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2020年10月29日
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李濤主任醫(yī)師 高州市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 遺傳性彌漫性胃癌（HDGC）在全球胃癌病例中＜3%，但是，HDGC 發(fā)生家族性胃癌的風險可高達 80%，其中多數(shù)病人發(fā)病年齡＜40 歲。 CDH1 基因突變是 HDGC 的典型特征，大約 40% 的 HDGC 病人可以查到明確的基因證據(jù)。HDGC 患者攜帶 CDH1 基因突變發(fā)生胃癌的累積風險約 70%（男性）與 56%（女性）。 因此，根據(jù) 2015 年 IGCLC 指南推薦，符合 HDGC 家系診斷臨床標準者應進行 CDH1 胚系基因突變檢測；對于合并唇裂或上顎裂的彌漫型胃癌病人，也推薦檢測 CDH1 基因。 除指南推薦外，對于符合下列情況之一，即應對家族成員行 CDH1 外顯子突變篩查：家族中至少 3 例診斷為胃癌，其中至少 1 例確診為彌漫型胃癌或印戒細胞癌。 家族中至少 2 例診斷為胃癌，其中至少 1 例在 50 歲之前診斷為彌漫型胃癌或印戒細胞癌。 家族中有 35 歲之前診斷為彌漫型胃癌或印戒細胞癌的個體。 家族中有同時診斷為彌漫型胃癌或印戒細胞癌和小葉性乳腺癌的個體。 家族中有 1 例診斷為彌漫型胃癌或印戒細胞癌，另外 1 例診斷為小葉性乳腺癌或結腸癌（印戒細胞癌）。 無CDH1突變的如何處理實際上 并不是所有的 HDGC 患者都能檢測到 CDH1 突變，對于 CDH1 陰性的患者，尤其是家族中存在乳腺癌或結直腸癌的患者可行其他基因檢測，如 BRCA1、BRCA2 或 MLH1、MSH2、MSH6 與 PMS2 等錯配修復蛋白。 CTNNA1 是另一個與 HDGC 相關的基因，編碼與細胞黏附相關的 α 連環(huán)蛋白，其在 HDGC 中檢出率不高。 臨床診斷標準根據(jù) 2015 年國際胃癌聯(lián)合協(xié)會（IGCLC）指南，HDGC 家族史的臨床診斷標準為： 1.任何年齡段的一級或二級親屬中有 ≥ 2 例胃癌病例，至少有 1 例確診為彌漫性胃癌 2.40 歲之前診斷為彌漫性胃癌的個人史 3.個人或家族史中一級或二級親屬中在 50 歲被確診為彌漫性胃癌或小葉性乳腺癌。 預防管理對于遺傳性彌漫性胃癌（HDGC）的預防管理： 1.強烈建議推薦符合 HDGC 臨床診斷標準的家系進行 CDH1 胚系基因突變檢測 2.強烈建議一旦內(nèi)鏡活組織檢查陽性，無論年齡大小，均建議行根治性全胃切除術 3.此外，建議對無癥狀的 CDH1 致病性胚系基因突變攜帶者，在 20～30 歲之間進行預防性的全胃切除術，不須清掃淋巴結（該操作需要慎重考慮病人意愿，對發(fā)病風險、手術安全性及生活質(zhì)量進行評估） 4.未接受預防性胃切除術者，推薦每年行 1 次胃鏡檢查，包括 30 個隨機位點的活組織檢查 5.建議 CDH1 基因突變的女性從 30 歲開始每年進行乳房磁共振檢查 對于 HDGC 病人，應從 5-10 歲開始，每 6 個月至 1 年復查一次胃鏡。家族性腸型胃癌（FIGC）家族性腸型胃癌（FIGC）的遺傳背景目前尚不清楚，目前尚無確切的分子生物學診斷指南。 FIGC 主要靠臨床診斷，包括：①至少有 2 例一級或二級親屬診斷為 FIGC，其中至少有 1 例在 50 歲之前確診；②≥ 3 例任何年齡段的一級或二級親屬中確診為 FIGC。 由于 FIGC 類型遺傳背景目前尚不清楚，不推薦常規(guī)進行分子生物學診斷。目前尚無高級別循證醫(yī)學證據(jù)推薦對 FIGC 高危病人進行預防性治療。僅在腸型胃癌病人或 FIGC 聚集的家庭中，建議家庭成員進行預防性的 HP 根除治療。 胃腺癌和胃近端息肉?。℅APPS）胃腺癌和胃近端息肉?。℅APPS）是一種常染色體顯性遺傳的癌癥易感綜合征，被認為是一種以胃表型為主的 FAP 的變異型，病人有顯著的罹患胃腺癌風險，但不會罹患結腸癌。 目前已知有 6 個 GAPPS 的家系均存在 APC 基因啟動子 1B 的點突變。 對于胃腺癌和胃近端息肉病（GAPPS）也是主要靠臨床診斷。診斷標準包括： 胃息肉局限于胃底和胃體，同時無結直腸或十二指腸息肉病的證據(jù)； 胃近端的息肉數(shù)目＞100 枚，或家族性腺瘤性息肉病（FAP）病人胃近端息肉數(shù)目＞30 枚； 大部分息肉位于胃底部，部分息肉病理學檢查提示不典型增生（或家族成員有胃底息肉不典型增生或胃腺癌的病史）； 疾病具有常染色體顯性遺傳模式； 排除包括其他遺傳性胃息肉病綜合征和正在使用質(zhì)子泵抑制劑。 胃腺癌和胃近端息肉?。℅APPS）是一種以胃表型為主的 FAP 變異型，目前尚無依據(jù)進行預防性胃切除術。對于該類患者推薦定期進行內(nèi)鏡檢查（自 25 歲或自從發(fā)現(xiàn)結腸息肉開始，每年行胃鏡檢查），隨機活組織檢查監(jiān)測，切除大和（或）不規(guī)則的息肉。2020年10月27日5735
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孟欣穎副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 消化科 不少患者會先上網(wǎng)查找相關信息，這一步我本人并不反對。 然后一部分患者會對號入座，經(jīng)過比對各種疾病后會篩選出幾種可能性，搞得自己徹夜難眠。如果到了這一步，我的建議是：到門診來就醫(yī)。這樣至少可以把心頭的疑惑跟醫(yī)生交流一下，讓醫(yī)生幫忙判斷判斷是不是自己想得那樣，或者聽聽醫(yī)生的建議考慮進一步做做檢查來排解這種憂慮。 腫瘤標志物高了，一般從以下幾個方面考慮： 一看有沒有癥狀。如果出現(xiàn)一些身體的不適，比如腹痛、腹脹、便秘或者腹瀉、腹部摸到包塊、便血或者排柏油樣的黑便、貧血、消瘦、干咳等等，又有腫瘤標志物升高，醫(yī)生會有的放矢地安排檢查，比如做胃腸鏡、腹部CT、肺部CT、婦科超聲等等，以便盡快發(fā)現(xiàn)病變。 二看高得多不多。如果是翻倍的升高，即便沒有癥狀，也要重視，醫(yī)生會根據(jù)年齡、有沒有不良生活習慣、有沒有腫瘤的家族史以及查體的情況來判斷要做哪些檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)病變。 三看就診者的意愿。有的時候指標高得不多，也沒什么不舒服，但就是擔心某個器官出問題、長“東西“，那還是盡快做做檢查比較好。有的患者因為怕X線輻射、怕做胃腸鏡難受，暫時不想做檢查，也可以2-3個月后復查異常的指標，看看指標變化的趨勢再判斷下一步怎么辦。2020年10月26日1513
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張曄副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 胸外科 1.腫瘤標志物陽性就患有腫瘤嗎?腫瘤標志物陽性不一定就是患有腫瘤，若要確診，還要進一步用CT、彩超等方法檢查。目前由于特異性100％的腫瘤標志物還沒有找到，每種腫瘤標志物都 有一定的假陽性。 （1）.假陽性的因素有：炎癥性疾病可使一些腫瘤標志物表達增加，肝臟良性疾病時AFP、CAl9-9、CEA水平均會升高；在生理變化如妊娠時AFP、CAl25、HGH和月經(jīng)時CAl25也會升高。 （2）.測定結果被干擾：自身免疫疾病病人體內(nèi)有大量自身抗體物質(zhì)，如類風濕因子(RF)就可以與腫瘤標志物抗體發(fā)生反應，形成假陽性； 此外，還存在樣本溶血、脂血等因素的干擾，被檢者有炎癥及身體健康狀況較差時都可以出現(xiàn)假陽性，有時檢測結果甚至達到臨界值的2倍左右。 2.腫瘤標志物陽性其他檢查未發(fā)現(xiàn)癌癥就肯定沒有癌癥嗎?在健康體檢的人群中，常常有些人檢查腫瘤標志物陽性結果之后進行其他各種檢查卻未發(fā)現(xiàn)癌癥，怎么解釋? 一種就是上面談到的假陽性； 另一種是真陽性。腫瘤的發(fā)生是一個動態(tài)過程，在沒有腫塊時也有散在的癌細胞，散在的癌細胞或者直徑在1cm以下的癌塊經(jīng)超聲、磁共振、放射等檢查有可能發(fā)現(xiàn)不了，但癌細胞在不斷分泌腫瘤標志物； 雖然癌癥沒有形成腫塊，但腫瘤標志物可以陽性，這種陽性是真陽性，但其他檢查方法無法發(fā)現(xiàn)。因此，它的價值在于提示我們要給予足夠的重視。 腫瘤標志物結果陰性就不會有腫瘤嗎? 腫瘤標志物陰性結果不一定表明病人體內(nèi)不存在腫瘤； 當產(chǎn)生腫瘤標志物的腫瘤細胞數(shù)目少；細胞或細胞表面被封閉；機體體液中一些抗體與腫瘤標志物(腫瘤抗原)形成免疫復合物；腫瘤組織本身血循環(huán)差，所產(chǎn)生的腫瘤標志物不能分泌到外周血中時，也會出現(xiàn)假陰性的情況； 如果對于高度懷疑或有明顯癥狀的病人，腫瘤標志物檢測陰性，則要考慮腫瘤標志物測定體內(nèi)因素和體外因素的影響，建議進行重新測定，并結合其他檢查，具體病情具體分析。 3.已經(jīng)明確診斷有腫瘤就不需要監(jiān)測腫瘤標志物嗎?在腫瘤治療前、治療中和治療后檢測腫瘤標志物的水平可幫助了解治療效果，較好的治療效果可使腫瘤標志物含量降低，否則說明治療效果不佳； 腫瘤標志物的檢測和研究在臨床上還可以輔助診斷腫瘤分期，如前列腺癌的晚期病人血清PAP明顯高于早期病人，檢測血清PAP水平可輔助診斷分期，可以判斷預后： 腫瘤標志物含量的高低與預后成反比關系。含量越高，預后越差。因此，即使已經(jīng)明確診斷有腫瘤，在一定程度上還需要檢測腫瘤標志物。2020年10月26日1504
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 今天呢，給大家講解一下胃癌根治術后隨訪的一些問題，因為很多的患者呢，嗯，比較關注這一項。 呃，根據(jù)國內(nèi)這個Cisco指南呢，2019年版本，早期胃癌和進展期胃癌術后復查的這個頻率是。 不一樣。 早期胃癌建議呢三年，術后三年是每半年一次。 然后呢，每年一次，至滿五年。 進展期胃癌呢，是每三個月一次，然后呢，是。 呃，第三年到第五年呢，是半年一次。 那么今年的這個呢，建議呢，是早期和進展期胃癌都是在前兩年每三到六個月復查一次，然后呢，是每半年到一年，堅持到五年。 呃，當然五年以后的這個復查頻率哈，沒有給出具體的建議，當然一般來說，我們建議是一到兩年也要去復查一次。 那么復查的內(nèi)容呢？一個是每次復查內(nèi)容包括血液化驗的項目。 呃。 一呢是血常規(guī)，通過血常規(guī)呢，我們可以了解患者的。 呃，血細胞的變化，有沒有貧血？ 呃，另外呢，還有一個是學生化。 那么血生化呢，主要看肝腎功能，電解質(zhì)有沒有明顯的問題。 第三個針對腫瘤呢，就是。 胃腸道腫瘤標志物。 我們建議呢，要包括至少是cea。 CA199，呃，CA125 ca125呢可以，2020年10月25日1264
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 今天給大家講一下腫瘤標志物之1C74的問題。 呃，很多的體檢，包括一些腫瘤患者的復查，呃隨訪期間呢，也會包括這一項。 CA74呢，它是胃腸癌常見的腫瘤標志物之一，它是一個非特異性的啊，就是它異常不代表一定有問題。 呃，除了胃腸道呢，包括非小細胞肺癌，膽道系統(tǒng)的腫瘤啊，包括卵巢腫瘤，呃，也可能會高。 呃，尤其在一些體檢的人群當中啊，會經(jīng)常出現(xiàn)這一項異常，但是呢，它實際上是。 呃，沒有那么嚴重啊，甚至是很多的時候，絕大的疏忽，它只是一個。 呃，一過性的異常，或者是我們不清楚的一些機制導致的，它超出的正常范圍，但不代表它有腫瘤。 甚至包括一些患者呢，呃，也在術后的復查隨訪中，雖然異常，但是呢。 呃，也沒有問題。 像這種情況呢，我們一般建議呢，一是。 一個月之后呢，再復查一次啊，最好到腫瘤?？漆t(yī)院復查，如果還是明顯的高，那么我們建議呢，進一步的檢查，包括胃鏡腸鏡，還有胸腹的CT，如果復查，呃，經(jīng)正常了啊，明顯的回落，那基本上沒問題。 呃，就定期的觀察就行。 因此呢，這個指標異常，呃，不用太擔心，它的重要性遠不如。 癌胚抗原，甚至說C199這一2020年10月25日3105
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楊秀疆主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)窺鏡中心 原發(fā)不明惡性腫瘤是指病理確診為轉移性腫瘤，但經(jīng)過詳細的檢查和評估仍然無法明確其原發(fā)部位的癌癥。明確原發(fā)灶對于臨床治療具有重要的價值。遺憾的是，最終能夠找到原發(fā)灶的患者不到20%。有研究表明，原發(fā)不明腫瘤中，其原發(fā)部位最常見的是肝膽胰系統(tǒng)、肺和胃腸道。如此看來，消化系統(tǒng)腫瘤或許是原發(fā)不明惡性腫瘤的頭號嫌疑犯，在消化系去尋找，大概能多發(fā)現(xiàn)20-30%。但是如何才能抓到這個元兇，對臨床醫(yī)師而言確實是個棘手的難題。消化系統(tǒng)包含人體中十分重要的臟器，承擔著消化食物、攝取吸收營養(yǎng)、排泄廢物、生理代謝、免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)控、和凝血調(diào)控等一系列機體重要的功能。總的來說，消化系統(tǒng)由消化道和消化腺兩大部分組成。其中消化道主要包括口咽、食道、胃、小腸和大腸等。而消化腺主要包括消化管壁內(nèi)小腺體、肝、膽、胰腺等器官。由于消化系統(tǒng)涉及范圍廣泛，相關疾病也是多種多樣。目前常常面臨無法早期發(fā)現(xiàn)、準確定位及定性診斷等，導致漏診及誤診等問題，因此有許多患者往往是因為發(fā)現(xiàn)了轉移灶才來就診。這也是許多原發(fā)不明惡性腫瘤經(jīng)過多種檢查后，仍然無法找到元兇的原因。近年來，隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，超聲內(nèi)鏡成為當前最有發(fā)展前景的腫瘤診斷工具。而超聲內(nèi)鏡診斷消化系起源的原發(fā)不明惡性腫瘤的巨大潛力得到開發(fā)，逐漸成為最清晰和準確的影像學方法，被業(yè)內(nèi)外人士所熟悉。超聲內(nèi)鏡，即在內(nèi)鏡前端帶有超聲探頭。憑借超聲內(nèi)鏡特有的個體化、實時動態(tài)掃查的特點可以細致檢查食管、胃、腸道表面的疾病，更為重要的是以最近距離對肉眼無法看到的深層次和腔外臟器，如肝臟、胰腺、膽道進行掃查，真正意義上實現(xiàn)全消化系統(tǒng)系疑難疾病的精確診斷。一、個性化：我們個體之間都存在差異，包括年齡、體重、患病器官差異性、甚至相同器官的病變之間細節(jié)特點均對臨床診斷帶來困難。而程序化的影像掃查技術，忽略個體差異性，肯定會丟失大量的細節(jié)特征，難以全面正確的勾勒病變信息，導致臨床上漏診誤診的發(fā)生。如果把超聲內(nèi)鏡比喻成一臺照相機，就需要操作醫(yī)師像使用“單反相機”一樣，根據(jù)患者個體化差異，逐一設定個性化的掃查參數(shù)，顯示隱匿細小病變，為原發(fā)不明的惡性腫瘤，揪出潛藏在深處的病變。膽囊疾病在臨床上極易漏誤診，很大一部分原因與沒有做到個性化掃查有關。我們都知道，膽囊是腹腔中一個囊袋樣器官，其位置、大小、形態(tài)極易發(fā)生改變。這個時候就需要充分利用個體化掃查的優(yōu)勢，從不同的角度，甚至通過體外物理壓迫人為改變膽囊的位置，從而發(fā)現(xiàn)其中隱藏的腫瘤。因此，對于原發(fā)不明的惡性腫瘤，膽囊的超聲內(nèi)鏡掃查就顯得尤為重要了。二、實時動態(tài)掃查：傳統(tǒng)影像檢查手段，主要以標準連續(xù)觀察病變?yōu)橹?，貯存圖片事后做診斷，而非實時觀察診斷。而超聲內(nèi)鏡則是實時掃查以捕捉病變的動態(tài)特征。通過動態(tài)觀察，就能捕捉更豐富的疾病特征。通過超聲內(nèi)鏡實時追蹤，可以實現(xiàn)對胰膽管的全程掃查，精準判斷與病變的關系，可以將誤認為囊腫的擴張胰管清晰顯示，避免疾病的誤診。因此，有了“單反相機”還不行，需要操作醫(yī)師有一雙“火眼金睛”，實時掃查過程中，不漏掉蛛絲馬跡。三、精準穿刺活檢我們經(jīng)常遇到一些患者，因為腹水和盆腔轉移性灶就診，臨床上多次胃鏡檢查，明知胃惡性腫瘤，卻活檢始終未能獲得病理診斷。由于病情進展快，往往錯失最佳治療時機。這多見于疑難的“皮革胃”。因為癌細胞向胃壁深層次侵犯，同時纖維化明顯，導致胃壁表面硬如皮革?？上攵?，要從“皮革”之中取到癌細胞，相當困難。超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢或深挖活檢等取材技術是一個可行有效的方案。通過超聲掃查鎖定腫瘤細胞最有可能潛藏的區(qū)域，然后將細針刺入或?qū)⒈砻骅忛_建立通道的方式，把癌細胞取出送檢。我院內(nèi)鏡科在此方面有豐富經(jīng)驗，相關研究成果也被國內(nèi)外同行所認可。因此，有了個性化、實時動態(tài)、和精準微創(chuàng)穿刺等幾大法寶，超聲內(nèi)鏡在定位消化系不明原因惡性腫瘤中，可以大顯身手，為患者早日找到疾病的元兇，得到最及時最準確的治療方案。內(nèi)鏡科配備有世界最先進的高清放大胃腸鏡、超聲內(nèi)鏡、十二指腸鏡、氣管鏡、高頻電凝電切、和氬氣刀等設備，設有19個診療間，其中徐匯院區(qū)可開展12臺，浦東院區(qū)可開展7臺，常規(guī)開展各種內(nèi)鏡治療工作，2019年完成各項內(nèi)鏡診治項目逾30000例?？剖页Ｒ?guī)開展（1）普通、鎮(zhèn)靜及麻醉胃腸鏡；（2）高清放大內(nèi)鏡；（3）超聲內(nèi)鏡診治；（4）膠囊內(nèi)鏡檢查；（5）消化道早癌及癌前期病變內(nèi)鏡篩查；（6）早期口咽癌、食管癌、胃癌、腸癌的內(nèi)鏡下切除術（EMR、ESD術），以達到外科根治手術同樣的療效；（8）消化道腫瘤術前定位；（9）消化道良惡性狹窄、梗阻的擴張及支架治療；（10）為臨床外科術后胃癱和不能進食的患者進行各種胃腸營養(yǎng)導管的置入術或胃造瘺術、經(jīng)口幽門括約肌切開術（G-POEM）；（11）ERCP術；（12）氣管鏡、鼻咽喉鏡檢查和疑難部位活檢等，以滿足廣大患者的內(nèi)鏡檢查需求。特色超聲內(nèi)鏡：胰腺小腫瘤、不明原因消化系腫瘤診斷，居全國首位。近5年超聲內(nèi)鏡診斷達13萬例，來至全國的疑難病例超過1/4，包括（1）胃腸道腫瘤良惡性診斷、分期、超聲內(nèi)鏡引導下活檢（困難部位或反復活檢陰性）；（2）胰腺疾病的個性化診斷、穿刺活檢（疑難穿刺）、隨訪管理；（3）膽囊疑難疾病診斷；（4）黃疸、腹痛等肝膽疑難疾病的診斷；（5）超聲內(nèi)鏡結合放大內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡等的消化系早期腫瘤全面篩查，一次就診就可實現(xiàn)涵蓋口咽、食管、胃、腸、肝膽胰的全消化系腫瘤尤其是早期癌的排查及診療。2018年科室在中國醫(yī)師協(xié)會批準下，掛牌為“中國醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡醫(yī)師基本內(nèi)鏡培訓基地”。每年接受來自全國各地（包括香港、澳門）的進修生40余名，總計進修人數(shù)達到150名。進修學員多數(shù)為所在省市骨干級技術人員，其中高級職稱占比達34%，中級職稱占比達54%。全國各地學員在縱軸超聲內(nèi)鏡診療新理念引導下，逐步開展消化系疾病診療工作，不斷進階提升疑難膽胰疾病診療水平，乃至成為各中心各地區(qū)超聲內(nèi)鏡診療技術的領軍人物。尤其河南山東，分別成為各自省份的超聲內(nèi)鏡中心，在當?shù)嘏e辦培訓班，先進技術輻射全省，為健康中國做貢獻。至此，全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡診療理念已在全國廣泛普及。2020年10月19日1591
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學附屬醫(yī)院 肛腸科 胃癌5年生存率，是指胃癌病人接受治療后經(jīng)過5年還存活著的比例。 根據(jù)國內(nèi)外的統(tǒng)計報道，日本的胃癌綜合治愈率高達80%，1期胃癌甚至達到了98.1%！ 遠超中國和美國的30%~40%，可謂一枝獨秀，甩了我們幾條街。 有錢人可以跑到日本去體檢、手術， 普通百姓該如何辦呢？ 我們不妨學習一下他們的抗癌防癌經(jīng)驗，真正做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，拒胃癌于千里之外！ 一、全民早篩查 日本的5年胃癌生存率高，原因就是檢查出來的多為早期患者，病情發(fā)展比較慢，復發(fā)轉移幾率低，同時由于年紀輕，體力狀況好，也就更能耐受手術和放化療，治療效果當然就好。 日本對付胃癌的秘籍就是全民早篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療。 1964年有40萬人進行了檢查，到了1970年有400萬人，1990年后每年都約有600萬人進行胃癌篩查。 日本胃癌早期診斷率高達50%至70%，而早期胃癌的治愈率大于90%，甚至是接近100%。 而在美國，胃癌發(fā)生率很低，屬于少見病，跟乳腺癌、大腸癌、前列腺癌等該國高發(fā)癌比較，美國人相對不重視胃癌的防治，早期發(fā)現(xiàn)率低。 中國作為胃癌的高發(fā)國，民眾的防治意識卻不高，只有10%至15%的早期胃癌發(fā)現(xiàn)率，很多人一經(jīng)診斷就是進展期的胃癌了。 超過70-80%的人活不過5年。很多人確診后在幾個月內(nèi)就死亡了。 二、胃鏡篩查 既然日本胃癌治愈率那么高得歸功于日本胃癌的早發(fā)現(xiàn)早治療，那么他們?nèi)绾巫龅降哪? 很簡單，主要依靠內(nèi)鏡的篩查。 在我國很多人眼中，胃鏡是一個讓人聞之色變的檢查，許多人因為拒絕胃鏡檢查而延誤了病情，不到萬不得已，很少有人主動要求胃鏡檢查。 早期胃癌 上面兩圖這種微小的病變，其他檢查手段是發(fā)現(xiàn)不了的。 據(jù)報道，日本人口為約1.27億，每年總共約完成1500萬例胃鏡檢查。相當于每年12.5%的人都去做了胃鏡。 換算一下，相當于5年中有62.5%的人至少做了一次胃鏡。 再換算一下高危人群，幾乎上全都做了篩查。 而反觀我國，許多人對胃鏡有恐懼感，胃鏡的檢查率非常低，早癌發(fā)現(xiàn)率低于20%，五年存活于低于30%，也就是說，大多數(shù)被確診的人可能熬不到5年。 早期胃癌患者里80%是沒有明顯癥狀的，即使有癥狀也是一些非典型性癥狀，如食欲不振、腹部不適等，患者很難引起重視。 只有定期的胃鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)它的蛛絲馬跡。 根據(jù)日本國立癌癥研究中心最新發(fā)布的胃癌5年生存率數(shù)據(jù)： 日本國立癌癥研究中心最新發(fā)布的胃癌5年生存率數(shù)據(jù) 一期胃癌5年生存率高達98.1%， 二期胃癌：66.4%， 三期胃癌：47.3%， 四期胃癌的5年生存率僅有7.3%。 由于日本的進展期胃癌占比很少，所以，總體5年存活率高于80%，在全球一枝獨秀！ 可見早發(fā)現(xiàn)早治療有多么重要！ 對照一下我國的數(shù)字： 總體5年存活率低于40%； 三四期胃癌占到綜發(fā)病數(shù)的80%，5年存活率小于30%； 只有15-20%的患者是早期癌。 也就是說大多數(shù)患者，活不到5年。 早期胃癌可以在內(nèi)鏡下完成，不用開刀 沒有癥狀如何確定篩查時間呢? 最理性的做法就是定期體檢,尤其是35-40歲以上的人群,每年一次體檢必不可少。而這種體檢是要包含胃腸鏡的體檢。 在消化界有一句話非常流行：不包含胃腸鏡的體檢都是耍流氓！ 因為任何先進的儀器都替代不了胃腸鏡。 目前大多數(shù)縣級以上醫(yī)院都配備了高清胃腸鏡，而且有無痛內(nèi)鏡，機器有日本的也有國產(chǎn)的，絕大多數(shù)早癌都能發(fā)現(xiàn)，也早已經(jīng)告別了令人畏鏡的時代。 對于基層衛(wèi)生院和社區(qū)中心配備胃腸鏡，也是許多專家們的建議，由于進口內(nèi)鏡昂貴的價格（數(shù)百萬元到千萬元不等），讓很多基層醫(yī)療機構望而卻步。 然而，國產(chǎn)內(nèi)鏡悄然的發(fā)展，正好彌補了這個不足。由于高清、價廉、易于操作等，很受基層醫(yī)生和患者的歡迎。 此外，膠囊內(nèi)鏡的逐漸普及，也給許多害怕胃鏡的人，提供了新的選擇。 國產(chǎn)消化內(nèi)鏡 三、生活細節(jié) 冰箱： 在日本、美國都有冰箱大規(guī)模進入家庭使用后，胃癌發(fā)病率大幅下降的現(xiàn)象。冰箱的好處是可以讓食物里的細菌不要那么瘋長，不用使用那么多的防腐劑，包括使用鹽來腌制食物。 鹽： 食物中食鹽的攝入量，跟胃癌的發(fā)病率也是正相關的。 世界衛(wèi)生組織已經(jīng)把每人每天食鹽的推薦攝入量降到了5克。 我國胃癌的高發(fā)區(qū)，比如浙江天臺、福建沿海、遼寧莊河等地，都有長期使用腌菜、腌漬豬肉、咸魚等生活習慣。 四、及時根除幽門螺旋桿菌： 幽門螺旋桿菌可以導致胃潰瘍，活動性胃炎、與胃癌發(fā)生呈正相關性。根治幽門螺旋桿菌治療可以明顯降低胃癌的發(fā)病率，我國著名醫(yī)學家季加孚教授的研究顯示，可降低39%的胃癌罹患幾率。 最近的研究表明，40歲前根除幽門螺桿菌，幾乎可100%預防腸型胃癌的發(fā)生。 所以建議可以進行分餐制，減少幽門螺旋桿菌的傳播。 日本規(guī)定12歲以上人群必須檢測和根除幽門螺桿菌，并納入醫(yī)保計劃，無論有無癥狀都建議根除。 預計到2050年，日本的幽門螺桿菌感染率將會降到5%以下。 由于我國人口基數(shù)龐大，感染人群達到7億左右，達到56-60%，全民根除并不現(xiàn)實。 然而，注意避免感染，重點高危人群及時根除則十分必要。 對于有慢性胃炎、消化性潰瘍、有消化道腫瘤家族史的人來說，及早篩查更為迫切！ 五、這些是胃癌的高危因素 以下重點人群要盡早進行幽門螺桿菌篩查和胃鏡檢查： 性別： 男性發(fā)病率是女性的兩倍。所以，男性應該早于女性開始篩查； 地區(qū)差異： 某些地區(qū)由于飲食習慣、居住環(huán)境、飲水等因素，造成高發(fā)；如遼寧、福建、浙江等地；這些地區(qū)的人群，建議提早到35歲進行篩查。 遺傳因素： 有胃癌家族史，罹患胃癌可能性比普通人高2~3倍不等，有消化道腫瘤家族史也應重視，提前進行相關檢查。 年齡： 大約75%的胃癌患者年齡在50以上。建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡，有條件或高危因素多的人應盡量提前。 胃病病史： 幽門螺旋桿菌感染與胃癌發(fā)生呈正相關性，感染幽門螺旋桿菌的人群發(fā)生胃癌的危險性是未感染人群的好幾倍。 另外有胃潰瘍、腺瘤性息肉、慢性萎縮性胃炎伴腸化或異型增生、胃切除術后等病史，也是胃癌的高危因素。 飲食、生活習慣： 長期吸煙，喜歡高鹽飲食，愛吃腌熏煎烤炸食品，常常吃剩飯剩菜霉變食物等，也與胃癌發(fā)生密切相關。 中國由于人口基數(shù)大，胃癌發(fā)病率高，貢獻了全世界一半以上的病例。 在目前胃癌治療手段沒有取得革命性進步的背景下，做好胃癌的預防及早期篩查工作顯得尤為重要。 這些人是高危人群 1、長期進食腌制、熏制、燒烤、煎炸、高鹽食物者。 2、長期吸煙飲酒者。 3、長期飲食、作息不規(guī)律者；熬夜、謹慎壓力大、焦慮也會引起普通胃病加劇。 4、長期從事化工工作者，或者長期接觸化工產(chǎn)品者。 5、家族有腫瘤病史者，尤其是直系親屬消化道腫瘤。 6、有萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、腸化生、不典型增生等慢性胃病者。 7、幽門螺旋桿菌感染陽性者。 8、年齡大于40歲，無論男女。 普通人該如何篩查？ 一般建議逇篩查方案包括： 血清學篩查、幽門螺桿菌檢查、胃鏡檢查。 1、血清學檢查： 通俗叫胃功能四項，包括胃蛋白酶原1、胃蛋白酶原2、幽門螺桿菌抗體、胃泌素G-17。 可以判斷胃功能的情況，從而發(fā)現(xiàn)高危人群。 2、幽門螺桿菌檢查： 檢查是否感染幽門螺桿菌，常用的有碳13/14呼氣試驗、糞便HP抗原檢測、快速尿激酶實驗等。 最簡單便捷、準確、經(jīng)濟的，還數(shù)呼氣試驗。 3、胃鏡檢查： 胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)胃、食管早期癌的唯一利器，是金標準，是任何檢查手段都無法替代的。它能發(fā)現(xiàn)1-2mm大小的微小病變； 尤其是隨著內(nèi)鏡放大、染色技術的提高，早期癌的發(fā)現(xiàn)率非常高。 最后需要注意的是：腫瘤標志物結果正常，并不能保證沒有胃癌！2020年10月14日3197
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 我國是胃癌高發(fā)的國家之一，發(fā)病率僅次于日本。據(jù)2015年中國癌癥統(tǒng)計，我國每年約有70萬例的新增胃癌患者，每年約有50萬的患者因胃癌而死亡。因此胃癌的早診早治顯得非常重要。日本在2016年將胃癌的內(nèi)鏡篩查作為國家項目，并將40歲以上人群作為目標篩查人群。韓國國家癌癥篩查項目于2002年起對年齡40歲以上的人群提供篩查機會。我國目前早期胃癌的診治率仍小于10%，遠低于日本的70%和韓國的50%。 《中國癌癥防治三年行動計劃（2015-2017 年）》明確指出，我國需要擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面，力爭重點地區(qū)、重點癌癥早診率達到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌篩查措施和高危人群進行內(nèi)鏡精查策略，是改變我國胃癌診治嚴峻形勢的主要策略。早在1941年Mcneer總結了全球低于35歲的胃癌人數(shù)約為501例，因此，當時青年人胃癌的發(fā)病率是非常低的；然而，近些年來，逐漸呈上升趨勢。有研究顯示，青年人胃癌已經(jīng)從本世紀70年代的1%增加到現(xiàn)在的3%。日本主播黑木奈奈32歲時因胃癌去世，F(xiàn)ANTASTICS成員中尾翔太因胃癌去世時年僅22歲。最近不到35歲的歌手吾恩確診了胃癌，并在微博上寫了自己的就診經(jīng)歷，再次讓人們感到了青年人胃癌的嚴重性。特別是他在確診前3年做過一次胃鏡，當時內(nèi)鏡診斷只是淺表性胃炎而已，讓人費解的是復查的時候已經(jīng)是晚期胃癌-皮革胃呢？青年胃癌一般指發(fā)病年齡小于35歲的胃癌，其中女性更為多見，其可能與女性月經(jīng)、妊娠、雌激素受體活性等有關。青年人是社會和家庭的中流砥柱，睡眠不足、飲食無規(guī)律、工作或心理壓力過大和幽門螺桿菌感染是越來越多青年人罹患胃癌的原因。分型大多數(shù)是彌漫型，即大家常說的皮革胃，其生長并不是向胃腔內(nèi)突出，而是向黏膜下層、肌層和漿膜層浸潤，因此常規(guī)內(nèi)鏡不容易發(fā)現(xiàn)。一般無典型癥狀，可以有上腹痛、腹脹、嘔吐等，常與胃炎、消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)相似，一般不容易出現(xiàn)體重減輕，服藥后常常癥狀有改善，容易被忽視，極易造成誤診和漏診。因此應該提醒社會公共及廣大青年對胃癌的認識，同時也有必要進一步提高初診醫(yī)生對青年人胃癌的認識和關注。建議沒有出現(xiàn)任何胃部不適的年輕人群，如三代以內(nèi)直系親屬中有60歲以下患胃癌的，最好盡早進行一次胃鏡檢查；沒有高危因素的人群，建議40歲以后做一次胃鏡檢查。發(fā)現(xiàn)一例早癌，等于拯救了一個生命和挽救了一個家庭--這是我們消化內(nèi)鏡醫(yī)生的責任。發(fā)現(xiàn)早期胃癌除了經(jīng)驗外，必須規(guī)范的進行內(nèi)鏡精查。內(nèi)鏡精查的基礎是無痛胃鏡。只有病人非常放松，沒有惡心、嘔吐等劇烈反應干擾的情況下，內(nèi)鏡醫(yī)生才可以從容的專注地對胃進行地毯式精細檢查。根據(jù)同行建議和指南，發(fā)現(xiàn)青年人胃癌應注意三個技術細節(jié)：細節(jié)一：在檢查前，應該使用黏液溶解劑聯(lián)合消泡劑徹底清洗胃黏膜。在普通白光內(nèi)鏡的基礎上，聯(lián)合采用化學色素內(nèi)鏡、光學色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等進行觀察，并針對可疑局灶病變進行靶向活檢。檢查時應特別注意與周圍黏膜表現(xiàn)不同的局部區(qū)域黏膜改變，如：黏膜局部色澤變化，局部黏膜隆起或凹陷，黏膜淺表糜爛或潰瘍，黏膜皺襞中斷或消失，黏膜組織脆、易自發(fā)出血，胃壁局部僵硬或變形等。英國內(nèi)鏡共識建議胃鏡觀察時間不少于7分鐘。細節(jié)二：保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量。為保證完全觀察整個胃腔，日本學者推薦拍攝40張圖片，也有推薦留圖22張：直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留1張圖；翻轉視角下，胃底賁門部留圖4張，胃體中上部和胃角各留圖3張。如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。細節(jié)三：對于彌漫型胃癌的內(nèi)鏡檢測方式不同于其它胃癌。檢查最好由有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生進行。內(nèi)鏡檢查使用白光高清內(nèi)鏡，至少持續(xù)30分鐘，仔細檢查黏膜并對所有異常區(qū)域進行圖像采集，并充氣時評估胃的擴張性，尤其是應當仔細觀察胃的皺襞的走形、粗細、高低以及皺襞間的距離。如果發(fā)現(xiàn)胃擴張性差，懷疑存在黏膜下浸潤病變，進一步完善內(nèi)鏡超聲和腹部CT。 任何內(nèi)鏡下可見的病變均應進行活檢，多處隨機活檢以提高檢出率。推薦最少取30份活檢標本，幽門前區(qū)、胃竇、移行帶、胃體、胃底和賁門各取5份活檢標本。可使用標準活檢鉗取樣，最好使用帶針活檢鉗。參考文獻：1.周榮健,趙駿杰,束平等.90例青年胃癌患者的臨床病理特征及預后分析.中華胃腸外科雜志，2017,20(11):1288-1292.2.Gastric Cancer in a Young Adult.The American J of Gastroenterol,1986,81(7):607-610.3.陳中霞,紀璘,劉增超.早期胃癌篩查現(xiàn)狀及思考.中華消化內(nèi)鏡雜志,2019,36(5):305-309.4.鄒文斌,楊帆,李兆申.中國胃癌診治關鍵在于提高早期診斷率.浙江大學學報 （醫(yī)學版）,2015,44(1):9-14.5.中國早期胃癌篩查流程專家共識意見（草案）（2017年,上海）.6.張玉潔，時永全.遺傳性彌漫性胃癌的診治進展.胃腸病學,2017,22(4):199-202.2020年10月12日1380
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盛偉偉主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外胃腸外科 胃癌是發(fā)生于胃黏膜的惡性腫瘤，在我國常見惡性腫瘤中發(fā)病率居第二位。據(jù)2018年國家癌癥中心的數(shù)據(jù)，每年約有40萬人死于胃癌，幾乎每分鐘就有一個。胃癌的日益高發(fā)、年輕化和高死亡率，是我國居民面臨的嚴峻現(xiàn)實。由于50歲后是胃癌的高發(fā)年齡段，所以，在40歲左右進行胃癌篩查，是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的最佳時機。這個時機稍縱即逝，一旦錯過，將抱憾終生。前天，我的一位好友的親戚，56歲，女性，一直身體不錯，就是最近感到胃部隱疼不適，吃飯不香，找我做個胃鏡，結果發(fā)現(xiàn)了非?？梢傻牟≡?，取檢待病理。這位病人從未做過胃鏡，她說，網(wǎng)上說胃癌來臨是有信號的，等有癥狀再查也不遲。我們再來看兩個病例：案例一：張先生，42歲，職員，無任何消化道癥狀，單位例行體檢，發(fā)現(xiàn)胃體一處幾毫米的粘膜改變（下圖黃圈處）。病理證實：高級別上皮內(nèi)瘤變（早期癌）。因為是極早癌，內(nèi)鏡下切除術，完全就能夠根治。這是張先生不幸中的萬幸。目前張先生早已康復，只需要定期胃鏡復查即可，幾乎不會影響他的自然壽命。案例二：王女士，女，53歲，銀行職員，因“消化不良”就診，在醫(yī)生苦口婆心的勸說下，不情愿地做了胃鏡。胃底發(fā)現(xiàn)幾處直徑約0.5cmx0.3cm不等的糜爛灶，病理結果顯示：印戒細胞癌。這是胃癌中之首惡，隱蔽、狡詐、兇險！雖然經(jīng)歷了痛苦的治療過程，也幾乎花光了家里的所有積蓄，最終，王女士還是離開了心愛的丈夫和女兒，于半年后撒手人寰！網(wǎng)傳那些所謂的胃癌早期信號，其實不是“早期”！胃癌早期癥狀非常隱匿，也就是說，胃癌的早期癥狀，就是沒有癥狀。無論是醫(yī)生還是患者本人，很難從癥狀體征上判斷出來；在較早期，或許會有一些不特異的癥狀，比如腹脹、納差、反酸、燒心、噯氣、打嗝、胃痛等，大多與普通胃病極為相似，所以往往會當成一般的小毛病簡單處理，或者干脆不予理睬。到了進展期或晚期，才有比較明顯的癥狀，比如消瘦、貧血、納呆、包塊、嘔血、腹痛、黑便等。我們幾乎所有的人都曾有過中上腹不適的經(jīng)歷，通常這是“胃病”在作怪。有時這種不適是由胃炎、胃潰瘍引起，有時是胃運動或者功能障礙的一種表現(xiàn)的。所以，也不要一不舒服，就草木皆兵。一般而言，大多數(shù)不適的背后沒有重大的器質(zhì)性病變。可惜的是，如前所述，胃癌早期也往往無癥狀或者僅有上腹部不適的癥狀，與良性疾病表現(xiàn)相似，不易引起人們的重視，使得目前大多數(shù)患者錯過了診治胃癌的最佳時機，待到胃癌向身體發(fā)出明確的信號時已經(jīng)到了疾病的進展期。驗血能查出胃癌嗎？驗血時除了常規(guī)生化檢查外，還可以查腫瘤標志物。所謂腫瘤標志物是指在腫瘤發(fā)生和增殖的過程中，由腫瘤細胞合成、釋放或者是機體對腫瘤細胞反應而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。當機體發(fā)生腫瘤時，血液、細胞、組織或體液中的某些腫瘤標志物就可能會相應的升高。應當指出的是腫瘤標志物升高并不意味著已經(jīng)發(fā)生腫瘤，在一些正常人或者患有良性疾病的人群中也會升高。此外，多數(shù)胃癌患者的腫瘤標志物并不升高。因此單憑腫瘤標志物檢測判斷是否發(fā)生腫瘤是極為不可靠的。胃鏡+病理活檢，是發(fā)現(xiàn)早癌的首選利器臨床上有多種方法用于胃癌的診斷，常用的篩查方法包括：胃鏡、胃腸鋇餐X線造影、CT檢查、胃蛋白酶原（PG）檢測、血清胃泌素17（G-17）檢測等。胃鏡聯(lián)合活檢病理組織學檢查是目前確診胃癌的首選方式胃癌發(fā)生部位的胃黏膜會發(fā)生改變，表現(xiàn)為隆起或者凹陷，有時有潰瘍形成，在胃鏡下能夠被發(fā)現(xiàn)。我國大多數(shù)區(qū)縣級醫(yī)院都配備了先進的電子胃腸鏡系統(tǒng)，具備染色、放大、超聲等功能，內(nèi)鏡醫(yī)生水平也在不斷提高，大多數(shù)胃粘膜病變和早期胃癌都能夠被發(fā)現(xiàn)。胃鏡可以直觀的觀察胃內(nèi)病變的形態(tài)，病理組織學檢查能夠觀察細胞形態(tài)的變化，兩者結合對胃癌的確診率達98%以上。更重要的是，胃鏡結合染色檢查能更多的發(fā)現(xiàn)早期胃癌。早期的胃癌不僅能夠通過胃鏡進發(fā)現(xiàn)，甚至可以通過它進行切除。病灶大小于等于2 cm、無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌，胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變，可通過胃鏡進行切除。目前有無痛胃鏡項目可供選擇，打一針，睡一覺，檢查就完成了，絲毫不會感到痛苦。胃腸鋇餐X線造影對于浸潤型胃癌有獨特的診斷價值，適合于不愿接受胃鏡檢查的患者。胃蛋白酶原（PG）檢測、血清胃泌素17（G-17）檢測在2017年共識中，被列為一線篩查手段，尤其適用于拒絕胃鏡和不適宜胃鏡的人群。由于敏感性差，CT一般不用于發(fā)現(xiàn)和診斷胃癌。同樣道理，B超也不用于診斷胃癌。哪些人需要立即胃鏡篩查？符合以下第1條和第2~6中任一條就屬于高風險人群，建議作為篩查對象：1.年齡>40歲，男女不限；2.胃癌高發(fā)地區(qū)人群；3.H.Pylori感染者且有消化道癥狀者；4.患慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；5.胃癌患者一級親屬；6.存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、有害物質(zhì)接觸、重度飲酒等）。7.消化道其他腫瘤患者。萬一得了胃癌，能治愈嗎？在我國，胃癌的治愈率平均為30%左右，在癌癥中并不是特別低。具體到個人，主要與發(fā)現(xiàn)早晚、胃癌TNM分期有直接關系。從種類上看，遠端胃癌比近端胃癌的治愈率更高些，前者指靠近幽門等部位的癌癥，后者指靠近賁門、胃體等地方的癌癥。印戒細胞癌因更隱匿，且較易發(fā)生轉移，治愈率較低。確診胃癌后，要樹立戰(zhàn)勝胃癌的信心，經(jīng)過合理正確的治療，胃癌完全有可能治愈。早期胃癌的治愈率達到90%以上；進展期胃癌亦有40～50%的5年存活率；而晚期胃癌，只有不足10%的5年存活率。所謂合理正確的治療，是以手術治療為主導的多學科綜合治療，治療模式除傳統(tǒng)手術外，還包括腹腔鏡手術，內(nèi)鏡治療，化療，放療，免疫治療，中醫(yī)藥治療等等。什么樣的人容易患胃癌？有一些慢性的胃部的疾病，比如慢性的胃炎、慢性的萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、幽門螺旋桿菌感染等等。根除幽門螺旋桿菌被認為是預防胃癌的關鍵因素。有慢性胃病的人，要積極治療并遵醫(yī)囑定期復查，尤其是腺瘤性息肉、萎縮伴有腸化、不典型增生者，定期復查非常重要。還有以往有過胃切除病史的一些人群，風險比一般的人群要高。事實上，胃癌它是一種與生活緊密相連的癌癥。有一定的“家族聚集”現(xiàn)象，但是并不等于遺傳，導致“家族聚集”的因素是生活習慣。一起生活的人總有相似的生活習慣，在加上同樣的生活環(huán)境，一起“中招”并不只是巧合。如果家里已經(jīng)有人患病，應重新審視自己平時的生活，是否“遺傳”了相關的不良習慣。胃癌，也是吃出來的癌癥，長期吸煙喝酒、喜歡吃油炸、煙熏、腌制食品，高油高鹽、食物過燙、飲食不規(guī)律、暴飲暴食都將對胃造成傷害，長此以往容易導致疾病。預防建議為了保衛(wèi)你的胃，建議大家：多食富含維生素C的新鮮水果，蔬菜；多食肉類，魚類，豆制品和乳制品；避免高鹽飲食，少吃咸菜、油炸、加工肉類、煙薰和腌制食品，不吃霉變食物、隔夜剩菜。及時根除幽門螺桿菌。保持愉悅心情，避免亞歷山大！2020年10月09日2490
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