暖。就像我跟你說的，一般來說子女生病，父母一般不會刻意隱瞞那種沒有認(rèn)知的小孩子，而且父母一定是竭盡全力，什么都一定要用最好的。反過來，老人生病，那孩子就不一定會如此。不僅是因為隱瞞的比例比較高，也是因為在治療上要考慮的東西要更多。菠蘿：您覺得我們是否應(yīng)該學(xué)習(xí)美國，要求醫(yī)生第一時間告訴患者真相？如果現(xiàn)在不能照搬美國那一套，為什么？需要提升什么？陳功教授：我覺得中國最大的問題還是教育，不管是我們的公共教育、共識教育、還是專業(yè)教育都是缺乏的。就比如很多騙局我們一看就很明顯的假話，為什么還是這么多的騙子能夠大行其道？其實還是普識教育的問題。我非常認(rèn)同饒毅教授說的中國公民最缺少科學(xué)精神，尤其是自然科學(xué)精神。沒有自然科學(xué)精神，就很難去接受這些重疾疾病，那么隱瞞也就勢在必行。所以我們在臨床觀察到，隱瞞得最嚴(yán)重的往往是那種文化水平較低、邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者，因為你沒文化、沒經(jīng)濟(jì)實力，你的所有的治療都是別人說了算的時候，可能別人就覺得我就應(yīng)該對你隱瞞，你就聽我的。反過來如果你什么都是自己說了算，家人也就不太敢進(jìn)行隱瞞。菠蘿：最想對患者家屬說什么？陳功教授：我覺得首先所有醫(yī)生都應(yīng)該嘗試去跟患者或者家屬溝通，把病情進(jìn)行完全的公開。當(dāng)然這個病情怎么公開，用什么樣的語氣，在什么時間點(diǎn)，什么樣的場合，這個是值得商榷的。我們提倡個體化，具體的方式有很多種。比如說先跟家屬做一個溝通，由家屬慢慢地接近病人，打好一定基礎(chǔ)以后，等到最后醫(yī)生再來溝通。從醫(yī)生的角度要主動地去推進(jìn)這件事情。第二個我覺得醫(yī)生在做這件事情的時候，首先要主動把我們的全套診療計劃提前跟病人講。我們也要養(yǎng)成一個習(xí)慣，就是要跟病人商量，而不是說你什么都聽我的，嘗試著跟他們商量，當(dāng)然有時候可能很難，你會覺得他理解不了這種診療思路，但我覺得既然是溝通就是要有商量，你要把你的打算講給他聽，用他的常識來理解。這也是減少醫(yī)患糾紛最重要的途徑。百分之八九十的醫(yī)療糾紛，首先是因為溝通出現(xiàn)了問題，缺乏事先的有效溝通，后續(xù)治療中如果療效不理想，病人肯定就是不理解的。但是如果你溝通得很充分，那么病人就會意識到我現(xiàn)在出現(xiàn)的問題，其實醫(yī)生之前已經(jīng)跟我溝通過了，心里面已經(jīng)有所準(zhǔn)備了。還有一個是從醫(yī)療客觀上來講，醫(yī)療充滿了未知數(shù)，所以醫(yī)生要保持客觀，正規(guī)醫(yī)療絕不能為了吸引病人而夸大療效。客觀的去反映病情是最基本的要求，只有這樣，病人才更容易接受。如果你自己都有所保留，你怎么能讓你的病人和家屬覺得醫(yī)生講的是客觀的呢？如果他認(rèn)為你講得不客觀，他也就很難做到完全坦誠地來接受。所以我覺得最重要還是設(shè)身處地，很開誠布公地去談這些話可能會更好一些。文章來源于微信公眾號菠蘿因子2020年12月11日3692
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