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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 今年的ASCOGI大會于當?shù)貢r間2023年1月19日至21日在舊金山召開。分享幾篇關(guān)于胃癌/食管胃結(jié)合部癌藥物治療的摘要。新輔助治療RapidAbstract295：NEO-AEGIS研究最終結(jié)果初步分析Neo-Aegis是比較同步放化療（CROSS方案：卡鉑/紫杉醇+41.4Gy放療)與圍術(shù)期MAGIC/FLOT化療治療食管胃結(jié)合部腺癌的III期臨床研究。研究設(shè)計主要研究終點：總生存結(jié)果：377例cT2-3N0-3M0食管胃結(jié)合部腺癌患者隨機分組為圍手術(shù)期化療組（184例）或CROSS治療組（178例）。初始樣本量計算是基于CROSS組療效優(yōu)于圍手術(shù)期化療10%。在第一次無效性分析后，主要研究終點被修改為圍手術(shù)期化療的療效不劣于同步放化療。2021ASCO報道了該研究第二次無效性分析的結(jié)果，共有143例死亡，新輔助放化療組70例，新輔助化療組73例，估計3年生存率分別為56%和57%?；诖藬?shù)據(jù)，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)察委員會建議結(jié)束招募。今年的ASCO-GI上報道了中位隨訪34.2(0.43-111.8)個月的結(jié)果，共有186人死亡，CROSS組91人，圍手術(shù)期化療組95人，估計的3年生存率分別為57%和55%，HR1.03(95%可信區(qū)間0.77-1.38)。食管胃結(jié)合部癌泛指發(fā)生于食管胃解剖交界線上下約5cm范圍內(nèi)的腺癌。食管胃結(jié)合部癌的最佳綜合治療模式尚不明確。FLOT4-AIO研究中有56%患者為食管胃結(jié)合部癌，提示食管胃結(jié)合部癌患者圍手術(shù)期化療是一種有效治療方法。CROSS研究結(jié)果顯示新輔助放化療+手術(shù)與單純手術(shù)相比提高了食管胃結(jié)合部癌患者的生存。對于食管胃結(jié)合部癌，新輔助放化療與圍手術(shù)期化療兩種治療模式的療效是否有差異？與POET研究目的類似，Neo-AEGIS研究旨在比較新輔助放化療與圍手術(shù)期化療治療食管胃結(jié)合部癌的療效。此次生存結(jié)果與既往報道一致，圍手術(shù)期化療在生存上不劣于術(shù)前放化療，但在R0切除率和pCR率方面，同步放化療優(yōu)于圍手術(shù)期化療。Poster354JCOG1704研究：多西紫杉醇、奧沙利鉑和S-1聯(lián)合D2胃切除加腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌的II期研究方法：研究納入的是初治的胃腺癌，胃主要分支動脈周圍腫大結(jié)節(jié)(腫大N)和/或腹主動脈旁轉(zhuǎn)移(PAN)；cM0(主動脈旁結(jié)節(jié)除外)；灌洗液細胞學陰性。術(shù)前多西紫杉醇、奧沙利鉑聯(lián)合S-1化療3周期，然后行D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后采用S-1輔助化療1年。主要終點是主要病理緩解率（腫瘤消退超過三分之二）。主要病理反應(yīng)率的期望值和閾值分別設(shè)定為40%和25%。結(jié)果：共納入47例患者，符合療效分析的46位患者中，20例僅有塊狀N，17例僅有PAN，10例同時有塊狀N和PAN。臨床分期：III期19例，IV期28例。46例完成了術(shù)前DOS。行胃切除術(shù)44例(94%)，其中遠端胃切除23例，全胃切除21例，R0切除43例(91%)。46例患者中，26例(57%)有明顯病理反應(yīng)，其中pCR24%。按Becker分級標準，3級13例，2級12例，1b級7例，1a級11例。與手術(shù)相關(guān)的3/4級毒性反應(yīng)為腹壁膿腫5例(12%)，胰瘺3例(7%)。沒有觀察到與治療相關(guān)的死亡。目前，PAN轉(zhuǎn)移在TNM分期中被歸為M1期，視為遠處轉(zhuǎn)移，不包括在標準的D2淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)。但也有研究者建議考慮將胃癌轉(zhuǎn)移至PAN視為可切除的病例而不是轉(zhuǎn)移性腫瘤，因為與其他轉(zhuǎn)移性胃癌相比，在此類患者中觀察到的長期結(jié)局要好得多。JCOG0001、JCOG0405和JCOG1002三項研究均是針對腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，術(shù)前新輔助化療聯(lián)合腹主動脈旁淋巴清掃的Ⅱ期臨床試驗，結(jié)果表明術(shù)前化療然后行D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)可以改善患者生存。JCOG1704研究也提示胃癌術(shù)前DOS+D2+腹主動脈旁結(jié)節(jié)清掃術(shù)是一種安全、可行的治療胃癌合并廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法。輔助Poster308化療在臨床T2N0M0胃癌中的作用對于病理分期I期的胃癌患者是否可以從術(shù)后輔助化療中獲益尚不明確。研究回顧性分析了2006至2017年美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫中術(shù)后分期為T2N0M0的3142名胃腺癌患者。將這些患者分為3組：單純手術(shù)組(S)2,090例(66.5%)、手術(shù)后輔助化療組(AC)360例(11.5%)和圍手術(shù)期化療組(POC)692例(22.0%)。采用單變量和多變量COX比例風險模型評價總生存率的差異。根據(jù)檢查的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量，患者被分為兩個亞組，小于15個(RNE＜15個)1526例(49.2%)和大于或等于15個(RNE≥15)1577例(50.8%)。在多變量模型中，手術(shù)后輔助性化療(HR0.75，p=0.003)、RNE≥15(HR0.73，p=0.001)、在學術(shù)機構(gòu)接受治療(HR0.84，p=0.005)、女性(HR0.84，p=0.004)和亞裔(HR0.69，p=0.002)的患者有更好的結(jié)果。亞組分析顯示，圍手術(shù)期化療對RNE＜15有利(HR0.74，p=0.029)。在多變量模型中，RNE≥15的患者，接受手術(shù)后輔助性化療(HR0.72，p=0.017)的存活率有所提高。結(jié)論：對于T2N0M0期胃癌患者，手術(shù)后輔以化療是有益的。Poster386Ⅲ期胃腺癌根治性D2切除術(shù)后輔助nab-紫杉醇+S-1治療的III期臨床研究研究旨在評價nab-紫杉醇聯(lián)合S-1(AS)和奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱(CAPOX)治療D2根治性胃切除術(shù)后III期胃腺癌(GAC)的療效和安全性。方法：本研究為3期開放隨機研究，入組的是D2根治性胃切除術(shù)后病理分期為III期的胃癌患者。隨機分為AS組(nab-紫杉醇100mg/m2，第1、8天；S-140~60mg，每日2次，第1~14天)或CAPOX，每3周重復，共8個周期。主要終點是意向治療分析的3年無病生存率(DFS)。次要終點包括總體存活率(OS)和安全性。結(jié)果：在2020年3月至2022年8月期間，233名患者被隨機分配到研究治療(AS，115例；CAPOX，118例)。AS的病理分期為IIIA期42.61%，IIIB期34.78%，IIIC期22.61%；CAPOX病理分期IIIA期47.46%，IIIB期30.51%，IIIC期22.03%。AS組1年DFS率為89.0%，CAPOX組為76.9%。AS組的1年OS率高于CAPOX組(100%比95.5%)。AS組復發(fā)7例(6.09%)，CAPOX組復發(fā)11例(9.32%)。AS和CAPOX的復發(fā)部位涉及腹膜(1vs4)、局部復發(fā)(1vs2)和遠處復發(fā)(5vs6)。AS(38.26%)和CAPOX(22.03%)患者出現(xiàn)3/4級不良事件(AEs)。AS和CAPOX最常見的不良反應(yīng)包括貧血(20.96%vs19.63%)、中性粒細胞減少癥(30.70%vs21.02%)和血小板減少癥(1.10%vs15.47%)。結(jié)論：在這項研究中，AS顯示了與CAPOX相比，根治性D2胃切除后III期GAC患者的DFS率、OS率有更長的趨勢，有待于更長時間隨訪結(jié)果。晚期一線(化療)Poster380晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療前瞻性多中心II期研究CCOG1403的長期生存結(jié)果方法：研究納入的是初診不可切除治愈的胃癌患者，1個療程以上化療后，行診斷性腹腔鏡術(shù)或開腹手術(shù)。對于可治愈的病例行胃切除術(shù)。主要終點是從一線化療開始算起的3年生存率。結(jié)果：從2014年4月至2019年3月，共納入30名患者。不可治愈因素包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移等。Yoshida’s的分類：I類3例，II類16例，III類8例，IV類2例?；煼桨赴⊿OX(11例)、SP(8例)、XP+HER(8例)、PTX腹腔灌注方案(6例)和其他方案(12例)。術(shù)前化療療效評價：PR24例，SD6例。手術(shù)方式：全胃切除(18例)、遠端胃切除(7例)、近端胃切除(1例)。80%(24例)獲得R0切除。病理結(jié)果顯示26.7%(8/30)的患者出現(xiàn)主要反應(yīng)。在30例患者中，66.3%的患者一線化療后存活3年以上。胃癌的轉(zhuǎn)化治療是針對初始部分不可切除，但有潛在手術(shù)切除機會的胃癌患者，接受全身系統(tǒng)化療后，其不可切除因素出現(xiàn)部分或完全緩解，行R0切除，從而獲得相對較長的術(shù)后生存時間和（或）無復發(fā)生存時間。目前初始不可切除胃癌轉(zhuǎn)化治療尚處于探索階段，相關(guān)研究主要為一些單中心、小樣本、回顧性的報道。CCOG1403是小樣本前瞻性研究，對于初始不可手術(shù)的胃癌患者，經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療，3年生存率達到66.3%，有待開展隨機試驗進行驗證。Poster313進展期胃食管腺癌一線兩藥化療與三藥化療的真實世界研究方法：研究分析了美國一電子健康記錄(EHR)數(shù)據(jù)庫，比較在一線兩藥化療和三藥化療的療效。研究回顧2011至2022年間接受一線細胞毒性兩藥或三藥治療的胃及食管胃結(jié)合部癌（AGEA）患者。使用KaplanMeier和Cox比例風險模型比較兩組間的生存結(jié)果。結(jié)果：5375例符合納入標準的AGEA患者中，4415例(82%)接受了兩藥化療，960例(17%)接受了三藥化療。接受兩藥化療患者的中位OS為11個月，與接受三藥化療患者的中位OS(11個月，95%可信區(qū)間10-12)相似?？刂屏诵詣e、種族、吸煙狀況、發(fā)病地點以及HER2和PD-L1狀態(tài)等潛在混雜變量的Cox比例風險模型顯示，兩組的預(yù)后沒有顯著差異(HR0.9，95%CI0.8-1)。亞組分析比較FLOT和FOLFOX/CapeOx方案療效顯示，F(xiàn)LOT的mOS改善優(yōu)于FOLFOX/CapeOx方案(13mvs10m)。多變量分析中得到一致的結(jié)果，與FLOT相比，F(xiàn)OLFOX/CapeOX的死亡風險增加(HR1.2，95%CI1-1.4)。結(jié)論：與既往研究一致，這項真實世界的研究沒有發(fā)現(xiàn)在AGEA中一線使用三藥化療與兩藥化療的生存差異。然而，當將分析局限于現(xiàn)代化療方案時，結(jié)果表明，與FOFOX/CapeOX相比，使用FLOT可能存在生存益處。晚期一線(免疫)·GeneralSession286Rationale305：替雷利珠聯(lián)合化療一線治療進展期胃或食管胃交界部腺癌的III期臨床研究研究設(shè)計結(jié)果：546名PD-L1+患者中，274名患者隨機接受替雷利珠聯(lián)合化療，272名患者接受安慰劑+化療治療。替雷利珠單抗+化療顯示出具有統(tǒng)計學意義和臨床意義的OS改善（HR0.74[95%CI:0.59-0.94]，mOS17.2vs12.6個月；單側(cè)P=0.056）。與安慰劑+化療相比，替雷利珠單抗+化療的PFS也更長（mPFS7.2vs5.9個月；HR0.67[95%CI=0.55-0.83]），ORR更高（50.4%vs43.0%），反應(yīng)更持久（mDoR9.0vs7.1個月）。結(jié)論：在RATIONALE305中，替雷利珠+化療與安慰劑+化療相比，在OS方面有顯著且有臨床意義的改善。·OralAbstract325CheckMate649研究的3年隨訪結(jié)果CheckMate649研究是評估NIVO+化療一線治療晚期胃癌/食管胃交界處癌/食管腺癌的III期臨床研究。此次會議報道了CheckMate649的3年隨訪結(jié)果。結(jié)果：581例患者同時隨機接受NIVO+化療或化療。在至少36個月的隨訪中，NIVO+化療繼續(xù)顯示PD-L1CPS≥5患者和所有隨機患者的OS和PFS優(yōu)于化療。PD-L1CPS≥5患者在基線時有可測量病變的客觀有效率NIVO+化療組為60%，化療組為45%。在所有隨機患者中，NIVO+化療組的ORR為58%（95%CI54–62），化療組為46%（95%CI42–50）。在PD-L1CPS≥5的患者中，NIVO+化療組比化療組的反應(yīng)更持久，反應(yīng)中位持續(xù)時間分別胃9.6個月vs7.0個月，在所有隨機患者中（mDOR]8.5個月[9%可信區(qū)間7.7-9.9]vs6.9個月[995%可信區(qū)間5.8-7.2]）。在大多數(shù)預(yù)先指定的亞組中觀察到NIVO+化療對OS的益處。結(jié)論：經(jīng)過3年的隨訪，NIVO+化療繼續(xù)顯示出具有臨床意義的長期生存益處，具有可接受的安全性，進一步支持其作為先前未經(jīng)治療的晚期GC/GEQC/EAC患者的標準1L治療。晚期一線(靶向)·OralAbstractLBA292Spotlight研究：佐妥昔單抗+mFOLFOX6一線治療CLDN18.2+/HER2-局部晚期無法切除或轉(zhuǎn)移性胃或胃食道交界處腺癌的3期研究方法：初治CLDN18.2+/HER2-不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界處腺癌患者1:1隨機分為佐妥昔單抗+mFOLFOX6或安慰劑+mFOLVOX6。主要終點為PFS。次要終點包括OS、ORR和安全性。結(jié)果：565名患者被1:1隨機分為佐妥昔單抗+mFOLFOX6（N=283）或安慰劑+mFORFOX6組（N=282）。佐妥昔單抗+mFOLFOX6顯著改善PFS（中位數(shù)10.61vs8.67個月，HR0.751，P=0.0066）和OS（中位數(shù)18.23vs15.54個月，HR0.750，P=0.0053，）。兩組ORR分別為53.8%vs48.8%。佐妥昔單抗+mFOLFOX6最常見的TEAE為惡心（佐妥昔單抗組與安慰劑組分別為82.4%與60.8%）、嘔吐（67.4%與35.6%）和食欲下降（47.0%與33.5%）；結(jié)論：佐妥昔單抗+mFOLFOX6顯著延長CLDN18.2+/HER2-局部晚期無法切除或轉(zhuǎn)移性胃或胃食道交界處腺癌患者的PFS和OS。Poster347澤尼達妥單抗+化療一線治療HER-2陽性轉(zhuǎn)移性胃食管腺癌的II期臨床研究方法：入組的是晚期初治Her-2陽性胃食管腺癌患者，給予澤尼達妥單抗（一種針對ECD4和ECD2的抗HER2雙特異性抗體)+化療的治療（mFOLFOX6、CAPOX或FP）。結(jié)果：46名接受澤尼達妥單抗+化療治療的患者中位隨訪時間為21.5個月，20名患者（43%）仍在接受治療。確認的客觀緩解率（cORR）為79%，疾病控制率為92%；3名患者獲得完全緩解。在所有42例患者中，中位無進展生存期（PFS）為12.5個月，中位總生存期（OS）尚未達到。18個月的生存率估計為87.3%。所有患者中最常見的治療相關(guān)不良事件是腹瀉、惡心、周圍感覺神經(jīng)病變、食欲下降、疲勞、嘔吐和低鉀血癥。結(jié)論：對于HER2陽性晚期食管胃腺癌患者，澤尼達妥單抗+化療是一種高度有效的治療方案，具有可控的安全性。Toga研究確立了曲妥珠單抗+化療一線治療Her-2陽性胃癌的地位，研究顯示，曲妥珠單抗組的中位PFS為6.7個月，中位總生存期為13.8個月，客觀有效率達到47.8%。此II期研究結(jié)果顯示澤尼達妥單抗+化療有更好的PFS,OS和客觀有效率。期待III期研究的結(jié)果。晚期二線及以后OralAbstract289HERIZON：HER2靶向多肽疫苗HER-Vaxx（IMU-131）聯(lián)合標準化療治療HER2過表達的轉(zhuǎn)移性或晚期胃/食管胃結(jié)合部腺癌患者的Ⅱ期研究研究設(shè)計結(jié)果：在36例隨機分組的患者中（19例接受HER-Vaxx聯(lián)合化療，17例單獨化療），32例患者在最終分析時出現(xiàn)生存事件（分別為15例和17例）。所有患者均接受奧沙利鉑+卡培他濱化療。與單純化療相比，HERVaxx聯(lián)合化療的患者存活獲益為42%。這轉(zhuǎn)化為HR為0.580（80%雙側(cè)CI:0.362，0.927），p值為0.066，有統(tǒng)計學意義。接受HERVaxx聯(lián)合化療的患者的中位OS為14.0個月，而僅接受化療的患者為8.3個月。HERVaxx組的中位反應(yīng)持續(xù)時間為30周，單純化療組為19周。兩個治療組的安全性沒有差異。結(jié)論：這些數(shù)據(jù)表明，在HER2過度表達的胃/食管胃結(jié)合部癌癥患者中，HER2主動免疫HERVaxx是安全的，并提供了超過標準化療的臨床益處。Poster342應(yīng)用JCOG1013的資料研究進展期胃癌的預(yù)后指標研究者既往報告過，PS評分≥1，未行胃切除術(shù)，轉(zhuǎn)移部位數(shù)量≥2，和血清ALP水平高是進展期胃癌不良預(yù)后因素，并通過分析JCOG9912研究中的晚期胃癌患者的數(shù)據(jù)，提出了JCOG預(yù)后指數(shù)。方法：使用Cox比例回歸模型，回顧性分析預(yù)后因素對JCOG1013研究中納入的的進展期胃癌患者生存的預(yù)測價值。結(jié)果：在741名患者中，選擇了730名具有本分析所需數(shù)據(jù)的患者。根據(jù)既往JCOG指數(shù)，將患者分為良好（n=233）、中等（n=444）和較差（n=53）風險組，三組的中位OS分別為19.0、14.2和9.1個月。與良好組相比，中等組的HR為1.59[95%CI，1.33–1.89；p＜0.0001]，差組為2.47[95%CI；1.81–3.38；p＜0.001]。在7個因素的多變量分析中，單變量分析顯示：PS≥1，彌漫型，轉(zhuǎn)移部位數(shù)量≥2，NLR（中性粒細胞/淋巴細胞數(shù)比值）≥3.1與預(yù)后差顯著相關(guān)，而之前沒有胃切除、腹膜轉(zhuǎn)移和血清ALP水平高則無相關(guān)性。根據(jù)四個新確定的預(yù)后危險因素提出改良JCOG預(yù)后指數(shù)?；诟牧糐COG預(yù)后指數(shù)，患者被分為三組：良好（無危險因素）、中等（1或2）和較差（3或4）三組。良好（n=221）、中等（n=441）和較差（n=68）風險組的中位OS分別為20.6、13.7和9.4個月。與良好組相比，中等組的HR為1.70[95%CI，1.42–2.03；p＜0.0001]，差組為3.11[95%CI；2.33–4.14；p＜0.001]。結(jié)論：改良的JCOG預(yù)后指數(shù)可以將JCOG1013研究中患者的OS明顯分層。2023年05月05日
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 嗯，還有我們的這個，呃，這個免疫學檢測，那我們看看我們PT到底是高表達還是低表達，那么高表達呢，我們都啊，我們對免疫治療比較敏感，那么低表達呢，可能對免疫治療不敏感啊，因此呢，就是說對于我們腫瘤的診斷，那我們要完善檢查，做一個精準的診斷，那么只有精準的診斷，那我們才能夠啊，做精準的啊，精準的這個治療啊，才能夠知道我們臨床選體更好的一個治療的一個方法啊，這是我們，呃，那么精準的診斷以后啊，我們根據(jù)分期啊，根據(jù)他的不同的病理類型啊，來預(yù)測患者的生存率啊，生存率啊，因此呢，這個朋友如果單純這么一個問題啊，呃，就這么簡單的一個沒有擴散的肝部。 那么呃，目前來說，那就不是晚期，是至少是中期或者是早期，那么五年的生存率要比肝轉(zhuǎn)移啊，骨轉(zhuǎn)移要生存率要大的多的多，甚至有可能沒有復發(fā)，沒有轉(zhuǎn)移的話，我們就是一個根治，可能長期生存啊，可能長期生存啊，這是這個朋友的問題啊，如果這個朋友能夠想寫的更詳細的話，那么可能啊，對他的這種預(yù)后的評價可能更好一點。2023年04月17日60
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郭春光副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 每次門診都會遇見無數(shù)人，有時萍水相逢，有時留下波瀾。老李是我的病人。第一次遇見時，他身姿挺拔，頭發(fā)一絲不茍，身著中山裝，即便身體不適，也難掩曾為領(lǐng)導者的氣質(zhì)。老李語氣平緩的敘說著就醫(yī)經(jīng)過，最近吃飯不舒服，胃疼、脹肚、甚至吐過前天吃下的宵夜。特別是，最近幾天已吃不下飯了。當?shù)貦z查竟然說是胃癌。出于對北京醫(yī)術(shù)的信任，特地從西北趕赴京城求醫(yī)。老李的講述清晰而淡然，似乎在講述別人的故事，完全沒有對腫瘤的恐懼。這種坦然讓我感到，老李可能完全不知道他病情的嚴重性。進一步檢查證實之前的猜測，結(jié)果很不樂觀，胃癌，幽門梗阻、腹膜轉(zhuǎn)移、腹水、腎病綜合征、低蛋白血癥。任何一項，都近乎不治之癥，何況它們的組合。重要的是，老李很清楚。老李曾是當?shù)貒箢I(lǐng)導，多年工作養(yǎng)成了他事事認真，主動參與的習慣。在商討治療方案時，他堅持討論各種治療的可能性，強烈表達希望放手一搏，手術(shù)切除病灶的意愿。老李對生命的追求和渴望不亞于任何一個深處絕境的落難者。然而，放棄切除腫瘤，先期解除梗阻，后期盡早化療則是最佳的現(xiàn)實選擇。盡管難掩內(nèi)心的失落，老李還是決定接受命運的安排，接受不切除腫瘤的腹腔鏡胃腸短路手術(shù)。腫瘤分期決定腫瘤的治療方式。早期腫瘤，采用單純外科切除就可以獲得不錯的結(jié)果。中晚期腫瘤則要聯(lián)合外科，化療等綜合手段，降低復發(fā)率。對于晚期腫瘤、全身轉(zhuǎn)移者，由于無法清除全部腫瘤，除非特殊情況，不建議姑息性切除手術(shù)。以提高生活質(zhì)量，盡量延長生存為治療原則。具體到老李，腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移，勉強的胃切除手術(shù)沒有任何益處，而且可能導致術(shù)后營養(yǎng)吸收障礙、胃腸功能受損，降低生活質(zhì)量的不利局面。胃腸短路手術(shù)，顧名思義，就是在胃腸間建立一個食物通道。打個比方，當?shù)缆匪蕉氯访鏁r，如果無法疏通，我們可以選擇另修一條路連接堵點的兩側(cè)，恢復通行。手術(shù)后，病人可以迅速恢復經(jīng)口進食，不受堵塞消化道腫瘤的影響。不用帶胃管、營養(yǎng)管，明顯提高生活質(zhì)量，并為后期治療奠定基礎(chǔ)。如果通過腹腔鏡完成，則最大限度減輕手術(shù)傷害，幫助病人快速恢復，身體也僅留幾個小孔。術(shù)后，老李再次享受到經(jīng)口進食的快樂。由于創(chuàng)傷小，老李很快出院接受了化療，諸多不適也得到了明顯改善。多程化療后，老李再次燃起對手術(shù)的渴望。然而復查表明，腫瘤并沒有徹底退縮，只是對其快速生長按下了暫停鍵。盡管一次次失望，老李并沒有表現(xiàn)出明顯的沮喪，反而繼續(xù)享受每天的快樂生活。我?？吹嚼侠顑煽谠卺t(yī)院附近攜手穿行的身影，也能見到他們徜徉于附近的龍?zhí)逗?。在病情效果穩(wěn)定的檔口，心情不錯的老李甚至快遞過禮品票，表達謝意。然而，我清楚，狡猾的腫瘤還躲在那里，等待時機，伺機反撲。近幾年腫瘤治療最大的進步就是綜合治療的進展和大量新藥的涌現(xiàn)，為腫瘤病人帶來了轉(zhuǎn)機。最終體現(xiàn)在晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療成功的比例增加。轉(zhuǎn)化治療，是指經(jīng)過一定階段的綜合治療（如化療，靶向，免疫等），腫瘤退縮，將此前沒有手術(shù)可能的病例轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛吻谐?。轉(zhuǎn)化成功與否即取決于個體腫瘤特征，也依賴新藥研發(fā)的進展。人生變故往往不期而至，有時來的如此突然，不容喘息。為得到更好的醫(yī)治，老李兩口一直堅持在北京治療，從無間斷。但是，疫情的到來打破了這一切。由于北京疫情起落，規(guī)律的治療不斷受到?jīng)_擊。更要命的是，腫瘤耐藥了！位處抗疫漩渦，疫情對我們工作的影響是巨大的，我也再無暇關(guān)注老李的動態(tài)。同樣，疫情中的腫瘤患者也無比煎熬，除了焦慮病情，還要擔心正常治療能否繼續(xù)。作為免疫低下的他們，要盡量避免與外界接觸，即便是熟人。這種不確定性裹挾著所有人，每天都在混沌中開始和結(jié)束。即便在這種緊張狀態(tài)下，某天老李突然發(fā)來短信，堅持邀我面談。2021年初春的北京，寒冷的空氣還包裹著每個戶外的行人。因為疫情，我們只能在醫(yī)院空曠的停車場見面。相比上次見面，老李步態(tài)明顯蹣跚許多，但精神還算不錯。老李見面話不多，大意是在北京呆太久了，想家。另外，非常感謝長久以來對他的關(guān)照，選擇了最適合的治療方案，享受了1年多不錯的生活，很知足。分手前，執(zhí)意留下一個信封，隨后在老伴的攙扶下慢慢遠去。雖沒明示，我卻有不好的預(yù)感。不久，一位相熟的朋友告訴我，領(lǐng)導走了。胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移，中位生存期12個月，預(yù)后差于胃癌肝轉(zhuǎn)移和胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。姑息性胃切除手術(shù)并不延長病人生存，同時，可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，推遲后期的化療用藥。重要的是，胃切除后病人化療耐受性下降，營養(yǎng)吸收受影響，會嚴重干擾腫瘤治療。而不做手術(shù)則能保持一個相對較好的身體狀態(tài)。經(jīng)過合理的綜合治療，老李最終生存19個月，遠超一般水平，同時生活滿意度高。對于合并嚴重腎病的晚期胃癌老人而言，已經(jīng)是比較滿意的結(jié)果了。腫瘤醫(yī)生每天都要面對大量或生或熟的面孔，窮盡辦法去幫助他們。然而，鑒于腫瘤的復雜性，許多病友就診時已無力回天。我們只能采用最好的方法，盡可能延長他們的生存時間，提高生活質(zhì)量。然而，許多患者或家屬無法接受不能手術(shù)的現(xiàn)實，常常表現(xiàn)為極端化，或者自暴自棄、放棄治療，或者不顧勸阻，執(zhí)意要求沒有意義的切除手術(shù)。站在醫(yī)者角度，我們也努力去理解他們的行為，引導他們選擇合適的治療方案。生活是美好的，將心比心，對于生存的渴望是每一個人的基本需求。想當初，老李一定是非常失望的，但是經(jīng)歷多次治療，無論是自身變化，還是病友經(jīng)歷，他轉(zhuǎn)變了對生命的理解，開始享受生活的意義。對我們醫(yī)護來說，也很高興看到這一點。放眼人生，生命誕生之時，也意味生命倒計時的開始。生命長短固然重要，但是高質(zhì)量的生活更有意義。老李最后一段，既有老伴的彼此扶持，又有每日遠嫁女兒的噓寒問暖，相比退休前的生活只有工作，這又何嘗不是一種幸福？既然無法躲避生活的礁石，不如迎頭面對，拆解其中的快樂。疫情期間有副流行網(wǎng)絡(luò)的照片，夕陽之下，醫(yī)生和他87歲的新冠病人一同欣賞久違的落日余輝。面對前途未卜的病情，結(jié)果似乎不再重要，享受當下，彼此支持，也在鼓勵所有抗癌路上的我們！必須承認，現(xiàn)代醫(yī)療遠沒公眾想象中發(fā)達，我們依然無法改變許多腫瘤患者的命運。在這種情況下，如何面對患癌后的生活是我們要去適應(yīng)和調(diào)整的。特別是對于生命意義的理解，是低質(zhì)量的生存？還是高質(zhì)量的幸福生活更重要？中西方文化的差異，導致東方人更不愿生前討論死亡，這種面對死亡態(tài)度的差異也鑄就了我們不同的行為方式?，F(xiàn)實中，晚期患者生存靠的是持續(xù)的用藥，巨大的經(jīng)濟投入，病人堅強的耐受力，家人持續(xù)不斷愛的付出。對于脆弱的個體和家庭，在制定治療方案時，上述因素都要有所考慮，我們也鼓勵患者和家人一起參與腫瘤的治療和方案的選擇。敬畏生命，從當下做起。謹以本文紀念所有現(xiàn)在和過去與腫瘤抗爭的病友和朋友！2023年04月08日201
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范彪副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 臨床工作中，常常會遇到患者咨詢：“我的胃鏡病理結(jié)果顯示是：低級別/高級別上皮內(nèi)瘤變，這是不是胃癌？我要怎么辦？”，要回答這些問題首先要認識：什么是胃黏膜上皮內(nèi)瘤變？胃黏膜上皮內(nèi)瘤變是由胃黏膜上皮細胞在增殖過程中發(fā)生了分化異常及過度增生所產(chǎn)生的。將病變組織在胃鏡下取檢，石蠟包埋切片染色后，由病理科醫(yī)生通過顯微鏡下進行觀察胃黏膜上皮細胞的排列結(jié)構(gòu)、細胞核形態(tài)等特征后可以做出診斷。由于胃黏膜上皮異常改變的描述和分級紛亂復雜，2000年，國際癌癥研究機構(gòu)推薦統(tǒng)一使用上皮內(nèi)瘤變描述胃黏膜上皮細胞的異常，并分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變。胃低級別上皮內(nèi)瘤變進展相對緩慢，部分患者可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，異型性消失，部分患者病變長期維持不變。即便如此，胃低級別上皮內(nèi)瘤變屬于癌前病變，有可能進展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性胃癌。因此，建議積極治療，一般可以內(nèi)鏡下切除。如果不做切除，建議積極復查內(nèi)鏡，隨訪的頻率因人而異，可考慮每3-6個月復查一次胃鏡。胃高級別上皮內(nèi)瘤變，可以理解為胃已經(jīng)出現(xiàn)早期胃癌，只是癌細胞局限于上皮細胞層內(nèi)。它與浸潤性腺癌關(guān)系十分密切，建議積極行內(nèi)鏡下切除。特別地，胃鏡病理活檢結(jié)果的判讀，需要結(jié)合胃鏡/超聲胃鏡檢查/腹盆CT結(jié)果對于病變大小、浸潤狀態(tài)的描述進行全面判斷。胃鏡活檢所判定的結(jié)果只代表活檢所取的一小點組織的狀態(tài)，存在活檢沒有取到癌的情況。此外，如果患者合并幽門螺旋桿菌感染，那么在處置胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的同時建議積極根除幽門螺旋桿菌感染，以降低胃黏膜病變進展的風險。2023年04月05日211
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韓鴻彬主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 五年生存率到底是什么？它和腫瘤預(yù)后又有什么關(guān)系？“五年生存率”是指癌癥患者患病五年后的生存比例，常用來反映某種癌癥的嚴重程度、進展快慢，也常以此評價患者的治療效果。通俗來說，胃癌的五年生存率可以理解為：胃癌在經(jīng)過治療后，生存五年以上的患者所占的比例，而不是說只能活五年。臨床上常用五年生存率來評估腫瘤治療的療效，也用于比較不同國家地區(qū)之間治療療效差異。這里的五年生存率包括五年內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移但生存期均超過五年的患者，既包括無瘤生存也包括帶瘤生存。從什么時候開始計算五年生存率？五年生存率的時間是從確診時間開始算起的五年內(nèi)的生存率。假設(shè)2020年1月1日，患者在醫(yī)院拿到報告確診了胃癌，那么就從這一天開始算起直到2024年的12月31日止，為一個五年。那為什么是選擇五年作為衡量目標呢？其實除了五年生存率之外還有一年、三年、十年的生存率。大部分癌癥復發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)，這期間患者的病情不穩(wěn)定，腫瘤細胞很可能再次活躍，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復發(fā)，故一年或三年生存率一般不作為長期生存的指標。三年后病情相對穩(wěn)定、復發(fā)率明顯降低；五年后的復發(fā)機會更小，如果生存5年仍未復發(fā)，一般認為是“臨床治愈”。因此常常是以五年為一個分界線。五年生存率和哪些因素有關(guān)？1、隨著臨床分期的增高，患者5年生存率逐漸降低。這也提示了早發(fā)現(xiàn)和早治療對于改善胃癌患者預(yù)后的重要性。2、此外不同組織學類型的胃癌對應(yīng)的五年生存率也不同。怎么做才可以提高五年生存？癌癥的五年生存率只是一個統(tǒng)計指標，并不代表每個癌癥患者的預(yù)后，而且并不是5年之后，百分百保證不會復發(fā)或者轉(zhuǎn)移。因此，五年之后依然不能放縱自己，需根據(jù)醫(yī)生要求注意健康生活方式，定期復查，這樣即使發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移，也可以早期診斷、及時治療與控制，從而延長生存以及提高生活質(zhì)量。那么，有什么樣特征的患者更容易跨過五年呢？惡性程度低的腫瘤，不同癌種的惡性程度是不同的，比如甲狀腺癌的惡性程度極低，被稱作“不死的癌癥”，其他癌種，如前列腺癌、乳腺癌、黑色素瘤的生存率也比較高；而胰腺癌的惡性程度極高，被稱為“癌中之王”，肝癌、肺癌、食道癌的生存率也較低。另外，癌癥的分化程度也是一個很大的影響因素，腫瘤的分化指的是腫瘤組織在形態(tài)功能上與正常組織的相似性。腫瘤組織和正常組織相似性越高，腫瘤的分化程度越高，惡性程度也越低。同樣的，腫瘤和正常組織相似度越低，分化就差，惡性程度也越高?？偟膩碚f，惡性程度低、分化高患者的生存率通常比較大，惡性程度高，分化低的患者生存率就會低一些。早期的惡性腫瘤同一種癌癥，早期的癌癥通常只局限于患者的某一器官/組織中，易于手術(shù)切除，全身治療易控制。而晚期的癌癥癌細胞波及范圍大，手術(shù)難以切除甚至不能手術(shù)，全身治療也難控制，因此早期和晚期患者的生存率差別通常很大。不過晚期的患者也不要氣餒，因為隨著醫(yī)療水平的提升、醫(yī)院環(huán)境的改善和免疫和靶向藥物的研發(fā)，胃癌患者的五年生存率肯定是會有所提升的。規(guī)范治療的癌癥患者，規(guī)范治療是癌癥患者提升五年生存率最好的方法。1、規(guī)范治療的“方向標”治療就是根據(jù)現(xiàn)有的權(quán)威治療指南決定治療的大方向，再根據(jù)醫(yī)生建議和自身情況決定治療的細節(jié)。胃癌患者的綜合治療效果決定了患者的預(yù)后和復發(fā)轉(zhuǎn)移概率，因此做好治療尤為重要。在具體實施綜合治療之前，我們要明確病理學診斷、分期。胃癌分期不同，治療的手段也大相徑庭。分期分型就像治療前的“方向標”，指導醫(yī)生根據(jù)指南制定最適合患者的治療方案。2、復發(fā)轉(zhuǎn)移的“攔路虎”治療結(jié)束之后，總會有一部分患者認為手術(shù)、化療都結(jié)束了，病就好了，還花什么錢復查？如果你有這個想法請盡早打消。定期復查不僅可以讓醫(yī)生了解疾病恢復情況，還可以根據(jù)用藥情況、副作用調(diào)整治療方案。通常建議胃癌患者在術(shù)后2年內(nèi)，每3個月復查一次；術(shù)后2年后，每6個月復查一次；術(shù)后5年，可每年做一次詳細的復查。復查項目通常包括胃鏡、血常規(guī)、肝腎功能、胸腹盆CT或超聲檢查、腫瘤標志物、幽門螺桿菌檢查等等。遵醫(yī)囑定期復查，才是預(yù)防復發(fā)轉(zhuǎn)移的最佳手段。如果因為害怕麻煩耽誤復查，導致病情變化，實在是得不償失。3、增強免疫的“主力軍”腫瘤本身會增加患者人體能量的消耗，導致營養(yǎng)不良等多種癥狀。而癌癥患者的飲食營養(yǎng)與患者生存間存在著一定的相關(guān)性，應(yīng)該保證癌癥患者的營養(yǎng)攝入。在患者的飲食選擇上應(yīng)該富含蔬菜水果、谷物、魚肉等豐富的飲食結(jié)構(gòu)，患者需保證優(yōu)質(zhì)蛋白、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、低脂食物的均衡攝入。其次在治療過程中，科學的運動能夠幫助患者更快地恢復至良好的狀態(tài)。運動講究適時、適式、適地，患者應(yīng)該選擇適合自己的運動強度、運動方式，每周進行3-4次30分鐘的運動。最后眾觀抗癌明星身上的一些共同點，他們往往在得知患癌的時候都能平靜接受，并且積極樂觀的面對。同樣的病情出現(xiàn)了不同的心理狀態(tài)，而不同的心理，在相同的治療條件下，就出現(xiàn)了不同的效果。面對癌癥的時候，需要有堅強的抗癌信念，多看待一些美好的事情，保證良好的心理狀態(tài)，不給自己施加過多的精神壓力。五年生存率只是一個統(tǒng)計概念，并不指某個患者的生死結(jié)局。因此客觀看待十分重要，要知道胃癌的五年生存率在越來越好，任何人都有可能成為那臨床治愈的90%，因此，面對腫瘤，大家要有更堅強的信念，努力獲得更長的生存期。2023年03月17日322
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芮瑞主治醫(yī)師 錫林郭勒盟蒙醫(yī)醫(yī)院 消化內(nèi)科 1926年提出的用于進展期胃癌的Borrmann分型，可以說是適用于早期胃癌的巴黎分型的前世。Borrmann分型分為4型，分別為I型息肉型或蕈傘型，II型，潰瘍型，III型，潰瘍浸潤型，IV型，彌漫浸潤型。1962年，日本內(nèi)鏡學會提出了早期胃癌的分型，包括I型（息肉型），II型為淺表型，又分為IIa型（淺表隆起型），IIb型（淺表平坦型）及IIc型（淺表凹陷型）。III型（潰瘍型）。日本胃癌學會（JGCA）將早期胃癌分型與Borrmann分型納入同一個體系中，分為0~5型，其中0型為早癌胃癌，1~4型對應(yīng)Borrmann分型的I-IV型，5型胃癌則為無法分類的癌。2002年，巴黎淺表性食管、胃、結(jié)腸腫瘤分型共識基于日本早期胃癌的分類，提出了巴黎分型，適用于早期食管，胃，結(jié)腸癌等多部位。具體內(nèi)容：根據(jù)部位的不同，巴黎分型的標準有所不同。0-I型與0-II型的高度差界限，在鱗狀上皮（食管）為1.2mm，在柱狀上皮（胃，結(jié)腸）為2.5mm。0-II型與0-III型的高度差界限，在在鱗狀上皮（食管）為0.5mm，在柱狀上皮（胃，結(jié)腸）為1.2mm。巴黎分型除了單純的6小類形態(tài)分型（0-Ip，0-Is，0-IIa，0-IIb，0-IIc，0-III），還存在混合分型，即包括2種形態(tài)分類。根據(jù)哪一類形態(tài)分類為主，采用不同的記錄方法，比如0-IIa+IIc型病變，是以隆起性病變?yōu)橹鳎行陌l(fā)生凹陷，而0-IIc+IIa型病變，則是凹陷型病變?yōu)橹?，發(fā)生中心或邊緣的隆起。常見的淺表性消化道病變內(nèi)鏡分型如下表所示：2023年03月13日991
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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 我國是胃癌大國，并且多數(shù)的患者在確診時就已是晚期。以往，晚期胃癌的治療主要以化療為主，患者的預(yù)后并不理想。如今，靶向治療和免疫治療的應(yīng)用使得晚期患者擁有了更多的治療選擇及更佳的預(yù)后。“結(jié)果出來了，是胃癌晚期?！薄坝袥]有檢查錯啊，醫(yī)生！我就是肚子痛，怎么就胃癌晚期了呢！”胃癌的早期癥狀不明顯，等到癥狀明顯時，病情已經(jīng)進展到了晚期。這也是我國多數(shù)的胃癌患者在確診胃癌時就已經(jīng)是晚期的原因之一。那么晚期胃癌如何治療？這就讓我們一起來看看晚期胃癌治療的“前世今生”。一、前世丨胃癌傳統(tǒng)治療時代1、1881年：實現(xiàn)胃癌“第一切”1881年Billroth成功地為1位胃癌患者進行了胃切除術(shù)，至此揭開了外科手術(shù)治療胃癌的新篇章[1]，到目前為止，手術(shù)治療仍是胃癌治療的重要手段。胃癌的手術(shù)治療可以分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性手術(shù)需要將胃部的病灶完整切除，并進行附近淋巴結(jié)清掃，可以達到根治并提高生存率的手術(shù)方式。研究顯示，早期的胃癌患者進行根治性手術(shù)之后的5年生存率可以達到90%[1]。但是我國早期胃癌患者的占比很低，僅有約20%，大多數(shù)的患者確診時就已是晚期[2]。晚期胃癌常因局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜擴散和遠處轉(zhuǎn)移等因素失去根治性手術(shù)的機會，因此通常只能采取姑息性手術(shù)。那使用姑息性手術(shù)的目的是什么呢？舉了例子，部分晚期胃癌患者會因為腫塊過大而產(chǎn)生梗阻，進而導致患者出現(xiàn)吃不下飯、嘔吐等情況。此時進行姑息性手術(shù)就可以減輕腫瘤負荷，減少梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。可見，姑息性手術(shù)并不以延長患者生存為主要目的，而是旨在提高患者的生存質(zhì)量。因此對于晚期胃癌，治療并不以手術(shù)為主，而是常常采用以藥物治療為主的綜合治療。2、20世紀60年代：揭開化療序幕對晚期胃癌進行化療是在20世紀60年代，單藥有效的化療藥物包含氟尿嘧啶、順鉑以及蒽環(huán)類藥物等，但采用單藥化療療效不佳。于是為了提高化療療效，醫(yī)學工作者多采用兩藥或三藥聯(lián)合的方案進行治療。[3]有研究顯示，晚期胃癌患者如果不進行任何的治療，中位總生存期（OS）僅為3-4個月；而接受規(guī)范化療的患者，他們的中位OS可達到1年[3]。相比之下，進行規(guī)范化療后晚期胃癌患者的生存期得以延長，但是總體而言，晚期胃癌的預(yù)后仍較差。?同時，由于化療藥物的選擇性差，難以準確地作用在腫瘤細胞上，而是會誤傷某些正常細胞，導致脫發(fā)、惡心嘔吐等各種副作用的產(chǎn)生，降低患者的生存質(zhì)量，導致有部分患者因此放棄治療。二、今生丨胃癌治療新時代1、2010年：靶向治療為晚期患者提供新選擇2010年以后，靶向治療逐漸在癌癥治療中廣泛應(yīng)用。ToGA試驗更是奠定了曲妥珠單抗在HER2陽性胃癌一線治療的地位。ToGA試驗對比了曲妥珠單抗聯(lián)合化療與單獨化療在HER2陽性晚期胃癌中的療效，結(jié)果顯示，與單獨化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案提升了患者的生存時間（13.8個月vs.11.1個月）[4]。靶向藥和化療的聯(lián)合應(yīng)用相比單純化療，確實讓晚期胃癌患者的預(yù)后得到了一定程度的提高。然而，許多靶向藥的使用有一定的“門檻”，例如抗HER2靶向藥曲妥珠單抗需在HER2陽性的胃癌患者身上才能有明顯的獲益，而在我國胃癌的HER2陽性率為8.8%[5]，也就意味著極大部分患者的用藥方案仍舊是化療。2014年，在RAINBOW研究中，抗血管靶向藥雷莫西尤單抗聯(lián)合化療較單純化療改善了晚期胃癌患者的生存時間（9.6個月vs.7.4個月）[6]。雖然抗血管靶向藥聯(lián)合化療使晚期胃癌患者的預(yù)后得到了一定程度的提高，且使用的患者并不需要存在其他特定靶點的突變，但目前卻是多用于后線治療。如何讓更多的晚期胃癌患者在一線就能獲得最佳療效？科學家和臨床工作者的努力已見成效。2、2020年：免疫治療突破患者1年生存瓶頸直到2020年，免疫治療藥物正式在晚期胃癌患者身上得以應(yīng)用，隨后便從后線到一線、從單藥到聯(lián)合逐步占據(jù)晚期胃癌治療的主陣地，可見實力非一般。就以不久前獲批胃癌一線適應(yīng)癥的信迪利單抗為例。在隨機、雙盲、多中心III期臨床研究——ORIENT-16中，對比了信迪利單抗聯(lián)合化療和安慰劑聯(lián)合化療在晚期胃癌一線治療中的療效。結(jié)果顯示，信迪利單抗聯(lián)合化療顯著降低患者的死亡風險，并實現(xiàn)患者的中位OS顯著延長至一年半以上的重大突破（CPS≥5人群：18.4個月vs.12.9個月；總?cè)巳海?5.2個月vs.12.3個月）[7]?；诖耍诺侠麊慰公@得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準，聯(lián)合含氟尿嘧啶類和鉑類藥物化療用于不可切除的局部晚期、復發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃及胃食管交界處腺癌的一線治療。當然，除了信迪利單抗以外，還有如納武利尤等免疫藥物也同樣能夠使晚期胃癌患者獲益。隨著免疫治療發(fā)展的不斷成熟，在胃癌治療中的應(yīng)用也更加廣泛，讓不存在特殊靶點突變的患者也能擺脫單純化療的困境，讓更多的胃癌患者重獲新生。對于免疫治療的抗癌療效，許多人都深信不疑。但是有的人卻會有一種“好東西放最后”的習慣，認為免疫治療可以作為治療的底牌，等到其他療法無效之后再用。但是無論是臨床研究還是真實世界均證實，早用免疫治療獲益更長久[8]。所以若是條件允許的情況下，免疫治療早用早受益。雖然晚期胃癌的預(yù)后不及早期胃癌，但也并非是“無藥可治”的絕癥。隨著我們對胃癌認知的不斷加深、技術(shù)的不斷發(fā)展，晚期胃癌的治療不再局限于手術(shù)與放化療，而是有了更多更好的新療法可以選擇，并幫助延長患者的生存期，晚期胃癌患者“帶瘤生存”一樣可以活得精彩。?參考來源：[1]張采,朱正明.腹腔鏡在胃癌診治中的應(yīng)用進展[J].重慶醫(yī)學,2019,48(06):1006-1009.[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局.胃癌診療指南(2022年版)[J].中華消化外科雜志,2022,21(09):1137-1164.[3]徐瑞華,滕開原.晚期胃癌化療進展[J].癌癥,2009,28(10):1108-1113.[4]BangYJ,VanCutsemE,FeyereislovaA,etal.TrastuzumabincombinationwithchemotherapyversuschemotherapyalonefortreatmentofHER2-positiveadvancedgastricorgastro-oesophagealjunctioncancer(ToGA):aphase3,open-label,randomisedcontrolledtrial.Lancet.2010Aug28;376(9742):687-697[5]孫克然,呂慧芳,王賽琪,陳小兵.HER2陽性胃癌研究進展[J].中國醫(yī)藥導報,2020,17(30):33-36+58.[6]WilkeH，MuroK，VanCutsemE，etal．Ｒamucirumabpluspaclitaxel?versusplacebopluspaclitaxelinpatientswithpreviously?treatedadvancedgastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinoma(ＲAINBOW):adouble-blind，randomisedphase3trial［J］．LancetOncol，2014，15(11):1224-1235．[7]XuJ,JiangH,PanY,etal.LBA53Sintilimabpluschemotherapy(chemo)versuschemoasfirst-linetreatmentforadvancedgastricorgastroesophagealjunction(G/GEJ)adenocarcinoma(ORIENT-16):Firstresultsofarandomized,double-blind,phaseIIIstudy.AnnOncol2021;32:S1[8]鄧海怡,王李強,王飛,周承志.真實世界肺癌免疫治療的有關(guān)問題和思考[J].國際呼吸雜志,2021,41(05):325-331.2023年02月09日1261
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些患者到醫(yī)院檢查的時候，會檢查出來一種癌癥，但有些患者初診的時候，就同時發(fā)現(xiàn)有兩種癌癥，這種在臨床中并不少見。有一位家住天津77歲的老先生，前段時間因為嘔血到醫(yī)院來檢查，初步檢查懷疑是有胃癌，嘔血是和胃癌相關(guān)，住院之后完善了全身的系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)肺里面還有一個占位，身體里面同時有兩個病變，主管醫(yī)生給安排了一個PET-CT，等PET-CT結(jié)果出來之后，主管醫(yī)生找我看一下結(jié)果，看看肺里面是什么性質(zhì)的病變？還能不能手術(shù)？這位先生的肺部占位在右下肺，直徑接近4厘米，SUV為7.7，看起來惡性的可能性比較大。胃體部的胃壁也有異常的代謝濃聚，考慮是胃癌。我考慮雙原發(fā)癌癥可能性比較大，也就是胃癌和肺癌是都是原發(fā)的，互相都不是轉(zhuǎn)移的。除了這兩個原發(fā)病灶之外，腹腔的淋巴結(jié)和一處骨骼也考慮有轉(zhuǎn)移。這種情況下，肺部手術(shù)意義不大，后續(xù)還是要依賴系統(tǒng)治療。祝愿這位老先生能夠取得滿意的治療效果。2023年01月17日191
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蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 胃炎到胃癌發(fā)病的時間呢，其實很難界定，如果我們有引起胃炎的因素，其實它也會是長期作用下致癌的一些因素，比如說頻繁地高濃度的接受亞硝酸鹽，還有溫度過高的食物，還有吃的食物粗糙，那么落下桿菌，其實引起長期的不愈合的反復發(fā)作，炎癥的一些因素長期存在就會致癌，所以炎癥到癌，我們可以認為是身體被破壞的一件事情的不同階段，輕醒的時候呢，就是炎癥的表現(xiàn)，當重到一定程度就是癌，它是一個逐漸加重轉(zhuǎn)變的過程，所以我們不能小看我們反復的炎癥，它一定有一些引起炎癥的因素，包括心理的，情緒的，睡眠的，這些因素積累下來都會出現(xiàn)嚴重的疾病，甚至是變成癌，變成腫瘤。 我們應(yīng)該關(guān)注自己的生活管理，也要做腫瘤的早篩。2023年01月06日146
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李強主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 胃癌的十問，解決你的困惑！(轉(zhuǎn)載)問題：什么是胃癌？回答：起源于胃黏膜上皮的癌為胃癌?？砂l(fā)生于胃竇幽門區(qū)、胃底賁門區(qū)、胃體部等不同部位。胃癌異質(zhì)性很大，同樣病理類型、同樣病期的患者可能對治療的反應(yīng)截然不同，預(yù)后相差很大。問題：胃癌都會引起胃疼嗎？回答：并不是，僅有30%-40%的患者早期即表現(xiàn)出上腹疼痛。而早期胃癌常無明顯不舒服，進展期胃癌依據(jù)個體不同常出現(xiàn)消化不良、早飽感、體重減輕、吞咽困難、黑便等癥狀。問題：胃部不適吃藥就能好，那就不是胃癌吧？回答：這種想法是錯誤的。上腹不適、飽脹感、反酸、噯氣等即是胃癌的癥狀，也是胃炎等良性疾病的癥狀?？诜竸恿λ帯⒅扑崴幠苊黠@緩解癥狀，但具有極大的欺騙性。有些患者因此不去醫(yī)院就診，反而貽誤治療時機。如果胃部出現(xiàn)問題，應(yīng)該到醫(yī)院進行診斷治療。問題：得了胃癌還能活多久？回答：大約有30%-40%的胃癌患者能夠生存5年，腫瘤分期越晚，生存時間越短。接受胃癌根治術(shù)后的各期患者5年生存率大致如下：Ⅰ期約90%、Ⅱ期約70%、Ⅲ期約30%、Ⅳ期約10%。但這僅代表具有相似情況群體患者的生存情況，對于個體而言生存期可能較長也可能很短。問題：胃癌與遺傳有關(guān)嗎？回答：有一定關(guān)系，但并不是所有胃癌都會遺傳。由于家族成員生活的環(huán)境相同，不良的生活習慣也相似，因此，會出現(xiàn)家族中多個成員發(fā)生胃癌的家族聚集性現(xiàn)象。問題：胃癌如何分期，什么是TNM分期？回答：TNM分期用以評估胃癌的早晚。其中，T指腫瘤原發(fā)灶浸潤深度；N指區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；M指遠處臟器（肝臟、肺、腹膜等）轉(zhuǎn)移。用TNM三個指標的組合劃出特定的分期，指導后續(xù)治療、判斷預(yù)后，TNM分期越高，則病情越晚、生存期越短。cTNM為臨床病理分期；pTNM為病理學TNM分期。問題：術(shù)前怎樣評估胃癌臨床分期，它有何意義？回答：臨床TNM分期，也稱術(shù)前分期。胃癌臨床分期主要是通過胃鏡、內(nèi)鏡超聲、腹部CT、PET/CT、磁共振以及腹腔鏡等診斷性檢查手段評估。胃癌臨床分期是實施胃癌綜合治療方案的需要，不同分期可選擇相應(yīng)的治療方案。問題：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是“擴散”了嗎？回答：胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不算是大家常說的“擴散（遠處轉(zhuǎn)移）”，但是鎖骨上淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于“擴散”范疇。胃癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有：（1）直接浸潤：胃癌可直接侵及鄰近組織、器官。（2）血道轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于胃癌晚期，癌細胞進入血液循環(huán)，可在肝臟、肺臟等形成轉(zhuǎn)移灶。（3）淋巴轉(zhuǎn)移：是最常見的轉(zhuǎn)移方式。（4）腹腔種植性轉(zhuǎn)移：胃癌侵及漿膜可脫落種植于腹腔、腸系膜、腸壁和盆腔。問題：胃癌能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？回答：胃癌患者可以實施“微創(chuàng)手術(shù)”，微創(chuàng)手術(shù)是一種手段，仍以腫瘤根治和手術(shù)安全為前提。早期胃癌患者應(yīng)該優(yōu)先考慮能否經(jīng)內(nèi)鏡下切除（ESD手術(shù)），若不能切除可以進行腹腔鏡或機器人腹腔鏡胃切除術(shù)；進展期胃癌選擇腹腔鏡或機器人腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以獲得與開腹手術(shù)相當?shù)男Ч?。問題：胃癌徹底手術(shù)后，還會復發(fā)轉(zhuǎn)移嗎？回答：胃癌是可能復發(fā)的，即使是進行了根治性胃癌手術(shù)。胃癌復發(fā)轉(zhuǎn)移是指，在手術(shù)后在殘胃、吻合口、或者是周圍淋巴結(jié)及肝臟、腹膜等處再次發(fā)生了相同類型的腫瘤。因此術(shù)后要按照醫(yī)生的建議進行標準的術(shù)后輔助治療及隨訪檢查，早發(fā)現(xiàn)、早處理。2023年01月03日382
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