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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 作為一名優(yōu)秀的早癌篩查醫(yī)生需要具備哪些條件：虛懷若谷的心、孜孜不倦的學(xué)術(shù)追求、海量的知識儲備、堅韌不拔的信念、越挫越強的心態(tài)、知行合一的實踐、健康堅韌的身體和不計得失的心等諸多優(yōu)秀的品質(zhì)。患者65歲男性，因既往胃鏡活檢提示不典型增生找我做放大胃鏡。檢查過程發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有多發(fā)病灶，常規(guī)白光胃鏡難以明確病灶性質(zhì)，經(jīng)過放大內(nèi)鏡逐個排查，初步定位胃竇前壁一處直徑約0.5cm的隆起病灶，表面有較多分泌物。普通醫(yī)生可能因為無法看清表面結(jié)構(gòu)，就忽略了，或選擇直接活檢了。但作為一名鉆研早癌多年的老醫(yī)生，根據(jù)表面可疑的異型微血管，考慮它十有八九是腫瘤性的病灶，于是非常仔細、耐心的用靛胭脂噴灑病灶后沖洗，大概反復(fù)噴灑、沖洗了近20分鐘，終于病灶露頭了，放大內(nèi)鏡下拍下了完美的圖像，內(nèi)鏡診斷這是一個5mm左右的高分化腺癌，和術(shù)后病理達到了完美的統(tǒng)一。做早癌精查的醫(yī)生，如果沒有一顆把早癌做到極致的心，可能很難堅持下去，因為沒有鮮花、沒有掌聲，有時還不能被身邊人的理解，但“心存光明，夫復(fù)何言？”2024年04月14日
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李強主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病和死亡均居三位。隨著醫(yī)療技術(shù)進步和社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)一定的下降趨勢，但是胃癌在我國仍屬高發(fā)癌種，且我國人口基數(shù)大，胃癌依是嚴重危害我國人民健康的重大疾病。GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)顯示，2020年中國確診胃癌病例478508例，占全球胃癌發(fā)病的43.9%。胃癌在早期常無癥狀，臨床確診時多為中晚期，2012-2015年男性和女性的胃癌標化5年相對生存率分別為35.0%和35.4%，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的胃癌標化5年相對生存率分別為36.9%和34.4%。我國胃癌5年相對生存率在近年來雖呈上升趨勢，但仍然低于日本和韓國。研究表明，胃癌的早診早治可以大幅提高胃癌患者的生存率。目前，由于人民群眾對于胃癌相關(guān)知識了解程度較低等原因影響著我國胃癌患者生存率的提高。今天我們一起了解胃癌的相關(guān)知識。一、胃癌的高風(fēng)險人群胃癌高風(fēng)險人群是指患胃癌風(fēng)險處于較高水平的人群，針對高風(fēng)險人群開展胃癌篩查有助于胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，提高胃癌患者的生存率。年齡45歲及以上，且符合下列任一條件者為胃癌高風(fēng)險人群：1.長期居住于胃癌高發(fā)區(qū)；2.Hp感染；3.既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；4.一級親屬有胃癌病史；5.存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）二、胃癌相關(guān)危險因素和保護因素（一）胃癌的危險因素：1、幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,Hp）感染；2、長期高鹽飲食、煙熏煎炸食品、紅肉與加工肉的攝入及不良飲食習(xí)慣；3、吸煙；4、重度飲酒；5、一級親屬胃癌家族史。（二）保護因素足量攝入蔬菜、水果。三、胃癌患者的癥狀（一）早期胃癌臨床癥狀無明顯特異性，表現(xiàn)為無癥狀、腹痛、腹脹等消化不良。（二）中晚期胃癌消化道及全身癥狀：惡心、嘔吐、味覺變化、腹脹、腹瀉或便秘、黑便、食欲下降、疼痛、乏力、嗜睡或失眠等。心理癥狀：悲傷、苦惱、煩躁等。四、胃癌的常用檢查方法（一）血清學(xué)檢查1、胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前體，根據(jù)其生化和免疫活性特點可分為PGⅠ和PGⅡ，血清PG濃度與胃黏膜病變之間存在相關(guān)性。PGⅠ、PGⅡ、PGR(PGⅠ/PGⅡ比值)聯(lián)合檢查用于胃癌早期篩查。2、胃泌素(gastrin,G)胃泌素主要由胃竇G細胞產(chǎn)生。血清胃泌素-17(Gastrin-17,G-17)是胃泌素中的一種類型，G-17的高低可以提示胃黏膜萎縮程度。G-17可以用于胃癌的早期篩查，但應(yīng)與其他標志物聯(lián)合應(yīng)用。3、幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)Hp是公認的胃癌Ⅰ類致癌物。目前，Hp診斷可用呼氣試驗檢測，根除Hp可以降低胃癌發(fā)病。4、腫瘤標志物??胃癌缺乏特異性的標志物，臨床上用于胃癌檢測常用的腫瘤標志物有：癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA-199)、糖類抗原724(CA-724)、糖類抗原125(CA-125)和甲胎蛋白(AFP)等，但敏感性和特異性較低。（二）內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是當前診斷胃癌最有效的檢查。普通白光胃鏡主要用于進展期胃癌的檢查，發(fā)現(xiàn)早期胃癌的敏感性和特異性較低。早期胃癌的發(fā)現(xiàn)取決于內(nèi)鏡醫(yī)生內(nèi)鏡診斷水平以及更先進的檢查設(shè)備和技術(shù)，如放大胃鏡、窄帶成像技術(shù)等。（三）影像學(xué)檢查1、X線氣鋇雙重對比造影患者口服產(chǎn)氣劑，氣體充分擴張胃腔后，患者吞咽鋇劑，鋇劑充分黏附胃內(nèi)壁，醫(yī)生觀察胃內(nèi)病變情況。目前，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，X線氣鋇雙重對比造影被新型技術(shù)所替代。2、電子計算機斷層掃描（CT）CT平掃及增強掃描，可以觀察胃腔和胃壁情況，還可了解胃腔周圍是否有淋巴浸潤和遠處轉(zhuǎn)移，CT常用作胃癌的術(shù)前分期。3、磁共振成像（MRI）MRI無電離輻射、無毒害作用等特點在臨床中廣泛應(yīng)用，MRI在胃癌診斷中的普適性不強，不作為胃癌的主要診斷方法。臨床上，MRI常用于鑒別其他臟器是否存在轉(zhuǎn)移。4、正電子發(fā)射斷層成像目前臨床常用18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為示蹤劑的18F-FDGPET/CT，對疾病進行診斷。通過病灶部位對18F-FDG的攝取特點及利用增加情況，來進行診斷。PET-CT可協(xié)助評估患者病變部位的代謝情況和全身情況，尤其是否有遠處轉(zhuǎn)移。五、胃癌的治療（一）早期胃癌的治療早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局限于黏膜層的早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低，進而內(nèi)鏡微創(chuàng)切除治療成為可能。目前內(nèi)鏡下EGC的治療主要有兩種術(shù)式：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopicmucosalresection，EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopicmucosaldissection，ESD）。內(nèi)鏡下治療與胃癌根治術(shù)相比，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及治療費用。（二）進展期胃癌的治療進展期胃癌（Advancedgastriccancer，AGC）：是指癌組織浸潤深度達到肌層，漿膜層或漿膜外者。AGC以手術(shù)為主，輔以化療。手術(shù)分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。術(shù)前新輔助化療可以通過降期提高根治手術(shù)切除率。胃癌根治術(shù)后根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果，選擇藥物進行術(shù)后輔助化療。（三）晚期胃癌的治療出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的胃癌以化療、靶向治療和免疫治療為主要治療手段。治療原則為控制癥狀、改善生活質(zhì)量、延長生存。1、化療目前臨床常用化療藥物包括氟尿嘧啶類(5-Fu、替吉奧和卡培他濱)、鉑類(順鉑和奧沙利鉑)、紫杉烷類(白蛋白紫杉醇、紫杉醇、多西他賽)、拓撲異構(gòu)酶抑制劑(伊立替康)等。2、靶向治療??分子靶向治療是使用針對特定分子靶點的藥物，調(diào)控與腫瘤發(fā)生密切的突變基因及相關(guān)信號通路，從而抑制腫瘤細胞的生長及擴散。目前臨床治療胃癌常見的靶向藥物有西妥昔單抗、曲妥珠單抗、維迪西妥單抗、貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、阿帕替尼等。3、免疫治療腫瘤的免疫治療是目前應(yīng)用較多的一種治療方式。腫瘤細胞主要通過干擾免疫檢查點逃避人體免疫監(jiān)視。目前常見免疫檢查點抑制劑包括PD-1/PD-L1抗體及CTL-4抗體，如:武利尤單抗、帕博利珠單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞麗珠單抗、恩沃利單抗、伊匹木單抗等。（四）放射治療放射治療是胃癌綜合治療的重要手段之一，目前主要用于胃癌患者的術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療、術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的治療，以及晚期腫瘤的姑息性治療等。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理有計劃地使用各種現(xiàn)有的治療手段，可最大限度的提高治愈率。2024年04月12日115
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龐濤主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 胃腸外科 指南與共識|精準胃癌外科診療中國專家共識（2024版）原創(chuàng)?中華消化外科雜志?中華消化外科雜志?2024-03-2515:08?重慶?9人聽過如何引用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組,?《中華消化外科雜志》編輯委員會.精準胃癌外科診療中國專家共識（2024版)[J].中華消化外科雜志,2024,23(3):323-333.?DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240313-00152.●?本文發(fā)表在《中華消化外科雜志》2024年第23卷第3期，歡迎閱讀、引用鄭民華教授季加孚教授曹暉教授李國新教授劉鳳林教授作者單位中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組??中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組??《中華消化外科雜志》編輯委員會通信作者鄭民華，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科胃腸外科?上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海??季加孚，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所胃腸腫瘤中心一病區(qū)?惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京??曹暉，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科，上海??李國新，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院胃腸外科，北京??劉鳳林，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外二科，上海摘?要胃癌的發(fā)病率和病死率均位居我國惡性腫瘤前列，外科手術(shù)切除依然是重要的治療手段之一。精準醫(yī)學(xué)是當代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要趨勢。但是針對胃癌的精準外科診斷與治療，國內(nèi)尚未達成共識。因此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、?中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組、《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于國?nèi)外現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)并結(jié)合國內(nèi)實際情況，對病情評估、外科決策、手術(shù)規(guī)劃、標本外科處理、生物樣本庫建設(shè)、圍手術(shù)期輔助治療、術(shù)后加速康復(fù)和人文關(guān)懷等精準胃癌外科診斷與治療的若干重要問題進行多次研討，制訂《精準胃癌外科診療中國專家共識（2024版）》（以下簡稱共識）。本共識形成16條推薦意見，以供國內(nèi)同行參考，旨在推廣精準胃癌外科診斷與治療理念以及指導(dǎo)胃癌外科臨床實踐。關(guān)?鍵?詞胃腫瘤；外科手術(shù)；精準；診斷與治療；共識胃癌是一種惡性程度高、預(yù)后較差的消化系統(tǒng)腫瘤，在我國其發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤前列。目前，外科手術(shù)依然是治療胃癌最重要的手段。精準外科是由董家鴻院士倡導(dǎo)，并得到臨床實踐驗證，具有普適性的現(xiàn)代外科理念，其核心是針對特定疾病的個體或群體，精確應(yīng)用切合患者生理、心理和社會特征的恰當手術(shù)干預(yù)方法達成病灶清除、器官保護和損傷控制3個核心要素的精確平衡，實現(xiàn)高效、安全、微創(chuàng)多目標優(yōu)化，患者最大健康獲益的最佳臨床實踐。在精準外科基礎(chǔ)上，精準胃癌手術(shù)理念應(yīng)運而生。這是一種新型胃癌外科治療模式，它基于基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)等生命科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及大數(shù)據(jù)和人工智能等前沿科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，強調(diào)在考慮患者個體、環(huán)境和生活方式等差異的基礎(chǔ)上，為胃癌患者制訂個體化圍手術(shù)期治療策略和精準手術(shù)方案。精準胃癌手術(shù)理念的內(nèi)涵是以個體化醫(yī)療為核心，將最新的醫(yī)學(xué)研究成果，尤其是高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐精準結(jié)合，最終達到提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生命質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療成本的目的。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組、《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，以具體臨床問題為導(dǎo)向，圍繞精準術(shù)前病情評估、精準圍手術(shù)期管理、精準手術(shù)方案制訂、精準抗腫瘤藥物選擇等精準胃癌外科診斷與治療的若干重要問題進行充分商議、反復(fù)論證，借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南和臨床研究證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)實際情況，形成推薦意見，制訂《精準胃癌外科診療中國專家共識（2024版）》（以下簡稱共識），為我國精準胃癌外科診斷與治療理念的推廣和技術(shù)的提升奠定基礎(chǔ)。一、病情評估（一）全身狀態(tài)評估與優(yōu)化1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查與干預(yù)胃癌患者通常伴隨不同程度營養(yǎng)不良風(fēng)險，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查是識別患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險的重要步驟。胃癌合并中高營養(yǎng)不良風(fēng)險患者術(shù)前給予精準的營養(yǎng)支持，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性。胃癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具和方法包括：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）是歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會于2002年推出的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。NRS2002包括3個方面的內(nèi)容：營養(yǎng)狀況受損評分、疾病的嚴重程度評分和年齡評分。NRS2002適用于住院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，其不僅具有無創(chuàng)、簡便、廉價等優(yōu)點，還是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。1項納入9332例患者的Meta分析結(jié)果顯示：NRS2002定義的營養(yǎng)不良風(fēng)險是腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加和總生存率低的獨立危險因素［1］?；颊咧饔^整體評估量表（patient?generatedsubjectiveglobalassessment，PG?SGA）是一種專門為腫瘤患者設(shè)計的營養(yǎng)評估工具。它包括以下6個方面的內(nèi)容：體質(zhì)量改變，飲食攝入量改變，消化道癥狀，體力狀態(tài)，疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系，體格檢查（肌肉、脂肪和水分狀態(tài)的主觀評價）。根據(jù)評分結(jié)果，可以將患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)良好、輕至中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良3個等級?！禖SCO胃癌治療指南2023版》推薦使用PG?SGA和NRS2002進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查［2］。國內(nèi)已有的研究結(jié)果顯示：與NRS2002比較，PG?SGA在評估胃癌合并幽門梗阻患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況時，具有更高的診斷效能［3］。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出相對簡化且有效的篩查工具，如AIWW營養(yǎng)不良篩查問卷［4］、改良版PG-SGA［5］、GLIM評分［6］等，供臨床參考使用。推薦意見1：胃癌患者通常有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險，胃癌明確診斷后應(yīng)及時進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查；NRS2002和PG-SGA是目前主要的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。對于中、高營養(yǎng)不良風(fēng)險患者，應(yīng)在術(shù)前進行精準干預(yù)，糾正營養(yǎng)不良，提高手術(shù)安全性。（贊同率：100%）2.貧血篩查與干預(yù)胃癌患者術(shù)前常合并較高的貧血風(fēng)險（腫瘤急性出血導(dǎo)致的貧血除外）。我國和韓國的研究結(jié)果顯示：胃癌患者術(shù)前貧血的發(fā)生率均>25%［7?8］。術(shù)前貧血不僅可能導(dǎo)致組織水腫、愈合能力下降、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險增加等，還可能導(dǎo)致更差的遠期生存［8］。因此，術(shù)前對貧血的篩查和治療十分重要。臨床上可以酌情給予葉酸、B族維生素及靜脈鐵劑治療。對于中重度貧血患者，應(yīng)及時給予輸血糾正貧血，為安全手術(shù)創(chuàng)造條件。推薦意見2：胃癌患者通常有較高的術(shù)前貧血風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)并積極糾正貧血十分重要。對于術(shù)前Hb≤70g/L患者，建議在術(shù)前輸注懸浮RBC；對于老年或伴有心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前將Hb提升至≥90g/L。（贊同率：88.9%）3.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估與干預(yù)深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥是同一疾病的兩個不同病程階段，是血栓在不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，兩者統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。VTE是胃癌患者圍手術(shù)期較為嚴重的并發(fā)癥之一?！吨袊胀ㄍ饪茋中g(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》推薦使用Caprini模型對普通外科圍手術(shù)期患者進行VTE風(fēng)險評估［9］。對低危及以上風(fēng)險的患者應(yīng)在圍手術(shù)期采取VTE預(yù)防措施。根據(jù)患者實際情況，可以選擇機械預(yù)防或藥物預(yù)防。對于長期服用抗栓藥物患者，術(shù)前應(yīng)組織多學(xué)科評估以確保手術(shù)安全。推薦意見3：建議對所有圍手術(shù)期胃癌患者使用Caprini模型進行VTE風(fēng)險評估，并對低危及以上風(fēng)險的患者采取精準預(yù)防措施。（贊同率：92.6%）4.全身重要器官功能評估與優(yōu)化良好的心肺、肝腎等重要器官功能是保障手術(shù)安全的基礎(chǔ)。對于老年或存在基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)在術(shù)前積極完善特異性檢查或組織相關(guān)科室會診。對于術(shù)前合并肝功能異常的胃癌患者，除針對病因的治療，還應(yīng)高度重視肝功能保護：術(shù)前ALT>2×ULN，需在術(shù)前給予如異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊等護肝藥物治療。術(shù)前ALT為（2~10）×ULN，應(yīng)在護肝治療1周后復(fù)查肝功能，若ALT恢復(fù)，可如期手術(shù)，反之則應(yīng)當延期手術(shù)。對于術(shù)前ALT>10×ULN者，應(yīng)暫緩手術(shù)。（二）腫瘤特征精準評估1.術(shù)前精準診斷精準診斷是精準治療的前提和基礎(chǔ)。盡管胃鏡病理學(xué)檢查依然是胃癌診斷的金標準，但是在精準醫(yī)學(xué)時代，僅憑傳統(tǒng)的“粗獷型”診斷已然不能完全滿足臨床需求。目前臨床常用的胃癌分型如下：（1）傳統(tǒng)的病理學(xué)分型：傳統(tǒng)的胃癌病理學(xué)分型主要依據(jù)大體及細胞、組織學(xué)形態(tài)特征進行分類，包括Borrmann分型、Lauren分型和世界衛(wèi)生組織分型，常用于初步判斷胃癌患者治療敏感性和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。但是，對于精準化的免疫或靶向藥物治療，仍需進一步明確胃癌分子特征。（2）美國國家癌癥研究所癌癥基因組圖譜（thecancergenomeatlas，TCGA）分子分型：2014年根據(jù)TCGA計劃工作的研究成果，提出胃癌的4種分子亞型包括EB病毒感染（EBV）型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）型、染色體不穩(wěn)定（chromosomalinstability，CIN）型以及基因組穩(wěn)定（genomestable，GS）型［10］。隨后的研究結(jié)果顯示：EBV亞型胃癌預(yù)后最佳，MSI亞型次之，CIN亞型第3，而GS亞型胃癌患者的預(yù)后最差［11］。近期相關(guān)研究結(jié)果顯示：EBV型和MSI型可能是胃癌免疫治療獲益人群，而CIN型和GS型可能對免疫治療敏感性較低。（3）亞洲癌癥研究組分子分型：2015年亞洲癌癥研究組將胃癌分為MSI型、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellitestable，MSS）/上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymaltransition，EMT）型、MMS/Tp53基因突變（MSS/TP53+）型和MMS/Tp53基因缺失（MSS/TP53?）型，并證實該分型與胃癌患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)率密切相關(guān)［12］。（4）人類表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor?2，HER2）陽性胃癌：HER2是胃癌臨床治療的重要靶點，本共識定義胃癌組織HER2免疫組織化學(xué)染色檢測強陽性或熒光原位雜交染色檢測陽性為HER2陽性胃癌［13］。ToGA試驗結(jié)果奠定了曲妥珠單克隆抗體（以下簡稱單抗）作為HER2陽性胃癌一線靶向治療藥物的重要地位［13］。近年來，抗體偶聯(lián)藥物DS?8201（T?DXd）和維迪西妥單抗相繼被美國食品藥品監(jiān)督管理局和我國國家藥品監(jiān)督管理局批準用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性HER2陽性胃癌。HER2陽性胃癌是靶向治療的目標人群，術(shù)前獲得胃癌HER2表達信息十分重要。因此，建議術(shù)前檢測HER2表達水平，臨床取材可遵循《胃癌胃鏡活檢標本HER2檢測中國專家共識（2023版）》［14］。（5）Claudin18.2（CLDN18.2）陽性胃癌：近年來發(fā)現(xiàn)，跨膜蛋白Claudin的亞型CLDN18.2也是胃癌靶向治療的重要靶點。隨著SPOTLIGH研究［15］和GLOW研究［16］相繼獲得成功，提示佐妥昔單抗聯(lián)合化療有望成為CLDN18.2陽性、HER2陰性晚期胃癌新的潛在一線治療方案。目前，臨床上針對CLDN18.2表達較為成熟的檢測方法是免疫組織化學(xué)染色。本共識CLDN18.2陽性胃癌的定義參考SPOTLIGH和GLOW研究，即免疫組織化學(xué)染色檢查證實≥75%的腫瘤細胞呈中度至重度CLDN18.2染色。推薦意見4：盡管當前臨床對胃癌分子分型的研究仍處于探索中，但上述分子分型獨特的基因特征，能夠為胃癌的精準治療提供依據(jù)，建議在病理學(xué)診斷中完整體現(xiàn)。（贊同率：100.0%）2.術(shù)前精準分期超聲胃鏡：超聲胃鏡可作為早期胃癌診斷的有效方法，不僅能評估腫瘤表面形態(tài)特征，而且能額外提供腫瘤浸潤程度和鄰近胃壁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對早期胃癌的T分期，超聲胃鏡檢查準確性優(yōu)于CT檢查，是判斷腫瘤是否具備內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）切除指征的推薦檢查方法。窄帶成像聯(lián)合放大胃鏡（magnifyingendoscopywithnarrow?bandimaging，ME?NBI）：與常規(guī)高清胃鏡比較，ME?NBI檢查能更加清晰地顯示胃黏膜腺管，并且觀察周圍血管的精細結(jié)構(gòu)。在早期胃癌及癌前病變篩查中應(yīng)用ME?NBI檢查具有優(yōu)勢，可以更加精確地引導(dǎo)活組織病理學(xué)檢查，提高早期胃癌的診斷率，降低漏診率。CT檢查與影像組學(xué)：CT檢查是目前東、西方胃癌治療指南均推薦的胃癌術(shù)前分期的首選檢查方式。能譜CT成像檢查能提供更多定量信息，有助于胃癌的精準分期。近年來，基于能譜CT檢查的影像組學(xué)模型在預(yù)測胃癌浸潤深度、淋巴結(jié)狀態(tài)和腹膜轉(zhuǎn)移方面顯示出較好的臨床應(yīng)用前景，可為患者精準治療方案制訂提供參考。國內(nèi)的1項多中心研究結(jié)果顯示：利用術(shù)前CT檢查圖像構(gòu)建深度學(xué)習(xí)模型，能有效預(yù)測胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移和遠期生存［17］。胃鏡檢查定位：對于病灶淺表，分期較早，可行術(shù)前胃鏡定位；對于術(shù)中無法精準定位腫瘤部位或手術(shù)切緣的患者，可以行術(shù)中胃鏡定位，以確定精準的切除范圍。腹腔鏡探查分期：盡管影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)取得長足進步，但是其對于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度仍不能滿足臨床需求。腹腔鏡探查，不僅可以發(fā)現(xiàn)隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移，還可以通過轉(zhuǎn)移灶活組織病理學(xué)檢查或腹腔灌洗液的細胞學(xué)檢查明確診斷，是胃癌尤其是進展期胃癌精準分期的重要檢查方法。推薦意見5：多排螺旋CT檢查依然是胃癌術(shù)前分期首選的檢查方法，早期胃癌術(shù)前推薦行超聲胃鏡或放大胃鏡檢查；能譜CT檢查成像和影像組學(xué)能為精準分期提供更多信息。檢查操作時需注意：胃腔的充分充盈十分重要，推薦患者空腹狀態(tài)下，檢查前10min飲溫水1000~2000mL，以充分擴張胃腔。此外，根據(jù)病情需要，還可選擇MRI、PET-CT/MRI檢查或腹腔鏡探查明確分期。（贊同率：92.6%）二、外科決策（一）標準胃癌根治術(shù)對于全身狀態(tài)可以耐受手術(shù)，腫瘤局部可切除（早期胃癌行ESD者除外），未累及鄰近臟器，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未超過第二站淋巴結(jié)范圍，未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者可選擇施行標準胃癌根治術(shù)。（二）姑息性手術(shù)盡管腫瘤局部無法根治性切除或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，但是出現(xiàn)如出血、穿孔、梗阻等急需外科干預(yù)的癥狀，且患者全身狀況尚可耐受手術(shù)，在患者（家屬）充分知情同意前提下，可行姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)的主要目的是緩解患者的癥狀，如止血、解除梗阻、穿孔修補、緩解疼痛等，以改善患者的生命質(zhì)量，并盡可能延長患者的生存時間。（三）保功能手術(shù)保功能胃切除術(shù)是指在保證腫瘤根治性切除前提下，縮小胃切除和（或）淋巴結(jié)清掃范圍，以保留正常胃壁與賁門、幽門、迷走神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，使患者獲得更佳的術(shù)后生命質(zhì)量。廣義上的保功能胃切除術(shù)包括ESD、胃局部切除術(shù)、近端胃切除術(shù)、胃次全切除術(shù)、保留幽門胃切除術(shù)（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）、腹腔鏡?胃鏡聯(lián)合手術(shù)（laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，LECS）和腹腔鏡前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)（laparoscopicsentinelnodenavigationsurgery，LSNNS）等。本共識重點介紹PPG、LECS和LSNNS。根據(jù)《日本胃癌治療指南（第6版）》［18］，PPG適應(yīng)證為：（1）腫瘤位于胃中1/3位置。（2）臨床分期為cT1N0M0期。（3）腫瘤下緣距幽門≥4cm。KLASS-04試驗的近期結(jié)果顯示：腹腔鏡PPG和腹腔鏡遠端胃切除術(shù)的術(shù)后30d并發(fā)癥、術(shù)后90d死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［19］。但PPG的遠期腫瘤學(xué)療效仍需進一步驗證。LECS的指征尚不統(tǒng)一。本共識認為：對病灶范圍較廣，超出ESD手術(shù)指征的cT1N0M0期胃癌，或者無法耐受根治性手術(shù)的早期胃癌可以考慮施行腹腔鏡?胃鏡聯(lián)合胃壁全層切除術(shù)。與ESD比較，LECS中胃壁的全層切除保證了垂直切緣的可靠性，腹腔鏡技術(shù)可以輔助內(nèi)鏡進行全層切除，手工縫合或器械關(guān)閉胃壁缺損。但是，LECS目前尚無前瞻性對照研究驗證其腫瘤學(xué)安全性。LSNNS的指征目前尚不明確，韓國的全國多中心前瞻性RCT（SENORITA）將LSNNS的指征定義為：（1）術(shù)前胃鏡和CT檢查分期為ⅠA期。（2）內(nèi)鏡下腫瘤最大徑<4cm。（3）腫瘤距幽門或賁門均≥2cm［20?21］。LSNNS中，術(shù)者可以根據(jù)腫瘤部位選擇行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)、腹腔鏡胃節(jié)段性切除術(shù)或LECS。SENORITA研究結(jié)果已證明：LSNNS后30d并發(fā)癥、術(shù)后3年和5年的無病生存率均與標準腹腔鏡胃癌根治術(shù)相當，但是LSNNS的術(shù)后生命質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于標準腹腔鏡胃癌根治術(shù)［20?22］。推薦意見6：目前胃的保功能手術(shù)應(yīng)限于早期胃癌，手術(shù)安全性良好，遠期腫瘤學(xué)療效得到初步確認。術(shù)前、術(shù)中的精準腫瘤分期和精準手術(shù)操作是保功能手術(shù)成功的關(guān)鍵。（贊同率：88.9%）（四）擴大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)近年來，由于新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療理念和策略的不斷進步，對于T4b期或M1期患者應(yīng)盡量實現(xiàn)腫瘤退縮、降期后再考慮手術(shù)干預(yù)，減少擴大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)概率，已經(jīng)成為國內(nèi)外同道的共識。目前，國內(nèi)外學(xué)者基本統(tǒng)一的觀點認為：胃癌擴大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)的主要目的是達到腫瘤R0切除。西方的1項回顧性研究結(jié)果顯示：臨床分期為T4b期胃癌行R0和R1/R2的聯(lián)合臟器切除術(shù)后5年總生存率分別為56.9%和28.6%［23］。姑息性聯(lián)合臟器切除，除非作為針對出血、梗阻、穿孔等合并癥的姑息性干預(yù)手段，通常不能帶來生存獲益反而增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險［24］。推薦意見7：胃癌擴大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)應(yīng)同時滿足以下標準：（1）經(jīng)積極新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后依然效果不佳。（2）經(jīng)多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinaryteam，MDT）討論后認為能達到R0切除。（3）患者一般情況良好，能耐受聯(lián)合臟器切除手術(shù)。（贊同率：92.6%）三、手術(shù)規(guī)劃（一）近端胃切除術(shù)日本胃癌學(xué)會關(guān)于近端胃切除術(shù)的定義為：在腫瘤根治性切除的原則下，切除包括賁門在內(nèi)的部分胃，同時保留幽門［18］?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》認為：腫瘤R0切除后能保留遠端≥1/2殘胃的早期胃上部癌，可行近端胃切除術(shù)。近端胃切除術(shù)的D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋巴結(jié)，D1+淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p淋巴結(jié)，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括：D1+No.8a、9、11p、11d淋巴結(jié)，若腫瘤侵犯食管，D2淋巴結(jié)清掃還需要增加No.19、20、110淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡近端胃切除術(shù)后消化道重建方式可分為兩大類別：（1）食管殘胃吻合術(shù)及其衍生手術(shù)方式。食管殘胃吻合術(shù)是近端胃切除術(shù)中開展最早、最經(jīng)典的消化道重建方式。衍生手術(shù)方式，主要包括管狀胃成型術(shù)、雙肌瓣吻合、單肌瓣吻合、side-overlap吻合（SOFY吻合）等。（2）空腸間置吻合及其衍生手術(shù)方式，包括空腸間置術(shù)、空腸間置+儲袋、雙通道吻合等。近端胃切除術(shù)后的最佳消化道重建方法仍存在較大爭議，如何在良好抗反流效果和簡單、安全的手術(shù)操作之間取得平衡是精準醫(yī)學(xué)亟待解決的臨床問題。有必要開展設(shè)計良好的多中心、隨機、前瞻性臨床試驗，最終建立1種或者一類理想的近端胃切除術(shù)消化道重建方法，改善患者的生命質(zhì)量。推薦意見8：目前近端胃切除術(shù)消化道重建方式種類繁多，各有優(yōu)缺點，仍需要更多的臨床研究探索兼具良好抗反流和簡單易操作的重建方式。（贊同率：96.3%）（二）遠端胃切除術(shù)日本胃癌學(xué)會關(guān)于遠端胃切除術(shù)的定義為：切除包括幽門在內(nèi)的胃遠端2/3，保留賁門［18］。遠端胃切除術(shù)的D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋巴結(jié)，D1+淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9淋巴結(jié)，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p、12a淋巴結(jié)。遠端胃切除術(shù)后吻合方式相對統(tǒng)一，目前應(yīng)用較為成熟的主要包括Billroth?Ⅰ式、Billroth?Ⅱ式（或Billroth?Ⅱ+Braun）和Roux?en?Y（或UncutRoux-en?Y）吻合。國內(nèi)1項大型薈萃分析結(jié)果顯示：對于行遠端胃切除術(shù)患者，Roux?en?Y相對于Billroth-Ⅰ式和Billroth?Ⅱ式吻合，手術(shù)時間較長，但有較低的膽汁反流或殘胃炎發(fā)生率，術(shù)后生命質(zhì)量較好［25］。1項多中心前瞻性RCT結(jié)果顯示：胃癌患者行遠端胃切除術(shù)1年后，Billroth?Ⅱ吻合組和Roux?en?Y吻合組在總體胃腸道癥狀評分（包含上腹痛、胃灼熱、膽汁性嘔吐、餐后腹脹和惡心）和營養(yǎng)狀況（基于營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)）方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［26］。國內(nèi)的1項前瞻性臨床研究結(jié)果顯示：與Billroth-Ⅰ式吻合比較，遠端胃切除術(shù)后Roux?en?Y吻合不影響胃癌患者的5年生存率，但術(shù)后生命質(zhì)量更好［27］。推薦意見9：Billroth-Ⅰ式、Billroth?Ⅱ式和Roux-en?Y吻合盡管各自都有優(yōu)缺點，但是手術(shù)操作安全可靠，依然是目前遠端胃大部切除術(shù)最經(jīng)典的3種吻合方式。但對于腫瘤累及幽門管或分期較晚、復(fù)發(fā)風(fēng)險較大的患者應(yīng)慎重選擇Billroth?Ⅰ式吻合。（贊同率：92.6%）（三）全胃切除術(shù)全胃切除術(shù)的D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、2、3、4、5、6、7，D1+淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p淋巴結(jié)，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p、11d、12a淋巴結(jié)。Roux?en?Y食管空腸吻合是當前全胃切除術(shù)最公認和主流的吻合方法。進入微創(chuàng)外科時代以來，隨著技術(shù)的提高和器械的革新，腹腔鏡全胃切除消化道重建的手術(shù)方式亦層出不窮，如OrVilTM法圓形吻合、反穿刺法圓形吻合、功能性端端吻合、Overlap吻合、π型吻合、自牽引后離斷食管空腸吻合等，基本均屬于Roux?en?Y吻合的衍生手術(shù)方式。推薦意見10：Roux?en?Y吻合是目前全胃切除術(shù)最經(jīng)典的消化道重建方式。術(shù)者在遵循與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的消化道重建原則下，可以根據(jù)患者的腫瘤情況、自身的技術(shù)水平和吻合器械的可及性，靈活制訂個體化的消化道重建方式。（贊同率：92.6%）（四）PPG根據(jù)《日本胃癌治療指南（第6版）》［18］，PPG保留胃上1/3和幽門以及部分胃竇，其D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、3、4sb、4d、6a、6v、7淋巴結(jié)，D1+淋巴結(jié)清掃在D1基礎(chǔ)上增加No.8a、9淋巴結(jié)。PPG需保留幽門及胃竇遠側(cè)的血供，不可根部離斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈和幽門下動、靜脈，No.6i淋巴結(jié)不作徹底清掃；保留胃右血管和迷走神經(jīng)幽門支，No.5及No.12a淋巴結(jié)不作清掃。推薦意見11：對于早期胃癌施行包括PPG在內(nèi)的保功能手術(shù)是精準胃癌外科發(fā)展的趨勢，亟待開展相關(guān)臨床研究確定保功能手術(shù)的規(guī)范操作。（贊同率：96.3%）四、手術(shù)輔助技術(shù)（一）吲哚菁綠導(dǎo)航技術(shù)吲哚菁綠導(dǎo)航是一種重要的胃癌手術(shù)輔助技術(shù)。通過術(shù)前或術(shù)中注射吲哚菁綠，醫(yī)師可在手術(shù)過程中直接觀察淋巴結(jié)的位置和范圍，引導(dǎo)更加精確的淋巴結(jié)清掃。醫(yī)師還可通過觀察吲哚菁綠熒光顯影檢查是否有遺漏淋巴結(jié)，評估淋巴結(jié)清掃的徹底性。國內(nèi)的單中心、前瞻性RCT結(jié)果顯示：吲哚菁綠導(dǎo)航不僅能顯著提高腹腔鏡胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目［（50.5±15.9）枚比（42.0±10.3）枚，P<0.001］，且能顯著提高患者術(shù)后3年總生存率（P=0.015）和無病生存率（P=0.012）［28?29］。目前評價吲哚菁綠腹腔鏡胃癌手術(shù)療效的全國多中心、前瞻性RCT即CLASS?11（NCT04593615）已經(jīng)完成病例入組，目前正在數(shù)據(jù)分析階段，期待能為吲哚菁綠腹腔鏡胃癌手術(shù)的推廣提供高級別證據(jù)。（二）3D技術(shù)3D腹腔鏡胃癌手術(shù)是1種應(yīng)用3D技術(shù)輔助進行的胃癌手術(shù)方式。與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)比較，3D腹腔鏡手術(shù)具有更加清晰的視野和立體感，有助于減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)的精準度和安全性［30］。（三）機器人技術(shù)機器人技術(shù)的精確性、穩(wěn)定性和微創(chuàng)性，能為胃癌切除提供更加先進和安全的手術(shù)方式。我國和日本同期開展的機器人胃癌手術(shù)前瞻性RCT結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，機器人胃癌切除術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率更低［31?32］、淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多、術(shù)后恢復(fù)更快［32］。近期的1項全國多中心研究對比機器人和腹腔鏡胃癌根治術(shù)的遠期療效，結(jié)果顯示：兩者的3年總生存率和無病生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［33］。我國機器人對比腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)臨床療效的全國多中心、前瞻性RCT即CLASS?13（NCT05235932）目前正處于病例入組階段。（四）人工智能技術(shù)目前，國內(nèi)已有外科團隊探索性地將人工智能與微創(chuàng)外科結(jié)合，構(gòu)建腹腔鏡胃癌手術(shù)的實時智能導(dǎo)航系統(tǒng)，以期提高手術(shù)精準度，具有良好開發(fā)和應(yīng)用前景。但是，由于胃癌手術(shù)涉及的血管解剖復(fù)雜、淋巴結(jié)清掃區(qū)域廣泛、手術(shù)場景多變，人工智能尚未廣泛應(yīng)用于臨床實踐［34］。推薦意見12：以熒光導(dǎo)航、3D腹腔鏡、機器人、人工智能、術(shù)中實時智能導(dǎo)航等為代表的輔助技術(shù)正深刻改變傳統(tǒng)胃癌手術(shù)模式，是精準醫(yī)學(xué)理念在胃癌手術(shù)中的體現(xiàn)，將進一步提高胃癌手術(shù)的精準化、可視化、同質(zhì)化。（贊同率：92.6%）五、標本外科處理和生物樣本庫建設(shè)胃癌切除標本的規(guī)范處理對于后續(xù)的精準治療十分重要。胃癌標本處理包括內(nèi)鏡切除標本處理和根治手術(shù)標本處理，本共識主要探討后者的外科處理。胃癌標本的外科處理應(yīng)確保標本的完整性、準確性和可溯源性。根據(jù)中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會和腫瘤胃腸病學(xué)專業(yè)委員會制訂的《胃癌根治術(shù)標本的規(guī)范化外科處理中國專家共識（2022版）》，標本外科處理的步驟包括：清潔標本?大體拍照?取材前標本大體結(jié)構(gòu)觀察?淋巴結(jié)分組取材?淋巴結(jié)分組精揀并記錄?剪開標本、固定、測量并記錄?拍照后圖片上傳、數(shù)據(jù)歸檔。此外，隨著精準醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，生物樣本庫已從生物樣本的保存平臺，逐步發(fā)展為精準醫(yī)療研究的數(shù)據(jù)支撐平臺和成果轉(zhuǎn)化平臺。但是，目前胃癌生物樣本庫建設(shè)進程中面臨隱私保護、數(shù)據(jù)安全及可持續(xù)發(fā)展等問題，亟待規(guī)范和完善。推薦意見13：胃癌樣本庫的建設(shè)也可以分階段推進：初級階段，制訂適合我國實際情況的標準化工作流程，初步建成生物樣本信息的錄入和管理平臺。中級階段，能根據(jù)平臺內(nèi)的生物樣本信息提供各類分子病理學(xué)檢測、生物信息學(xué)分析、細胞生物學(xué)實驗、實驗動物模型構(gòu)建等。第三階段，實現(xiàn)從基礎(chǔ)研究到生物醫(yī)藥和臨床醫(yī)學(xué)的成果轉(zhuǎn)化。（贊同率：100.0%）六、新輔助治療與術(shù)后輔助治療及預(yù)后（一）新輔助治療指征不同地區(qū)和國家的指南對于新輔助治療的推薦也不同。我國《CSCO胃癌治療指南2023版》中新輔助治療指征為：術(shù)前分期為cT3~4aN+M0期或Ⅲ期［2］?！段赴┰\療指南（2022年版）》推薦的新輔助化療指征為：無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4N+期）［35］。《NCCN胃癌治療指南》推薦對于≥cT2N0M0期的胃癌患者進行新輔助放化療或化療［36］。《ESMO胃癌治療指南》推薦對于≥cⅠB期（即cT2N0M0期或cT1N1M0期）胃癌患者給予新輔助化療［37］?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》則認為對于潛在可治愈切除的局部晚期胃癌和胃食管結(jié)合部癌，尚無明確的新輔助化療指征，但是對于術(shù)前存在融合腫大淋巴結(jié)患者可行新輔助化療［18］。然而，新輔助化療的療程目前尚無國際公認的統(tǒng)一標準。因此，MDT理念十分重要，對于進入手術(shù)窗口期患者，應(yīng)該及時進行手術(shù)治療。（二）術(shù)后輔助治療指征《CSCO胃癌治療指南2023版》的術(shù)后輔助化療指征為：（1）根治性切除后病理學(xué)分期為pⅡ期或pⅢ期。（2）R0切除后病理學(xué)分期為pT2~4NanyM0期，但未達到D2淋巴結(jié)清掃范圍。（3）R1/R2切除后病理學(xué)分期為pT2~4NanyM0期［2］。《胃癌診療指南（2022年版）》認為：輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理學(xué)分期為Ⅱ期、Ⅲ期或pT1N1M0期［35］。對于pT2N0M0期的年輕患者（<40歲），若組織學(xué)分化程度為低分化、有神經(jīng)束或血管、淋巴管浸潤因素可行單藥方案輔助化療?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》指出：對于根治性切除后病理學(xué)分期為pⅡ期或pⅢ期患者，推薦術(shù)后給予輔助化療［18］。推薦意見14：我國《CSCO胃癌治療指南（2023版）》和《胃癌診療指南（2022年版）》建議的新輔助治療、術(shù)后輔助治療指征更符合我國實際情況；關(guān)于新輔助治療的療程缺乏統(tǒng)一意見，仍需要更多臨床研究證據(jù)予以證實。（贊同率：96.3%）（三）化療方案的精確制訂自ACTSGC研究及CLASSIC研究相繼公布結(jié)果后，S-1單藥或XELOX聯(lián)合方案成為Ⅱ、Ⅲ期胃癌術(shù)后輔助化療的標準方案，但是如何識別輔助化療的最佳獲益人群仍缺乏有效手段，依然是國內(nèi)外同道關(guān)注的難題。二代測序技術(shù)：盡管當前的臨床證據(jù)并不充分，但在預(yù)測胃癌化療有效性方面，該技術(shù)展示了良好的潛力和開發(fā)前景。通過二代測序技術(shù)檢測出的某些基因突變可能與胃癌患者對特定化療藥物的敏感性或耐藥性相關(guān)，進而指導(dǎo)臨床制訂更精準的化療方案。放射組學(xué)：通過從醫(yī)學(xué)圖像中提取大量的定量特征，可以揭示腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性以及與周圍組織的相互關(guān)系。這些信息與腫瘤的生物學(xué)特性和患者預(yù)后密切相關(guān)?？梢曰诜派浣M學(xué)特征創(chuàng)建具有較高穩(wěn)定性的預(yù)測模型，這些模型可用于識別新輔助化療、術(shù)后輔助化療的潛在獲益人群。國內(nèi)1項研究結(jié)果顯示：構(gòu)建深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和傳統(tǒng)影像組學(xué)特征模型，并進一步獲得基于影像組學(xué)的胃癌腫瘤微環(huán)境分類器，該腫瘤微環(huán)境分類器可預(yù)測胃癌輔助化療療效和生存獲益［38］。大數(shù)據(jù)在預(yù)測化療獲益人群方面有較大的應(yīng)用前景。大數(shù)據(jù)模型通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，不僅可以發(fā)現(xiàn)某些患者特征（如年齡、性別、基因變異等）與化療反應(yīng)之間的相關(guān)性，還可以發(fā)現(xiàn)特定化療方案的臨床獲益群體。但是目前大數(shù)據(jù)在指導(dǎo)胃癌精準化療領(lǐng)域還缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（四）靶向藥物的精準選擇與傳統(tǒng)化療比較，靶向治療具有更高的選擇性和針對性，能夠提高治療效果和患者生命質(zhì)量。目前，針對胃癌的靶向治療藥物主要包括曲妥珠單抗和阿帕替尼等。曲妥珠單抗適用于HER2過表達的胃癌患者，與化療藥物聯(lián)合使用可以顯著改善患者長期生存率。阿帕替尼聯(lián)合化療亦可提高胃癌降期率，延長生存時間。近年來，針對CLDN18.2的胃癌靶向治療也取得進展。在SPOTLIGH研究［15］和GLOW研究［16］中，與化療藥物聯(lián)合使用，CLDN18.2的人源化單克隆抗體佐妥昔單抗顯示出良好的臨床療效。佐妥昔單抗聯(lián)合化療有望成為CLDN18.2陽性、HER2陰性胃癌患者新的靶向治療方案。但是，抗CLDN18.2的靶向藥物在胃癌圍手術(shù)期治療中尚缺乏充分證據(jù)。（五）免疫治療的精準應(yīng)用目前，應(yīng)用于臨床的胃癌免疫治療藥物主要是指免疫檢查點抑制劑。隨著臨床研究的不斷推進，免疫治療在胃癌中的應(yīng)用已經(jīng)從晚期后線治療前移至進展期胃癌的圍手術(shù)期治療。在圍手術(shù)期免疫治療方面，KEYNOTE?585研究結(jié)果顯示：帕博利珠單抗聯(lián)合化療圍手術(shù)期治療胃癌、胃食管結(jié)合部腺癌可顯著提升pCR率，但遠期生存率未能達到統(tǒng)計學(xué)的顯著提高［39］。在術(shù)后輔助免疫治療方面，2023年美國臨床腫瘤學(xué)會年會公布的Attraction?5研究結(jié)果顯示：pⅢ期胃癌、胃食管結(jié)合部腺癌患者術(shù)后輔助治療在化療基礎(chǔ)上增加納武利尤單抗，并不能帶來無復(fù)發(fā)生存期的明顯延長。作為全世界首個將免疫治療、抗血管生成治療和化療3者有機結(jié)合的研究，我國的Ahead?G208研究開創(chuàng)局部進展期胃癌圍手術(shù)期“靶免化三聯(lián)療法”的全新治療模式，并在2023年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會年會公布該研究良好的近期療效數(shù)據(jù)。我們期待以上2項研究最終數(shù)據(jù)的正式發(fā)表。在預(yù)測免疫治療療效方面，我國學(xué)者也開展卓有成效的工作，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院團隊設(shè)計1種多模態(tài)深度學(xué)習(xí)影像組學(xué)方法，利用臨床數(shù)據(jù)和CT檢查圖像能有效預(yù)測胃癌免疫治療反應(yīng)［40］。推薦意見15：局部進展期胃癌的治療模式已經(jīng)從單純圍手術(shù)期化療進入“圍手術(shù)期化療聯(lián)合免疫治療”的2.0時代甚至“圍手術(shù)期靶免化聯(lián)合治療”的3.0時代。精準篩選患者使用合適方案，是目前主要探索方向。（贊同率：92.6%）（六）胃癌微小殘留病灶（minimalresidualdisease，MRD）預(yù)測療效和復(fù)發(fā)根據(jù)《胃癌分子殘留病灶檢測與臨床應(yīng)用中國專家共識（2023版）》，MRD是指經(jīng)過治療后，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查或?qū)嶒炇覚z測不能發(fā)現(xiàn)，但是通過分子生物學(xué)方法和二代測序技術(shù)在血液等體液活檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤來源的異常物質(zhì)［41］。這些殘留病灶可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或進展。因此，在胃癌治療中，MRD的檢測對于預(yù)測患者的耐藥和復(fù)發(fā)具有重要意義。目前，針對胃癌MRD的檢測主要依賴于高靈敏度的分子生物學(xué)技術(shù)，如循環(huán)腫瘤DNA檢測、循環(huán)腫瘤細胞和外泌體檢測等?！段赴└咄繙y序臨床應(yīng)用中國專家共識》推薦Ⅰ~Ⅲ期術(shù)后輔助治療胃癌患者檢測MRD［42］?！段赴┓肿託埩舨≡顧z測與臨床應(yīng)用中國專家共識（2023版）》則考慮Ⅰ期胃癌循環(huán)腫瘤DNA檢出率低，不推薦常規(guī)進行MRD檢測［41］。但MRD在胃癌中的應(yīng)用依然缺乏高級別臨床研究證據(jù)，仍存在MRD檢出率和準確率有待提高，需規(guī)范MRD的檢測報告，基于MRD調(diào)整治療方案是否存在過度醫(yī)療風(fēng)險等很多亟待解決的瓶頸問題。推薦意見16：MRD可以動態(tài)評估治療效果，更精準地預(yù)測胃癌復(fù)發(fā)風(fēng)險，為臨床治療策略調(diào)整提供更充分的時間窗口。但MRD在胃癌中的應(yīng)用還處于臨床前的探索階段。（贊同率：100.0%）七、加速康復(fù)外科理念和人文關(guān)懷加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念在精準胃癌手術(shù)中具有重要的應(yīng)用價值，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個主要方面。術(shù)前階段，重點是對患者進行全面評估和教育，以確保患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)中階段，ERAS理念強調(diào)精準麻醉方案、優(yōu)化液體管理、注意術(shù)中保溫等，以減輕手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)。微創(chuàng)手術(shù)的選擇也是ERAS理念的重要組成部分。國內(nèi)的1項前瞻性對比研究結(jié)果顯示：ERAS方案有利于腹腔鏡胃癌手術(shù)后更快的恢復(fù)，更短的術(shù)后住院時間和更低的醫(yī)療費用，而不會增加并發(fā)癥和再入院率；此外，ERAS方案有助于患者及時開始術(shù)后輔助治療［43］。人文關(guān)懷理念應(yīng)貫穿于精準胃癌外科診斷與治療全程。為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境；耐心傾聽患者的訴求和感受，理解他們的心理和情感需求，并給予積極的回應(yīng)和支持；幫助他們建立積極的心態(tài)，勇敢面對疾??；尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)，提高患者的滿意度和依從性等。八、結(jié)語經(jīng)過近10年的發(fā)展，精準醫(yī)學(xué)理念不斷深化，精準醫(yī)學(xué)體系逐步形成，代表了當代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，但在外科?？苹呐R床實踐過程中仍需進一步細化和規(guī)范。本共識有助于廣大胃外科醫(yī)師更加深刻理解精準胃癌手術(shù)的理念和技術(shù)，促進我國胃癌外科治療更加規(guī)范化、標準化、微創(chuàng)化、綜合化、個體化、精準化，以患者為中心，最終達到癌灶清除、器官保護和損傷控制3個核心要素的精確平衡，實現(xiàn)高效、安全、微創(chuàng)多目標優(yōu)化和患者最大健康獲益的目標。同時，隨著生命科學(xué)技術(shù)、數(shù)字科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及其與精準醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深度融合，精準胃癌外科診斷與治療的理論內(nèi)涵、技術(shù)體系和操作規(guī)范也將得到不斷地提升和完善。參考文獻詳見本刊官方網(wǎng)站http://www.zhxhwk.com版權(quán)聲明本文為《中華消化外科雜志》原創(chuàng)文章，版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會所有。其他媒體、網(wǎng)站、公眾號等如需轉(zhuǎn)載本文，請聯(lián)系本刊編輯委員會獲得授權(quán)，并在文題下醒目位置注明“原文刊發(fā)于《中華消化外科雜志》，卷（期）：起止頁碼”。謝謝合作！閱讀?4139文章已于2024-03-25修改中華消化外科雜志關(guān)注分享收藏1010?喜歡此內(nèi)容的人還喜歡指南與共識|胸段食管癌頸部淋巴結(jié)清掃技術(shù)中國專家共識（2024版）?2個朋友分享中華消化外科雜志不喜歡不看的原因確定內(nèi)容低質(zhì)不看此公眾號內(nèi)容小腸梗阻的診斷與治療中國專家共識?1個朋友收藏腫瘤科鄧運宗醫(yī)生不喜歡不看的原因確定內(nèi)容低質(zhì)不看此公眾號內(nèi)容我的手術(shù)臺|李子禹教授王鑫鑫教授——腹腔鏡近端胃癌切除術(shù)（“拱橋式”消化道重建）?1個朋友分享中國實用外科雜志不喜歡不看的原因確定內(nèi)容低質(zhì)不看此公眾號內(nèi)容寫留言人劃線2024年03月26日122
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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 新輔助治療MATTERHORN研究：度伐利尤單抗+FLOT治療可切除的胃和胃食管交界癌病理完全緩解的地區(qū)亞組分析結(jié)果研究設(shè)計?????????MATTERHORN研究旨在評估度伐利尤單抗+FLOT治療可切除的胃和胃食管交界癌的III期臨床研究。2023年ESMO會議上報道了中期分析結(jié)果。研究共納入948例患者中，度伐利尤單抗組的pCR率較安慰劑組有顯著改善（19%vs7%）。pCR+接近完全病理反應(yīng)（pnCR）率在度伐利尤單抗組為27%，安慰劑組為14%。今年ASCO-GI上，公布了地區(qū)亞組分析結(jié)果。所有患者中，180例（19%）來自亞洲。在不同國家的亞組中，觀察到與安慰劑聯(lián)合FLOT相比度伐利尤單抗聯(lián)合FLOT治療的pCR均有改善。KEYNOTE-585研究中FLOT隊列列第三次中期分析的結(jié)果KEYNOTE-585研究評估帕博利珠單抗聯(lián)合化療新輔助/輔助治療局部晚期可切除的胃或胃食管交界處（G/GEJ）腺癌的療效。研究分為兩個隊列，主隊列評估帕博利珠單抗聯(lián)合順鉑+卡陪他濱/順鉑+5-Fu，F(xiàn)LOT隊列評估帕博利珠單抗+FLOT的療效。研究設(shè)計主要終點：BICR評估的pCR、研究者評估的無事件生存期(EFS)、OS（主隊列）、安全性（FLOT隊列）2023年ESMO大會上報道了主隊列的結(jié)果。帕博利珠單抗組pCR率（12.9%vs2%，P＜0.00001）明顯提高;EFS有延長趨勢（44.4vs25.3m；P＝0.0198），但統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。此次ASCO-GI會議上報道了FLOT隊列結(jié)果。FLOT隊列共有203名患者，帕博利珠單抗組100名，安慰劑組103名。140人（69%）為淋巴結(jié)陽性（N+），79人（39%）基線時患有胃食管腺癌。帕博利珠單抗組和安慰劑組的R0切除率分別為79%和80%。CR率分布為17.0%（95%CI，10.2-25.8）和6.8%（95%CI，2.8~13.5）。帕博利珠單抗組中位EFS未達到，安慰劑組為30.9個月。兩組患者均未達到中位OS，兩組患者24個月的OS率分別為72%和73%。MATTERHORN和KEYNOT-585都是關(guān)于免疫聯(lián)合化療應(yīng)用于胃癌圍手術(shù)期治療的III期臨床研究。兩個研究入組的都是T≥3或N+性的患者。研究結(jié)果上看，杜伐利尤單抗/帕博利珠單抗聯(lián)合FLOT方案的pCR率非常接近，期待EFS和PD-L1表達亞組的結(jié)果。晚期一線比較多西他賽-奧沙利鉑-卡培他濱/5-氟尿嘧啶(DOC/F)然后多西他賽維持與CAPOX/mFOLFOX-7治療晚期胃癌的療效隨機開放標簽前瞻性III期臨床研究(DOC-GC研究)研究設(shè)計主要終點：OS；次要終點包括無進展生存率和不良事件發(fā)生率結(jié)果：在2020年7月至2022年11月期間入組的324名患者中，305名患者可進行評估分析(A組：156例；B組：149例)。A組和B組的中位OS分別為10.1個月(95%：9.2-10.9)和8.9個月(95%可信區(qū)間：7.3-10.5)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[p=0.70]。兩組中位PFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義[A組：7.1個月(95%CI：6.1-8.1)；B組：6.2個月(95%CI：5.7-6.8)；P=0.39]。B組患者出現(xiàn)3/4級中性粒細胞減少癥的比例高于A組(21%比5.1%；p<0.001)，其他與治療相關(guān)的副作用在兩組患者中相似。與B組相比，A組患者傾向于接受二線治療的比例更大(38%比26%；p=0.07)。晚期胃癌一線的化療方案是選擇兩藥，還是三藥，爭論由來已久。三藥方案DCF雖然在III期研究中達到了研究終點，但不良反應(yīng)亦有明顯增加，限制了它的臨床運用。JCOG1013研究顯示在CS的基礎(chǔ)上加上多西他賽（DCS方案）并未改善生存期。此次會議報告的DOC-GC研究也顯示由5-氟尿嘧啶/卡培他濱和奧沙利鉑組成的雙重方案中增加多西紫杉醇并不能改善晚期GEJ/G癌癥患者的生存。JCOG1013和DOC-GC研究探索增加一個藥物的療效，可能考慮到不良反應(yīng)，對其他兩藥的劑量強度也進行了變更。其次，后線的治療可能會影響OS的結(jié)果。晚期后線NIVOFGFR2研究：納武利尤單抗聯(lián)合CapeOX對既往未經(jīng)治療的FGFR2陽性、PD-L1陽性晚期胃癌患者的療效和安全性：單臂、多中心、2期研究方法：入組初治、轉(zhuǎn)移性、HER2陰性、PD-L1CPS≥5(DAKO28-8)、FGFR2?2+或3+（AbcamEPR24075-418）胃腺癌患者?；颊呓邮芗{武利尤單抗聯(lián)合CapeOX治療。主要終點是1年P(guān)FS率。結(jié)果納入23名患者，78%患者有≥2個轉(zhuǎn)移灶；CPS（5-9）22%，（≥10）78%。1年P(guān)FS率為30.4%。中位PFS為6.2個月（95%CI4.4-7.6）。ORR為21.7%，其中有1例完全應(yīng)答。數(shù)據(jù)截止時的中位隨訪時間為11.8個月，未達到中位OS。9例（39.1%）患者出現(xiàn)了3級治療相關(guān)不良反應(yīng)。納武利尤單抗聯(lián)合化療已被批準用于PD-L1陽性轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療。FGFR2在30%的胃癌患者中過表達。FIGHT研究顯示bemarituzumab+mFOLFOX6一線治療FGFR2陽性的不可切除胃癌的能夠延長PFS，客觀緩解率為57.9%。對于PD-L1CPS≥5同時FGFR2陽性患者是選擇免疫聯(lián)合化療還是bemarituzumab聯(lián)合化療？NIVOFGFR2研究中期分析表明，nivolumabin與化療聯(lián)合治療FGFR2陽性、PD-L1陽性轉(zhuǎn)移性GC患者療效一般，安全性可接受。德曲妥珠單抗作為新輔助治療HER2陽性胃癌和胃食管交界腺癌的II期研究（EPOC2003）。方法納入符合條件的患者為臨床分期為T2-4和/或N+、無遠處轉(zhuǎn)移、既往未經(jīng)治療的局部進展期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌。研究包括主隊列和探索性隊列。主要隊列是HER2陽性的患者，定義為IHC3+或IHC2+，局部評估為ISH+。探索性隊列是HER2低表達（IHC1+或2+，ISH陰性）且血清HER2-ECD超過11.6ng/ml的患者。術(shù)前德曲妥珠單抗治療3個周期，然后手術(shù)。主要終點是中央評估的主要病理反應(yīng)（MPR）率，預(yù)期為45%，無效閾值為20%。主隊列的計劃樣本量為27例，單側(cè)α為10%，功率為90%，另外10例納入探索性隊列。結(jié)果2021年11月至2022年11月，27名患者被納入主隊列。大多數(shù)患者的IHC3+（24人）。臨床分期從II/III/IVa分別為2/21/4例。其中，26人完成了計劃的3個療程的T-DXd，1人因毒性中止治療。25名患者完成了R0切除術(shù)，1名患者進行了R1切除術(shù)。MPR率為14.8%，未超過預(yù)定的20%。pCR率為3.7%。結(jié)論在這項2期研究中，德曲妥珠單抗對晚期HER2陽性胃癌或胃食管腺癌具有適度的單藥活性。計劃在圍手術(shù)期將T-DXd與卡培他濱和durvalumab聯(lián)合使用，以評估是否能提高療效和預(yù)后。輸注氟尿嘧啶和每周多西他賽一線治療骨髓轉(zhuǎn)移(BMM)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)胃癌的多中心II期試驗方法：這是一項單臂試驗。采用西蒙兩階段優(yōu)化設(shè)計。符合條件的病例包括年齡18-75歲，組織學(xué)確診為胃癌，已有BMM，明顯DIC，血小板≤50109/L，ECOG評分≤3。氟尿嘧啶200mg/㎡，d1-21；多西他賽25mg/㎡，d1、8、15，q4w。血液學(xué)反應(yīng)（HeR）的定義是血小板恢復(fù)到正常范圍。主要終點為HeR率。次要終點是達到HeR的時間（TTHeR）、一個月死亡率（OMM）、OS、不良事件（AE）和生活質(zhì)量（QoL）。結(jié)果：2021年1月至2022年9月，來自中國三個中心的24例HAGC病例入選（詳見下表）。共完成20例HeR，HeR率為83.3%。中位TTHeR為13天，OMM為12.5%。中位OS為242天。7名患者（29.2%）發(fā)生了3級不良反應(yīng)，其中最常見的是口腔炎（4例，16.7%）和轉(zhuǎn)氨酶升高（3例，12.5%）。治療期間和治療后的生活質(zhì)量均有明顯改善。伴有骨髓轉(zhuǎn)移和彌散性血管內(nèi)凝血的胃癌預(yù)后很差。由于血小板減少，這類患者能否從細胞毒性藥物治療中獲益不清楚。本研究中氟尿嘧啶+多西他賽方案耐受性良好，在1線治療中顯示出良好的療效。胃癌伴巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新輔助化療后預(yù)防性主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)在日本，廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括沿腹腔動脈及其分支的巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（巨大N2）和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PAN）。新輔助化療（Noadjuvantchemotherapy，NAC）后進行D2胃切除術(shù)和主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)（PAND）是廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ELM）胃癌的標準治療。然而，PAND對有BulkyN2但無PAN受累的胃癌的益處尚不清楚。本研究旨在評估NAC后預(yù)防性PAND對這部分患者的療效。方法回顧性研究了2008年至2019年期間因BulkyN2（+）但PAN（-）胃癌接受新輔助化療后進行R0胃切除術(shù)的21例患者。腫大淋巴結(jié)的定義為一個淋巴結(jié)3厘米或兩個相鄰淋巴結(jié)各1.5厘米?；颊叻譃閮山M：D2+PAND組（11例）和D2組（10例）。我們比較了兩組患者的臨床病理特征、復(fù)發(fā)模式和生存結(jié)果。結(jié)果：與D2組相比，D2+PAND組的手術(shù)時間更長（p=0.006），組織學(xué)類型傾向于未分化（p=0.063），病理反應(yīng)更好（p=0.086），輔助化療率更高（p=0.090）。兩組患者的yp分期相似。D2+PAND組有兩名患者（18%）發(fā)現(xiàn)病理PAN轉(zhuǎn)移。D2組有7例（70%）患者復(fù)發(fā)，D2+PAND組有3例（27%）患者復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)患者中，分別有4例（40%）和1例（10%）患者出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。D2+PAND組的總生存期、無復(fù)發(fā)生存期和疾病特異性生存期明顯優(yōu)于D2組（P分別為0.008、0.008和0.020）。結(jié)論NAC后預(yù)防性PAND可降低BulkyN2但未累及PAN的局部晚期胃癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險。特瑞普利單抗聯(lián)合CAPOX新輔助治療dMMR/MSI-H局部進展期胃癌或食管胃交界腺癌的臨床研究：NICEII期試驗C組的結(jié)果。方法：NICE試驗是一項多中心、多隊列II期試驗，隊列C評估特瑞普利單抗聯(lián)合CapeOX方案作為圍手術(shù)期治療dMMR/MSI-H的局部GC或EGJC的安全性和有效性。納入影像學(xué)和腹腔鏡分期cT3-4aNxM0或cT2N+M0患者?；颊撸╬ts）在手術(shù)前后接受了特瑞普利單抗240mg聯(lián)合標準劑量CapeOX方案。主要終點是主要病理反應(yīng)率。結(jié)果：14名患者術(shù)前完成了全部4個周期的治療，1名患者因AEs完成了2個周期的治療。無一人出現(xiàn)疾病進展，1名患者在放射學(xué)和內(nèi)鏡檢查中獲得完全臨床反應(yīng)并拒絕手術(shù)，其他14名患者均接受手術(shù)治療，R0切除率為100%（14/14）。pCR率為78.6%（11/14）。5例患者（15例）發(fā)生了與治療相關(guān)的3/4級AE。一名患者在兩個周期治療后出現(xiàn)了3級免疫相關(guān)肝毒性，在接受類固醇治療后痊愈。沒有患者在圍手術(shù)期死亡，一名患者在術(shù)后238天死于COVID-19，且未復(fù)發(fā)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。mIHC顯示，達到pCR的患者治療后腫瘤區(qū)域內(nèi)的CD20+B細胞、CD3+T細胞、NKdim細胞和M1巨噬細胞明顯減少。目前，dMMR/MSI-H是公認的胃癌免疫治療療效預(yù)測標志物。Keynote-059、Keynote-061和Keynote-062研究中的MSI-H胃癌患者，帕博利珠單抗的ORR分別未為57.1%，46.7%和57.1%，Keynote-062研究中帕博利珠單抗加化療的ORR為64.7%，單純化療的ORR為36.8%。2023年ESMO公布的NOLIMIT研究的初步結(jié)果顯示納武利尤單抗加低劑量伊匹單抗一線治療進展期胃或食道胃交界處MSI-H腺癌患者ORR為62.1%(95%CI：42.3-79.3)，中位PFS為13.8。卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼和SOX一線治療產(chǎn)甲胎蛋白胃或胃食管交界處腺癌患者：一項單臂、多中心、II期試驗方法：納入初治不可切除/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性G/GEJ腺癌、血清AFP＞2íULN或IHC染色法AFP陽性?；颊呓邮?個周期的標準S-1加奧沙利鉑和卡瑞利珠單抗加阿帕替尼（250毫克，每天1次）治療。隨后卡瑞珠單抗加阿帕替尼治療達24個月或疾病進展或不可接受的毒性反應(yīng)。主要終點是ORR。結(jié)果：共有36名患者入組并接受治療。35例患者可評估腫瘤反應(yīng)。中位年齡為63歲，其中30名患者為男性。94.5%的患者為IV期。血清AFP水平中位數(shù)為739.8ng/ml。療效在FAS群體（n=36）中進行了評估。2例完全應(yīng)答（CR，全部確認），22例部分應(yīng)答（PR，18例確認），7例病情穩(wěn)定（SD）。因此，未經(jīng)證實的ORR為66.7%（24/36），DCR為86.1%（31/36），證實的ORR為55.6%（20/36）。中位PFS和OS尚不成熟。13名患者（36.1%）發(fā)生了3級不良事件。最常見的3級TRAE是中性粒細胞計數(shù)下降（13.9%）、高血壓（8.3%）和腹瀉（5.6%）。結(jié)論在既往未接受過系統(tǒng)治療的AFP生成型G/GEJ腺癌患者中，卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼與SOX聯(lián)合治療后，再用卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療，顯示出良好的抗腫瘤活性和可接受的安全性。2024年02月29日383
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2024年02月17日419
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：甲胎蛋白(AFP)是一種致癌糖蛋白，最初存在于人類胎兒體內(nèi)，主要由胎兒肝臟、卵黃囊和部分胃腸道細胞合成并分泌，出生后迅速減少。血清AFP是一種眾所周知的血清腫瘤生物標志物，用于篩選或監(jiān)測肝細胞肝癌(HCC)、性腺源性腫瘤或卵黃囊腫瘤。1970年Bourreille等首次報道了1例伴有肝轉(zhuǎn)移的胃腺癌，其血清及病理標本AFP陽性，因此稱為“AFP陽性胃癌(AFPGC)”，發(fā)病率約占所有胃癌的1%。與AFP陰性胃癌相比，APFGC的靜脈侵犯及肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高。1986年，Ishikura等首次提出肝樣腺癌概念。其是一種表現(xiàn)在肝臟外的惡性腫瘤，其形態(tài)與HCC相同。與其他類型的胃癌相比，肝樣胃腺癌(HAS)進展迅速，容易轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或肝臟。許多研究表明，AFPGC和HAS均具有更強的侵襲性，且常伴有多發(fā)肝、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。為了明確AFPGC和HAS的臨床特征和預(yù)后因素，來自復(fù)旦大學(xué)團隊總結(jié)本中心數(shù)據(jù)進行了系統(tǒng)研究，相關(guān)成果于2019年12月發(fā)表于BioMedResearchInternational雜志上。?研究結(jié)果1.肝樣腺癌組織學(xué)特征腫瘤細胞呈立方體或多邊形，含有大量嗜酸性顆粒狀肝細胞樣腫瘤細胞，細胞核大而呈卵圓形，包含1-2個核仁。在類肝成分的典型區(qū)域，腫瘤細胞傾向于呈實體狀、巢狀排列或呈小梁狀排列。部分比例的腫瘤表現(xiàn)出明顯的腺樣分化。2.AFPGC和HAS基本特征???本研究共納入41例HAS和52例AFPGC。HAS組男性30例(73.2%)，女性11例(26.8%),(男女比2.73:1)，中位年齡66歲(43-82歲)。AFPGC組中男性39例(75%)，女性13例(25%)(男女比例為3:1)，中位年齡65歲(范圍:26-76)。HAS主要發(fā)生在胃竇(12/41，29.3%)和賁門胃底(12/41,29.3%)，而AFPGC主要發(fā)生在胃體(19/52，36.5%)和賁門胃底(16/52,30.8%)。23例HAS患者血清AFP水平大于100ng/mL，而30例AFPGC患者血清AFP水平高于100ng/mL。APFGC患者的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于HAS患者。3.AFPGC和HAS臨床病理特征比較???30例HAS患者和16例AFPGC患者接受手術(shù)治療(2例新輔助治療除外)。14例(14/30,46.67%)HAS被確定為腸型，而AFPGC只有6例被確定為腸型。三分之一(11/30,36.67%)的HAS發(fā)生在胃竇，三分之一的AFPGC發(fā)生在胃體。HAS低分化22例(22/30,73.33%)，AFPGC低分化12例(12/16,75%)。HAS腫瘤浸潤T1-T2、T3-T4深度分別為6、24個。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，脈管侵犯15例，神經(jīng)侵犯9例。AFPGC患者浸潤T1-T2和T3-T4深度分別為1和15個腫瘤。HAS患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，脈管侵犯11例，神經(jīng)侵犯10例。4.AFPGC和HAS的遠處轉(zhuǎn)移情況AFPGC組肝轉(zhuǎn)移總發(fā)生率為55.8%(29/52)，其中同期轉(zhuǎn)移48.1%(25/52)，異時轉(zhuǎn)移7.7%(4/52)。17例(17/52,32.7%)AFPGC患者接受手術(shù)治療，其中根治性全胃切除術(shù)9例，遠端根治性胃切除術(shù)4例，近端根治性胃切除術(shù)3例，新輔助治療1例。末次隨訪中4例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，6例發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移包括腹膜和胰腺。35例(35/52，67.3%)患者未行手術(shù)治療。25例(25/35,71.4%)診斷為肝臟同步轉(zhuǎn)移，10例(10/35,28.6%)患者就診時診斷為其他器官轉(zhuǎn)移。HAS組肝轉(zhuǎn)移總發(fā)生率為26.8%(11/41)，其中同步轉(zhuǎn)移17.1%(7/41)，異時轉(zhuǎn)移9.8%(4/41)。31例(31/41,75.6%)HAS患者接受手術(shù)治療，根治性全胃切除術(shù)12例，根治性遠端胃切除術(shù)14例，根治性近端胃切除術(shù)4例，新輔助治療1例。隨訪中4例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，6例發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移：腹膜、胰腺、肺、骨、盆腔。10例(10/41,24.4%)患者未行手術(shù)治療，7例(7/10,70%)患者發(fā)病時診斷為肝轉(zhuǎn)移，3例(3/10,30%)患者診斷為其他器官轉(zhuǎn)移。5.AFPGC和HAS的生存比較AFPGC患者術(shù)后總生存時間(OS)為5~40個月(平均15.5個月)，16例患者3年累計生存率為6.25%(1/16)。AFPGC患者術(shù)后無病生存時間(DFS)為4~27個月(平均13.5個月)。30例HAS患者術(shù)后總生存時間為7-50個月(平均20個月)，3年累計生存率為10%(3/30)。，HAS患者術(shù)后DFS為2~40個月(平均16個月)。既往文獻報道AFPGC患者預(yù)后優(yōu)于HAS患者。令人驚訝的是，研究發(fā)現(xiàn)AFPGC患者的OS比HAS患者差，但兩組的DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究將HAS樣本分為AFP低表達組(AFPLowHAS，n=15)和高表達組(AFPHighHAS,n=15)，以100mg/mLAFP水平作為臨界值，進一步研究AFP水平在HAS中的臨床意義。結(jié)果提示AFPHighHAS組比AFPLowHAS組預(yù)后更差。?研究結(jié)論：與AFPGC相比，HAS患者年齡更小，肝臟和其他器官轉(zhuǎn)移率更低。血清AFP水平是OS敏感預(yù)后指標。因此，在臨床實踐中應(yīng)高度重視AFPHighHAS。參考文獻：ChenEB,WeiYC,LiuHN,TangC,LiuML,PengK,LiuT:HepatoidAdenocarcinomaofStomach:EmphasisontheClinicalRelationshipwithAlpha-Fetoprotein-PositiveGastricCancer.BioMedresearchinternational2019,2019:6710428.2024年02月01日200
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌(HAS)是一種罕見的特異性腺癌，起源于胃粘膜，其組織學(xué)特征與典型的肝細胞癌相似，占所有胃癌的0.3%-1.6%。臨床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高，且易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，尤其是淋巴結(jié)、肝、肺轉(zhuǎn)移。研究表明，該類患者的預(yù)后較普通胃癌和產(chǎn)AFP胃癌患者差。然而，目前臨床對HAS的治療通常參考普通腺癌，并沒有針對HAS的標準統(tǒng)一治療方案。研究表明，根治性手術(shù)可以改善HAS患者的預(yù)后，而輔助治療對HAS患者的有效性尚未可知。為進一步探討輔助治療在HAS中的價值，來自福建大學(xué)團隊使用國家多中心數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，相關(guān)研究成果于2023年7月發(fā)表于?EuropeanJournalofSurgicalOncology?上。研究結(jié)果1.?臨床病理特征本研究共納入239例患者，其中輔助化療（AC）組127例，非輔助化療（NAC）組112例。AC組腫瘤小于5cm的患者比例明顯低于NAC組(50.4%vs.63.4%，P<0.05)。兩組患者在年齡、性別、BMI、術(shù)前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新輔助化療、腫瘤位置、脈管侵犯(LVI)、神經(jīng)侵犯(PNI)、組織學(xué)類型、pT、pN、pTNM分期、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。在接受AC治療的患者中，氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類（FP）組87例，其他組40例。其他組PNI患者比例顯著高于F-P組。另外，其他組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者人數(shù)低于F-P組。?2.胃肝樣腺癌患者預(yù)后影響因素整組患者的中位隨訪時間為36.7個月(IQR18.2-61.2個月)。整組患者1年和3年OS分別為83.3%和61.2%。1年和3年全組患者無復(fù)發(fā)生存率分別為72.2%和56.5%。AC組和NAC組1年和3年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異(1年生存率:85.6%vs.79.8%，3年OS:59.8%vs.62.4%，P>0.05)。兩組RFS差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(1年RFS:69.8%vs.74.4%，3年RFS:57.2%vs.55.9%，P>0.05)。根據(jù)病理分期進一步分層分析，AC組與NAC組在I-III期的OS和RFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析表明,術(shù)前CEA水平,脈管癌栓，神經(jīng)侵犯，pT,pN與HAS患者總體生存相關(guān)(P<0.05)。然而,輔助化療與否與RFS和OS無關(guān)(P>0.05),術(shù)前CEA水平，脈管癌栓，神經(jīng)侵犯和pN與患者RFS相關(guān)(均P<0.05)。多因素分析進一步證實術(shù)前CEA水平，神經(jīng)侵犯及N分期是影響HAS患者OS和RFS的獨立危險因素。3.胃肝樣腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式隨訪期間91例(37.1%)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時間為9個月(IQR:5-18.9月)，平均復(fù)發(fā)時間為12.8個月。91例復(fù)發(fā)患者中，85.7%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，為98.9%的患者術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)。在NAC組中，3.6%的患者有局部復(fù)發(fā)，和38.4%的患者有遠處轉(zhuǎn)移。在AC組中，7.9%的患者有局部復(fù)發(fā)，35.4%的患者有遠處轉(zhuǎn)移。兩組患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相似(均P>0.05)。雖然NAC組和AC組的平滑危險曲線交叉，但AC組的峰值復(fù)發(fā)時間較晚(AC組與NAC組:5.9個月VS4.7個月)，且峰值危險率較低(AC組與NAC組:0.032個月VS0.038個月，P=0.987)。在<5周期組中，20例(35.1%)患者在隨訪期間復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時間為8個月(IQR:4-20個月)，平均復(fù)發(fā)時間為12.8個月。20例復(fù)發(fā)患者中，85%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)?！?個療程組，19例(31.6%)患者在隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時間為9個月(IQR:6-15個月)，平均12.5個月。19例復(fù)發(fā)患者中，84.2%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組患者局部復(fù)發(fā)、腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相當(均P>0.05)。圖3b顯示，<5個周期組的峰值復(fù)發(fā)時間早于≥5個周期組(<5個周期組VS≥5個周期組:4個月vs.5.2個月)，且峰值危險率更高(<5個周期組VS≥5個周期組:0.032和0.028,P=0.260)。FP組在隨訪期間復(fù)發(fā)31例(35.6%)，中位復(fù)發(fā)時間為9個月(IQR:7-18個月)平均13.7個月。31例復(fù)發(fā)患者中，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的占83.9%，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。其他組隨訪期間有15例(37.5%)患者復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間為6個月(IQR:4-16個月)，平均復(fù)發(fā)時間為11個月。15例復(fù)發(fā)患者中，86.7%的患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位不同的患者比例相當(均P>0.05)。圖3c顯示，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰時間晚于其他組(FP組相對于其他組分別為6.4個月VS3.6個月)，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰危險率較低(FP組相對于其他組分別為0.028VS0.036,P=0.266)。研究結(jié)論：目前的輔助治療方案可能并不能改善胃肝樣腺癌患者的總體預(yù)后。參考文獻：HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.2024年02月01日198
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.胃印戒細胞癌，是一種含有大量黏液的特殊胃癌類型。由于細胞中充滿了黏液，把細胞核擠向了細胞的一側(cè)，使其外形酷似一枚戒指，所以才命名為印戒細胞癌。2.這種類型約占胃癌的9.9%，是比較罕見、但惡性程度極高的一種惡性腫瘤。它的特點是隱匿性強，早期無癥狀，會沿著黏膜下層快速擴散，因此，晚期患者的生存期一般只有6-12個月，5年生存率幾乎為零。3.由于侵襲力強、病程發(fā)展快、惡性程度高，胃印戒細胞癌常常被人稱作“胃癌之王”。不過如果早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，它的預(yù)后還是不錯的，5年生存率可以達到90%以上。4.有胃癌家族史的患者、或者有不良的飲食習(xí)慣的、或者長期有胃潰瘍、胃息肉的，這種高危人群還是要及早進行一個胃鏡檢查加病理活檢?？梢酝ㄟ^這些方法早期識別發(fā)現(xiàn)胃癌，早期的發(fā)現(xiàn)可以大大提高胃癌的根治率，提高患者的生命及提高患者的生活質(zhì)量。2024年01月31日729
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌(HAS)是胃癌(GC)的一種獨特亞型，占胃癌病例的0.3%~1.0%，HAS的病理診斷基于與肝細胞肝癌相似的組織學(xué)特征，根據(jù)肝樣分化區(qū)所占比例的不同，可將病例分為單純性HAS(定義為僅存在組織學(xué)上包含的肝樣分化區(qū))和混合性HAS(定義為組織學(xué)上包含的肝樣分化區(qū)加常見腺癌區(qū))。由于HAS發(fā)病率低，樣本有限，尚缺乏相關(guān)預(yù)后預(yù)測模型。為進一步深入探討HAS患者的臨床病理特征和預(yù)后，并開發(fā)和驗證個體化預(yù)后模型。來自中國福建醫(yī)科大學(xué)團隊對來自中國14個醫(yī)療中心的HAS患者數(shù)據(jù)進行深入分析，相關(guān)研究成果于2021年發(fā)表于JAMANetworkOpen雜志上。研究結(jié)果1.?臨床病理特征在納入研究的315例HAS患者中，平均(SD)年齡為61.9(10.2)歲；男性240例(76.2%)，女性75例(23.8%)。平均(SD)腫瘤大小為5.4(2.6)cm，術(shù)前血清AFP值中位數(shù)為73.0ng/mL(IQR,4.2~798.3ng/mL)。223例患者中有139例(62.3%)血清AFP水平升高(20ng/mL)。在所有患者中，34例(10.8%)術(shù)前有肝轉(zhuǎn)移。34例肝轉(zhuǎn)移患者中，3例有其他部位遠處轉(zhuǎn)移(肺轉(zhuǎn)移2例，胰頭轉(zhuǎn)移1例)。在31例同步肝轉(zhuǎn)移患者中，26例(83.9%)接受了根治性手術(shù)。315例患者中，根治性手術(shù)295例(93.7%)，姑息性手術(shù)15例(4.8%)，活檢5例(1.6%)。脈管侵犯179例(56.8%)，神經(jīng)周圍侵犯127例(40.3%)。???基于AJCCpTNM分期系統(tǒng)，24例患者(7.6%)為早期HAS(pT1)，286例患者(90.8%)為局部進展期HAS(pT2-pT4)，其中140例患者(44.4%)為pT4a,23例患者(7.3%)為pT4b。57例(18.1%)為淋巴結(jié)陰性(pN0)，253例(80.3%)為病理淋巴結(jié)陽性(pN1-pN3)。單純與混合HAS患者的臨床病理資料比較發(fā)現(xiàn)，單純組術(shù)前AFP水平高于混合HAS組(中位數(shù)分別為195.9ng/mL[IQR,8.2~1416.1ng/mL]vs48.9ng/mL[IQR,3.2~237.3ng/mL]，;P<0.001)，單純性HAS患者術(shù)前肝轉(zhuǎn)移率高于混合性HAS患者(137例患者中有23例[16.8%]vs178例患者中有11例[6.2%];P=0.003)。21例單純性HAS合并同步肝轉(zhuǎn)移患者中有17例(81.0%)接受了根治性手術(shù)。單純性HAS患者與混合性HAS患者的pTNM分期也不同，特別是在疾病晚期階段，137例單純性HAS患者中有33例(24.1%)，178例混合性HAS患者中有13例(7.3%)為IV期癌癥;P=0.004)。2.TNM相關(guān)生存分析315例HAS患者的3年OS率為58.1%。單純HAS組和混合HAS組3年OS率無顯著差異(56.0%vs60.0%;log-rankP=0.98)?；趐T分類，T1患者3年OS率為73.0%，T2期為80.5%，T3期為65.3%，T4a期為46.0%，T4b期為53.9%(log-rankP<0.001)。根據(jù)pN分類，N0期患者3年OS率為83.1%，N1期患者為67.2%，N1期患者為55.1%，N3a期為53.9%，N3b期為15.3%(log-rankP<0.001)。根據(jù)病理性轉(zhuǎn)移(pM)分類，M0期患者3年OS率為60.8%，M1癌為35.9%，生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義顯著(log-rankP=0.07)?；贏JCCpTNM分期，I期患者3年OS率為88.5%，II期患者71.1%，III期癌癥患者52.1%，IV期癌癥患者35.9%(log-rankP<0.001)。3.預(yù)后風(fēng)險因素及列些圖構(gòu)建為了評估nomogram，研究將315例HAS患者隨機分為推導(dǎo)隊列(220例[69.8%])和驗證隊列(95例[30.2%])。推導(dǎo)和驗證隊列在臨床病理數(shù)據(jù)方面是平衡可比的。在推導(dǎo)隊列中，單變量Cox分析顯示存在淋巴血管侵犯(風(fēng)險比HR,2.79;95%CI,1.64-4.75;P<0.001)，存在神經(jīng)周圍侵犯(HR,2.88;95%CI,1.81-4.60;P<0.001)，術(shù)前CEA水平為5ng/mL或更高(HR,2.33;95%CI,1.50-3.64;P<0.001)，pT類別(pT4a:HR,3.57;95%CI,1.09-11.72;P=0.04)，3種pN分類(pN2:HR,2.62[95%CI,1.12-6.15;P=0.03];pN3a:HR,3.46[95%CI,1.46-8.21;P=0.005];pN3b:HR,7.78[95%CI,3.21-18.90;P<.001])均與HAS患者的OS相關(guān)。多變量Cox分析發(fā)現(xiàn)，存在神經(jīng)周圍浸潤(HR,2.13;95%CI,1.27-3.55;P=0.009)，術(shù)前CEA水平為5ng/mL或更高(HR,1.72;95%CI,1.08-2.74;P=0.03)，pN分類(pN3b:HR,3.72;95%CI,1.34-10.32;P=0.01)與OS獨立相關(guān)(見附錄表3)。多變量分析中與OS相關(guān)的變量被納入預(yù)后模型，以形成1年和3年OS的個體化nomogram。4.危險分組及列些圖生存分析排除5例僅接受活檢的患者，在不了解患者pN和神經(jīng)周圍浸潤狀態(tài)的情況下，我們使用nomogram給310例患者分配風(fēng)險評分，評分范圍從0到21分。以3年OS率為基礎(chǔ)，采用X-tile軟件計算高危組和低危組的最小P值log-rankχ2檢驗和截斷值。風(fēng)險評分為10分時，χ2值為49.23(P<0.001)。根據(jù)這個臨界值，將風(fēng)險評分高于10分的患者定義為高風(fēng)險，將風(fēng)險評分低于10分的患者定義為低風(fēng)險。與低危組患者相比，高危組患者腫瘤較大且多位于胃上部，術(shù)前CEA水平較高，全胃切除術(shù)率較高，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較多，常表現(xiàn)為脈管及神經(jīng)周圍浸潤，被劃分為更高的術(shù)后病理階段。高危組患者的3年OS率為29.7%，顯著低于低危組患者的75.9%(P<0.001)。另一項基于AJCCpTNM分期的分層分析顯示，高危組和低危組患者的3年OS率可分為I至II期(分別為33.3%和80.2%;確切l(wèi)og-rankP=.15)，III期(34。3%和71.3%;log-rankP<0.001)和IV期(15.5%vs70.3%;log-rankP=0.009)?；诮M織學(xué)類型的分層生存分析發(fā)現(xiàn)，無論單純HAS或混合性HAS狀態(tài)，高危組患者的3年OS率均顯著低于低危組(單純HAS:21.0%vs73.7%;log-rankP<0.001;混合HAS:34.8%vs77.9%;log-rankP<0.001)研究結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)周圍浸潤、術(shù)前癌胚抗原水平≥5ng/mL、病理淋巴結(jié)分型3b是與OS相關(guān)的獨立危險因素。團隊開發(fā)了一種個體化nomogram來預(yù)測HAS患者生存。參考文獻：LinJX,WangZK,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,WangQ,ShangL,WangLJ,SunYFetal:AssessmentofClinicopathologicalCharacteristicsandDevelopmentofanIndividualizedPrognosticModelforPatientsWithHepatoidAdenocarcinomaoftheStomach.JAMAnetworkopen2021,4(10):e2128217.???2024年01月30日76
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：產(chǎn)甲胎蛋白胃癌(AFPGC)是一種罕見腫瘤，約占所有胃癌的1.3-15%。1970年，Bourreille等報道了第一例AFPGC。與傳統(tǒng)胃腺癌(CGA)不同，AFPGC主要表現(xiàn)為AFP、Glypican-3和SALL4免疫組化(IHC)陽性。胃腺癌伴腸母細胞分化(GAED)和肝樣腺癌(HAC)是AFPGC兩種主要組織學(xué)亞型。AFPGC侵襲性強、惡性程度高、易遠處轉(zhuǎn)移、預(yù)后差。然而，AFPGC的發(fā)病機制仍不清楚。同時，AFPGC的分類及其亞型，以及AFPGC的治療尚缺乏統(tǒng)一標準。為了更加深入系統(tǒng)的探索AFPGC臨床病理分子特征，來自中國首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院團隊對54例AFPGC進行了臨床病理特征回顧性分析，對44例AFPGC進行了新一代測序分析，相關(guān)成果于2022年3月發(fā)表于APMIS雜志上。研究結(jié)果1.基本臨床病理特征???在358例胃腺癌患者隊列中，T1、T2、T3、T4期分別為52例、39例、147例、120例，N0、N1、N2、N3期分別為122例、63例、66例、107例。研究從358例胃腺癌患者中篩選出54例(15.1%)AFPGC患者。AFPGC和CGA患者間性別、年齡和腫瘤位置沒有顯著差異，TNM分期存在差異(P=0.035)。CGA樣本≥5cm腫瘤的比例更高(P=0.005)。APFGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(p=0.032)、淋巴和血管侵襲發(fā)生率更高(p<0.0001)。在AFPGC患者中，根據(jù)組織形態(tài)學(xué)鑒定出39例GAED和15例HAC患者。男女比例為4.4:1。AFPGC腫瘤平均直徑為5.1cm(范圍，1.5-15.5cm)。27例患者血清AFP水平升高。79.6%(43/54)、87.0%(47/54)和92.6%(50/54)的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴和血管侵犯?？傮w而言，HAC樣本AFP免疫組化陽性和AFP標志物血清水平升高比例更高，GAED和HAC的臨床病理特征和其他不同生物標志物免疫組化沒有顯著差異。研究鑒定出分別有81.4%(44/54)、68.5%(37/54)和29.6%(16/54)AFPGC患者SALL4、Glypican-3和AFPIHC陽性。在AFPGC隊列中，除了SALL4IHC染色與T分期相關(guān)外，三種標志物IHC染色與臨床參數(shù)均無顯著相關(guān)性(p=0.004)。MUC2、CDX2和CD10的陽性率分別為12.9%(7/54)、88.9%(48/54)和48.1%(26/54)。組織學(xué)上，AFPGC組織在H&E染色下表現(xiàn)出不同的形態(tài)模式：(1)腫瘤細胞以柱狀細胞為特征，胞漿透明，細胞核位于基側(cè)，細胞呈腺狀生長，類似于胎兒腸樣胃腺癌的典型組織學(xué)(圖1E)。(2)腫瘤細胞呈實型生長，胞質(zhì)清晰(圖1F)。(3)腫瘤細胞呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和卵黃囊型。(4)腫瘤細胞呈腺狀或乳頭狀生長，在篩狀細胞的空腔中觀察到均勻的粉紅色染色(圖1G,H)。(5)腫瘤細胞排列成固體，柵欄狀模式。呈多邊形形狀，含有豐富的嗜酸性細胞質(zhì)，類似于肝臟結(jié)構(gòu)(圖1I)。GAED占AFPGC隊列的72.2%(39/54)，37例GAED的腫瘤細胞以立方或柱狀細胞為特征，細胞核位于基底側(cè)，細胞質(zhì)清晰。超過50%的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)腺狀或乳頭狀形態(tài)，混合不同比例的固體或卵黃囊狀形態(tài)。另外2例GAED為>50%實性結(jié)構(gòu)，混有少量腺狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)。團隊進一步研究了不同癌癥亞組的預(yù)后。分析顯示不同亞組患者總生存期無統(tǒng)計學(xué)差異。在AFPGC隊列中，HAC和III期亞組的總中位生存期分別低于GAED和I/II期亞組，但均缺乏統(tǒng)計學(xué)意義。血清AFP升高的AFPGC患者的預(yù)后明顯差于正常AFPGC患者。AFP、Glypican-3、和SALL4IHC陽性和陰性樣本在總生存率上沒有明顯差異。2.分子特征在AFPGC樣本中，TP53是最頻繁突變的基因(88.6%)，其次是CCNE1、MCL1、MYC等。在CGA對照樣本中，TP53也是最頻繁突變的基因(47.3%)，其次是CDKN2A、PIK3CA、ARID1A等。總的來說，高頻突變基因在AFPGC和CGA之間存在重疊。通過比較AFPGC和CGA樣本之間基因突變率的差異，研究鑒定出17個差異突變基因具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中TP53、CCNE1、MYC、MCL1、PKHD1、POLE在AFPGC中突變率顯著高于CGA，而CDKN2A、SMAD4、PTEN、JAK2等11個基因的突變僅在CGA中發(fā)現(xiàn)。研究比較了GAED和HAC亞型之間是否有基因突變差異。研究發(fā)現(xiàn)了一個差異突變的基因ATR(p=0.05)僅在HAC中突變。其他基因如PKHD1、CKD12、HGF和CDH1在超過10%的GAED患者中發(fā)生突變，但在HAC中未發(fā)生突變。研究發(fā)現(xiàn)四種基因突變，即ZNF217(17.1%)、TOP2A(5.7%)、RPTOR(5.7%)或ERBB4(5.7%)與患者的生存率顯著相關(guān)。攜帶ZNF217突變患者(n=6)的總生存率比ZNF217野生型患者差(p=0.043)。值得注意的是，在TCGACGA數(shù)據(jù)集中未觀察到這種關(guān)系。研究結(jié)論：研究揭示了CGA和AFPGC的臨床病理特征差異，以及GAED和HAC亞型之間的關(guān)系。此外，突變景觀分析揭示了AFPGC及其兩種亞型的潛在診斷和預(yù)后標志物。參考文獻：LuJ,JinM,ZhouX,ChenX,ShaoY,JiangX:Clinicopathologicalandmolecularcharacteristicsofthealpha-fetoprotein-producinggastriccancer:emphasisontwomajorsubtypes.APMIS:actapathologica,microbiologica,etimmunologicaScandinavica2022,130(3):169-180.2024年01月30日126
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