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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 最近病房收了一個病人，因為便秘就診，醫(yī)生讓做一下腸鏡，考慮做無痛的，建議可以順便也查一下胃鏡，就胃腸鏡一起做一下。結(jié)果腸鏡檢查沒問題，胃查出胃癌。無疑這個病人是非常幸運的，胃癌發(fā)現(xiàn)很早，手術后預后應該很好。仔細詢問這個病人，沒有任何胃部不適，也沒有胃癌家族史。這個病例提醒我們，有癥狀不一定有大問題，沒有癥狀真的不等于沒問題。很多胃腸道腫瘤早期并沒有明顯癥狀，而一旦有癥狀了，往往明確診斷都是中晚期病變?，F(xiàn)在大家越來越重視主動做胃腸鏡檢查，把胃腸鏡做為一個常規(guī)的體檢項目，這還是非常值得提倡的。而無痛苦胃腸鏡檢查也越來越普及，也更容易被大家接受?！绊槺悴橐幌隆保３Ｕ娴暮苡斜匾?！2022年03月17日2313
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徐偉副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 眾所周知，癌癥是一種具有遺傳傾向的疾病，跟基因突變有著千絲萬縷的聯(lián)系，而這些基因在某些程度上，也決定了癌細胞的生長與分裂，并且這種突變也可能會遺傳。可以針對腫瘤的基因圖譜進行測試，從而確定到底是發(fā)生了哪些突變，而這個過程就叫做基因檢測。腫瘤的治療，已經(jīng)從千篇一律的傳統(tǒng)治療，逐步發(fā)展到了“量體裁衣”的“精準醫(yī)學”時代；基因檢測，是精準醫(yī)學時代的腫瘤早篩、診斷、治療，無法繞開的核心話題。很多腫瘤患者會有一個疑問，為什么和周圍的病友都患有同一種腫瘤,?兩者的治療效果卻大相徑庭。其實，人體腫瘤千差萬別，即使是同一個部位的腫瘤，治療效果和方法也應因人而異。癌癥基因檢測就根據(jù)基因檢測的結(jié)果再選擇哪一種化療藥物或分子靶向治療藥物，從而實現(xiàn)癌癥的個性化治療。隨著基因分子水平研究的不斷深入，越來越多的腫瘤細胞信號通路被發(fā)現(xiàn)，大量臨床研究表明，通路中的特定基因的擴增/突變/表達狀態(tài)與靶向、化療藥物的有效性密切相關。目前，化療總體有效率在30%到40%，而通過基因檢測篩選出獲益病人，有效率可以提高到80%。臨床上檢測這些通路中特定基因的擴增/突變/表達情況，能針對性地為每位患者“量身定做一套最適合的治療方案，從而最大程度地提高治療的有效率，減少藥物的毒副作用，避免用藥不當貽誤治療時機。基因檢測為癌癥治療模式帶來了翻天覆地的變化，癌癥治療開始邁入個性化治療的新天地。目前癌癥基因檢測主要技術是實時熒光定量PCR(RT-PCR)，它具有準確率高、特異性強、靈敏度高、操作簡單、應用范圍廣、高通量等特點。腫瘤基因測試范圍從簡單到復雜。最簡單的測試只檢測一種基因中的一種類型的突變。比如僅在BRAF位置c.1799處尋找特定T到A置換突變的試驗。最復雜的測試可以同時檢測所有主要類型的基因改變，包括替換，重復，插入，缺失，插入，基因拷貝數(shù)變異和結(jié)構(gòu)變體，包括倒位和易位。越來越多的臨床專家已經(jīng)意識到此類檢測項目的意義和重要性。國家衛(wèi)健委之前頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》，明確指出：抗腫瘤藥物臨床應用需在病理組織學確診后或基因檢測后方可使用。癌癥基因檢測主要針對一些實體瘤，如肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、肝癌、膽管膽囊癌、胰腺癌、胃腸道間質(zhì)瘤等。癌癥基因檢測，選擇什么標本最合適？做基因檢測，是檢測腫瘤細胞的突變，因此需要獲取腫瘤細胞。臨床上通常有3種方式：①術中腫瘤樣品。②穿刺活檢樣品。③液體活檢。液體活檢，主要是指通過分析血液里的癌細胞或者癌細胞釋放的DNA進行分析，判斷癌癥突變類型。??任何一種生物學檢測方法，準確率都不可能達到100%。但是，目前國際、國內(nèi)共識中推薦使用的基因檢測方法，都是經(jīng)過大量實驗數(shù)據(jù)驗證和臨床評估的，都能很好地表現(xiàn)腫瘤的基因狀態(tài)。治療一段時間后，要不要重新做基因檢測？??事實上，腫瘤組織內(nèi)的基因，每時每刻都在發(fā)生新的突變，過程是完全隨機的。因此，我們一般僅推薦接受了靶向治療的病友，在藥物耐藥、疾病進展以后，酌情考慮再次行基因檢測——因為靶向藥耐藥后，有一部分病人會富集出有更新的靶向藥可用的新的突變。有基因突變，是不是一定有靶向藥可用？?不是?；蛲蛔兊念愋吞啵^大多數(shù)基因突變，目前無法明確是不是和腫瘤有關；大多數(shù)能明確和腫瘤一定相關的基因突變（比如P53突變、KRAS突變、MYC擴增等），目前尚無已經(jīng)上市的靶向藥。因此，經(jīng)常發(fā)生測了基因突變，但是依然沒有合適的、已經(jīng)上市的靶向藥可以選擇。用PD-1抑制劑，為何也要做基因檢測？??腫瘤突變負荷（TMB）高的患者，PD-1抑制劑的有效率更高，生存期更長，更適合接受PD-1治療。因此，在接受PD-1抑制劑治療前，做一些TMB的檢測，意義重大。攜帶JAK1、JAK2、BM2等基因突變的患者，可能對PD-1抑制劑天然耐藥，所以要提前檢測一下。攜帶EGFR突變、MDM2擴增的病友，使用PD-1抑制劑，可能發(fā)生爆發(fā)進展，所以也要提前檢測一下。攜帶PBRM1、POLE基因突變的患者，使用PD-1抑制劑，療效很好。2022年03月15日1738
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.肺癌：低劑量螺旋CT。用CT檢測肺癌，其分辨率高，肺癌腫瘤在1厘米，甚至0.8厘米時即可被查出，因此建議50歲以后的中老年人群或有肺癌家族史的人，體檢中把X光片換成低劑量CT。2.胃癌：胃鏡+活檢。很多人不到萬不得已，絕對不做胃鏡，甚至當醫(yī)生讓做的時候，還會盡可能地拒絕，但胃鏡檢查是胃部疾病診斷的一線方法，通過胃鏡+活檢篩查，胃癌其實是可以預防的。3.肝癌：甲胎蛋白+肝臟B超。查肝癌需要做“甲胎蛋白+B超”聯(lián)合檢查。單獨用甲胎蛋白普查，會有一定漏診，因為只有80%左右的肝癌患者甲胎蛋白會升高，B超聯(lián)合血清甲胎蛋白檢測肝癌準確率達到90%以上，是臨床診斷早期肝癌首選的檢查方法，高危人群每6個月篩查一次。4.腸癌：腸鏡。大腸癌篩查從45歲開始，無論男女，每年一次大便隱血(FOBT)檢測,每10年一次腸鏡檢查，直到75歲。5.?乳腺癌：鉬靶檢查。針對乳腺癌的X線檢查，又稱鉬鈀檢查，是目前診斷乳腺疾病簡單有效的篩查方式。推薦40歲—45歲的女性應每年做一次乳腺X線檢查，45歲—69歲女性每1年—2年進行一次。6.?前列腺癌：PSA篩查。建議50歲以上的男性，用前列腺特異性抗原（PSA）項目來排查前列腺癌。因為PSA價錢更加低廉，排除假陽性問題，是早期篩查前列腺癌特異性的最方便、敏感的方法。7.?宮頸癌：HPV+TCT。相比其他癌癥，宮頸癌是人類所有癌癥中唯一病因明確且能通過早篩、早治而消除的癌癥，目前國際公認最安全的宮頸癌篩查采取細胞學檢測(TCT)與人乳頭瘤病毒(HPV)病毒學檢測聯(lián)合篩查的方式。2022年03月13日687
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李浩軍主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 腫瘤內(nèi)科 腫瘤標志物（tumormarker，TM）很多，但每個指標什么意義，適用于什么腫瘤？筆者對其進行了總結(jié)，希望對大家有所幫助。一些常見、通用的腫瘤血清TM1、癌胚抗原（CEA）CEA升高常見于大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲狀腺髓樣癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、泌尿系腫瘤等。但吸煙、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、腸道憩室炎、直腸息肉、結(jié)腸炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肺部疾病等，15%～53%的患者血清CEA也會升高，所以CEA不是惡性腫瘤的特異性標志，在診斷上只有輔助價值。大量臨床實踐證實，術前或治療前CEA濃度能明確預示腫瘤的狀態(tài)、存活期及有無手術指征等。術前CEA濃度越低，說明病期越早，腫瘤轉(zhuǎn)移、復發(fā)的可能越小，其生存時間越長；反之，術前CEA濃度越高說明病期較晚，難于切除，預后差。CEA檢測還可對經(jīng)手術或其他方法治療使CEA恢復正常的病人，進行長期隨訪，監(jiān)測其復發(fā)和轉(zhuǎn)移。通常采用以下方案：術后第六周一次；術后三年內(nèi)，每月一次；3～5年每三月一次；5～7年每半年一次；7年后一年一次。若發(fā)現(xiàn)升高，兩周后再測一次，兩次都升高則提示復發(fā)和轉(zhuǎn)移。正常參考值≤5ng/mL2、癌抗原125（CA125）CA125最常見于上皮性卵巢腫瘤（漿液性腫瘤）患者的血清中，其診斷的敏感性較高，但特異性較差。黏液性卵巢腫瘤中不存在。80%的卵巢上皮性腫瘤患者血清CA125升高，但近半數(shù)的早期病例并不升高，故不單獨用于卵巢上皮性癌的早期診斷。90%患者血清CA125與病程進展有關，故多用于病情檢測和療效評估。95%的健康成年婦女CA125的水平≤40U/ml，若升高至正常值的2倍以上應引起重視。各種惡性腫瘤引起的腹水中也可見CA125升高。CA125升高也可見于多種婦科良性疾病，如卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜病、宮頸炎及子宮肌瘤、胃腸道癌、肝硬化、肝炎等。正常參考值＜35u/mL。3、癌抗原15-3（CA15-3）癌抗原15-3是乳腺癌的輔助診斷指標，但在乳腺癌早期敏感性不高。早期陽性率為60%，轉(zhuǎn)移性乳腺癌陽性率為80%。癌抗原15-3也是術后隨訪，監(jiān)測腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移的指標。增高：見于乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、宮頸癌等。乳腺、卵巢等非惡性腫瘤陽性率一般低于10%。正常參考值：≤25U/ml4、癌抗原19-9（CA19-9）血清癌抗原19-9可作為胰腺癌。膽囊癌等惡性腫瘤的輔助診斷指標。胚胎期胎兒的胰腺、膽囊、肝、腸等組織存在這種抗原，正常人體組織中含量很低；在消化道惡性腫瘤，尤其是胰腺癌、膽囊癌病人血清中，癌抗原19-9含量明顯增高，但早期診斷價值不大，主要作為病情監(jiān)測和預示復發(fā)的指標。此外，對消化道疾病鑒別診斷（如胰腺癌與胰腺炎。胃癌與胃潰瘍）亦有一定價值。增高：見于胰腺癌、膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌、肝癌等;急性胰腺炎、膽囊炎、肝炎等也有不同程度的升高。正常參考值：≤27U/ml5、癌抗原50（CA50）癌抗原50是一種非特異性的廣譜腫瘤標志物，與癌抗原19-9有一定的交叉抗原性，主要用于胰腺癌、結(jié)腸/直腸癌、胃癌的輔助診斷，其中胰腺癌病人增高最明顯。增高：見于胰腺癌(陽性率可達87%)、結(jié)腸/直腸癌、胃癌、肺癌。肝癌。卵巢癌、乳腺癌等惡性腫瘤；潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、黑色素瘤、淋巴瘤、自身免疫性疾病等也增高。另有報導萎縮性胃炎患者胃液CA50的濃度與正常人比較有顯著改變。通常認為萎縮性胃炎是癌前高危期，因此CA50可作為癌前診斷指標之一。在胰腺炎、結(jié)腸炎和肺炎發(fā)病時，CA50也會升高，但隨炎癥消除而下降。正常參考值：0～20U/ml6、癌抗原242（CA242）CA242是一種新的腫瘤相關抗原，當消化道發(fā)生腫瘤時，其含量升高。對胰腺癌、結(jié)直腸癌有較高的敏感性與特異性，分別有86％和62％的陽性檢出率，對肺癌、乳腺癌也有一定的陽性檢出率。用于胰腺癌和良性肝膽疾病的鑒別診斷及預后，也用于結(jié)直腸癌病人術前預后及復發(fā)鑒別。CEA與CA242聯(lián)合檢測可提高敏感性，與單獨采用CEA檢測相比，對結(jié)腸癌可提高40～70%，對直腸癌提高達到47～62%。CEA與CA242無相關性，具有獨立的診斷價值，且二者之間具有互補性。正常參考值：0～20U/ml7、小細胞肺癌相關抗原（神經(jīng)元特異性烯醇化酶，NSE）NSE被認為是監(jiān)測小細胞肺癌的首選標志物，60～80%的小細胞肺癌患者NSE升高。在緩解期，80～96%的患者NSE含量正常，如NSE升高，提示復發(fā)。小細胞肺癌患者首輪化療后24～72小時內(nèi)，由于腫瘤細胞的分解，NSE呈一過性升高。因此，NSE是監(jiān)測小細胞肺癌療效與病程的有效標志物，并能提供有價值的預后信息。NSE也可作為神經(jīng)母細胞瘤的標志物，對該病的早期診斷具有較高的臨床應用價值。神經(jīng)母細胞瘤患者的尿中NSE水平也有一定升高，治療后血清NSE水平降至正常。血清NSE水平的測定對于神經(jīng)母細胞瘤的監(jiān)測療效和預報復發(fā)均具有重要參考價值，比測定尿液中兒茶酚胺的代謝物更有意義。另外對胺前體攝取脫羧細胞瘤、精原細胞瘤及其它腦腫瘤的診斷也有重要意義。正常參考值：0～16.3ng/ml8、鱗狀細胞癌抗原（SCC）鱗狀細胞癌抗原(SCC)是一種特異性很好而且是最早用于診斷鱗癌的腫瘤標志物。SCC在正常的鱗狀上皮細胞中抑制細胞凋亡和參與鱗狀上皮層的分化，在腫瘤細胞中參與腫瘤的生長，它有助于所有鱗狀上皮細胞起源癌的診斷和監(jiān)測，例如：子宮頸癌、肺癌（非小細胞肺癌）、頭頸部癌、食管癌、鼻咽癌以及外陰部鱗狀細胞癌等。這些腫瘤患者血清中SCC升高，其濃度隨病期的加重而增加。臨床上用于監(jiān)測這些腫瘤的療效、復發(fā)、和轉(zhuǎn)移以及評價預后。對子宮頸癌有較高的診斷價值：對原發(fā)性宮頸鱗癌敏感性為44%～69%；復發(fā)癌敏感性為67%～100%，特異性90%～96%；其血清學水平與腫瘤發(fā)展、侵犯程度及有否轉(zhuǎn)移相關。在宮頸癌根治術后SCC濃度顯著下降；可及早提示復發(fā)，50%患者的SCC濃度升高先于臨床診斷復發(fā)2～5個月，它可以作為獨立風險因子加以應用。輔助診斷肺鱗癌：肺鱗癌陽性率為46.5%，其水平與腫瘤的進展程度相關，它配合CA125、CYFRA21-1和CEA聯(lián)合檢測可提高肺癌患者診斷的靈敏性。食管鱗癌、鼻咽癌的預測：陽性率隨病情發(fā)展而上升，對于晚期患者,其靈敏性可達73%，聯(lián)合檢測CYFRA21-1和SCC可以提高檢測的靈敏性。III期頭頸部癌陽性率為40%，IV期時陽性率增至60%。其它鱗癌的診斷和監(jiān)測：頭頸癌、外陰癌、膀胱癌、肛管癌、皮膚癌等。正常參考值：<1.5μg/L肺癌血清TM9、非小細胞肺癌相關抗原（CYFRA21-1）CYFRA21-1是非小細胞肺癌最有價值的血清腫瘤標志物，尤其對鱗狀細胞癌患者的早期診斷、療效觀察、預后監(jiān)測有重要意義。CYFRA21-1也可用于監(jiān)測橫紋肌浸潤性膀胱癌的病程，特別是對預計膀胱癌的復發(fā)具有較大價值。如果腫瘤治療效果好，CYFRA21-1的水平會很快下降或恢復到正常水平，在疾病的發(fā)展過程中，CYFRA21-1值的變化常常早于臨床癥狀和影像檢查。CYFRA21-1與良性肺部疾?。ǚ窝?、結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫）的鑒別特異性比較好。正常參考值：0～3.3ng/ml10、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）胃泌素前體釋放肽是一種新的小細胞肺癌標志物。PROGRP是腦腸激素的一種，是小細胞肺癌增殖因子胃泌素釋放肽的前體。PROGRP作為小細胞肺癌標志物有以下特點：針對小細胞肺癌的特異性非常高；較早期的病例有較高的陽性率；健康者與患者血中濃度差異很大，因而檢測的可靠性很高。具體應用：肺腺癌：CEA（87%）、CA153肺鱗癌：SCC、CYFRA21-1小細胞肺癌：pro-GRP、NSE非小細胞肺癌三聯(lián)：CYFRA21-1+CEA+p53肺轉(zhuǎn)移：CA199、CA153復發(fā)：CEA胃癌血清TM11、癌抗原72-4（CA72-4）CA72-4是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標志物之一，對胃癌具有較高的特異性，其敏感性可達28-80%，若與CA19-9及CEA聯(lián)合檢測可以監(jiān)測70％以上的胃癌。CA72-4水平與胃癌的分期有明顯的相關性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，對伴有轉(zhuǎn)移的胃癌病人，CA72-4的陽性率更遠遠高于非轉(zhuǎn)移者。CA72-4水平在術后可迅速下降至正常。在70%的復發(fā)病例中，CA72-4濃度首先升高。與其它標志物相比，CA72-4最主要的優(yōu)勢是其對良性病變的鑒別診斷有極高的特異性，在眾多的良性胃病患者中，其檢出率僅0.7％。CA72-4對其他胃腸道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的檢出率。CA72-4與CA125聯(lián)合檢測，作為診斷原發(fā)性及復發(fā)性卵巢腫瘤的標志，特異性可達100%。正常參考值：≤6.9U/ml沒有一種能滿足早期診斷的敏感度和特異性，通常聯(lián)合診斷。癌前病變和初期：CA199、CA242、CA724、CEA升高。肝癌血清TM12、甲胎蛋白（AFP）AFP（甲胎蛋白）正?！?0ng/mL，無肝病活動、排除妊娠和生殖腺胚胎癌，≥400ng/mL持續(xù)1月或≥200ng/mL持續(xù)2月者，結(jié)合影像檢查可診斷肝癌。肝硬化、肝炎患者中?AFP?也會升高，但一般不超過300ng/ml。甲胎蛋白主要由胎兒肝細胞及卵黃囊合成。甲胎蛋白在胎兒血液循環(huán)中具有較高的濃度，出生后則下降，至生后2～3月甲胎蛋白基本被白蛋白替代，血液中較難檢出，故在成人血清中含量極低。甲胎蛋白具有很多重要的生理功能，包括運輸功能、作為生長調(diào)節(jié)因子的雙向調(diào)節(jié)功能、免疫抑制、T淋巴細胞誘導凋亡等。甲胎蛋白與肝癌及多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關，在多種腫瘤中均可表現(xiàn)出較高濃度，可作為多種腫瘤的陽性檢測指標。目前臨床上主要作為原發(fā)性肝癌的血清標志物，用于原發(fā)性肝癌的診斷及療效監(jiān)測。在轉(zhuǎn)移性肝癌中，AFP值一般低于350～400ng/ml。13、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）AFU是是對原發(fā)性肝細胞性肝癌檢測的又一敏感、特異的新標志物。原發(fā)性肝癌患者血清AFU活力顯著高于其它各類疾患（包括良、惡性腫瘤）。血清AFU活性動態(tài)曲線對判斷肝癌治療效果、估計預后和預報復發(fā)有著極其重要的意義，甚至優(yōu)于AFP。但是，值得提出的是，血清AFU活力測定在某些轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，在使用AFU時應與AFP同時測定，可提高原發(fā)性肝癌的診斷率，有較好的互補作用。正常參考值：0～40IU/L前列腺癌血清TM14、總前列腺特異性抗原（TPSA）PSA是前列腺癌的特異性標志物，也是目前公認的唯一具有器官特異性腫瘤標志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病變（前列腺炎、良性增生或癌癥）。血清PSA是檢測和早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最重要的指標之一，血清TPSA定量的陽性臨界值為大于10μg/L，前列腺癌的診斷特異性達90％～97％。TPSA也可用于高危人群前列腺癌的篩選與早期診斷，是第一個由美國癌癥協(xié)會推薦用于篩查50歲以上男性前列腺癌的腫瘤標志物。TPSA測定還可用于監(jiān)測前列腺癌患者或接受激素治療患者的病情及療效，90%前列腺癌術后患者的血清TPSA值可降至不能檢出的痕量水平，若術后血清TPSA值升高，提示有殘存腫瘤。放療后療效顯著者，50％以上患者在2個月內(nèi)血清TPSA降至正常。正常參考值：≤4.400ng/ml15、游離前列腺特異性抗原（FPSA）單項的血清總PSA（TPSA）測定不能明確鑒別前列腺癌和良性的前列腺增生，主要是因為在濃度2～20ng/ml范圍內(nèi)，二組病人有交叉。而FPSA/TPSA不受此因素及年齡的影響，通過FPSA/TPSA比值達到鑒別前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。前列腺癌患者的FPSA/TPSA比值明顯偏低，良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSA比值顯著增高。FPSA/TPSA界限指定為0.15，低于該值高度懷疑前列腺癌，其診斷敏感性為90.9%，特異性為87.5%，準確性為88.6%，明顯優(yōu)于TPSA單獨測定。FPSA檢測主要適用于未經(jīng)治療、TPSA值為2～20ng/ml病人，當TPSA值低于2ng/ml或高于20ng/ml時，F(xiàn)PSA/TPSA比值并不能用于鑒別前列腺癌和良性的前列腺增生。正常參考值：≤1.000ng/mlFPSA/TPSA：>0.15其他TM16、EB病毒抗體（EBV-VCA）EB病毒陽性、鼻咽癌家族史、鼻咽癌的高發(fā)區(qū)、身體免疫力低下，都可能是患鼻咽癌的高危因素。從理論上講，如EB病毒檢查陽性者，僅是代表患者以前曾經(jīng)受過EB病毒感染，但它是否是鼻咽癌發(fā)病的直接原因，目前尚無定論。但臨床實踐，科學研究表明，陽性者患鼻咽癌的機會比陰性者大得多。EBV-VCA抗體臨床意義：VCA-IgA≥1:10為陽性，說明感染過EB病毒（多在半年前或很久很久前），臨床上與鼻咽癌、胸腺淋巴上皮癌、胃癌、直腸癌、類風濕性關節(jié)炎、非甲非乙型肝炎、紅斑痕瘡、干燥綜合癥、Burkitt氏淋巴瘤、免疫缺陷宿主的淋巴瘤等疾病有關。；VCA－IgM≥1:5為陽性，說明有近期感染，（感染后多在2～3周該抗體升高，在體持續(xù)時間不等）臨床上與不明原因的發(fā)焼、乏力、傳染性單核細胞增多癥、紫癜、抽風、川畸病、口腔脫皮等自身免疫病有關；VCA－IgG≥1：80以上者，說明EBV被激活或激活了其它病毒基因及某些細胞基因，可作為EBV或其它病毒感染的參考招標。正常參考值：EBV-VCA抗體陰性17、腫瘤相關物質(zhì)（TSGF）TSGF腫瘤相關物質(zhì)聯(lián)合檢測（原名惡性腫瘤特異性生長因子）是一種可以簡便快速地用于惡性腫瘤早期輔助診斷的新型的腫瘤標志物，對療效觀察、人群查體亦有很高的應用價值。由糖類物質(zhì)構(gòu)成的糖脂、糖蛋白、寡聚糖等廣泛分布于細胞內(nèi)外和各種體液中，在細胞發(fā)生癌變時其代謝紊亂可引起體液中的含量升高，是國際公認的腫瘤標志物；氨基酸及其代謝產(chǎn)物也由于其瘤種特異性小而適用于普查篩選。幾種小分子的腫瘤標志物組合在一起合稱為TSGF，由于TSGF含量在腫瘤早期血清中即會明顯升高，這一特性使其成為廣譜惡性腫瘤早期輔助診斷的理想指標。TSGF也是癌癥病人治療效果及動態(tài)隨訪指標，臨床應用資料表明癌癥病人治療前TSGF檢測值顯著升高，經(jīng)有效治療后，患者血清中TSGF值明顯下降，甚至降至正常水平；治療無效或病情惡化、復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，TSGF值反而上升。因此TSGF在療效觀察方面有重要價值，治療過程中可根據(jù)TSGF的檢測結(jié)果及時調(diào)整治療方案，以期達到最佳治療效果。部分急性炎癥（肝炎、肺炎等）、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕等病癥可產(chǎn)生交叉反應，引起假陽性。晚期癌癥患者TSGF含量可能低于臨界值。正常參考值：＜64U/ml為陰性18、鐵蛋白（SF）鐵蛋白升高可見于下列腫瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、結(jié)腸癌、肝癌和前列腺癌。檢測鐵蛋白對肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤有診斷價值，76%的肝轉(zhuǎn)移病人鐵蛋白含量高于400μg/L，當肝癌時，AFP測定值較低的情況下，可用鐵蛋白測定值補充，以提高診斷率。在色素沉著、炎癥、肝炎時鐵蛋白也會升高。升高的原因可能是由于細胞壞死，紅細胞生成被阻斷或腫瘤組織中合成增多。正常參考值：男性：22～322μg/L女性：13～150μg/L19、β2-微球蛋（β2-MG）β2-MG是惡性腫瘤的輔助標志物，也是一些腫瘤細胞上的腫瘤相關抗原。在惡性血液病或其它實質(zhì)性癌瘤中，突變細胞合成和分泌β2-MG，可使病人血清中濃度顯著上升，在淋巴系統(tǒng)腫瘤如慢性淋巴細胞白血病、淋巴細胞肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤等中尤為明顯，在肺癌、乳腺癌、胃腸道癌及子宮頸癌等中也可見增高。由于在腫瘤早期，血清β2-MG可明顯高于正常值，故有助于鑒別良、惡性腫瘤。有報道發(fā)現(xiàn)惡性疾病時β2-MG在腹水中與血清中的比例明顯相關，若兩者比值大于1.3時，即考慮為癌腫的表現(xiàn)。血清β2-MG不但可以在腎功能衰竭、多種血液系統(tǒng)疾病及炎癥時升高，而且在多種疾病中均可增高，故應排除由于某些炎癥性疾病或腎小球濾過功能減低所致的血清β2-MG增高。腦脊液中β2-MG的檢測對腦膜白血病的診斷有特別的意義。正常參考值：1.58～3.55μg/ml20、胰胚胎抗原（POA）胰胚胎抗原是胰腺癌的又一新型、敏感、特異的新標志物，胰腺癌的POA的陽性率為95%，其血清含量大于20U/ml，當肝癌、大腸癌、胃癌等惡性腫瘤時也會使POA升高，但陽性率較低。2022年03月05日1511
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韓吉主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 有沒有發(fā)生胃病，必須通過胃鏡的檢查，以及相應的活檢，病理組織的檢查，那么能夠發(fā)現(xiàn)有沒有這個腎慢性胃炎啊，胃里面有沒有這個生息肉，有沒有生胃潰瘍等一些疾病，然后呢，有胃黏膜呢，有沒有一些病變，尤其是如果出現(xiàn)啊，異形增生或者上皮內(nèi)瘤變這樣字眼的話呢，大家一定要高度警惕，因為這屬于癌前病變，這個病呢非常要緊，那么往往需要積極的治療來對他進行加以控制，甚至將它逆轉(zhuǎn)，或者說就將它消除掉。 那么這次門診呢，一前一后來了兩位患者啊，很有意思，他們形成了一個鮮明的對照，一位患者呢，就是也是一情增生，也是低結(jié)被上皮內(nèi)流變的患者，經(jīng)過治療以后，他這次復查了胃鏡，進來以后，他就笑嘻嘻的說，韓醫(yī)生，我做過胃鏡了，那么報告你看一下，那么我看了以后呢，果然這個異型增生已經(jīng)消除掉了，所以他也很高興啊，就覺得治療很滿意。那么反過來啊，第二位患者啊，就一前一后沒多長時間啊，也是一位異型增生的患者啊，他異型增生兩個角啊，是中度的異性增生，還是屬于比較重的，那么他也在我這里已經(jīng)治療了一段時間，那我就告訴他啊，你這個最好復查一下胃鏡，看看一些增生的情況怎么樣，治療的效果怎么樣，你現(xiàn)在的狀況到底是處于什么階段了？那么他呢，2022年02月27日368
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 Her-2（人表皮生長因子受體2）屬于原癌基因，別名Her-2/neu、ErbB-2、lien、P185、CD340等。正常人體組織中Her-2表達量極低，而在多種惡性腫瘤中高表達，與腫瘤侵襲性強、易復發(fā)、易轉(zhuǎn)移等有密切關系，被認為是評估腫瘤預后的重要指標之一。Her-2基因激活機制包括擴增、過量表達、點突變。不同的變異需要不同的檢測方法：過量表達是通過免疫組織化學染色法（IHC）檢測、基因擴增是通過熒光原位雜交檢測法（FISH）檢測、基因突變是通過基因檢測。通常來說，醫(yī)院病理報告上?Her-2陽性是指Her-2基因擴增或蛋白過度表達，但并不意味著點突變，點突變必須通過基因檢測。Her-2(+++)=Her-2陽性若Her-2（++）需要進一步做FISH檢測，F(xiàn)ISH檢測Her-2基因有擴增的話，則判斷為Her-2陽性Her-2基因擴增與蛋白過量表達可同步或不同步發(fā)生例如，乳腺癌的Her-2基因擴增比例是15～20%?，過量表達也是15～20%?，在乳腺癌中Her-2基因擴增往往也會蛋白過量表達。而在非小細胞肺癌中，Her-2過表達比例為11～32%?，擴增比例為2～23%?，即基因擴增不一定會蛋白高表達。Her-2陽性具體到腫瘤類型上也有差別例如，Her-2陽性在胃癌和乳腺癌中表達模式不同，判讀標準也不同，胃癌首選IHC方法進行檢測，而乳腺癌沒有強調(diào)先行IHC或FISH方法。Her-2陽性具體到藥物上也是有差別的例如，曲妥珠單抗主要是結(jié)合Her-2蛋白的抗體發(fā)揮作用，故判斷療效首選IHC檢測Her-2蛋白的過量表達情況。無論是Her-2基因擴增或過表達，均極少與Her-2基因突變同時存在目前在乳腺癌、胃腸腫瘤、肺癌等里均發(fā)現(xiàn)了Her-2基因的異常現(xiàn)象，其中在乳腺癌和胃癌中的研究最為成熟。乳腺癌大約20%?的原發(fā)性乳腺癌存在Her-2基因擴增或蛋白過表達。Her-2的表達狀態(tài)對判斷乳腺癌患者診療非常重要，故國內(nèi)外指南均推薦對所有新診斷的乳腺癌進行Her-2的檢測，而對于復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，若有可能獲取腫瘤組織，也建議對復發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶進行Her-2檢測。胃癌中國人群胃癌Her-2陽性率約13%，以基因擴增和/或過度表達為主。Her-2過表達更常見于腸型、高～中分化胃癌患者。2016年全國胃癌學術會議首次明確提出所有病理確診胃癌的患者均需接受Her-2檢測,并指出必要時需重復活檢。結(jié)直腸癌Her-2基因變異在結(jié)直腸癌（CRC）患者中發(fā)生率較低，故不作為CRC常規(guī)檢測推薦。2017年ASCO大會報道了一項研究：采用全面基因組測序檢測了8000多例CRC患者腫瘤組織，結(jié)果顯示約5%?的CRC患者存在HER2基因變異，接近半數(shù)的Her-2變異為基因突變，故不能通過常規(guī)IHC或FISH檢測發(fā)現(xiàn)。近年，相關研究顯示部分Her-2基因擴增患者能從抗Her-2治療中獲益，Her-2有望成為結(jié)直腸癌新的治療靶點。肺癌Her-2不推薦作為肺癌常規(guī)檢測項目。在非小細胞肺癌?(NSCLC)?中，Her-2變異以基因突變?yōu)橹鳎砥贜SCLC患者Her-2突變的發(fā)生率約為2%，以20外顯子插入突變?yōu)橹?，多見于女性、不吸煙及肺腺癌患?此外，在EGFR/ALK/KRAS陰性群體中，Her-2突變發(fā)生率可提高至6%。目前已上市的抗Her-2靶向藥物包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、抗體-藥物偶聯(lián)物（T-DM1）、拉帕替尼、阿法替尼、吡咯替尼等。不是。首先，針對Her-2不同的變異，應使用不同機制的藥物。其次，同樣是Her-2擴增或過表達的患者，也可能對抗Her-2無應答。例如，多個研究發(fā)現(xiàn)Her-2陽性NSCLC患者并不能從抗Her-2單克隆抗體（例如曲妥珠單抗）治療中獲益，且Her-2擴增通常為EGFR-TKI獲得性耐藥機制之一。再者，同一基因突變也可能對相同靶向藥物敏感性不同。例如，張力教授團隊在118個Her-2基因突變的肺癌患者中發(fā)現(xiàn)30多個亞型，其中G778_P780dup和G776delinsVC突變型可以從阿法替尼治療中獲益更多。閱讀檢測報告時，首先要弄清楚Her-2的變異形式，Her-2陽性通常指Her-2基因擴增或蛋白過度表達，點突變需要基因檢測。針對同類Her-2變異，使用目前相應的靶向藥，在相同或不同的癌種中療效也有較大差異。既然攜帶Her-2變異的腫瘤具有顯著的異質(zhì)性，故亟需進一步完善相關研究，對Her-2變異的患癌人群進行更精細化分層。2022年02月27日1789
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陳小兵主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科 各位朋友大家好，我是河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科陳小兵醫(yī)生，今天重點給大家講一個理念，就叫精準檢測指導，精準治療。腫瘤診斷難在精準，貴在精準，腫瘤治療難在整合，貴在整合，贏在整合。精準是整合的目標，當然整合也離不開精準。如何實現(xiàn)精準呢？我們今天舉兩個例子，一個是胃癌的例子，一個是腸癌的例子。首先說胃癌，在當下的規(guī)范和指南中，我們要求每一例晚期胃癌患者在開始治療前，我們一定要常規(guī)的做幾個指標的檢測，有一個指標是必須測。 的叫做her two he two什么叫her two呢？Her two它是中文人表皮生長因子受體二的簡稱，它是一個大的家族，總共分成her外her two和three和four。其中我們今天講的是赫two家族。在乳腺癌中，赫two的檢測成為標配。胃癌從2009年開始，我們也開始強調(diào)喝吐的檢測，通過檢測喝吐來看看病人有沒有靶向治療的機會。什么叫靶向治療呢？靶向治療靶向治療顧名思義就是打靶治療，定向爆破，精準的打擊某一個靶點。而喝two對胃癌患者來講，它就是一個非常精準的靶點。胃癌患者通過核突檢測，如果發(fā)現(xiàn)核突是陽性的，那。 那么按照目前的規(guī)范和指南推進，就應該采取抗喝突2022年02月18日1378
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張濤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 俗話說“打江山易，守江山難”，胃癌的治療之路也是如此。不少患者或家屬把手術成功視為萬事大吉，這種心態(tài)是不可取的。手術成功是萬里長征的關鍵一步，卻不是唯一一步，定期復查有時候比手術成功還重要。 下面我們就一起聊聊胃癌治療期間復查的那些事兒。 為什么要復查？和其他癌癥相比，胃癌異質(zhì)性高，具有更高的侵襲性，晚期的中位生存期不到12個月，是全部惡性腫瘤中的四大惡人之一，全球癌癥死亡的第四大原因。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療對于胃癌患者來說尤其重要。 胃癌復發(fā)率高，70-80%的患者復發(fā)發(fā)生在局部治療完成后2年之內(nèi)， 90%的患者復發(fā)均發(fā)生在局部治療后5年之內(nèi)。根治性治療后超過5年，可以認為腫瘤已經(jīng)治愈，復發(fā)的發(fā)生率就很低了，不過也還是存在復發(fā)可能。 因此，對于已經(jīng)接受了治療的胃癌患者，定期復查的意義一方面及時發(fā)現(xiàn)有根治希望的復發(fā)情況并及時干預，通俗講是更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或者第二原發(fā)胃癌*，為患者贏得更多治療和生存機會；另一方面對已經(jīng)采取治療或正在接受治療方案的患者治療效果進行回顧和考察，及時了解患者病情變化，對患者的身體狀況再評估。 （*第二原發(fā)癌是指人體患一種癌癥之后，在排除轉(zhuǎn)移癌的前提下，又患上了第二種癌癥，因此第二原發(fā)癌又被稱為重復癌?？砂l(fā)生于與第一癌相同的器官，多是成對器官的另一側(cè)，如乳房、腎臟、肺，也可以發(fā)生在不同的器官。） 復查內(nèi)容有哪些？1. 臨床病史和體格檢查 詢問完整病史并進行體格各項檢查，包括體重變化等。胃切除術后患者應定期監(jiān)測體重。 2. 血液學檢查 (1)全血細胞計數(shù)，即血常規(guī)，是最基本的血液檢驗，明確血液組成成分有何變化，比如是否存在貧血，是否存在化療副作用等。 (2)生化全套，包括肝腎功能等，了解目前機體機能狀況。 (3)腫瘤標記物，在一定程度上可以提示是否有復發(fā)或轉(zhuǎn)移，也可以用于治療方案的指導或調(diào)整。 3. 幽門螺旋桿菌檢測 幽門螺旋桿菌是一種革蘭氏陰性菌，是I類致癌物 。多項流行病學研究表明，幽門螺旋桿菌是胃癌發(fā)展的危險因素之一。它會感染會損害胃組織微環(huán)境，促進上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和進一步的胃癌進展，會影響患者預后。 4. 營養(yǎng)學評估 胃切除術后患者的長期健康問題包括消化不良和營養(yǎng)缺乏，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、長期貧血等狀況。補充維生素B12、鐵和葉酸可以有效逆轉(zhuǎn)。因此，對于接受外科手術切除的胃癌患者，尤其是全胃切除的患者，復查時應該進行維生素B12、鐵離子和葉酸檢查。 5. 胃鏡檢查 目的是在胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復發(fā)，觀察吻合口情況并取胃活檢，判斷腫瘤復發(fā)情況。 這是接受外科手術切除的術后常規(guī)隨訪手段。在早期或進展期患者隨訪過程中，如果發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀或影像學檢查異常時，應進行胃鏡檢查。 6. 胸、腹部、骨盆（盆腔）增強CT檢查 目的是發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或腫瘤復發(fā)，以及評估其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移情況。 胸部CT較X線片能更好地檢出和顯示肺部轉(zhuǎn)移灶。如果是食管胃結(jié)合部的癌癥，醫(yī)生可能會要求進行胸部CT增強掃描，用來了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 腹部和盆腔CT用于了解是否存在腹部臟器、腹膜及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 腹部和盆腔的增強CT還幫助了解肝或腹膜（原發(fā)病灶和）轉(zhuǎn)移時淋巴結(jié)節(jié)（病灶）的尺寸測量，用于放化療或靶向治療的療效評價。 7. PET-CT檢查 可以同時觀測到代謝功能與形態(tài)解剖的異常，對區(qū)分惡性腫瘤、反應性或纖維化改變提供有效信息，能檢測出短徑大于0.5cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。其融合顯像陽性率可達91.7%。 由于價格昂貴，目前還不是常規(guī)隨訪/檢測手段。適用于臨床懷疑有復發(fā)轉(zhuǎn)移，但是常規(guī)影像學檢查為陰性時的患者，比如出現(xiàn)持續(xù)腫瘤標記物CEA（癌胚抗原）升高，同時腹部CT檢查或超聲卻表現(xiàn)為陰性。 多久復查一次？術后第1-2年，每3個月復查一次 術后第3-5年，每6個月復查一次 術后第5年后，每年復查一次 注：一旦出現(xiàn)癥狀惡化及有新發(fā)癥狀，需要及時去醫(yī)院復查。 不同胃癌階段，每次復查內(nèi)容是否不同？大部分復查內(nèi)容是相同的，在某些檢測項目上根據(jù)患者具體情況會有差異。 早期胃癌 1. 患者范圍： 接受手術切除或內(nèi)鏡切除術【內(nèi)鏡下粘膜剝離術（ESD）或內(nèi)鏡下粘膜切除術（EMR）】治療的早期胃癌患者。 2. 差異部分： 進行胃鏡檢查時，如果是接受內(nèi)鏡下粘膜剝離術（ESD）或內(nèi)鏡下粘膜切除術（EMR）治療的患者，則第1年每6個月復查1次，即第一年復查2次；第2年至第5年期間，每年復查1次。如果是接受外科手術切除治療的患者，則遵循常規(guī)復查時間。 進展期胃癌 1. 患者范圍： 進展期胃癌及晚期不能切除的姑息性胃癌。包括接受新輔助或輔助治療的患者。 2. 差異部分： ●胸、腹部、盆腔增強CT檢查，首2年每3個月復查1次，3-5年每6個月復查1次，5年之后每年復查1次。 ●胃鏡檢查：進展期胃癌患者需要每年進行胃鏡的復查，如果出現(xiàn)影像學檢查異常結(jié)果，應立即進行胃鏡復查。 有沒有患者不需要定期復查？有，如果患者身體狀況非常不好，體能狀態(tài)不允許接受復發(fā)后的抗癌治療，那么就不主張進行常規(guī)復查了。 胃癌患者的復查內(nèi)容很多，有沒有最佳方案？實際上，由于每名患者個體狀況不同以及腫瘤分期的差異，并沒有統(tǒng)一的最佳復查方案。 如果非要尋求最佳復查方案，那就是：遵醫(yī)囑，定期來復查。 參考文獻： 1. Machlowska J, et al., GastricCancer: Epidemiology, Risk Factors, Classification, Genomic Characteristics andTreatment Strategies. Int J Mol Sci. 2020 Jun 4;21(11):4012. 2.中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.2020. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃癌診療指南2020.人民衛(wèi)生出版社.175 pp. 3.NCCN胃癌診療指南2020,http://www.nccnchina.org.cn 4.王家強,盧葉燦, 孫海輝,等. PET/CT在胃癌診斷中的應用價值[J]. 武警醫(yī)學,2009(05):432-435.2022年02月14日1039
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