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張黎主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 病理科 雖然內(nèi)鏡技術(shù)取得了巨大的成績(jī)，但病理活檢依然具有自身的價(jià)值所在，畢竟有“病理是金標(biāo)準(zhǔn)”，“病理醫(yī)生是醫(yī)生的醫(yī)生”等流行語(yǔ)句。相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家而言，我們的病理報(bào)告含金量是不足的，很多信息沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。比如胃炎只是報(bào)了“淺表性胃炎”、“萎縮性胃炎”....病因診斷沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)病理報(bào)告除了是不是“腫瘤”感興趣以外，其他診斷信息基本忽略。 在日常工作中，發(fā)現(xiàn)不光病人，就是有些臨床醫(yī)生對(duì)胃鏡的病理報(bào)告的解讀也不是很到位、很正確。有不少病人在網(wǎng)上尋求解答，但網(wǎng)上的信息會(huì)比較混亂。下面試著就上海地區(qū)的胃鏡病理報(bào)告模版來(lái)教大家如何獲取報(bào)告中的信息。2023年11月11日
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嚴(yán)東羿副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 胃腸道惡性腫瘤即便在進(jìn)行根治性手術(shù)之后，也可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，因此手術(shù)后患者都是需要定期復(fù)查隨訪的。那么一般需要多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次，每次又要復(fù)查哪些內(nèi)容呢？一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)后第一年內(nèi)的患者，每3個(gè)月復(fù)查一次，第2年、第3年每半年復(fù)查一次，第4年、第5年每年復(fù)查一次，5年以后如果復(fù)查沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，那么我們可以認(rèn)為該患者已經(jīng)是臨床治愈了，但還是建議每年復(fù)查一次。至于每次復(fù)查的內(nèi)容，一般包括有：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物等血液檢查，胸部CT、腹部CT、胃鏡、腸鏡等檢查。當(dāng)然，每個(gè)病人有個(gè)體差異，情況不同，具體的隨訪時(shí)間還是要咨詢自己的手術(shù)醫(yī)生和主診醫(yī)生。2023年09月14日109
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一名珠寶商，做常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)報(bào)告里CA199標(biāo)紅，數(shù)值41U/ml，超過(guò)臨界值37U/ml。自己網(wǎng)上查詢，原來(lái)跟胰腺癌有關(guān)，馬上打電話給外地的妹妹語(yǔ)帶哽咽地說(shuō)：“爸媽幫我好好照顧了……”一夜未眠，第二天到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，聽(tīng)完醫(yī)生解釋又打電話給妹妹說(shuō)：“沒(méi)事了！”一位新晉媽媽，孩子剛五個(gè)月，抽血檢查發(fā)現(xiàn)CA199飆升至400。當(dāng)場(chǎng)哭了，說(shuō)孩子還小，希望陪伴孩子長(zhǎng)大。第二天預(yù)約了全腹部增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)消化道沒(méi)有腫瘤，倒是子宮發(fā)現(xiàn)一個(gè)枇杷大小的畸胎瘤。幾天后，做了微創(chuàng)切除，CA199即恢復(fù)正常。一位退休教師，去年做了腸癌切除術(shù)，又做了6個(gè)療程的化療。今年復(fù)查做CA199，發(fā)現(xiàn)升到1000，又做了影像檢查確認(rèn)腸癌轉(zhuǎn)移到肝部，所幸發(fā)現(xiàn)得早，只是單發(fā)轉(zhuǎn)移，所以做了肝部手術(shù)切除，現(xiàn)在恢復(fù)良好。關(guān)于腫瘤標(biāo)志物CA199，背后的故事很多。有些人虛驚一場(chǎng)，有些人發(fā)現(xiàn)了婦科腫瘤，還有些人提早發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癌……為什么同樣是腫瘤標(biāo)志物CA199升高，竟有這么多種情況？在拿到報(bào)告、還未找醫(yī)生解讀報(bào)告的過(guò)程中，有多少人心里七上八下，惶恐不安？焦慮源自對(duì)未知的恐懼，如果多學(xué)習(xí)下科普，就可以提早吃一顆“定心丸”。那么，今天就來(lái)聊聊腫瘤標(biāo)志物CA199。CA199究竟是什么？CA199是與消化道腫瘤相關(guān)的一種糖蛋白，胚胎期分布于胎兒的胰腺、肝膽和腸等組織；在成人的胰、膽等部位也有少量存在。CA199的參考值是≤37kU/L(37U/ml)。當(dāng)患胰腺癌、肝膽和胃腸道癌時(shí)，血中CA199的水平可明顯升高。CA199屬腫瘤相關(guān)抗原，其在進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性消化道腫瘤患者中陽(yáng)性率較高，已被臨床用作消化道腫瘤外科治療效果評(píng)價(jià)參數(shù)以及術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)等的重要隨訪指標(biāo)，患者血清CA199水平的變化與消化道腫瘤狀態(tài)變化相平行。為何正常人也可檢測(cè)到CA199？CA199并非腫瘤特異性抗原，因?yàn)樗诰哂蟹置谧饔玫恼Ｏ偕掀ぜ?xì)胞中廣泛存在，幾乎人體各個(gè)器官和組織的上皮中都發(fā)現(xiàn)存在CA199的表達(dá)。因此，絕大部分正常人在血清中可以檢測(cè)到CA199。也有極少部分正常人（6～10%）在血清中幾乎檢測(cè)不到CA199的存在。由于它在機(jī)體多個(gè)正常組織中都存在，CA199成為了一種有些尷尬的腫瘤標(biāo)志物：它升高時(shí)，盡管可能是惡性，但也很可能是良性，即診斷的特異性不足。2010年，韓國(guó)成均館大學(xué)醫(yī)院發(fā)表了一篇報(bào)告。他們用3年的時(shí)間，招募了62976名健康人進(jìn)行前瞻性觀察，發(fā)現(xiàn)501例（0.8%）出現(xiàn)無(wú)癥狀的CA199升高。對(duì)這501例人群進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)一年的隨訪監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，僅有10例（2.8%）被診斷出惡性腫瘤，97例（27.5%）罹患良性疾病。其余的246例（69.7%）則無(wú)法查出任何器質(zhì)性的疾病。如果您的CA199超過(guò)了37U/ml，建議您先不要慌張，盡早去醫(yī)院做超聲檢查，同時(shí)做CEA以及AFP檢查，進(jìn)一步增加確診率。CA199偏高多少，可能是癌癥？腫瘤標(biāo)志物是癌細(xì)胞分泌的蛋白類物質(zhì)，正常情況下不會(huì)升高。但一些慢性疾病或炎癥，或慢性腎病患者，部分腫瘤標(biāo)志物也會(huì)不同程度升高，如CA199就有這種可能。有部分人體檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)CA199輕度升高，但B超胰腺檢查無(wú)異常，這往往因?yàn)榫植垦装Y或?qū)嶒?yàn)室誤差所致，后期復(fù)查可逐漸正常。還有部分人群持續(xù)輕度升高，但其他檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，這種情況，可不用管，按期復(fù)查就行。一般情況下，如果只比正常范圍偏高幾十甚至幾個(gè)數(shù)值，是沒(méi)有明顯的臨床意義的，有可能是膽囊炎、肝炎、肝硬化等其他肝膽疾病引起。通常情況下只有比正常數(shù)值高幾倍、幾十倍或者是幾百倍，才考慮是癌癥可能性比較大。如果不放心的話，可以通過(guò)上腹部CT或者是胰腺肝膽超聲等相關(guān)檢查明確病因。究其原因，血中CA199為何會(huì)升高？血中CA199升高的原因不外乎兩點(diǎn)：1.進(jìn)入血循環(huán)的總量增多；2.從血中代謝清除的減少。進(jìn)入血液循環(huán)的CA199數(shù)量增加：生理?xiàng)l件下，CA199相關(guān)粘蛋白由腺上皮細(xì)胞分泌，其在膽汁、胰液和腸道消化液中保持一定水平。當(dāng)發(fā)生炎癥和梗阻時(shí)，管腔內(nèi)液體排出不暢，血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進(jìn)入血管的速率增加；血液循環(huán)代謝清除率降低：當(dāng)腎功能衰竭等疾病發(fā)生時(shí)，CA199不能及時(shí)從血液循環(huán)中清除，導(dǎo)致了血清CA199水平升高。CA199升高，可能患了哪些疾??？01良性疾病胰腺炎、肝炎、膽道炎癥及梗阻性疾病是CA199升高最常見(jiàn)的幾種良性疾病。生理狀態(tài)下，膽汁、胰液和腸道消化液中CA199就維持在較高水平，這些CA199都是由腺體上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的。當(dāng)發(fā)生炎癥和梗阻時(shí)，管腔內(nèi)的液體無(wú)法正常通暢地排出，且血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進(jìn)入血管速度加劇，因此表現(xiàn)為血清CA199升高。而腎衰等疾病的CA199升高，則很可能與CA199無(wú)法及時(shí)地從循環(huán)中代謝清除有關(guān)系。02惡性疾病惡性疾病CA199升高的機(jī)制與良性疾病類似。只不過(guò)，在惡性疾病發(fā)生時(shí)，腫瘤缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞增生更快，產(chǎn)生的CA199更多，細(xì)胞破壞更嚴(yán)重，釋放入血的CA199總量就更大。此外，惡性疾病常常誘發(fā)新生血管形成，血管侵潤(rùn)破壞，進(jìn)入循環(huán)中的CA199會(huì)更高。這就能解釋，為什么多數(shù)情況下，CA199水平在惡性疾病時(shí)會(huì)高于良性疾病。也能夠解釋，為什么CA199很難用于腫瘤的早期診斷。因?yàn)椋谀[瘤發(fā)生的早期，CA199釋放的增加可能并不顯著，血管的增生以及腫瘤對(duì)血管的破壞也并不明顯，這樣CA199在血中升高的程度也就非常有限。CA199可預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或判斷預(yù)后？Kokhanenko等的研究證明，CA199的含量可有效地預(yù)測(cè)生存期，患者的平均存活期與CA199的濃度呈明顯的負(fù)相關(guān)。CA199的血清濃度與分期明顯呈正相關(guān)。CA199的術(shù)前檢測(cè)有助于判斷胰腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性。胰腺癌患者，85%?95%為陽(yáng)性。當(dāng)CA199小于1000kU/L時(shí)，有一定的手術(shù)意義，若CA199大于1000kU/L，提示血液轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌，CA199的陽(yáng)性率也會(huì)很高，若同時(shí)檢測(cè)CEA和AFP可進(jìn)一步提高陽(yáng)性檢測(cè)率。良性疾患時(shí)如胰腺炎和黃疸，CA199濃度也可升高但往往呈“一過(guò)性”。術(shù)后檢測(cè)CA199可用于評(píng)價(jià)手術(shù)治療和與術(shù)后判斷。若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周不能下降到臨界值，提示有可能復(fù)發(fā)，可考慮進(jìn)行第二次手術(shù)；若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周下降到臨界值，提示手術(shù)成功，以后可行姑息治療。術(shù)后1?2個(gè)月檢測(cè)CA199對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的判斷比影像學(xué)檢查早3?9個(gè)月，在很多病例中CA199已明顯升高并指示腫瘤復(fù)發(fā)，但影像學(xué)檢查卻未發(fā)現(xiàn)。故術(shù)后進(jìn)行CA199隨訪檢測(cè)，可以預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。寫(xiě)在最后腫瘤標(biāo)志物CA199像天氣預(yù)報(bào)，不僅通過(guò)”晴雨表”輔助判斷健康狀況，幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療；還具有像天氣預(yù)告的預(yù)告功能，預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)、判斷預(yù)后。所以每一位腫瘤患者，與其把醫(yī)生當(dāng)成“算命先生”，不如讓自己變成“學(xué)霸”，好好研讀腫瘤標(biāo)志物，未必能做到對(duì)病況了如指掌，但是能發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ziejIe-N_bKWVXZrXMa24g2023年09月08日675
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章余妹主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 特診部 近日，關(guān)于感染幽門螺桿菌（Hp）的話題頻頻沖上微博熱搜！諸如：可以看出，幽門螺旋桿菌對(duì)健康的危害，不再是一個(gè)陌生的話題，其中關(guān)于它的致癌性更是引起廣泛關(guān)注。Hp是一種革蘭染色陰性的螺旋狀細(xì)菌，主要通過(guò)口-口途徑在人與人之間傳播。Hp從口腔進(jìn)入人體后會(huì)特異性地定植于胃上皮細(xì)胞，且定植后機(jī)體難以自發(fā)清除，從而造成持久或終身的感染，即長(zhǎng)期存在慢性活動(dòng)性胃炎。?70%的幽門螺桿菌感染者無(wú)癥狀，15%~20%發(fā)生胃潰瘍或十二指腸潰瘍，10%發(fā)生幽門螺桿菌相關(guān)消化不良，1%~5%發(fā)生胃癌[]。咋一看，感染了Hp得胃癌的幾率僅1%~5%，并不是很高。且從Hp感染者發(fā)展到胃癌需要15年以上甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，似乎我們并不需要過(guò)于恐慌，但事實(shí)真的如此嗎？我國(guó)七成新發(fā)胃癌Hp陽(yáng)性上月在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀·公共衛(wèi)生》發(fā)表了一項(xiàng)英國(guó)牛津大學(xué)、北京大學(xué)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院聯(lián)合國(guó)際癌癥研究所針對(duì)中國(guó)Hp感染相關(guān)賁門癌和非賁門胃癌的風(fēng)險(xiǎn)及疾病負(fù)擔(dān)的研究分析顯示，2020年全球胃癌確診數(shù)超過(guò)100萬(wàn)例，而我國(guó)就有47.8萬(wàn)例，約為全球確診人數(shù)的一半。其中，Hp感染是胃癌最顯著和最常見(jiàn)的致病因素，我國(guó)約34萬(wàn)新發(fā)胃癌與此相關(guān)。在研究中，非賁門胃癌患者中，Hp感染血清陽(yáng)性率為94.4%，賁門胃癌中的陽(yáng)性率為92.2%。整體來(lái)看，Hp感染可使非賁門胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高6倍，賁門胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3倍[]?，F(xiàn)在再看，是不是完全不能掉以輕心了！面對(duì)Hp感染，我們既不能過(guò)于恐慌，一旦感染就生怕自己患癌了，也不能掉以輕心，不管不顧，不能因?yàn)闆](méi)有癥狀就不積極治療！作為普通人該如何積極防治Hp感染呢？重視一些常見(jiàn)的癥狀由于大部分Hp感染者是無(wú)癥狀的，所以早期很難識(shí)別疾病。感染后可能出現(xiàn)一些常見(jiàn)的消化系統(tǒng)癥狀，主要是反酸、燒心以及胃痛、口臭。這時(shí)要積極前往醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。了慢性胃炎，主要表現(xiàn)有上腹部不適、隱痛，有時(shí)發(fā)生噯氣、反酸、惡心、嘔吐，病程緩慢，但是容易反復(fù)發(fā)作。引起胃黏膜損害，疾病的發(fā)生呈現(xiàn)多樣性，多出現(xiàn)反酸、噯氣、飽脹感等。檢查自己是否存在感染目前檢測(cè)Hp的方法主要分為兩種：1.侵入式檢查——胃鏡活檢做胃鏡的時(shí)候順便對(duì)Hp進(jìn)行檢測(cè)，如果Hp陽(yáng)性，還能加做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)后續(xù)藥物治療選擇有幫助。2.?非侵入式檢查碳13、碳14尿素呼氣試驗(yàn)法??檢查方式也很簡(jiǎn)單，吹口氣就能完成。具有無(wú)痛苦、靈敏度高、檢出率和符合率高的特性，是近年來(lái)最受歡迎的一種檢測(cè)方法?？贵w測(cè)定法?檢查血液和尿液中是否有抗體?？乖瓬y(cè)定法?檢查糞便中是否有Hp抗原。了解傳播方式，積極阻斷傳播我國(guó)多個(gè)中心的大規(guī)模自然人群中Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)的Hp感染率高達(dá)59%，二人中就有一人感染。人是Hp的唯一傳染源，家庭內(nèi)傳播是其感染的主要方式之一。為何我國(guó)的幽門螺桿菌感染率這么高？一是源于我們的傳統(tǒng)文化，我們自古推崇四世同堂，一家人聚在一桌吃飯，并沒(méi)有用公筷的習(xí)慣，此外親朋同事聚餐等多也“互不嫌棄”，唾液隨著個(gè)人的筷子在飲食里傳播，這就給Hp營(yíng)造了一個(gè)廣泛的傳播鏈，一人感染，身邊的人都遭殃。二是許多大人會(huì)為兒童咀嚼食物，然后喂給孩子，這樣也容易導(dǎo)致兒童感染。三是Hp發(fā)現(xiàn)時(shí)我國(guó)處于改革開(kāi)放初期，醫(yī)學(xué)上尚未重視，導(dǎo)致對(duì)疾病的認(rèn)知率低，治療率低，規(guī)范治療不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高等。所以，提高公眾對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高高危人群的篩查率，積極規(guī)范治療，為了阻斷疾病的傳播，積極推廣“分餐制”等，都可有效降低疾病的發(fā)生率。?養(yǎng)成好習(xí)慣，遠(yuǎn)離Hp1．注意手衛(wèi)生：除了飯前便后要洗手，在準(zhǔn)備食物前也應(yīng)該洗手，且不能應(yīng)付了事，正確洗手方式可參考疾控中心的示意圖：2．食物要經(jīng)過(guò)高溫：Hp有個(gè)弱點(diǎn)，就是不耐熱，水要燒開(kāi)才能喝，肉要做熟才能吃，牛奶要消毒才能飲用。3．少刺激胃：少吃刺激性食物，少食多餐，不吸煙，不喝酒飲食，營(yíng)養(yǎng)均衡，細(xì)嚼慢咽。4．建議分餐：家里有感染患者應(yīng)選擇使用公筷，直至其完全治愈。5．禁止口對(duì)口喂食：一定要避免給孩子口對(duì)口喂食。一旦感染，立即根除；一人感染，全家治療2015年日本京都的國(guó)際Hp專家的大會(huì)共識(shí)提出為“減少胃癌、慢性胃炎等疾病的可能，Hp一經(jīng)查出，就應(yīng)該根除?！边@里的根除指的是“根除治療”。目前，我國(guó)根治Hp的療法推薦使用含鉍劑的四聯(lián)方案（PPI＋鉍劑＋2種抗生素），療程為10或14天。一定要注意，一旦感染幽門螺桿菌必須要進(jìn)行治療，因?yàn)椴【粫?huì)自行消亡。具體是否需要根除Hp治療，還是要根據(jù)病情特點(diǎn)，由消化科醫(yī)生綜合判斷后決定。Hp感染的家庭成員一起進(jìn)行治療，有助于減少根除后得再次感染。共同生活的家庭成員由于生活習(xí)慣相似、共用生活器具、密切接觸等原因?qū)е掠拈T螺桿菌在成員間傳播，也容易導(dǎo)致接受治療的成員治療失敗。所以一人感染，全家治療，有利于切斷病菌的傳播，降低疾病的復(fù)發(fā)率，提高治愈率[]。Hp的確危害不小，但也不是洪水猛獸，希望大家正確認(rèn)識(shí)它后積極預(yù)防和治療吧！參考文獻(xiàn)：[1]?胡奕,呂農(nóng)華.幽門螺桿菌感染:認(rèn)清危害,提高防控水平[J].胃腸病學(xué),2020,25(5):257-261.[2]?YangL,KartsonakiC,YaoP,etal.Therelativeandattributablerisksofcardiaandnon-cardiagastriccancerassociatedwithHelicobacterpyloriinfectioninChina:acase-cohortstudy.LancetPublicHealth.2021;6(12):e888-e896.[3]?國(guó)家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海),國(guó)家消化道早癌防治中心聯(lián)盟,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組等.中國(guó)居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識(shí)(2021年)[J].中華消化雜志,2021,41(4):221-233.轉(zhuǎn)載自“李進(jìn)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”微信公眾號(hào)2023年07月12日266
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胡益群主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 消化內(nèi)科 它是個(gè)小腸的病變叭，如說(shuō)回腸末端的病變，你要單獨(dú)做腸鏡有可能看不到，另外呢，就是如果特別急的情況下，要小心闌尾炎，另外呢，幽俠福呢，還有一些比如說(shuō)腎臟啊，這些情況啊，所以說(shuō)呢，都要考慮到，呃，如果是啊，排除了什么闌尾炎呢，腎臟的疾病啊。 然后右下腹持續(xù)疼痛相當(dāng)一段時(shí)間了以后排除闌尾炎這些問(wèn)題，那胃鏡腸鏡啊，一般也是可以需要做的，但是有的時(shí)候要小心是不是小腸的問(wèn)題，那時(shí)候需要做小腸鏡啊。 這個(gè)是不是胃癌，這個(gè)跟胃癌關(guān)系不大啊，右下腹呢，胃癌晚期的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)啊，早期的時(shí)候一般不會(huì)出現(xiàn)，一般人不會(huì)重現(xiàn)，從正常變成出現(xiàn)，變成晚期腫瘤，那是不可，一般是不可能的啊。 胃鏡顯示慢性胃炎啊，腸鏡回盲過(guò)，有點(diǎn)迷。2023年06月12日124
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、早期胃癌與進(jìn)展期胃癌有什么區(qū)別？主要有以下幾點(diǎn)不同：1、病期不同：早期胃癌是指癌組織位于黏膜層及黏膜下層，一般無(wú)癥狀；進(jìn)展期胃癌是指癌組織突破黏膜下層侵襲肌層，或是穿過(guò)肌層累及漿膜層，患者可有明顯的上腹痛、乏力、貧血、黑便、消瘦等癥狀。2、治療方法不同：早期胃癌的治療主要采用內(nèi)鏡下手術(shù)切除，術(shù)后無(wú)需化療；進(jìn)展期胃癌的治療主要采用腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)切除，術(shù)后需配合化療。3、預(yù)后不同：早期胃癌經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)90%以上；進(jìn)展期胃癌經(jīng)過(guò)一系列治療后，5年生存率低于30%。所以我們提倡做胃癌的早期篩查，早診早治，提高胃癌的治愈率。二、怎樣才能發(fā)現(xiàn)早期胃癌？胃鏡篩查很重要1、年齡大于40歲，無(wú)論有無(wú)癥狀；2、長(zhǎng)期居住于胃癌高發(fā)地區(qū)；3、有幽門螺桿菌感染；4、既往發(fā)現(xiàn)有癌前病變：如萎縮性胃炎、胃潰瘍、腺瘤性胃息肉、殘胃炎等；5、胃癌患者的直系一級(jí)親屬；6、存在胃癌其他高危因素人群：如進(jìn)食油炸、燒烤、熏制、腌制、高鹽飲食、霉變食品，吸煙、重度飲酒等。以上人群為胃癌的高危人群，定期復(fù)查胃鏡，有助于胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。2023年05月07日765
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李淵主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 消化內(nèi)科 前幾天，朋友帶著他的公公拿著體檢報(bào)告找我，想讓我?guī)兔纯磮?bào)告。老人家因?yàn)榧易褰H里有癌癥病史，所以尤其重視體檢，幾乎每年一檢，平時(shí)也很注重健康飲食和鍛煉身體。老人家的體檢報(bào)告上各項(xiàng)指標(biāo)都不錯(cuò)，尤其是幾項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物全是陰性，但美中不足的是，體檢報(bào)告顯示，老人家的幽門螺桿菌顯示陽(yáng)性。體檢醫(yī)生建議老人家追加一個(gè)胃鏡檢查，老人家想到長(zhǎng)長(zhǎng)的插管就心里發(fā)怵，加上自身沒(méi)有任何癥狀，沒(méi)有任何不適感；飲食、睡眠、排便、體重...都正常，想著開(kāi)點(diǎn)藥殺掉幽門螺桿菌就算了。我仔細(xì)看了他的體檢報(bào)告，除了幽門螺旋桿菌陽(yáng)性，其他各項(xiàng)基本都正常，腫瘤標(biāo)志物也在正常范圍之內(nèi)；老人家看起來(lái)精神狀態(tài)也特別好。但在根除細(xì)菌之前，還是建議他最好做一下胃鏡檢查，排除一下,是否合并有其他胃部疾病,尤其是不能延誤了胃癌的發(fā)現(xiàn)。由于老人家對(duì)插管胃鏡有所抵觸，加上年事已高，我建議他選擇膠囊胃鏡去做檢查，這樣就規(guī)避了插管和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。老人家聽(tīng)說(shuō)吞顆膠囊就可以做胃鏡檢查，也接受了我的建議。結(jié)果胃鏡檢查出人意料：進(jìn)展期胃癌！健康胃體胃癌VS??????????對(duì)于檢查結(jié)果，老人家非常吃驚，我體檢報(bào)告上的腫瘤標(biāo)志物都沒(méi)事??！為什么又檢查出胃癌呢！實(shí)際上，早期胃癌不僅癥狀隱匿，而且抽血、超聲、CT等一般的檢查手段還難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)于胃腸道疾病來(lái)說(shuō)，胃腸鏡是最易疏忽的一種有效的檢查，只有針對(duì)性的篩查才是靠譜的體檢，其他檢查基本上是沒(méi)用的，或者說(shuō)沒(méi)有多少臨床價(jià)值。所以說(shuō)，在消化界有句話很流行：不包含胃腸鏡的體檢都是耍流氓！另外，這個(gè)病例至少還提醒大家以下4點(diǎn)：幽門螺桿菌要引起重視幽門螺桿菌是一類致癌物，與胃癌有密切的關(guān)系。研究表明，根除幽門螺桿菌后，發(fā)生胃癌的幾率下降39%。我們?cè)隗w檢過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽(yáng)性，不論有沒(méi)有癥狀，都提倡做一下胃鏡檢查。這樣一方面可以了解幽門螺桿菌對(duì)你的胃造成什么影響，有沒(méi)有一些癌前病變甚至胃癌可能。早期胃癌，可以沒(méi)有任何癥狀大多數(shù)胃癌早期的病人沒(méi)有明顯的臨床癥狀,僅少數(shù)人發(fā)病初期會(huì)有上腹部不適、隱痛的癥狀，或心窩部隱隱作痛。疼痛常捉摸不定，無(wú)明顯規(guī)律，有時(shí)還伴有反酸、上腹部悶脹感、服用一般胃藥后癥狀可暫時(shí)緩解，這使醫(yī)生和病人都很容易當(dāng)成一般胃病，從而喪失發(fā)現(xiàn)早癌的最佳時(shí)機(jī)。體檢腫瘤標(biāo)志物正常，不能完全排除腫瘤腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)呈陰性不一定就能排除腫瘤，因其檢測(cè)存在假陽(yáng)性或假陰性，比如某些良性疾病、某些生理變化（如妊娠和月經(jīng)）以及紅斑狼瘡、腎小球腎炎等自身免疫性疾病，腫瘤標(biāo)志物多呈陽(yáng)性反應(yīng)。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)呈陽(yáng)性不一定是腫瘤，而僅僅是一種提示和信號(hào)，診斷還需要結(jié)合患者的病史、癥狀、體檢及影像檢查來(lái)綜合判斷。胃鏡是胃癌檢查的金標(biāo)準(zhǔn)確定胃部疾病是良惡性的最直觀的檢查儀器就是胃鏡，通過(guò)胃鏡檢查，醫(yī)生可以直觀地觀察胃內(nèi)的真實(shí)情況，需要做病理確診的，還可以通過(guò)胃鏡取活體組織進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)。隨著近幾年的發(fā)展，胃鏡已經(jīng)越來(lái)越細(xì)，而且無(wú)痛胃鏡技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，患者可以在無(wú)痛苦的狀態(tài)下接受胃鏡檢查。此外，隨著，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一種不用插管、不用麻醉的微型無(wú)線胃鏡——大圣磁控膠囊胃鏡逐漸占據(jù)大眾視野，患者只要隨水吞服一粒膠囊胃鏡,10~15分鐘就可以完成全胃檢查。從此，人們大可不必談胃鏡色變。2023年04月18日263
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彭智主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 胃癌的靶點(diǎn)有哪些，該如何做檢測(cè)？胃癌是一個(gè)高度異質(zhì)性的腫瘤，其分子分型有助于選擇合適的靶向或者免疫治療藥物；另外胃癌的治療也在不斷更新中，新的靶點(diǎn)，新的檢測(cè)也在不斷完善中。目前已知的有適應(yīng)癥的靶點(diǎn)檢測(cè)包括：HER2，單克隆抗體曲妥珠單抗，聯(lián)合免疫治療；ADC藥物：維迪西妥單抗、DS8201；dMMR（錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失，MSH2,MSH6,MLH1和PMS2），免疫治療PD-L1CPS，免疫治療以上均可以通過(guò)免疫組化，病理科就可以檢測(cè)。但是如果是dMMR，還是建議基因檢測(cè)進(jìn)一步驗(yàn)證MSI-H，因?yàn)椴糠謉MMR可以是因?yàn)榧夹g(shù)或者其他原因并不是MSI-H，對(duì)于治療還是產(chǎn)生非常大的影響。另外還有一些其他的靶點(diǎn)目前有一些靶向藥物或者對(duì)于治療產(chǎn)生影響，但并不是足夠明確。例如：EBER（檢測(cè)EB病毒感染）需要通過(guò)原位雜交，這個(gè)病理科也可以做；Claudin18.2，這個(gè)目前有單克隆抗體的兩個(gè)研究證明了在一線胃癌中取得了成功（SPOTLIGHT和GLOW），另外也還要ADC藥物和CART在臨床研究中，是一個(gè)非常重要的靶點(diǎn)；還要一些其他少見(jiàn)的基因變異比如FGFR2擴(kuò)增，c-Met擴(kuò)增，NTRK融合、HER2的活化突變等雖然沒(méi)有適應(yīng)癥，但是這些靶點(diǎn)在其他瘤種已經(jīng)有上市的藥物或者臨床研究，可以檢測(cè)供在末線治療中入組或者嘗試靶向藥物。這些就需要通過(guò)傳統(tǒng)意義的基因檢測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)，一般建議幾百個(gè)基因的panel就可以覆蓋，同時(shí)還可以計(jì)算MSI-H和TMB、遺傳變異等，供臨床治療參考。另外，因?yàn)橹委熓窃诓粩嘧兓模滤幮碌陌悬c(diǎn)也在不斷改變，所以咨詢當(dāng)?shù)刂行氖欠裼行碌陌悬c(diǎn)或者臨床研究。?綜上，靶點(diǎn)的檢測(cè)可多可少，但是基本的已有適應(yīng)癥的強(qiáng)烈建議檢測(cè)；另外其他的如果經(jīng)濟(jì)條件允許也建議檢測(cè)，畢竟有靶點(diǎn)了治療方法又多了一些。這些靶點(diǎn)的檢測(cè)包括病理科通過(guò)免疫組化、原位雜交和基因檢測(cè)來(lái)綜合實(shí)現(xiàn)。2023年04月11日2264
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 未角的或減78歲的一個(gè)病人，病理明確，也是一個(gè)常見(jiàn)的發(fā)病部位。 呃，術(shù)前要做個(gè)評(píng)估啊，評(píng)估這個(gè)病灶呢，包括胃鏡還不夠，要看看，做個(gè)增強(qiáng)CT，看看肝呀，肺呀，胃周淋巴呀等等。 他的情況做一個(gè)售前的臨床分期，他是在幾期了？ 那當(dāng)然78歲的老人呢，我還得看看他的心肺啊，整體的一個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，那如果能耐受手術(shù)沒(méi)有禁忌的話呢，沒(méi)有轉(zhuǎn)移，那么原則上當(dāng)然手術(shù)是第一選擇是吧，手術(shù)是第一選擇。 呃，應(yīng)該講呢，胃癌腸癌也好，它的治療模式呢，目前啊，都是這樣以手術(shù)為主的綜合治療，那所謂綜合治療呢，就是手術(shù)之后呢，或者術(shù)前術(shù)后呢，做這個(gè)放療啊，化療呀，靶靶向治療，免疫治療等等藥物治療。 是這樣的一個(gè)概念啊，所以對(duì)于能手術(shù)切除，能夠做到根治性切除的病人，如果他也能耐受這個(gè)手術(shù)的話，手術(shù)一定是首選的，當(dāng)然了。 這些年，越來(lái)越多的專家。 國(guó)內(nèi)外專家呢，傾向。 對(duì)有些局部進(jìn)展比較嚴(yán)重的腫瘤，先去做化療。 鮮血的有個(gè)藥物使他病灶得到一定程度的控制和或者縮小。 啊，再去手術(shù)，那么這又是比較專業(yè)的話題了，那么化療之后呢，有的病人。 啊，免疫力下降啊，愈合能力下降，是不是有增加手術(shù)風(fēng)2023年03月08日65
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 那天，一位來(lái)自于某醫(yī)院的70歲退休女性患者慕名找到了梁主任，她說(shuō)自己健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白升高已經(jīng)1年多了，從1年前剛發(fā)現(xiàn)時(shí)候的80多，長(zhǎng)到了今年的500多。平時(shí)什么癥狀都沒(méi)有，因?yàn)樽约菏轻t(yī)院的退休職工，兒媳婦也是那一家醫(yī)院的醫(yī)生，所以她們醫(yī)院也很重視她，出了這樣的結(jié)果，立即給她排查了肝臟的彩超和CT平掃，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝癌，再加上沒(méi)有癥狀，所以囑咐她定期復(fù)查。因?yàn)闆](méi)有癥狀，再加上新冠疫情的影響，自己也忽略了這件事，等到今年健康體檢，發(fā)現(xiàn)甲胎球長(zhǎng)到了500多，還是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝癌，所以才慕名找到了梁主任。梁主任告訴她，甲胎球蛋白升高，除了和肝癌有關(guān)，也可以和肝炎肝硬化，肝細(xì)胞再生，女性懷孕和其他一些少見(jiàn)的癌癥有關(guān)，直接把她收進(jìn)了病房詳細(xì)排查。我主動(dòng)提出要主管這個(gè)患者。詳細(xì)詢問(wèn)患者發(fā)現(xiàn)甲胎球蛋白升高的經(jīng)過(guò)之后，我開(kāi)始認(rèn)真查閱她帶過(guò)來(lái)的其他醫(yī)院有關(guān)甲胎蛋白、癌胚抗原，還有別的包括乙肝、丙肝的系列檢驗(yàn)結(jié)果。我一看，的確跟患者說(shuō)的一樣，別的檢驗(yàn)都沒(méi)啥問(wèn)題，只有甲胎蛋白和癌胚抗原輕度升高。外院還做了上腹部的CT平掃檢查，也沒(méi)有報(bào)什么問(wèn)題。我一邊看檢查，大腦里一邊快速思考：生理情況下的甲胎蛋白升高可能是女性懷孕，這老阿姨都自然絕經(jīng)了，肯定不是生理性升高。要說(shuō)是肝炎肝硬化，肝細(xì)胞再生吧？所有帶來(lái)的檢查結(jié)果都不支持。而且在一年內(nèi)數(shù)值升高了這么多，還是梁主任那句話——事出反常必有妖！這里邊肯定有鬼！病理性的升高有哪些原因呢？主要是肝癌，另外還有一些生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的腫瘤也能引起甲胎蛋白升高！所以我的排查重點(diǎn)首先是肝癌，其次是生殖系統(tǒng)腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤。我跟患者交代：“你需要重點(diǎn)查一下引起肝癌的一些原因，婦科腫瘤也要排查，需要采血化驗(yàn)一下引起肝損傷的9大因素，重點(diǎn)查自身免疫性肝病和遺傳代謝性肝病。雖然你在你們醫(yī)院查的CT報(bào)告上腹部有什么問(wèn)題，但是，我覺(jué)得并不可靠。”，就在我說(shuō)這些的時(shí)候，患者嘟囔了一句：“明明做了腹部CT檢查，再做？是不是重復(fù)了？”，“我們梁主任的銘言：開(kāi)腹部CT檢查，不做增強(qiáng)掃描就是耍流氓！因?yàn)槟菢訒?huì)漏掉很多重要征象?！?。聽(tīng)我這么說(shuō)，她才同意了我的要求，考慮到還要同時(shí)查一下消化道和婦科的情況，我給患者開(kāi)了全腹部和盆腔的平掃+增強(qiáng)CT檢查，我告訴患者不要擔(dān)心，一步一步查清楚，爭(zhēng)取明確病因。第二天梁主任大查房，我匯報(bào)了這個(gè)病歷，梁主任針對(duì)甲胎蛋白升高做了詳細(xì)的分析：1、甲胎蛋白是胎兒肝臟合成的一種蛋白，胚胎時(shí)期甲胎蛋白分泌水平較高，出生后甲胎蛋白分泌極度減少。當(dāng)肝臟出現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，甲胎蛋白會(huì)重新分泌。如果甲胎蛋白連續(xù)8周＞200μg/ml，連續(xù)1個(gè)月＞400μg/ml或者短期內(nèi)突然急劇升高，提示肝細(xì)胞發(fā)生惡變。肝癌的診斷不僅僅是甲胎蛋白升高，還需要至少一項(xiàng)影像學(xué)檢查具備典型的肝癌特征。2、一些生殖系統(tǒng)的腫瘤，包括女性的卵巢腫瘤也會(huì)引起甲胎蛋白升高。3、這個(gè)患者不僅僅是甲胎蛋白升高，她的癌胚抗原也升高了，這需要特別警惕消化道腫瘤發(fā)生的可能，必要時(shí)要做胃腸鏡檢查。聽(tīng)完梁主任的講解，我在心里一一對(duì)照，我的思路基本正確，沒(méi)有給患者漏掉重要的檢驗(yàn)和檢查。入院后的第二天下午，檢驗(yàn)和檢查結(jié)果基本上都出來(lái)了。并不支持肝癌的診斷，常見(jiàn)的肝損傷的幾大原因也沒(méi)有特別的異常結(jié)果，婦科也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)太大問(wèn)題。但是，CT平掃加增強(qiáng)掃描提示：賁門部占位，周圍淋巴結(jié)腫大！我的老天！難不成甲胎球升高是賁門癌所引起？我立刻給患者安排了第二天上午的胃鏡檢查，準(zhǔn)備給患者內(nèi)鏡下取活檢做進(jìn)一步的病理檢查確診。第二天上午，完成了胃鏡檢查，并取了活檢。兩天以后，病理回示：賁門腺癌（一種很少見(jiàn)類型的賁門癌）。就這樣，我們抓住甲胎球升高不放松，按照科學(xué)羅輯思維進(jìn)行排查，終于釣出來(lái)了賁門部少見(jiàn)的癌癥！緊接著，我們立刻聯(lián)系了外科進(jìn)行會(huì)診，并且把患者轉(zhuǎn)到了胃腸外科進(jìn)一步手術(shù)治療?；仡^再看這個(gè)病例，我不由得感慨，按照梁主任的“套路”有多么重要！盡管消化道腫瘤引起的甲胎蛋白升高非常少見(jiàn)，但是，只要是按照科學(xué)思路去排查，疾病就逃不出我們的手心！梁老師那些“土話”太受用了：事出反常必有妖！腹部CT檢查，如果沒(méi)有禁忌癥不做增強(qiáng)，就是耍流氓！2023年03月07日667
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