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2022年10月17日
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 目前，胃癌在全球惡性腫瘤發(fā)病率占據(jù)第四位，盡管數(shù)十年來胃癌在全球內(nèi)病死率不斷下降，且得到醫(yī)學(xué)界的大力關(guān)注，但其相關(guān)的病死率仍為第2位。手術(shù)切除仍是目前治愈胃癌的唯一方法。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為重要預(yù)后因素之一，在東亞，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為可治愈進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。為進(jìn)一步改善預(yù)后，D2+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)（para-aorticlymphnodedissection，PAND）（D2+PAND）率先在日本實(shí)踐。然而，日本臨床腫瘤學(xué)會（theJapanClinicalOncologyGroup，JCOG）進(jìn)行的JCOG9501研究顯示D2+PAND沒有取得5年總生存率獲益[1]，但該項(xiàng)研究只包含少量腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者22/260，8.5%），因此有學(xué)者認(rèn)為PAND的價(jià)值得不到很好的體現(xiàn)。日本臨床腫瘤學(xué)學(xué)組一項(xiàng)II期臨床研究（JCOG0405）證實(shí)，對于影像學(xué)可疑腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，57%患者采用S-1/CDDP新輔助化療2個(gè)或3個(gè)周期后行D2+PAND手術(shù)存活時(shí)間超過5年，該項(xiàng)研究結(jié)果在第4版日本胃癌治療規(guī)約中被提及為研究熱點(diǎn)[2]。鑒于目前PAND在胃癌診療中的臨床意義仍存在著較多爭議，筆者圍繞相關(guān)研究的進(jìn)展進(jìn)行闡述。1 賁門癌或食管胃結(jié)合部腫瘤腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否屬于區(qū)域淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在胃癌臨床分期中的地位一直備受爭議，焦點(diǎn)在于是被定義為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在日本胃癌規(guī)約中，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)自頭側(cè)腹腔干至尾側(cè)腸系膜上動(dòng)脈被定義為No.16a2-b1組淋巴結(jié)[3]。一些回顧性研究[4-6]顯示，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)（D2+PAND），腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%，其中10%~20%行R0切除后存活超過5年。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)一度在20世紀(jì)90年代被視為進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案[7]。然而，Sasako等[1]設(shè)計(jì)的JCOG9501III期隨機(jī)對照試驗(yàn)，該研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴腫瘤至少侵犯漿膜下層；⑵未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶術(shù)前影像及術(shù)中對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的觸診排除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。比較D2和D2+PAND，研究結(jié)果并沒有顯示擴(kuò)大清掃組在5年總生存率上更有優(yōu)勢。其他一些臨床試驗(yàn)也是得出同樣的結(jié)果[8-9]，因此腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為屬于“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”，在分期上歸屬為M1[3]。但是，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)中的No.16a2latero亞組毗鄰No.2組淋巴結(jié)，解剖上接近賁門或食管胃結(jié)合部，偶爾會從腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)分離出來被單獨(dú)討論。由于其解剖靠近賁門，直接引流胃周淋巴結(jié)，該組淋巴結(jié)被認(rèn)為是賁門癌或食管胃結(jié)合部腫瘤區(qū)域性淋巴結(jié)之一。關(guān)于No.16a2latero組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在賁門癌或食管胃結(jié)合部腫瘤是否屬于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要未來的臨床研究來證實(shí)。2 PAND是否應(yīng)被淘汰有研究[6,9]表明，D2+PAND在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃癌患者是獲益的。JCOG9501試驗(yàn)關(guān)注的是沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的意義，證實(shí)了預(yù)防性PAND不能獲益。目前并沒有其它前瞻性研究來支持或者反對在可切除的No.16a2-b1組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行PAND的意義。Tokunaga等[10]回顧性分析178例行R0切除并在術(shù)后標(biāo)本證實(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其中50例患者接受D2+PAND術(shù)，余128例可疑腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移接受了摘除，研究結(jié)局顯示178例患者3年總體生存率為21%。更準(zhǔn)確的說，D2+PAND清掃在被認(rèn)為精心挑選的患者隊(duì)列中是可能獲益的[4-5]。對于輕度腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目<3或4），在沒有其它不可治愈因素前提下進(jìn)行清掃是有益的[11-12]。另一個(gè)需要考慮的問題是，如何確保術(shù)前腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的可靠性。關(guān)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性，Marrelli等[13]研究表明術(shù)前MDCT診斷為陽性的患者，術(shù)后陽性預(yù)測值為73%，敏感性和特異性分別為85%和95%。最近的一項(xiàng)前瞻性研究表明，多學(xué)科討論可取得較高的術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性檢出的總準(zhǔn)確率[14]。最近有研究[14-15]認(rèn)為，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被視為一種的非治愈因素，其可作為一個(gè)亞組與其它不可切除或是全身轉(zhuǎn)移行姑息性化療的患者相比較。韓國的一項(xiàng)回顧性研究表明，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亞組中的3年生存率較差，只有12%[16]，但預(yù)后相對于其他非治愈因素要好，例如單器官轉(zhuǎn)移或是多器官轉(zhuǎn)移。同時(shí)，該研究的一些長期生存者為接受化療后再接受手術(shù)的患者，似乎也說明了PAND清掃在被精心挑選的患者隊(duì)列中可能獲益。3 JCOG9501試驗(yàn)與輔助化療JCOG9501III期臨床試驗(yàn)沒有將輔助化療考慮在內(nèi)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)II/III期胃癌術(shù)后S-1輔助化療（ACTS-GC）試驗(yàn)[17]仍在進(jìn)行中。如果ACTS-GC研究結(jié)果更早出來，則JCOG9501中的多數(shù)患者會給予術(shù)后輔助S-1治療，增加輔助化療是否能重復(fù)JCOG9501試驗(yàn)的研究結(jié)果尚不確切。從腫瘤學(xué)角度而言來說，聯(lián)合有效輔助化療可能會獲得更好的結(jié)果，但這受到了其他方面的挑戰(zhàn)，比如患者的營養(yǎng)狀況以及能否在擴(kuò)大根治手術(shù)后立即進(jìn)行術(shù)后化療等因素，可能的改進(jìn)方法之一為引入新輔助化療或轉(zhuǎn)化治療。4 新輔助化療和轉(zhuǎn)化治療目前，一系列關(guān)于新輔助化療的臨床研究已經(jīng)開展，目標(biāo)是對于那些可切除但又有相對進(jìn)展淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，這類淋巴結(jié)也被日本胃癌聯(lián)合會（theJapanGastricCancerAssociation，JGCA）稱為“bulkyN2/N3”淋巴結(jié)，其定義包括以下條件之一：⑴第7、8、9和11組淋巴結(jié)超過1枚，并且大小>3cm（bulkyN2）；⑵第7、8、9和11組淋巴結(jié)同一組中至少3枚淋巴結(jié)>1.5cm（bulkyN2）；⑶No.16a2-b1組淋巴結(jié)提示轉(zhuǎn)移，大小>1cm（bulkyN3）[18]。JCOG0001II期研究為診斷有bulkyN2/N3淋巴結(jié)的胃癌術(shù)前新輔助化療系列研究中的第一個(gè)研究，化療方案為伊立替康聯(lián)合順鉑，該化療方案當(dāng)時(shí)被期望成為晚期胃癌或者轉(zhuǎn)移性胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其在未經(jīng)過其他化療的晚期胃癌患者中反應(yīng)率為59%[19]。JCOG-0001研究采用伊立替康聯(lián)合順鉑方案進(jìn)行2個(gè)或3個(gè)周期術(shù)前化療，化療結(jié)束后行胃癌擴(kuò)大根治術(shù)并且清掃大動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，共入組55例，結(jié)果顯示該研究手術(shù)根治率為65.5%，3年總生存率為27.0%?？上У氖怯捎谠摲桨富熛嚓P(guān)病死率達(dá)到5%，被迫中途結(jié)束。另一項(xiàng)研究[2]JCOG-0405采用S-1聯(lián)合順鉑方案進(jìn)行2個(gè)或3個(gè)周期術(shù)前化療，化療結(jié)束后患者接受胃癌擴(kuò)大根治術(shù)并清掃大動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。該研究共入組51例，入組標(biāo)準(zhǔn)為含有“bulkyN2/N3”淋巴結(jié)，結(jié)果顯示所有患者手術(shù)根治切除率82.35%，5年總體生存率（overallsurvival，OS）及無復(fù)發(fā)生存率（relapse-freesurvival，RFS）分別為53%及50%，與III期胃癌患者總體預(yù)后相似，提示對于臨床診斷為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔干周圍有融合淋巴結(jié)病例，在進(jìn)行有效的新輔助治療后，可實(shí)施治療性PAND。JCOG-0501研究為JCOG-0405研究的后續(xù)的III期臨床研究，S-1聯(lián)合順鉑比單藥S-1更有效，取得了13個(gè)月中位生存時(shí)間，成為日本當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前化療方案。此外，其副反應(yīng)方面也是遠(yuǎn)低于0001試驗(yàn)[20]。該試驗(yàn)大大鼓舞了外科醫(yī)生，特別是針對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，目前該研究還在進(jìn)行中。由于JCOG-0405良好研究結(jié)果，日本學(xué)者[21]又開展了后續(xù)的JCOG-1002研究。JCOG-1002研究旨在探索S-1+順鉑+多西他賽（DCS）三藥聯(lián)合方案術(shù)前化療的療效，化療后患者接受治療性PAND。II期臨床試驗(yàn)的應(yīng)答率為81.3%，中位生存時(shí)間為18.5個(gè)月，腫瘤進(jìn)展中位時(shí)間為8.7個(gè)月[22]。表皮生長因子受體2型（HER-2）已成為胃癌重要的治療靶點(diǎn)，從而開辟一種全新的診治思路。ToGA研究對抗HER-2治療具有里程碑意義，該研究根據(jù)HER-2檢測結(jié)果，將HER-2陽性患者隨機(jī)分為單純化療組（卡培他濱/5-氟尿嘧啶+順鉑）和曲妥珠單抗聯(lián)合化療組，結(jié)果顯示，對于IHC2+/FISH+或IHC3+的胃癌患者接受曲妥珠單抗治療后，生存獲益顯著延長4.2個(gè)月[23]。Matsumoto等[24]在JCOG-0001和JCOG-0405等研究樣本中檢測出較高的HER-2陽性率（27%），提示可在這些新輔助化療方案中聯(lián)合曲妥珠單抗用于bulkyN2/N3晚期患者，或許可取得更好的療效。國內(nèi)也有相關(guān)II期臨床試驗(yàn)，在No.16a2和b1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃癌患者中應(yīng)用Xelox方案進(jìn)行術(shù)前化療[25]6個(gè)周期，根據(jù)腫瘤治療反應(yīng)選擇合適時(shí)機(jī)手術(shù)。研究結(jié)果顯示平均經(jīng)過4個(gè)周期化療，28例患者（58.3%）進(jìn)行了手術(shù)治療，所有患者的中位生存時(shí)間為29.8個(gè)月。該方案與日本進(jìn)行的系列新輔助化療研究有著本質(zhì)的區(qū)別，在日本的系列研究中，手術(shù)方式為D2+PAND清掃，而本研究采用D2清掃術(shù)，其策略是選擇轉(zhuǎn)化反應(yīng)率較好的患者進(jìn)行手術(shù)，再通過術(shù)后化療殺滅可疑的剩余腫瘤細(xì)胞。日本的系列研究則傾向于通過術(shù)前新輔助化療盡可能殺滅可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。簡單來說，國內(nèi)的研究挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)PAND的概念，雖然術(shù)后證實(shí)沒有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者取得不錯(cuò)的結(jié)果，但對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后卻不清楚。目前尚不能評價(jià)哪一種研究策略優(yōu)勢更明顯。當(dāng)患者除了No.16a2-b1淋巴結(jié)外，還有其他遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，例如頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)策略可選擇在化療應(yīng)答較好的患者身上進(jìn)行，這些研究策略均符合近來的“轉(zhuǎn)化治療”的概念[26]。應(yīng)答較好的患者，常伴有不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶在影像學(xué)上評估達(dá)到完全緩解（cPR）的征象，這種轉(zhuǎn)化治療的周期往往長于術(shù)前新輔助化療?？傊壳暗难芯匡@示單純的預(yù)防性PAND不提倡，但對于新輔助或轉(zhuǎn)化治療后，經(jīng)過MDT討論精心挑選的合適患者隊(duì)列，例如僅含有“bulkyN2/N3”淋巴結(jié)的患者，治療性的PAND臨床意義還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。第4版日本《胃癌治療指南》認(rèn)為局限于No.16a2和b1少數(shù)淋巴結(jié)腫大，不伴隨其他非治愈因素時(shí)，可考慮行PAND聯(lián)合綜合治療方案。目前，筆者中心也參與了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸診療中心牽頭的5010臨床研究（胃癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的前瞻性開放性多中心隨機(jī)對照研究），探討予SOX（奧沙利鉑+替吉奧）術(shù)前化療后評估有效后，對可根治性切除患者進(jìn)治療性PAND的臨床意義，期待研究的順利進(jìn)行，為新輔助后治療性PAND提供循證學(xué)證據(jù)。參考文獻(xiàn)[1]SasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.D2lymphadenectomyaloneorwithpara-aorticnodaldissectionforgastriccancer[J].NEnglJMed,2008,359(5):453–462.doi:10.1056/NEJMoa0707035.?[2]TsuburayaA,MizusawaJ,TanakaY,etal.NeoadjuvantchemotherapywithS-1andcisplatinfollowedbyD2gastrectomywithpara-aorticlymphnodedissectionforgastriccancerwithextensivelymphnodemetastasis[J].BrJSurg,2014,101(6):653–660.doi:10.1002/bjs.9484.[3]SanoT,AikoT.NewJapaneseclassificationandtreatmentguidelinesforgastriccancer:revisionconceptsandmajorrevisedpoints[J].GastricCancer,2011,14(2):97–100.doi:10.1007/s10120–011–0040–6.[4]KunisakiC,AkiyamaH,NomuraM,etal.ComparisonofsurgicalresultsofD2versusD3gastrectomy(para-aorticlymphnodedissection)foradvancedgastriccarcinoma.Amulti-institutionalstudy[J].AnnSurgOncol,2006,13(5):659–667.doi:10.1245/ASO.2006.07.015.[5]FujimuraT,NakamuraK,OyamaK,etal.Selectivelymphadenectomyofpara-aorticlymphnodesforadvancedgastriccancer[J].OncolRep,2009,22(3):509–514.[6]RovielloF,PedrazzaniC,MarrelliD,etal.Super-extended(D3)lymphadenectomyinadvancedgastriccancer[J].EurJSurgOncol,2010,36(5):439–446.doi:10.1016/j.ejso.2010.03.008.[7]SawaiK,TakahashiT,SuzukiH.NewtrendsinsurgeryforgastriccancerinJapan[J].JSurgOncol,1994,56(4):221–226.[8]KuligJ,PopielaT,KolodziejczykP,etal.StandardD2versusextended(D2+)lymphadenectomyforgastriccancer:aninterimsafetyanalysisofamulticenter,randomized,clinicaltrial[J].AmJSurg,2007,193(1):10–15.?doi:10.1016/j.amjsurg.2006.04.018.[9]YonemuraY,WuCC,FukushimaN,etal.RandomizedclinicaltrialofD2andextendedparaaorticlymphadenectomyinpatientswithgastriccancer[J].IntJClinOncol,2008,13(2):132–137.?doi:10.1007/s10147–007–0727–1.[10]TokunagaM,OhyamaS,HikiN,etal.Cansuperextendedlymphnodedissectionbejustifiedforgastriccancer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張子臻主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胃腸外科 胃癌，是最為常見的消化道惡性腫瘤之一。在所有的癌癥當(dāng)中，它的發(fā)病率、它的死亡率，都非常的高?？偟膩碚f，越早的確診，越早的進(jìn)行治療干預(yù)，（它的）效果就越好。所以它的輔助檢查，應(yīng)該說是非常的關(guān)鍵。對于胃癌的輔助檢查，其實(shí)我們最常用的，包括體檢當(dāng)中涵蓋的一些血液的腫瘤標(biāo)志物的檢查，一些影像學(xué)的檢查，比如經(jīng)典的鋇餐的檢查，吞鋇之后的攝片，可以看到胃的整體的形態(tài)、胃黏膜的改變。而最為直接的檢查，也就是我們胃腸外科醫(yī)生最為推薦的，（是）內(nèi)鏡的胃鏡檢查。特別是對于一些高危因素的，遺傳因素等等的消化道腫瘤家族史的這些病人，建議進(jìn)行一個(gè)定期的胃鏡檢查。結(jié)合病理活檢，可以（有一個(gè)）確診（的意義）。對于大規(guī)模的人群的篩查，我們建議在常規(guī)體檢當(dāng)中還應(yīng)該涵蓋糞便的隱血的檢查。這也是早期可以發(fā)現(xiàn)、篩查出胃腸道惡性腫瘤的一個(gè)非常經(jīng)典的輔助檢查手段。以上文字來自視頻內(nèi)容整理。專家提示：胃癌的輔助檢查，包括血液的腫瘤標(biāo)志物的檢查，影像學(xué)檢查，鋇餐檢查，糞便的隱血檢查等。最為直接的檢查是胃鏡的檢查，特別是對于有高危因素和遺傳因素的人，建議定期進(jìn)行胃鏡的檢查。2022年10月14日185
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 我們每個(gè)人都吃五谷雜糧，所以胃腸道的疾病相當(dāng)多見，諸如潰瘍、炎癥、胃腸息肉，甚至惡性腫瘤。尤其癌癥，對于萬千家庭來說都是個(gè)可怕的疾病。數(shù)據(jù)顯示我國男性最多發(fā)的5種癌癥依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，約占所有癌癥病例的2/3；而在女性常見的惡性腫瘤中，發(fā)病率最高的前5名依次為乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌。由此可見胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌這些消化道惡性腫瘤占據(jù)了癌癥的“半壁江山”。有很多人認(rèn)為自己能吃能喝，胃腸道無疼痛、無腹脹等不適，那么自己就是健康的，所以他們認(rèn)為沒必要做胃腸鏡檢查。但是，注意！在臨床上，胃腸道惡性腫瘤的早期病變大部分是無明顯臨床表現(xiàn)的，當(dāng)有臨床癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)，癌癥病情可能已進(jìn)展到中期，甚至是晚期了。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國90%以上食管癌病人確診時(shí)病情已進(jìn)入到中晚期，5年生存率小于20%，而早期發(fā)現(xiàn)、早期行內(nèi)鏡治療的食管癌患者其5年生存率能超過95%。進(jìn)展期胃癌病人即使接受外科手術(shù)治療，其5年生存率也小于30%，而早期胃癌行根治性手術(shù)治療后5年生存率≥90%。有專家打過比方說，早癌就相當(dāng)于房間貼的墻壁紙發(fā)霉了，過去沒有好的辦法，為了解決發(fā)霉的問題，只能把房子和墻拆了，就是所謂的開刀做手術(shù)。即使是早癌，也需要把胃、結(jié)腸切掉，然后進(jìn)行改道，這是過去的老辦法。然而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)不用這些老辦法了！墻壁紙壞了，可以將墻壁紙撕掉，換一個(gè)新的墻壁紙，沒必要再去拆房子，這就是現(xiàn)在的內(nèi)鏡下胃黏膜或者消化道黏膜ESD微創(chuàng)手術(shù)，即通過早期黏膜剝離術(shù)即可完整徹底切除早期黏膜病變，起到了事半功倍的效果，所以早期進(jìn)行胃腸鏡檢查是防治胃腸道癌癥的主要途徑。那么，哪些人有需要進(jìn)行胃腸鏡檢查？敬請看下文。2022年10月12日151
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 我之前的科普文章（見2018年1月14日《醫(yī)生，我的CA199為什么升高》）中和大家介紹了關(guān)于CA199的內(nèi)容，看到越來越多的患者關(guān)注這個(gè)內(nèi)容，今天我們再來一起重新回顧并了解一下CA199的相關(guān)知識。在介紹CA199之前，我們首先明確一個(gè)概念，腫瘤和癌癥的關(guān)系：并不是所有的腫瘤都是癌癥，腫瘤分為兩種，一種良性腫瘤，一種惡性腫瘤。良性腫瘤并非癌癥，惡性腫瘤才稱之為“癌癥”。良性腫瘤只是身體局部的腫塊或病變，生長速度較慢，且也不會向身體其他器官和組織擴(kuò)散，并不會影響到身體其他部位的健康。但是惡性腫瘤就不一樣的，之所以叫癌癥，就是因?yàn)槠渖L速度快，而且會轉(zhuǎn)移，可以通過血液來轉(zhuǎn)移到全身的各個(gè)部位。所以如果看到化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物的結(jié)果升高，莫要慌！我們要注意腫瘤標(biāo)志物高出正常值的水平是多少，究竟是略高還是高出很多，不要看到“高”就一味的緊張。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原199（CA199）是一種黏蛋白型的糖類蛋白，因其由鼠單克隆抗體116NS19-9識別而命名，是迄今為止報(bào)道的對胰腺癌敏感性最高的腫瘤標(biāo)志物。CA199增高的臨床意義。1、協(xié)助診斷消化道腫瘤：胰腺癌、肝膽系癌、胃癌、結(jié)直腸癌的CA199的水平常會有明顯的增高，其中胰腺癌升高最為明顯，以37U/ml為臨界值，進(jìn)展期胰腺癌患者80-90%為陽性。2、腫瘤病程監(jiān)測和預(yù)后判斷CA199升高的水平與腫瘤的階段有關(guān)，可評估是否轉(zhuǎn)移及預(yù)后判斷。術(shù)前CA199的增高程度對預(yù)后有所提示。手術(shù)后2～4周不能降到臨界值，說明手術(shù)可能是不成功的；CA199降低后再度上升，說明腫瘤可能復(fù)發(fā)，并且在影像學(xué)有異常發(fā)現(xiàn)之前。因此可以來監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)。3、CA199值上升的其他情況：良性疾病如胰腺炎、膽囊炎、肝硬化、黃疸、糖尿病和女性生殖系統(tǒng)疾病等CA199濃度都有可能升高，但往往持續(xù)的時(shí)間較短，且濃度通常不會超過120U/ml，需要加以鑒別診斷。CA199雖然是一個(gè)普通的腫瘤標(biāo)志物檢測，卻有著不普通的內(nèi)涵，CA199值上升不代表他就意味著癌癥，但它給了我們提醒，如果發(fā)現(xiàn)升高不要慌，建議同時(shí)進(jìn)行胃腸鏡及肝膽胰腺彩超(或者腹部CT)等檢查，以進(jìn)一步明確疾病情況，積極進(jìn)行針對性的治療。如果進(jìn)行性升高而查不到任何原因，就需要考慮做個(gè)PET-CT進(jìn)行一個(gè)全面的篩查。但如果僅有一項(xiàng)指標(biāo)異常，其他檢查并未發(fā)現(xiàn)腫瘤可能時(shí)，或者升高幅度并不太大時(shí)，也要及時(shí)考慮到良性疾病的可能。只有聯(lián)合其他檢查綜合判斷，才能在篩查時(shí)及早發(fā)現(xiàn)疾病。2022年10月07日3239
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胃功能五項(xiàng)作為胃癌篩查項(xiàng)目，已被多部共識意見推薦。通過抽血將胃癌高危人群篩檢出來，再進(jìn)一步做胃鏡檢查，可使早期胃癌檢出率提高50倍。胃功能檢查就是所謂的抽血查胃癌，到底怎么一回事？我國是胃癌大國，發(fā)病率在所有癌癥中高居第三位，早期胃癌幾乎沒有癥狀或癥狀不明顯，近90％的胃癌病人到中晚期癥狀明顯時(shí)才會就醫(yī)，此時(shí)5年生存率不足20%，而早期胃癌術(shù)后5年生存率高達(dá)90%～95%。我國胃癌居高不下的死亡率與發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)太晚有直接關(guān)系，早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵！早期胃癌篩查是實(shí)現(xiàn)胃癌早期發(fā)現(xiàn)的重要手段，胃鏡是胃部疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，最好的辦法是像日本一樣進(jìn)行全民胃鏡普查，但胃鏡檢查具有侵入性，大眾接受程度低，在常規(guī)體檢中難以普及。近幾年國外都推薦“胃功能檢查”用于胃癌高危人群篩查，對篩查出來的高危人群再行胃鏡檢查，以明顯提高早期胃癌的檢出率。我國衛(wèi)健委頒布的《中國癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案》和中國醫(yī)師協(xié)會組織開展“全民胃部重大疾病普查行動(dòng)”都將血清胃蛋白酶原等檢測項(xiàng)目（即：胃功能檢查）確定為普查行動(dòng)的初篩方法。胃功能檢查就是所謂的抽血查胃癌，真的可以嗎？如何解讀胃功能檢查？胃功能檢查項(xiàng)目詳解胃功能檢查一般包括：①胃泌素-17（G-17）②胃蛋白酶原I(PGI)③胃蛋白酶原II(PGII)④胃蛋白酶原PGⅠ/PGⅡ（PGR）⑤幽門螺旋桿菌抗體（Hp）各家醫(yī)院略有不同，有些不包括G-17或Hp。注意：胃功能檢查受一些因素影響，如餐后可以升高，與服胃藥有關(guān)等等。因此要求：血清樣本采集前2周患者停服抑酸藥，前1天停服胃黏膜保護(hù)劑，采集前10小時(shí)保持空腹，禁煙酒。要求患者晨起空腹采集靜脈血。1、胃泌素-17G-17是由胃竇G細(xì)胞合成和分泌的酰胺化胃泌素，主要生理功能為刺激胃酸分泌、促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞增殖與分化，它在人體中的含量占胃泌素總量的90％以上。而胃酸是由胃底、胃體的壁細(xì)胞分泌的，當(dāng)胃底、胃體黏膜慢性炎癥時(shí)胃酸分泌就會增加。另外，當(dāng)生活不規(guī)律、精神緊張、過度疲勞、情緒不佳、大量吸煙等情況下，機(jī)體不能很好地管轄胃酸分泌的神經(jīng)，也會促使胃酸分泌增多。胃酸增高可負(fù)反饋地抑制胃竇G細(xì)胞分泌G-17，血G-17就會輕度下降。但是當(dāng)胃竇黏膜萎縮時(shí)，胃竇G細(xì)胞數(shù)量減少，G-17分泌就會明顯減少。G-17與胃竇萎縮嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，胃竇萎縮越嚴(yán)重，G-17就越低。當(dāng)胃竇黏膜異常增殖、癌變時(shí)，胃竇G細(xì)胞數(shù)量異常增多，血G-17就會明顯增加。但是當(dāng)胃體胃底黏膜明顯萎縮時(shí)，胃酸分泌就會減少，可負(fù)反饋刺激胃竇G細(xì)胞分泌G-17，血G-17可以輕度增高。還要注意藥物影響，質(zhì)子泵抑制劑可明顯抑制胃酸分泌，胃酸低下可負(fù)反饋的刺激胃竇G細(xì)胞，G-17也可明顯增高。檢查前必須停服抑酸藥2周。因此，G-17是反映胃竇內(nèi)分泌功能的敏感指標(biāo)之一，可以提示胃竇黏膜萎縮狀況或是否存在異常增殖。血清G-17低下通常提示胃竇黏膜萎縮（若G-17輕度低下有可能是胃底胃體的炎癥所致）；血清G-17增高常提示存在胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床診斷中具有一定作用。G-17正常值是1～15pmol/L。G-17↑↑，提示胃癌，但要排除近2周質(zhì)子泵抑制劑的使用；G-17↓↓，提示胃竇黏膜萎縮。2、胃蛋白酶原PG分為：PGⅠ、PGⅡ。①胃蛋白酶原l（PGⅠ）主要由胃底腺主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌，是檢測胃泌酸腺細(xì)胞功能的指針，胃酸分泌增多PGI升高，胃酸分泌減少或胃黏膜腺體萎縮時(shí)PGI降低。正常參考值：67~200ng/ml。PGI＜70ng/ml，提示胃體、胃底黏膜萎縮或受損，可能與淺表性胃炎、萎縮性胃炎（胃體黏膜萎縮）等疾病有關(guān)。動(dòng)態(tài)觀察PGI的變化，如治療后PGI不能恢復(fù)正常，提示胃萎縮有癌變可能。PGI＞200ng/ml，可能與飲食、藥物刺激或幽門螺桿菌感染、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病有關(guān)。②胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）除了胃底腺分泌外，胃竇幽門腺和近端十二指腸Brunner腺也能分泌。相對于胃竇黏膜，PGII與胃底黏膜病變的相關(guān)性較大。正常參考值：0~15ng/ml。PGII↑，可能與幽門螺桿菌感染、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃竇部疾病有關(guān)。③PGR（PGI/II比值）正常參考值：＞7.5，PGR進(jìn)行性降低與胃黏膜萎縮進(jìn)展相關(guān)，較單項(xiàng)PGI或PGII意義更大。PGR↓，可能與慢性淺表性胃炎，萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃竇部疾病有關(guān)。3、胃功能聯(lián)合檢查意義更大胃功能幾項(xiàng)聯(lián)合檢測，可明顯提高檢測意義，有助于對胃病變嚴(yán)重性判斷。①30＜PGI＜70ng/ml，且PGR＞7.5，可能原因：淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃酸分泌過少。②30＜PGI＜70ng/ml，且PGR＜7.5，可能原因：輕或中度萎縮性胃炎、腸化生、異型增生。③PGI＜30ng/ml，且3＜PGR＜7.5可能原因：萎縮性胃炎、腸化生、異型增生。④PGI＜30ng/ml，且PGR＜3，可能原因：重度萎縮性胃炎、腸化生、異型增生、胃癌。更有研究顯示胃功能聯(lián)合檢查，有助于判斷胃萎縮的范圍。①胃體萎縮者，PGⅠ或PGR降低；②胃竇萎縮者，G-17水降低；③全胃萎縮者，G-17、PGI或PGR均降低。PGI、PGR和G-17結(jié)果越低胃黏膜的萎縮病變越重。而胃黏膜萎縮是胃癌的癌前疾病，需要進(jìn)行胃鏡檢查，盡早胃鏡檢查能夠提高早期胃癌診斷率。有研究認(rèn)為，將“PGⅠ≤70μg/L且PGR≤3“（不同檢測產(chǎn)品的參考值范圍不同）作為針對無癥狀健康人群的胃癌篩查界限值，具有較好的篩查效果。最近國內(nèi)大型研究顯示：血清G-17聯(lián)合PG檢測可以提高胃癌診斷價(jià)值，胃癌患者的血清G-17、PGⅡ水平較高，而PGR較低，且G-17高值的胃癌風(fēng)險(xiǎn)最大；診斷效果最佳的是G-17聯(lián)合PGR，當(dāng)G-17＞15pmol／L且PGR＜7時(shí)，對胃癌診斷的準(zhǔn)確度可以達(dá)到70％以上。目前日本、芬蘭、挪威等國已將此項(xiàng)目立為胃癌篩查項(xiàng)目，我國已啟動(dòng)試用于早期胃癌診斷。4、幽門螺旋桿菌抗體Hp是世界上常見的感染性病原，許多研究表明，Hp有嚴(yán)重的致病性，與消化性潰瘍、胃炎、胃黏膜相關(guān)的淋巴組織淋巴瘤、胃癌等疾病有密切關(guān)系。已公認(rèn)Hp是胃癌頭號致癌因子，目前認(rèn)為Hp感染是腸型胃癌（占胃癌絕大多數(shù)）發(fā)生的必要條件，但不是唯一條件。胃癌的發(fā)生是Hp感染、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的作用次于Hp感染。根除Hp能降低胃癌的發(fā)生，但胃癌的發(fā)展過程中存在不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)，即在已有癌前病變（萎縮/腸化生）的患者中，根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌的效果逐漸降低。因此建議在不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)之前篩查并根除Hp。因此，Hp檢測作為胃功能檢查的一項(xiàng)對胃癌篩查有著重要意義。抽血檢查Hp抗體，可以確定有無Hp感染，但要注意已根除Hp者該抗體仍然陽性。胃功能檢查是通過抽血化驗(yàn)，簡便易行，適合大規(guī)模篩查，就是將正常人中的疑似胃癌高危人群篩查出來，再去做胃鏡檢查，可使早期胃癌檢出率提高50倍，這有助于提高我國胃癌的早期診斷率，降低胃癌死亡率。如果你是胃癌高危人群，最好直接進(jìn)行胃鏡檢查，若懼怕胃鏡，可做無痛胃鏡檢查，如果你仍然害怕，那就先抽血做一次胃功能檢查吧，評估一下胃癌風(fēng)險(xiǎn)有多高，若是胃癌高危、中危者，那就必須立即胃鏡檢查！2022年10月06日762
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 主要有血清學(xué)的檢測和內(nèi)鏡的篩查。血清學(xué)主要查幾個(gè)指標(biāo)，一個(gè)是胃蛋白酶原1、2，第二個(gè)是胃泌素17，通過這些指標(biāo)先做篩查。如果這些指標(biāo)有異常，還是建議病人去做內(nèi)鏡的精查。內(nèi)鏡的精查可以發(fā)現(xiàn)胃（癌）早期的病變，可以取活檢，如果確定是早期的胃癌，可以做內(nèi)鏡下的治療。內(nèi)鏡下的治療主要包括EMR和ESD這種兩種方法，局部小的病變，EMR也可以，但是現(xiàn)在大部分是做ESD的切除。通過這個(gè)方法，可以把大部分胃癌（早期）通過內(nèi)鏡治療的方法，可以治愈大部分患者就可以避免手術(shù)，而且可以比較徹底的治療早期胃癌。2022年09月30日491
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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 回答，怎么判斷是否轉(zhuǎn)移，我們判斷是否轉(zhuǎn)移，當(dāng)然首先要根據(jù)這個(gè)原發(fā)腫瘤的啊，這樣的一個(gè)情況。 啊，看什么原發(fā)腫瘤，我們可能就重點(diǎn)啊，就要啊，這個(gè)來檢查某些項(xiàng)目，比如像我們前面一個(gè)患者胃癌啊，胃癌呢，它不容易骨能轉(zhuǎn)移，所以我們常規(guī)啊，不做骨頭的一個(gè)掃描，哎，也不常規(guī)做腦部的啊，一個(gè)檢查，當(dāng)然有些情況下是要做的啊，啊弟胸們復(fù)眼呢，一些小細(xì)胞復(fù)眼呢，那我們可能啊，腦子工呢也要做啊，骨草呢也要做，因?yàn)樗菀椎侥X子，容易到骨頭上面啊，所以呢，要跟你啊，這個(gè)腫瘤。 這個(gè)啊，本身呢，是什么樣的濕氣腫瘤有關(guān)。 當(dāng)然。 對所有的刺激腫瘤來講，我們目前CT的檢查，磁共振的檢查啊，是目前我們常規(guī)的看是否有轉(zhuǎn)移的啊，主要的啊，這樣的一個(gè)檢查手段，當(dāng)然要想更早的啊，或者對于一些我們CT磁共振難以啊明確的情況下，我們做pet的CT啊，來進(jìn)行一個(gè)啊啊。 這個(gè)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷也是很不好的，好的，謝謝。 對。2022年09月25日90
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孟欣穎副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 消化科 這三個(gè)都是黏蛋白，MUC2是腸免疫表型標(biāo)志物，MUC5AC和MUC6是胃免疫表型標(biāo)志物。主要用于判斷胃內(nèi)腫瘤性病變的細(xì)胞來源。1.MUC2表達(dá)于胃的腸化上皮。陽性（+），見于分化型胃癌、腸型胃腺瘤。病變的發(fā)展路徑一般是：慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→上皮內(nèi)瘤變→胃癌。2.MUC5AC表達(dá)于胃的小凹上皮和頸黏液細(xì)胞。陽性（+），見于小凹上皮型腺瘤。3.MUC6表達(dá)于胃幽門腺細(xì)胞、胃體腺的頸黏液細(xì)胞和主細(xì)胞。陽性（+），見于幽門腺型腺瘤、泌酸腺型腺瘤。2022年09月13日9773
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 體檢時(shí)常有?“腫瘤標(biāo)志物”檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，不少人有疑惑：腫瘤標(biāo)志物升高，一定得了惡性腫瘤嗎？腫瘤標(biāo)志物正常，能完全排除惡性腫瘤嗎？如果要給腫瘤標(biāo)志物做一個(gè)排名，CEA絕對是當(dāng)之無愧的榜首，因?yàn)閹缀趺總€(gè)腫瘤患者，如果要測腫瘤標(biāo)志物，醫(yī)生都會開CEA，那今天我們就聊聊CEA。CEA是癌胚抗原英文（carcinoembryonicantigen）縮寫，是1965年Gold和Freedman?首先從胎兒及結(jié)腸癌組織中發(fā)現(xiàn)的，一般情況下，CEA是由胎兒胃腸道上皮組織、胰和肝的細(xì)胞所合成，通常在妊娠前6個(gè)月內(nèi)CEA含量增高，出生后血清中含量已很低下，健康成年人血清中CEA濃度小于2.5μg/L。CEA屬于廣譜的腫瘤標(biāo)志物，正常情況下，經(jīng)胃腸道代謝，而腫瘤狀態(tài)時(shí)CEA則進(jìn)入血和淋巴循環(huán)，引起血清CEA異常增高。分泌CEA的腫瘤大多位于空腔臟器，如胃、腸道、呼吸道、泌尿道等。CEA在惡性腫瘤中的陽性率依次為：大約70%的直腸癌、55%的胰腺癌、50%的胃癌、45%的肺癌、40%的乳腺癌、40%的尿道癌、25%的卵巢癌、以及膽管細(xì)胞癌/甲狀腺癌患者，都可能出現(xiàn)CEA升高。在臨床上，當(dāng)CEA大于60μg/L時(shí)，可見于結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌和肺癌。CEA值升高，表明有病變殘存或進(jìn)展。如肺癌、乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA量會明顯升高，大多顯示為腫瘤浸潤，其中約70％為轉(zhuǎn)移性癌。一般來說，手術(shù)切除后6周，CEA水平恢復(fù)正常，否則提示可能有殘存腫瘤，若CEA濃度持續(xù)不斷升高，或其數(shù)值超過正常5-6倍者，均提示預(yù)后不良。連續(xù)隨訪定量檢測血清CEA含量，對腫瘤病情判斷更具有意義。?但是，吸煙、妊娠期和一些其他疾病患者中，大約15％～53％的病人血清CEA也會升高，包含以下情況：1.CEA?濃度隨著年齡的升高有緩慢增高的趨勢，70?歲以上人群CEA水平可能會有所增高；2.吸煙人群、妊娠等也可能會有?CEA?水平的升高；3.肝病尤其是膽汁淤積性肝病會導(dǎo)致?CEA?清除速度減緩，從而造成血清?CEA?濃度升高，通常不超過20ng/ml；4.肝硬化及慢性肝病中也可見CEA?升高；5.心腦血管疾病、糖尿病等疾病以及細(xì)胞毒性藥物如?5-氟尿嘧啶使用時(shí)也?？赡軐?dǎo)致?CEA?的升高。?6.一些良性疾病也會導(dǎo)致CEA升高，比如胰腺炎、卵巢或闌尾的黏液囊腺瘤、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、胃炎、消化性潰瘍病、憩室炎、肝病、肺部感染、糖尿病等各種急慢性炎癥狀態(tài)。不過，這些良性疾病，CEA一般只是輕到中度升高，一般都小于20μ血清?CEA?水平輕度升高（5-7.5ng/ml）時(shí)一般不用過于擔(dān)心，而異常升高或呈進(jìn)行性升高常提示惡性腫瘤的可能。CEA一般在良性疾病中陽性的百分率較低，升高幅度也不是很大。而對于血清CEA異常升高患者進(jìn)行腫瘤篩查十分必要。當(dāng)然，如果CEA輕度升高時(shí)伴有相關(guān)的不適癥狀也建議進(jìn)行篩查。由于CEA的升高并不明確一定是哪個(gè)器官出現(xiàn)了問題，所以CEA進(jìn)行腫瘤篩查時(shí)很多時(shí)候要進(jìn)行多種檢查，比如胸部CT，腹部增強(qiáng)CT，甲狀腺、乳腺、子宮附件的B超，胃腸鏡等。如果覺得分項(xiàng)檢查太過繁瑣，則可以考慮PET-CT和胃腸鏡的檢查。當(dāng)然，如果上述檢查都沒有查出腫瘤所在，那也無需過于擔(dān)憂，可以對CEA進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、復(fù)查及隨訪。至于復(fù)查的時(shí)間，剛開始發(fā)現(xiàn)CEA升高時(shí)建議每2-3月檢查一次，如果連續(xù)幾次檢查都沒有特別變化，則可以考慮延長復(fù)查時(shí)間。2022年08月31日695
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胃癌相關(guān)科普號
湯躍強(qiáng)醫(yī)生的科普號
湯躍強(qiáng) 主治醫(yī)師
深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院
南山腫瘤中心
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李道睿醫(yī)生的科普號
李道睿 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
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盧忠生醫(yī)生的科普號
盧忠生 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
消化內(nèi)科
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