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周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胃腸外科 胃癌是我國最主要的癌癥病種之一。近年來，胃癌的基礎研究、預防篩查及診療水平有了很大提高，胃癌的規(guī)范化治療取得較大的進步。中華醫(yī)學會腫瘤學分會和中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會采用循證醫(yī)學的方法組織普通外科、腫瘤內科、放療科、內鏡科、病理科、影像科及胃癌基礎研究等多學科（MDT）中青年學者，對通過檢索和梳理當前國內外文獻診療指南證據類別的認定：1類（高水平）為嚴謹的meta分析、大型隨機對照研究；2類（中水平）為一般質量的meta分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究；3類（低水平）非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點。圍繞胃癌的臨床實踐制定了《中華醫(yī)學會胃癌臨床診療指南（2021版）》，涵蓋以下五個方面。一、預防與篩查1流行病學據全球最新癌癥負擔數據（Globocan2020），胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，年齡標化發(fā)病率（age-standardizedincidencerate，ASIR）分別為男性15.8/10萬、女性7.0/10萬。死亡率居第4位，總體死亡率為7.7/10萬。近5年全球胃癌平均年發(fā)病例數為180.6萬例，其中亞洲139.7萬例（77.4%），中國68.9萬例（38.2%）。我國2020年胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，新增47.9萬例，ASIR分別為男性29.5/10萬、女性12.3/10萬；死亡率居第3位，死亡37.4萬例，死亡率為15.9/10萬。2危險因素與癌前病變1.胃癌的危險因素主要包括：（1）患以下疾?。河拈T螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染、慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、腸化生、胃部息肉、家族性腺瘤樣息肉病、遺傳性非息肉病性結直腸癌；（2）胃癌家族史；（3）胃部手術史；（4）不良生活、飲食習慣，如吸煙、飲酒、高鹽飲食、熏制食物攝入過多、水果蔬菜攝入量低等；（5）年齡>40歲；（6）男性胃癌發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的發(fā)病機制尚不十分明確，可能由遺傳因素、疾病、生活習慣等多種因素綜合作用導致。其中Hp感染在胃癌的發(fā)生過程中影響最為重大。2.胃癌的癌前病變主要包括胃黏膜萎縮、腸上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）及異性增生[上皮內瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）]。胃癌的發(fā)生是一個多步驟的過程，一般遵循正常胃黏膜慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎不伴腸化完全性腸化生不完全腸化生低級別上皮內瘤變高級別上皮內瘤變浸潤性胃癌。胃的癌前病變指的是一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學變化。腸型化生發(fā)生于胃黏膜腺體萎縮之后，由化生的腺體替代原始的胃黏膜腺體，并可分為完全性腸化生及不完全性腸化生。完全性腸化生是一種相對比較穩(wěn)定的狀態(tài)，比較不容易發(fā)生癌變；而不完全化生則與胃癌的發(fā)生有較為密切的關系，可能使胃癌發(fā)生風險增加。上皮內瘤變可根據細胞和結構的異型程度分為低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變，其中低級別上皮內瘤變相當于胃黏膜輕、中度異型增生，屬于胃癌的癌前病變，而高級別上皮內瘤變則相當于重度異型增生或原位癌。3篩查篩查是早期發(fā)現胃癌的重要手段，篩查的途徑主要包括全民普查或區(qū)域性人群普查、機會性篩查以及高危人群篩查?；谀壳拔覈鴩?，推薦在胃癌高發(fā)地區(qū)進行人群篩查，醫(yī)療實踐中推薦對高危人群進行機會性篩查（1類推薦證據）。1.篩查對象：胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40歲以上人群發(fā)病率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約10%的胃癌表現為家族聚集性，胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率較無家族史者高4倍。根據我國胃癌流行病學特點，符合以下第1條和第2~6條中任意一條者均應列為高危人群，建議作為篩查對象：（1）年齡>40歲，男女不限；（2）胃癌高發(fā)地區(qū)人群；（3）Hp感染者；（4）既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；（5）胃癌患者一級親屬；（6）存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制、熏制飲食、吸煙、重度飲酒等）。2.篩查方法：（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）與Hp抗體聯(lián)合法（即“ABC”法）用于評估胃癌發(fā)生風險。該法將“PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0”界定為PG陽性，血清Hp抗體效價≥30U/ml界定為Hp陽性。需注意的是，當萎縮僅局限于胃竇時，PGⅠ濃度和PGⅠ/PGⅡ比值正常。根據血清學檢測結果，將篩查人群分為A組[Hp（-）PG（-）]、B組[Hp（+）PG（-）]、C組[Hp（+）PG（+）]和D組[Hp（-）PG（+）]，A、B、C、D組的胃癌發(fā)生風險依次逐漸升高，其中C、D組的胃癌發(fā)病率更高。血清PG水平在短時間內較為穩(wěn)定，可每5年左右重復進行檢測。根據胃癌風險分級，A級患者可不行內鏡檢查，B級患者至少每3年行1次內鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內鏡檢查，D級患者應每年行1次內鏡檢查。本部分檢測不針對食管胃交界部癌（賁門癌）。（2）胃泌素17（gastrin-17，G-17）檢測可反映胃竇部黏膜萎縮情況。與血清PG檢測相結合，血清G-17濃度檢測可診斷胃竇（G-17水平4.7pmol/L）的萎縮性胃炎。因此，建議聯(lián)合檢測血清G-17、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值和Hp抗體，以增加評估胃黏膜萎縮范圍和程度的準確性，區(qū)分胃癌高風險人群。（3）上消化道鋇餐檢查：X線鋇餐檢查發(fā)現可疑病變如胃腔直徑減小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等則行進一步內鏡檢查。隨著內鏡技術的快速發(fā)展，內鏡檢查已基本取代X線鋇餐檢查，成為最常用的檢查手段。目前結合醫(yī)院實際情況，可酌情考慮使用上消化道X線鋇餐檢查進行胃癌篩查。（4）內鏡篩查：內鏡及其活檢是目前診斷胃癌的金標準，尤其是對平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鋇餐等方法。內鏡檢查依賴設備和內鏡醫(yī)師資源，且內鏡檢查費用相對較高，具有一定痛苦，患者接受程度較差。因此，采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風險人群，繼而進行有目的的內鏡下精查是較為可行的策略（圖1）。注：PG為血清胃蛋白酶原；G-17為胃泌素17；Hp為幽門螺桿菌▲圖1早期胃癌篩查流程圖二、胃癌的診斷1臨床表現1.原發(fā)腫瘤表現：在早期，患者可能會出現以下癥狀：（1）消化不良和胃部不適；（2）進食后有飽脹感；（3）輕度惡心；（4）食欲不振；（5）胃部灼熱感等。早期患者多無明顯體征，上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。2.在進展期，患者可能會出現以下癥狀：（1）便血；（2）嘔吐；（3）非特異性的體重減輕；（4）持續(xù)性上腹悶痛；（5）黃疸（鞏膜和皮膚變黃）；（6）腹水（腹腔積液）；（7）近端胃癌或位于胃食管交界處的癌癥可出現吞咽困難或反流等。進展期最常見的體征是腹部腫塊、胃型和胃部震水音（胃梗阻）等。3.遠處轉移表現：特定器官轉移會出現特定的臨床表現，如：肝轉移（黃疸、疲乏、虛弱、食欲不振、體重下降、發(fā)熱、腹脹、皮膚瘙癢、下肢浮腫和腹痛等）；肺轉移（咳嗽、胸痛、咳血或表現持續(xù)性肺炎等）；骨轉移（疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、活動障礙或受限、骨髓抑制、脊柱不穩(wěn)和脊髓神經根壓迫的癥狀等）；卵巢轉移（陰道流血、月經異常、腹痛、腹脹以及腹部不適等）；腦轉移（頭疼、惡心、嘔吐、共濟失調、有時類似腦卒中、癡呆或者視神經盤水腫等）?？赡馨殡S特定的臨床體征：淋巴結轉移包括Virchow淋巴結（左鎖骨上淋巴結轉移）、臍周結節(jié)和左腋窩淋巴結轉移；腹腔轉移可表現為Krukenberg瘤（卵巢種植轉移），結節(jié)性板樣腹和腹水（腹膜轉移），肝腫大（肝轉移），直腸指診直腸前窩腫物（直腸前窩種植轉移），腸型、蠕動波、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，腸鳴音亢進、腸鳴音減弱或者消失（完全和不全性腸梗阻的表現）等。4.其他表現：如副瘤綜合征包括：皮膚?。◤浡灾缧越腔』蚝诩げ〉龋⒀簩W（微血管病性溶血性貧血和高凝狀態(tài)等）以及膜性腎病等。而自身免疫性疾?。ńY節(jié)性多動脈炎等）是一種胃癌特有的罕見臨床表現。2輔助檢查輔助檢查方法主要包括：血清學檢查、X線檢查、CT、MRI、超聲、內窺鏡檢查、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）、腹腔鏡檢查等。推薦意見1：診治過程中，建議根據不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種檢查方法，用于胃癌的診斷、臨床分期、療效監(jiān)測及預后評估等。1.血清學檢查：目前常用的檢測指標包括胃功能檢測（PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ）、G-17、腫瘤標志物（CEA、CA199、AFP、CA724、CA125等）。腫瘤標志物在評估分期、判斷預后及動態(tài)監(jiān)測療效等方面發(fā)揮一定作用，其聯(lián)合檢測可提高臨床診斷的靈敏度和特異度。對于影像學無明確新發(fā)或進展病灶而腫瘤標志物持續(xù)升高者，應警惕有復發(fā)或進展的可能，密切隨訪，尋找原因。在長期監(jiān)測過程中，應保證腫瘤標志物一致性，監(jiān)測過程中改變檢測方法，應重新建立基準線水平，以免產生錯誤的醫(yī)療解釋（2類推薦證據）。2.X線攝影：通過口服鋇劑或泛影葡胺，進行上消化道造影檢查。通過對胃的形態(tài)、黏膜變化、蠕動情況進行觀察，對手術方式及胃切除范圍的選擇有指導意義（2類推薦證據）。推薦X線造影在食管胃結合部癌的應用，輔助判斷食管受侵范圍并進行Siewert分型。3.CT檢查：多層螺旋CT檢查除了能夠了解胃腔內和胃壁的情況外，還用于判斷胃周淋巴結、胃周器官有無轉移或浸潤，應作為胃癌術前TNM分期的首選方法（1類推薦證據），檢查范圍要包括胸、腹、盆腔。無增強對比劑使用禁忌時，要采用增強掃描。檢查前飲用500~1000ml溫水或汽水，可使胃腔充分充盈，胃壁舒展，提高T分期的判斷準確度。檢查時體位常規(guī)采用仰臥位，對位于胃體下部和胃竇部的腫瘤，可根據檢查目的和患者配合情況采用特殊體位，如俯臥位、側臥位等。多期增強掃描、多平面重建圖像，能更好地判斷腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器及血管的關系。4.MRI檢查：MRI有著無輻射損傷及軟組織分辨率高等優(yōu)點，對于甲亢或有碘過敏史的患者，可以考慮MRI替代CT檢查。尤其是懷疑胃癌肝轉移時，增強MRI是首選檢查方法（2類推薦證據）。5.超聲檢查：作為非創(chuàng)傷性的診斷方法，超聲檢查可以幫助臨床獲得胃壁腫瘤的部位、大小和形態(tài)等信息，也可以初步了解胃周器官的轉移情況。但經腹超聲檢查對胃癌的檢出率較低，故不作為常規(guī)的檢查手段。6.內鏡檢查：胃鏡及胃鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準（1類推薦證據）。常用的胃鏡檢查技術包括：普通白光內鏡，化學染色內鏡，電子染色內鏡，放大內鏡，超聲內鏡（endoscopicultrasonography，EUS）等。近年來，激光共聚焦顯微內鏡和熒光內鏡也得到了一些應用。對于病變或疑似病變區(qū)域首先進行白光內鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，然后再根據需要，采用其他內鏡技術進行檢查。EUS對于診斷T分期和N分期的準確程度不低于CT，尤其對于早期癌，EUS判斷浸潤深度要優(yōu)于CT（1類推薦證據）。對于擬施行內鏡下治療的患者，如內鏡下黏膜切除（endoscopicmucosalresection，EMR）、內鏡下黏膜剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD），在治療前必須經EUS檢查。7.PET-CT檢查：對于常規(guī)檢查，如CT等提示有遠處轉移時，可應用PET-CT評估患者的全身情況，但不做常規(guī)推薦（2類推薦證據）。對于某些組織學類型的胃癌，如黏液腺癌、印戒細胞癌、低分化腺癌，對示蹤劑F-FDG的攝取較少，PET-CT的檢測靈敏度顯著降低，因此，對于此類患者應謹慎應用。8.腹腔鏡探查：腹腔鏡檢查是有創(chuàng)檢查，可以直觀地評估腹腔內的轉移情況，指導制定治療策略。建議對局部進展期患者進行腹腔鏡探查，尤其是具有腹膜轉移高危因素、擬行術前治療的患者。檢查范圍應包括原發(fā)病灶、胃周淋巴結、腹腔臟器及腹膜等情況，同時應進行腹腔沖洗，游離癌細胞檢查（1類推薦證據）。若發(fā)現腹腔內可疑病灶，需做快速冰凍病理檢查，同時記錄病灶位置、大小、是否融合及腹膜腫瘤指數（peritonealcancerindex，PCI）?；颊呒韧忻鞔_的腹盆腔手術史、嚴重腹腔粘連等無法接受腹腔鏡手術或心肺功能無法耐受CO2氣腹，則不進行腹腔鏡檢查。3組織學或細胞學檢查推薦意見2：胃癌組織學或細胞學檢查推薦胃鏡活檢，懷疑發(fā)生腹膜轉移的患者可對腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查，有條件的單位及患者可以進行循環(huán)腫瘤細胞檢測。1.內鏡活檢：胃鏡活檢是目前胃癌診斷的金標準（1類推薦證據）。內鏡下檢查是在普通白光內鏡的基礎上，全面清晰地觀察整個胃黏膜，力爭通過檢查局部黏膜顏色、表面結構等判斷是否存在可疑病變?？筛鶕麽t(yī)院設備和操作者經驗，應用內鏡技術強化鏡下表現，提高胃癌的檢出率，并提供浸潤深度、范圍、組織病理學等信息。如內鏡下發(fā)現可疑病灶，則需要取活檢，所取活檢組織塊數應視病灶大小而定。推薦按以下標準進行：病變>1cm，取標本數≥2塊；病變>2cm，取標本數≥3塊；病變>3cm，取標本數≥4塊。標本應取足夠大，深度達到黏膜肌層。2.腹腔脫落細胞：通過對腹水或腹腔沖洗液行腹腔脫落細胞學檢查，是目前診斷腹腔內游離癌細胞的金標準（1類推薦證據）。盡管其敏感度較低，但仍有助于臨床醫(yī)生發(fā)現肉眼無法識別的微轉移灶。腹腔內游離癌細胞是腹膜轉移形成的重要先決條件，是胃癌預后不良的獨立影響因素。腹腔內游離癌細胞陽性可作為Ⅳ期胃癌的輔助診斷指標，因此診斷性腹腔鏡檢查時應進行腹腔游離癌細胞檢查。腹腔內游離癌細胞檢查的操作如下：（1）腹水的收集：如有足夠量（>200ml）腹水則直接取腹水進行細胞學檢查，如無腹水或腹水250ml溫生理鹽水溶液依次沖洗雙側膈頂、肝下區(qū)、大網膜、雙側結腸旁溝和道格拉斯窩，避免直接沖洗原發(fā)病灶；于雙側膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集>100ml灌洗液，行細胞學檢查。（2）標本的制作：腹水或腹腔沖洗液離心后，取細胞沉淀直接涂片，固定，蘇木精-伊紅或巴氏染色法染色。（3）腹腔脫落細胞學檢測結果陰性的患者記錄為CY0，陽性的患者記錄為CY1。3.循環(huán)腫瘤細胞（circulatingtumorcell，CTC）檢查：CTC是指由實體腫瘤組織中脫落并進入外周血液循環(huán)的腫瘤細胞，可以作為腫瘤的生物標志，在評估治療療效、復發(fā)檢測、動態(tài)監(jiān)測、靶向藥物選擇等均有一定的指導作用（3類推薦證據）。研究表明，CTC陽性胃癌患者發(fā)生轉移的概率較高，生存時間短；CTC檢測陽性率在Ⅰ/Ⅱ期與Ⅲ/Ⅳ期、彌漫型和腸型胃癌、有或無淋巴管浸潤、有或無血管浸潤間均差異有統(tǒng)計學意義。由于血液中CTC含量極低，在檢測技術上還面臨著一些挑戰(zhàn)；加之尚無統(tǒng)一檢測標準，檢測費用較為昂貴，因此在臨床應用方面尚不成熟，僅推薦有條件的醫(yī)院進行檢測。4.其他檢查：其他細胞學或組織學檢查還包括：（1）胃液檢查：癌灶發(fā)生壞死破潰時，可能在抽取的胃液中發(fā)現游離腫瘤細胞；（2）穿刺細胞學檢查：對懷疑發(fā)生轉移的體表淋巴結（如鎖骨上淋巴結等）進行穿刺活檢，亦可明確診斷。三、病理診斷1病理概念1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下層的侵襲性癌，不論是否有淋巴結轉移。2.進展期胃癌：癌組織侵達胃固有肌層或更深者，不論是否淋巴結轉移。3.食管胃結合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）：腫瘤中心處于食管-胃解剖交界線上下5cm區(qū)間以內的腺癌，并跨越或接觸食管胃結合部（esophagogastricjunction，EGJ）。4.癌結節(jié)（tumordeposit）：定義為在胃周淋巴結引流區(qū)域內，與胃周脂肪組織相鄰，獨立存在的腫瘤結節(jié)，其內沒有可辨認的淋巴結、血管、神經結構，又稱淋巴結外軟組織轉移。胃癌TNM分期建議每個癌結節(jié)都當作一個轉移的淋巴結納入N分期，但是此方法僅為經驗性推薦，需要更多高等級循證醫(yī)學證據的支持。2標本類型與取材1.標本類型：常見標本類型包括內鏡活檢標本、EMR/ESD標本、手術切除標本（近端胃大部切除標本、遠端胃切除標本和全胃切除標本）及細胞學標本。2.取材及大體描述規(guī)范：（1）活檢標本：送檢黏膜全部取材，描述組織的大小及數目；展平黏膜進行立式包埋及切片。建議每張玻片含6~8個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。（2）EMR/ESD標本：記錄黏膜顏色，病變輪廓、隆起或凹陷，糜爛或潰瘍等；記錄病變大小、大體分型及病變距各切緣的距離；標本應垂直于最近側切緣全部取材，并標記口側與肛側。每間隔2~3mm平行切開，全部取材。若標本太大，可將1條分為多條，分別標記a、b等。（3）根治術標本：記錄腫瘤部位、大小、數目、大體分型、浸潤深度、浸潤范圍以及切緣距離等；觀察腫瘤以外的胃壁黏膜、漿膜面是否有其他改變。取材時，在癌灶中心從口側至肛側切緣取一條包含腫物全層的組織分塊包埋，包括了腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣。單獨送檢的閉合器切緣應剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應重點取材。對早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術標本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。近端胃癌建議報告與食管胃交界部的關系；累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離；遠端胃癌建議報告與十二指腸的關系。（4）淋巴結撿取及取材：取材時應描述淋巴結的數目及大?。ńㄗh≤2.0cm×1.5cm×0.3cm）、融合及粘連情況。第8版胃癌TNM分期推薦至少檢出16枚淋巴結。我國多中心回顧性數據分析顯示：送檢淋巴結數目不低于16枚方可保證pN0期患者的淋巴結分期的準確性，而對于pN1-3b的患者，要求送檢淋巴結最低數目不低于30枚。此外，應根據局部解剖，分組送檢淋巴結，可反映胃各區(qū)域淋巴結轉移情況和D2根治手術的質量，從而反映出淋巴結清掃的規(guī)范性。3大體類型1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下層的侵襲性癌，不論是否有淋巴結轉移。2.進展期胃癌：癌組織侵達胃固有肌層或更深者，不論是否淋巴結轉移。3.食管胃結合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）：腫瘤中心處于食管-胃解剖交界線上下5cm區(qū)間以內的腺癌，并跨越或接觸食管胃結合部（esophagogastricjunction，EGJ）。4.癌結節(jié)（tumordeposit）：定義為在胃周淋巴結引流區(qū)域內，與胃周脂肪組織相鄰，獨立存在的腫瘤結節(jié)，其內沒有可辨認的淋巴結、血管、神經結構，又稱淋巴結外軟組織轉移。胃癌TNM分期建議每個癌結節(jié)都當作一個轉移的淋巴結納入N分期，但是此方法僅為經驗性推薦，需要更多高等級循證醫(yī)學證據的支持。4組織學分型與分級1.組織學分型：建議同時使用世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）（消化系統(tǒng)腫瘤）和Laurén分型對胃癌進行組織學分類。Laurén分型根據胃癌組織學生長方式將胃腺癌分為腸型、彌漫型、混合型或不確定型。2.組織學分級：依據胃癌組織細胞的分化程度分為高分化（G1）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）。3.漿膜分型：胃癌漿膜分型與其大體類型、生長方式之間有密切的規(guī)律性關系，可分為正常型、反應型、突出結節(jié)型、扁平結節(jié)型、腱狀型和多彩彌漫型。5分期推薦意見3：胃癌的臨床病理分期推薦采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的第8版胃癌分期。新版分期包括臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新輔助治療后病理分期（ypTNM）。新輔助治療后手術切除標本的病理學評估，建議根據腫瘤細胞殘留及纖維增生程度將腫瘤退縮分級分為：0級（完全緩解，無癌細胞殘留）、1級（部分緩解，見單個或小灶癌細胞殘留）、2級（療效小，殘留癌灶伴纖維增生）、3級（療效差/療效微小或無療效，廣泛殘余癌細胞）。但是放化療后可能出現大的無細胞黏液湖，不能將其認為腫瘤殘余。AEG的分型包括Siewert分型及日本Nishi分型。我國推薦采用Siewert分型，包括Ⅰ型：腫瘤中心位于EGJ以上1~5cm并向下生長累及EGJ；Ⅱ型：腫瘤中心位于EGJ以上1cm到EGJ以下2cm，并累及EGJ；Ⅲ型：腫瘤中心位于EGJ以下2~5cm并向上生長累及EGJ。第8版AJCC/UICC分期將腫瘤侵犯EGJ且中心位于EGJ下方2cm內的腫瘤按照食管癌進行分期；對腫瘤中心位于EGJ下方2cm以內但未侵犯EGJ，或腫瘤中心位于EGJ下方2cm以外的腫瘤，遵循胃癌分期標準。本指南建議目前采用8版pTNM分期標準進行AEG分期，同時準確記錄腫瘤中心距EGJ的距離。6分子病理檢測推薦意見4：胃癌的規(guī)范化和個體化治療需基于病理學的精準診斷和分型。除了傳統(tǒng)的組織病理學診斷方法之外，推薦免疫組化（immunohistochemistry，IHC）、原位雜交（insituhybridization，ISH）和基因測序等技術檢測一些生物標志物，有助于胃癌的精準病理診斷。1.診斷和鑒別診斷相關標志物：（1）胃癌伴淋巴樣間質，占所有胃癌病例的1%~7%，該類腫瘤的共同特征是癌組織內或其周圍可見CD8+淋巴細胞為主的浸潤或聚集，提示預后相對較好。目前分為兩類：其中80%以上與EB病毒（E-Bvirus，EBV）感染有關，近20%與錯配修復蛋白表達缺失（mismatchrepairproteindeficient，dMMR）有關，可通過聚合酶鏈反應（PCR）方法檢測微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（highmicrosatelliteinstability，MSI-H）或IHC方法檢測dMMR狀態(tài)而進行篩查。（2）肝樣腺癌和伴腸母細胞分化的胃腺癌，很可能是同一分化譜系但分化程度不同的胃癌類型，均屬于產生AFP腺癌的范疇，分別處于低分化和高中分化譜系的兩端，可檢測一組免疫標志物如HepPar.1、AFP、GPC3、SALL4、Claudin.6、CK19和CDX2等有助于鑒別診斷。（3）胃大細胞神經內分泌癌或小細胞癌，需進行突觸素（Syn）、嗜鉻粒素A（CgA）、CD56和Ki-67等的IHC檢測。神經內分泌癌分為高分化（NET）與低分化（NEC），NEC常表現為RB基因表達丟失和p53表達異常，而NET則常無該特征，有助于進行鑒別診斷。（4）遺傳性彌漫性胃癌，形態(tài)學特征為印戒細胞癌，需要進行E-cadherin的IHC檢測和CDH1等基因胚系突變檢測，以便篩選或確診。亞洲胃癌人群中E-cadherin異常表達比例約為44.5%，其低表達是胃癌患者的獨立預后因素。（5）疑有脈管浸潤/瘤栓時，可采用D2-40、CD34、CKIHC檢測加以確認，若懷疑癌組織侵犯神經時，可標記NF或S-100等加以驗證。2.胃癌分子靶向治療相關標志物：腫瘤分子標記物是由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或是由機體對腫瘤反應而異常產生的物質，包括蛋白質、激素、酶（同工酶）及癌基因產物等。（1）人類表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER-2）檢測：HER-2整體陽性率為14%，中國人群為8%~12%，是胃癌靶向治療的經典靶點。ToGA試驗顯示，化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療可顯著延長HER-2陽性進展期胃癌患者的生存期，基于此，曲妥珠單抗已被批準用于HER-2陽性的胃及EGJ癌患者。HER-2表達建議盡可能采用IHC、ISH等方法，其中IHC為目前首選方法。在胃癌HER-2診斷標準中，IHC2+或IHC3+不需要完全的細胞膜染色，在胃癌中U形染色（即部分細胞外膜中、高度染色）即為陽性。IHC3+的病例直接判定為HER-2陽性，IHC1+和IHC0的病例直接判定為HER-2陰性。IHC2+的病例為“不確定”病例，需進一步行ISH檢測明確HER-2狀態(tài)，如有擴增判定為HER-2陽性，如無擴增則判定為HER-2陰性。（2）VEGFR2、EGFR和MET等標志物的IHC和（或）ISH檢測也具有潛在的臨床應用價值，但需要進一步研究和臨床驗證。3.胃癌免疫治療相關標志物：研究發(fā)現EBV陽性、MSI及基因高突變負荷的晚期胃癌患者是免疫檢查點抑制劑應用的優(yōu)勢人群，必要時可以進行聯(lián)合檢測。（1）程序性細胞死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）及其配體（PD-L1）檢測：針對PD-L1IHC結果推薦采用聯(lián)合陽性評分（compinedpositivescore，CPS）方法進行評估。對于PD-L1檢查陽性患者，尤其是CPS≥10%時，可以采用帕博利珠單抗（pembrolizumab）單藥用于胃癌的三線及以上治療。（2）EBER檢測：EBERISH法為診斷EBV相關胃癌（EBVaGC）的金標準。EBVaGC患者對免疫治療較敏感，是免疫檢查點抑制劑治療的獲益人群。（3）MSI/dMMR檢測：MSI已被批準作為腫瘤免疫檢查點抑制劑治療，尤其是PD-1單抗的分子診斷標志物。MSI檢測內容包括MLH1、MSH2和PMS2、MSH6。（4）腫瘤突變負荷（tumormutationburden，TMB）檢測：高TMB通常意味著高頻率新抗原產生是ICI療效較佳的預測標志物。目前TMB檢測主要通過全外顯子組基因測序或基于一組較大的突變基因組和Panel換算進行。4.胃癌化療相關標志物：建議對胃腺癌組織常規(guī)進行Ki-67檢測以評估癌細胞的增殖狀態(tài)，并為術后化療療效提供參考。MSI-H胃癌預后相對較好，但新輔助/輔助化療療效不佳，可作為術后化療療效參考指標。5.二代測序（next-generationsequencing，NGS）：NGS可評估胃癌的遺傳改變，從而指導胃癌的精準治療。在晚期胃癌中使用NGS被NCCN指南列為2A類建議，用于確定治療方案和（或）臨床試驗入組參考，特別對于藥物治療無效或病理組織取材有限的病例，考慮行NGS指導治療，也用于MSI、TMB及ctDNA檢測。四、胃癌的治療1早期胃癌的治療1.基本原則：早期胃癌在治療前必須通過規(guī)范化病理、影像和內鏡進行術前評估，以明確腫瘤的病理類型、病變范圍、浸潤深度、淋巴結轉移情況等；治療以內鏡治療和外科手術為主，應該遵循規(guī)范化、MDT和個體化的原則。內鏡治療是無淋巴結轉移風險的早期胃癌患者的首選微創(chuàng)性治療方式。對于非內鏡治療適應證的患者，可進行開腹手術或腹腔鏡及機器人手術治療。2.早期胃癌的內鏡治療：隨著內鏡技術的發(fā)展和臨床證據的積累，內鏡治療已成為治療早期胃癌的重要方法，主要有EMR和ESD（1類推薦證據）。ESD能夠實現較大病變的整塊切除，提供準確的病理學診斷，保證病變的切緣陰性，成為早期胃癌的首選和標準內鏡治療方式。推薦意見5：應嚴格遵守適應證，根據術后病理診斷和治愈性評分以明確后續(xù)的隨訪和治療方案。（1）內鏡治療的適應證：早期胃癌的內鏡治療已經獲得國際多個重要指南的推薦，我國于2018年也發(fā)布了早期胃癌內鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見，治療要嚴格遵循適應證（包括絕對適應證、擴大適應證和相對適應證，表1）和高質量規(guī)范化的操作，包括術前評估規(guī)范化、術中切除規(guī)范化、術后處理規(guī)范化、病理評估規(guī)范化及術后隨訪規(guī)范化等。表1早期胃癌內鏡治療適應證（2）內鏡治療療效評估和隨訪管理策略：內鏡治療的療效評估必須包括內鏡治療是否為治愈性切除（表2）和淋巴結轉移的風險（表3）。國內主要參考日本《胃癌治療指南》的“eCurasystem”將內鏡治療效果分為治愈性切除、相對治愈性切除和非治愈性切除（如表2）。內鏡治療綜合評估決定患者后續(xù)是否密切隨訪觀察、追加內鏡治療或者外科手術等隨訪治療決策（圖2）。絕對性治愈切除eCuraA型患者，建議隨訪觀察，術后每6~12個月進行內鏡隨訪。相對性治愈切除eCuraB型的患者，建議隨訪觀察，建議在每6~12個月內鏡隨訪的基礎上，加做腹部B超或者CT檢查。非治愈性切除eCuraC-1型患者可以補充手術治療、再次ESD、內鏡下消融或者密切隨訪觀察。非治愈性切除eCuraC-2型患者因淋巴結轉移風險高，強烈建議補充手術治療。eCuraC型胃癌患者補充手術治療后，如術后病理分期為Ⅰ期，繼續(xù)隨訪觀察，無需輔助治療。而對于非病理Ⅰ期的患者，遵循Ⅱ~Ⅲ期的胃癌根治術后輔助治療原則。表2早期胃癌內鏡治療eCura治愈評分系統(tǒng)表3早期胃癌內鏡治療后淋巴結轉移風險和生存率▲圖2早期胃癌內鏡治療后不同療效類型患者的管理決策圖3.早期胃癌的手術治療推薦意見6：手術應包括完整的腫瘤病灶切除（切緣≥2cm）、相應的淋巴結清掃和消化道重建。對于cN（+）早期胃癌患者，標準手術為遠端胃或全胃切除術聯(lián)合D2淋巴結清掃術；對于cT1N0早期胃癌患者，可以根據腫瘤的位置考慮縮小切除范圍和淋巴結清掃范圍。（1）對于cN（+）早期胃癌患者，標準手術為遠端胃切除術或全胃切除術和D2淋巴結清掃術（1類推薦證據）。（2）對于cT1N0早期胃癌患者，可以根據腫瘤的位置考慮以下類型的縮小切除范圍和D1/D1+淋巴結清掃范圍（1類推薦證據）。旨在保留胃的解剖和生理功能，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，并改善患者的術后生活質量。保留幽門的胃切除術（PPG）：用于腫瘤位于胃中部，腫瘤遠端距幽門至少4cm。胃近端切除術（PG）：適用于更多的近端腫瘤可以保留遠端胃的一半以上。胃局部切除和節(jié)段性胃切除術仍應視為研究治療。以根治為前提，具有低侵襲、良好預后和生活質量的各類縮小手術成為早期胃癌手術主流。如早期胃癌淋巴結清掃范圍的縮小，大網膜切除的省略，保留幽門、保留迷走神經的縮小手術的開發(fā)，腹腔鏡胃切除手術和達芬奇機器人手術的導入，腹腔鏡與內鏡雙鏡聯(lián)合胃局部切除，前哨淋巴結導航手術的興起等，安全、有效、低侵襲、高生活質量（QOD）的手術方法為更多的循證醫(yī)學研究證明。對于cT1N0-1期胃癌的腹腔鏡遠端胃切除術，大規(guī)模前瞻性隨機對照研究JCOG0912和KLASS-01均已證實：腹腔鏡手術效果和開腹手術的安全性相當，長期預后無明顯差異，可作為遠端胃早期胃癌的常規(guī)治療手段進行開展（1類推薦證據）。早期胃癌的腹腔鏡全胃切除術或近端胃切除的手術安全性分別在中日韓三國的CLASS-02、KLASS-03及JCOG1401臨床研究中證實，但遠期效果尚未報道。4.早期胃癌的藥物治療：按照第8版AJCCTNM分期，早期胃癌患者群體對應于pT1N0（ⅠA期）、pT1N1（ⅠB期）、pT1N2（ⅡA期）、pT1N3a（ⅡB期）及pT1N3（ⅢB期），對于不同病理分期患者在完成根治性治療后的輔助治療原則有所差異。對于病理分期為Ⅰ期的早期胃癌患者總體預后良好，根治性治療后不建議輔助化療，僅建議隨訪觀察（1類推薦證據）。而對于病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的早期胃癌患者，藥物治療是根治性手術的重要補充，遵循本指南的輔助治療原則進行。推薦意見7：對于病理分期為Ⅰ期的早期胃癌患者根治性治療后不建議輔助化療。而對于病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的早期胃癌患者，遵循本指南的輔助化療原則進行。2進展期胃癌的治療1.非根治性手術主要包括姑息手術和減瘤手術。姑息手術主要目的是解除出血、穿孔、梗阻等腫瘤并發(fā)癥癥狀、提高生活質量。減瘤手術主要針對存在不可治愈因素（肝轉移、腹膜轉移、腹主動脈旁淋巴結轉移等），在沒有出現腫瘤并發(fā)癥時所進行的胃切除手術。推薦意見8：應當力爭根治性手術切除，完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結，必要時可擴大手術包括聯(lián)合臟器切除和（或）D2以上淋巴結清掃的擴大手術（1類推薦證據）。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。腹腔鏡是發(fā)展較快的微創(chuàng)手術技術，目前已經有大型的臨床研究證實其在進展期胃癌中的安全性及有效性，建議在技術水平成熟的醫(yī)院開展（1類推薦證據）。2.外科治療的重要性：對于可切除的進展期胃癌，外科治療在切除原發(fā)灶的同時要對引流區(qū)淋巴結進行廓清，從而達到R0根治的效果。外科手術切除的標本進行病理學檢查可以提供更加準確的病理分期信息，尤其是準確的T分期和N分期信息，這些都是其他治療方法無法做到的，而準確的病理分期是后續(xù)輔助治療方案制定的基礎。對于有梗阻、出血等合并癥的進展期胃癌，有時候外科治療是解除梗阻，控制出血的有效手段甚至是唯一有效的手段。3.可切除進展期胃癌的綜合治療：（1）整體治療策略：進展期胃癌的目前治療是標準D2手術切除聯(lián)合術后輔助化療。對于分期較晚（臨床分期Ⅲ期或以上）的可切除胃癌，新輔助治療也是推薦方案之一，對于因個體因素不適合接受手術治療的可切除胃癌患者，放化療可作為一種治療選擇，但必須充分考慮個體特殊性，選擇最佳治療策略。推薦意見9：對進展期胃癌，推薦行足夠范圍的胃切除合并D2淋巴結清掃；建議探究并明確擴大淋巴結清掃（D2+、D3）的適應證。（2）手術治療：手術治療原則：可切除的腫瘤：T1a~T3期腫瘤應進行足夠范圍的胃切除，并保證顯微鏡下切緣陰性；T4期腫瘤則需將累及組織整塊切除。胃切除術需包括區(qū)域淋巴結清掃術（表4）。推薦D2淋巴結清掃，送檢至少30個或以上淋巴結（2類推薦證據）。對于D2范圍以外轉移風險較高的淋巴結，可考慮選擇性進行擴大的淋巴結清掃（D2+、D3）：對于脾門淋巴結，腫瘤位于小彎側且直徑6cm且術前分期為T3或T4的中上部胃癌，推薦行10組淋巴結清掃，不推薦以淋巴結清掃為目的的脾切除（2類推薦證據）。預防性16組淋巴結清掃并不能提高遠期生存，對于合并16a2/b1組淋巴結轉移的患者，新輔助化療后行D2+PAND可提高部分患者預后（2類推薦證據）。注：a腫瘤侵及食管表4胃癌根治術淋巴結清掃范圍無法切除的腫瘤（姑息治療）：姑息治療不需進行淋巴結清掃，若無癥狀亦不進行姑息性胃切除術。短路手術可有助于緩解梗阻癥狀，其他措施還包括胃造口術和（或）放置空腸營養(yǎng)管。胃切除范圍：胃切除范圍依據腫瘤部位決定，關鍵是保證足夠的陰性切緣：T2以上的BorrmannⅠ~Ⅱ型胃癌，近切緣至少3cm，BorrmannⅢ~Ⅳ型至少5cm（1類推薦證據）。若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm的切緣是非必需的，但需冰凍病理檢查以保證R0切除。個別特殊病例癌細胞可在黏膜下潛行浸潤，具體表現為肉眼切緣陰性，但冰凍病理陽性，經補充再切后切緣快速冰凍病理仍見黏膜下癌細胞浸潤，是否再次補充切除需持謹慎態(tài)度。推薦意見10：切除范圍應確保足夠的陰性切緣，必要時需行冰凍病理切片。消化道重建：對于遠端胃切除，BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、BillrothⅡ+Braun，Roux-en-Y和UncutRoux-en-Y吻合是最常用的方法，BillrothⅠ式操作簡便，符合生理途徑；對于腫瘤位置靠近幽門，尤其是已侵犯幽門及十二指腸的進展期胃癌建議不行BillrothⅠ式吻合。BillrothⅡ式吻合改變了正常的解剖生理狀態(tài)，反流性胃炎、傾倒綜合征等合并癥發(fā)生率高，故可加行Braun吻合以減少膽汁胰液反流（1類推薦證據）。UncutRoux-en-Y吻合具備BillrothⅡ式優(yōu)點，且無需離斷空腸，保留了輸入襻蠕動的連續(xù)性，可以減少術后滯留綜合征、膽汁反流等不適，預防殘胃炎的發(fā)生，目前受到越來越多的關注（2類推薦證據）。對于近端胃切除，食管殘胃吻合為目前最常用的吻合方式，但食管反流常見且嚴重。空腸間置以及雙通道法相比于食管胃吻合，雖然可減少中重度食管反流的發(fā)生，但其手術操作復雜，其優(yōu)勢尚待進一步證實（2類推薦證據）。對于全胃切除，Roux-en-Y法是首選吻合方法（1類推薦證據），襻式吻合不推薦使用。推薦意見11：在不影響胃癌手術根治性的前提下，消化道重建方式可以依據患者自身情況及術者的手術經驗進行選擇。腹腔鏡手術：對于cT1N0及cT1N1期胃癌的遠端胃切除術，腹腔鏡對比開腹手術其安全性相當，短期預后無明顯差異，因此可以作為常規(guī)治療選擇（1類推薦證據）。進展期胃癌的腹腔鏡手術多數學者認為仍需持審慎的態(tài)度，需更多臨床研究結果的支持，建議在技術規(guī)范性和安全性可以保障的前提下，可以在有經驗的醫(yī)院開展（1類推薦證據）。推薦意見12：腹腔鏡切除可作為Ⅰ期胃遠端胃癌患者的常規(guī)選擇；腹腔鏡在進展期胃癌中的應用尚待循證醫(yī)學結果明確。（3）圍手術期治療：術后輔助治療：輔助化療適用于D2根治術后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期患者，方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。Ⅱ期胃癌以XELOX為優(yōu)先推薦（1類推薦證據），對體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，應積極考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的S-1單藥化療（1類推薦證據）；XP（1類推薦證據）、SOX（1類推薦證據）及FLOFOX（2類推薦證據）方案也可考慮。Ⅲ期患者，優(yōu)先推薦XELOX（1類推薦證據）與SOX（1類推薦證據）方案，而DS序貫S-1（1類推薦證據）和FOLFOX（2類推薦證據）方案可作為一般推薦。術前接受新輔助治療的患者，如新輔助治療有效，術后可繼續(xù)術前方案治療，圍手術期治療時長通常為4~6個月。對于dMMR/MSI-H型局部進展期胃癌患者，術后輔助化療并未帶來無進展生存期（DFS）或總生存期（OS）獲益。因此針對此類患者，推薦參加臨床研究，或選擇密切隨訪。根據現有的臨床研究證據，D2根治術后不常規(guī)推薦術后輔助放療。如未達到D2根治術水平（1類推薦證據），或為R1/R2手術（2類推薦證據），推薦術后接受放化療：DT45~50.4Gy（同步氟尿嘧啶類）。其他輔助用藥，胸腺法新可誘導T細胞的成熟分化，刺激外周血多種細胞因子的產生，增強機體免疫，對患者的放化療有一定增敏作用。也有研究推薦使用一些生物制劑如紅色諾卡氏菌細胞壁骨架皮下注射，促進機體免疫，配合系統(tǒng)用藥。推薦意見13：推薦對D2術后的Ⅱ、Ⅲ期患者，予以氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案；當新輔助化療有效時，維持術前方案。術前新輔助治療：對于局部進展期胃癌，特別是cT3-4aN+M0，術前新輔助治療可提高R0切除率和病理緩解率，進而帶來生存獲益。因此對于術前分期為cⅢ期的患者，可采用“術前新輔助治療+手術+術后輔助治療”的綜合治療模式。對于非AEG，首選三藥或兩藥聯(lián)合化療，可選的化療方案包括：SOX（1類推薦證據）、FLOT4（1類推薦證據）、DOS（1類推薦證據）、XELOX（2類推薦證據）、FOLFOX（2類推薦證據）等，其中優(yōu)先推薦SOX。對于AEG，優(yōu)先推薦新輔助放化療：DT45~50.4Gy，同步氟尿嘧啶類、鉑類或紫杉類化療（1類推薦證據）；FLOT4（1類推薦證據）、SOX（1類推薦證據）、DOS（1類推薦證據）以及XELOX（2類推薦證據）、FOLFOX（2類推薦證據）等方案也可考慮應用。cT4bNanyM0，無不可切除因素的cⅣa期患者，應行MDT討論個體化治療方案，可行新輔助放化療，并積極納入臨床試驗。胃癌輔助化療周期數尚無定論，時限一般不超過3個月；新輔助化療后應及時評估療效。對于術前新輔助治療，除化療和放化療之外，聯(lián)合分子靶向藥物或免疫檢查點抑制劑的方案，有可能提高R0切除率、病理緩解率及降期率，但能否帶來長期生存獲益，目前仍在探索中。此外，對于進展期胃癌，術前新輔助治療與術后輔助治療，哪種治療模式更優(yōu)，目前尚存在一定爭議，推薦參加相關臨床研究。推薦意見14：推薦對cT3-4aN+M0患者行“術前新輔助治療+手術+術后輔助治療”的綜合治療，并積極探索分子靶向藥物或免疫檢查點抑制劑在新輔助治療中的療效。4.不可切除局部進展期胃癌的綜合治療：不可切除的局部進展期胃癌，包括以下兩種情況：（1）腫瘤原因：如腫瘤巨大，與周圍的正常組織關系密切，或包繞大血管；區(qū)域淋巴結轉移數量多，固定或融合成團，或轉移的淋巴結超出手術可清掃范圍等。（2）患者原因：存在手術禁忌癥，包括全身一般狀況差，合并嚴重基礎疾病，導致無法耐受手術；或患者拒絕手術治療。對于腫瘤原因導致的不可切除，如患者一般狀況良好，推薦進行轉化治療，可選擇同步放化療或化療。如治療后腫瘤退縮較好，建議再次MDT評估手術的可行性，爭取根治性切除。對于患者因素導致的不可切除，如合并腫瘤相關性消化道梗阻、梗阻性黃疸等，建議行空場營養(yǎng)管置入、支架置入、胃腸道短路手術、或局部姑息放療等，可提高生活質量，改善一般狀況。如一般狀況有所改善，可考慮化療。對于高齡或合并基礎疾病無法耐受化療的患者，建議給予最佳支持治療。其他綜合用藥，如胸腺法新皮下注射、紅色諾卡氏菌細胞壁骨架等生物制劑的使用，可以增強機體免疫，使用中醫(yī)中藥等有助于改善患者生活質量。推薦意見15：對于不可切除的局部進展期胃癌，推薦通過MDT團隊討論，制定治療方案，需結合腫瘤因素、患者因素及是否合并腫瘤相關癥狀等綜合考慮。3轉移性胃癌的治療1.晚期轉移性胃癌的治療：對于無手術根治機會的轉移性患者，應采取以藥物治療為主的綜合治療，貫穿MDT診療的理念，包括姑息性手術、放射治療、射頻消融及腹腔灌注等局部治療手段。同時，需要特別關注患者營養(yǎng)狀況的維持、并發(fā)癥的預防和處理，盡量維持生活質量。藥物的治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物及免疫檢查點抑制劑。在臨床實踐中，化療仍是晚期胃癌一線、二線治療的基石，氟尿嘧啶類、鉑類和紫杉類藥物是晚期胃癌的主要化療藥物。胃癌靶向藥物的選擇比較有限，目前在我國獲批的僅有抗HER-2的曲妥珠單抗和抗VEGFR2的阿帕替尼。2020年3月，免疫檢查點抑制劑納武利尤單抗（PD-1單抗）被國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用晚期胃癌的三線治療。PD-1聯(lián)合化療、分子靶向治療等一線/二線治療晚期胃癌的臨床研究正在開展，應鼓勵患者積極參加臨床研究。（1）一線治療：晚期一線治療適用于手術不可切除或合并遠處轉移，未接受系統(tǒng)性治療的胃癌患者。HER-2陽性患者一線使用曲妥珠聯(lián)合化療方案，其中化療方案包括：奧沙利鉑/順鉑+5-FU/卡培他濱（1類推薦證據），如XELOX、PF及XP方案；奧沙利鉑/順鉑+替吉奧（1類推薦證據）：SOX、SP方案；其他不含蒽環(huán)類藥物的一線化療方案（3類推薦證據）。納武利尤單抗聯(lián)合化療對比單純化療可顯著延長患者DFS和OS，中國人群亞組數據受益更加明顯，因此推薦PD-L1CPS評分≥5分患者一線使用化療聯(lián)合PD-1抑制劑免疫治療。HER-2陰性患者，一線治療方案通常以氟尿嘧啶類藥物為基礎，聯(lián)合鉑類和（或）紫杉類藥物組成兩藥或三藥化療方案或納武利尤單抗聯(lián)合化療方案。因更好的耐受性和臨床實際應用現狀，推薦氟尿嘧啶類和鉑類（奧沙利鉑/順鉑）的兩藥聯(lián)合，鉑類藥物更多推薦奧沙利鉑。因此，奧沙利鉑+氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）作為1類推薦證據。紫杉類藥物聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物在臨床研究和臨床實踐中也顯示出好的療效和安全性；紫杉醇/白蛋白紫杉醇/多西紫杉醇+氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）可作為2A類推薦證據，包括PACX、DS方案。三藥聯(lián)合方案適用于體力狀況好且腫瘤負荷較大的患者，包括了DCF、mDCF等方案。單藥氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）或紫杉醇/白蛋白紫杉醇/多西紫杉醇適用于高齡、體力狀況差或其他臨床情況的患者（2類推薦證據）。推薦意見16：HER-2陽性患者，推薦一線使用曲妥珠聯(lián)合化療方案；HER-2陰性患者，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎、聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案或納武利尤單抗+化療的聯(lián)合方案。（2）二線及后線治療：晚期二線及后線治療適用于初始化療后出現疾病進展的患者。二線治療中，對既往接受過抗HER-2治療的陽性患者，應根據HER-2再檢測狀態(tài)決定治療策略，不推薦繼續(xù)常規(guī)抗HER-2治療。對既往未應用曲妥珠單抗者，可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合單藥紫杉醇（2類推薦證據）和蒽環(huán)類藥物之外的二線化療方案（3類推薦證據）。MSI的患者可在PD-1抑制劑治療中獲益（2類推薦證據）。對腫瘤負荷較大、存在轉化治療機會或單藥免疫治療效果欠佳的患者可采用聯(lián)合免疫治療，并推薦參加臨床研究；無相關分子標志物的患者可進行二線化療聯(lián)合抗血管生成藥物，如雷莫蘆單抗+紫杉醇，此外還推薦行單藥紫杉醇、單藥伊立替康化療（1類推薦證據），但有小樣本Ⅱ期研究結果顯示，對于體能狀態(tài)良好的患者，雙藥化療可帶來更好的腫瘤控制且安全性尚可。三線及后線治療對于HER-2陽性患者推薦維迪西妥單抗，對于無相關分子標志物者則可嘗試阿帕替尼、TAS102以及納武利尤單抗等?；贏TTRACTION-02Ⅲ期研究結果，阿帕替尼和納武利尤單抗現被NMPA批準用于晚期胃癌的三線治療（1類推薦證據）；對于PD-L1CPS≥1分患者，可選擇帕博利珠單抗三線治療（1類推薦證據）；晚期胃癌三線化療僅涉及小樣本研究，化療獲益不明確，臨床實踐中可根據既往用藥情況參照二線推薦方案合理選擇單藥化療或雙藥化療（3類推薦證據）。對于合并腹膜轉移者，仍以標準系統(tǒng)性化療為主（如SOX、S-1聯(lián)合紫杉醇），并根據腹水是否產生等進行腹腔灌注化療，可以聯(lián)合應用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架等生物制劑增加療效。此外，考慮晚期胃癌三線治療困難，應積極推薦患者參加新藥臨床研究，但要求具備良好體力狀況及依從性。推薦意見17：建議HER-2陽性者行二次活檢，再次檢測HER-2的表達；對既往未應用曲妥珠單抗者，可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合二線化療方案；并應積極考慮免疫治療及新藥臨床研究。2.局部復發(fā)或單一轉移因素胃癌的治療：局部復發(fā)或單一轉移因素胃癌是一類需要特殊關注的胃癌群體，具有以下幾個特點：隨著藥物治療有效率的提高，這類患者仍然具有局部治療乃至根治的機會；這類患者的治療缺乏大樣本的前瞻性隨機對照臨床研究數據，證據大多來源于回顧性或樣本量較小的文獻數據；轉移部位不同，接受的局部治療策略也不同，預后也不同，每個患者都接受的是相對個體化的治療；包括腫瘤內科、外科、放療科、介入科及營養(yǎng)科等的MDT團隊在這類胃癌治療中發(fā)揮重要的作用。主要包括局部復發(fā)，腹主動脈旁淋巴結轉移，肝轉移、卵巢轉移以及腹膜轉移的治療。（1）術后局部復發(fā)胃癌的治療：胃癌根治性術后局部復發(fā)包括手術野復發(fā)和區(qū)域淋巴結轉移，對于此類患者，基本治療策略按復發(fā)轉移性胃癌處理。如果局部病灶及區(qū)域淋巴結可根治性切除，優(yōu)先推薦MDT討論，進行個體化的局部治療，包括手術或者放療等。相對于單純化療而言，同步放療聯(lián)合化療的OS也顯著延長（13.4月與5.4月）。（2）初診單一轉移因素胃癌的治療：腹主動脈旁淋巴結轉移（16a2/b1）：REGATTA研究的亞組分析結果顯示，對于腹主動脈旁淋巴結（16a2/b1）轉移，手術聯(lián)合化療具有良好療效。JCOG0405研究報道SP化療2周期后序貫D2+腹主動脈旁淋巴結清掃手術，有效率為64.7%，R0切除率82%，3年生存率為58.8%；國內前瞻性研究亦顯示，對于胃癌孤立性腹主動脈旁淋巴結轉移患者，新輔助化療聯(lián)合根治性手術，有效延長患者的DFS（1類推薦證據）。推薦意見18：按復發(fā)轉移性胃癌處理，全身系統(tǒng)治療是其基本治療策略，術前化療聯(lián)合根治性手術是可選策略。肝轉移：肝臟單一遠處轉移是指肝單發(fā)轉移病灶直徑≤5cm，轉移灶局限于一葉且不累及血管和膽管。研究表明，接受肝轉移灶切除術的患者預后明顯優(yōu)于未接受手術的患者（中位OS：23.7個月與7.6個月）。此外，與系統(tǒng)化療相比，系統(tǒng)化療聯(lián)合射頻消融（RFA）處理肝轉移灶可明顯延長生存，中位OS達22.9個月。但真正獲益人群以及手術或局部治療時機尚需進一步確認（2類推薦證據）。推薦意見19：肝臟單一遠處轉移，按復發(fā)轉移性胃癌處理，給予全身系統(tǒng)治療，MDT后的肝臟病灶局部處理。卵巢轉移：胃癌卵巢轉移又稱為Krukenberg瘤。全身系統(tǒng)治療也是這類患者的基本治療策略，MDT討論后選擇性的卵巢切除也是策略之一。但是，目前缺乏關于手術能否帶來獲益的前瞻性數據?；仡櫺匝芯孔C實，系統(tǒng)化療聯(lián)合原發(fā)灶和（或）轉移灶積極手術可延長部分患者的生存，但真正獲益人群以及手術時機需進一步確認（3類推薦證據）。推薦意見20：全身系統(tǒng)治療仍作為基本策略，MDT討論后再考慮選擇性的卵巢切除。腹膜轉移：胃癌腹膜轉移包括僅腹腔游離癌細胞陽性（CY1P0）和腹腔可見肉眼轉移病灶（P1）。對于CY1P0患者，系統(tǒng)治療仍是其基本治療策略，可使一定比例的CY1患者轉陰，并且可以顯著改善這些患者的預后（1類推薦證據）?；仡櫺匝芯匡@示，腹水轉陰后手術可能給患者帶來生存獲益。另外，術中腹腔化療（IPC）和術中廣泛腹腔灌洗（EIPL）也在積極探索當中，但是對于這部分患者進行胃切除術的意義和適應證仍存在爭議。目前臨床常用的區(qū)域性化療主要是腹腔灌注化療（IP），腹腔熱灌注化療（HIPEC）（2類推薦證據）。常用的化療藥物有紫杉類（多西紫杉醇、白蛋白紫杉醇）、鉑類（順鉑為主）、氟尿嘧啶（注射劑與緩釋植入劑）和表柔比星等，也有使用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架、銅綠假單胞菌等生物制劑，并可同步進行皮下注射。另外，IPC和EIPL也在積極探索當中。預防性HIPEC應于術中或術后早期（48h內）進行。推薦意見21：對于CY1P0應行全身系統(tǒng)治療，有癥狀需手術者除外；對于P1者，應參照晚期胃癌治療，并推薦參加臨床試驗。4特殊類型胃癌的治療1.殘胃癌（gastricstumpcancer，GSC）：（1）定義及其演變：GSC是指術后殘胃發(fā)生的新發(fā)癌。狹義的GSC指良性疾病術后5年以上殘胃發(fā)生的新發(fā)癌，后逐步擴展到胃癌術后10年以上殘胃發(fā)生的新發(fā)癌。GSC的發(fā)生率，遠端胃切除術后發(fā)生率為1.0%~5.0%，近端胃切除術后發(fā)生率為6.3%，保留幽門胃切除術后發(fā)生率為2.7%。其中男性占多數，根治術后5年存活率為22.0%~54.0%，早期GSC為82.5%~100.0%，進展期GSC為26.0%~34.1%。影響GSC預后的主要因素包括：組織學類型、浸潤深度、胃周淋巴結轉移、是否根治性切除等。（2）治療方式：早期GSC不伴淋巴結轉移可行ESD，其標準參照原發(fā)早期胃癌（1類推薦證據）。進展期GSC應行殘胃全切除、聯(lián)合切除受侵臟器，同時清掃首次手術未予清掃的區(qū)域淋巴結（1類推薦證據）。BillrothⅡ式吻合口附近的空腸系膜根部淋巴結轉移率較高，應予以重點清掃。進展期GSC不能R0切除者，先行新輔助放化療，再行手術，標準同原發(fā)進展期胃癌（2類推薦證據）。進展期GSC不可切除的有癥狀者，可行姑息性切除、短路手術、或支架置入、空腸營養(yǎng)管置入等。進展期GSC不可切除的無癥狀者，可經MDT討論，行全身藥物治療為主的綜合治療。由于組織愈合、纖維瘢痕修復的緣故，殘胃與周圍組織如肝臟、胰腺、結腸及膈肌等粘連是GSC手術的難點，以及D2淋巴結清掃后解剖學層次消失，使GSC系統(tǒng)性淋巴結清掃更為困難。此外，遠端胃切除BillrothⅠ式重建時十二指腸斷端的長度及與胰腺的粘連、近端胃切除后食管-胃吻合部位的粘連極大增加了手術風險。由于粘連與癌浸潤區(qū)別困難，為保證R0切除率，術前應更精細地檢查、研判，制定合理的預案。術中進行冰凍病理學檢查。推薦意見22：早期且不伴淋巴結轉移者可行ESD；進展期則行殘胃切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結清掃，以求R0切除；不可切除者予以全身系統(tǒng)治療。2.AEG：（1）定義及分型：參考推薦意見3內容。（2）外科治療：依據不同的Siewert分型（下稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），AEG外科治療中的相關難點問題包括：手術路徑、切除范圍、消化道重建方式、切緣安全距離和淋巴結清掃范圍等。手術可選擇的路徑包括經右胸單切口、上腹右胸兩切口、左胸腹聯(lián)合切口及經腹膈肌食管裂孔路徑。Ⅰ型：優(yōu)先選擇右胸路徑，因其縱隔淋巴結轉移率相對較高，經胸路徑在縱隔淋巴結清掃方面具有一定的優(yōu)勢；Ⅱ型：手術路徑目前尚存爭議，建議食管受累距離根治性切除范圍及消化道重建方式的選擇應結合腫瘤大小、部位等因素綜合判斷，具體為：Ⅰ型首選經胸食管切除加近端胃大部分切除，也適用于部分Ⅱ型；Ⅱ、Ⅲ型中長徑>4cm建議行全胃切除術；而≤4cm可行經腹近端胃大部切除術。如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯(lián)合臟器切除（2類推薦證據）。消化道重建方式與切除范圍相關，全胃切除術后，建議采用Roux-en-Y吻合；近端胃切除術后，建議采用食管殘胃吻合或雙通道吻合。食管切緣與EGJ腫瘤上緣的距離，目前沒有確定性的界定（2類推薦證據）。Ⅰ型和食管受累≥3cm的Ⅱ型，食管切緣距離建議≥5cm；Ⅲ型和食管受累依據不同Siewert分型，淋巴結清掃規(guī)范為：Ⅰ型參照食管癌；Ⅲ型參照胃癌；Ⅱ型目前尚存爭議。胸部淋巴結清掃規(guī)范：Ⅰ型應參照中下段食管癌，行徹底上、中、下縱隔淋巴結清掃；Ⅱ型應清掃下縱隔淋巴結；Ⅲ型應行下段食管旁淋巴結（No.19、20）清掃。腹部淋巴結清掃：Ⅰ型腹區(qū)淋巴結清掃包括No.1、2、3a、7、19、20；Ⅱ、Ⅲ型需行D2淋巴結清掃，若cT1N0且腫瘤長徑胸腹腔鏡聯(lián)合根治術可在Ⅰ、Ⅱ型中選擇性開展，腹腔鏡AEG切除目前缺少高質量的證據支持，建議在經驗豐富的醫(yī)院基于臨床研究開展。3.其他類型胃癌：胃腺鱗癌僅占所有胃惡性腫瘤的0.5%，多發(fā)于老年男性。由腺癌和鱗狀細胞癌兩種成分共同組成，且鱗癌成分占整個腫物的25%以上，并常伴有靜脈和淋巴管浸潤，易出現淋巴結轉移和遠處轉移（多見肝轉移）。胃腺鱗癌的生物學行為通常由腺癌成分決定。血液和肝轉移中主要以腺癌成分為主，在淋巴結轉移中腺癌或鱗癌成分何為主要成分仍存在爭議。原發(fā)性胃腺鱗癌的治療仍以外科手術為主，胃切除范圍及淋巴結清掃程度與胃腺癌相同。而胃腺鱗癌化療策略尚未有共識。原發(fā)性胃鱗狀細胞癌約占所有胃癌的0.04%~0.7%，多見于60歲左右男性。第14版日本胃癌規(guī)約指出胃原發(fā)性鱗狀細胞癌的診斷必須符合以下兩個標準：（1）腫瘤組織內只有鱗狀細胞癌，無任何腺癌成分；（2）任何接近食管的腫瘤若無證據表明其起源于胃則不能被診斷為胃原發(fā)性鱗狀細胞癌，即原發(fā)性胃鱗狀細胞癌診斷要求食管和原發(fā)性胃鱗狀細胞癌之間存在正常胃黏膜。胃鱗癌的侵襲性較高，呈浸潤性生長，常見淋巴管浸潤，初診時大多數病例已處于進展期，常發(fā)生肝轉移和腹膜轉移，預后差。目前，根治性胃切除手術是治療局限性病灶的唯一選擇，術后輔助治療還沒有一致的共識。AFP陽性胃癌是指血清和腫瘤組織中AFP呈陽性表達的胃癌；而胃肝樣腺癌（hepatoidadenocarcinomaofstomach，HAS）則是指有肝樣分化伴或不伴有AFP產生的胃癌。HAS患者中約80%以上的患者血清AFP水平升高，但仍有部分HAS患者AFP水平不升高。從病理診斷區(qū)別來看，HAS中腫瘤細胞呈現肝細胞樣分化，無論血清AFP是否升高，均診斷為HAS。HAS和AFP陽性胃癌均存在血管及淋巴管浸潤、淋巴結轉移及肝轉移率均較高的臨床特點，且患者OS率低。目前，根治性胃切除是主要的治療方式，而姑息性切除主要用于遠處轉移的患者，輔助化療可提高手術效果。EBV相關性胃癌與胃淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-likegastriccarcinoma，LELGC）的概念相互交叉也存在區(qū)別，兩者均為淋巴細胞豐富的特殊類型胃癌。但EBV相關性胃癌診斷主要是依據分子分型，而LELGC則是更多依據病理形態(tài)。EBV相關性胃癌是指由EBV通過病毒編碼的RNAISH出現在胃癌細胞中，其發(fā)病率占LELGC的90%以上；而超過80%的LELGC則與EBV有關。因LELGC界限清楚、臨床分期較早，手術切除輔以化療為主要治療方法。早期LELGC預后與普通型早期胃癌相似，中晚期LELGC的預后明顯好于普通型胃癌。NET起源于干細胞，具有神經內分泌標記物，能夠產生生物活性胺和（或）多肽激素。胃NET發(fā)病率低，約占所有胃腸道NET的23%，依照組織病理和發(fā)病機制可分為Ⅰ~Ⅳ四型，各具有獨特的病理生理特點。胃NET的病理組織學診斷除采用常規(guī)HE染色檢測外，IHC通常需檢測CgA和Syn和根據不同部位增加相應的指標（例如CD56、S-100、CgB及CEA等）。胃NET的組織病理分級應根據細胞分化程度（G1~G3）、核分裂數（/10HPF）及Ki-67指數（%）來判定。外科根治性切除依舊是可切除的胃NET的主要治療方式，尤其Ⅲ型G3和Ⅳ型胃NET則應按照胃癌根治術治療。內鏡切除僅限于Ⅰ型胃NET患者中腫瘤直徑≤1cm、腫瘤數目在6枚以下、浸潤深度未達固有肌層且無淋巴結轉移的病例。五、圍手術期管理1營養(yǎng)支持管理1.營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估：胃癌患者由于消化道梗阻、胃排空延遲、消化吸收障礙等因素，有較大比例存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良。對于早中期消化道腫瘤患者，存在營養(yǎng)風險的比例為61.7%，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為10.0%~12.3%。因此，胃癌手術患者應在入院時記錄體重變化、體質指數和血清白蛋白，常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估。推薦采用營養(yǎng)風險篩查量表2002（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）和患者主觀整體評估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）作為評價工具（2類推薦證據）。NRS-2002評分≥3分的胃癌患者具有營養(yǎng)風險，應進一步完成營養(yǎng)評估，制定合理的圍手術期營養(yǎng)支持方案，從而改善臨床結局。2.術前營養(yǎng)干預：推薦對下列患者進行7~14d的術前營養(yǎng)干預：（1）近6個月內體重下降>10%；（2）血清白蛋白5分或PG-SGA評級為C級；（4）體質指數3.圍手術期營養(yǎng)支持的治療方式：對于能夠經口進食但無法滿足營養(yǎng)需求的患者，應首先選擇給予口服營養(yǎng)補充劑（ONS）治療。術后早期經口進食或腸內營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）治療可加速患者康復，而不會增加吻合口瘺、誤吸等并發(fā)癥風險。若無法經口進食，或ONS仍無法滿足營養(yǎng)需求時，在腸道功能允許的前提下，應及時通過管飼進行EN治療。若EN無法滿足能量或蛋白質目標需要量的50%，持續(xù)7~10d時，則應加用腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）來進行補充，如部分腸外營養(yǎng)（partialPN，PPN）或補充性腸外營養(yǎng)（supplementalPN，SPN）。對于存在EN絕對禁忌證的患者，如完全性的消化道機械性梗阻或術后炎性腸梗阻、消化道活動性出血、未得到有效控制的嚴重腹腔感染、腸缺血、未經充分復蘇的休克狀態(tài)等情況，應及時進行完全腸外營養(yǎng)（totalPN，TPN）治療。PN的治療途徑包括經外周靜脈置管（peripheralvenouscatheter，PVC）和中心靜脈置管（centralvenouscatheter，CVC）。CVC又可分為經外周置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、經皮穿刺中心靜脈置管（暫時性中心靜脈置管）和永久性中心靜脈導管（靜脈輸液港）。PVC途徑的PN治療主要適用于低滲透壓營養(yǎng)制劑的短期治療。當預計PN治療>7d時，應首選CVC途徑進行PN治療。在圍手術期，免疫營養(yǎng)比標準飲食更加有效果，是胃癌手術患者的一個優(yōu)先選擇。最常用的免疫營養(yǎng)物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA、核酸和具有抗氧化作用微量營養(yǎng)素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、鋅和硒），免疫營養(yǎng)強調聯(lián)合應用，推薦精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA、核酸四種聯(lián)合；任何一種免疫營養(yǎng)素單獨使用、兩種甚至三種免疫營養(yǎng)素的聯(lián)合使用。推薦意見23：無法滿足營養(yǎng)需求者，首先考慮ONS；若無法經口進食且ONS無法滿足要求時，應視情況考慮EN、PPN、SPN或TPN等支持方式。4.術前的禁食水準備：胃手術前傳統(tǒng)常規(guī)處理措施為術前12h禁食、6h禁飲。但術前長時間的禁食水會加重機體應激反應，誘發(fā)胰島素抵抗，破壞圍手術期機體內環(huán)境穩(wěn)定?，F有證據表明，胃癌患者術前12h口服800ml、術前2~3h口服400ml濃度為12.5%的碳水化合物溶液，可有效緩解術前口渴、饑餓及煩躁，降低術后胰島素抵抗、術后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。對于無胃排空障礙或誤吸風險的胃癌患者，允許術前6h進軟食，術前2h進清流食。對于無法或不宜口服的患者，術前靜脈輸注葡萄糖溶液也能減少術后胰島素抵抗和蛋白質丟失，加速患者康復。目前尚無糖尿病患者術前攝入碳水化合物溶液的安全性及臨床獲益的研究證據。2并發(fā)癥管理1.并發(fā)癥的診斷登記：對胃癌術后并發(fā)癥進行規(guī)范的登記和分級能夠準確診斷并發(fā)癥并評價嚴重程度，進而更加精準地獲得胃癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率及各級并發(fā)癥對患者遠期預后的影響。臨床實踐中，對胃癌術后并發(fā)癥進行常規(guī)登記和分級可以幫助臨床醫(yī)師加深對并發(fā)癥的理解，甚至形成路徑化的圍手術期并發(fā)癥管理，實現術后并發(fā)癥的早期預防、早期識別、早期干預，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及相關死亡率。綜合現有國內外共識，并發(fā)癥的診斷登記應由經治外科醫(yī)生或專門設立的專業(yè)人員在患者住院期間通過病歷或專門表格實時進行診斷并分級（表5），分別在術后出院時、術后90d時完善相應登記并登記錄入相應平臺。表5胃癌術后主要并發(fā)癥診斷要點2.并發(fā)癥的分類和診斷：胃癌切除手術后可能出現的并發(fā)癥種類繁多。日本臨床腫瘤研究組（JCOG）指南闡述了72種并發(fā)癥及相應的診斷分級標準。歐洲學者則在國際胃癌學會（IGCC）框架下通過專家調研的形式將胃癌并發(fā)癥分為3種術中并發(fā)癥、14種術后一般并發(fā)癥（非外科相關）和10種術后外科并發(fā)癥，并給出相應定義和標準化記錄表格。我國學者根據我國臨床實踐特點，制定了相關專家共識。3.并發(fā)癥的分級標準：國際上對于并發(fā)癥的分級尚未達成廣泛共識。但自2009年Clavien等提出Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)后，得到了越來越多的研究者認可和廣泛使用。日本JCOG指南即是在傳統(tǒng)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準的基礎上針對72種不同術后并發(fā)癥類別制定了更為詳盡的改良分級標準，但過于繁細的內容也使得該分級系統(tǒng)的可行性受到質疑。我國學者也在廣泛參考國內外消化道術后并發(fā)癥分級標準的基礎上，結合我國臨床實踐特點，充分考量臨床實踐可行性后，通過專家調研討論確定了胃癌患者主要術后并發(fā)癥類別的相應分級標準。六、隨訪隨訪/監(jiān)測的主要目的是發(fā)現尚可接受潛在根治為治療的復發(fā)胃癌，或更早發(fā)現腫瘤復發(fā)或第二原發(fā)胃癌并及時干預處理，以提高患者OS。目前尚無高級別循證醫(yī)學證據來支持何種隨訪/監(jiān)測策略是最佳的。隨訪應按照患者個體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀況不允許接受一旦復發(fā)且需要的抗腫瘤治療，則不主張對患者進行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測，以免增加患者負擔。胃癌術后的胃鏡隨訪主要目的是在胃鏡下發(fā)現新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復發(fā)，很少發(fā)生胃的吻合口局部復發(fā)，胃鏡下可觀察吻合口情況并取胃的局部組織活檢以判斷腫瘤復發(fā)情況。胃鏡檢查的策略：推薦術后1年內進行胃鏡檢查，每次胃鏡檢查行病理活檢若發(fā)現有高級別不典型增生或者胃癌復發(fā)證據，則需在1年內復查。建議患者每年進行1次胃鏡檢查。對全胃切除術后發(fā)生大細胞性貧血者，應當補充維生素B12和葉酸。PET-CT、MRI檢查僅推薦用于臨床懷疑復發(fā)，合并常規(guī)影像學檢查為陰性時，比如，持續(xù)CEA升高，腹部CT檢查或超聲為陰性。目前不推薦將PET-CT檢查列為常規(guī)隨訪/監(jiān)測手段。由于絕大多數胃癌復發(fā)發(fā)生在局部治療完成后2年之內（70%~80%），幾乎所有復發(fā)在5年之內（~90%），研究表明有7.6%根治術后患者復發(fā)轉移發(fā)生在5年之后。因此5年以后仍需進行隨訪/監(jiān)測。1.早期胃癌根治術后：前3年每6個月隨訪1次；3年后，每年1次，至術后5年。進展期胃癌根治術后及不可切除姑息性治療者：前2年每3個月隨訪1次；2年后，每6個月1次至術后5年。2.術后滿5年，每年隨訪1次。旨在發(fā)現尚可潛在根治的轉移復發(fā)胃癌，或更早發(fā)現腫瘤復發(fā)及第二原發(fā)胃癌，及時干預處理，以提高患者OS，改善生活質量。Ⅳ期、復發(fā)胃癌、癥狀惡化者應密切觀察或3個月隨訪1次。中華醫(yī)學會胃癌臨床診療指南（2021版）專家組成員名譽主任委員：徐惠綿（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）編委會主任委員：王振寧（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；李凱（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）編委會副主任委員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡建春（廈門大學附屬中山醫(yī)院）；房學東（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院）；張宏偉（空軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院消化病院）；張俊（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）學術委員會（按姓氏漢語拼音排序）：鄧靖宇（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院）；高梓茗（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；黃華（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）；李凱（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；駱卉妍（中山大學腫瘤防治中心）；劉靜（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；苗智峰（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；曲秀娟（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；曲晶磊（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；束永前（江蘇省人民醫(yī)院）；肖莉（廈門大學附屬中山醫(yī)院）；王鑫（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；徐巖（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；朱志（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）學術秘書（按姓氏漢語拼音排序）：郭曉玉（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；王鵬亮（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院）；楊婷婷（中華醫(yī)學會雜志社）來源：中華醫(yī)學期刊網2022年11月23日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 一、萎縮性胃炎是可以逆轉的萎縮性胃炎也稱慢性萎縮性胃炎，以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。常表現為上腹部隱痛、脹滿、噯氣，食欲不振，或消瘦、貧血等，無特異性。是一種多致病因素性疾病及癌前病變。既往認為慢性萎縮性胃炎形成后，病變部位萎縮的腺體不能恢復，病變不能逆轉，從而認為慢性萎縮性胃炎不能治愈。但是臨床與實驗的研究進展認為慢性萎縮性胃炎若早期發(fā)現，及時積極治療，病變部位萎縮的腺體是可以恢復的，其可轉化為淺表性胃炎或被治愈，改變了以往人們對慢性萎縮性胃炎不可逆轉的認識。萎縮性胃炎有一定的癌變幾率，根據國內多年隨訪資料分析，其絕大多數預后良好，一般認為其癌變率是:5?10年癌變率3%?5%，10年以上10%，其中①輕度異型增生10年癌變率2.5%?11%，②中度異型增生10年癌變率4%?35%，③重度異型增生10年癌變率10%?83%。其中重度萎縮性胃炎伴中、重度腸上皮化生及重度不典型增生者，或伴癌胚抗原陽性的患者，癌變率更高，應引起高度重視，定期隨訪，每3?6個月復查胃鏡一次。術后殘胃炎者因其長期受膽汁反流的刺激，癌變率亦較高，應積極采取措施，減輕堿性反流液的刺激，預防癌變的發(fā)生。二、七條措施防癌變目前慢性萎縮性胃炎尚無直接藥物預防其癌變，但是祛除慢性萎縮性胃炎的病因及糾正其病理狀態(tài)，起到預防胃癌發(fā)生的作用。1、要及時內鏡下切除高危的癌前病變內鏡下切除較重的癌前病變黏膜是有效的預防胃癌的手段。與傳統(tǒng)手術比較，內鏡下治療不僅療效相當，而且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費用相對低廉。因此被推薦為高級別上皮內瘤變(包括重度異型增生和原位癌)的首選治療方法。主要包括內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)。2、及時根除幽門螺桿菌幽門螺桿菌是引起胃炎，促發(fā)胃癌的罪魁禍首。幽門螺桿菌的細胞毒性因子會導致胃黏膜發(fā)生增生性或萎縮性胃炎。幽門螺桿菌感染的患者胃癌發(fā)病率是非感染的3-6倍，殺滅幽門螺桿菌可有效預防癌變。特別是在胃癌高發(fā)區(qū)，根除Hp對于輕度慢性萎縮性胃炎將來的癌變有較好的預防作用。根除Hp對于癌前病變組織病理學的好轉有利，可以明顯減緩癌前病變的進展，并有可能減少胃癌發(fā)生的危險。也就是說，即使不能逆轉，也能維持現狀，遏制病情繼續(xù)發(fā)展。3、定期復查很重要?。?！萎縮性胃炎是“胃病”惡變的溫床，萎縮性胃炎患者會發(fā)生腸上皮化生、異型增生、癌變等。因此萎縮性胃炎患者需要定期復查胃鏡。對于有反酸燒心、食欲不振，疼痛，痞滿等癥狀，要積極對癥治療，予以抑酸劑、粘膜保護劑、抑制膽汁反流，促胃動力藥物等，以消除癥狀為目的，防止病情發(fā)展。定期復查胃鏡很重要,一般建議的復查頻度為:1.萎縮性胃炎不伴腸化生和異型增生者可每1~2年作內鏡和病理隨訪，2.中~重度萎縮或伴腸化生者每1年隨訪一次，3.輕度異型增生(活檢并非取自癌旁)每6個月隨訪一次，4.重度異型增生者需立即復查內鏡和活檢病理檢查，必要時手術治療或內鏡下局部治療。4、補充硒硒可清除慢性萎縮性胃炎組織中使細胞老化的自由基，并干擾致癌物代謝，增強人體細胞免疫功能，可起到防癌抗癌的作用，可吃動物肝臟、腎臟、魚蝦及甲殼類海產品、大蒜、芹菜、蘑菇、芝麻等。5、補充葉酸葉酸是一種水溶性維生素，與DNA的合成、修復及穩(wěn)定密切相關。葉酸缺乏引起腫瘤的原因可能與葉酸能夠穩(wěn)定DNA，防止細胞癌變有關。葉酸能夠維持DNA甲基化，如果甲基化水平低，癌基因就容易活化，從而促發(fā)癌癥的發(fā)生。葉酸可抑制癌基因活化而起到防止癌變作用。適量補充葉酸可改善慢性萎縮性胃炎組織病理狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生。報道稱，葉酸、維生素B1、嗎丁啉聯(lián)合治療老年慢性萎縮性胃炎，有效率可達75%，并能明顯緩解慢性萎縮性胃炎臨床癥狀。6、補充維生素C維生素C和胃液可共同防止致癌物前體亞硝胺化合物的合成，可吃橘子、橙子、西紅柿、菠菜、鮮棗、獼猴桃。7、改善生活習慣、祛除病因所謂病從口入，飲食入口，首先影響的就是胃。所以飲食不調是引起胃病的重要因素。總的來說做到以下幾點，慢性胃炎可以說已好了一半：①宜慢：細嚼慢咽可以減少粗糙食物對胃黏膜的刺激。②宜節(jié)：飲食應有節(jié)律，切忌暴飲暴食及食無定時。③宜潔：注意飲食衛(wèi)生，杜絕外界微生物對胃黏膜的侵害。④宜細：盡量做到進食較精細易消化、富有營養(yǎng)的食物。⑤宜清淡：少食肥、甘、厚、膩、辛辣等食物，少飲酒及濃茶。⑥宜戒煙酒：長期的尼古丁刺激，可使胃酸過多，從而產生有害作用。長期酗酒，可致胃黏膜損傷，乙醇(酒精)濃度越高，損傷越強烈?？傊晕s性胃炎作為胃癌最常見的癌前疾病，其癌變的預警和早期發(fā)現、診斷與預防，是有效地控制胃癌發(fā)病的主要手段和策略，應予以特別重視。但是，它并不可怕，腸化和輕度異型增生要發(fā)展成胃癌，是一個漫長的過程，不是一蹴而就的。所以信心也是很必要的，不要被網絡上的虛假宣傳嚇壞了，要知道恐慌的心情反而會加重病情進展。另外，定期復查胃鏡必不可少，可能比治療更重要！2022年11月19日674
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陳廣燦主任醫(yī)師 汕大附一院 普外科 目錄1?胃癌與拿破侖之死1.1?胃癌1.2?拿破侖之死2?胃癌的癥狀3?胃癌高危因素與篩查3.1?胃癌高危因素3.2?保護因素（水果和蔬菜）3.3?胃癌的篩查4?日常生活中如何護胃？參考文獻?1?胃癌與拿破侖之死1.1?胃癌胃癌是發(fā)生于胃黏膜上皮的惡性腫瘤,根據其部位的不同又可以分為賁門癌和非賁門胃癌，在全世界常見惡性腫瘤中處于第五位。我國屬于胃癌高發(fā)國家，據全國腫瘤登記中心發(fā)布了中國2015年癌癥統(tǒng)計結果［1］顯示，我國胃癌發(fā)病例數約為67.9萬，其中男性發(fā)病人數約為女性的2倍；因胃癌而死亡的總例數約為49.8萬，全球70%以上的胃癌發(fā)生在發(fā)展中國家，其中約一半發(fā)生在中國[2]。數據顯示，近年來我國胃癌的發(fā)生率和死亡率有穩(wěn)步下降的趨勢，但基于我國人口數目，胃癌的預防、治療仍然嚴峻，對高危人群定期進行胃鏡篩查是降低胃癌發(fā)生率及死亡率的有效措施[3]。為更好的認識胃癌，我們先來了解一位傳奇人物的故事。1.2?拿破侖之死拿破侖的死因至今是一個謎團，1835年克魯維爾·希爾第一次描述了胃癌的解剖學病變和自然史，并指出世界上最著名的人物之一拿破侖的死可能與胃癌相關[4]，為什么這位科學家會有這個猜想呢？讓我們來了解在拿破侖死前，他的身體情況的改變。在滑鐵盧戰(zhàn)敗后，拿破侖被流放至大西洋的小島，圣赫勒拿島。據其私人醫(yī)生所說，在流放前拿破侖的身體狀況相當不錯，但偶爾會訴說自己上腹部有點不適，直到去世前2年他的身體情況開始急劇惡化。1819年，拿破侖開始出現反復的發(fā)熱、腹痛、嘔吐和頻繁打嗝，他的醫(yī)生給了他基于當時醫(yī)療水平的治療，包括放血，但拿破侖的病情并沒有好轉。1820年，拿破侖的身體情況惡化，他幾乎每天都會嘔吐、發(fā)熱，便秘腹瀉交替，身體一天天消瘦。1821年4月27日，他嘔出了咖啡渣樣物體，并伴有持續(xù)的打嗝以及心動過速；第二天，他開始出現神志不清，在為數不多的清醒時間內，他向他的私人醫(yī)生提出了一個要求：“我希望你打開我的身體，檢查我的胃，并做一份詳細的報告，然后交給我的兒子”，因為拿破侖的父親以及許多親屬都是由于一種嚴重的胃病去世，他對此感到十分恐懼，希望能找出原因。1821年5月2日，拿破侖出現嚴重的嘔吐，并出現柏油樣顏色的大便，隨后出現循環(huán)衰竭；1821年5月5日早晨，這位法蘭西帝國的皇帝永遠閉上了他的眼睛。拿破侖死后，8位醫(yī)生參與了他的尸體解剖，10多年后研究人員通過分析存留下來的解剖記錄，發(fā)現拿破侖患有廣泛的胃內病變并發(fā)部分胃梗阻，加上拿破侖具有長年軍旅生活攝入高鹽食物、疑似胃癌家族史等高危因素和死亡前胃癌典型癥狀，最終認為拿破侖死于胃癌?？赐陮δ闷苼鏊酪虻牟孪牒?，我們對胃癌的臨床癥狀和高危因素有了一個初步的了解，接下來將對其進行更進一步的認識。2?胃癌的癥狀早期的胃癌大多不會表現出明顯的癥狀，等到出現臨床癥狀就診時，疾病往往難以控制，預后不佳。多數胃癌由其他胃部病變惡化形成，如慢性胃炎、胃潰瘍、胃息肉，而這些病變一開始的癥狀可能非常輕微，當我們出現以下胃部不適的時候，要加以重視，若癥狀持久存在，建議到醫(yī)院檢查：1.吃一點點的食物便感覺腹脹或飽腹感2.上腹部灼燒樣的疼痛、燒心感3.反復惡心和嘔吐4.長時間的腹瀉、便秘或者兩者交替5.長時間反復的胃痛或胃部不適感上述拿破侖的癥狀可以說是典型的晚期胃癌典型癥狀；若不幸身體出現以下癥狀時，說明身體出現了十分嚴重的病變，建議立即到醫(yī)院就診：1.出現咖啡渣樣嘔吐物，或是柏油樣顏色的大便2.上腹部腫塊，按壓有痛感3.右上腹痛，皮膚、眼睛和尿液發(fā)黃4.腹水5.無原因的體重下降長期胃部不適者，建議到醫(yī)院檢查；有腫塊、黃疸、腹水、不明原因消瘦、嘔血黑便患者，及時到醫(yī)院就診3?胃癌高危因素與篩查隨著醫(yī)學的發(fā)展，科學家認識到胃癌的發(fā)生受到多方面、多因素的影響，包括生活方式因素、遺傳因素和感染因素[5]，其中感染、生活方式是我們可以通過日常生活方式改變干預的因素，進而減低胃癌的發(fā)生風險。3.1?胃癌高危因素1.高鈉飲食食用鹽的主要成分是NaCl，日常生活中除了用于食物的調味外，還用于食物的保存，延緩食物變質。20世紀70年代開始有科學家認為高鹽飲食是胃癌發(fā)生的高危因素之一，并在之后的研究中證實了過多地食用含鹽量高的食物（如腌制蔬菜、咸魚）會增加患胃癌的風險。世界癌癥研究基金會在2018年更新的胃癌報告[6]中指出，若一個成年人每天都多吃20g腌制蔬菜，他患胃癌的風險將增加9%，建議一個成人每日食鹽的攝入量小于5g。經常性食用高鹽食物會對胃黏膜造成損害，導致慢性炎癥和腺體萎縮，從而增加胃癌的發(fā)生風險。隨著冰箱、其他保存技術的出現、交通運輸便捷化，腌制已不再充當一種保存食物的方法，更多作為制作傳統(tǒng)美食的步驟，應注意管理好這類美食的攝入量。2.酒精研究表明飲酒量超過42g/天會使得胃癌的風險升高42%[6]。每當憂愁時，一杯苦酒入肚，酒精充當了胃內容物的溶劑，使一些致癌物質更加容易穿過胃黏膜屏障，進入到胃細胞中，對其造成損害；除此以外，酒精被人體吸收后會代謝成乙醛，這種物質被列為1類人類致癌物。3.煙草提起吸煙人們的第一印象可能會是與肺癌相關，其實不止肺癌，吸煙與人體內包括肺癌、胃癌在內多種癌癥的發(fā)生都有關系，且患胃癌的風險隨著吸煙時間的延長、劑量的增加有明顯的上升。吸煙不僅升高了自身患疾病的風險，伴隨而來的二手煙也影響著周圍人的身體健康。4.肥胖研究發(fā)現，肥胖會導致人體內代謝紊亂，使得人體更加容易收到外界物質的刺激，發(fā)生慢性的炎癥，從而增加多種腫瘤發(fā)生的風險。5.其他致癌因素亞硝酸鹽在2017年被世界衛(wèi)生組織列為2A類致癌物，是促進胃癌發(fā)生危險因素，亞硝酸鹽含量過高常出現在腌制肉制品、泡菜及變質的蔬菜中，應減少甚至避免食用以上食物；黃曲霉素是一類天然存在的致癌、劇毒物質，保持廚房用具的干燥、保證食物新鮮、使用前充分加熱以及使用微波爐加熱食物能很好地減少黃曲霉素的產生。6.遺傳風險胃癌具有家族聚集性，如研究顯示具有E-鈣粘蛋白基因突變的人群，男性患胃癌的風險為67%，女性患胃癌的風險為83%[7]。?因此家族有胃癌相關病史的人應定期做胃鏡篩查，在出現腹部癥狀時及時就診。7.幽門螺旋桿菌感染在國外一項研究中，感染了幽門螺桿菌的患有胃病的患者中，有2.9%的人發(fā)展成為胃癌，而同一研究的未感染幽門螺桿菌胃病患者沒有一人發(fā)展為胃癌[8]。幽門螺桿菌產生的毒力因子參與了胃癌的發(fā)生過程，且幽門螺桿菌感染會擴大上述高危因素的致癌效果，如高鹽飲食會導致胃黏膜更加容易受到毒力因子的損害，從而增加癌變的幾率。目前認為幽門螺桿菌感染是胃癌最重要的，可控的危險因素。3.2?保護因素（水果和蔬菜）食用水果、蔬菜有助于降低胃癌發(fā)生風險。國外研究發(fā)現[6]，一個人每天每食用100g水果（特別是柑橘類），能降低5%得胃癌的風險和24%得賁門癌的風險。水果中含有高濃度多種抗氧化劑（如維生素C），這些抗氧化劑可防止各種刺激物引發(fā)的氧化損傷以及抑制胃內亞硝胺的形成，保護胃黏膜。但并不是蔬菜水果吃越多越好，要適量。???????????????????????清淡飲食，多吃水果蔬菜，不吃發(fā)霉食物，少喝酒，戒煙，減肥，多運動，有胃癌家族史者定期胃鏡篩查，有以上高危因素或胃病者根除幽門螺桿菌感染。飲食要求可參照中國居民平衡膳食寶塔。3.3?胃癌的篩查胃癌的發(fā)生發(fā)展隱匿，有針對性地對人群進行篩查是早期發(fā)現胃癌或其癌前病變并進行根治的最好方法。中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見[3]推薦40歲以上并伴有高危因素的人群定期到醫(yī)院行胃癌篩查，高危因素為：（1）胃癌高發(fā)地區(qū)人群；（2）幽門螺旋桿菌感染者；（3）既往有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前病變；（4）胃癌患者一級親屬；（5）存在胃癌其他高危因素（高鹽/腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。篩查過后醫(yī)生再根據檢查結果決定是否進行治療，并決定下一次篩查的時間。4?日常生活中如何護胃？長期不節(jié)的飲食生活方式會加重胃的負擔，導致胃病的發(fā)生，而長時間的胃病狀態(tài)會增加得胃癌的風險，下面給出了日常生活中的幾點護胃小技巧[9]，供大家參考：注意飲食規(guī)律，按時用餐，飲食應適量，7-8成飽為宜，患有消化不良、餐后飽脹的人可采用少量多餐；飲食溫度應適中，不宜過冷或過熱，少吃冷飲，多喝熱水；進食時細嚼慢咽，不宜狼吞虎咽，避免吃完就躺下，建議飯后適當低強度運動如步行。食用干凈衛(wèi)生的食物，餐前洗手。建議多食用軟、易消化、富含蛋白質和維生素的食物如雞蛋、牛奶、魚肉、綠色蔬菜、水果等，合理搭配肉、蔬菜、主食比例；少食用過多堅硬、油炸、咖啡、濃茶、辛辣、腌制食品以及易產氣食物（如可樂）等刺激性食物，患有消化道潰瘍、胃炎、消化不良的人更應嚴格控制該類食物的攝入，以免刺激胃酸分泌。戒煙、控制飲酒，WHO建議成年人每天保持適當運動，每周至少進行150分鐘的中等強度運動（如走、慢速騎行、家務、游泳、瑜伽）或至少進行75分鐘的高強度運動（如跑步、快速游泳、快速騎行、健身操以及足球、籃球等團隊運動）[6]。保持每天好心情。因其他慢性疾病長期服用對胃黏膜有損傷的藥物（如阿司匹林）的患者，因嚴格按照劑量服用藥物，密切觀察有無黑便、嘔血的發(fā)生，若出現以上癥狀，應停用藥物，及時就診。根除幽門螺桿菌，中國目前有40%-60%人群有幽門螺桿菌感染，其與慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌的發(fā)生息息相關，相關研究證實一旦感染，不經治療難以自愈[10]。有胃癌相關高危因素患者定期到醫(yī)院行胃癌篩查。除非經醫(yī)生診斷發(fā)現某種營養(yǎng)物質缺乏，需要藥物或營養(yǎng)品補充，否則不建議以預防癌癥為目的過量服用營養(yǎng)品（如膳食補充劑，維生素C）。以適當進食含量高的食物，滿足自身營養(yǎng)所需為宜。參考文獻1.ChenW,ZhengR,BaadePD,ZhangS,ZengH,BrayF,JemalA,YuXQ,HeJ.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin.2016Mar-Apr;66(2):115-32.doi:10.3322/caac.21338.Epub2016Jan25.PMID:26808342.2.常敏,張久聰,周琴,孫東輝,汪泳.胃癌流行病學研究進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2017,26(09):966-969.3.廖專等,?中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見(2014年,長沙).?中華消化內鏡雜志,2014.31(07):?第361-377頁.4.SantoroE.Thehistoryofgastriccancer:legendsandchronicles.GastricCancer.2005;8(2):71-4.doi:10.1007/s10120-005-0325-8.PMID:15864712.5.Guggenheim,D.E.andM.A.Shah,Gastriccancerepidemiologyandriskfactors.JournalofSurgicalOncology,2012.doi:10.1002/jso.23262.6.WorldCancerResearchFund/AmericanInstituteforCancerResearch.ContinuousUpdateProjectExpertReportDiet,Nutrition,PhysicalActivityandStomachCancer.Availableonline:https://www.wcrf.org/dietandcancer/stomach-cancer/(accessedon15December2021).7.PharoahPD,GuilfordP,CaldasC;InternationalGastricCancerLinkageConsortium.IncidenceofgastriccancerandbreastcancerinCDH1(E-cadherin)mutationcarriersfromhereditarydiffusegastriccancerfamilies.Gastroenterology.2001Dec;121(6):1348-53.doi:10.1053/gast.2001.29611.PMID:11729114.8.BourasE,TsilidisKK,TriggiM,SiargkasA,ChourdakisM,HaidichAB.DietandRiskofGastricCancer:AnUmbrellaReview.Nutrients.2022Apr23;14(9):1764.doi:10.3390/nu14091764.PMID:35565732;PMCID:PMC9105055.9.陳惠中主編.陸健敏?沈梅芳副主編.胃病的飲食調養(yǎng).北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.5.ISBN7-80157-497-4.10.葉劍芳，洪軍波，胡奕等.?幽門螺桿菌感染的復發(fā)及其影響因素[J]．中華內科雜志，2018，57(3)：223-225.2022年10月23日250
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內科 我們每個人都吃五谷雜糧，所以胃腸道的疾病相當多見，諸如潰瘍、炎癥、胃腸息肉，甚至惡性腫瘤。尤其癌癥，對于萬千家庭來說都是個可怕的疾病。數據顯示我國男性最多發(fā)的5種癌癥依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結直腸癌，約占所有癌癥病例的2/3；而在女性常見的惡性腫瘤中，發(fā)病率最高的前5名依次為乳腺癌、肺癌、胃癌、結直腸癌、食管癌。由此可見胃癌、食管癌、結直腸癌這些消化道惡性腫瘤占據了癌癥的“半壁江山”。有很多人認為自己能吃能喝，胃腸道無疼痛、無腹脹等不適，那么自己就是健康的，所以他們認為沒必要做胃腸鏡檢查。但是，注意！在臨床上，胃腸道惡性腫瘤的早期病變大部分是無明顯臨床表現的，當有臨床癥狀和體征出現時，癌癥病情可能已進展到中期，甚至是晚期了。據相關數據統(tǒng)計，在我國90%以上食管癌病人確診時病情已進入到中晚期，5年生存率小于20%，而早期發(fā)現、早期行內鏡治療的食管癌患者其5年生存率能超過95%。進展期胃癌病人即使接受外科手術治療，其5年生存率也小于30%，而早期胃癌行根治性手術治療后5年生存率≥90%。有專家打過比方說，早癌就相當于房間貼的墻壁紙發(fā)霉了，過去沒有好的辦法，為了解決發(fā)霉的問題，只能把房子和墻拆了，就是所謂的開刀做手術。即使是早癌，也需要把胃、結腸切掉，然后進行改道，這是過去的老辦法。然而隨著內鏡技術的發(fā)展，現在已經不用這些老辦法了！墻壁紙壞了，可以將墻壁紙撕掉，換一個新的墻壁紙，沒必要再去拆房子，這就是現在的內鏡下胃黏膜或者消化道黏膜ESD微創(chuàng)手術，即通過早期黏膜剝離術即可完整徹底切除早期黏膜病變，起到了事半功倍的效果，所以早期進行胃腸鏡檢查是防治胃腸道癌癥的主要途徑。那么，哪些人有需要進行胃腸鏡檢查？敬請看下文。2022年10月12日151
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 多吃、適量的吃大蒜是可以防止胃癌的。胃癌的發(fā)病機制目前并不確切，一些胃部的疾病，像慢性的萎縮性胃炎，或者是消化性潰瘍，或者是存在殘胃等等情況，都有可能使患者發(fā)生胃癌的幾率增高。除去患者自身可能存在的一些遺傳易感性的以外，一般認為胃癌患者同時可能存在一些不良的生活習慣，比方像長期的吸煙、飲酒，長期進食一些高鹽、腌制的燒烤這些食物、熏制的食物等等。另外，還有幽門螺桿菌感染，也是胃癌的致病因素。長期食用熏烤、腌制的食品，食品當中往往是亞硝酸鹽含量比較高，亞硝酸鹽在胃內是形成了一個亞硝酸胺類的物質，才導致胃癌比較容易高發(fā)，而大蒜含有大量的有機的硫化物，多吃大蒜能夠降低胃內的亞硝酸鹽含量，同時還能抑制幽門螺桿菌的感染。所以，多吃大蒜是可以防止胃癌。2022年09月30日429
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1、容易被吃進去的一級致癌物①中式咸魚。中式咸魚在制作過程中需要加入高濃度的鹽分腌制，這樣一來會產生大量亞硝酸鹽。亞硝酸鹽進入體內后會在胃腸道的酸性環(huán)境內轉換成亞硝胺，而亞硝胺具有強烈的致癌作用，容易誘發(fā)食管癌、胃癌等癌癥發(fā)生。②乙醛——酒。酒精進入人體內后會經過一系列的復雜代謝過程，過程中容易轉換成乙醛，而乙醛停留在體內具有很強的致癌性，不僅可以和體內的DNA結合，誘發(fā)基因突變。還會導致體內的正常細胞凋亡，誘發(fā)慢性炎癥、細胞復制，而這些因素都會間接、直接的誘發(fā)癌癥發(fā)生。③黃曲霉素——發(fā)霉食物。黃曲霉素是目前已知的最強致癌物之一，1mg的量即可致癌，一次性攝入20mg即可導致一名成年人死亡。黃曲霉素最喜歡藏在發(fā)霉的食物里，尤其是一些淀粉含量高的，包括花生、玉米、堅果等，這些食物一旦發(fā)霉、發(fā)苦要及時丟棄，避免誤食而攝入黃曲霉素。④苯并芘——燒烤食物。苯并芘是多環(huán)芳烴類物質中毒性最大的一種，可通過吸入、食入以及皮膚吸收等方式進入體內，大部分的苯并芘進入體內需要在肝肺細胞的氧化酶激活下轉換成多種代謝物，繼而對基因帶來損傷，沒有及時修復容易誘發(fā)癌變。苯并芘在香煙煙霧、汽車尾氣、熏烤、高溫烹飪食物內十分常見。2、容易被傳染的一級致癌物①幽門螺桿菌。幽門螺桿菌是誘發(fā)胃癌發(fā)生的主要原因之一，臨床上63.4%的胃癌是由于感染幽門螺桿菌所致。在自然環(huán)境中，人是幽門螺桿菌唯一的傳染源，主要可通過糞——口、口——口、胃——口途徑傳播。②HPV病毒。2014年，HPV（人乳頭瘤病毒）16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59型被列為一級致癌物。中國科學報發(fā)表的數據顯示，99%的宮頸癌病例都是由HPV感染所致，HPV的主要傳播途徑為性行為。除了性行為外，被污染的浴巾、浴盆等間接性接觸也可能會導致HPV感染。③乙肝病毒。中國一直都有“肝病大國”的稱號，我國約有8成的肝癌患者和乙肝相關。感染乙肝后，沒有及時干預可能會逐漸演變成肝癌三部曲：肝炎——肝硬化——肝癌。乙肝的傳播途徑主要包括血液、母嬰以及性傳播，如和乙肝患者進行沒有防護的性行為、日常輸血/紋眉等創(chuàng)傷性行為消毒不到位等，都可能引起感染。3、容易被吸進去的一級致癌物①煙草。煙草燃燒的煙霧內含有7000多種化合物，數百種有害物質，不論是一手煙、二手煙還是三手煙，都會嚴重威脅身體健康。長期吸入煙草煙霧會加速基因損傷、阻止基因修復，從而誘發(fā)癌癥發(fā)生。②甲醛。甲醛是一種有毒、有刺激性的氣體，它還是一種潛在的強致突變物之一，具有很強的致癌、促癌作用，長期接觸低劑量甲醛可能會誘發(fā)鼻咽癌、結腸癌以及白血病發(fā)生。在劣質裝修材料中，甲醛超標的現象十分常見。2022年08月22日855
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鄧天好副主任醫(yī)師 湖南省中西醫(yī)結合醫(yī)院 腫瘤科 胃癌是起源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，其發(fā)病率高，病死率高，我國是胃癌的高發(fā)國家，已經嚴重危害我國人民群眾的的生命健康。?腫瘤二科主任鄧天好表示，中醫(yī)認為，胃癌的主要病機為正虛邪實，正虛為本，邪實為標?！秲冉洝吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。由于先天稟賦不足，素體虛弱；或勞倦內傷；或久病失養(yǎng)，損傷脾胃；尤其中老年后，正氣漸虧，臟腑功能自然衰退，脾胃之氣亦日漸不足，氣血生化乏源，導致正氣虧虛。而后外來邪毒稽留體內，與正氣相搏，日久正氣益虛，無力抗邪，正虛邪盛，內外合邪，毒邪侵臟入腑，致臟腑失調，陰陽失序，生化失常，癌毒之邪內生。如《脾胃論》所云：“元氣之充足皆由脾胃之元氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充?！敝赋觯赫摦斠院筇炱⑽柑摓殛P鍵，強調脾胃功能之盛衰對于惡性腫瘤之形成發(fā)展和康復至為重要。若脾胃功能正常，正氣強盛而邪不可干，則腫瘤細胞必受抑制；若脾胃虛弱而百病叢生，則腫瘤必然進展或轉移。脾胃功能的強弱與否關系著人體健康的盛衰。??因此，胃癌的預防至關重要，它是減少胃癌發(fā)病率，降低胃癌死亡率較為行之有效的方法，具有重要的現實意義。我國醫(yī)務工作者針對胃癌提出了三級預防體系，那么三級預防究竟是指什么呢？腫瘤二科鄧天好主任為大家詳細解答：??一級預防，即病因學預防，即針對已知致癌因素，通過科普宣教，糾正不良的生活習慣，尤其是飲食習慣，主要包括以下幾點。????1、飲食預防?少吃煙熏、油炸、烘烤、燒烤的食物，食品在熏烤過程中產生大量的多環(huán)芳羥化合物，其中含有苯并芘等強致癌物質，它可滲透至整個食品。熏烤過程中，蛋白質在高溫下，尤其是在烤焦時會分解產生致癌的成分；低鹽飲食，多吃蔬菜、水果、蛋白質豐富的食物，同時避免進食粗糙、過熱、過冷等容易損傷消化道黏膜的食物；不抽煙，不飲烈性酒，不喝滾熱茶。????2、治療癌前病變?胃癌的癌前病變包括胃潰瘍、反復胃糜爛、慢性萎縮性炎、腸上皮化生、上皮肉瘤變等等。如通過藥物積極治療胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎等癌前病變，可以降低癌變風險。????3、抗幽門螺桿菌（HP）?世界衛(wèi)生組織已將幽門螺桿菌列為胃癌的第一類致癌原，所以規(guī)范抗幽門螺桿菌治療意義重大。????4、補充維生素和微量元素?多吃新鮮蔬菜水果，維生素A和維生素C都有阻止細胞惡變和擴散，增加上皮細胞穩(wěn)定性的作用，除此之外，維生素C還可防止放射損傷的一般癥狀，并可使白細胞水平上升，維生素E能促進細胞分裂，延遲細胞衰老。??二級預防，即提倡“三早”——早期發(fā)現、早期診斷、早期治療。對胃癌的高危人群進行篩查，一經確診應盡早爭取綜合治療。??1.早期發(fā)現?早期胃癌的治療效果遠遠好于中晚期胃癌，早期胃癌患者及時采取手術、內鏡等相關治療后，其中90%以上的患者可以生存5年甚至更久，而晚期患者不到5%的人能夠生存5年。因此，早發(fā)現是提高患者生存率的關鍵。通過對高危人群的篩查，是發(fā)現早期胃癌的有效手段。胃癌早期篩查的對象一般是指胃癌高危風險的人群，我國目前胃癌篩查目標人群的定義為年齡≥40歲，且符合下列任意一條者，可作為胃癌篩查對象人群：①胃癌高發(fā)地區(qū)人群；②幽門螺桿菌Hp感染者；③既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃部的癌前疾??；④胃癌患者一級親屬（患者父母、子女及兄弟姐妹）；⑤存在胃癌其他風險因素（如長期攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。??2.早期診斷?早期胃癌患者由于胃癌發(fā)生的部位不同，表現出來的癥狀也不相同。部分患者的早期癥狀為上腹部疼痛；有些患者可能出現胃部悶脹、吞咽不暢、上腹飽脹不適感、反酸、燒心、噯氣、惡心嘔吐、食欲減退、消化不良、黑便等等，甚至有的患者沒有明顯消化系統(tǒng)癥狀，僅僅出現不明原因的體重減輕、消瘦或疲倦乏力。要對上述癥狀引起重視，并根據自己的身體狀況，結合自身生活及身體狀態(tài)，及時到正規(guī)醫(yī)院進行電子胃鏡檢查、診斷，以免延誤早期胃癌的治療。同時，要養(yǎng)成定期體檢的習慣，對于胃癌的早發(fā)現有很大的幫助。??3.早期治療?胃癌一經確診，早期胃癌，應盡早進行外科手術及內鏡治療。胃癌不是一種不治之癥，只要患者能夠積極的面對疾病，及早的治療，就能夠控制疾病。???三級預防，是指采取積極措施改善患者生活質量，促進患者康復，提高胃癌患者的生存率。對早、中期患者積極施行根治性手術治療，對于不能手術的中晚期胃癌患者，就要采取內科治療，主要包括化療、放療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)中藥治療等綜合治療，可以提高胃癌患者的生存率，促進疾病康復。針對胃癌的不同病期采取不同個體化治療方法，從而達到同病異治。2022年08月16日165
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內科 導讀胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅我國居民生命健康。胃癌高風險人群接受篩查和早診早治能夠有效降低胃癌的發(fā)病率和死亡率。制定符合中國國情的胃癌篩查與早診早治指南，將促進中國胃癌篩查的同質性和規(guī)范性，提高胃癌篩查的效果。中國胃癌篩查與早診早治指南受國家衛(wèi)生健康委員會疾病預防控制局的委托與指導，由國家癌癥中心發(fā)起，聯(lián)合多學科專家，整合胃癌篩查與早診早治領域的國內外研究進展，同時考慮中國國情和胃癌篩查的實際經驗，根據世界衛(wèi)生組織推薦的指南制定原則和方法，針對胃癌篩查過程中的篩查人群、技術、流程等給出了基于證據的推薦，旨在保證胃癌篩查與早診早治效果，為中國的胃癌防控提供科學依據現將指南要點匯總如下01我國胃癌發(fā)病率和死亡率（A）我國胃癌負擔嚴重，是惡性腫瘤死亡的主要原因之一（B）我國胃癌發(fā)病率呈現出性別、年齡和地區(qū)差異（C）我國胃癌死亡率呈現出性別、年齡和地區(qū)差異02我國胃癌患者的生存率我國胃癌5年相對生存率近年來有所升高，但總體依然較低03胃癌相關危險因素和保護因素危險因素（A）幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,?Hp）感染是胃癌的危險因素（B）長期高鹽飲食、煙熏煎炸食品、紅肉與加工肉的攝入及不良飲食習慣是胃癌的危險因素（C）吸煙是胃癌的危險因素（D）重度飲酒是胃癌的危險因素（E）一級親屬胃癌家族史是胃癌的危險因素保護因素????足量攝入蔬菜水果是胃癌的保護因素04篩查相關胃部腫瘤病變組織學分型和病理學分期（A）胃癌的組織學分型包括乳頭狀腺癌、低黏附性癌（包括印戒細胞癌和非印戒細胞癌）、管狀腺癌、黏液腺癌等（B）根據美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）TNM分期系統(tǒng)（第8版），胃癌病理學分期分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期05胃早期癌和癌前病變定義（A）胃早期癌指癌組織僅局限于黏膜層及黏膜下層，不論是否有區(qū)域性淋巴結轉移（B）胃癌前病變指已證實與胃癌發(fā)生密切相關的病理學變化，即胃黏膜上皮內瘤變，根據病變程度，分為低級別上皮內瘤變（LGIN）和高級別上皮內瘤變（HGIN）06胃癌前病變檢出率情況我國胃癌前病變檢出率男性高于女性，且年齡越大癌前病變檢出率越高，同時具有明顯地區(qū)差異，胃癌高發(fā)區(qū)檢出率常高于低發(fā)區(qū)07胃癌篩查不良結局事件指標（A）胃癌篩查的危害是指與未篩查比較，個體或群體在參與篩查過程中產生的任何負面效應（B）胃癌篩查的潛在危害主要有過度診斷、假陽性、假陰性以及篩查相關并發(fā)癥和感染08胃癌高發(fā)區(qū)定義建議將胃癌年齡標化發(fā)病率（ASR）＞20/10萬的地區(qū)定義為胃癌高發(fā)區(qū)（強推薦，證據分級：中）09胃癌高風險人群定義年齡45歲及以上，且符合下列任一條件者為胃癌高風險人群（強推薦，證據分級：中）：（1）長期居住于胃癌高發(fā)區(qū)；（2）Hp感染；（3）既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；（4）一級親屬有胃癌病史；（5）存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）10胃癌篩查目標人群的推薦起止年齡推薦高風險人群胃癌篩查起始年齡為45歲，至75歲或預期壽命<5年時終止篩查（強推薦，證據分級：中）11Hp感染檢測（A）推薦在胃癌高發(fā)地區(qū)人群進行Hp感染檢測篩查（強推薦，證據分級：低）（B）推薦首選尿素呼氣試驗（ureabreathtest，UBT）進行Hp的檢測，血清Hp抗體檢測和糞便抗原檢測作為UBT的輔助診斷措施，或不能配合UBT者的二線診斷措施（強推薦，證據分級：低）12Hp感染以外的胃癌其他生物標志物篩查（A）不建議將血清胃蛋白酶原（PG）檢測單獨用于胃癌篩查（弱推薦，證據分級：極低）（B）不建議將血清胃泌素-17（G-17）檢測單獨用于胃癌篩查（弱推薦，證據分級：極低）（C）不建議將血清胃癌相關抗原MG7-Ag檢測單獨用于胃癌篩查（強推薦，證據分級：極低）（D）PG、G-17、MG7-Ag和血清Hp-Ag等聯(lián)合檢測，配合評分系統(tǒng)或許有利于胃癌的精準篩查，但需要考慮經濟效益問題（強推薦，證據分級：極低）13胃癌篩查人群（A）推薦胃癌高風險人群接受胃癌篩查（強推薦，證據分級：極低）（B）不建議胃癌非高風險人群接受胃癌篩查（強推薦，證據分級：極低）14胃癌篩查與監(jiān)測間隔ABC分級（A）A級，PG（-）、Hp（-）患者可不行內鏡檢查（弱推薦，證據分級：低）（B）B級，PG（-）、Hp（+）患者至少每3年行1次內鏡檢查（弱推薦，證據分級：低）（C）C級，PG（+）、Hp（+）患者至少每2年行1次內鏡檢查（弱推薦，證據分級：低）（D）D級，PG（+）、Hp（-）患者應每年行1次內鏡檢查（弱推薦，證據分級：低）根據新型胃癌篩查評分系統(tǒng)（A）胃癌高危人群（17～23分），建議每年1次胃鏡檢查（弱推薦，證據分級：低）（B）胃癌中危人群（12～16分），建議每2年1次胃鏡檢查（弱推薦，證據分級：低）（C）胃癌低危人群（0～11分），建議每3年1次胃鏡檢查（弱推薦，證據分級：低）早期胃病變和胃癌術后患者（A）局限于胃竇或胃體的萎縮性胃炎或腸上皮化生，建議每3年接受1次內鏡檢查（強推薦，證據分級：低）（B）可操作的與胃癌風險聯(lián)系的萎縮評估（OLGA）和可操作的與胃癌風險聯(lián)系的腸上皮化生評估（OLGIM）分期Ⅲ級以上的高危慢性萎縮性胃炎或腸上皮化生患者，建議每2年接受1次內鏡檢查（強推薦，證據分級：低）（C）經內鏡黏膜下剝離術（ESD）切除且未接受其他治療的早期胃癌患者，建議術后6個月內復查內鏡，然后根據內鏡檢查結果制定下一步監(jiān)測策略（強推薦，證據分級：中）（D）經ESD切除的上皮內瘤變或常規(guī)手術切除的早期胃癌患者，建議術后6個月內復查內鏡，然后根據內鏡檢查結果制定下一步監(jiān)測策略（強推薦，證據分級：低）15內鏡種類的選擇（A）推薦首選普通白光胃鏡聯(lián)合窄帶成像放大胃鏡進行篩查，尤其是存在以下任一情況時：胃萎縮、胃腸上皮化生、懷疑早期胃癌（強推薦，證據分級：極低）（B）對于不能接受常規(guī)內鏡檢查者，可考慮使用磁控膠囊胃鏡（弱推薦，證據分級：極低）（C）建議根據醫(yī)院設備和醫(yī)師水平，靈活選擇色素內鏡、藍激光成像放大內鏡、熒光內鏡等新型內鏡成像技術（弱推薦，證據分級：極低）16胃鏡檢查操作過程（A）推薦對內鏡醫(yī)師進行系統(tǒng)化訓練以提高診斷能力（弱推薦，證據分級：極低）（B）推薦胃鏡下對胃內部進行系統(tǒng)地觀察，并需要有充分與合理的檢查時間（弱推薦，證據分級：低）（C）推薦在胃蠕動劇烈而難以觀察時考慮使用抗痙攣藥（強推薦，證據分級：低）（D）推薦使用黏液溶解劑和消泡劑提高胃鏡下黏膜的可見度（強推薦，證據分級：極低）2022年08月11日823
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 幽門螺桿菌（HP）在我國的感染率高達40%-60%，多數地區(qū)人群感染率在50%以上，20歲以下人群的感染率更是高達37.1%，高感染率也帶來了包括胃癌在內的多種胃病。目前認為，幽門螺桿菌是造成胃癌的最主要元兇之一，據權威數字，我國2015年因胃癌去世的人達到49.8萬人，幾乎平均每分鐘就有一個。而根除HP無疑是預防胃癌最為重要的可控因素。研究表明，大約有1%的感染者最終會罹患胃癌，別小看這1%，假如我國有50%的感染者，就是7億人；感染者中即使有1%的人不幸罹患胃癌，那么就是700萬人的恐怖數字?。?！所以，全民重視HP，已經顯得越來越迫切，甚至可以說刻不容緩。那么，何時根除幽門螺桿菌，才是最佳時機呢？一、不同的階段根除，受益不同菌主要經口傳播，一旦感染幾乎不能自愈，目前已被認定為感染性疾病。研究表明：感染幽門螺桿菌以后：①所有患者均可出現慢性活動性胃炎，②大約15%-20%的感染者可能會出現消化道潰瘍，③大約5%-10%的患者可能會出現消化不良，④不到1%的患者可出現胃癌、胃黏膜相關組織淋巴瘤。胃癌的發(fā)生是多因素共同作用的結果，除了幽門螺桿菌感染，還有遺傳、生活方式、環(huán)境等因素。研究顯示，幽門螺桿菌感染是降低胃癌發(fā)生風險最重要的可控的危險因素，根除幽門螺桿菌可以明顯降低胃癌發(fā)生風險，尤其對于胃癌發(fā)生的高危人群（如生活在胃癌高發(fā)地區(qū)、有胃癌家族史、有不良生活嗜好等）。雖然HP感染并非胃癌唯一致病因素，但是是最重要、可控的致病因素。根據Correa教授提出的“腸型”胃癌發(fā)生模式，胃癌的演進過程為正常胃黏膜——淺表性胃炎——萎縮性胃炎——腸化生——異型增生——腸型胃癌。幽門螺桿菌從定居在胃黏膜至進展為胃癌，幽門螺桿菌感染者會經歷五個階段，通過根除幽門螺桿菌，前四個階段有機會消除或降低胃癌發(fā)病風險。⒈第一階段為淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）。幽門螺桿菌定居在胃黏膜，通過產氨與空泡毒素、炎癥反應、免疫反應等引起胃黏膜損傷。在病程初期，胃黏膜損害位于淺層，稱為淺表性胃炎。淺表性胃炎患者通過根除幽門螺桿菌幾乎可消除100%胃癌風險。⒉第二階段為萎縮性胃炎。淺表性胃炎患者病變由淺入深擴展，累及固有腺體，導致固有腺體數量減少，胃黏膜萎縮變薄，大約5%的幽門螺桿菌感染者可出現胃黏膜萎縮。在該階段根除幽門螺桿菌可延緩胃黏膜萎縮的進展，部分患者經過積極治療可逆轉胃黏膜萎縮，一定程度上可降低胃癌的發(fā)生風險，但卻不能消除相應風險。⒊第三階段為腸上皮化生。在胃黏膜萎縮病變的基礎上，胃黏膜上皮細胞中出現與腸黏膜相似的組織時，這種病理改變稱為腸上皮化生，這種病變與腸型胃癌的發(fā)生密切相關。此前認為，腸化生一旦出現幾乎不可逆轉，此時只有通過抗幽門螺桿菌治療延緩腸化生的進展，降低胃癌發(fā)生風險。但最新的研究認為，在腸化階段根除HP，并通過對癥治療、祛除病因，大多數輕中度腸化可以得到逆轉。⒋第四階段為異型增生。異型增生又稱不典型增生、上皮內瘤變，屬于癌前病變，有輕、中、重三度之分。輕度有機會逆轉為正常，中度及以后逆轉的幾率逐漸下降，癌變風險逐漸升高。高度異型增生的患者，即使切除了病變組織，其它部位的胃黏膜也可能演變?yōu)槲赴?，此為異時性胃癌，但通過抗幽門螺桿菌治療，可降低異時性胃癌的發(fā)生風險。⒌第五階段為胃癌。幽門螺桿菌感染患者，由正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-胃癌這一模式發(fā)生而來的為腸型胃癌，占胃癌的絕大多數。由于胃癌早期缺乏特異性癥狀，因此不易發(fā)現，出現相關癥狀或體征時，通常已進展到中晚期，預后較差。即便發(fā)生了胃癌，很多因素仍然建議根除HP治療，以改善胃粘膜炎性、防治異時性胃癌、或胃癌復發(fā)。二、在萎縮和腸化發(fā)生前根除，收益最大感染幽門螺桿菌以后，是否進展為胃癌與多種因素有關，幽門螺桿菌菌株毒性、感染者遺傳基因、其它環(huán)境因素（如高鹽飲食、腌制食物、（燒烤、水污染）等，均可影響病情的轉歸。但在胃癌的致病因素中，幽門螺桿菌是最重要的環(huán)境因素，根除幽門螺桿菌以后，則可降低胃癌風險，因此即使只有不到1%的患者可能出現胃癌，但原則上感染者均應行根除治療。感染幽門螺桿菌的患者中，根除治療受益最大的人群為未發(fā)生萎縮性胃炎與腸化生的患者，在這之后，根除幽門螺桿菌雖然可降低胃癌風險，卻不能消除胃癌的發(fā)生風險。既往認為，根除幽門螺桿菌會帶來抗生素濫用、肥胖、腸易激綜合征等不良反應，但近期研究發(fā)現，規(guī)范的根除治療不會帶來這些不良反應。三、根除幽門螺桿菌，可謂一石三鳥，利大于弊劉文忠教授認為，根除HP能夠起到“一石三鳥”的作用，即不僅能夠預防胃癌，還能有效預防和治療HP相關消化不良和消化性潰瘍；根除幽門螺桿菌具有較高的成本-效益優(yōu)勢，主要體現在三方面：⒈一是消除或降低了胃癌的發(fā)病風險；⒉二是減少了治療消化不良等相關疾病的費用；⒊三是可降低周圍人群的感染風險。四、小結：綜上，幽門螺桿菌感染可導致慢性活動性胃炎、消化道潰瘍、消化不良、胃癌等多種胃部相關疾病；根除幽門螺桿菌可降低胃癌發(fā)病風險，在發(fā)生胃黏膜萎縮與腸化生之前根除幽門螺桿菌，幾乎可消除胃癌風險，原則上所有幽門螺桿菌感染者均應行根除治療，根除方案首選四聯(lián)療法，根除成功率在90%以上。1、根除幽門螺桿菌是預防胃癌最為重要的可控手段；2、根據日本的經驗，18-40歲之間，根除受益最大；3、在淺表性胃炎或無癥狀階段根除，受益最大，幾乎可100%預防腸型胃癌；4、根除HP利大于弊，沒有直接證據表明對某些疾病呈正相關；5、在根除方案的選擇上，摒棄此前的標準三聯(lián)療法，推薦使用含有鉍劑的四聯(lián)療法；6、建議無抗衡因素的所有成人都檢查并根除。2022年07月22日349
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