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早期胃癌長什么樣？
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任小軍醫(yī)師 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科

2022年11月29日 713 0 5
胃癌診療指南（2022年版）
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周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院胃腸外科胃癌診療指南（2022年版）一、概述胃癌是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。根據(jù)2020年中國最新數(shù)據(jù)，胃癌發(fā)病率和死亡率在各種惡性腫瘤中均位居第三。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬，中國約占其中的40%。我國早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已是進展期，總體5年生存率不足50%。近年來隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本指南。本指南所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食管結(jié)合部癌。二、診斷應(yīng)當結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)早期胃癌患者常無特異的癥狀，隨著病情的進展可出現(xiàn)類似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有：①上腹飽脹不適或隱痛，以飯后為重；②食欲減退、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、黑便等。進展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：①體重減輕、貧血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持續(xù)加重且向腰背放射，則提示可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵。胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛的胃穿孔癥狀。③惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現(xiàn)進行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時可嘔吐宿食。④出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血時僅有大便隱血陽性，當出血量較大時可表現(xiàn)為嘔血及黑便。⑤其他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)嚴重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。（二）體征一般胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯的體征，進展期乃至晚期胃癌患者可出現(xiàn)下列體征：①上腹部深壓痛，有時伴有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征；②上腹部腫塊，位于幽門竇或胃體的進展期胃癌，有時可捫及上腹部腫塊；女性患者于下腹部捫及可推動的腫塊，應(yīng)考慮Krukenberg瘤的可能；③胃腸梗阻的表現(xiàn)：幽門梗阻時可有胃型及震水音，小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔狹窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻；④腹水征，有腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)血性腹水；⑤鎖骨上淋巴結(jié)腫大；⑥直腸前窩腫物；⑦臍部腫塊等。其中，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、臍部腫物、直腸前窩種植結(jié)節(jié)、腸梗阻表現(xiàn)均為提示胃癌晚期的重要體征。因此，仔細檢查這些體征，不但具有重要的診斷價值，同時也為診治策略的制訂提供了充分的臨床依據(jù)。（三）影像檢查1.X線氣鋇雙重對比造影定位診斷優(yōu)于常規(guī)CT或MRI，對臨床醫(yī)師手術(shù)方式及胃切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義。2.超聲檢查超聲檢查（ultrasonography，US）因簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點，可作為胃癌患者的常規(guī)影像學(xué)檢查。充盈胃腔之后常規(guī)超聲可顯示病變部位胃壁層次結(jié)構(gòu)，判斷浸潤深度，是對胃癌T分期的有益補充；彩色多普勒血流成像可以觀察病灶內(nèi)血供；超聲雙重造影可在觀察病灶形態(tài)特征的基礎(chǔ)上觀察病灶及周圍組織的微循環(huán)灌注特點；此外超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，頸部、鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；超聲引導(dǎo)下肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢有助于腫瘤的診斷及分期。3.CTCT檢查應(yīng)為首選臨床分期手段，我國多層螺旋CT廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無CT增強對比劑禁忌情況下均采用增強掃描，常規(guī)采用1mm左右層厚連續(xù)掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器（如肝臟、胰腺、膈肌、結(jié)腸等）或血管關(guān)系及區(qū)分腫瘤與局部淋巴結(jié)，提高分期信心和準確率。為更好地顯示病變，推薦口服陰性對比劑（一般掃描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁擴張，常規(guī)采用仰臥位掃描，對于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依檢查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側(cè)臥位等），建議采用多期增強掃描。CT對進展期胃癌的敏感性約為65%-90%，早期胃癌約為50%：T分期準確率為70%-90%，N分期為40%-70%。因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。4.MRI推薦對CT對比劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。增強MRI是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要補充檢查，特別是注射肝特異性對比劑更有助于診斷和確定轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位。腹部MRI檢查對了解胃癌的遠處轉(zhuǎn)移情況與增強CT的準確度基本一致，對胃癌N分期的準確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏感性較CT在不斷提高，MRI多b值彌散加權(quán)成像對胃癌N/T分級有價值。MRI具有良好的軟組織對比，隨著磁共振掃描技術(shù)的進步，對于進展期食管胃結(jié)合部癌，CT平掃不能明確診斷，或腫瘤導(dǎo)致內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopicultrasonography，EUS）無法完成時，推薦依據(jù)所在中心實力酌情嘗試MRI。5.正電子發(fā)射計算機體層成像正電子發(fā)射計算機體層成像（PET-CT）可輔助胃癌分期，但不做常規(guī)推薦。如CT懷疑有遠處轉(zhuǎn)移可應(yīng)用PET-CT評估患者全身情況，另外，研究顯示PET-CT對于放化療或靶向治療的療效評價也有一定價值，但亦不做常規(guī)推薦。在部分胃癌組織學(xué)類型中，腫瘤和正常組織的代謝之間的呈負相關(guān)聯(lián)系，如黏液腺癌，印戒細胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低攝取的，故此類患者應(yīng)慎重應(yīng)用。6.單光子發(fā)射計算機體層攝影骨掃描在探測胃癌骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)驗豐富、性價比高，且具有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨髓內(nèi)的病灶有一定的假陰性率，可與MRI結(jié)合提高探測能力。對高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的患者可行骨掃描檢查。7.腫瘤標志物廣泛應(yīng)用于臨床診斷，而且腫瘤標志物的聯(lián)合檢測為我們提供了動態(tài)觀察腫瘤發(fā)生發(fā)展及臨床療效評價和患者的預(yù)后，從而提高了檢出率和鑒別診斷準確度。建議常規(guī)推薦CA72-4、癌胚抗原（CEA）和CA19-9，可在部分患者中進一步檢測甲胎蛋白（AFP）和CA125，CA125對于腹膜轉(zhuǎn)移，AFP對于特殊病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預(yù)后價值。CA242和腫瘤特異性生長因子、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ和PGⅡ的敏感性、特異性尚有待公認。目前腫瘤標志物檢測常用自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。8.胃鏡檢查（1）篩查：1）篩查對象：胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬），內(nèi)鏡檢查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力資源，且患者接受度低。因此，只有針對胃癌高危人群進行篩查，才是可能行之有效的方法。我國建議以40歲以上或有胃癌家族史者需進行胃癌篩查。符合下列第1條和第2～6條中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對象：①年齡40歲以上，男女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一級親屬；⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。2）篩查方法：見圖1。血清PG檢測：我國胃癌篩查采用PGⅠ濃度≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0作為胃癌高危人群標準。根據(jù)血清PG檢測和幽門螺桿菌抗體檢測結(jié)果對胃癌患病風(fēng)險進行分層，并決定進一步檢查策略。胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17濃度檢測可以診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水平升高）的萎縮性胃炎。上消化道鋇餐：X線鋇餐檢查可能發(fā)現(xiàn)胃部病變，但敏感性及特異性不高，已被內(nèi)鏡檢查取代，不推薦使用X線消化道鋇餐進行胃癌篩查。內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準，近年來無痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應(yīng)用于胃癌高危人群的內(nèi)鏡篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。圖1胃癌篩查方法（2）內(nèi)鏡檢查技術(shù)1）普通白光內(nèi)鏡：普通白光內(nèi)鏡是內(nèi)鏡檢查技術(shù)的基礎(chǔ)，對于病變或疑似病變區(qū)域首先進行白光內(nèi)鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，而后再進行其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)。2）化學(xué)染色內(nèi)鏡：化學(xué)染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對比更加明顯。物理染色（靛胭脂、亞甲藍）：指染料與病變間為物理覆蓋關(guān)系，由于病變表面微結(jié)構(gòu)與周圍正常黏膜不同，染料覆蓋后產(chǎn)生對光線的不同反射，從而突出病變區(qū)域與周圍正常組織間的界限?；瘜W(xué)染色（醋酸、腎上腺素）：指染料與病變區(qū)域間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而改變病變區(qū)域顏色，突出病變邊界。3）電子染色內(nèi)鏡：電子染色內(nèi)鏡可通過特殊光清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)，常見電子染色內(nèi)鏡包括窄帶成像技術(shù)、智能電子分光技術(shù)及智能電子染色內(nèi)鏡。4）放大內(nèi)鏡：放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大并觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細微變化，可用于鑒別胃黏膜病變的良惡性，判斷惡性病變的邊界和范圍。5）EUS：EUS是將超聲技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的一項內(nèi)鏡診療技術(shù)。用于評估胃癌侵犯范圍及淋巴結(jié)情況。6）其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)：激光共聚焦顯微內(nèi)鏡：可顯示最高可放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)，達到光學(xué)活檢的目的。熒光內(nèi)鏡：以熒光為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的惡性病變。但上述方法對設(shè)備要求高，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。（3）胃鏡檢查操作指南：胃鏡檢查是確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建議應(yīng)用去泡劑和去黏液劑等。經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察、應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法觀察上消化道全部，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細在記錄表上記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應(yīng)用清水或去泡劑和去黏液劑及時沖洗，再繼續(xù)觀察。保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個胃腔，如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。國內(nèi)專家較為推薦的是至少40張圖片。必要可酌情選用色素內(nèi)鏡/電子染色內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡等圖像增強技術(shù)。（4）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型：見圖2。1）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標準及2005年巴黎分型標準更新。淺表性胃癌（Type0）分為隆起型病變（0-Ⅰ）、平坦型病變（0-Ⅱ）和凹陷型病變（0-Ⅲ）。0-Ⅰ型又分為有蒂型（0-Ⅰp）和無蒂型（0-Ⅰs）。0-Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc3個亞型。2）0-Ⅰ型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達到2.5mm（活檢鉗閉合厚度），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達到1.2mm（活檢鉗張開單個鉗厚度）。同時具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷／輕微凹陷比例分為0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。圖2胃癌的鏡下分型示意圖3）早期胃癌精查及隨訪流程見圖3。圖3胃癌精查和隨訪流程（5）活檢病理檢查：1）如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活檢。2）活檢部位：為提高活檢陽性率，不同類型病變?nèi)』顧z時應(yīng)注意選取活檢部位。3）懷疑早期腫瘤性病變：直徑2cm以下病變?nèi)?～2塊活檢，直徑每增加1cm可增加1塊；傾向進展期癌的胃黏膜，避開壞死的區(qū)域，取材6～8塊。4）胃鏡活檢標本處理指南：①標本前期處置：活檢標本離體后，立即將標本展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。②標本固定：置于充足（大于10倍標本體積）的10%中性緩沖福爾馬林溶液（含4%甲醛）中。包埋前固定時間須大于6小時，小于48小時。③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。包埋時，燒燙的鑷子不能直接接觸標本，先在蠟面減熱后再夾取組織，防止灼傷組織。④蘇木精-伊紅（hematoxylinandeosin，HE）染色制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。9.EUSEUS被認為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌T分期（特別是早期癌）和N分期不亞于或超過CT，常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶，動態(tài)觀察腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，并可通過EUS引導(dǎo)下穿刺活檢淋巴結(jié)，明顯提高局部T、N分期準確率，但EUS為操作者依賴性檢查，因此，推薦在醫(yī)療水平較高的醫(yī)院或中心。對擬施行內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）等內(nèi)鏡治療者必須進行此項檢查。EUS能發(fā)現(xiàn)直徑5mm以上淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類型、邊界及大小作為主要的判斷標準，認為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑>1cm；而非特異性炎性腫大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均勻。超聲胃鏡檢查操作指南：規(guī)范的操作過程及全面、無遺漏的掃查是準確分期的基礎(chǔ)，以胃腫瘤分期為目標的EUS應(yīng)該至少包括自幽門回撤至食管胃結(jié)合部的全面掃查過程，為準確評估第一站淋巴結(jié)，推薦自十二指腸球部回撤。在回撤過程中進行分期評估，并且留存腫瘤典型圖像及重要解剖標志處圖像，如能做到動態(tài)的多媒體資料留存，可提高分期的準確率并提供回溯可能。掃查過程中應(yīng)當注意胃腔的充盈及合適的探頭頻率選擇和適當?shù)奶筋^放置，合適的焦距下圖像更加清晰，并避免壓迫病變導(dǎo)致錯誤分期。（四）胃癌的診斷標準及內(nèi)容1.定性診斷采用胃鏡檢查進行病變部位活檢及病理檢查等方法明確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子表達情況等與胃癌自身性質(zhì)和生物行為學(xué)特點密切相關(guān)的屬性與特征。除常規(guī)組織學(xué)類型，還應(yīng)該明確Laurén分型及HER2表達狀態(tài)。2.分期診斷胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方案之前充分了解疾病的嚴重程度及特點，以便為選擇合理的治療模式提供充分的依據(jù)。胃癌的嚴重程度可集中體現(xiàn)在局部浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及遠處轉(zhuǎn)移存在與否3個方面，在臨床工作中應(yīng)選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為準確的分期診斷信息。3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不能作為診斷胃癌的主要依據(jù)，但是在制訂診治策略時，應(yīng)充分考慮是否存在合并癥及伴隨疾病會對整體治療措施產(chǎn)生影響。（五）鑒別診斷1.胃良性潰瘍與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較長，曾有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不伴有食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴重的合并癥，多無明顯體征，不會出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。更為重要的是X線鋇餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動波可通過病灶；胃鏡下可見黏膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周圍黏膜水腫、充血，黏膜皺襞向潰瘍集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細特征參見胃癌診斷部分。2.胃淋巴瘤占胃惡性腫瘤的2%-7%。95%以上的胃原發(fā)惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤胃壁，形成一大片淺潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。3.胃腸道間質(zhì)瘤間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3%，腫瘤膨脹性生長，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀的腫塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的消化道癥狀，瘤體較大時可捫及腹部腫塊，常有上消化道出血的表現(xiàn)。4.胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的具有異質(zhì)性的腫瘤，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具有惡性潛能。這類腫瘤的特點是能儲存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖然胃腸胰NEN是一種少見的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%的比例，但目前在美國NEN是發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌的胃腸道惡性腫瘤。其診斷仍以組織學(xué)活檢病理為金標準，然常規(guī)的HE染色已不足以充分診斷NEN，目前免疫組織化學(xué)染色方法中突觸素蛋白和嗜鉻粒蛋白A染色為診斷NEN的必檢項目，并需根據(jù)核分裂象和Ki-67百分比對NEN進行分級。5.胃良性腫瘤約占全部胃腫瘤的2%左右，按組織來源可分為上皮細胞瘤和間葉組織瘤，前者常見為胃腺瘤，后者以平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等較為常見。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇和胃體為多發(fā)部位。多無明顯臨床表現(xiàn)，X線鋇餐為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現(xiàn)為黏膜下腫塊。三、胃癌的病理與分期（一）術(shù)語和定義1.胃癌來源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。2.上皮內(nèi)瘤變/異型增生胃癌的癌前病變，上皮內(nèi)瘤變和異型增生2個名詞可通用。涉及胃上皮內(nèi)瘤變/異型增生的診斷有3種。（1）無上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：胃黏膜炎癥、化生及反應(yīng)性增生等良性病變。（2）不確定上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：不是最終診斷名詞，而是在難以確定胃黏膜組織和細胞形態(tài)改變的性質(zhì)時使用的一種實用主義的描述。往往用于小活檢標本，特別是炎癥背景明顯的小活檢標本，難以區(qū)分位于黏膜頸部區(qū)增生帶的胃小凹上皮增生及腸上皮化生區(qū)域化生上皮增生等病變的性質(zhì)（如反應(yīng)性或增生性病變）時。對此類病例，可以通過深切、重新取材等方法來明確診斷。（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：以出現(xiàn)不同程度的細胞和結(jié)構(gòu)異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質(zhì)上是腫瘤性增生，但無明確的浸潤性生長的證據(jù)。病變累及小凹全長，包括表面上皮，這是診斷的重要依據(jù)。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)特征，胃上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）和小凹或幽門型（胃型）兩種類型。大體檢查，胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生長。根據(jù)病變程度，將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）分為低級別和高級別2級。1）低級別上皮內(nèi)瘤變：黏膜結(jié)構(gòu)改變輕微；腺上皮細胞出現(xiàn)輕-中度異型，細胞核變長，但仍有極性，位于腺上皮基底部；可見核分裂。對息肉樣病變，也可使用低級別腺瘤。2）高級別上皮內(nèi)瘤變：黏膜腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯；細胞由柱狀變?yōu)榱⒎叫?，細胞核大、核漿比增高、核仁明顯；核分裂象增多，可見病理性核分裂。特別重要的是細胞核延伸至腺體腔側(cè)面、細胞極性喪失。對息肉樣病變，也可使用高級別腺瘤。3.早期胃癌:局限于黏膜或黏膜下層的浸潤性癌，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.進展期胃癌:癌組織侵達固有肌層或更深者，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5.食管胃交界部腺癌食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课?，即食管末端和胃的起始，相當于腹膜返折水平或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致。（二）標本類型及固定1.標本類型日常工作中常見的標本類型包括：內(nèi)鏡活檢標本，EMR/ESD，姑息性/根治切除術(shù)標本（近端胃切除標本、遠端胃切除標本和全胃切除標本）。2.標本固定（1）應(yīng)及時、充分固定，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液（含4%甲醛），應(yīng)立即固定（手術(shù)切除標本也盡可能半小時內(nèi)），固定液應(yīng)超過標本體積的10倍以上，固定時間6～72小時，固定溫度為正常室溫。（2）內(nèi)鏡活檢標本：標本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師或助手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應(yīng)在手指上用小撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定。（3）EMR/ESD標本：應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標本，黏膜面向上，使用不生銹的細鋼針固定于軟木板（或泡沫板）上，避免過度牽拉導(dǎo)致標本變形，亦不應(yīng)使標本皺褶，標記口側(cè)及肛側(cè)方向，立即完全浸入固定液中。（4）根治切除標本：通常是沿胃大彎側(cè)打開胃壁，如腫瘤位于胃大彎，則避開腫瘤沿大彎側(cè)打開胃壁，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板（或泡沫板）上，板上應(yīng)墊紗布，釘好后黏膜面向下，盡快（離體30分鐘內(nèi)）完全浸入固定液中。（三）取材及大體描述指南取材時，應(yīng)核對基本信息，如姓名、送檢科室、床位號、住院號、標本類型、數(shù)量等。1.活檢標本（1）描述及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。（2）取材：送檢黏膜全部取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時應(yīng)滴加伊紅，利于包埋和切片時技術(shù)員辨認。大小相差懸殊的要分開放入不同脫水盒，防止小塊活檢組織漏切或過切。包埋時需注意一定要將展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個蠟塊中組織片數(shù)不宜超過3片、平行方向立埋。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去除，建議每張玻片含6-8個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。2.EMR/ESD標本（1）大體檢查及記錄：測量并記錄標本大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋彻芪附唤绮繕吮疽謩e測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大小（最大徑×最小徑×厚度）、大體分型（見附錄）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最近距離）。復(fù)雜標本建議臨床病理溝通或由手術(shù)醫(yī)師提供標本延展及重建的示意圖。（2）取材：EMR/ESD標本應(yīng)全部取材。垂直于最近側(cè)切緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標記（有條件的可于口側(cè)和肛側(cè)涂不同顏色以便于辨別），以便在鏡下觀察時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?，并評價腫瘤切緣情況。食管胃交界部標本宜沿口側(cè)-肛側(cè)的方向取材，以更好的顯示腫瘤與食管胃交界的關(guān)系。每間隔2～3mm平行切開，全部取材。如果標本太大，可以進行改刀，將1條分為多條，分別標記a、b等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉(zhuǎn)180°包埋，以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情況），并記錄組織塊對應(yīng)的包埋順序/部位。記錄組織塊對應(yīng)的部位（建議附照片或示意圖并做好標記）。建議將多塊切除的標本分別編號和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況，其他同單塊切除標本。3.根治術(shù)標本（1）大體檢查及記錄：應(yīng)根據(jù)幽門及賁門的特征來正確定位。測量胃大彎、小彎長度，胃網(wǎng)膜的體積；檢查黏膜面，應(yīng)描述腫瘤的部位、大小（新輔助治療后標本，測量瘤床的大小；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后標本，描述潰瘍/黏膜缺損區(qū)/瘢痕的大小以及有無腫瘤的殘余）、數(shù)目、大體分型（見附錄）、外觀描寫、浸潤深度、浸潤范圍、腫瘤與兩側(cè)切緣及環(huán)周切緣的距離。應(yīng)觀察除腫瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、潰瘍、穿孔等其他改變；觀察漿膜面有無充血、出血、滲出、穿孔、腫瘤浸潤等；腫瘤周圍胃壁有無增厚及彈性情況；如有另送的脾臟、十二指腸等，依次描述。近端胃癌建議報與食管胃交界部的關(guān)系：累及/未累及食管胃交界部（腫瘤與食管胃交界部的關(guān)系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；腫瘤中心位于遠端食管，累及食管胃交界部；腫瘤中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型，見附錄）。遠端胃癌建議報與十二指腸的關(guān)系。（2）取材：可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至肛側(cè)切緣取一條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并記錄組織塊對應(yīng)的方位（宜附照片或示意圖并做好標記）。推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關(guān)系，對腫瘤距兩端切緣較遠者，也可橫向取兩端切緣。單獨送檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應(yīng)重點取材。對早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術(shù)標本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。對周圍黏膜糜爛、粗糙、充血、出血、潰瘍、穿孔等改變的區(qū)域或周圍食管/胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)及食管胃交界部組織應(yīng)分別取材。若附其他鄰近器官應(yīng)觀察取材。應(yīng)按外科醫(yī)師已分組的淋巴結(jié)取材。如外科醫(yī)師未送檢分組淋巴結(jié)，應(yīng)按淋巴結(jié)引流區(qū)域?qū)ξ钢芰馨徒Y(jié)進行分組。應(yīng)描述淋巴結(jié)的數(shù)目及大小，有無融合，有無與周圍組織粘連，如有粘連，注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織。所有檢出淋巴結(jié)均應(yīng)取材。未經(jīng)新輔治療的根治術(shù)標本應(yīng)至少檢出16枚淋巴結(jié)，最好30枚淋巴結(jié)以上。推薦取材組織大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。（四）病理診斷分型、分級和分期方案1.組織學(xué)分型（見附錄）：推薦同時使用WHO（消化系統(tǒng)腫瘤）和Laurén分型（腸型、彌漫型、混合型，未分型）。2.組織學(xué)分級依據(jù)腺體的分化程度分為高分化、中分化和低分化（高級別、低級別）。3.胃癌分期推薦美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）聯(lián)合制定的分期。4.新輔助治療后根治術(shù)標本的病理學(xué)評估新輔助治療后病理學(xué)改變的基本特征包括腫瘤細胞退變、消退，大片壞死、纖維組織增生、間質(zhì)炎癥細胞浸潤、鈣鹽沉積等。可能出現(xiàn)大的無細胞黏液湖，不能將其認為是腫瘤殘余。胃癌的療效分級系統(tǒng)宜采用美國病理學(xué)家學(xué)會/美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南的標準（見附錄）。（五）病理報告內(nèi)容及指南胃癌的病理報告應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如標本類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數(shù)目、組織學(xué)類型、亞型及分級、浸潤深度、脈管和神經(jīng)侵犯、周圍黏膜情況、淋巴結(jié)情況、環(huán)周及兩端切緣情況等。推薦報告最后注明pTNM分期。1.大體描寫：包括標本類型、腫瘤部位、大體分型、大?。[瘤大小應(yīng)量出三維的尺寸）及數(shù)目。2.主體腫瘤：組織學(xué)類型及分級、Laurén分型（腸型、彌漫型、混合型或不確定型）、浸潤深度（包括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、漿膜下層、漿膜層及周圍組織或器官。對于黏膜下層浸潤癌，如為內(nèi)鏡下切除標本，應(yīng)測量黏膜下層浸潤深度，建議區(qū)分SM1（黏膜下層侵犯深度<500μm）和SM2（黏膜下層侵犯深度>500μm）；如為根治切除術(shù)標本，建議區(qū)分SM1（黏膜下層上1/3）、SM2（黏膜下層中1/3）和SM3（黏膜下層下1/3）、切緣（內(nèi)鏡下切除標本包括側(cè)切緣和基底切緣，根治切除標本包括口側(cè)、肛側(cè)切緣及環(huán)周切緣；切緣的情況要說明，包括浸潤癌或上皮內(nèi)瘤變/異型增生；建議注明距切緣的距離）、淋巴管/血管浸潤（尤其是對于內(nèi)鏡下切除標本，如果懷疑有淋巴管/血管浸潤，建議做免疫組化CD31/CD34、D2-40確定是否有淋巴管/血管浸潤；EVG染色判斷有無靜脈侵犯）、神經(jīng)侵犯。胃的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響EMR/ESD手術(shù)及對預(yù)后的判斷，是病理報告中的一項重要內(nèi)容。3.癌旁：上皮內(nèi)瘤變/異型增生及程度，有無胃炎及類型。4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)。宜報轉(zhuǎn)移癌侵及淋巴結(jié)被膜外的數(shù)目。5.治療反應(yīng)（新輔助治療的病例）。6.應(yīng)報告合并的其他病變。7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌應(yīng)做HER2免疫組化檢測及錯配修復(fù)蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫組化檢測和/或MSI檢測。在有條件的單位開展PD-L1檢測。8.備注報告內(nèi)容包括重要的相關(guān)病史（如相關(guān)腫瘤史和新輔助治療史）。9.pTNM分期。（六）內(nèi)鏡下切除病理報告中的幾個問題1.腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰性為前提的，黏膜下層的浸潤深度還是判斷病變是否完整切除的重要指標之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高。胃以500μm為界，不超過為SM1，超過為SM2。黏膜下層浸潤深度的測量方法，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破壞程度不同而不同。若腫瘤組織內(nèi)尚可見殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。若腫瘤組織內(nèi)沒有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。2.切緣情況：組織標本的電灼性改變是ESD標本切緣的標志。切緣陰性是在切除組織的各個水平或垂直電灼緣均未見到腫瘤細胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應(yīng)記錄癌灶與切緣最近的距離；水平切緣陽性，應(yīng)記錄陽性切緣的塊數(shù)；垂直切緣陽性，應(yīng)記錄腫瘤細胞所在的部位（固有層或黏膜下層）。電灼緣的變化對組織結(jié)構(gòu)、細胞及其核的形態(tài)的觀察會有影響，必要時可做免疫組織化學(xué)染色幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。3.脈管侵犯情況：ESD標本有無淋巴管、血管（靜脈）的侵犯是評判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應(yīng)注意有無侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤的腫瘤組織如做特殊染色或免疫組織化學(xué)染色（如CD31/CD34、D2-40），常能顯示在HE染色中易被忽略的脈管侵犯。4.有無潰瘍和黏膜其他病變：胃的潰瘍或潰瘍瘢痕可影響ESD手術(shù)，以及對預(yù)后的判斷，是病理報告中的一項重要內(nèi)容。而周圍黏膜的非腫瘤性病變，包括炎癥、萎縮、化生等改變及其嚴重程度也應(yīng)有所記錄。5.pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。6.預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。7.陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀/超聲刀切緣可見癌細胞。胃癌的治療（一）治療原則應(yīng)當采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式（包括胃腸外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、放療科、介入科、影像科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、分子生物學(xué)家、生物信息學(xué)家等），有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。1.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。2.局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術(shù)、放療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當積極給予鎮(zhèn)痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。（二）早期胃癌內(nèi)鏡治療早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，且療效相當，5年生存率均可超過90%。因此，國際多項指南和本共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括EMR和ESD。1.內(nèi)鏡治療有關(guān)定義及術(shù)語（1）整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。（2）水平／垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標本固定后每隔2mm垂直切片，若標本側(cè)切緣有腫瘤細胞浸潤為水平切緣陽性，若基底切緣有腫瘤細胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。（3）完全切除：整塊切除標本水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。（4）治愈性切除：達到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。（5）非治愈性切除：存在下列情況之一者：①非完全切除，包括非整塊切除和/或切緣陽性；②存在引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的相關(guān)危險因素，如黏膜下侵及深度超過500μm、脈管浸潤、腫瘤分化程度較差等。（6）局部復(fù)發(fā)：指術(shù)后6個月以上原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。（7）殘留：指術(shù)后6個月內(nèi)原切除部位及周圍1cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。（8）同時性復(fù)發(fā)：指胃癌內(nèi)鏡治療后12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶：即內(nèi)鏡治療時已存在但被遺漏的、術(shù)后12個月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶。（9）異時性復(fù)發(fā)：指治療后超過12個月發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類型相同。2.內(nèi)鏡治療術(shù)前評估：需根據(jù)以下內(nèi)容判定是否行ESD或EMR。（1）組織學(xué)類型：組織病理學(xué)類型通常由活檢標本的組織病理學(xué)檢查來確定，雖已有報道指出，組織病理學(xué)類型可一定程度通過內(nèi)鏡預(yù)測，但尚缺乏充足證據(jù)。（2）大?。翰捎贸Ｒ?guī)內(nèi)鏡檢測方法測量病變大小容易出錯，難以準確判斷術(shù)前病灶大小，因此，一般以切除后組織的測量及病理學(xué)檢查作為最終檢查結(jié)果。（3）是否存在潰瘍注意觀察病變是否存在潰瘍，如存在，需檢查是屬于活動性潰瘍還是潰瘍瘢痕。潰瘍組織病理定義為至少UL-Ⅱ深度的黏膜缺損（比黏膜肌層更深）。術(shù)前胃鏡中，活動性潰瘍一般表現(xiàn)為病變表面覆蓋白色滲出物，不包括淺表糜爛。此外，潰瘍處在愈合或瘢痕階段時，黏膜皺襞或褶皺會向一個中心聚合。（4）浸潤深度目前常規(guī)使用內(nèi)鏡檢查來判斷早期胃癌的侵犯深度，并推薦使用放大內(nèi)鏡輔助判斷。當前述方法難以判斷浸潤深度時，EUS可以作為輔助診斷措施，效果明顯。3.內(nèi)鏡治療技術(shù)（1）EMR：EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除、用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。目前尚缺乏足夠的EMR治療早期胃癌的前瞻性研究，不推薦使用EMR治療早期胃癌。（2）ESD：目前推薦ESD作為早期胃癌內(nèi)鏡下治療的標準手術(shù)方式。1）定義：ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，根據(jù)不同部位、大小、浸潤深度的病變，選擇使用的特殊電切刀，如IT刀、Dual刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。2）操作步驟：操作大致分為5步：①病灶周圍標記；②黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③環(huán)形切開黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次完整切除病灶；⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與邊緣檢查。（3）其他治療技術(shù)：內(nèi)鏡下其他治療方法包括激光療法、氬氣刀和微波治療等，它們只能去除腫瘤，但不能獲得完整病理標本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪，不建議作為早期胃癌的首選治療方式。4.早期胃癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥（表1）早期胃癌內(nèi)鏡治療的絕對適應(yīng)證：肉眼可見黏膜內(nèi)（cT1a）分化癌，必須無潰瘍（瘢痕）發(fā)生，即UL（–）。當侵犯深度、病變直徑、分化程度和合并潰瘍UL（+）其中一項超出上述標準，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低時，也可以考慮進行內(nèi)鏡治療。對于EMR/ESD治療后局部黏膜病灶復(fù)發(fā)患者，可行擴大適應(yīng)證進行處理。5.早期胃癌內(nèi)鏡治療禁忌證國內(nèi)目前較為公認的內(nèi)鏡切除禁忌證為：（1）明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；（2）癌癥侵犯固有肌層；（3）患者存在凝血功能障礙。ESD的相對手術(shù)禁忌證還包括抬舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連；此時行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險性較高，但是隨著ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可以安全地進行ESD。6.圍手術(shù)期處理（1）術(shù)前準備：術(shù)前評估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡治療禁忌證。取得患者及家屬知情同意后，簽署術(shù)前知情同意書。（2）術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察生命體征，無異常術(shù)后第2天進流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡尚存爭議。（3）術(shù)后用藥：潰瘍治療：內(nèi)鏡下切除早期胃癌后潰瘍，可使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2RA）進行治療?？咕幬锸褂茫簩τ谛g(shù)前評估切除范圍大、操作時間長和可能引起消化道穿孔者，可以考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。7.術(shù)后并發(fā)癥及處理ESD術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等。（1）出血：術(shù)中出血推薦直接電凝止血，遲發(fā)性出血可用止血夾或電止血鉗止血。（2）穿孔：術(shù)中穿孔多數(shù)病例可通過金屬夾閉裂口進行修補。當穿孔較大時，常難以進行內(nèi)鏡治療而需要緊急手術(shù)。（3）狹窄：胃腔狹窄或變形發(fā)生率較低，主要見于賁門、幽門或胃竇部面積較大的ESD術(shù)后。內(nèi)鏡柱狀氣囊擴張是一種有效的治療方式。8.預(yù)后評估及隨訪在內(nèi)鏡切除后的治愈性評價方面，現(xiàn)行內(nèi)鏡的治愈性切除和R0切除容易混淆。R0切除意味著陰性切緣，但內(nèi)鏡下的陰性切緣并不能意味著治愈性切除。為統(tǒng)一預(yù)后評估標準，本指南推薦采用。eCuraC1：在分化型癌中，滿足eCuraA或B的其他條件，但未實現(xiàn)enbloc切除或HM0的局部未能完整切除的病例，即eCuraC1?？梢圆捎镁植恐委煟缭俅涡蠩SD、內(nèi)鏡下消融等，同樣也可以考慮到ESD的熱效應(yīng)，采取積極隨訪的辦法。eCuraC2：病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高。雖然存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但是根據(jù)病例具體情況，在充分告知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險后，可以選擇ESD的方式給予治療。值得關(guān)注的是eCuraC患者在選擇是否追加手術(shù)及手術(shù)時機的掌控方面尚存在爭論，主要集中在以下3個方面。（1）80%以上的eCuraC患者并未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）對于脈管浸潤、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)侵犯及水平/垂直切緣等用于評價的危險因素在病變復(fù)發(fā)中起到的作用及影響尚需進一步細化。（3）ESD術(shù)后立即追加手術(shù)的eCuraC患者與ESD術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)再行手術(shù)的患者，在預(yù)后方面并無顯著差異。綜上所述，eCuraC患者是否需要立即追加手術(shù)尚需更詳細的臨床研究數(shù)據(jù)支持。（三）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與非根治性手術(shù)。根治性手術(shù)應(yīng)當完整切除原發(fā)病灶，并且徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，主要包括標準手術(shù)、改良手術(shù)和擴大手術(shù)；非根治性手術(shù)主要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。（1）根治性手術(shù)：①標準手術(shù)是以根治為目的，要求必須切除2/3以上的胃，并且進行D2淋巴結(jié)清掃。②改良手術(shù)主要針對分期較早的腫瘤，要求切除部分胃或全胃，同時進行D1或D1+淋巴結(jié)清掃。③擴大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除或（和）D2以上淋巴結(jié)清掃的擴大手術(shù)。（2）非根治性手術(shù)：①姑息手術(shù)主要針對出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥的患者（出血、梗阻等），主要的手術(shù)方式包括胃姑息性切除、胃空腸吻合短路手術(shù)和空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。②減瘤手術(shù)主要針對存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移或者腹膜轉(zhuǎn)移等非治愈因素，也沒有出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥所進行的胃切除，目前不推薦開展。2.治療流程根據(jù)cTNM分期，以外科為主的治療流程見圖4，術(shù)后治療流程見圖5。3.安全切緣的要求（1）對于T1腫瘤，應(yīng)爭取2cm的切緣，當腫瘤邊界不清時，應(yīng)進行內(nèi)鏡定位。（2）對于T2以上的腫瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建議至少3cm近端切緣，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建議至少5cm近端切緣。（3）以上原則不能實現(xiàn)時，建議冰凍切片檢查近端邊緣。（4）對于食管侵犯的腫瘤，建議切緣3-5cm或冰凍切片檢查爭取R0切除。4.胃切除范圍的選擇對于不同部位的胃癌，胃切除范圍是不同的。位于胃下部癌進行遠側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)，位于胃體部癌進行全胃切除術(shù)，位于胃食管結(jié)合部癌進行近側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)。根據(jù)臨床分期：（1）cT2-4或cN（+）的胃癌，通常選擇標準胃部分切除或者全胃切除術(shù)。（2）cT1N0M0胃癌，根據(jù)腫瘤位置，除了可以選擇上述手術(shù)方式以外，還可以選擇近端胃切除、保留幽門的胃切除術(shù)、胃局部切除等。（3）聯(lián)合臟器切除的問題，如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯(lián)合臟器切除。對于腫瘤位于胃大彎側(cè)，存在No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，考慮行聯(lián)合脾切除的全胃切除手術(shù)。其他情況下，除了腫瘤直接侵犯，不推薦行預(yù)防性脾切除術(shù)。5.淋巴結(jié)清掃根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)外指南，淋巴結(jié)清掃范圍要依據(jù)胃切除范圍來確定（表3）。D1切除包括切除胃大、小網(wǎng)膜及其包含在賁門左右、胃大、小彎以及胃右動脈旁的幽門上、幽門下淋巴結(jié)以及胃左動脈旁淋巴結(jié)。對于cT1aN0和cT1bN0、分化型、直徑＜1.5cm的胃癌行D1清掃；對于上述以外的cT1N0胃癌行D1+清掃。D2切除是在D1的基礎(chǔ)上，再清掃腹腔干、肝總動脈、脾動脈和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)（胃周淋巴結(jié)分組見附錄）。至少清掃16枚以上的淋巴結(jié)才能保證準確的分期和預(yù)后判斷。對于cT2-4或者cN（+）的腫瘤應(yīng)進行D2清掃。當淋巴結(jié)清掃的程度不完全符合相應(yīng)D標準時，可以如實記錄為：D1（+No.8a）、D2（-No10）等。擴大的淋巴結(jié)清掃：對于以下情況，應(yīng)該考慮D2以上范圍的擴大淋巴結(jié)清掃。①浸潤胃大彎的進展期胃上部癌推薦行D2+No.10清掃。②胃下部癌同時存在No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時推薦行D2+No.14v淋巴結(jié)清掃。③胃下部癌發(fā)生十二指腸浸潤推薦行D2+No.13淋巴結(jié)清掃。脾門淋巴結(jié)清掃的必要性以及如何清掃存在較大爭議。不同文獻報道脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較大。T1、T2期胃癌患者不需行脾門淋巴結(jié)清掃。因此建議以下情形行脾門淋巴結(jié)清掃：原發(fā)腫瘤＞6cm，位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為T3或T4的中上部胃癌。6.胃食管結(jié)合部癌目前對于胃食管結(jié)合部癌，胃切除術(shù)范圍與淋巴結(jié)清掃范圍尚未形成共識。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有以下推薦（1）腫瘤中心位于胃食管結(jié)合部上下2cm以內(nèi)、長徑＜4cm食管胃結(jié)合部癌可以選擇近端胃切除（+下部食管切除）或者全胃切除術(shù)（+下部食管切除）。cT1腫瘤推薦清掃淋巴結(jié)范圍No.1、2、3、7、9、19、20。cT2-4腫瘤推薦清掃淋巴結(jié)范圍No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部以上的追加清掃下縱隔淋巴結(jié)。（2）腫瘤侵犯食管＜3cm時，推薦經(jīng)腹經(jīng)膈肌手術(shù)；侵犯食管長度＞3cm且可能是治愈手術(shù)時，應(yīng)考慮開胸手術(shù)。7.腹腔鏡手術(shù)指征：胃癌侵潤深度在T2以內(nèi)者，或進行腹腔鏡探查分期。目前有越來越多的臨床研究結(jié)果證實了進展期胃癌實施腹腔鏡的安全性和遠期療效，但各中心應(yīng)根據(jù)自己團隊的經(jīng)驗謹慎選擇其指征，進一步開展隨機對照研究進行探索。8.消化道重建不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推薦使用各種吻合器，以增加吻合的安全性和減少并發(fā)癥。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對不同的胃切除方式，做出如下推薦。（1）全胃切除術(shù)后重建方式：Roux-en-Y吻合、空腸間置法。（2）遠端胃切除術(shù)后重建方式：BillrothⅠ式、BillrothⅡ式聯(lián)合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空腸間置法。（3）保留幽門胃切除術(shù)后重建方式：胃胃吻合法。（4）近端胃切除術(shù)后重建方式：食管殘胃吻合、空腸間置法。9.其他（1）脾切除：原發(fā)T2-T4腫瘤直接侵入脾臟或位于胃上部大彎。不推薦淋巴結(jié)清掃為目的的脾切除。（2）對于T1/T2腫瘤，可以保留距胃網(wǎng)膜血管弓超過3cm的大網(wǎng)膜。（3）原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶直接侵入鄰近器官的腫瘤，可以進行所涉及器官的聯(lián)合切除，以期獲得R0切除。10.圍手術(shù)期藥物管理（1）抗菌藥物：預(yù)防性使用：胃癌手術(shù)的切口屬Ⅱ類切口，可能污染的細菌為革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌），推薦選擇的抗菌藥物種類為第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類；對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。給藥途徑為靜脈滴注；應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。Ⅱ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥為24小時，必要時可延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。治療使用：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。一般療程宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。（2）營養(yǎng)支持治療：推薦使用患者參與的主觀全面評定（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）聯(lián)合營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritionalriskscreening，NRS）2002進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估。NRS2002≥3分或PG-SGA評分在2～8分的患者，應(yīng)術(shù)前給予營養(yǎng)支持；NRS2002≥3分PG-SGA評分≥9分的擇期手術(shù)患者給予10～14天的營養(yǎng)支持后手術(shù)仍可獲益。開腹大手術(shù)患者，無論其營養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營養(yǎng)5～7天，并持續(xù)到手術(shù)后7天或患者經(jīng)口攝食＞60%需要量時為止。免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)同時包含ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三類底物。單獨添加上述3類營養(yǎng)物中的任1種或2種，其作用需要進一步研究。首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)支持。中度營養(yǎng)不良計劃實施大手術(shù)患者或重度營養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前接受營養(yǎng)治療1～2周，即使手術(shù)延遲也是值得的。預(yù)期術(shù)后7天以上仍然無法通過正常飲食滿足營養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進食不能滿足60%需要量1周以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營養(yǎng)治療。術(shù)后患者推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)；鼓勵患者盡早恢復(fù)經(jīng)口進食，對于能經(jīng)口進食的患者推薦口服營養(yǎng)支持；對不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，胃癌患者推薦使用鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)。補充性腸外營養(yǎng)給予時機：NRS2002≤3分或NUTRIC評分≤5分的低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)未能達到60％目標能量及蛋白質(zhì)需要量超過7天時，才啟動腸外營養(yǎng)支持治療；NRS2002≥5分或NUTRIC評分≥6分的高營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)在48～72小時內(nèi)無法達到60％目標能量及蛋白質(zhì)需要量時，推薦早期實施腸外營養(yǎng)。當腸內(nèi)營養(yǎng)的供給量達到目標需要量60%時，停止腸外營養(yǎng)。（3）疼痛的處理：不推薦在術(shù)前給予患者阿片類藥物或非選擇性非甾體抗炎藥，因為不能獲益。手術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后的一種反應(yīng)。有效的術(shù)后疼痛治療，可減輕患者痛苦，也有利于康復(fù)。推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，非甾體抗炎藥被美國和歐洲多個國家的指南推薦為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥。多模式鎮(zhèn)痛還包括口服對乙酰氨基酚、切口局部浸潤注射羅哌卡因或聯(lián)合中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛等。由于阿片類藥物不良反應(yīng)較大，包括影響胃腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等，應(yīng)盡量避免或減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。（4）術(shù)后惡心嘔吐的處理：全部住院患者術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的發(fā)生率20%～30%，主要發(fā)生在術(shù)后24～48小時內(nèi)，少數(shù)可持續(xù)達3～5天。相關(guān)危險因素：女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動病史。PONV的預(yù)防：確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險，無PONV危險因素的患者，不需預(yù)防用藥。對低、中?；颊呖蛇x表4中1或2種預(yù)防。對于高?；颊呖捎?～3種藥物預(yù)防不同作用機制的藥物聯(lián)合防治優(yōu)于單一藥物。5-羥色胺3受體抑制劑、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。臨床防治PONV的效果判定金標準是達到24小時有效和完全無惡心嘔吐。PONV的治療：對于患者離開麻醉恢復(fù)發(fā)生持續(xù)的惡心嘔吐時，應(yīng)首先床旁檢查排除藥物刺激或機械性因素后，進行鎮(zhèn)吐治理。若患者無預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV，應(yīng)開始小劑量5-羥色胺3受體抑制劑治療，通常為預(yù)防劑量的1/4。也可給予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg或異丙嗪6.25～12.5mg。若患者在麻醉后恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生PONV時，可考慮靜注丙泊酚20mg。如已預(yù)防性用藥，則治療時應(yīng)換用其他類型藥物。如果在三聯(lián)療法預(yù)防后患者仍發(fā)生PONV，則6小時內(nèi)不能重復(fù)使用，應(yīng)換為其他藥物；若6小時發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-羥色胺3受體抑制劑和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。（5）圍手術(shù)期液體管理：圍手術(shù)期液體平衡能夠改善胃切除手術(shù)患者預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加。術(shù)中以目標導(dǎo)向為基礎(chǔ)的治療策略，可以維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供。（6）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：應(yīng)激性潰瘍是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重癥或嚴重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍病變，嚴重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病程度加重及惡化，增加病死率。對于重癥患者PPI優(yōu)于H2RA，推薦標準劑量PPI靜脈滴注，每12小時1次，至少連續(xù)3天，當患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥；對于非重癥患者，PPI與H2RA療效相當，由于臨床出現(xiàn)嚴重出血的發(fā)生率較低，研究表明該類患者使用藥物預(yù)防出血效果不明顯，因此對于非重癥患者術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，無法做出一致推薦。（7）圍手術(shù)期氣道管理：圍手術(shù)期氣道管理，可以有效減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院率及死亡風(fēng)險、改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療費用。圍手術(shù)期氣道管理常用治療藥物包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑（β2受體激動劑和抗膽堿藥物）和黏液溶解劑。對于術(shù)后呼吸道感染的患者可使用抗菌藥物治療具體可依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》；糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑多聯(lián)合使用，經(jīng)霧化吸入，每天2～3次，療程7～14天；圍手術(shù)期常用黏液溶解劑為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時機械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對于呼吸功能較差或合并慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用直至術(shù)后。需要注意的是，鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。（8）其他：伴有基礎(chǔ)疾病的患者圍手術(shù)期其他相關(guān)用藥管理及調(diào)整，可參考UpToDate圍手術(shù)期用藥管理專題。情況較為復(fù)雜的患者，建議請相關(guān)?？乒餐套h。（四）化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療和轉(zhuǎn)化治療，應(yīng)當嚴格掌握臨床適應(yīng)證，排除禁忌證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當充分考慮患者的疾病分期、年齡、體力狀況、治療風(fēng)險、生活質(zhì)量及患者意愿等，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和/或劑量。按照RECIST療效評價標準（見附錄）評價療效。不良反應(yīng)評價標準參照NCI-CTC標準。1.姑息化療目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或姑息性切除術(shù)后的患者。禁忌用于嚴重器官功能障礙，不可控制的合并疾病及預(yù)計生存期不足3個月者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧、順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇、多西他賽、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治療藥物包括：曲妥珠單抗、阿帕替尼?；煼桨赴?藥聯(lián)合或3藥聯(lián)合方案。2藥方案包括：5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣+順鉑（5-FU/LV+FP）、卡培他濱+順鉑（XP）、替吉奧+順鉑（SP）、5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑（FOLFOX）、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、替吉奧+奧沙利鉑（SOX）、卡培他濱+紫杉醇、卡培他濱+多西他賽、5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣+伊立替康（FOLFIRI）等。3藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用方案包括：表阿霉素+順鉑+5-氟尿嘧啶（ECF）及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶（DCF）及其改良方案（FLOT、DOX、DOS）等。白蛋白結(jié)合型紫杉醇作為二線治療與普通紫杉醇療效相當，且很少發(fā)生過敏反應(yīng)，目前也為可選擇的化療藥物。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。對HER2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。既往2個化療方案失敗的晚期胃癌患者，身體狀況良好情況下，可考慮單藥阿帕替尼治療。姑息化療注意事項如下：（1）胃癌是異質(zhì)性較強的惡性腫瘤，治療困難，積極鼓勵患者盡量參加臨床研究。（2）對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌患者，3藥方案適用于腫瘤負荷較大且體力狀況較好者。而單藥化療適用于高齡、體力狀況差或臟器功能輕度不全患者。（3）對于經(jīng)系統(tǒng)化療疾病控制后的患者，仍需定期復(fù)查，根據(jù)回顧性及觀察性研究，標準化療后序貫單藥維持治療較標準化療可改善生活質(zhì)量，減輕不良反應(yīng)，一般可在標準化療進行4～6個周期后進行。（4）腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌患者的特殊轉(zhuǎn)移模式，常因伴隨癌性腹水、癌性腸梗阻影響患者進食及生活質(zhì)量。治療需根據(jù)腹脹等進行腹水引流及腹腔灌注化療，改善一般狀況，擇期聯(lián)合全身化療。2.輔助化療輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推薦輔助化療；Ⅰb期胃癌是否需要進行術(shù)后輔助化療，目前并無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但淋巴結(jié)陽性患者（pTIN1M0）可考慮輔助化療；?pT2N0M0的患者，年輕（＜40歲）、組織學(xué)為低分化、有神經(jīng)束或血管、淋巴管浸潤因素者進行輔助化療，多采用單藥，有可能減少復(fù)發(fā)。聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的2藥聯(lián)合方案。對體力狀況差、高齡、不耐受2藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。輔助化療注意事項如下：（1）輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常時，一般在術(shù)后4周開始。特別注意患者術(shù)后進食需恢復(fù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥需緩解。（2）其他氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的2藥聯(lián)合方案也可考慮在輔助化療應(yīng)用。最新研究提示在Ⅲ期胃癌術(shù)后使用多西他賽聯(lián)合替吉奧膠囊較單藥替吉奧膠囊預(yù)后改善，多西他賽聯(lián)合替吉奧有可能成為輔助化療的另一個選擇。（3）觀察性研究提示Ⅱ期患者接受單藥與聯(lián)合化療生存受益相仿，但Ⅲ期患者從聯(lián)合治療中獲益更明顯。同時需結(jié)合患者身體狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病、病理類型綜合考慮，選擇單藥口服或聯(lián)合化療。（4）輔助化療期間需規(guī)范合理的進行劑量調(diào)整，密切觀察患者營養(yǎng)及體力狀況，務(wù)必保持體重，維持機體免疫功能。聯(lián)合化療不能耐受時可減量或調(diào)整為單藥，在維持整體狀況時盡量保證治療周期。3.新輔助化療對無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當采用鉑類與氟尿嘧啶類聯(lián)合的2藥方案，或在2藥方案基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類組成3藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應(yīng)當及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后輔助治療應(yīng)當根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案或加用靶向藥物如阿帕替尼等。新輔助化療注意事項如下：（1）3藥方案是否適應(yīng)于全部新輔助化療人群，特別是東方人群，尚存爭議。小樣本前瞻性隨機對照研究未顯示3藥方案較2藥方案療效更優(yōu)，生存獲益更加明顯。我國進行了多項2藥方案的前瞻性臨床研究，初步顯示了良好的療效和圍手術(shù)期安全性。建議根據(jù)臨床實踐情況，在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，與患者及家屬充分溝通。（2）對于達到病理學(xué)完全緩解的患者，考慮為治療有效患者，結(jié)合術(shù)前分期，原則上建議繼續(xù)術(shù)前化療方案。（3）新輔助化療療效欠佳患者，應(yīng)由MDT團隊綜合評估手術(shù)的價值與風(fēng)險，放療的時機和意義，術(shù)后藥物治療的選擇等，與患者及家屬詳細溝通。4.轉(zhuǎn)化治療對于初始不可切除但不伴有遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌患者，可考慮化療，或同步放化療，爭取腫瘤縮小后轉(zhuǎn)化為可切除。單純化療參考新輔助化療方案；同步放化療參見放療章節(jié)。注意事項如下：（1）不可切除的腫瘤學(xué)原因是本節(jié)探討人群，包括原發(fā)腫瘤外侵嚴重，或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定、融合成團，與周圍正常組織無法分離或已包繞大血管；因患者身體狀況基礎(chǔ)疾病等不能切除者，轉(zhuǎn)化治療不適用，可參考姑息化療及放療。（2）腫瘤的可切除性評估，需以腫瘤外科為主，借助影像學(xué)、內(nèi)鏡等多種手段，必要時進行PET-CT和/或腹腔鏡探查，精準進行臨床分期，制訂總體治療策略。（3）不同于新輔助化療，轉(zhuǎn)化治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更多來源于晚期胃癌的治療經(jīng)驗，只有腫瘤退縮后才可能實現(xiàn)R0切除，故更強調(diào)高效縮瘤，在患者能耐受的情況下，可相對積極考慮3藥化療方案。（4）初步研究提示同步放化療較單純放療或單純化療可能實現(xiàn)更大的腫瘤退縮，但目前其適應(yīng)人群、引入時機等均需進一步探索，建議在臨床研究中開展；在臨床實踐中，建議由多學(xué)科團隊進行評估，確定最佳治療模式。（5）初始診斷時不伴有其他非治愈因素而僅有單一遠處轉(zhuǎn)移，且技術(shù)上可切除的胃癌，是一類特殊人群，例如僅伴有肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜脫落細胞學(xué)陽性或局限性腹膜轉(zhuǎn)移。在隊列研究中顯示通過轉(zhuǎn)化治療使腫瘤縮小后，部分患者實現(xiàn)R0切除術(shù)，但目前僅推薦在臨床研究中積極考慮。在臨床實踐中，必須由多學(xué)科團隊全面評估，綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、身體狀況、依從性、社會支持度、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、轉(zhuǎn)化治療的療效和不良反應(yīng)以及手術(shù)之外的其他選擇等，謹慎判斷手術(shù)的獲益和風(fēng)險。（6）胃癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)，應(yīng)首先評估再切除的可能性；如為根治術(shù)后發(fā)生的單一遠處轉(zhuǎn)移，除上述（5）涉及之外，尚需考慮首次手術(shù)分期、輔助治療方案、無病生存時間、復(fù)發(fā)風(fēng)險因素等綜合判定。（7）經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后，推薦由多學(xué)科團隊再次評估根治手術(shù)的可行性及可能性，需與患者及家屬充分溝通治療風(fēng)險及獲益。余圍手術(shù)期的療效評估、安全性管理等同新輔助化療。（五）放療放療是惡性腫瘤的重要治療手段之一。根據(jù)臨床隨訪研究數(shù)據(jù)和尸檢數(shù)據(jù)，提示胃癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險很高，放療通過對原發(fā)腫瘤位置及淋巴引流區(qū)的照射可以降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險。在多學(xué)科診療的指導(dǎo)下，通過放療與手術(shù)、化療、分子靶向治療等多種治療手段結(jié)合，可制定出合理的治療方案使患者獲益。目前美國NCCN指南或歐洲ESMO指南均在特定情況下推薦對局部晚期胃癌在手術(shù)前或手術(shù)后實施放化療的治療模式。隨著D2手術(shù)的開展和廣泛推廣，術(shù)后放療的適應(yīng)癥以及放療范圍都成為學(xué)者探討的熱點。對于局部晚期胃癌的術(shù)前放療，特別是針對胃食管結(jié)合部癌，多項研究顯示術(shù)前同步放化療可以顯著降低腫瘤負荷，為提高腫瘤治愈率提供幫助。1.放療指證（1）一般情況好，KPS≥70分或ECOG0～2分。（2）術(shù)前放療：對于可手術(shù)切除或潛在可切除的局部晚期胃癌，術(shù)前同步放化療可獲得較高的R0手術(shù)切除率、使腫瘤顯著降期，從而改善長期預(yù)后。對于不可手術(shù)切除的局部晚期胃癌，術(shù)前同步放化療可顯著縮小腫瘤，使部分腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病變，提高R0手術(shù)切除率而改善預(yù)后。在患者耐受性良好的前提下，可嘗試術(shù)前同步放化療聯(lián)合化療模式。（3）術(shù)后放療：①手術(shù)切緣陽性者建議術(shù)后放療；②R0切除且淋巴結(jié)清掃＜D2范圍者：術(shù)后病理T3～4和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議術(shù)后同步放化療；③R0切除且D2淋巴結(jié)清掃范圍者：可考慮術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行術(shù)后同步放化療。（4）拒絕接受手術(shù)治療或因內(nèi)科疾病原因不能耐受手術(shù)治療的胃癌患者。（5）晚期胃癌的減癥放療：遠處轉(zhuǎn)移的胃癌患者，根據(jù)情況照射原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶，可達到緩解梗阻、壓迫、出血或疼痛的目的，提高患者生存質(zhì)量。僅照射原發(fā)灶及引起癥狀的轉(zhuǎn)移病灶，照射劑量根據(jù)病變大小、位置及耐受程度判定。2.放療技術(shù)調(diào)強放療技術(shù)包括容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)及螺旋斷層調(diào)強放療等，比三維適形放療擁有更好的劑量分布適形性和均勻性，結(jié)合靶中靶或靶區(qū)內(nèi)同步加量放療劑量模式，可在不增加正常組織受照劑量的前提下，提高胃腫瘤照射劑量。（1）放療靶區(qū)：對于未手術(shù)切除的病變，常規(guī)分割劑量放療范圍包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以及對高危區(qū)域淋巴結(jié)進行預(yù)防照射（表5）。術(shù)后治療的放療范圍包括選擇性照射瘤床及吻合口，以及對高危淋巴結(jié)區(qū)域進行預(yù)防照射。吻合口及瘤床的照射指征為：切緣距離腫瘤＜3cm推薦包括相應(yīng)吻合口，T4b者特別是胃后壁病變推薦術(shù)后放療包括瘤床（表6）。姑息治療的病例可僅照射原發(fā)灶及引起癥狀的轉(zhuǎn)移病灶。（2）放療劑量：三維適形放療和調(diào)強放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點劑量定義模式。同步放化療中常規(guī)放療總量為45～50Gy，單次劑量為1.8～2.0Gy；根治性放療劑量推薦同步或序貫加量56～60Gy。1）術(shù)后放療劑量：推薦臨床靶區(qū)DT45～50.4Gy，每次1.8Gy，共25～28次；有腫瘤和/或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT5～10Gy。2）術(shù)前放療劑量：推薦DT41.4～45Gy，每次1.8Gy，共23～25次。3）根治性放療劑量：推薦DT54～60Gy，每次2Gy，共27～30次。4）轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移放療劑量：30Gy/10f或40Gy/20f或者立體定向放療。（3）照射技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強放療等先進技術(shù)，更好地保護周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。1）模擬定位：推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時避免多食，口服對比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫。2）建議3野及以上的多野照射。3）如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。4）局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。（4）同步化療：同步化療方案單藥首選替吉奧或者卡培他濱。有條件的醫(yī)院可開展聯(lián)合靜脈化療的臨床研究。替吉奧劑量（以替加氟計）：①體表面積<1.25m2，每次40mg；②體表面積1.25～1.5m2，每次50mg；③體表面積≥1.5m2，每次60mg?？ㄅ嗨麨I劑量：800mg/m2，放療日口服，每日2次。正常組織限量：肺，V20<25%；心臟，V30<30%；脊髓，Dmax≤45Gy；腎臟，V20<25%；小腸，V45<195ml；肝臟，V30<30%，Dmean<25Gy。（六）靶向治療1.曲妥珠單抗（1）適應(yīng)證：對HER2過表達（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者，推薦在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。適應(yīng)人群為既往未接受過針對轉(zhuǎn)移性疾病的一線治療患者，或既往未接受過抗HER2治療的二線及以上治療患者。（2）禁忌證：既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需要藥物治療的心絞痛、有臨床意義瓣膜疾病、心電圖顯示透壁心肌梗死和控制不佳的高血壓。（3）治療前評估及治療中監(jiān)測：曲妥珠單抗不良反應(yīng)主要包括心肌毒性、輸液反應(yīng)、血液學(xué)毒性和肺毒性等。因此在應(yīng)用前需全面評估病史、體力狀況、基線腫瘤狀態(tài)、HER2狀態(tài)以及心功能等。在首次輸注時需嚴密監(jiān)測輸液反應(yīng)，并在治療期間密切監(jiān)測左室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）。LVEF相對治療前絕對降低≥16%或者LVEF低于當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的該參數(shù)正常值范圍且相對治療前絕對降低≥10%時，應(yīng)停止曲妥珠單抗治療。（4）注意事項：1）根據(jù)ToGA研究結(jié)果，對于HER2陽性胃癌，推薦在5-氟尿嘧啶/卡培他濱聯(lián)合順鉑基礎(chǔ)上聯(lián)合曲妥珠單抗。除此之外，多項Ⅱ期臨床研究評估了曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療方案，也有較好的療效和安全性，如紫杉醇、卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑、替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑、替吉奧聯(lián)合順鉑等。但不建議與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合應(yīng)用。2）一線化療進展后的HER2陽性晚期胃癌患者，如一線已應(yīng)用過曲妥珠單抗，跨線應(yīng)用的高級別循證依據(jù)尚缺乏，有條件的情況下建議再次活檢，盡管國內(nèi)多中心前瞻性觀察性研究初步結(jié)果顯示二線繼續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合化療可延長中位無進展生存時間，但暫不建議在臨床實踐中考慮。3）其他以HER2為靶點的藥物有抗HER2單克隆抗體帕妥珠單抗、小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼、藥物偶聯(lián)抗HER2單克隆抗體TDM-1等，目前這些藥物的臨床研究均未獲得陽性結(jié)果，均不推薦在臨床中應(yīng)用。2.阿帕替尼（1）適應(yīng)證：甲磺酸阿帕替尼是我國自主研發(fā)新藥，是高度選擇VEGFR-2抑制劑，其適應(yīng)證是晚期胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者的三線及以上治療，且患者接受阿帕替尼治療時一般狀況良好。（2）禁忌證：同姑息化療，但需特別注意患者出血傾向、心腦血管系統(tǒng)基礎(chǔ)病和腎臟功能。（3）治療前評估及治療中監(jiān)測：阿帕替尼的不良反應(yīng)包括血壓升高、蛋白尿、手足綜合征、出血、心臟毒性和肝臟毒性等。治療過程中需嚴密監(jiān)測出血風(fēng)險、心電圖和心臟功能、肝臟功能等。（4）注意事項：1）目前不推薦在臨床研究以外中，阿帕替尼聯(lián)合或單藥應(yīng)用于一線及二線治療。2）前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿或手足綜合征者疾病控制率、無復(fù)發(fā)生存及總生存有延長，因此積極關(guān)注不良反應(yīng)十分重要，全程管理，合理調(diào)整劑量，謹慎小心嘗試再次應(yīng)用。3）重視患者教育，對于體力狀態(tài)評分ECOG≥２、四線化療以后、胃部原發(fā)灶未切除、骨髓功能儲備差、年老體弱或瘦小的女性患者，為了確?；颊叩陌踩院吞岣咭缽男裕上葟牡蛣┝咳?00mg每日1次開始口服。（七）免疫治療隨著免疫檢查點抑制劑的廣泛應(yīng)用，晚期胃癌一線化療聯(lián)合PD-1單抗（Checkmate649研究），以及三線單藥PD-1單抗治療已獲得隨機Ⅲ期臨床研究的陽性結(jié)果（Attraction2研究），而且在二線治療、圍手術(shù)期治療領(lǐng)域也開展了多項免疫檢查點抑制劑相關(guān)研究。目前建議患者積極參加臨床研究。（八）介入治療胃癌介入治療主要包括針對胃癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移、胃癌相關(guān)出血以及胃出口梗阻的微創(chuàng)介入治療。1.胃癌的介入治療經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（TAE）、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（TACE）或經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注（TAI）化療可應(yīng)用于進展期胃癌和不可根治胃癌的姑息治療或輔助治療，其療效尚不確切，需大樣本、前瞻性研究進一步證實。2.胃癌肝轉(zhuǎn)移的介入治療介入治療可作為胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤除外科手術(shù)切除之外的局部微創(chuàng)治療方案。主要包括消融治療、TAE、TACE及TAI化療等。3.胃癌相關(guān)出血的介入治療介入治療（如TAE）對于胃癌相關(guān)出血（包括胃癌破裂出血、胃癌轉(zhuǎn)移灶出血及胃癌術(shù)后出血等）具有獨特的優(yōu)勢，通過選擇性或超選擇性動脈造影明確出血位置，并選用合適的栓塞材料進行封堵，可迅速、高效地完成止血，同時緩解出血相關(guān)癥狀。4.胃出口梗阻的介入治療晚期胃癌患者可出現(xiàn)胃出口惡性梗阻相關(guān)癥狀，通過X線引導(dǎo)下支架植入等方式，達到緩解梗阻相關(guān)癥狀、改善患者生活質(zhì)量的目的。（九）中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療有助于改善手術(shù)后并發(fā)癥，減輕放、化療的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，可以作為胃癌治療重要的輔助手段。對于高齡、體質(zhì)差、病情嚴重而無法耐受西醫(yī)治療的患者，中醫(yī)藥治療可以作為輔助的治療手段。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治的診療方法服用中草藥之外，亦可以采用益氣扶正、清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結(jié)類中成藥進行治療。對于早期發(fā)現(xiàn)的癌前病變（如慢性萎縮性胃炎、胃腺瘤型息肉、殘胃炎、胃潰瘍等）可選擇中醫(yī)藥治療，且需要加以飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的調(diào)整，可能延緩腫瘤的發(fā)生。（十）支持治療胃癌支持/姑息治療目的在于緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、處理治療相關(guān)不良反應(yīng)、提高抗腫瘤治療的依從性。所有胃癌患者都應(yīng)全程接受支持/姑息治療的癥狀篩查、評估和治療。既包括出血、梗阻、疼痛、惡心/嘔吐等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。同時，應(yīng)對癌癥生存者加強相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。1.胃癌患者支持/姑息治療的基本原則醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將胃癌支持/姑息治療整合到腫瘤治療的全過程中，所有胃癌患者都應(yīng)在他們治療早期加入支持/姑息治療、在適當?shù)臅r間或根據(jù)臨床指征篩查支持/姑息治療的需求。支持/姑息的專家和跨學(xué)科的多學(xué)科協(xié)作治療組，包括腫瘤科醫(yī)師、支持/姑息治療醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、社會工作者、藥劑師、精神衛(wèi)生專業(yè)人員等方面的專業(yè)人員，給予患者及家屬實時的相關(guān)治療。2.胃癌患者支持/姑息治療的管理（1）出血：胃癌患者出血包括急性、慢性出血。急性出血是胃癌患者常見的癥狀，可能是腫瘤直接出血或治療引起的出血。1）急性出血應(yīng)對生命體征及循環(huán)狀況監(jiān)測，及早進行液體復(fù)蘇（血容量補充、血管活性藥物等），給予抑酸等止血措施。出現(xiàn)急性嚴重出血（嘔血或黑便）的患者應(yīng)立刻進行內(nèi)鏡檢查評估。2）雖然內(nèi)鏡治療最初可能有效，但再次出血的概率非常高。3）普遍可用的治療選擇包括注射療法、機械療法（例如內(nèi)鏡夾）、消融療法（例如氬等離子凝固）或這些方法的組合。4）血管造影栓塞技術(shù)可能適用于內(nèi)鏡治療無效的情況。5）外照射放療可以有效地控制多個小血管的急性和慢性消化道出血。6）胃癌引起的慢性失血可應(yīng)用PPI、止血藥物、體外放療等。對于存在貧血的患者可根據(jù)病情，酌情給予促紅細胞生成類藥物、鐵劑、葉酸、維生素B12等藥物。（2）梗阻：對于合并惡性胃梗阻的患者，支持/姑息治療的主要目的是減少惡心/嘔吐，并且在可能的情況下允許恢復(fù)口服進食。1）內(nèi)鏡：放置腸內(nèi)支架緩解出口梗阻或放置食管支架緩解食管胃結(jié)合部/胃賁門梗阻。2）手術(shù)：可選擇胃空腸吻合術(shù)，對于一些選擇性患者行胃切除術(shù)。3）某些患者可選擇體外放療及化療。4）當梗阻不可逆時，可通過行胃造口術(shù)以減輕梗阻的癥狀（不適合進行內(nèi)鏡腔內(nèi)擴張或擴張無效者）。如果腫瘤位置許可，經(jīng)皮、內(nèi)鏡、手術(shù)或介入放射學(xué)放置胃造瘺管行胃腸減壓。對于伴中部或遠端胃梗阻、不能進食的患者，如果腫瘤位置許可，可放置空腸營養(yǎng)管。5）如果存在腹水，應(yīng)先引流腹水再放置胃造瘺管以減少感染相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。（3）疼痛1）患者的主訴是疼痛評估的金標準，鎮(zhèn)痛治療前必須評估患者的疼痛強度。疼痛評估首選數(shù)字疼痛分級法，評估內(nèi)容包括疼痛的病因、特點、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等，評估時還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進行相應(yīng)治療。2）WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則仍是臨床鎮(zhèn)痛治療應(yīng)遵循的最基本原則，阿片類藥物是癌痛治療的基石，必要時加用糖皮質(zhì)激素、抗驚厥藥等輔助藥物，并關(guān)注鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。3）80%以上的癌痛可通過藥物治療得以緩解，少數(shù)患者需非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)介入治療等，應(yīng)動態(tài)評估鎮(zhèn)痛效果，積極開展學(xué)科間的協(xié)作。（4）惡心/嘔吐：1）化療所致的惡心/嘔吐的藥物選擇應(yīng)基于治療方案的催吐風(fēng)險、既往的鎮(zhèn)吐經(jīng)驗及患者自身因素，進行充分的動態(tài)評估以進行合理管理。2）惡心/嘔吐可能與消化道梗阻有關(guān)，因此應(yīng)進行內(nèi)鏡或透視檢查評估以確定是否存在梗阻。3）綜合考慮其他潛在致吐因素：如前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)不平衡、輔助藥物治療（包括阿片類）、胃肌輕癱：腫瘤本身、化療誘導(dǎo)或由其他原因引起（如糖尿?。?、惡性腹水、心理生理學(xué)（包括焦慮、預(yù)期性惡心/嘔吐）。4）生活方式管理可能有助于減輕惡心/嘔吐，如少吃多餐，選擇健康食品，控制食量，忌冷忌熱。飲食會診也可能有用。（5）營養(yǎng)：首先需要正確評定每個腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，篩選出具備營養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者，及時給予治療；為了客觀評價營養(yǎng)治療的療效，需要在治療過程中不斷進行再評價，以便及時調(diào)整治療方案。1）惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，即應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。2）現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具為NRS2002及PG-SGA。3）NRS＜3分者雖然沒有營養(yǎng)風(fēng)險，但應(yīng)在其住院期間每周篩查1次。NRS≥3分者具有營養(yǎng)風(fēng)險，需要根據(jù)患者的臨床情況，制訂基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。4）PG-SGA評分０～１分時不需要干預(yù)措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評價。PG-SGA評分２～３分由營養(yǎng)師、護師或醫(yī)師進行患者或患者家庭教育，并可根據(jù)患者存在的癥狀和實驗室檢查的結(jié)果進行藥物干預(yù)。PG-SGA評分４～８分由營養(yǎng)師進行干預(yù)，并可根據(jù)癥狀的嚴重程度，與醫(yī)師和護師聯(lián)合進行營養(yǎng)干預(yù)。PG-SGA評分９分急需進行癥狀改善和/或同時進行營養(yǎng)干預(yù)。5）詢問病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的原因及嚴重程度，以對患者進行綜合營養(yǎng)評定。6）營養(yǎng)風(fēng)險篩查及綜合營養(yǎng)評定應(yīng)與抗腫瘤治療的影像學(xué)療效評價同時進行，以全面評估抗腫瘤治療的受益。（6）心理痛苦：1）心理痛苦是心理（即認知、行為、情感）、社會、精神和/或軀體上的多重因素決定的不愉快的體驗，可能會影響患者應(yīng)對腫瘤、軀體癥狀以及治療的能力。心理痛苦包括了如抑郁、焦慮、恐慌、社會隔絕以及存在性危機。2）心理痛苦應(yīng)在疾病的各個階段及所有環(huán)境下及時識別、監(jiān)測記錄和處理。3）應(yīng)根據(jù)臨床實踐指南進行心理痛苦的評估和管理。組建跨學(xué)科的多學(xué)科協(xié)作治療組對患者及家屬的心理痛苦進行管理和治療。（7）厭食/惡液質(zhì)：1）評估體重下降的原因及嚴重程度，建議及早治療可逆的厭食原因（口腔感染、心理原因、疼痛、便秘、惡心/嘔吐等），評估影響進食的藥物等。2）考慮制訂適當?shù)倪\動計劃，積極給予營養(yǎng)支持（腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）。（8）其他癥狀：1）便秘：出現(xiàn)便秘時，需評估便秘原因及嚴重程度，排出梗阻、糞便堵塞、治療其他引起的便秘。排除其他原因后，可給予緩瀉劑、胃腸動力藥物、灌腸等治療。積極給予預(yù)防治療，如多喝水、適當運動，預(yù)防性用藥等。2）睡眠/覺醒障礙：評估睡眠/覺醒障礙的類型及嚴重程度，患者對死亡/疾病的恐懼和焦慮，以及治療相關(guān)影響因素。提供睡眠衛(wèi)生教育；提供認知行為療法治療。對于難治性的睡眠/覺醒障礙應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下給予藥物治療。3.胃癌生存者健康行為的輔導(dǎo)（1）終生保持一個健康的體重，特別是在胃癌術(shù)后，應(yīng)定期監(jiān)測體重，鼓勵少食多餐，必要時轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)師或營養(yǎng)部門進行個體化輔導(dǎo)，關(guān)注并積極評估處理引起體重減輕的醫(yī)療和/或心理社會的因素。（2）重視植物來源的健康飲食，根據(jù)治療后遺癥（例如：傾倒綜合征、腸功能障礙）按需調(diào)整。（3）采取健康的的生活方式，適當參與體力活動。目標：盡量每日進行至少30分鐘的中等強度的活動。（4）限制飲酒。（5）建議戒煙。（十一）隨訪隨訪/監(jiān)測的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受潛在根治為目的治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或第二原發(fā)胃癌，并及時干預(yù)處理，以提高患者的總生存，改善生活質(zhì)量。目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持何種隨訪/監(jiān)測策略是最佳的。隨訪應(yīng)按照患者個體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀況不允許接受一旦復(fù)發(fā)而需要的抗癌治療，則不主張對患者進行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測。胃癌術(shù)后的胃鏡隨訪主要目的是在胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，很少發(fā)生胃的吻合口局部復(fù)發(fā)，胃鏡下可觀察吻合口情況并取胃的局部組織活檢以判斷腫瘤復(fù)發(fā)情況。胃鏡檢查的策略：推薦術(shù)后1年內(nèi)進行胃鏡檢查，每次胃鏡檢查行病理活檢若發(fā)現(xiàn)有高級別不典型增生或者胃癌復(fù)發(fā)證據(jù)，則需在1年內(nèi)復(fù)查。建議患者每年進行1次胃鏡檢查。對全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細胞性貧血者，應(yīng)當補充維生素B12和葉酸。PET-CT、MRI檢查僅推薦用于臨床懷疑復(fù)發(fā)，合并常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性時，比如：持續(xù)CEA升高，腹部CT檢查或超聲為陰性。目前不推薦將PET-CT檢查列為常規(guī)隨訪/監(jiān)測手段。隨訪的具體方法及頻率詳見表7。

2022年11月23日 5157 0 9
中華醫(yī)學(xué)會胃癌臨床診療指南（2021版）
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周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院胃腸外科胃癌是我國最主要的癌癥病種之一。近年來，胃癌的基礎(chǔ)研究、預(yù)防篩查及診療水平有了很大提高，胃癌的規(guī)范化治療取得較大的進步。中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會和中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會采用循證醫(yī)學(xué)的方法組織普通外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、內(nèi)鏡科、病理科、影像科及胃癌基礎(chǔ)研究等多學(xué)科（MDT）中青年學(xué)者，對通過檢索和梳理當前國內(nèi)外文獻診療指南證據(jù)類別的認定：1類（高水平）為嚴謹?shù)膍eta分析、大型隨機對照研究；2類（中水平）為一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究；3類（低水平）非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點。圍繞胃癌的臨床實踐制定了《中華醫(yī)學(xué)會胃癌臨床診療指南（2021版）》，涵蓋以下五個方面。一、預(yù)防與篩查1流行病學(xué)據(jù)全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)（Globocan2020），胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，年齡標化發(fā)病率（age-standardizedincidencerate，ASIR）分別為男性15.8/10萬、女性7.0/10萬。死亡率居第4位，總體死亡率為7.7/10萬。近5年全球胃癌平均年發(fā)病例數(shù)為180.6萬例，其中亞洲139.7萬例（77.4%），中國68.9萬例（38.2%）。我國2020年胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，新增47.9萬例，ASIR分別為男性29.5/10萬、女性12.3/10萬；死亡率居第3位，死亡37.4萬例，死亡率為15.9/10萬。2危險因素與癌前病變1.胃癌的危險因素主要包括：（1）患以下疾?。河拈T螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染、慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、腸化生、胃部息肉、家族性腺瘤樣息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌；（2）胃癌家族史；（3）胃部手術(shù)史；（4）不良生活、飲食習(xí)慣，如吸煙、飲酒、高鹽飲食、熏制食物攝入過多、水果蔬菜攝入量低等；（5）年齡>40歲；（6）男性胃癌發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的發(fā)病機制尚不十分明確，可能由遺傳因素、疾病、生活習(xí)慣等多種因素綜合作用導(dǎo)致。其中Hp感染在胃癌的發(fā)生過程中影響最為重大。2.胃癌的癌前病變主要包括胃黏膜萎縮、腸上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）及異性增生[上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）]。胃癌的發(fā)生是一個多步驟的過程，一般遵循正常胃黏膜慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎不伴腸化完全性腸化生不完全腸化生低級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變浸潤性胃癌。胃的癌前病變指的是一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化。腸型化生發(fā)生于胃黏膜腺體萎縮之后，由化生的腺體替代原始的胃黏膜腺體，并可分為完全性腸化生及不完全性腸化生。完全性腸化生是一種相對比較穩(wěn)定的狀態(tài)，比較不容易發(fā)生癌變；而不完全化生則與胃癌的發(fā)生有較為密切的關(guān)系，可能使胃癌發(fā)生風(fēng)險增加。上皮內(nèi)瘤變可根據(jù)細胞和結(jié)構(gòu)的異型程度分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變，其中低級別上皮內(nèi)瘤變相當于胃黏膜輕、中度異型增生，屬于胃癌的癌前病變，而高級別上皮內(nèi)瘤變則相當于重度異型增生或原位癌。3篩查篩查是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的重要手段，篩查的途徑主要包括全民普查或區(qū)域性人群普查、機會性篩查以及高危人群篩查。基于目前我國國情，推薦在胃癌高發(fā)地區(qū)進行人群篩查，醫(yī)療實踐中推薦對高危人群進行機會性篩查（1類推薦證據(jù)）。1.篩查對象：胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40歲以上人群發(fā)病率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約10%的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性，胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率較無家族史者高4倍。根據(jù)我國胃癌流行病學(xué)特點，符合以下第1條和第2~6條中任意一條者均應(yīng)列為高危人群，建議作為篩查對象：（1）年齡>40歲，男女不限；（2）胃癌高發(fā)地區(qū)人群；（3）Hp感染者；（4）既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；（5）胃癌患者一級親屬；（6）存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制、熏制飲食、吸煙、重度飲酒等）。2.篩查方法：（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）與Hp抗體聯(lián)合法（即“ABC”法）用于評估胃癌發(fā)生風(fēng)險。該法將“PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0”界定為PG陽性，血清Hp抗體效價≥30U/ml界定為Hp陽性。需注意的是，當萎縮僅局限于胃竇時，PGⅠ濃度和PGⅠ/PGⅡ比值正常。根據(jù)血清學(xué)檢測結(jié)果，將篩查人群分為A組[Hp（-）PG（-）]、B組[Hp（+）PG（-）]、C組[Hp（+）PG（+）]和D組[Hp（-）PG（+）]，A、B、C、D組的胃癌發(fā)生風(fēng)險依次逐漸升高，其中C、D組的胃癌發(fā)病率更高。血清PG水平在短時間內(nèi)較為穩(wěn)定，可每5年左右重復(fù)進行檢測。根據(jù)胃癌風(fēng)險分級，A級患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。本部分檢測不針對食管胃交界部癌（賁門癌）。（2）胃泌素17（gastrin-17，G-17）檢測可反映胃竇部黏膜萎縮情況。與血清PG檢測相結(jié)合，血清G-17濃度檢測可診斷胃竇（G-17水平4.7pmol/L）的萎縮性胃炎。因此，建議聯(lián)合檢測血清G-17、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值和Hp抗體，以增加評估胃黏膜萎縮范圍和程度的準確性，區(qū)分胃癌高風(fēng)險人群。（3）上消化道鋇餐檢查：X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)缥盖恢睆綔p小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等則行進一步內(nèi)鏡檢查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡檢查已基本取代X線鋇餐檢查，成為最常用的檢查手段。目前結(jié)合醫(yī)院實際情況，可酌情考慮使用上消化道X線鋇餐檢查進行胃癌篩查。（4）內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及其活檢是目前診斷胃癌的金標準，尤其是對平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鋇餐等方法。內(nèi)鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，且內(nèi)鏡檢查費用相對較高，具有一定痛苦，患者接受程度較差。因此，采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風(fēng)險人群，繼而進行有目的的內(nèi)鏡下精查是較為可行的策略（圖1）。注：PG為血清胃蛋白酶原；G-17為胃泌素17；Hp為幽門螺桿菌▲圖1早期胃癌篩查流程圖二、胃癌的診斷1臨床表現(xiàn)1.原發(fā)腫瘤表現(xiàn)：在早期，患者可能會出現(xiàn)以下癥狀：（1）消化不良和胃部不適；（2）進食后有飽脹感；（3）輕度惡心；（4）食欲不振；（5）胃部灼熱感等。早期患者多無明顯體征，上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。2.在進展期，患者可能會出現(xiàn)以下癥狀：（1）便血；（2）嘔吐；（3）非特異性的體重減輕；（4）持續(xù)性上腹悶痛；（5）黃疸（鞏膜和皮膚變黃）；（6）腹水（腹腔積液）；（7）近端胃癌或位于胃食管交界處的癌癥可出現(xiàn)吞咽困難或反流等。進展期最常見的體征是腹部腫塊、胃型和胃部震水音（胃梗阻）等。3.遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：特定器官轉(zhuǎn)移會出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)，如：肝轉(zhuǎn)移（黃疸、疲乏、虛弱、食欲不振、體重下降、發(fā)熱、腹脹、皮膚瘙癢、下肢浮腫和腹痛等）；肺轉(zhuǎn)移（咳嗽、胸痛、咳血或表現(xiàn)持續(xù)性肺炎等）；骨轉(zhuǎn)移（疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、活動障礙或受限、骨髓抑制、脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫的癥狀等）；卵巢轉(zhuǎn)移（陰道流血、月經(jīng)異常、腹痛、腹脹以及腹部不適等）；腦轉(zhuǎn)移（頭疼、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、有時類似腦卒中、癡呆或者視神經(jīng)盤水腫等）?？赡馨殡S特定的臨床體征：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括Virchow淋巴結(jié)（左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、臍周結(jié)節(jié)和左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為Krukenberg瘤（卵巢種植轉(zhuǎn)移），結(jié)節(jié)性板樣腹和腹水（腹膜轉(zhuǎn)移），肝腫大（肝轉(zhuǎn)移），直腸指診直腸前窩腫物（直腸前窩種植轉(zhuǎn)移），腸型、蠕動波、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，腸鳴音亢進、腸鳴音減弱或者消失（完全和不全性腸梗阻的表現(xiàn)）等。4.其他表現(xiàn)：如副瘤綜合征包括：皮膚?。◤浡灾缧越腔』蚝诩げ〉龋?、血液學(xué)（微血管病性溶血性貧血和高凝狀態(tài)等）以及膜性腎病等。而自身免疫性疾?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎等）是一種胃癌特有的罕見臨床表現(xiàn)。2輔助檢查輔助檢查方法主要包括：血清學(xué)檢查、X線檢查、CT、MRI、超聲、內(nèi)窺鏡檢查、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）、腹腔鏡檢查等。推薦意見1：診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種檢查方法，用于胃癌的診斷、臨床分期、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。1.血清學(xué)檢查：目前常用的檢測指標包括胃功能檢測（PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ）、G-17、腫瘤標志物（CEA、CA199、AFP、CA724、CA125等）。腫瘤標志物在評估分期、判斷預(yù)后及動態(tài)監(jiān)測療效等方面發(fā)揮一定作用，其聯(lián)合檢測可提高臨床診斷的靈敏度和特異度。對于影像學(xué)無明確新發(fā)或進展病灶而腫瘤標志物持續(xù)升高者，應(yīng)警惕有復(fù)發(fā)或進展的可能，密切隨訪，尋找原因。在長期監(jiān)測過程中，應(yīng)保證腫瘤標志物一致性，監(jiān)測過程中改變檢測方法，應(yīng)重新建立基準線水平，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋（2類推薦證據(jù)）。2.X線攝影：通過口服鋇劑或泛影葡胺，進行上消化道造影檢查。通過對胃的形態(tài)、黏膜變化、蠕動情況進行觀察，對手術(shù)方式及胃切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義（2類推薦證據(jù)）。推薦X線造影在食管胃結(jié)合部癌的應(yīng)用，輔助判斷食管受侵范圍并進行Siewert分型。3.CT檢查：多層螺旋CT檢查除了能夠了解胃腔內(nèi)和胃壁的情況外，還用于判斷胃周淋巴結(jié)、胃周器官有無轉(zhuǎn)移或浸潤，應(yīng)作為胃癌術(shù)前TNM分期的首選方法（1類推薦證據(jù)），檢查范圍要包括胸、腹、盆腔。無增強對比劑使用禁忌時，要采用增強掃描。檢查前飲用500~1000ml溫水或汽水，可使胃腔充分充盈，胃壁舒展，提高T分期的判斷準確度。檢查時體位常規(guī)采用仰臥位，對位于胃體下部和胃竇部的腫瘤，可根據(jù)檢查目的和患者配合情況采用特殊體位，如俯臥位、側(cè)臥位等。多期增強掃描、多平面重建圖像，能更好地判斷腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器及血管的關(guān)系。4.MRI檢查：MRI有著無輻射損傷及軟組織分辨率高等優(yōu)點，對于甲亢或有碘過敏史的患者，可以考慮MRI替代CT檢查。尤其是懷疑胃癌肝轉(zhuǎn)移時，增強MRI是首選檢查方法（2類推薦證據(jù)）。5.超聲檢查：作為非創(chuàng)傷性的診斷方法，超聲檢查可以幫助臨床獲得胃壁腫瘤的部位、大小和形態(tài)等信息，也可以初步了解胃周器官的轉(zhuǎn)移情況。但經(jīng)腹超聲檢查對胃癌的檢出率較低，故不作為常規(guī)的檢查手段。6.內(nèi)鏡檢查：胃鏡及胃鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準（1類推薦證據(jù)）。常用的胃鏡檢查技術(shù)包括：普通白光內(nèi)鏡，化學(xué)染色內(nèi)鏡，電子染色內(nèi)鏡，放大內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasonography，EUS）等。近年來，激光共聚焦顯微內(nèi)鏡和熒光內(nèi)鏡也得到了一些應(yīng)用。對于病變或疑似病變區(qū)域首先進行白光內(nèi)鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，然后再根據(jù)需要，采用其他內(nèi)鏡技術(shù)進行檢查。EUS對于診斷T分期和N分期的準確程度不低于CT，尤其對于早期癌，EUS判斷浸潤深度要優(yōu)于CT（1類推薦證據(jù)）。對于擬施行內(nèi)鏡下治療的患者，如內(nèi)鏡下黏膜切除（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD），在治療前必須經(jīng)EUS檢查。7.PET-CT檢查：對于常規(guī)檢查，如CT等提示有遠處轉(zhuǎn)移時，可應(yīng)用PET-CT評估患者的全身情況，但不做常規(guī)推薦（2類推薦證據(jù)）。對于某些組織學(xué)類型的胃癌，如黏液腺癌、印戒細胞癌、低分化腺癌，對示蹤劑F-FDG的攝取較少，PET-CT的檢測靈敏度顯著降低，因此，對于此類患者應(yīng)謹慎應(yīng)用。8.腹腔鏡探查：腹腔鏡檢查是有創(chuàng)檢查，可以直觀地評估腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)制定治療策略。建議對局部進展期患者進行腹腔鏡探查，尤其是具有腹膜轉(zhuǎn)移高危因素、擬行術(shù)前治療的患者。檢查范圍應(yīng)包括原發(fā)病灶、胃周淋巴結(jié)、腹腔臟器及腹膜等情況，同時應(yīng)進行腹腔沖洗，游離癌細胞檢查（1類推薦證據(jù)）。若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)可疑病灶，需做快速冰凍病理檢查，同時記錄病灶位置、大小、是否融合及腹膜腫瘤指數(shù)（peritonealcancerindex，PCI）?；颊呒韧忻鞔_的腹盆腔手術(shù)史、嚴重腹腔粘連等無法接受腹腔鏡手術(shù)或心肺功能無法耐受CO2氣腹，則不進行腹腔鏡檢查。3組織學(xué)或細胞學(xué)檢查推薦意見2：胃癌組織學(xué)或細胞學(xué)檢查推薦胃鏡活檢，懷疑發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的患者可對腹水或腹腔沖洗液進行細胞學(xué)檢查，有條件的單位及患者可以進行循環(huán)腫瘤細胞檢測。1.內(nèi)鏡活檢：胃鏡活檢是目前胃癌診斷的金標準（1類推薦證據(jù)）。內(nèi)鏡下檢查是在普通白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，全面清晰地觀察整個胃黏膜，力爭通過檢查局部黏膜顏色、表面結(jié)構(gòu)等判斷是否存在可疑病變?？筛鶕?jù)各醫(yī)院設(shè)備和操作者經(jīng)驗，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)強化鏡下表現(xiàn)，提高胃癌的檢出率，并提供浸潤深度、范圍、組織病理學(xué)等信息。如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則需要取活檢，所取活檢組織塊數(shù)應(yīng)視病灶大小而定。推薦按以下標準進行：病變>1cm，取標本數(shù)≥2塊；病變>2cm，取標本數(shù)≥3塊；病變>3cm，取標本數(shù)≥4塊。標本應(yīng)取足夠大，深度達到黏膜肌層。2.腹腔脫落細胞：通過對腹水或腹腔沖洗液行腹腔脫落細胞學(xué)檢查，是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細胞的金標準（1類推薦證據(jù)）。盡管其敏感度較低，但仍有助于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肉眼無法識別的微轉(zhuǎn)移灶。腹腔內(nèi)游離癌細胞是腹膜轉(zhuǎn)移形成的重要先決條件，是胃癌預(yù)后不良的獨立影響因素。腹腔內(nèi)游離癌細胞陽性可作為Ⅳ期胃癌的輔助診斷指標，因此診斷性腹腔鏡檢查時應(yīng)進行腹腔游離癌細胞檢查。腹腔內(nèi)游離癌細胞檢查的操作如下：（1）腹水的收集：如有足夠量（>200ml）腹水則直接取腹水進行細胞學(xué)檢查，如無腹水或腹水250ml溫生理鹽水溶液依次沖洗雙側(cè)膈頂、肝下區(qū)、大網(wǎng)膜、雙側(cè)結(jié)腸旁溝和道格拉斯窩，避免直接沖洗原發(fā)病灶；于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集>100ml灌洗液，行細胞學(xué)檢查。（2）標本的制作：腹水或腹腔沖洗液離心后，取細胞沉淀直接涂片，固定，蘇木精-伊紅或巴氏染色法染色。（3）腹腔脫落細胞學(xué)檢測結(jié)果陰性的患者記錄為CY0，陽性的患者記錄為CY1。3.循環(huán)腫瘤細胞（circulatingtumorcell，CTC）檢查：CTC是指由實體腫瘤組織中脫落并進入外周血液循環(huán)的腫瘤細胞，可以作為腫瘤的生物標志，在評估治療療效、復(fù)發(fā)檢測、動態(tài)監(jiān)測、靶向藥物選擇等均有一定的指導(dǎo)作用（3類推薦證據(jù)）。研究表明，CTC陽性胃癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較高，生存時間短；CTC檢測陽性率在Ⅰ/Ⅱ期與Ⅲ/Ⅳ期、彌漫型和腸型胃癌、有或無淋巴管浸潤、有或無血管浸潤間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于血液中CTC含量極低，在檢測技術(shù)上還面臨著一些挑戰(zhàn)；加之尚無統(tǒng)一檢測標準，檢測費用較為昂貴，因此在臨床應(yīng)用方面尚不成熟，僅推薦有條件的醫(yī)院進行檢測。4.其他檢查：其他細胞學(xué)或組織學(xué)檢查還包括：（1）胃液檢查：癌灶發(fā)生壞死破潰時，可能在抽取的胃液中發(fā)現(xiàn)游離腫瘤細胞；（2）穿刺細胞學(xué)檢查：對懷疑發(fā)生轉(zhuǎn)移的體表淋巴結(jié)（如鎖骨上淋巴結(jié)等）進行穿刺活檢，亦可明確診斷。三、病理診斷1病理概念1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下層的侵襲性癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.進展期胃癌：癌組織侵達胃固有肌層或更深者，不論是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）：腫瘤中心處于食管-胃解剖交界線上下5cm區(qū)間以內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸食管胃結(jié)合部（esophagogastricjunction，EGJ）。4.癌結(jié)節(jié)（tumordeposit）：定義為在胃周淋巴結(jié)引流區(qū)域內(nèi)，與胃周脂肪組織相鄰，獨立存在的腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)沒有可辨認的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，又稱淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移。胃癌TNM分期建議每個癌結(jié)節(jié)都當作一個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)納入N分期，但是此方法僅為經(jīng)驗性推薦，需要更多高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。2標本類型與取材1.標本類型：常見標本類型包括內(nèi)鏡活檢標本、EMR/ESD標本、手術(shù)切除標本（近端胃大部切除標本、遠端胃切除標本和全胃切除標本）及細胞學(xué)標本。2.取材及大體描述規(guī)范：（1）活檢標本：送檢黏膜全部取材，描述組織的大小及數(shù)目；展平黏膜進行立式包埋及切片。建議每張玻片含6~8個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。（2）EMR/ESD標本：記錄黏膜顏色，病變輪廓、隆起或凹陷，糜爛或潰瘍等；記錄病變大小、大體分型及病變距各切緣的距離；標本應(yīng)垂直于最近側(cè)切緣全部取材，并標記口側(cè)與肛側(cè)。每間隔2~3mm平行切開，全部取材。若標本太大，可將1條分為多條，分別標記a、b等。（3）根治術(shù)標本：記錄腫瘤部位、大小、數(shù)目、大體分型、浸潤深度、浸潤范圍以及切緣距離等；觀察腫瘤以外的胃壁黏膜、漿膜面是否有其他改變。取材時，在癌灶中心從口側(cè)至肛側(cè)切緣取一條包含腫物全層的組織分塊包埋，包括了腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣。單獨送檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應(yīng)重點取材。對早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術(shù)標本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。近端胃癌建議報告與食管胃交界部的關(guān)系；累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離；遠端胃癌建議報告與十二指腸的關(guān)系。（4）淋巴結(jié)撿取及取材：取材時應(yīng)描述淋巴結(jié)的數(shù)目及大?。ńㄗh≤2.0cm×1.5cm×0.3cm）、融合及粘連情況。第8版胃癌TNM分期推薦至少檢出16枚淋巴結(jié)。我國多中心回顧性數(shù)據(jù)分析顯示：送檢淋巴結(jié)數(shù)目不低于16枚方可保證pN0期患者的淋巴結(jié)分期的準確性，而對于pN1-3b的患者，要求送檢淋巴結(jié)最低數(shù)目不低于30枚。此外，應(yīng)根據(jù)局部解剖，分組送檢淋巴結(jié)，可反映胃各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和D2根治手術(shù)的質(zhì)量，從而反映出淋巴結(jié)清掃的規(guī)范性。3大體類型1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下層的侵襲性癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.進展期胃癌：癌組織侵達胃固有肌層或更深者，不論是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）：腫瘤中心處于食管-胃解剖交界線上下5cm區(qū)間以內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸食管胃結(jié)合部（esophagogastricjunction，EGJ）。4.癌結(jié)節(jié)（tumordeposit）：定義為在胃周淋巴結(jié)引流區(qū)域內(nèi)，與胃周脂肪組織相鄰，獨立存在的腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)沒有可辨認的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，又稱淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移。胃癌TNM分期建議每個癌結(jié)節(jié)都當作一個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)納入N分期，但是此方法僅為經(jīng)驗性推薦，需要更多高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。4組織學(xué)分型與分級1.組織學(xué)分型：建議同時使用世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）（消化系統(tǒng)腫瘤）和Laurén分型對胃癌進行組織學(xué)分類。Laurén分型根據(jù)胃癌組織學(xué)生長方式將胃腺癌分為腸型、彌漫型、混合型或不確定型。2.組織學(xué)分級：依據(jù)胃癌組織細胞的分化程度分為高分化（G1）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）。3.漿膜分型：胃癌漿膜分型與其大體類型、生長方式之間有密切的規(guī)律性關(guān)系，可分為正常型、反應(yīng)型、突出結(jié)節(jié)型、扁平結(jié)節(jié)型、腱狀型和多彩彌漫型。5分期推薦意見3：胃癌的臨床病理分期推薦采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的第8版胃癌分期。新版分期包括臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新輔助治療后病理分期（ypTNM）。新輔助治療后手術(shù)切除標本的病理學(xué)評估，建議根據(jù)腫瘤細胞殘留及纖維增生程度將腫瘤退縮分級分為：0級（完全緩解，無癌細胞殘留）、1級（部分緩解，見單個或小灶癌細胞殘留）、2級（療效小，殘留癌灶伴纖維增生）、3級（療效差/療效微小或無療效，廣泛殘余癌細胞）。但是放化療后可能出現(xiàn)大的無細胞黏液湖，不能將其認為腫瘤殘余。AEG的分型包括Siewert分型及日本Nishi分型。我國推薦采用Siewert分型，包括Ⅰ型：腫瘤中心位于EGJ以上1~5cm并向下生長累及EGJ；Ⅱ型：腫瘤中心位于EGJ以上1cm到EGJ以下2cm，并累及EGJ；Ⅲ型：腫瘤中心位于EGJ以下2~5cm并向上生長累及EGJ。第8版AJCC/UICC分期將腫瘤侵犯EGJ且中心位于EGJ下方2cm內(nèi)的腫瘤按照食管癌進行分期；對腫瘤中心位于EGJ下方2cm以內(nèi)但未侵犯EGJ，或腫瘤中心位于EGJ下方2cm以外的腫瘤，遵循胃癌分期標準。本指南建議目前采用8版pTNM分期標準進行AEG分期，同時準確記錄腫瘤中心距EGJ的距離。6分子病理檢測推薦意見4：胃癌的規(guī)范化和個體化治療需基于病理學(xué)的精準診斷和分型。除了傳統(tǒng)的組織病理學(xué)診斷方法之外，推薦免疫組化（immunohistochemistry，IHC）、原位雜交（insituhybridization，ISH）和基因測序等技術(shù)檢測一些生物標志物，有助于胃癌的精準病理診斷。1.診斷和鑒別診斷相關(guān)標志物：（1）胃癌伴淋巴樣間質(zhì)，占所有胃癌病例的1%~7%，該類腫瘤的共同特征是癌組織內(nèi)或其周圍可見CD8+淋巴細胞為主的浸潤或聚集，提示預(yù)后相對較好。目前分為兩類：其中80%以上與EB病毒（E-Bvirus，EBV）感染有關(guān)，近20%與錯配修復(fù)蛋白表達缺失（mismatchrepairproteindeficient，dMMR）有關(guān)，可通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法檢測微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（highmicrosatelliteinstability，MSI-H）或IHC方法檢測dMMR狀態(tài)而進行篩查。（2）肝樣腺癌和伴腸母細胞分化的胃腺癌，很可能是同一分化譜系但分化程度不同的胃癌類型，均屬于產(chǎn)生AFP腺癌的范疇，分別處于低分化和高中分化譜系的兩端，可檢測一組免疫標志物如HepPar.1、AFP、GPC3、SALL4、Claudin.6、CK19和CDX2等有助于鑒別診斷。（3）胃大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌或小細胞癌，需進行突觸素（Syn）、嗜鉻粒素A（CgA）、CD56和Ki-67等的IHC檢測。神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為高分化（NET）與低分化（NEC），NEC常表現(xiàn)為RB基因表達丟失和p53表達異常，而NET則常無該特征，有助于進行鑒別診斷。（4）遺傳性彌漫性胃癌，形態(tài)學(xué)特征為印戒細胞癌，需要進行E-cadherin的IHC檢測和CDH1等基因胚系突變檢測，以便篩選或確診。亞洲胃癌人群中E-cadherin異常表達比例約為44.5%，其低表達是胃癌患者的獨立預(yù)后因素。（5）疑有脈管浸潤/瘤栓時，可采用D2-40、CD34、CKIHC檢測加以確認，若懷疑癌組織侵犯神經(jīng)時，可標記NF或S-100等加以驗證。2.胃癌分子靶向治療相關(guān)標志物：腫瘤分子標記物是由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或是由機體對腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生的物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）及癌基因產(chǎn)物等。（1）人類表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER-2）檢測：HER-2整體陽性率為14%，中國人群為8%~12%，是胃癌靶向治療的經(jīng)典靶點。ToGA試驗顯示，化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療可顯著延長HER-2陽性進展期胃癌患者的生存期，基于此，曲妥珠單抗已被批準用于HER-2陽性的胃及EGJ癌患者。HER-2表達建議盡可能采用IHC、ISH等方法，其中IHC為目前首選方法。在胃癌HER-2診斷標準中，IHC2+或IHC3+不需要完全的細胞膜染色，在胃癌中U形染色（即部分細胞外膜中、高度染色）即為陽性。IHC3+的病例直接判定為HER-2陽性，IHC1+和IHC0的病例直接判定為HER-2陰性。IHC2+的病例為“不確定”病例，需進一步行ISH檢測明確HER-2狀態(tài)，如有擴增判定為HER-2陽性，如無擴增則判定為HER-2陰性。（2）VEGFR2、EGFR和MET等標志物的IHC和（或）ISH檢測也具有潛在的臨床應(yīng)用價值，但需要進一步研究和臨床驗證。3.胃癌免疫治療相關(guān)標志物：研究發(fā)現(xiàn)EBV陽性、MSI及基因高突變負荷的晚期胃癌患者是免疫檢查點抑制劑應(yīng)用的優(yōu)勢人群，必要時可以進行聯(lián)合檢測。（1）程序性細胞死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）及其配體（PD-L1）檢測：針對PD-L1IHC結(jié)果推薦采用聯(lián)合陽性評分（compinedpositivescore，CPS）方法進行評估。對于PD-L1檢查陽性患者，尤其是CPS≥10%時，可以采用帕博利珠單抗（pembrolizumab）單藥用于胃癌的三線及以上治療。（2）EBER檢測：EBERISH法為診斷EBV相關(guān)胃癌（EBVaGC）的金標準。EBVaGC患者對免疫治療較敏感，是免疫檢查點抑制劑治療的獲益人群。（3）MSI/dMMR檢測：MSI已被批準作為腫瘤免疫檢查點抑制劑治療，尤其是PD-1單抗的分子診斷標志物。MSI檢測內(nèi)容包括MLH1、MSH2和PMS2、MSH6。（4）腫瘤突變負荷（tumormutationburden，TMB）檢測：高TMB通常意味著高頻率新抗原產(chǎn)生是ICI療效較佳的預(yù)測標志物。目前TMB檢測主要通過全外顯子組基因測序或基于一組較大的突變基因組和Panel換算進行。4.胃癌化療相關(guān)標志物：建議對胃腺癌組織常規(guī)進行Ki-67檢測以評估癌細胞的增殖狀態(tài)，并為術(shù)后化療療效提供參考。MSI-H胃癌預(yù)后相對較好，但新輔助/輔助化療療效不佳，可作為術(shù)后化療療效參考指標。5.二代測序（next-generationsequencing，NGS）：NGS可評估胃癌的遺傳改變，從而指導(dǎo)胃癌的精準治療。在晚期胃癌中使用NGS被NCCN指南列為2A類建議，用于確定治療方案和（或）臨床試驗入組參考，特別對于藥物治療無效或病理組織取材有限的病例，考慮行NGS指導(dǎo)治療，也用于MSI、TMB及ctDNA檢測。四、胃癌的治療1早期胃癌的治療1.基本原則：早期胃癌在治療前必須通過規(guī)范化病理、影像和內(nèi)鏡進行術(shù)前評估，以明確腫瘤的病理類型、病變范圍、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等；治療以內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)為主，應(yīng)該遵循規(guī)范化、MDT和個體化的原則。內(nèi)鏡治療是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期胃癌患者的首選微創(chuàng)性治療方式。對于非內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的患者，可進行開腹手術(shù)或腹腔鏡及機器人手術(shù)治療。2.早期胃癌的內(nèi)鏡治療：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床證據(jù)的積累，內(nèi)鏡治療已成為治療早期胃癌的重要方法，主要有EMR和ESD（1類推薦證據(jù)）。ESD能夠?qū)崿F(xiàn)較大病變的整塊切除，提供準確的病理學(xué)診斷，保證病變的切緣陰性，成為早期胃癌的首選和標準內(nèi)鏡治療方式。推薦意見5：應(yīng)嚴格遵守適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)后病理診斷和治愈性評分以明確后續(xù)的隨訪和治療方案。（1）內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證：早期胃癌的內(nèi)鏡治療已經(jīng)獲得國際多個重要指南的推薦，我國于2018年也發(fā)布了早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見，治療要嚴格遵循適應(yīng)證（包括絕對適應(yīng)證、擴大適應(yīng)證和相對適應(yīng)證，表1）和高質(zhì)量規(guī)范化的操作，包括術(shù)前評估規(guī)范化、術(shù)中切除規(guī)范化、術(shù)后處理規(guī)范化、病理評估規(guī)范化及術(shù)后隨訪規(guī)范化等。表1早期胃癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證（2）內(nèi)鏡治療療效評估和隨訪管理策略：內(nèi)鏡治療的療效評估必須包括內(nèi)鏡治療是否為治愈性切除（表2）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表3）。國內(nèi)主要參考日本《胃癌治療指南》的“eCurasystem”將內(nèi)鏡治療效果分為治愈性切除、相對治愈性切除和非治愈性切除（如表2）。內(nèi)鏡治療綜合評估決定患者后續(xù)是否密切隨訪觀察、追加內(nèi)鏡治療或者外科手術(shù)等隨訪治療決策（圖2）。絕對性治愈切除eCuraA型患者，建議隨訪觀察，術(shù)后每6~12個月進行內(nèi)鏡隨訪。相對性治愈切除eCuraB型的患者，建議隨訪觀察，建議在每6~12個月內(nèi)鏡隨訪的基礎(chǔ)上，加做腹部B超或者CT檢查。非治愈性切除eCuraC-1型患者可以補充手術(shù)治療、再次ESD、內(nèi)鏡下消融或者密切隨訪觀察。非治愈性切除eCuraC-2型患者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，強烈建議補充手術(shù)治療。eCuraC型胃癌患者補充手術(shù)治療后，如術(shù)后病理分期為Ⅰ期，繼續(xù)隨訪觀察，無需輔助治療。而對于非病理Ⅰ期的患者，遵循Ⅱ~Ⅲ期的胃癌根治術(shù)后輔助治療原則。表2早期胃癌內(nèi)鏡治療eCura治愈評分系統(tǒng)表3早期胃癌內(nèi)鏡治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和生存率▲圖2早期胃癌內(nèi)鏡治療后不同療效類型患者的管理決策圖3.早期胃癌的手術(shù)治療推薦意見6：手術(shù)應(yīng)包括完整的腫瘤病灶切除（切緣≥2cm）、相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃和消化道重建。對于cN（+）早期胃癌患者，標準手術(shù)為遠端胃或全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于cT1N0早期胃癌患者，可以根據(jù)腫瘤的位置考慮縮小切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍。（1）對于cN（+）早期胃癌患者，標準手術(shù)為遠端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（1類推薦證據(jù)）。（2）對于cT1N0早期胃癌患者，可以根據(jù)腫瘤的位置考慮以下類型的縮小切除范圍和D1/D1+淋巴結(jié)清掃范圍（1類推薦證據(jù)）。旨在保留胃的解剖和生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。保留幽門的胃切除術(shù)（PPG）：用于腫瘤位于胃中部，腫瘤遠端距幽門至少4cm。胃近端切除術(shù)（PG）：適用于更多的近端腫瘤可以保留遠端胃的一半以上。胃局部切除和節(jié)段性胃切除術(shù)仍應(yīng)視為研究治療。以根治為前提，具有低侵襲、良好預(yù)后和生活質(zhì)量的各類縮小手術(shù)成為早期胃癌手術(shù)主流。如早期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的縮小，大網(wǎng)膜切除的省略，保留幽門、保留迷走神經(jīng)的縮小手術(shù)的開發(fā)，腹腔鏡胃切除手術(shù)和達芬奇機器人手術(shù)的導(dǎo)入，腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合胃局部切除，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)的興起等，安全、有效、低侵襲、高生活質(zhì)量（QOD）的手術(shù)方法為更多的循證醫(yī)學(xué)研究證明。對于cT1N0-1期胃癌的腹腔鏡遠端胃切除術(shù)，大規(guī)模前瞻性隨機對照研究JCOG0912和KLASS-01均已證實：腹腔鏡手術(shù)效果和開腹手術(shù)的安全性相當，長期預(yù)后無明顯差異，可作為遠端胃早期胃癌的常規(guī)治療手段進行開展（1類推薦證據(jù)）。早期胃癌的腹腔鏡全胃切除術(shù)或近端胃切除的手術(shù)安全性分別在中日韓三國的CLASS-02、KLASS-03及JCOG1401臨床研究中證實，但遠期效果尚未報道。4.早期胃癌的藥物治療：按照第8版AJCCTNM分期，早期胃癌患者群體對應(yīng)于pT1N0（ⅠA期）、pT1N1（ⅠB期）、pT1N2（ⅡA期）、pT1N3a（ⅡB期）及pT1N3（ⅢB期），對于不同病理分期患者在完成根治性治療后的輔助治療原則有所差異。對于病理分期為Ⅰ期的早期胃癌患者總體預(yù)后良好，根治性治療后不建議輔助化療，僅建議隨訪觀察（1類推薦證據(jù)）。而對于病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的早期胃癌患者，藥物治療是根治性手術(shù)的重要補充，遵循本指南的輔助治療原則進行。推薦意見7：對于病理分期為Ⅰ期的早期胃癌患者根治性治療后不建議輔助化療。而對于病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的早期胃癌患者，遵循本指南的輔助化療原則進行。2進展期胃癌的治療1.非根治性手術(shù)主要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。姑息手術(shù)主要目的是解除出血、穿孔、梗阻等腫瘤并發(fā)癥癥狀、提高生活質(zhì)量。減瘤手術(shù)主要針對存在不可治愈因素（肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），在沒有出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥時所進行的胃切除手術(shù)。推薦意見8：應(yīng)當力爭根治性手術(shù)切除，完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，必要時可擴大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除和（或）D2以上淋巴結(jié)清掃的擴大手術(shù)（1類推薦證據(jù)）。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。腹腔鏡是發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，目前已經(jīng)有大型的臨床研究證實其在進展期胃癌中的安全性及有效性，建議在技術(shù)水平成熟的醫(yī)院開展（1類推薦證據(jù)）。2.外科治療的重要性：對于可切除的進展期胃癌，外科治療在切除原發(fā)灶的同時要對引流區(qū)淋巴結(jié)進行廓清，從而達到R0根治的效果。外科手術(shù)切除的標本進行病理學(xué)檢查可以提供更加準確的病理分期信息，尤其是準確的T分期和N分期信息，這些都是其他治療方法無法做到的，而準確的病理分期是后續(xù)輔助治療方案制定的基礎(chǔ)。對于有梗阻、出血等合并癥的進展期胃癌，有時候外科治療是解除梗阻，控制出血的有效手段甚至是唯一有效的手段。3.可切除進展期胃癌的綜合治療：（1）整體治療策略：進展期胃癌的目前治療是標準D2手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療。對于分期較晚（臨床分期Ⅲ期或以上）的可切除胃癌，新輔助治療也是推薦方案之一，對于因個體因素不適合接受手術(shù)治療的可切除胃癌患者，放化療可作為一種治療選擇，但必須充分考慮個體特殊性，選擇最佳治療策略。推薦意見9：對進展期胃癌，推薦行足夠范圍的胃切除合并D2淋巴結(jié)清掃；建議探究并明確擴大淋巴結(jié)清掃（D2+、D3）的適應(yīng)證。（2）手術(shù)治療：手術(shù)治療原則：可切除的腫瘤：T1a~T3期腫瘤應(yīng)進行足夠范圍的胃切除，并保證顯微鏡下切緣陰性；T4期腫瘤則需將累及組織整塊切除。胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)（表4）。推薦D2淋巴結(jié)清掃，送檢至少30個或以上淋巴結(jié)（2類推薦證據(jù)）。對于D2范圍以外轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高的淋巴結(jié)，可考慮選擇性進行擴大的淋巴結(jié)清掃（D2+、D3）：對于脾門淋巴結(jié)，腫瘤位于小彎側(cè)且直徑6cm且術(shù)前分期為T3或T4的中上部胃癌，推薦行10組淋巴結(jié)清掃，不推薦以淋巴結(jié)清掃為目的的脾切除（2類推薦證據(jù)）。預(yù)防性16組淋巴結(jié)清掃并不能提高遠期生存，對于合并16a2/b1組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，新輔助化療后行D2+PAND可提高部分患者預(yù)后（2類推薦證據(jù)）。注：a腫瘤侵及食管表4胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍無法切除的腫瘤（姑息治療）：姑息治療不需進行淋巴結(jié)清掃，若無癥狀亦不進行姑息性胃切除術(shù)。短路手術(shù)可有助于緩解梗阻癥狀，其他措施還包括胃造口術(shù)和（或）放置空腸營養(yǎng)管。胃切除范圍：胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關(guān)鍵是保證足夠的陰性切緣：T2以上的BorrmannⅠ~Ⅱ型胃癌，近切緣至少3cm，BorrmannⅢ~Ⅳ型至少5cm（1類推薦證據(jù)）。若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm的切緣是非必需的，但需冰凍病理檢查以保證R0切除。個別特殊病例癌細胞可在黏膜下潛行浸潤，具體表現(xiàn)為肉眼切緣陰性，但冰凍病理陽性，經(jīng)補充再切后切緣快速冰凍病理仍見黏膜下癌細胞浸潤，是否再次補充切除需持謹慎態(tài)度。推薦意見10：切除范圍應(yīng)確保足夠的陰性切緣，必要時需行冰凍病理切片。消化道重建：對于遠端胃切除，BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、BillrothⅡ+Braun，Roux-en-Y和UncutRoux-en-Y吻合是最常用的方法，BillrothⅠ式操作簡便，符合生理途徑；對于腫瘤位置靠近幽門，尤其是已侵犯幽門及十二指腸的進展期胃癌建議不行BillrothⅠ式吻合。BillrothⅡ式吻合改變了正常的解剖生理狀態(tài)，反流性胃炎、傾倒綜合征等合并癥發(fā)生率高，故可加行Braun吻合以減少膽汁胰液反流（1類推薦證據(jù)）。UncutRoux-en-Y吻合具備BillrothⅡ式優(yōu)點，且無需離斷空腸，保留了輸入襻蠕動的連續(xù)性，可以減少術(shù)后滯留綜合征、膽汁反流等不適，預(yù)防殘胃炎的發(fā)生，目前受到越來越多的關(guān)注（2類推薦證據(jù)）。對于近端胃切除，食管殘胃吻合為目前最常用的吻合方式，但食管反流常見且嚴重?？漳c間置以及雙通道法相比于食管胃吻合，雖然可減少中重度食管反流的發(fā)生，但其手術(shù)操作復(fù)雜，其優(yōu)勢尚待進一步證實（2類推薦證據(jù)）。對于全胃切除，Roux-en-Y法是首選吻合方法（1類推薦證據(jù)），襻式吻合不推薦使用。推薦意見11：在不影響胃癌手術(shù)根治性的前提下，消化道重建方式可以依據(jù)患者自身情況及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗進行選擇。腹腔鏡手術(shù)：對于cT1N0及cT1N1期胃癌的遠端胃切除術(shù)，腹腔鏡對比開腹手術(shù)其安全性相當，短期預(yù)后無明顯差異，因此可以作為常規(guī)治療選擇（1類推薦證據(jù)）。進展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)多數(shù)學(xué)者認為仍需持審慎的態(tài)度，需更多臨床研究結(jié)果的支持，建議在技術(shù)規(guī)范性和安全性可以保障的前提下，可以在有經(jīng)驗的醫(yī)院開展（1類推薦證據(jù)）。推薦意見12：腹腔鏡切除可作為Ⅰ期胃遠端胃癌患者的常規(guī)選擇；腹腔鏡在進展期胃癌中的應(yīng)用尚待循證醫(yī)學(xué)結(jié)果明確。（3）圍手術(shù)期治療：術(shù)后輔助治療：輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期患者，方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。Ⅱ期胃癌以XELOX為優(yōu)先推薦（1類推薦證據(jù)），對體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，應(yīng)積極考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的S-1單藥化療（1類推薦證據(jù)）；XP（1類推薦證據(jù)）、SOX（1類推薦證據(jù)）及FLOFOX（2類推薦證據(jù)）方案也可考慮。Ⅲ期患者，優(yōu)先推薦XELOX（1類推薦證據(jù)）與SOX（1類推薦證據(jù)）方案，而DS序貫S-1（1類推薦證據(jù)）和FOLFOX（2類推薦證據(jù)）方案可作為一般推薦。術(shù)前接受新輔助治療的患者，如新輔助治療有效，術(shù)后可繼續(xù)術(shù)前方案治療，圍手術(shù)期治療時長通常為4~6個月。對于dMMR/MSI-H型局部進展期胃癌患者，術(shù)后輔助化療并未帶來無進展生存期（DFS）或總生存期（OS）獲益。因此針對此類患者，推薦參加臨床研究，或選擇密切隨訪。根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)，D2根治術(shù)后不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療。如未達到D2根治術(shù)水平（1類推薦證據(jù)），或為R1/R2手術(shù)（2類推薦證據(jù)），推薦術(shù)后接受放化療：DT45~50.4Gy（同步氟尿嘧啶類）。其他輔助用藥，胸腺法新可誘導(dǎo)T細胞的成熟分化，刺激外周血多種細胞因子的產(chǎn)生，增強機體免疫，對患者的放化療有一定增敏作用。也有研究推薦使用一些生物制劑如紅色諾卡氏菌細胞壁骨架皮下注射，促進機體免疫，配合系統(tǒng)用藥。推薦意見13：推薦對D2術(shù)后的Ⅱ、Ⅲ期患者，予以氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案；當新輔助化療有效時，維持術(shù)前方案。術(shù)前新輔助治療：對于局部進展期胃癌，特別是cT3-4aN+M0，術(shù)前新輔助治療可提高R0切除率和病理緩解率，進而帶來生存獲益。因此對于術(shù)前分期為cⅢ期的患者，可采用“術(shù)前新輔助治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療”的綜合治療模式。對于非AEG，首選三藥或兩藥聯(lián)合化療，可選的化療方案包括：SOX（1類推薦證據(jù)）、FLOT4（1類推薦證據(jù)）、DOS（1類推薦證據(jù)）、XELOX（2類推薦證據(jù)）、FOLFOX（2類推薦證據(jù)）等，其中優(yōu)先推薦SOX。對于AEG，優(yōu)先推薦新輔助放化療：DT45~50.4Gy，同步氟尿嘧啶類、鉑類或紫杉類化療（1類推薦證據(jù)）；FLOT4（1類推薦證據(jù)）、SOX（1類推薦證據(jù)）、DOS（1類推薦證據(jù)）以及XELOX（2類推薦證據(jù)）、FOLFOX（2類推薦證據(jù)）等方案也可考慮應(yīng)用。cT4bNanyM0，無不可切除因素的cⅣa期患者，應(yīng)行MDT討論個體化治療方案，可行新輔助放化療，并積極納入臨床試驗。胃癌輔助化療周期數(shù)尚無定論，時限一般不超過3個月；新輔助化療后應(yīng)及時評估療效。對于術(shù)前新輔助治療，除化療和放化療之外，聯(lián)合分子靶向藥物或免疫檢查點抑制劑的方案，有可能提高R0切除率、病理緩解率及降期率，但能否帶來長期生存獲益，目前仍在探索中。此外，對于進展期胃癌，術(shù)前新輔助治療與術(shù)后輔助治療，哪種治療模式更優(yōu)，目前尚存在一定爭議，推薦參加相關(guān)臨床研究。推薦意見14：推薦對cT3-4aN+M0患者行“術(shù)前新輔助治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療”的綜合治療，并積極探索分子靶向藥物或免疫檢查點抑制劑在新輔助治療中的療效。4.不可切除局部進展期胃癌的綜合治療：不可切除的局部進展期胃癌，包括以下兩種情況：（1）腫瘤原因：如腫瘤巨大，與周圍的正常組織關(guān)系密切，或包繞大血管；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量多，固定或融合成團，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)超出手術(shù)可清掃范圍等。（2）患者原因：存在手術(shù)禁忌癥，包括全身一般狀況差，合并嚴重基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致無法耐受手術(shù)；或患者拒絕手術(shù)治療。對于腫瘤原因?qū)е碌牟豢汕谐?，如患者一般狀況良好，推薦進行轉(zhuǎn)化治療，可選擇同步放化療或化療。如治療后腫瘤退縮較好，建議再次MDT評估手術(shù)的可行性，爭取根治性切除。對于患者因素導(dǎo)致的不可切除，如合并腫瘤相關(guān)性消化道梗阻、梗阻性黃疸等，建議行空場營養(yǎng)管置入、支架置入、胃腸道短路手術(shù)、或局部姑息放療等，可提高生活質(zhì)量，改善一般狀況。如一般狀況有所改善，可考慮化療。對于高齡或合并基礎(chǔ)疾病無法耐受化療的患者，建議給予最佳支持治療。其他綜合用藥，如胸腺法新皮下注射、紅色諾卡氏菌細胞壁骨架等生物制劑的使用，可以增強機體免疫，使用中醫(yī)中藥等有助于改善患者生活質(zhì)量。推薦意見15：對于不可切除的局部進展期胃癌，推薦通過MDT團隊討論，制定治療方案，需結(jié)合腫瘤因素、患者因素及是否合并腫瘤相關(guān)癥狀等綜合考慮。3轉(zhuǎn)移性胃癌的治療1.晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療：對于無手術(shù)根治機會的轉(zhuǎn)移性患者，應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合治療，貫穿MDT診療的理念，包括姑息性手術(shù)、放射治療、射頻消融及腹腔灌注等局部治療手段。同時，需要特別關(guān)注患者營養(yǎng)狀況的維持、并發(fā)癥的預(yù)防和處理，盡量維持生活質(zhì)量。藥物的治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物及免疫檢查點抑制劑。在臨床實踐中，化療仍是晚期胃癌一線、二線治療的基石，氟尿嘧啶類、鉑類和紫杉類藥物是晚期胃癌的主要化療藥物。胃癌靶向藥物的選擇比較有限，目前在我國獲批的僅有抗HER-2的曲妥珠單抗和抗VEGFR2的阿帕替尼。2020年3月，免疫檢查點抑制劑納武利尤單抗（PD-1單抗）被國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用晚期胃癌的三線治療。PD-1聯(lián)合化療、分子靶向治療等一線/二線治療晚期胃癌的臨床研究正在開展，應(yīng)鼓勵患者積極參加臨床研究。（1）一線治療：晚期一線治療適用于手術(shù)不可切除或合并遠處轉(zhuǎn)移，未接受系統(tǒng)性治療的胃癌患者。HER-2陽性患者一線使用曲妥珠聯(lián)合化療方案，其中化療方案包括：奧沙利鉑/順鉑+5-FU/卡培他濱（1類推薦證據(jù)），如XELOX、PF及XP方案；奧沙利鉑/順鉑+替吉奧（1類推薦證據(jù)）：SOX、SP方案；其他不含蒽環(huán)類藥物的一線化療方案（3類推薦證據(jù)）。納武利尤單抗聯(lián)合化療對比單純化療可顯著延長患者DFS和OS，中國人群亞組數(shù)據(jù)受益更加明顯，因此推薦PD-L1CPS評分≥5分患者一線使用化療聯(lián)合PD-1抑制劑免疫治療。HER-2陰性患者，一線治療方案通常以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合鉑類和（或）紫杉類藥物組成兩藥或三藥化療方案或納武利尤單抗聯(lián)合化療方案。因更好的耐受性和臨床實際應(yīng)用現(xiàn)狀，推薦氟尿嘧啶類和鉑類（奧沙利鉑/順鉑）的兩藥聯(lián)合，鉑類藥物更多推薦奧沙利鉑。因此，奧沙利鉑+氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）作為1類推薦證據(jù)。紫杉類藥物聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物在臨床研究和臨床實踐中也顯示出好的療效和安全性；紫杉醇/白蛋白紫杉醇/多西紫杉醇+氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）可作為2A類推薦證據(jù)，包括PACX、DS方案。三藥聯(lián)合方案適用于體力狀況好且腫瘤負荷較大的患者，包括了DCF、mDCF等方案。單藥氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）或紫杉醇/白蛋白紫杉醇/多西紫杉醇適用于高齡、體力狀況差或其他臨床情況的患者（2類推薦證據(jù)）。推薦意見16：HER-2陽性患者，推薦一線使用曲妥珠聯(lián)合化療方案；HER-2陰性患者，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)、聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案或納武利尤單抗+化療的聯(lián)合方案。（2）二線及后線治療：晚期二線及后線治療適用于初始化療后出現(xiàn)疾病進展的患者。二線治療中，對既往接受過抗HER-2治療的陽性患者，應(yīng)根據(jù)HER-2再檢測狀態(tài)決定治療策略，不推薦繼續(xù)常規(guī)抗HER-2治療。對既往未應(yīng)用曲妥珠單抗者，可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合單藥紫杉醇（2類推薦證據(jù)）和蒽環(huán)類藥物之外的二線化療方案（3類推薦證據(jù)）。MSI的患者可在PD-1抑制劑治療中獲益（2類推薦證據(jù)）。對腫瘤負荷較大、存在轉(zhuǎn)化治療機會或單藥免疫治療效果欠佳的患者可采用聯(lián)合免疫治療，并推薦參加臨床研究；無相關(guān)分子標志物的患者可進行二線化療聯(lián)合抗血管生成藥物，如雷莫蘆單抗+紫杉醇，此外還推薦行單藥紫杉醇、單藥伊立替康化療（1類推薦證據(jù)），但有小樣本Ⅱ期研究結(jié)果顯示，對于體能狀態(tài)良好的患者，雙藥化療可帶來更好的腫瘤控制且安全性尚可。三線及后線治療對于HER-2陽性患者推薦維迪西妥單抗，對于無相關(guān)分子標志物者則可嘗試阿帕替尼、TAS102以及納武利尤單抗等。基于ATTRACTION-02Ⅲ期研究結(jié)果，阿帕替尼和納武利尤單抗現(xiàn)被NMPA批準用于晚期胃癌的三線治療（1類推薦證據(jù)）；對于PD-L1CPS≥1分患者，可選擇帕博利珠單抗三線治療（1類推薦證據(jù)）；晚期胃癌三線化療僅涉及小樣本研究，化療獲益不明確，臨床實踐中可根據(jù)既往用藥情況參照二線推薦方案合理選擇單藥化療或雙藥化療（3類推薦證據(jù)）。對于合并腹膜轉(zhuǎn)移者，仍以標準系統(tǒng)性化療為主（如SOX、S-1聯(lián)合紫杉醇），并根據(jù)腹水是否產(chǎn)生等進行腹腔灌注化療，可以聯(lián)合應(yīng)用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架等生物制劑增加療效。此外，考慮晚期胃癌三線治療困難，應(yīng)積極推薦患者參加新藥臨床研究，但要求具備良好體力狀況及依從性。推薦意見17：建議HER-2陽性者行二次活檢，再次檢測HER-2的表達；對既往未應(yīng)用曲妥珠單抗者，可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合二線化療方案；并應(yīng)積極考慮免疫治療及新藥臨床研究。2.局部復(fù)發(fā)或單一轉(zhuǎn)移因素胃癌的治療：局部復(fù)發(fā)或單一轉(zhuǎn)移因素胃癌是一類需要特殊關(guān)注的胃癌群體，具有以下幾個特點：隨著藥物治療有效率的提高，這類患者仍然具有局部治療乃至根治的機會；這類患者的治療缺乏大樣本的前瞻性隨機對照臨床研究數(shù)據(jù)，證據(jù)大多來源于回顧性或樣本量較小的文獻數(shù)據(jù)；轉(zhuǎn)移部位不同，接受的局部治療策略也不同，預(yù)后也不同，每個患者都接受的是相對個體化的治療；包括腫瘤內(nèi)科、外科、放療科、介入科及營養(yǎng)科等的MDT團隊在這類胃癌治療中發(fā)揮重要的作用。主要包括局部復(fù)發(fā)，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移以及腹膜轉(zhuǎn)移的治療。（1）術(shù)后局部復(fù)發(fā)胃癌的治療：胃癌根治性術(shù)后局部復(fù)發(fā)包括手術(shù)野復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于此類患者，基本治療策略按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌處理。如果局部病灶及區(qū)域淋巴結(jié)可根治性切除，優(yōu)先推薦MDT討論，進行個體化的局部治療，包括手術(shù)或者放療等。相對于單純化療而言，同步放療聯(lián)合化療的OS也顯著延長（13.4月與5.4月）。（2）初診單一轉(zhuǎn)移因素胃癌的治療：腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（16a2/b1）：REGATTA研究的亞組分析結(jié)果顯示，對于腹主動脈旁淋巴結(jié)（16a2/b1）轉(zhuǎn)移，手術(shù)聯(lián)合化療具有良好療效。JCOG0405研究報道SP化療2周期后序貫D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)，有效率為64.7%，R0切除率82%，3年生存率為58.8%；國內(nèi)前瞻性研究亦顯示，對于胃癌孤立性腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)，有效延長患者的DFS（1類推薦證據(jù)）。推薦意見18：按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌處理，全身系統(tǒng)治療是其基本治療策略，術(shù)前化療聯(lián)合根治性手術(shù)是可選策略。肝轉(zhuǎn)移：肝臟單一遠處轉(zhuǎn)移是指肝單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶直徑≤5cm，轉(zhuǎn)移灶局限于一葉且不累及血管和膽管。研究表明，接受肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者預(yù)后明顯優(yōu)于未接受手術(shù)的患者（中位OS：23.7個月與7.6個月）。此外，與系統(tǒng)化療相比，系統(tǒng)化療聯(lián)合射頻消融（RFA）處理肝轉(zhuǎn)移灶可明顯延長生存，中位OS達22.9個月。但真正獲益人群以及手術(shù)或局部治療時機尚需進一步確認（2類推薦證據(jù)）。推薦意見19：肝臟單一遠處轉(zhuǎn)移，按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌處理，給予全身系統(tǒng)治療，MDT后的肝臟病灶局部處理。卵巢轉(zhuǎn)移：胃癌卵巢轉(zhuǎn)移又稱為Krukenberg瘤。全身系統(tǒng)治療也是這類患者的基本治療策略，MDT討論后選擇性的卵巢切除也是策略之一。但是，目前缺乏關(guān)于手術(shù)能否帶來獲益的前瞻性數(shù)據(jù)?；仡櫺匝芯孔C實，系統(tǒng)化療聯(lián)合原發(fā)灶和（或）轉(zhuǎn)移灶積極手術(shù)可延長部分患者的生存，但真正獲益人群以及手術(shù)時機需進一步確認（3類推薦證據(jù)）。推薦意見20：全身系統(tǒng)治療仍作為基本策略，MDT討論后再考慮選擇性的卵巢切除。腹膜轉(zhuǎn)移：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移包括僅腹腔游離癌細胞陽性（CY1P0）和腹腔可見肉眼轉(zhuǎn)移病灶（P1）。對于CY1P0患者，系統(tǒng)治療仍是其基本治療策略，可使一定比例的CY1患者轉(zhuǎn)陰，并且可以顯著改善這些患者的預(yù)后（1類推薦證據(jù)）?；仡櫺匝芯匡@示，腹水轉(zhuǎn)陰后手術(shù)可能給患者帶來生存獲益。另外，術(shù)中腹腔化療（IPC）和術(shù)中廣泛腹腔灌洗（EIPL）也在積極探索當中，但是對于這部分患者進行胃切除術(shù)的意義和適應(yīng)證仍存在爭議。目前臨床常用的區(qū)域性化療主要是腹腔灌注化療（IP），腹腔熱灌注化療（HIPEC）（2類推薦證據(jù)）。常用的化療藥物有紫杉類（多西紫杉醇、白蛋白紫杉醇）、鉑類（順鉑為主）、氟尿嘧啶（注射劑與緩釋植入劑）和表柔比星等，也有使用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架、銅綠假單胞菌等生物制劑，并可同步進行皮下注射。另外，IPC和EIPL也在積極探索當中。預(yù)防性HIPEC應(yīng)于術(shù)中或術(shù)后早期（48h內(nèi)）進行。推薦意見21：對于CY1P0應(yīng)行全身系統(tǒng)治療，有癥狀需手術(shù)者除外；對于P1者，應(yīng)參照晚期胃癌治療，并推薦參加臨床試驗。4特殊類型胃癌的治療1.殘胃癌（gastricstumpcancer，GSC）：（1）定義及其演變：GSC是指術(shù)后殘胃發(fā)生的新發(fā)癌。狹義的GSC指良性疾病術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的新發(fā)癌，后逐步擴展到胃癌術(shù)后10年以上殘胃發(fā)生的新發(fā)癌。GSC的發(fā)生率，遠端胃切除術(shù)后發(fā)生率為1.0%~5.0%，近端胃切除術(shù)后發(fā)生率為6.3%，保留幽門胃切除術(shù)后發(fā)生率為2.7%。其中男性占多數(shù)，根治術(shù)后5年存活率為22.0%~54.0%，早期GSC為82.5%~100.0%，進展期GSC為26.0%~34.1%。影響GSC預(yù)后的主要因素包括：組織學(xué)類型、浸潤深度、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否根治性切除等。（2）治療方式：早期GSC不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可行ESD，其標準參照原發(fā)早期胃癌（1類推薦證據(jù)）。進展期GSC應(yīng)行殘胃全切除、聯(lián)合切除受侵臟器，同時清掃首次手術(shù)未予清掃的區(qū)域淋巴結(jié)（1類推薦證據(jù)）。BillrothⅡ式吻合口附近的空腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)予以重點清掃。進展期GSC不能R0切除者，先行新輔助放化療，再行手術(shù)，標準同原發(fā)進展期胃癌（2類推薦證據(jù)）。進展期GSC不可切除的有癥狀者，可行姑息性切除、短路手術(shù)、或支架置入、空腸營養(yǎng)管置入等。進展期GSC不可切除的無癥狀者，可經(jīng)MDT討論，行全身藥物治療為主的綜合治療。由于組織愈合、纖維瘢痕修復(fù)的緣故，殘胃與周圍組織如肝臟、胰腺、結(jié)腸及膈肌等粘連是GSC手術(shù)的難點，以及D2淋巴結(jié)清掃后解剖學(xué)層次消失，使GSC系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃更為困難。此外，遠端胃切除BillrothⅠ式重建時十二指腸斷端的長度及與胰腺的粘連、近端胃切除后食管-胃吻合部位的粘連極大增加了手術(shù)風(fēng)險。由于粘連與癌浸潤區(qū)別困難，為保證R0切除率，術(shù)前應(yīng)更精細地檢查、研判，制定合理的預(yù)案。術(shù)中進行冰凍病理學(xué)檢查。推薦意見22：早期且不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行ESD；進展期則行殘胃切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以求R0切除；不可切除者予以全身系統(tǒng)治療。2.AEG：（1）定義及分型：參考推薦意見3內(nèi)容。（2）外科治療：依據(jù)不同的Siewert分型（下稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），AEG外科治療中的相關(guān)難點問題包括：手術(shù)路徑、切除范圍、消化道重建方式、切緣安全距離和淋巴結(jié)清掃范圍等。手術(shù)可選擇的路徑包括經(jīng)右胸單切口、上腹右胸兩切口、左胸腹聯(lián)合切口及經(jīng)腹膈肌食管裂孔路徑。Ⅰ型：優(yōu)先選擇右胸路徑，因其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較高，經(jīng)胸路徑在縱隔淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢；Ⅱ型：手術(shù)路徑目前尚存爭議，建議食管受累距離根治性切除范圍及消化道重建方式的選擇應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、部位等因素綜合判斷，具體為：Ⅰ型首選經(jīng)胸食管切除加近端胃大部分切除，也適用于部分Ⅱ型；Ⅱ、Ⅲ型中長徑>4cm建議行全胃切除術(shù)；而≤4cm可行經(jīng)腹近端胃大部切除術(shù)。如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯(lián)合臟器切除（2類推薦證據(jù)）。消化道重建方式與切除范圍相關(guān)，全胃切除術(shù)后，建議采用Roux-en-Y吻合；近端胃切除術(shù)后，建議采用食管殘胃吻合或雙通道吻合。食管切緣與EGJ腫瘤上緣的距離，目前沒有確定性的界定（2類推薦證據(jù)）。Ⅰ型和食管受累≥3cm的Ⅱ型，食管切緣距離建議≥5cm；Ⅲ型和食管受累依據(jù)不同Siewert分型，淋巴結(jié)清掃規(guī)范為：Ⅰ型參照食管癌；Ⅲ型參照胃癌；Ⅱ型目前尚存爭議。胸部淋巴結(jié)清掃規(guī)范：Ⅰ型應(yīng)參照中下段食管癌，行徹底上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃；Ⅱ型應(yīng)清掃下縱隔淋巴結(jié)；Ⅲ型應(yīng)行下段食管旁淋巴結(jié)（No.19、20）清掃。腹部淋巴結(jié)清掃：Ⅰ型腹區(qū)淋巴結(jié)清掃包括No.1、2、3a、7、19、20；Ⅱ、Ⅲ型需行D2淋巴結(jié)清掃，若cT1N0且腫瘤長徑胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)可在Ⅰ、Ⅱ型中選擇性開展，腹腔鏡AEG切除目前缺少高質(zhì)量的證據(jù)支持，建議在經(jīng)驗豐富的醫(yī)院基于臨床研究開展。3.其他類型胃癌：胃腺鱗癌僅占所有胃惡性腫瘤的0.5%，多發(fā)于老年男性。由腺癌和鱗狀細胞癌兩種成分共同組成，且鱗癌成分占整個腫物的25%以上，并常伴有靜脈和淋巴管浸潤，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移（多見肝轉(zhuǎn)移）。胃腺鱗癌的生物學(xué)行為通常由腺癌成分決定。血液和肝轉(zhuǎn)移中主要以腺癌成分為主，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中腺癌或鱗癌成分何為主要成分仍存在爭議。原發(fā)性胃腺鱗癌的治療仍以外科手術(shù)為主，胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃程度與胃腺癌相同。而胃腺鱗癌化療策略尚未有共識。原發(fā)性胃鱗狀細胞癌約占所有胃癌的0.04%~0.7%，多見于60歲左右男性。第14版日本胃癌規(guī)約指出胃原發(fā)性鱗狀細胞癌的診斷必須符合以下兩個標準：（1）腫瘤組織內(nèi)只有鱗狀細胞癌，無任何腺癌成分；（2）任何接近食管的腫瘤若無證據(jù)表明其起源于胃則不能被診斷為胃原發(fā)性鱗狀細胞癌，即原發(fā)性胃鱗狀細胞癌診斷要求食管和原發(fā)性胃鱗狀細胞癌之間存在正常胃黏膜。胃鱗癌的侵襲性較高，呈浸潤性生長，常見淋巴管浸潤，初診時大多數(shù)病例已處于進展期，常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。目前，根治性胃切除手術(shù)是治療局限性病灶的唯一選擇，術(shù)后輔助治療還沒有一致的共識。AFP陽性胃癌是指血清和腫瘤組織中AFP呈陽性表達的胃癌；而胃肝樣腺癌（hepatoidadenocarcinomaofstomach，HAS）則是指有肝樣分化伴或不伴有AFP產(chǎn)生的胃癌。HAS患者中約80%以上的患者血清AFP水平升高，但仍有部分HAS患者AFP水平不升高。從病理診斷區(qū)別來看，HAS中腫瘤細胞呈現(xiàn)肝細胞樣分化，無論血清AFP是否升高，均診斷為HAS。HAS和AFP陽性胃癌均存在血管及淋巴管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移率均較高的臨床特點，且患者OS率低。目前，根治性胃切除是主要的治療方式，而姑息性切除主要用于遠處轉(zhuǎn)移的患者，輔助化療可提高手術(shù)效果。EBV相關(guān)性胃癌與胃淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-likegastriccarcinoma，LELGC）的概念相互交叉也存在區(qū)別，兩者均為淋巴細胞豐富的特殊類型胃癌。但EBV相關(guān)性胃癌診斷主要是依據(jù)分子分型，而LELGC則是更多依據(jù)病理形態(tài)。EBV相關(guān)性胃癌是指由EBV通過病毒編碼的RNAISH出現(xiàn)在胃癌細胞中，其發(fā)病率占LELGC的90%以上；而超過80%的LELGC則與EBV有關(guān)。因LELGC界限清楚、臨床分期較早，手術(shù)切除輔以化療為主要治療方法。早期LELGC預(yù)后與普通型早期胃癌相似，中晚期LELGC的預(yù)后明顯好于普通型胃癌。NET起源于干細胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌標記物，能夠產(chǎn)生生物活性胺和（或）多肽激素。胃NET發(fā)病率低，約占所有胃腸道NET的23%，依照組織病理和發(fā)病機制可分為Ⅰ~Ⅳ四型，各具有獨特的病理生理特點。胃NET的病理組織學(xué)診斷除采用常規(guī)HE染色檢測外，IHC通常需檢測CgA和Syn和根據(jù)不同部位增加相應(yīng)的指標（例如CD56、S-100、CgB及CEA等）。胃NET的組織病理分級應(yīng)根據(jù)細胞分化程度（G1~G3）、核分裂數(shù)（/10HPF）及Ki-67指數(shù)（%）來判定。外科根治性切除依舊是可切除的胃NET的主要治療方式，尤其Ⅲ型G3和Ⅳ型胃NET則應(yīng)按照胃癌根治術(shù)治療。內(nèi)鏡切除僅限于Ⅰ型胃NET患者中腫瘤直徑≤1cm、腫瘤數(shù)目在6枚以下、浸潤深度未達固有肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。五、圍手術(shù)期管理1營養(yǎng)支持管理1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估：胃癌患者由于消化道梗阻、胃排空延遲、消化吸收障礙等因素，有較大比例存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良。對于早中期消化道腫瘤患者，存在營養(yǎng)風(fēng)險的比例為61.7%，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為10.0%~12.3%。因此，胃癌手術(shù)患者應(yīng)在入院時記錄體重變化、體質(zhì)指數(shù)和血清白蛋白，常規(guī)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估。推薦采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）和患者主觀整體評估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）作為評價工具（2類推薦證據(jù)）。NRS-2002評分≥3分的胃癌患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)進一步完成營養(yǎng)評估，制定合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方案，從而改善臨床結(jié)局。2.術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)：推薦對下列患者進行7~14d的術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)：（1）近6個月內(nèi)體重下降>10%；（2）血清白蛋白5分或PG-SGA評級為C級；（4）體質(zhì)指數(shù)3.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的治療方式：對于能夠經(jīng)口進食但無法滿足營養(yǎng)需求的患者，應(yīng)首先選擇給予口服營養(yǎng)補充劑（ONS）治療。術(shù)后早期經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）治療可加速患者康復(fù)，而不會增加吻合口瘺、誤吸等并發(fā)癥風(fēng)險。若無法經(jīng)口進食，或ONS仍無法滿足營養(yǎng)需求時，在腸道功能允許的前提下，應(yīng)及時通過管飼進行EN治療。若EN無法滿足能量或蛋白質(zhì)目標需要量的50%，持續(xù)7~10d時，則應(yīng)加用腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）來進行補充，如部分腸外營養(yǎng)（partialPN，PPN）或補充性腸外營養(yǎng)（supplementalPN，SPN）。對于存在EN絕對禁忌證的患者，如完全性的消化道機械性梗阻或術(shù)后炎性腸梗阻、消化道活動性出血、未得到有效控制的嚴重腹腔感染、腸缺血、未經(jīng)充分復(fù)蘇的休克狀態(tài)等情況，應(yīng)及時進行完全腸外營養(yǎng)（totalPN，TPN）治療。PN的治療途徑包括經(jīng)外周靜脈置管（peripheralvenouscatheter，PVC）和中心靜脈置管（centralvenouscatheter，CVC）。CVC又可分為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管（暫時性中心靜脈置管）和永久性中心靜脈導(dǎo)管（靜脈輸液港）。PVC途徑的PN治療主要適用于低滲透壓營養(yǎng)制劑的短期治療。當預(yù)計PN治療>7d時，應(yīng)首選CVC途徑進行PN治療。在圍手術(shù)期，免疫營養(yǎng)比標準飲食更加有效果，是胃癌手術(shù)患者的一個優(yōu)先選擇。最常用的免疫營養(yǎng)物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA、核酸和具有抗氧化作用微量營養(yǎng)素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、鋅和硒），免疫營養(yǎng)強調(diào)聯(lián)合應(yīng)用，推薦精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA、核酸四種聯(lián)合；任何一種免疫營養(yǎng)素單獨使用、兩種甚至三種免疫營養(yǎng)素的聯(lián)合使用。推薦意見23：無法滿足營養(yǎng)需求者，首先考慮ONS；若無法經(jīng)口進食且ONS無法滿足要求時，應(yīng)視情況考慮EN、PPN、SPN或TPN等支持方式。4.術(shù)前的禁食水準備：胃手術(shù)前傳統(tǒng)常規(guī)處理措施為術(shù)前12h禁食、6h禁飲。但術(shù)前長時間的禁食水會加重機體應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)胰島素抵抗，破壞圍手術(shù)期機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。現(xiàn)有證據(jù)表明，胃癌患者術(shù)前12h口服800ml、術(shù)前2~3h口服400ml濃度為12.5%的碳水化合物溶液，可有效緩解術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，降低術(shù)后胰島素抵抗、術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。對于無胃排空障礙或誤吸風(fēng)險的胃癌患者，允許術(shù)前6h進軟食，術(shù)前2h進清流食。對于無法或不宜口服的患者，術(shù)前靜脈輸注葡萄糖溶液也能減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)丟失，加速患者康復(fù)。目前尚無糖尿病患者術(shù)前攝入碳水化合物溶液的安全性及臨床獲益的研究證據(jù)。2并發(fā)癥管理1.并發(fā)癥的診斷登記：對胃癌術(shù)后并發(fā)癥進行規(guī)范的登記和分級能夠準確診斷并發(fā)癥并評價嚴重程度，進而更加精準地獲得胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及各級并發(fā)癥對患者遠期預(yù)后的影響。臨床實踐中，對胃癌術(shù)后并發(fā)癥進行常規(guī)登記和分級可以幫助臨床醫(yī)師加深對并發(fā)癥的理解，甚至形成路徑化的圍手術(shù)期并發(fā)癥管理，實現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期識別、早期干預(yù)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及相關(guān)死亡率。綜合現(xiàn)有國內(nèi)外共識，并發(fā)癥的診斷登記應(yīng)由經(jīng)治外科醫(yī)生或?qū)ｉT設(shè)立的專業(yè)人員在患者住院期間通過病歷或?qū)ｉT表格實時進行診斷并分級（表5），分別在術(shù)后出院時、術(shù)后90d時完善相應(yīng)登記并登記錄入相應(yīng)平臺。表5胃癌術(shù)后主要并發(fā)癥診斷要點2.并發(fā)癥的分類和診斷：胃癌切除手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥種類繁多。日本臨床腫瘤研究組（JCOG）指南闡述了72種并發(fā)癥及相應(yīng)的診斷分級標準。歐洲學(xué)者則在國際胃癌學(xué)會（IGCC）框架下通過專家調(diào)研的形式將胃癌并發(fā)癥分為3種術(shù)中并發(fā)癥、14種術(shù)后一般并發(fā)癥（非外科相關(guān)）和10種術(shù)后外科并發(fā)癥，并給出相應(yīng)定義和標準化記錄表格。我國學(xué)者根據(jù)我國臨床實踐特點，制定了相關(guān)專家共識。3.并發(fā)癥的分級標準：國際上對于并發(fā)癥的分級尚未達成廣泛共識。但自2009年Clavien等提出Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)后，得到了越來越多的研究者認可和廣泛使用。日本JCOG指南即是在傳統(tǒng)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準的基礎(chǔ)上針對72種不同術(shù)后并發(fā)癥類別制定了更為詳盡的改良分級標準，但過于繁細的內(nèi)容也使得該分級系統(tǒng)的可行性受到質(zhì)疑。我國學(xué)者也在廣泛參考國內(nèi)外消化道術(shù)后并發(fā)癥分級標準的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國臨床實踐特點，充分考量臨床實踐可行性后，通過專家調(diào)研討論確定了胃癌患者主要術(shù)后并發(fā)癥類別的相應(yīng)分級標準。六、隨訪隨訪/監(jiān)測的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受潛在根治為治療的復(fù)發(fā)胃癌，或更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或第二原發(fā)胃癌并及時干預(yù)處理，以提高患者OS。目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持何種隨訪/監(jiān)測策略是最佳的。隨訪應(yīng)按照患者個體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀況不允許接受一旦復(fù)發(fā)且需要的抗腫瘤治療，則不主張對患者進行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測，以免增加患者負擔。胃癌術(shù)后的胃鏡隨訪主要目的是在胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，很少發(fā)生胃的吻合口局部復(fù)發(fā)，胃鏡下可觀察吻合口情況并取胃的局部組織活檢以判斷腫瘤復(fù)發(fā)情況。胃鏡檢查的策略：推薦術(shù)后1年內(nèi)進行胃鏡檢查，每次胃鏡檢查行病理活檢若發(fā)現(xiàn)有高級別不典型增生或者胃癌復(fù)發(fā)證據(jù)，則需在1年內(nèi)復(fù)查。建議患者每年進行1次胃鏡檢查。對全胃切除術(shù)后發(fā)生大細胞性貧血者，應(yīng)當補充維生素B12和葉酸。PET-CT、MRI檢查僅推薦用于臨床懷疑復(fù)發(fā)，合并常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性時，比如，持續(xù)CEA升高，腹部CT檢查或超聲為陰性。目前不推薦將PET-CT檢查列為常規(guī)隨訪/監(jiān)測手段。由于絕大多數(shù)胃癌復(fù)發(fā)發(fā)生在局部治療完成后2年之內(nèi)（70%~80%），幾乎所有復(fù)發(fā)在5年之內(nèi)（~90%），研究表明有7.6%根治術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生在5年之后。因此5年以后仍需進行隨訪/監(jiān)測。1.早期胃癌根治術(shù)后：前3年每6個月隨訪1次；3年后，每年1次，至術(shù)后5年。進展期胃癌根治術(shù)后及不可切除姑息性治療者：前2年每3個月隨訪1次；2年后，每6個月1次至術(shù)后5年。2.術(shù)后滿5年，每年隨訪1次。旨在發(fā)現(xiàn)尚可潛在根治的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)胃癌，或更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及第二原發(fā)胃癌，及時干預(yù)處理，以提高患者OS，改善生活質(zhì)量。Ⅳ期、復(fù)發(fā)胃癌、癥狀惡化者應(yīng)密切觀察或3個月隨訪1次。中華醫(yī)學(xué)會胃癌臨床診療指南（2021版）專家組成員名譽主任委員：徐惠綿（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）編委會主任委員：王振寧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；李凱（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）編委會副主任委員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡建春（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；房學(xué)東（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）；張宏偉（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化病院）；張俊（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）學(xué)術(shù)委員會（按姓氏漢語拼音排序）：鄧靖宇（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）；高梓茗（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；黃華（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；李凱（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；駱卉妍（中山大學(xué)腫瘤防治中心）；劉靜（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；苗智峰（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；曲秀娟（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；曲晶磊（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；束永前（江蘇省人民醫(yī)院）；肖莉（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；王鑫（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；徐巖（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；朱志（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）學(xué)術(shù)秘書（按姓氏漢語拼音排序）：郭曉玉（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；王鵬亮（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）；楊婷婷（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）來源：中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)

2022年11月23日 985 0 1
胃腺癌全切手術(shù)后三年，復(fù)查CA 724值為40.一個月之前是16.8，加強CT未發(fā)現(xiàn)問題，
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陳小東副主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院胃外科 724的話，它不是一個復(fù)發(fā)的指標，但我還是建議你誒。嗯，不把它作為一個復(fù)發(fā)的一個標準，特別是CT沒發(fā)現(xiàn)的話，我建議還是隨訪。

2022年11月22日 44 0 1
局限于胃粘膜固有層的印戒細胞癌，術(shù)后八個月，沒有化療，下一步怎么作能減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率！目前按時復(fù)查正
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符濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院普外科·胃腸外科這位朋友提問啊，就是胃黏膜固有層的硬件細胞癌術(shù)后八個月沒有化療，呃，如果腫瘤只是局限在黏膜固有層的話，那么這個屬于是早期是可以不化療的，那么你后續(xù)的話也不需要用任何藥物，就是保持定期復(fù)查，每三個月的定期復(fù)查就完全足夠了，這個復(fù)發(fā)率呢，其實還是比較低的，雖然應(yīng)屆細胞癌的話，這個類型不好，但是呢，我們知道決定腫瘤預(yù)后的最主要的因素還是腫瘤的分期，嗯，所以的話呢，不需要太關(guān)注這個。呃，這種病類型。食管的中分化鱗狀細胞癌，這個呢？

2022年11月11日 109 0 1
邱教授辛苦了！早期胃癌術(shù)后一年復(fù)查有必要做胃鏡復(fù)查嗎？需不需要檢測幽門螺旋桿菌？
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心胃外科好，下一個問題啊，朱醫(yī)生辛苦了，謝謝啊，早期胃癌術(shù)后一年復(fù)查有必要做胃鏡檢查嗎？需不需要檢測幽門螺桿菌??？術(shù)后一年呢，我覺得可以暫時不做胃鏡，但幽門螺桿菌可以測一個，您術(shù)前沒有測的話呢，術(shù)后可以測一個啊，如果是早期的話，要要把這個幽門螺桿菌給殺掉它。好，下一個問題，阿爾法提尼吃了四個月，流從九乘十。

2022年11月11日 39 0 0
病例分享：胃的印戒細胞癌長什么樣？
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羅榮奎主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院病理科根據(jù)2019年第5版消化系統(tǒng)WHO分類的定義，胃印戒細胞癌（signet-ringcelltypegastriccarcinoma）是指以印戒細胞為主或者只有印戒細胞結(jié)構(gòu)的胃癌，屬于差分化非粘附性胃癌。

2022年10月28日 694 0 1
癌胚抗原cea6.18高了點。是不是胃癌有復(fù)發(fā)跡象。每年胃鏡檢查都是吻合口發(fā)炎
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錢浩然主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院普外科

2022年10月27日 106 0 1
主任，一直服用替吉奧和阿帕替尼，停藥三天了，過幾天需要檢查血常規(guī)肝腎功腫標和CT，是錯后檢查還是到了
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張瑞星主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院消化內(nèi)科這個問題，呃，醫(yī)治服用替吉奧和阿帕替尼，停藥三天了，過幾天需要檢查血常規(guī)，肝腎功能和CT，是側(cè)后檢查還是到了，呃，一般來講，那么替吉奧和阿帕替尼一個是化療藥，一個是靶向藥，我們都，呃，我們自己的掌握的話，一般停藥三天到七天要進行一個血常規(guī)和肝腎功能。甚至一些腫瘤標記物的檢查，但是CT的檢查需要咨詢主診醫(yī)師，那么頻繁的CT檢查，由于他的一些射線的影響，我們是不提倡的，所以說那么CT的一個復(fù)查，它是按照指南要求來進行的，那么錯后檢查的話，偶爾的錯后一到三天，應(yīng)該說如果沒有一個特殊的嚴重的癥狀，也不必。過分的擔憂還有一個問題三。

2022年10月26日 61 0 0
胃癌手術(shù)后怎么復(fù)查隨訪？
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朱巍瑩副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科很多患者朋友都很關(guān)心胃癌手術(shù)后怎么復(fù)查，多久復(fù)查一次，每次應(yīng)該復(fù)查什么項目？簡單來說，手術(shù)后2年內(nèi)，3-6個月復(fù)查1次，2-5年內(nèi)，半年到一年復(fù)查一次，5年后，每年復(fù)查一次。每次具體查哪些項目？通常會包括查體、驗血、CT等。建議到原來手術(shù)醫(yī)生團隊那里復(fù)查，因為手術(shù)醫(yī)生對病人的情況最了解，對異常結(jié)果能給予合理的分析。這里根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）2022版推薦的詳細復(fù)查方案，患者朋友們有興趣可以對照著去復(fù)查。稍微解釋一下，早期胃癌指Ⅰ期，進展期指Ⅱ、Ⅲ期，晚期指Ⅳ期，（可以看我的另一篇科普《胃癌早中晚期怎么分？》，里面有詳細解答）。Ⅱ級推薦中的PET-CT檢查，目前不是常規(guī)復(fù)查隨訪時要做的項目，是用于臨床懷疑有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（如腫瘤標志物CEA、CA199持續(xù)升高），但CT、磁共振未發(fā)現(xiàn)病變時，再用PET-CT。

2022年10月23日 377 0 1

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