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袁靜萍主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 病理科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。上海市抗癌協(xié)會(huì)和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院最近推出2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，涉及的腫瘤防治科普知識(shí)從2018年的7個(gè)腫瘤擴(kuò)展至14個(gè)。該“推薦”在原來的肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌七大男女性常見的惡性腫瘤的基礎(chǔ)上，又增加了甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤的預(yù)防和早診早治權(quán)威科普信息，涉及的腫瘤目錄擴(kuò)大至14個(gè)。每個(gè)癌種科普信息包括：高危對(duì)象、篩查建議和預(yù)防建議。一、大腸癌 高危對(duì)象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細(xì)）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對(duì)象，經(jīng)兩周對(duì)癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時(shí)作肛門直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對(duì)象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗(yàn)陽性，則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí)，建議行基因突變檢測(cè)，陽性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測(cè)陰性，則按照40歲以上個(gè)體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對(duì)象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點(diǎn)基因檢測(cè)可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價(jià)格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對(duì)消化道的長期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對(duì)象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級(jí)親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個(gè)以上一級(jí)或二級(jí)親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對(duì)側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級(jí)親屬指父母、子女一級(jí)兄弟姐妹（同父母）二級(jí)親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時(shí)，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對(duì)象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵(lì)乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅(jiān)持鍛煉。2.適時(shí)生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。三、宮頸癌高危對(duì)象1.有多個(gè)性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查：1.21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時(shí)間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時(shí)治療生殖道感染疾?。?.增強(qiáng)體質(zhì)。四、肺癌高危對(duì)象年齡>40歲，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；2.被動(dòng)吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對(duì)于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至專科醫(yī)院咨詢具體下一步診療計(jì)劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實(shí)性、實(shí)性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對(duì)于有職業(yè)最露危險(xiǎn)的應(yīng)做好防護(hù)措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動(dòng)吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴(yán)重污染時(shí)，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療。五、肝癌高危對(duì)象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對(duì)象凡有下述情況之一者，均系高危對(duì)象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。七、前列腺癌高危對(duì)象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。篩查建議1.建議對(duì)身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測(cè)的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；2.血清PSA檢測(cè)每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測(cè)的終止時(shí)間；3.對(duì)于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測(cè)的篩查；4.不建議針對(duì)40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入，因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動(dòng)；5.建議適度體育運(yùn)動(dòng)。八、甲狀腺癌高危對(duì)象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進(jìn)行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對(duì)象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測(cè)或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí)，建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動(dòng)；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。九、淋巴瘤高危對(duì)象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項(xiàng)目：①外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；②B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；③血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。十、食管癌高危對(duì)象年齡>40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。十一、皮膚癌高危對(duì)象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對(duì)象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時(shí)進(jìn)行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對(duì)，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對(duì)象40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對(duì)象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動(dòng)；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對(duì)象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高）；2.長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異?；蛳忍煨阅懝苣夷[患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對(duì)象腦部腫瘤的十大早期信號(hào)：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動(dòng)后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動(dòng)覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時(shí)，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號(hào)，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進(jìn)一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重；3.合理飲食。以上是肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌、甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤等14個(gè)惡性腫瘤的預(yù)防和早診早治權(quán)威科普信息，希望每一個(gè)人更夠重視健康，科學(xué)合理的做好早期篩查！來源 ：醫(yī)世象2019年09月18日
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 目前，胃癌仍是我國最常見的惡性腫瘤之一。在自然人群中推行早期胃癌篩查及高危人群進(jìn)行內(nèi)鏡精查是實(shí)現(xiàn)早診早治、提高治愈率的有效途徑。但一直以來，我國一直缺乏針對(duì)早期胃癌篩查的可操作性流程，影響了這方面工作的開展。2017 年底，由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）李兆申院士牽頭，聯(lián)合多個(gè)相關(guān)學(xué)術(shù)委員會(huì)，組織了多學(xué)科專家，在 2014 版《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來國內(nèi) 120 余家醫(yī)院參與的大數(shù)據(jù)、多中心臨床研究結(jié)果，進(jìn)一步細(xì)化并確立了適合我國國情的早期胃癌篩查流程，制定了《中國早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見（草案）（2017 年，上海）》。一、篩查目標(biāo)人群的范圍本共識(shí)仍遵循2014 版《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見》共識(shí)的規(guī)定，篩查范圍為：凡是年齡在 40 歲以上，并且符合下列各項(xiàng)其中之一，屬于胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群，需要積極進(jìn)行篩查：1. 胃癌高發(fā)地區(qū)人群；2. 幽門螺桿菌感染者；3. 患有萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等疾?。?. 胃癌患者的一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）；5. 存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（高鹽、腌制食物、吸煙、重度飲酒等）。二、篩查方法1. 血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目仍推薦 PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17、Hp 抗體等項(xiàng)目，認(rèn)為能較好地反映胃黏膜萎縮及胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；2. 本共識(shí)在我國近 15000 例胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群研究的結(jié)果的基礎(chǔ)上，首次提出了適合我國人群的血清學(xué)檢測(cè)臨界值。研究表明，當(dāng) PGR 低于 3.89，G-17 高于 1.50pmol/L 時(shí)，胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；3. 血清腫瘤學(xué)標(biāo)志物方面，常用的 CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242 等被認(rèn)為在早期胃癌中的陽性率極低，因此不推薦作為篩查方法。但本共識(shí)首次提出我國自主發(fā)現(xiàn)的新型胃癌標(biāo)志物 MG7 對(duì)胃癌診斷的敏感性及特異性均較高，值得進(jìn)一步研究。MG7 是由西京消化病醫(yī)院樊代明院士團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)并深入研究的。4. 與 2014 版《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見》不同的是，對(duì) Hp 感染的檢測(cè)增加了尿素呼氣試驗(yàn)；5. 內(nèi)鏡檢查方面，推薦對(duì)非侵入性方法篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡精查策略，而不推薦進(jìn)行普通人群中大規(guī)模內(nèi)鏡篩查。此外，還首次提出了磁控膠囊胃鏡系統(tǒng)具有與胃鏡相似的敏感性及特異性，是一種可供選擇的篩查方式。6. 否定了上消化道鋇餐的價(jià)值，不再推薦于胃癌篩查。三、建立新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)本共識(shí)的最大亮點(diǎn)是建立了“ 定量”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，使我國具有了適合中國國情的可操作的風(fēng)險(xiǎn)分層管理方法。該系統(tǒng)包含五個(gè)變量，總分 0～23 分，分為三個(gè)等級(jí)：高危人群（17～23 分）、中危人群（12～16 分）、低危人群（0～11 分）。具體評(píng)分方法見下表。2019年09月02日2217
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2019年08月15日5127
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 幽門螺桿菌（Hp）是一種微厭氧，唯一寄生在胃內(nèi)的細(xì)菌，黏附于胃粘膜及細(xì)胞間隙。 目前認(rèn)為，是造成胃癌的主要元兇之一，每年奪去近50萬人的生命。 重視根除和預(yù)防HP，已經(jīng)顯得越來越迫切，甚至可以說刻不容緩。 不根除幽門螺桿菌，何談?lì)A(yù)防胃癌？！ 一、日本對(duì)待HP的經(jīng)驗(yàn)，值得我們借鑒 日本2001年將消化性潰瘍列入根除指征； 2013年將慢性胃炎列為根除Hp指征； 2013年2月21日，日本開始實(shí)施“消滅胃癌計(jì)劃”，對(duì)12~20歲人群進(jìn)行幽門螺桿菌篩查，并將慢性胃炎患者根除幽門螺桿菌治療納入醫(yī)保范疇。 現(xiàn)在，日本人群Hp感染率為25％～30％（兒童中僅4％～5％），而我國的Hp感染率約為40％～50％（兒童中為10％～33％）。預(yù)計(jì)到2050年，日本人群Hp感染率可降至5％以下‘’預(yù)期至2020年日本胃癌患者死亡率可下降約40%。 由于對(duì)HP的重視，日本胃癌的雙率連續(xù)60年保持下降趨勢(shì)。 目前，胃癌的5年存活率，日本60%，我國20%。 恰恰相反，我國無論是發(fā)生率還是死亡率都在逐年上升，只有發(fā)病年齡在逐年下降！ 5年存活率對(duì)比 根據(jù)全國腫瘤登記中心（NCCR）提供的資料，2015年我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，居所有惡性腫瘤的第二位；新發(fā)病例67.91萬例，死亡49.8萬例，男性發(fā)病率高于女性。 此外，目前我國發(fā)現(xiàn)的胃癌約90％屬于進(jìn)展期，預(yù)后較差。大約80%的人活不過5年。 原因就在于我們沒有重視幽門螺桿菌的預(yù)防、檢測(cè)和根除；還有胃鏡檢查的普及和提倡。 隨著對(duì)HP研究的逐漸深入，現(xiàn)在，也越來越受到消化科醫(yī)生和普通大眾的重視。臨床上，對(duì)于胃炎、消化性潰瘍等，很多醫(yī)生會(huì)首先建議檢測(cè)和根除HP，這也是值得欣慰的地方。 二、HP到底有多壞？ 1、HP感染是胃炎、潰瘍、胃癌的禍?zhǔn)?，已是鐵證如山！ 盡管大多數(shù)幽門螺桿菌感染者并無癥狀和并發(fā)癥，但近年來浩如煙海的研究證明：HP感染是胃炎、潰瘍、胃癌的禍?zhǔn)住?Hp已于1994年被WHO下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）列為人類胃癌Ⅰ類（肯定的）致癌原。目前認(rèn)為： ①Hp感染是腸型胃癌（占胃癌絕大多數(shù)）發(fā)生的必要條件，但尚不是充分條件； ②胃癌的發(fā)生是Hp感染、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果； ③環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的作用次于Hp感染； ④根除Hp可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在胃黏膜萎縮／腸化生發(fā)生前進(jìn)行根除可取得更好的效果。 約90％非賁門部胃癌的發(fā)生與Hp感染有密切聯(lián)系。根據(jù)WHO的估算，2012年我國人群中個(gè)體一生中的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為2.51％，其中男性為3.62％，女性為1.38％。然而這一數(shù)據(jù)并未考慮是否有Hp感染，Hp感染者的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能更高。 感染者幾乎都存在慢性活動(dòng)性胃炎，亦即幽門螺桿菌胃炎，感染者中約15% ~ 20%發(fā)生消化性潰瘍，5% ~ 10%發(fā)生消化不良，約1%發(fā)生胃惡性腫瘤[胃癌、黏膜相關(guān)淋巴樣組織( MALT) 瘤]，尚有數(shù)十種胃外疾病被證明與之相關(guān)：如增生性胃息肉、胃黏膜肥大癥等非常見胃病，以及缺鐵性貧血、血小板減少癥、維生素B12缺乏癥等胃外疾病。 2、Hp有極強(qiáng)的破壞力和抗酸能力 Hp進(jìn)入胃后，借助菌體一側(cè)的鞭毛提供動(dòng)力穿過黏液層。 Hp到達(dá)上皮表面后，通過粘附素，牢牢地與上皮細(xì)胞連接在一起，避免隨食物一起被胃排空。 并分泌過氧化物歧化酶（SOD）和過氧化氫酶，以保護(hù)其不受中性粒細(xì)胞的殺傷作用。 Hp富含尿素酶，通過尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，在菌體周圍形成“氨云”保護(hù)層，以抵抗胃酸的殺滅作用。 3、Hp與胃炎： 正常情況下，胃壁有一系列完善的自我保護(hù)機(jī)制，能抵御經(jīng)口而入的千百種微生物的侵襲，hp幾乎是能夠突破這一天然屏障的唯一元兇。感染hp后幾乎100%存在活動(dòng)性胃炎，只不過有的人感覺不出來而已。 人們把Hp對(duì)胃粘膜屏障在破壞作用比喻作對(duì)“屋頂”的破壞給屋內(nèi)造成災(zāi)難那樣的后果，故稱為“屋漏”學(xué)說。 4、Hp與消化性潰瘍： hp感染明顯地增加了發(fā)生十二指腸和胃潰瘍的危險(xiǎn)性。 大約1/6 hp感染者可能發(fā)生消化性潰瘍病。 治療hp感染可加速潰瘍的愈合和大大降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。 不用抑酸劑，單用抗hp藥物治療，表明也能有效地治愈胃和十二指腸潰瘍。 hp感染已經(jīng)與一些引起潰瘍病的原因找到了聯(lián)系。 過去臨床上對(duì)潰瘍的發(fā)生有一句諺語，叫“無酸無潰瘍”?，F(xiàn)在，從現(xiàn)代理論來看，“無HP，無潰瘍”應(yīng)該更確切。 5、Hp與胃癌： 目前認(rèn)為Hp感染是預(yù)防胃癌最可控的危險(xiǎn)因素。據(jù)估計(jì)，約90%非賁門部胃癌發(fā)生與Hp感染相關(guān)。普遍根治Hp感染可降低胃癌發(fā)病率，并應(yīng)盡早實(shí)施從而避免出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的胃黏膜腸化生后預(yù)防胃癌的效益明顯下降。 從近年來對(duì)Hp感染的大量研究中提出了許多Hp致胃癌的可能機(jī)制： ①幽門螺桿菌可以分泌種叫HtrA的蛋白酶，它很像一種武器，可以穿透的保護(hù)層。這層保護(hù)層是由密集的上皮細(xì)胞組成的，保護(hù)胃不受胃酸影響。 幽門螺旋桿菌可以進(jìn)入更深的、正常的無病原組織層，并造成進(jìn)一步的損害。這是胃癌開始發(fā)展的第一步。 ②.hp可導(dǎo)致胃黏膜增厚； ③.HP的代謝產(chǎn)物直接襲擊胃粘膜，引起炎癥反應(yīng)，其本身具有基因毒性作用。 三、根除HP可使胃癌發(fā)病率降低39%——54% 2018年1月，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院季加孚教授團(tuán)隊(duì)的“胃癌綜合防治體系關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)建及其應(yīng)用”成果，獲得了國家2017年度國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)。 這是在國際上首次也是目前唯一通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究，證實(shí)根除幽門螺桿菌可以有效預(yù)防胃癌，可使胃癌發(fā)病率降低39%，并首次明確了其對(duì)重度癌前病變?nèi)巳汉屠夏耆巳阂簿哂蓄A(yù)防胃癌的作用。 日本的Sugano教授最新的Meta分析顯示，根除Hp可使胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低54%，不根除Hp的對(duì)照組10~15年中約4.3%（480/11149）發(fā)生胃癌。 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，近年全球胃癌的年新發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)中國占比已超過40%，中國是目前全球胃癌發(fā)病及死亡數(shù)最高的國家，年輕人的胃癌發(fā)生率近年呈增加趨勢(shì)。 季加孚教授說： 30多年前，我國就已開始進(jìn)行胃癌防治工作。我們到發(fā)病率較高的地區(qū)尋找胃癌的病因是什么。我們也在思考，環(huán)境因素到底和胃癌發(fā)生有什么樣的關(guān)系？經(jīng)過多年的研究，我們認(rèn)為最重要的因素之一是細(xì)菌（HP）感染；相對(duì)于其他因素而言，幽門螺桿菌感染與胃癌之間的相關(guān)性更強(qiáng)；已根除幽門螺桿菌和未根除的人群相比，前者癌前病變和胃癌發(fā)生率都大幅降低。 早期胃癌 四、我國HP感染現(xiàn)狀 幽門螺桿菌具有很強(qiáng)的感染和可傳染性，主要通過唾液、糞便傳染，接吻、共餐、共用牙具等傳播途徑來傳染。由于我國特有的聚餐習(xí)慣和家庭結(jié)構(gòu)，感染率很高，而且兒童也深受其害。 目前我國約有7億人感染此病菌，約占總?cè)丝?0-56%。 青壯年的幽門螺桿菌感染率為30%左右，50歲以上的人群中感染率為50%~80%，胃潰瘍患者中幽門螺桿菌檢出率高達(dá)幾乎為80%，萎縮性胃炎患者檢出率更高達(dá)90%。 在我國，60%的胃病患者有幽門螺旋桿菌感染問題，有些專家甚至把胃癌稱作“傳染病”。 兒童青少年感染率大約在30%-40%左右，尤其衛(wèi)生條件差的集體生活的兒童Hp感染率更高，達(dá)64.39% 。 Hp陽性的兒童中，10歲以下被感染者占40%～60%，且每年以3%～10%的幅度急劇增加；據(jù)研究表明，約1%的HP感染者將會(huì)轉(zhuǎn)化為胃癌。我國有14億人，就算50%的感染率，那么將有7億人感染，即使1%會(huì)因?yàn)楦腥綡P而罹患胃癌，那也將是700萬人，是個(gè)十分恐怖的數(shù)字！ 但是如果全部根除的話，可降低39%的罹患人群，至少會(huì)有280萬人幸免于胃癌。 此外，由于HP導(dǎo)致的疾病眾多，劉文忠教授形容為：根除Hp能夠起到“一石三鳥”的作用，即不僅能夠預(yù)防胃癌，還能有效預(yù)防和治療Hp相關(guān)消化不良和消化性潰瘍。 五、根除幽門螺桿菌的目的——切實(shí)有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 胃癌的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，除了幽門螺桿菌感染，還有遺傳、生活方式、環(huán)境等因素，目前已有很多流行病學(xué)和臨床研究顯示，幽門螺桿菌感染是降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最重要的可控的危險(xiǎn)因素，根除幽門螺桿菌可以明顯降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于胃癌發(fā)生的高危人群（如生活在胃癌高發(fā)地區(qū)、有胃癌家族史、有不良生活嗜好等）。 雖然Hp感染并非胃癌唯一致病因素，但是是最重要、可控的致病因素。 根據(jù)Correa教授提出的“腸型”胃癌發(fā)生模式，胃癌的演進(jìn)過程為正常胃黏膜——淺表性胃炎——萎縮性胃炎——腸化生——異型增生——腸型胃癌。 在不同階段，根除Hp預(yù)防胃癌的效果不同。 在未發(fā)生癌前病變前根除幾乎可完全預(yù)防腸型胃癌的發(fā)生，發(fā)生癌前病變后根除Hp降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)的效果逐漸下降（見下圖）。 （圖片來源：劉文忠教授杭州會(huì)議幻燈） Hp感染是腸型胃癌發(fā)生的必要條件，但不是充分條件，胃癌發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。 除Hp感染之外，還有遺傳因素、環(huán)境和飲食因素等（見下圖）。 Hp感染處理Maastricht V共識(shí)提出，Hp感染已被接受為胃癌主要致病因素，環(huán)境因素影響次于Hp感染。 （圖片來源：劉文忠教授杭州會(huì)議幻燈） 此外，根據(jù)第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告，所有感染者幾乎都存在慢性活動(dòng)性胃炎。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌與潰瘍學(xué)組組長呂農(nóng)華教授表示： 幽門螺桿菌的根除治療對(duì)胃腸內(nèi)疾病、胃腸外疾病以及其他一些疾病都有好處， 但是根除的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，從過去到現(xiàn)在的共識(shí)都一直認(rèn)同根除幽門螺桿菌可以降低胃癌的發(fā)生，這也是根除幽門螺桿菌最大的獲益。 六、預(yù)防和根除HP就是預(yù)防胃癌 王亞農(nóng)教授認(rèn)為，幽門螺桿菌（HP）已定性為一類致癌因子，HP感染引起慢性胃炎，進(jìn)而導(dǎo)致胃粘膜萎縮、腸化也已經(jīng)被公認(rèn)為胃癌發(fā)病的前期病變。所以2014年在日本京都，全世界的醫(yī)學(xué)專家達(dá)成共識(shí)，預(yù)防和根除HP感染，應(yīng)該作為預(yù)防胃癌的首要手段。 特別在日本，醫(yī)學(xué)界把根除HP形容為“撲火”，希望通過根除HP而達(dá)到大大降低胃癌的發(fā)病率的目的。提倡從兒童和青年人就開始篩查HP，并及時(shí)根除，以切斷形成慢性胃炎并向萎縮、腸化發(fā)展的根源，最終控制胃癌的發(fā)病。 中國是HP感染的大國，預(yù)防和根除HP都任重而道遠(yuǎn)。所以我們應(yīng)該大力提倡良好的衛(wèi)生習(xí)慣，主張分餐。也應(yīng)提倡家庭成員檢測(cè)和根除HP。 如何提高HP的根除率也尤為重要，由于抗生素的濫用和既往治療的不規(guī)范，導(dǎo)致HP根除率不如人意。強(qiáng)調(diào)規(guī)范的“四聯(lián)療法”和“個(gè)體化治療”，應(yīng)該作為基層醫(yī)院和專科醫(yī)生培訓(xùn)的課程。 七、根除HP是胃癌的一級(jí)預(yù)防措施 2019年4月19日，國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)中心發(fā)布了《中國Hp根除與胃癌防控專家共識(shí)》，明確提出了根除Hp是胃癌的一級(jí)預(yù)防措施，對(duì)推動(dòng)我國Hp防治和胃癌預(yù)防將起重要作用。 胃癌一級(jí)預(yù)防比二級(jí)預(yù)防更有效。 一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防可降低約75%的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，二級(jí)預(yù)防即胃癌篩查和高危人群隨訪可降低15%的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（見下圖）。 （來源：劉文忠教授杭州會(huì)議幻燈） 聯(lián)合用藥治療是目前消除Hp感染的惟一策略。 雖然隨著Hp耐藥率的上升，其根除難度在不斷增加，但到目前為止，Hp仍可用藥物進(jìn)行有效根除。 目前主要推薦含鉍劑的四聯(lián)療法，即：鉍劑＋質(zhì)子泵抑制劑＋2種抗菌藥物。2019年08月07日3167
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王承恩主治醫(yī)師 北京醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)治療中心 腫瘤易感基因遺傳篩查什么？腫瘤中有5-10%是具有遺傳性的，如果父母的基因組中與遺傳性腫瘤相關(guān)的基因存在致病變異，那么這些腫瘤致病變異就會(huì)遺傳給子女，增加了子女的患癌風(fēng)險(xiǎn)。而腫瘤易感基因遺傳篩查，就是瞄準(zhǔn)這些與遺傳性腫瘤相關(guān)的基因，查看其是否存在致病變異或者可能致病的變異，從而給出受檢者患癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相應(yīng)的健康管理建議。簡單來說，這個(gè)篩查主要就是看一個(gè)人天生遺傳的癌癥機(jī)率有多大！檢查出來有就一定會(huì)得癌嗎？腫瘤特別是惡性腫瘤的發(fā)生，主要是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。目前研究得知，在所有腫瘤中，有90-95%的腫瘤是由復(fù)雜的基因、環(huán)境共同作用引發(fā)的，是“后天獲得”的。而有5%-10%的是由遺傳的變異基因引起的，也就是天生的。比如，結(jié)腸直腸癌、乳腺癌、卵巢癌和神經(jīng)纖維瘤病等是遺傳性腫瘤中相對(duì)發(fā)病率較高的。舉個(gè)例子，美國女明星安吉麗娜·朱莉，她有癌癥家族史，她的祖母、媽媽和姨媽都死于癌癥，媽媽得的是乳腺癌。朱莉通過基因檢測(cè)證實(shí)自己確實(shí)遺傳了致病變異，導(dǎo)致自己患乳腺癌幾率高達(dá)87%，患卵巢癌幾率為50%，結(jié)果她在37歲還沒有患癌時(shí)就主動(dòng)做了乳腺切除（不是乳房切除！），并在兩年后再次切除卵巢，將患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)降低至普通人概率，50歲以下患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)為1.9%；卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)為0.2%。哪些人適合做這項(xiàng)檢測(cè)？如果下面兩個(gè)條件有一條符合，那你就很適合來做腫瘤易感基因遺傳篩查：1.家里有血緣關(guān)系的親戚里，至少有2人是癌癥患者；2.患癌癥的親戚里有小于50歲的。檢測(cè)結(jié)果只能告訴你“得不得癌癥”的機(jī)率，并不能告訴你現(xiàn)在有沒有得癌癥，這一點(diǎn)大家一定要注意！檢查出患癌風(fēng)險(xiǎn)高怎么辦？結(jié)果顯示患癌的可能性比較大，但是并不能說明就一定會(huì)得這種癌癥！只是提示得這種癌癥的概率比普通人高，那么就要注意你的飲食、生活習(xí)慣等。盡量保持健康的生活狀態(tài)，同時(shí)加強(qiáng)常規(guī)體檢和自我檢查，讓癌癥離遠(yuǎn)一點(diǎn)！同樣，假如檢測(cè)結(jié)果顯示你患癌的風(fēng)險(xiǎn)低，也不能保證你一輩子不會(huì)得癌癥！有90-95%的腫瘤是由復(fù)雜的基因、環(huán)境共同作用引發(fā)的，是“后天獲得”的！所以，檢查結(jié)果出來之后，專家會(huì)給出專業(yè)的針對(duì)性的預(yù)防建議，肯定要進(jìn)行隨訪和定期做檢查的！腫瘤易感基因篩查VS腫瘤標(biāo)志物檢查有什么區(qū)別？腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)是針對(duì)體內(nèi)已有腫瘤的人（可能自己并不知道），通過檢測(cè)腫瘤釋放或機(jī)體對(duì)腫瘤的反應(yīng)而產(chǎn)生的血液里的標(biāo)志物，能早期檢測(cè)出腫瘤的存在，同時(shí)也是監(jiān)測(cè)治療效果和預(yù)后的手段之一。腫瘤易感基因篩查是對(duì)個(gè)體天生的DNA進(jìn)行檢測(cè)，看是否有存在使腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的“罪魁禍?zhǔn)住?。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)雖然能對(duì)所有的腫瘤進(jìn)行篩查，但缺乏針對(duì)性，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤存在一定局限，而基因篩查則是對(duì)天生的腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)。所以兩者可以結(jié)合起來使用，比如某人有乳腺癌方面的家族史，可以先做腫瘤易感基因篩查，如果查出來患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高，后期則可以采用腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)或相關(guān)檢查手段，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在！早發(fā)現(xiàn)才能早治療！醫(yī)學(xué)問題，歡迎在線咨詢！2019年08月06日23292
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 HP陽性到底殺不殺別爭論了！《中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控專家共識(shí)》發(fā)布！本共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和Delphi方法，在Hp感染與胃癌的關(guān)系、Hp根除與胃癌預(yù)防、Hp篩查與根除策略3個(gè)領(lǐng)域達(dá)成初步共識(shí)。共識(shí)進(jìn)一步理清了Hp與胃癌的關(guān)系，以及如何依據(jù)二者關(guān)系制定今后的胃癌防控策略，對(duì)于我國開展胃癌的早篩、早診、早治工作有積極的指導(dǎo)意義。全文共20條陳述，要點(diǎn)如下。一Hp感染與胃癌的關(guān)系[陳述１] 我國是H.pylori高感染率國家。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％ 我國目前的Hp感染率為40％～60% 2005至2011年中國的另外一項(xiàng)涵蓋24個(gè)地區(qū)51025名體檢人群的Hp感染情況調(diào)查顯示，Hp總體感染率為49.5%； 不同年齡層次人群Hp感染率存在差異；值得注意的是，＜20歲人群Hp感染率仍高達(dá)37.1%。[陳述2] Hp是一種感染性疾病。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％Hp感染患者中15%-20%發(fā)生消化性潰瘍，5%-10%發(fā)生Hp相關(guān)性消化不良，1% 發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）；多數(shù)感染者并無癥狀或并發(fā)癥，但所有感染者都存在慢性活動(dòng)性胃炎，即Hp胃炎。Hp感染與慢性活動(dòng)性胃炎之間的因果關(guān)系符合Koch原則。Hp可以在人→人之間傳播（主要是經(jīng)口傳播）。因此，Hp感染無論有無癥狀，伴或不伴有消化道潰瘍和胃癌，都是一種感染性疾病。[陳述3] Hp感染是我國胃癌的主要病因。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：86.7％ Hp感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要的因素； 根據(jù)國家癌癥登記中心資料，2015年胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，居所有惡性腫瘤的第２位； 腸型胃癌（占胃癌極大多數(shù)）發(fā)生模式為正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸化生→異型增生→胃癌，已獲得公認(rèn)； Hp感染者均會(huì)引起慢性活動(dòng)性胃炎，在胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生和發(fā)展中也起重要作用，因此Hp感染在腸型胃癌發(fā)生中起關(guān)鍵作用。[陳述４] Hp感染不是一種人體共生細(xì)菌，更不是一種益生菌。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：84.6% Hp是一種古細(xì)菌，但不是一種共生菌； 對(duì)于年幼兒童而言，其可能存在潛在的益處。但除此以外，該菌對(duì)人體而言是一種有害菌，隨著人類的遷徙而呈現(xiàn)全球分布； Hp所致的胃炎，作為一種感染性疾病，除非有抗衡因素，對(duì)所有的感染者均應(yīng)予以根治。[陳述5] 除非采取主動(dòng)干預(yù)措施，Hp感染不會(huì)自行消除。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％ Hp胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除Hp可有效減少傳染源； 盡管環(huán)境和飲水的改善也有助于Hp感染率的下降，但除非采取主動(dòng)干預(yù)措施，Hp感染率不會(huì)自行下降。二Hp根除與胃癌預(yù)防[陳述6] 目前認(rèn)為Hp感染是預(yù)防胃癌最重要的、可控的危險(xiǎn)因素。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：92.9% 早在1994年WHO下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)就將Hp定義為Ⅰ類致癌原； 強(qiáng)有力的證據(jù)凸顯出絕大部分胃癌患者是發(fā)生在Hp感染率最高的地區(qū)； 約90%非賁門部胃癌發(fā)生與Hp感染有關(guān)；環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的總體作用弱于Hp感染；遺傳因素在1%-3%的遺傳性彌漫性胃癌發(fā)生中起決定作用； 眾多證據(jù)表明，根除Hp可降低胃癌及其癌前病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 根除Hp應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施。[陳述7] 根除Hp可降低我國的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防胃癌。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％ 來自我國人群的隊(duì)列研究一致認(rèn)為Hp感染是胃癌最重要的危險(xiǎn)因素，根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，這主要基于３項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，其中２項(xiàng)來自山東省臨朐縣，一項(xiàng)來自福建省長樂市； 近期發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示根除Hp后胃癌發(fā)病率下降為0.53，根除Hp對(duì)無癥狀患者和內(nèi)鏡下早癌切除術(shù)后患者尤其有益，根除Hp后胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低34%； 近期在中國、英國、韓國正在進(jìn)行相關(guān)研究，其中包括來自山東省臨朐縣一項(xiàng)大樣本（n＝184786）前瞻性試驗(yàn)，可能會(huì)提供更可靠的數(shù)據(jù)來證明根除Hp在預(yù)防胃癌方面產(chǎn)生的任何益處或不良后果。[陳述8] 根除Hp后可以減少早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)后的異時(shí)性胃癌發(fā)生。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：100.0％ 早期胃癌治療以內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)為主。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)在早期胃癌ESD切除后仍有部分患者在胃內(nèi)其他部位發(fā)生新的胃癌，也稱為異時(shí)性胃癌（metachronous gastric cancer），其原因是胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病變發(fā)生，因此在切除胃癌后其他部位的癌前病變?nèi)杂醒葑兂晌赴┑目赡埽?根除Hp對(duì)異時(shí)性胃癌的預(yù)防具有積極作用。一項(xiàng)發(fā)表于新英格蘭雜志的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，納入了470例內(nèi)鏡下切除的胃早癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者，分為抗生素根治組和安慰劑組，經(jīng)過平均5.9年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)抗生素根治組194例患者中有14例發(fā)生了異時(shí)性胃癌（7.2%），顯著低于安慰劑組的13.4%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.5；進(jìn)一步對(duì)Hp根除者與未根除者和安慰劑組進(jìn)行比較，HR為0.32； 此外，抗生素根治組有48.4%的患者胃體小彎胃黏膜萎縮程度明顯改善，顯著高于安慰劑組的15%（P＜0.01）。[陳述9] 根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)有成本-效益比優(yōu)勢(shì)。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％ 9項(xiàng)基于經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的研究評(píng)估了人群Hp篩查和治療策略對(duì)于預(yù)防胃癌的成本-效益。他們運(yùn)用了不同的設(shè)想和方法，推測(cè)出Hp篩查和治療有成本效益優(yōu)勢(shì)。最關(guān)鍵的假設(shè)是Hp的根除降低了胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然這也被系統(tǒng)回顧研究所支持。 在胃癌高發(fā)地區(qū)這種優(yōu)勢(shì)更高。在發(fā)達(dá)國家同樣也更具成本-效益優(yōu)勢(shì)，因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)也顯示人群Hp篩查和治療降低了用于治療消化不良癥狀的費(fèi)用。[陳述10] 在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)開展根除Hp的基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步推廣Hp的廣泛根除以預(yù)防胃癌。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：93.3％ 一項(xiàng)回顧性研究納入38984名無癥狀的健康體檢人群，將其分為Hp未感染組、Hp根治組和Hp非根治組，采用Cox比例危害模型分析胃癌的發(fā)病率； 結(jié)果顯示Hp非根治組的累積胃癌發(fā)病率顯著高于Hp未感染組和根治組，而Hp未感染組和根治組間累積胃癌發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。[陳述11] 應(yīng)提高公眾預(yù)防胃癌的知曉度，充分了解Hp感染的危害，有助于我國胃癌的防治。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％ 在一些國家開展了集中于預(yù)防結(jié)直腸癌的公眾認(rèn)知活動(dòng)，并產(chǎn)生了采用以結(jié)腸鏡和（或）糞便隱血陽性為基礎(chǔ)的國家篩查方案。他們針對(duì)的是50-65歲或70歲的高危人群。人們普遍認(rèn)為，結(jié)腸癌篩查接受率與公眾對(duì)這一主題的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)； 加強(qiáng)公眾意識(shí)交流的具體策略包括付費(fèi)媒體、公共服務(wù)公告、公共關(guān)系、媒體宣傳、政府關(guān)系和社區(qū)活動(dòng)； 應(yīng)鼓勵(lì)公眾對(duì)胃癌危險(xiǎn)因素和高危地區(qū)疾病篩查的認(rèn)識(shí)，讓公眾知曉胃癌及其預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，有助于推動(dòng)胃癌預(yù)防事業(yè)； 公眾需知曉的是： 我國是胃癌高發(fā)國家，且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)即為進(jìn)展期或晚期，預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療預(yù)后好。 早期胃癌無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡檢查是篩查早癌的主要方法； 根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，尤其是早期根除； 有胃癌家族史是胃癌發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素； 糾正不良因素（高鹽、吸煙等）和增加新鮮蔬菜水果攝入也很重要。[陳述12] 開展Hp的規(guī)范根除不會(huì)帶來不良后果。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：93.3％ 根除Hp的治療方案中至少包含2種抗生素，抗生素的使用會(huì)使腸道菌群在短期內(nèi)發(fā)生改變，報(bào)道的一項(xiàng)最新研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hp根除治療后，腸道菌群多樣性及組成發(fā)生的變化可在2個(gè)月后恢復(fù)。 因此，開展Hp的規(guī)范根除不會(huì)帶來不良后果（抗生素濫用、耐藥菌播散、肥胖、胃食管反流病、IBD、過敏性哮喘等）。 既往有研究認(rèn)為Hp對(duì)于嗜酸細(xì)胞性食管炎有保護(hù)作用，近期研究提示這種保護(hù)作用并不存在。三Hp篩查與根除策略[陳述13] 在胃癌高發(fā)區(qū)人群中，推薦Hp“篩查和治療”策略。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％ 鑒于根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)人群中有成本-效益比優(yōu)勢(shì)，因此推薦在胃癌高發(fā)區(qū)實(shí)施Hp“篩查和治療”策略。 結(jié)合內(nèi)鏡篩查策略，可提高早期胃癌檢出率，發(fā)現(xiàn)需要隨訪的胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。[陳述14] 在普通社區(qū)人群中，推薦Hp“檢測(cè)和治療”策略。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：100.0％ “檢測(cè)和治療”策略廣泛用于未經(jīng)調(diào)查消化不良的處理。在胃癌低發(fā)區(qū)，實(shí)施Hp“檢測(cè)和治療”策略，排除有報(bào)警癥狀和胃癌家族史者，并將年齡閾值降低至35歲可顯著降低漏檢上消化道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)； 但建議在實(shí)施Hp“檢測(cè)和治療”過程中，也應(yīng)根據(jù)需要同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，避免漏診嚴(yán)重胃病或腫瘤。[陳述15] Hp的篩查方法可以采用呼氣試驗(yàn)、血清學(xué)方法或糞便抗原檢測(cè)。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％ Hp的血清學(xué)檢測(cè)主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，可與胃蛋白酶原和促胃液素-17同時(shí)進(jìn)行，更適用于胃癌篩查。 胃黏膜嚴(yán)重萎縮的患者使用其他方法檢測(cè)可能導(dǎo)致假陰性，血清學(xué)檢測(cè)不受這些因素影響。 呼氣試驗(yàn)（13C或14C）是臨床最常應(yīng)用的非侵入性試驗(yàn)，具有檢測(cè)準(zhǔn)確性較高、操作方便和不受胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)于部分Hp抗體陽性又不能確定是否有Hp現(xiàn)癥感染時(shí)，呼氣試驗(yàn)是有效的補(bǔ)充檢測(cè)方法，適用于有條件的地區(qū)開展。 糞便抗原檢測(cè)對(duì)于Hp篩查也有積極意義。[陳述16] 血清胃蛋白酶原、促胃液素-17和Hp抗體聯(lián)合檢測(cè)，可用于篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：92.3％ 血清胃蛋白酶原（Ⅰ和Ⅱ）、Hp抗體和促胃液素-17聯(lián)合檢測(cè)已被證實(shí)可篩查胃黏膜萎縮，包括胃竇或胃體黏膜萎縮，被稱為“血清學(xué)活組織檢查”。 胃黏膜萎縮特別是胃體黏膜萎縮者是胃癌高危人群，非侵入性血清學(xué)篩查與內(nèi)鏡檢查結(jié)合，有助于提高胃癌篩查效果。 來自我國14929例血清和內(nèi)鏡資料完整的樣本表明，年齡、性別、胃蛋白酶原比值＜3.89、促胃液素-17＞1.50 pmol/L、Hp抗體陽性、腌制食物和油炸食物是胃癌發(fā)生的7種高危因素，并在此基礎(chǔ)上制訂了胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表，已用于我國胃癌高危人群的篩查，并被我國最新的胃癌診療規(guī)范所采納。[陳述17] Hp的細(xì)胞毒素相關(guān)基因Ａ（ CagA）和空泡變性細(xì)胞毒素Ａ（VacA）血清抗體檢測(cè)，亦可用于Hp篩查，對(duì)Hp毒力陽性的菌株更推薦根除。證據(jù)質(zhì)量：低 共識(shí)水平：80.0％ Hp毒力因子和宿主的遺傳背景可以影響感染個(gè)體所患疾病的轉(zhuǎn)歸，特別是對(duì)發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。在Hp的毒力因子中，CagA和VacA是目前被認(rèn)為最重要的。 韓國、日本和中國人群攜帶同一種Hp菌株類型，都含有比西方國家菌型更強(qiáng)感染性的CagA毒力因子。 我國Hp感染株的毒力陽性率較高，更建議根除以預(yù)防胃癌。[陳述18] 在胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)生前，實(shí)施Hp根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0％ 根除Hp可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生，可逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生； 在胃萎縮或腸化生前根除Hp，阻斷了Correa模式“腸型胃癌演變”進(jìn)程，幾乎可完全消除胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生者根除Hp，可延緩胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)展，也可不同程度降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 因此，根除Hp的最佳年齡為18-40歲。近期一項(xiàng)來自中國香港的回顧性研究顯示，在60歲以上人群中開展Hp根除也可獲益，但其降低胃癌發(fā)生率的效果要根除10年后才能顯現(xiàn)。[陳述19] Hp根除建議采用標(biāo)準(zhǔn)的鉍劑四聯(lián)方案。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：93.3％[陳述20] 有效的Hp疫苗將是預(yù)防Hp感染的重要措施。證據(jù)質(zhì)量：低 共識(shí)水平：100.0％ Hp感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要的因素，并且是慢性胃炎、消化道潰瘍發(fā)生的主要病因，有針對(duì)性的特效疫苗用于預(yù)防和治療Hp感染無疑是最佳選擇。 鑒于Hp免疫原性較弱、且生長于胃上皮細(xì)胞表面等特征，有效的Hp疫苗研制取得一些進(jìn)展，但尚未開展大規(guī)模應(yīng)用。2019年08月01日2718
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尚文璠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 脾胃病科 胃癌仍然是一種世界性的疾病，是起源于胃黏膜（上皮）的惡性腫瘤，預(yù)后不良。胃粘膜是由上皮、固有層及粘膜肌層三部分組成，粘膜表面有許多淺小的凹陷，稱為胃小凹，由上皮向固有層凹陷而成。傳統(tǒng)認(rèn)為，慢性胃炎易出現(xiàn)萎縮性胃炎、化生、異型增生，最終導(dǎo)致胃癌。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，2018年全球有100萬例新發(fā)胃癌，超過78萬將會(huì)因胃癌而死亡，胃癌是發(fā)病率第五高、死亡率第三高的癌癥。男性發(fā)病率是女性的兩倍。中國胃癌發(fā)病人數(shù)占全球所有胃癌新發(fā)病例的40%以上。中國每年約有67.9萬新確診胃癌患者，且大多數(shù)胃癌患者面臨的往往就是死亡——在2015年，約有49.8萬中國人死于胃癌，并且發(fā)病率開始向年輕人轉(zhuǎn)移。慢性胃炎是由多因素胃粘膜損傷引起的。幽門螺桿菌（HP）是主要病因，相關(guān)疾病具有典型的胃炎潛在模式。胃潰瘍和胃癌（GC）是由慢性萎縮性胃炎（CAG）發(fā)展而來的，因此它是最重要的模式。東亞地區(qū)的GC發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)，更為普遍，通過CAG發(fā)病率更高以及病理生理學(xué)與西方相比的特征性差異有助于理解、管控、降低我國（包括東亞地區(qū)）胃癌（GC）發(fā)病率。慢性胃炎最初被描述為膽汁反流，但與其他外部原因相似，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、酒精、化學(xué)物質(zhì)和輻射，或者又稱為化學(xué)性胃炎；自身免疫性胃炎是一種自限性疾病，主要在胃竇；幽門螺桿菌（HP）性胃炎以胃竇為主，表面較淺，但可擴(kuò)散至胃體，逐漸破壞胃腺。在幾個(gè)月到幾十年內(nèi)的不確定時(shí)間內(nèi)，胃癌的發(fā)生是一個(gè)進(jìn)行性過程，其中胃竇和/或胃體萎縮和腸化生，作為胃癌（GC）的癌前病變。隨著萎縮性胃炎和腸化生的程度和程度的增加，風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)增長，這由組織學(xué)評(píng)估。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后和長期酸抑制下，萎縮的發(fā)展加快。從一個(gè)正常細(xì)胞變?yōu)榘┘?xì)胞要經(jīng)過一個(gè)漫長的多階段過程，通常從癌前病變發(fā)展為惡性腫瘤。癌變是個(gè)體因素與外部因子之間相互作用的結(jié)果，深入理解癌變不同階段的特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，可大大增加治療機(jī)會(huì)，降低癌癥的死亡率和整體社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管醫(yī)生和病人對(duì)慢性胃炎很感興趣，但其防治的重要性仍在全世界被忽視，特別是慢性胃炎與胃癌的關(guān)系，以及在如何降低胃癌的發(fā)病率方面的重要影響。毫無疑問，理解慢性胃炎的發(fā)病機(jī)理，對(duì)于決策體系（包括政策制定者、醫(yī)生、病人、醫(yī)保支付體系）在中國實(shí)現(xiàn)降低胃癌的發(fā)病率是一個(gè)極重要的基礎(chǔ)及關(guān)鍵性事件，這將給我們帶來大到國策、小至個(gè)人行為方式和生活習(xí)慣等多方面的深刻改變：炎癥（inflammation）炎癥就是平時(shí)人們所說的“發(fā)炎”，是機(jī)體對(duì)于刺激的一種防御反應(yīng)，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)；病變主要侵及粘膜層，發(fā)生充血、多發(fā)性糜爛、點(diǎn)片狀或線狀出血及淺潰瘍，侵及部分或全胃粘膜，嚴(yán)重者可累及十二指腸甚至食管。潰瘍淺表、不侵犯粘膜肌層，僅有個(gè)別潰瘍可較深，甚至穿孔，組織學(xué)表現(xiàn)粘膜上皮層脫落、灶性壞死，充血水腫、出血，不象消化性潰瘍炎性細(xì)胞增多，及纖維組織增生。萎縮（atrophic）胃黏膜的結(jié)構(gòu)與功能:胃黏膜由上皮、固有層及粘膜肌層3層組成。胃黏膜上皮：系胃黏膜層內(nèi)面部分。胃黏膜上皮是單層柱狀上皮。胃上皮下陷構(gòu)成大量的胃腺，如胃底腺、賁門腺、幽門腺，這3種腺都存在于固有膜內(nèi)，其分泌液到胃混合后叫胃液，對(duì)消化有重要意義。胃黏膜上皮受多種理化因素及微生物感染的影響，其結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生病變，萎縮性胃炎以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征。化生（metaplasia）一種分化成熟的組織轉(zhuǎn)變成另一種成熟組織可逆轉(zhuǎn)的適應(yīng)現(xiàn)象。常見的化生有上皮化生、骨與軟骨化生、漿膜化生、脂肪化生和骨髓化生?；蔷植拷M織在病理情況下的一種適應(yīng)性表現(xiàn)，在一定程度上對(duì)人體可能是有益的。但有時(shí)化生的細(xì)胞可以發(fā)生惡性腫瘤。如化生的鱗狀上皮，有時(shí)未能分化成熟，產(chǎn)生不典型增生，可進(jìn)而發(fā)生惡變，發(fā)生浸潤成為鱗狀細(xì)胞癌。胃粘膜的腸上皮化生與胃癌的發(fā)生可能有密切關(guān)系。增生（hyperplasiai）也可稱為再生或新生（neogenesis），是指為修復(fù)缺損而發(fā)生的同種細(xì)胞的增生。炎癥、再生、代償?shù)瓤梢鸾M織細(xì)胞新生，本質(zhì)上是為了修復(fù)缺損，而不是為了吸收壞死物質(zhì)或消除致炎因子，再生的細(xì)胞與缺損的實(shí)質(zhì)細(xì)胞完全相同。黏膜上皮異型增生（gastricepithelial dysplasia，GED）或稱不典型增生（dysplasia），由于與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，處于癌變過程中的最重要的階段，一直被認(rèn)為系胃癌主要的癌前病變。異型增生（dysplasia），又稱為非典型增生或不典型增生，有的稱之為間變。異型增生上皮被定義為明確的腫瘤性非浸潤性上皮。胃黏膜上皮異型增生和腺瘤由異型增生上皮構(gòu)成。有學(xué)者提出，當(dāng)異型增生上皮形成扁平病變，應(yīng)用術(shù)語胃上皮異型增生（gastricepithelial dysplasia）；當(dāng)異型增生上皮形成隆起性病變則稱之為“腺瘤”；內(nèi)鏡下病變與周圍正常胃黏膜無明顯區(qū)別，組織學(xué)表現(xiàn)為異型增生上皮，也應(yīng)用術(shù)語胃上皮異型增生。上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）上皮內(nèi)瘤變和異型增生是同義詞；是指基底膜以上上皮的一種非浸潤性腫瘤性改變，屬于癌前病變，形態(tài)上表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)的異常。病變具有基因的克隆性轉(zhuǎn)變，容易發(fā)展為浸潤和轉(zhuǎn)移。上皮內(nèi)瘤變是異型增生的同義詞，1960年Richard首次將上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia,IN）這一名詞用于子宮頸黏膜鱗狀上皮的癌前變化，它的正確涵義是強(qiáng)調(diào)這種癌前病變的本質(zhì)是上皮內(nèi)腫瘤的形成。而這種上皮內(nèi)腫瘤的形成包含了二重意義。一不是癌，二是腫瘤形成還是一個(gè)過程，故稱為“瘤變”（neoplasia）而不是腫瘤（neoplasma）。WHO早在2000年出版的《國際腫瘤組織學(xué)分類》中明確對(duì)包括胃、結(jié)直腸在內(nèi)，還有子宮頸、陰道、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中腫瘤統(tǒng)一采用“上皮內(nèi)瘤變”取代原來所用“異型增生”的名詞。直到2006年WHO才正式提議用上皮內(nèi)瘤變替代異性增生，并將上皮內(nèi)瘤變分為2級(jí)，即為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于輕度、中度異性增生；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于重度異型增生或原位癌。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變粘膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，包括低級(jí)別腺瘤和低級(jí)別上皮內(nèi)瘤。低級(jí)別腺上皮腫瘤，腺體輕度擁擠，但大小形狀相當(dāng)類似，核呈梭形、基底排列規(guī)律，僅有輕度至中度核深染。如果活檢診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，需要內(nèi)鏡下治療或隨訪。如果懷疑胃-食管反流性疾病，則抑酸治療后胃鏡活檢病理隨訪。多數(shù)患者經(jīng)過治療干預(yù)，上皮內(nèi)瘤變可以消除或維持不變。有些患者可能會(huì)進(jìn)展為侵潤性癌。結(jié)腸或直腸的病變，大多數(shù)需要內(nèi)鏡下切除治療。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變指粘膜的改變具有惡性的細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)特征，但無間質(zhì)浸潤，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括重度異性增生和原位癌。在這個(gè)類別中包括4個(gè)診斷術(shù)語：即高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、重度異性增生、原位癌、可疑浸潤癌、粘膜內(nèi)癌。在西方，病理學(xué)家將非浸潤性病變歸類于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，而在日本，病理學(xué)家多診斷為癌。由此可見日本和西方病理學(xué)家關(guān)于活檢病理學(xué)診斷存在分歧。這些問題目前也是國際上的研究熱點(diǎn)，試圖可以尋找到一個(gè)共同的方案。贅生（neoplasia）指機(jī)體局部組織細(xì)胞增生可形成的呈占位性塊狀突起，也稱贅生物（neoplasm）。通常把生長在人體粘膜表面上正常結(jié)構(gòu)的贅生物稱為息肉，是粘膜面突出的一種贅生物，包括增生性、炎癥性、錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤及其他腫瘤等。息肉臨床表現(xiàn)多見腺瘤性息肉和某些胃腸道息肉綜合征，這些病變雖屬良性,但其中一部分有惡變傾向。癌變（Carcinogenesis）從細(xì)胞水平上癌的發(fā)生是極偶然的事件，從遺傳上癌都是由一個(gè)細(xì)胞發(fā)展而來，由一個(gè)失去了增殖控制的細(xì)胞發(fā)展而來。癌細(xì)胞除了生長失控外，還會(huì)局部侵入周遭正常組織甚至經(jīng)由體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到身體其他部分，不受限制，可以長期增殖下去。癌細(xì)胞的基因組、形態(tài)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞表面均發(fā)生了變化，細(xì)胞膜上的糖蛋白等物質(zhì)減少，細(xì)胞彼此之間的粘著性減小，癌細(xì)胞容易在有機(jī)體內(nèi)分散和轉(zhuǎn)移。來源于間葉組織的惡性腫瘤稱為“肉瘤”，多發(fā)生于皮膚、皮下、骨膜及長骨兩端，多見于年輕人。異形細(xì)胞占據(jù)全層但沒有突破基底膜的稱為原位癌或上皮內(nèi)癌，多見于老年人。浸潤（infiltration）人體組織內(nèi)侵入了異常細(xì)胞或出現(xiàn)了正常情況下不應(yīng)出現(xiàn)的機(jī)體細(xì)胞，以及某些病變組織向周圍擴(kuò)展的現(xiàn)象。在細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)中出現(xiàn)異常的物質(zhì)或原有的某些物質(zhì)的堆積過多也稱為浸潤。浸潤也可見于治療中，除了為了治療目的使用藥物浸潤以及炎癥灶中各種炎細(xì)胞浸潤外，其他任何浸潤對(duì)機(jī)體都是有害的，其損害的大小要看浸潤的物質(zhì)的性質(zhì)、多少以及受累器官功能的影響而定。惡性腫瘤細(xì)胞可以浸潤周圍的正常組織，在質(zhì)和量方面異常地分布于組織間隙的現(xiàn)象，這稱為腫瘤細(xì)胞浸潤，是腫瘤細(xì)胞粘連、酶降解、移動(dòng)、基質(zhì)內(nèi)增殖等一系列過程的表現(xiàn)，往往是惡性腫瘤的特征。轉(zhuǎn)移（Metastasis）惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位，經(jīng)淋巴道，血管或體腔等途徑，到達(dá)其他部位繼續(xù)生長，稱腫瘤轉(zhuǎn)移，良性腫瘤無轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移方式包括直接蔓延、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移、經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移四種方式。（未完待續(xù)）主要參考文獻(xiàn)1.Ferlay 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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 世界各地的胃癌發(fā)病率有很大差異，最高的地區(qū)包括東亞、東歐以及中南美洲部分地區(qū)。胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌（Hp）感染密切相關(guān)，我國成人Hp感染率高達(dá)60%，也屬于胃癌高發(fā)國家。2015年，胃癌全年新發(fā)67.9萬例，在所有惡性腫瘤中列第2位；死亡49.8萬例，居所有腫瘤第2位，占全世界胃癌死亡的2/3。按性別，胃癌在男性最常見腫瘤中居第2位，在女性居第3位。 由于胃癌早期往往癥狀不明顯，所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常為中晚期，患者存活超過5年的機(jī)會(huì)一般低于30%。若篩查出早期胃癌，通過內(nèi)鏡手術(shù)或外科手術(shù)治療，患者存活5年的機(jī)會(huì)超過90%，但目前我國早期胃癌的診治率低于20%，遠(yuǎn)低于日本（70%）和韓國（50%）。因此，對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行精細(xì)篩查、對(duì)發(fā)現(xiàn)的早期胃癌及時(shí)治療是降低胃癌病死率、延長患者生存時(shí)間的重要手段。 以李兆申院士為首的我國學(xué)者將40歲以上具備以下條件之一者確定為胃癌高危人群，建議作為篩查對(duì)象，包括：①胃癌高發(fā)地區(qū)人群；②幽門螺桿菌感染者；③曾經(jīng)患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；④胃腸道腫瘤患者父母和親兄弟姐妹；⑤存在胃腸道腫瘤其他高危因素等。 目前常用的胃癌篩查方法包括血清胃蛋白酶原（PG）和Hp抗體檢測(cè)、上消化道鋇餐和內(nèi)鏡篩查等。其中，PG I的濃度和（或）PG Ⅰ/PG Ⅱ的比值下降提示受檢者發(fā)生萎縮性胃炎，而血清PG Ⅰ和Hp抗體檢測(cè)可以有效對(duì)胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，決定進(jìn)一步的檢查策略。 那為什么我們國家把幽門螺桿菌和胃蛋白酶做為胃癌血清學(xué)篩查的指標(biāo)呢？這二個(gè)指標(biāo)檢測(cè)的目的是什么？其實(shí)很簡單，這二個(gè)指標(biāo)一是確定有沒有幽門螺桿菌感染，二是看看有沒有胃粘膜萎縮的傾向。因?yàn)橛拈T螺桿菌感染和萎縮性胃炎同為胃癌的危險(xiǎn)因素，我國的胃癌中大多數(shù)都與幽門螺桿菌感染和萎縮性胃炎相關(guān)，所以把幽門螺桿菌感染與萎縮性胃炎的人群作為胃癌篩查重點(diǎn)還是非常有意義的。 現(xiàn)在很多體檢單位，把幽門螺桿菌抗體和胃蛋白酶原（PG）做為體檢項(xiàng)目，那什么情況需要進(jìn)一步做胃鏡檢查呢？如果幽門螺桿菌抗體陽性（提示有幽門螺桿菌感染）同時(shí)PG I的濃度和（或）PG Ⅰ/PG Ⅱ的比值下降（提示受檢者發(fā)生萎縮性胃炎），這種情況應(yīng)該進(jìn)一步做胃鏡檢查。檢查的目的是：一方面進(jìn)一步確認(rèn)有沒有現(xiàn)癥幽門螺桿菌感染，可以通過胃鏡標(biāo)本快速尿素酶檢測(cè)或呼氣試驗(yàn)檢查。另一方面通過胃鏡檢查，明確有沒有胃粘膜萎縮以及萎縮的范圍，甚至有沒有早期胃癌的情況。 那檢查后我們可以做什么事呢？首先如果明確有幽門螺桿菌感染，必須使用規(guī)范四聯(lián)療法根除，同時(shí)建議家庭成年人也做呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌，如果有感染，建議一起根除。其次，如果胃鏡明確有萎縮性胃炎，需要積極治療，并定期復(fù)查胃鏡。目前中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎療效還是肯定的。胃鏡復(fù)查一般根據(jù)情況主張一到二年一次，檢查胃鏡要注意精查，并做病理化驗(yàn)。還有就是如果發(fā)現(xiàn)早癌或上皮內(nèi)瘤變等等情況，要及時(shí)根據(jù)情況選擇胃鏡下治療或手術(shù)治療。 總之，我國是胃癌的高發(fā)地區(qū)，重視早期胃癌的篩查非常重要，只有全民重視早期胃癌的篩查，才能真正有效的達(dá)到防治胃癌的目的。2019年07月14日5759
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丁學(xué)偉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 胃部腫瘤科 引言國內(nèi)胃癌高發(fā)，死亡率高，針對(duì)癌癥，重在預(yù)防！胃癌預(yù)防也分三級(jí)預(yù)防，其中胃癌的一級(jí)預(yù)防旨在降低胃癌發(fā)病率，又分為病因?qū)W預(yù)防和發(fā)病學(xué)預(yù)防，本文著重介紹胃癌的病因?qū)W預(yù)防。國內(nèi)胃癌發(fā)病率、死亡率高居惡性腫瘤第二，包攬了全球40%，且發(fā)病年齡越來越年輕化。針對(duì)癌癥，重點(diǎn)在于預(yù)防，據(jù)研究1/3癌癥是可以預(yù)防的，1/3癌癥如能早期診斷是可以治愈的，1/3癌癥可以減輕患者痛苦，延長壽命。積極做好胃癌的三級(jí)預(yù)防可以阻擊胃癌！一、何為胃癌的三級(jí)預(yù)防胃癌一級(jí)預(yù)防，就是針對(duì)胃癌的病因?qū)W及發(fā)病學(xué)預(yù)防，目的在于降低胃癌發(fā)病率。胃癌二級(jí)預(yù)防，就是“三早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的在于降低胃癌死亡率。其關(guān)鍵是胃鏡篩查，只有胃鏡篩查，才能大大提高發(fā)現(xiàn)早期胃癌的機(jī)會(huì)。胃癌三級(jí)預(yù)防，是指對(duì)胃癌患者采取積極措施改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。目的在于提高胃癌的生存率，提高生活質(zhì)量。胃癌三級(jí)預(yù)防中一級(jí)預(yù)防很重要！這是防止胃癌的發(fā)生。一級(jí)預(yù)防，包括：病因?qū)W預(yù)防、發(fā)病學(xué)預(yù)防，今天就與大家聊聊胃癌的一級(jí)預(yù)防之病因?qū)W預(yù)防。二、胃癌的病因?qū)W預(yù)防就是針對(duì)胃癌病因采取預(yù)防措施，消除或避免致癌因素，這對(duì)預(yù)防胃癌具有十分重要意義！胃癌的發(fā)病原因到目前為止還不十分清楚，一般認(rèn)為胃癌是多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，由遺傳因素、地理環(huán)境因素、飲食因素、幽門螺桿菌、精神因素等等多種因素引起，其中環(huán)境因素、飲食因素、幽門螺桿菌是引起胃癌的主要因素。但對(duì)個(gè)人來講，遺傳因素、地理環(huán)境因素難以改變，飲食因素、幽門螺桿菌、精神因素能夠自我控制，尤其要注意改善飲食，根除幽門螺桿菌。01改善飲食習(xí)慣預(yù)防胃癌1. 低鹽飲食據(jù)研究高鹽飲食是誘發(fā)胃癌的不良飲食因素中的第一位因素。高鹽食物可直接損傷胃黏膜；使胃酸分泌減少，并抑制內(nèi)源性前列腺素（胃黏膜的重要保護(hù)因子）的合成；刺激胃黏膜，使胃黏膜細(xì)胞經(jīng)常分裂，增加形成胃癌的幾率；高鹽及鹽漬食物中含有大量的硝酸鹽，在胃內(nèi)被細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}，與食物中的胺結(jié)合成亞硝酸銨，這具有很強(qiáng)的致癌性。世界衛(wèi)生組織提出成人鹽攝入量<5克/天，但2016年統(tǒng)計(jì)國民膳食鹽的攝入量為13.51g，是WHO推薦攝入量的2.5倍多。因此，我們應(yīng)盡量減少鹽腌食品的攝取，控制腌菜、酸菜、咸菜、咸魚、咸肉、腐乳、各種醬料等鹽漬食物，還要重視那些看不見的高鹽食品，如雞精、話梅、面包、面食、糕點(diǎn)等等。2. 戒煙、戒酒香煙中尼古丁可通過多種機(jī)制損害胃黏膜（刺激胃黏膜下血管收縮和痙攣、胃運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、促進(jìn)胃酸分泌、抑制前列腺素的合成等等）。煙草中除含有尼古丁等外，還有相當(dāng)量的致癌物質(zhì)，如假木賊尼古丁、二級(jí)胺、二乙胺等。這些物質(zhì)在體內(nèi)可以合成亞硝酸基正尼古丁和亞硝基假木賊堿。亞硝胺類物質(zhì)是眾所周知重要的致癌物質(zhì)，對(duì)多種癌癥有明顯的促發(fā)作用；吸煙又能降低人體的免疫力，所以，吸煙可誘發(fā)多種癌癥，對(duì)胃癌的發(fā)生也有明顯的促發(fā)作用。酒精的化學(xué)成分主要是乙醇，乙醇能溶解胃黏液和生物膜，削弱胃黏膜保護(hù)屏障；促進(jìn)胃酸的分泌；并可直接損傷胃黏膜。3. 避免煙熏、油炸和烘烤食物這類食物制作過程中會(huì)產(chǎn)生大量的多環(huán)芳烴污化合物，其中很多都具有強(qiáng)弱不同的致癌性。食物以紅燒，清燉為好。4. 避免霉變食物環(huán)境潮濕食物易發(fā)霉，真菌毒素污染為強(qiáng)致癌物質(zhì)。5. 要按時(shí)進(jìn)食要按時(shí)進(jìn)食，進(jìn)食八分飽，細(xì)嚼慢咽，不宜進(jìn)食過于粗糙和過于刺激食物。6. 多食用新鮮蔬菜、水果等多食用新鮮蔬菜、水果、豆制品、牛奶、大蒜、綠茶（注意：但已有胃病患者不宜喝綠茶）等等有助于預(yù)防胃癌，與胃癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，是預(yù)防胃癌的理想食品。因?yàn)檫@類食物含有的胡蘿卜素、維生素C、A、E或酚類，具有抗癌性、抑制胃腸道腫瘤的作。富含維生素飲食的有益作用似乎在早期葉酸和硒缺乏的情況下特別明顯。02根除幽門螺桿菌2019年《中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控專家共識(shí)》明確指出：幽門螺桿菌感染是我國胃癌的主要病因；再次強(qiáng)調(diào)除非有抗衡因素，對(duì)所有的感染者均應(yīng)予以根治；根除幽門螺桿菌應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施。大量研究表明：幽門螺桿菌感染是胃癌發(fā)生的先決條件、必要條件；幽門螺桿菌是目前預(yù)防胃癌最重要的可控的危險(xiǎn)因素；根除幽門螺桿菌就能明顯降低胃癌發(fā)生率。近期發(fā)表一項(xiàng)薈萃分析顯示根除幽門螺桿菌后胃癌發(fā)病率下降為0.53。國內(nèi)大陸大樣本研究顯示根除幽門螺桿菌可使胃癌發(fā)生率總體降低39% 。公認(rèn)根除幽門螺桿菌最佳時(shí)機(jī)是在胃黏膜萎縮出現(xiàn)之前，這幾乎可完全消除腸型胃癌（占極大多數(shù)胃癌）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已發(fā)生胃黏膜萎縮、腸化生者根除幽門螺桿菌只能部分逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化生，但對(duì)大多數(shù)人的萎縮和腸化生尚能穩(wěn)定，可避免病情進(jìn)一步加重，由此可減少胃癌發(fā)生。因此，即使胃萎縮后再除菌仍然可獲益。近期香港一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示：60歲或以上人群，根除幽門螺桿菌仍然可以降低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)作用在10年后會(huì)更加明顯。研究搜集了香港醫(yī)院管理局的數(shù)據(jù)庫，納入從2003年1月至2012年12月接受克拉霉素根除治療的幽門螺桿菌感染者73237例，并對(duì)納入人群的胃癌發(fā)病率與當(dāng)?shù)氐念A(yù)期發(fā)病率進(jìn)行了比較。結(jié)果表明，與一般人群相比，接受幽門螺桿菌根除治療的60歲或以上感染者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。當(dāng)根據(jù)幽門螺桿菌治療的時(shí)間對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分層時(shí)，在根除治療10年后甚至更長時(shí)間內(nèi)，40~59歲組和60歲或以上組的胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)顯著低于一般人群。即使已患有胃癌的患者根除幽門螺桿菌也能顯著降低以后胃癌的再發(fā)生。胃癌以后再發(fā)生胃癌，醫(yī)學(xué)上叫“異時(shí)性胃癌”，就是距第一個(gè)胃癌發(fā)病時(shí)間超過6個(gè)月的，發(fā)生在胃另外一個(gè)部位的第二個(gè)原發(fā)胃癌。韓國一項(xiàng)前瞻性、雙盲、安慰劑-對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)，共納入470例患者，所有患者均因早期胃癌或高級(jí)別腺瘤行內(nèi)鏡下切除術(shù)后接受了抗生素或安慰劑的幽門螺桿菌根除治療。結(jié)果表明，中位隨訪期5.9年內(nèi)，抗生素治療組患者罹患異時(shí)性胃癌的比例顯著低于安慰劑組。我國香港人群干預(yù)研究結(jié)果表明，根除幽門螺桿菌可降低異時(shí)性胃癌、胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約50% 。因此，根除幽門螺桿菌可預(yù)防胃癌的發(fā)生，當(dāng)然越早根除獲益越大，在萎縮腸化發(fā)生以前根除，可以預(yù)防極大多數(shù)胃癌；即使在萎縮腸化發(fā)生以后、60歲以上老年人、甚至已患胃癌的患者根除幽門螺桿菌也能減少胃癌、異時(shí)性胃癌的發(fā)病率。2019年07月12日3288
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