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敖奇主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院 治未病中心 【概述】??原發(fā)于胃的惡性腫瘤約90%~95%為胃腺癌，另外，胃淋巴瘤約占5%，胃類癌和平滑肌肉瘤約占1%~2%。??胃癌在我國是最常見的惡性腫瘤之一，其患病率居全身各種惡性腫瘤第二位，而死亡率居各種癌癥之首，年死亡率男性為20.93/10萬，女性為10.16/10萬。胃癌在我國的發(fā)病情況因地區(qū)不同而有很大差異，發(fā)病率似有從北向南，從沿海向內(nèi)地逐漸下降的趨勢，城鄉(xiāng)無顯著差異，男女之比為2：1，發(fā)病隨著齡的增長而增加。?胃癌的癌前疾病主要是指萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃腺瘤、殘胃。??①胃癌發(fā)生率與萎縮性胃炎病史長短和病變嚴(yán)重程度有關(guān)，北京地區(qū)報(bào)告病程10年以上的萎縮性胃炎患者癌變率為2%。??②胃潰瘍癌變率目前明顯下降，<1%。??③胃腺瘤癌變率為6.7%~13.2%??胃癌的癌前病變是胃黏膜上皮不典型增生。輕度不典型增生可見于胃的慢性炎癥，隨炎癥的好轉(zhuǎn)可恢復(fù)，中度不典型增生則需定期復(fù)查胃鏡、活檢。重度者即應(yīng)視為早期癌癥予以手術(shù)切除。??【病例】?上腹不適伴消瘦3個(gè)月。??患者，男性，47歲，于2019年6月28日就診。??【主訴】??上腹不適伴消瘦3個(gè)月。??【問診】??患者慢性病程，起病較緩，以上消化道癥狀（即上腹部不適）為主，同時(shí)伴有明顯的體重減輕，對于中年男性出現(xiàn)上述表現(xiàn)，需警惕以下幾類疾?。孩傥讣笆改c疾病，包括消化性潰瘍、功能性消化不良等，尤其需要考慮腫瘤即胃癌的可能；②肝臟及胰腺疾病，包括肝炎、肝癌、胰腺癌等。??【問診主要內(nèi)容及目的】??1.上腹不適有何特點(diǎn)？??上腹不適為非特異性消化道癥狀，若為胃十二指腸病變，多與飲食相關(guān)，餐前或餐后出現(xiàn)癥狀；若為肝膽胰系統(tǒng)病變，多與進(jìn)油膩食物或飽食相關(guān)。??2.是否伴有腹痛？腹痛的部位、性質(zhì)、程度、有無規(guī)律，與進(jìn)食有何關(guān)系？抑酸制是否有效？??消化性潰瘍表現(xiàn)為慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛，程度較重。而胃癌引起的腹痛多無明顯的規(guī)律性，并呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，抑酸劑效果不佳。??3.是否有消化道梗阻表現(xiàn)？??患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部鼓包，多提示有消化道梗阻，若嘔吐物為隔液宿食，則提示存在幽門梗阻，見于嚴(yán)重的消化性潰瘍及胃癌等。??4.是否伴有嘔血、黒便等上消化道出血表現(xiàn)？??嘔血伴或不伴有黑便，是上消化道出血的表現(xiàn)，提示病變位于Treitz韌帶以上；且上消化道出血最常見的原因是消化性潰瘍、靜脈曲張破裂、胃癌等。??5.食欲及體重情況如何？??一般良性病變（如消化性潰瘍、消化不良）多不影響食欲，體重下降多不明顯；而惡性病變（如胃癌）食欲下降和消瘦往往比較突出。??【胃癌的癌前疾病】??胃癌的癌前疾病主要是指萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃腺瘤、殘胃。??①胃癌發(fā)生率與萎縮性胃炎病史長短和病變嚴(yán)重程度有關(guān)，北京地區(qū)報(bào)告病程10年以上的萎縮性胃炎患者癌變率為2%。??②胃潰瘍癌變率目前明顯下降，<1%。??③胃腺瘤癌變率為6.7%~13.2%??胃癌的癌前病變是胃黏膜上皮不典型增生。輕度不典型增生可見于胃的慢性炎癥，隨炎癥的好轉(zhuǎn)可恢復(fù)，中度不典型增生則需定期復(fù)查胃鏡、活檢。重度者即應(yīng)視為早期癌癥予以手術(shù)切除。??【體格檢查】??考慮患者胃癌可能性較大，因此在系統(tǒng)全面的查體同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)檢查有無貧血征象，是否可及Virchow淋巴結(jié)，腹部是否可觸及腫塊，是否存在振水音及移動(dòng)性濁音等。注意有無消化道出血、梗阻及腫瘤轉(zhuǎn)移征象。??【實(shí)驗(yàn)室和胃鏡檢查】??1.血常規(guī)、肝腎功能??了解有無貧血、低白蛋白血癥等，評估患者一般狀態(tài)。??2.便常規(guī)+潛血??了解大便性狀，潛血是否陽性，以評估是否存在消化道隱性失血。??3.腫瘤標(biāo)志物??CEA、CA19-9、CA242在胃癌中可能出現(xiàn)異常，其診斷意義不大，但可作為術(shù)后監(jiān)測及復(fù)反監(jiān)測指標(biāo)。??4.胃鏡??胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的重要方法，內(nèi)鏡下可觀察病變部位、形態(tài)，結(jié)合活檢病理可以對疾病予以準(zhǔn)確的診斷，尤其對于早期癌的診斷起到?jīng)Q定性作用。??【診斷】??胃癌（活檢病理：中分化腺癌）。【蒙醫(yī)診斷】??胃納里病。??也稱鐵垢巴達(dá)干病。??【治療】??治以助胃火，祛巴達(dá)干液為原則。??藥物選用查干湯、毛勒日達(dá)布蘇一4、火青焰散、壯西一11、壯西灰劑、秘訣涼劑、伊和湯等。??【蒙醫(yī)辯證施治】??如患者嘔吐甚者投六味甘草蜜丸，或六味甘草散3g+伊和湯1g煎服，或六味甘草散1.5g+如達(dá)一6味散1.5g；大便干燥者投伊和湯+三味大黃湯煎湯服之，或配用阿木日一6；疼痛甚者晚上藥+那如一3或投如達(dá)一6味散+那如一3服之。????2022年05月08日
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李劍主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 2022年中國臨床腫瘤學(xué)大會(huì)（CSCO）發(fā)布了2022版CSCO胃癌診療指南，其中對于非轉(zhuǎn)移性胃癌：可手術(shù)切除胃癌的治療部分的指南進(jìn)行了更新。更新概要??增加了對早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證選擇的描述??增加了進(jìn)展期胃癌胃結(jié)合部癌的術(shù)前治療方式的描述??增加了對新輔助治療后疾病進(jìn)展后處理方案的描述?依據(jù)臨床分期進(jìn)行治療選擇???早期胃癌，2022CSCO胃癌指南強(qiáng)調(diào)對符合適應(yīng)證的早期胃癌，可首選內(nèi)鏡治療（EMR/ESD）；對于不適合內(nèi)鏡治療的患者，依舊建議腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。??對于進(jìn)展期非食管胃結(jié)合部胃癌的治療，未發(fā)生變化。a.?D2手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療。b.?對于分期較晚（臨床分期III期或以上）者，可選擇圍手術(shù)期化療模式。???對于進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌，除可選擇新輔助放化療外，增加了術(shù)前化療。證據(jù)級(jí)別的更新基于RESOLVE、RESOLVE研究T4b亞組、FLOT-AIO4等多個(gè)臨床研究的數(shù)據(jù)及其更新，證據(jù)級(jí)別得以提升。分期治療證據(jù)級(jí)別（2021）現(xiàn)證據(jù)級(jí)別（2022）III期非食管胃結(jié)合部腫瘤新輔助化療+胃切除術(shù)D2+輔助化療IBIAIII期食管胃結(jié)合部腫瘤新輔助化療+胃切除術(shù)D2+輔助化療IBIAIII期食管胃結(jié)合部腫瘤新輔助化療+手術(shù)+輔助化療IBIA此外，IVA期-II級(jí)推薦方面，增加了新輔助化療+胃切除（聯(lián)合臟器切除）+輔助化療（證據(jù)級(jí)別1B/2A），刪除了新輔助化療+胃切除（聯(lián)合臟器切除）+輔助放化療中的放療。手術(shù)范圍要點(diǎn)更新T1的早期胃癌的切緣要求（根據(jù)日本胃癌V6推薦）胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關(guān)鍵是保證足夠的切緣。這部分增加了對于T1的早期胃癌，要求大體切緣應(yīng)＞2cm；對于腫瘤直徑≤4cm的食管胃結(jié)合部癌，影像檢查不考慮NO.4d、5、6轉(zhuǎn)移，可考慮進(jìn)行近端胃切除術(shù)，但應(yīng)保證至少保留一半遠(yuǎn)端殘胃。早期胃癌（EGC）腫瘤選擇全胃或近端胃切除推薦（根據(jù)日本胃癌指南V6推薦）胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關(guān)鍵是保證足夠的切緣。對于T1的早期胃癌，大體切緣應(yīng)＞2cm。近來的研究證據(jù)顯示：T2以上的BormannI~II型胃癌，近切緣至少3cm，BormannIII~IV型，近切緣至少5cm；若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm的切緣是非必要的，但需行冰凍病理檢查，以保證R0切除。對于食管胃結(jié)合部腫瘤應(yīng)選擇全胃還是近端胃切除，主要依據(jù)病灶范圍以及NO.4、5、6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及生存結(jié)果。日本一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑≤4cm，No.4d、5、6轉(zhuǎn)移率分別是22%、1.1%和1.7%，而腫瘤直徑≥6cm，No.4d、5、6轉(zhuǎn)移率在6%~10.7%，但是其長期生存數(shù)據(jù)尚未報(bào)道。所以，專家委員會(huì)認(rèn)為，對于腫瘤直徑≤4cm的食管胃結(jié)合部癌，影像檢測不考慮No.4d、5、6轉(zhuǎn)移，可考慮進(jìn)行近端胃切除術(shù)，但應(yīng)保證至少保留一半遠(yuǎn)端殘胃。EGC腫瘤的淋巴結(jié)清掃證據(jù)這部分內(nèi)容基于日本42家中心的食管胃結(jié)合部腫瘤的前瞻性研究，新增區(qū)分食管胃結(jié)合部（EGJ）腫瘤與非食管胃腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除以及淋巴結(jié)清掃推薦增加保留幽門的胃部分切除的切除要求。近端胃切除的消化道重建修改，建議雙通道重建、管型胃食管吻合作為II級(jí)推薦（2A類）。對于食管胃結(jié)合部的淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍，特別是縱隔淋巴結(jié)清掃范圍尚未形成共識(shí)。日本的多中心前瞻性研究納入cT2-cT4食管胃結(jié)合部癌的腺癌及鱗癌患者，探討了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。結(jié)果顯示，食管浸潤長度不同，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同：食管浸潤長度≤2cm時(shí)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低；＞2~4cm時(shí)，下縱隔淋巴結(jié)（NO.110）轉(zhuǎn)移率較高。但上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低；＞4cm時(shí)，上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高。所以基于此結(jié)果，專家組推薦，如果食管侵犯＞2cm，清掃應(yīng)包括110組，食管侵犯＞4cm，清掃包括106recR、107、108、109、111、112組。胃癌機(jī)器人手術(shù)的研究證據(jù)機(jī)器人胃癌手術(shù)是近年來備受關(guān)注的問題，目前雖尚無大樣本前瞻性研究證實(shí)其在胃癌腫瘤中的價(jià)值，但有研究提示機(jī)器人手術(shù)在手術(shù)出血量方面優(yōu)于腹腔手術(shù)。我國7家大中心的基于5402例胃癌手術(shù)的回顧性分析顯示：對比腹腔手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，出血量更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，長期生存與腹腔鏡相當(dāng)。因此，專家委員會(huì)認(rèn)為，機(jī)器人胃癌手術(shù)的優(yōu)勢與價(jià)值仍需要更多臨床研究證據(jù)以證實(shí)。近端胃切除的消化道重建描述以及推薦這部分內(nèi)容修改內(nèi)容有：雙通道重建、管型胃食管吻合作為II級(jí)推薦（2A類）?？汕谐赴┑膰中g(shù)期治療可切除非食管胃結(jié)合部癌圍手術(shù)期治療這部分內(nèi)容中，II級(jí)推薦增加了S1-DSA7-S1到1年（IA類）的II級(jí)推薦?？汕谐彻芪附Y(jié)合部癌圍手術(shù)期治療食管胃結(jié)合部癌術(shù)前新輔助放化療對比新輔助化療目前已有幾項(xiàng)研究進(jìn)行了探索。POET研究也進(jìn)一步顯示了術(shù)前放化療對食管胃結(jié)合部癌的潛在優(yōu)勢。但2019年的一項(xiàng)meta分析顯示，新輔助放化療對比新輔助化療在食管胃結(jié)合部腺癌中提高了pCR率，減少了局部復(fù)發(fā)，但是并沒有延長OS，與POET結(jié)論有區(qū)別。2021年NEOAEGIES研究針對食管胃結(jié)合部腺癌開展了強(qiáng)化的三藥圍手術(shù)期化療模式與術(shù)前CROSS方案新輔助同步放化療治療模式的療效及安全性比較，結(jié)果顯示圍手術(shù)期化療模式的總生存并不比CROSS方案療效差，3年生存率分別是57%和56%，但術(shù)前新輔助CROSS方案組腫瘤緩解明顯更好，包括病理完全反應(yīng)、主要病理反應(yīng)、RO切除率、淋巴結(jié)降期率，兩組之間并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、特定并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率均無顯著差異，因此術(shù)前同步放化療并部增加負(fù)面影響?；谀壳把芯孔C據(jù)，對于EGJ癌，圍手術(shù)期放化療/圍手術(shù)期強(qiáng)化的三藥化療相對于術(shù)后輔助化療可能更適合，但還需要進(jìn)一步積累中國患者相關(guān)數(shù)據(jù)。2022年05月05日1545
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廖梓群副主任醫(yī)師 汕大第二附屬醫(yī)院 普外科 1調(diào)整心態(tài)，胃的缺失影響并沒有想象那么嚴(yán)重。正常的消化系統(tǒng)，食物經(jīng)口，進(jìn)入食管，然后達(dá)到胃，停留一定時(shí)間，等胃將食物研磨后，送入小腸，進(jìn)行營養(yǎng)吸收，在大腸吸收水分，最后形成大便排出體外。沒胃，并不可怕，僅僅是消化系統(tǒng)功能缺失一些，只要通過調(diào)整一下飲食習(xí)慣，還是可以獲得滿意的生活質(zhì)量。2怎么吃？食物切小塊、多燉煮，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，循序漸進(jìn)，逐漸加量，平穩(wěn)渡過適應(yīng)期（一般3月至半年）。3吃什么？早期以軟食、半流質(zhì)飲食為主，但豆制品、牛奶則不合適，逐漸過渡到普通飲食，以多復(fù)合碳水化合物、多豐富蛋白質(zhì)食物為主，如米飯、土豆、雜糧、肉魚、蛋類、牛奶、蘑菇、蔬菜等，而果汁、糖漿、蜂蜜、精面粉為主的食物則不適合，忌腌制、生冷、刺激性食物及高濃度白酒。4關(guān)注體重，重視營養(yǎng)狀況。保持穩(wěn)定的體重，保證充足的營養(yǎng)。全胃切除術(shù)后，由于維生素B吸收障礙容易導(dǎo)致貧血，建議每3個(gè)月肌注B族維生素。2022年04月26日1503
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馬明哲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 隨著免疫治療越來越進(jìn)入胃癌的一線化療方案，那么方案有哪些呢？該如何選擇？HER2陰性胃癌一線免疫標(biāo)準(zhǔn)之選-納武利尤單抗(NIVO)2021年8月NIVO成為中國第一個(gè)且目前唯一獲批晚期胃癌一線治療全人群適應(yīng)癥的PD-1抑制劑拍檔：XELOXQ3W或FOLFOXQ2W循證依據(jù)：Checkmate-649研究簡介：初治的不可切除的HER2陰性晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌/胃食管結(jié)合部癌成年患者，無論患者的PD-L1表達(dá)水平如何。隨機(jī)分配接受NIVO+化療或NIVO+伊匹木單抗或化療。主要研究終點(diǎn)為PD-L1聯(lián)合陽性評分（CPS）≥5分的患者的OS和PFS，且均為盲法獨(dú)立中心評估。次要終點(diǎn)是NIVO+化療組與化療組中，PD-L1CPS≥1以及所有隨機(jī)化患者的OS。2031例患者中有1581例隨機(jī)分配至NIVO+化療組或化療組。全球數(shù)據(jù)顯示，CPS≥5的患者NIVO+化療組中位OS為?14.4?個(gè)月，與化療組的?11.1?個(gè)月相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降29%；NIVO+化療組中位PFS為?7.7?個(gè)月，與化療組的?6?個(gè)月相比，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降32%。所有隨機(jī)分組的患者中，NIVO+化療組有41%患者、化療組有44%的患者接受了后續(xù)治療。對于中位?PFS2（定義為從隨機(jī)化開始，至后續(xù)全身治療后疾病進(jìn)展、開始第二次后續(xù)全身治療或死亡的時(shí)間，以較早者為準(zhǔn)），NIVO+化療組為?12.2?個(gè)月（95%CI11.3-13.5），化療組為?10.4?個(gè)月（95%CI9.7-11.2）（HR0.75）。研究中共納入208例中國大陸患者，對于CPS≥5的中國患者NIVO+化療組中位OS為?15.5?個(gè)月，與化療組的?9.6?個(gè)月相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降46%；NIVO+化療組中位PFS為?8.5?個(gè)月，與化療組的?4.3?個(gè)月相比，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降48%。與化療組相比，中國全人群中位OS延長（14.3vs10.3個(gè)月），死亡風(fēng)險(xiǎn)下降39%。未發(fā)現(xiàn)新的安全性信號(hào)，3級(jí)或4級(jí)不良事件發(fā)生率<5%。值得一提的是由于所有隨機(jī)人群患者研究終點(diǎn)都參與α值分配（即除主要研究終點(diǎn)，次要研究終點(diǎn)包括PD-L1CPS≥1人群的OS、所有隨機(jī)人群OS以及雙免疫治療對比化療的OS，都參與了α值的分配）然后計(jì)算樣本量，其證據(jù)級(jí)別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上與主要終點(diǎn)是完全一致的。研究結(jié)果顯示無論是PD-L1CPS≥5、CPS≥1還是所有隨機(jī)化的人群，中位PFS、OS均顯著延長，所有的終點(diǎn)都滿足了統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性。因此，NIVO聯(lián)合化療獲批晚期胃癌一線治療全人群適應(yīng)癥。HER2陰性胃癌一線免疫探索信迪利單抗信迪利單抗是首個(gè)在中國胃癌/胃食管結(jié)合部腺癌患者(無論P(yáng)D-L1表達(dá)如何)中證實(shí)聯(lián)合化療可以改善OS和PFS的PD-1抑制劑。拍檔：XELOXQ3W循證依據(jù)：ORIENT-16研究簡介：初治不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌/胃食管結(jié)合部腺癌，無論P(yáng)D-L1表達(dá)如何?；颊咭?∶1的比例隨機(jī)分組，接受信迪利單抗或安慰劑聯(lián)合化療。主要終點(diǎn)是CPS≥5和所有隨機(jī)化患者的總生存期(OS)。2021年ESMO公布首次中期分析結(jié)果。數(shù)據(jù)截止時(shí)，650例患者被隨機(jī)分組中位隨訪時(shí)間為?18.8?個(gè)月（0.0～29.1個(gè)月）。與化療相比，信迪利單抗聯(lián)合化療顯著改善CPS≥5（18.4個(gè)月vs.12.9個(gè)月）和所有患者(15.2個(gè)月vs.12.3個(gè)月）的中位OS；顯著降低CPS≥5（HR0.660）和總體人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR0.766）。信迪利單抗聯(lián)合化療顯著改善CPS≥5（7.7個(gè)月vs.5.8個(gè)月）和所有患者（7.1個(gè)月vs.5.7個(gè)月）的中位PFS；顯著降低CPS≥5（HR0.636）和總體人群的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（HR0.628）。兩組經(jīng)確認(rèn)的ORR分別為?58.2%?和?48.4%，DoR分別為?9.8?個(gè)月和?7.0?個(gè)月。2替雷利珠單抗拍檔：XELOX或FPQ3W循證依據(jù)：RATIONALE305研究簡介：全球多中心隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期研究，共納入來自10個(gè)國家，180個(gè)研究中心，997例HER2陰性，不可切除的晚期或轉(zhuǎn)移性胃/胃食管交界處腺癌患者，旨在比較替雷利珠單抗聯(lián)合化療對比化療在一線治療的療效和安全性。主要研究終點(diǎn)為OS和PFS。詳細(xì)結(jié)果將在2022年ASCO發(fā)布。HER2陽性胃癌一線免疫之選-帕博利珠單抗2021年5月5日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）加快批準(zhǔn)帕博利珠單抗與曲妥珠單抗和含氟嘧啶類/鉑類化療聯(lián)用，一線治療HER2陽性局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者。是目前唯一獲批此類患者的PD-1抑制劑。拍檔：XELOX或FPQ3W循證依據(jù)：KEYNOTE-811研究簡介：初治HER2陽性（中心確認(rèn)IHC3+或IHC2+/ISH＞2.0）晚期胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者。按1∶1隨機(jī)分配，給予帕博利珠單抗200mg或安慰劑q3w，聯(lián)合曲妥珠單抗和化療。主要研究終點(diǎn)為OS和PFS。中期分析結(jié)果顯示帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療可以顯著提高ORR（74.4%vs.51.9%），帕博利珠單抗組完全緩解率接近安慰劑組的4倍（11.3%vs.3.1%），中緩解持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月和≥9個(gè)月的比例高于安慰劑組（分別為70.3%vs.61.4%，58.4%vs.51.1%），腫瘤應(yīng)答程度較安慰劑組更深（腫瘤較基線中位縮小程度，-65%vs.-49%；較基線縮小程度大于80%的比例分別為32.3%vs.14.8%）。兩組間不良事件發(fā)生率相似。PFS和OS結(jié)果尚未成熟。2022年04月20日1679
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馬明哲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 胃癌患者在術(shù)后多多少少總會(huì)遇到一些“絆腳石”，例如腹瀉、沒有食欲、吻合口出血等，這些術(shù)后并發(fā)癥若不引起重視，將可能嚴(yán)重影響患者的生存期。今天小編將為大家盤一盤在術(shù)后都有哪些常見的“絆腳石”吧~食欲變差，體重減輕胃本身作為食物儲(chǔ)存的“袋子”，進(jìn)食后胃壁的肌肉彈性是承載食物的關(guān)鍵因素，但是術(shù)后胃留下較大的疤痕，對胃壁的運(yùn)動(dòng)和伸展造成一定的限制，同時(shí)手術(shù)對迷走神經(jīng)造成損傷。此時(shí)進(jìn)食后，胃壁會(huì)受到食物的壓迫，給人帶來了飽腹感，即便只是進(jìn)食了一點(diǎn)食物，也會(huì)覺得飽脹，因此食欲會(huì)變差。一旦食欲變差，進(jìn)食減少，患者的體重也無法避免隨之下降，造成了身體營養(yǎng)不足。對于該并發(fā)癥，可以嘗試調(diào)整飲食習(xí)慣1、需要習(xí)慣少食多餐，每次吃少量食物，間隔時(shí)間短，然后逐漸增加食物量，延長間隔時(shí)間。2、進(jìn)食易消化食物，減少粗纖維食物，以免增加飽腹感。3、減少易產(chǎn)氣食物的攝入，在飯前少喝流質(zhì)食物，例如湯。腹瀉胃癌患者術(shù)后腹瀉原因主要在于以下幾點(diǎn)1、術(shù)后胃腸功能尚未恢復(fù)，食物停留胃腸道時(shí)間長，容易腹瀉；2、部分胃癌手術(shù)方式會(huì)改變食物走行路徑，影響食物正常吸收，因此導(dǎo)致腹瀉；3、患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、感染等其他問題造成胃腸道功能紊亂。如果出現(xiàn)胃癌術(shù)后腹瀉，不要著急，嚴(yán)重腹瀉患者可吃治療腹瀉藥物，包括蒙脫石散。但是實(shí)際上很多患者術(shù)后在飲食上都做得非常細(xì)致，所以指導(dǎo)好飲食也可能會(huì)逐漸恢復(fù)，可能不需要藥物也可緩解。吻合口出血吻合口出血的原因常為縫合胃壁時(shí)未能完全縫閉血管，也與患者術(shù)后的日常飲食有關(guān)。對于胃癌術(shù)后吻合口出血，一般分為保守和積極的治療方式。保守療法是針對少量胃腸吻合口出血的情況，可以通過抑酸藥、止血藥、生長抑素同時(shí)使用，可減少出血量，還需要讓身體修復(fù)一段時(shí)間，讓吻合口處自行凝結(jié)，可自愈。積極療法是針對出血較為嚴(yán)重的患者，可以采用胃鏡對出血點(diǎn)進(jìn)行止血的處理，可以上鈦夾或者燒灼，局部燒灼可以有效的止血，多數(shù)患者都是可以成功止血的。還有一部分胃鏡很難發(fā)現(xiàn)有效出血點(diǎn)的患者，則需要通過急診的手術(shù)重新縫合胃腸吻合口。除了治療方法，患者日常飲食也需要嚴(yán)格調(diào)整：對于難消化、易產(chǎn)氣、刺激性的食物必須禁止食用，盡量選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，例如瘦肉、雞蛋等。飲食療法飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，忌暴飲暴食。避免飲濃茶、烈酒、濃咖啡和進(jìn)食辛辣、過冷、過熱及粗糙食物。吻合口梗阻根據(jù)患者吻合口梗阻發(fā)生的不同程度，進(jìn)行不同的應(yīng)對措施：程度輕患者梗阻的程度較輕，可僅伴有進(jìn)食后飽脹感，輕度的腹脹，伴有惡心，可無嘔吐。此時(shí)可通過促胃動(dòng)力藥物改善。飲食上可少吃多餐，多進(jìn)食流質(zhì)易消化的食物，有利于減輕吻合口梗阻所引起的不適。程度重對于吻合口梗阻嚴(yán)重的患者，其腸內(nèi)容物無法通過吻合口，容易引起近端腸管擴(kuò)張，此時(shí)患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀會(huì)更為嚴(yán)重。如果通過口服胃動(dòng)力藥無法緩解，此時(shí)可通過消化道造影和行吻合口支架植入或手術(shù)治療，可解除吻合口梗阻。堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎一般是在胃切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，這類患者的早期癥狀多為燒心、脹氣、打嗝，還可體現(xiàn)于便血，通過OB潛血檢查可發(fā)現(xiàn)。對于該并發(fā)癥，在治療上，需要注意避免反流食物對食管和胃部黏膜造成刺激，否則會(huì)加重胃炎。因此，可以給予患者口服促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如果疼痛較為嚴(yán)重，也可按醫(yī)囑使用止痛藥。在日常生活中需注意1、盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)；2、忌酒戒煙，煙草中含尼古丁，會(huì)降低食管下段括約肌壓力，加重反流。酒的乙醇刺激胃酸分泌，使食管下段括約肌松弛，也是引起胃食管反流的原因之一；3、宜進(jìn)低脂高蛋白飲食，避免油膩過飽飲食，宜少量多餐。膽汁性嘔吐膽汁性嘔吐是由消化道出現(xiàn)不通暢所引起，此時(shí)就會(huì)引起膽汁淤積，從而導(dǎo)致嘔吐物中含有膽汁。對于這類患者建議要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，由于腸梗阻導(dǎo)致膽汁性嘔吐，建議手術(shù)治療。可口服乳酸菌素片，同時(shí)一定要注意飲食規(guī)律，少吃多餐，多飲溫開水，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免暴飲暴食，戒煙酒，注意保暖，避免著涼特別是腹部。?總結(jié)版每個(gè)胃癌患者的具體病情都不盡相同，可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥也會(huì)不一樣，盡可能多的了解疾病的進(jìn)展，熟悉相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，做好充足的準(zhǔn)備，才有可能獲得2022年04月17日1334
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馬明哲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 圖：胃癌標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療方案（CSCO），參考文獻(xiàn)，2胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，飲食等因素與胃癌發(fā)病都有密切關(guān)聯(lián)。筆者所在的區(qū)域胃癌發(fā)病率非常高，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)本區(qū)域胃癌是發(fā)病率僅次于肺癌的第二大腫瘤，而且大部分胃癌發(fā)現(xiàn)都已是晚期。對于這些晚期胃癌的患者，筆者所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤內(nèi)科大多采用指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量奧沙利鉑+氟尿嘧啶治療方案，也有部分醫(yī)師采用激進(jìn)的FOLT方案。但筆者發(fā)現(xiàn)有部分晚期胃癌患者實(shí)際上是非常不耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療的，用了1-2周期的化療方案后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不耐受情況，有些患者并沒有延長生存反而因?yàn)榛熗峡辶松眢w而快速的死亡。這不禁引起筆者思考，對于晚期胃癌患者我們到底選用怎樣劑量的化療方案？01GO2說到胃癌減量不得不提的是GO2這項(xiàng)臨床研究，不管是CSCO胃癌臨床指南還是NCCN胃癌臨床指南都對于GO2這項(xiàng)研究給予了介紹。GO2是一項(xiàng)多中心、非劣效性、開放標(biāo)簽的隨機(jī)III期臨床研究，入組的患者為老年和/或體弱晚期胃癌患者，隨機(jī)分配到三個(gè)級(jí)別量的XELOX方案中：A級(jí)別：奧沙利鉑130mg/m2d1+卡培他濱625mg/m2bidd1-d21/q21d；B級(jí)別劑量為A基本的80%，C級(jí)劑量別為A級(jí)別的60%，最終研究終點(diǎn)為PFS和OTU（OverallTreatmentUtility（整體治療效果）,whichcombinesefficacy,toxiceffects,qualityoflife,andpatientvalue/acceptability.）。圖：GO2臨床研究的設(shè)計(jì)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3個(gè)劑量級(jí)別的的PFS和OS均無明顯差別，未達(dá)到劣效（HR1.34）標(biāo)準(zhǔn)。安全耐受性方面，與A級(jí)和B級(jí)相比，C級(jí)有更少AE和更好的OTU。圖：GO2臨床研究的PFS和OS結(jié)果，圖源：作者圖：GO2臨床研究的PFS和OS結(jié)果，參考文獻(xiàn)1圖：GO2臨床研究的OTU結(jié)果，參考文獻(xiàn)102晚期胃癌減量化療再思考GO2這項(xiàng)臨床研究是有一定局限性的，最突出的問題是其最高標(biāo)準(zhǔn)的A劑量方案依然與標(biāo)準(zhǔn)方案的XELOX的卡培他濱劑量不同！標(biāo)準(zhǔn)XELOX卡培他濱劑量為：1000mg/m2?bidd1-d14q21d，而GO2方案中的最高劑量的A組卡培他濱也僅為625mg/m2?bidd1-d21/q21d，相當(dāng)于沒有停藥間隔的每天給藥，這種方案準(zhǔn)確來說是卡培他濱的節(jié)拍化療（低劑量持續(xù)性口服，具體解釋請參考往期文章??間歇化療vs.節(jié)拍化療vs.密集化療，區(qū)別在哪？你分得清嗎？）?？紤]到入組的患者為老年或體弱的患者，筆者認(rèn)為采用低劑量的卡培他濱節(jié)拍化療的OS比標(biāo)準(zhǔn)劑量的卡培他濱略優(yōu)的可能性更大，所以從人性方面考慮采用這個(gè)方案筆者是覺得是沒問題的。但在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面，不是頭對頭的研究就不能很好的說明優(yōu)劣。所以對于GO2這項(xiàng)研究，筆者認(rèn)為還是能從側(cè)面一定程度證實(shí)減量化療的不劣于標(biāo)準(zhǔn)劑量化療的。實(shí)際上，GO2對我們更大的啟示是它對我們腫瘤治療普遍原則的挑戰(zhàn)。對于腫瘤患者耐受劑量范圍內(nèi)化療藥物劑量一般原則是：themore,thebetter。對于根治性術(shù)后的輔助化療，我們確實(shí)不能輕易的挑戰(zhàn)治療方案的劑量，但對于晚期癌癥患者我們真的有必要采用這種大劑量的化療方案？從GO2結(jié)果來看，增加劑量的生存獲益微乎其微，患者耐受性情況實(shí)打?qū)嵉脑谧儾?，而對于大多?shù)患者追求的生存實(shí)際上是有質(zhì)量生活的生存，所以實(shí)際上增加劑量對于很多患者來說可能并不是一樁劃算的買賣。03如何減量？國內(nèi)?CSCO?胃癌指南在晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的藥物治療選擇方案注釋提到了GO2這項(xiàng)研究，但并沒有給出明確的劑量推薦。NCCN?胃癌指南綜合GO2這項(xiàng)研究提出對年老或體弱病人可采用：卡培他濱625mg/m2?bidd1-d14+奧沙利鉑85mg/m2?d1/q21d?（大約劑量：卡培他濱0.5g，2片，1天2次，連用2周停1周；奧沙利鉑50mg，2支，每3周1次）；GO2這項(xiàng)研究的C級(jí)別劑量為：卡培他濱375mg/m2?bidd1-d21+奧沙利鉑78mg/m2?d1/q21d（大約劑量：卡培他濱0.5g，1片，1天2次，連續(xù)使用；奧沙利鉑50mg，2支，每3周1次）。筆者覺得兩個(gè)方案差異不大都可行，GO2總體耐受性會(huì)更好一些。減量化療適應(yīng)的人群，年老或體弱的病人肯定強(qiáng)烈推薦，對于其他人群筆者認(rèn)為臨床醫(yī)師也應(yīng)對患者或家屬充分告知說明減量化療方案的優(yōu)劣，給患方更多選擇。2022年04月15日2045
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馬明哲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 我國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家，我國胃癌患者在流行病學(xué)特征、臨床病理學(xué)特征、腫瘤生物學(xué)特征、治療方式以及藥物選擇等方面與全球其他區(qū)域存在差異。2020年8月8日，由中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）胃癌專家委員會(huì)主辦、中山大學(xué)腫瘤防治中心協(xié)辦的《2020版CSCO胃癌診療指南》正式發(fā)布，本文依據(jù)該指南，通過思維導(dǎo)圖對胃癌診療進(jìn)行了總結(jié)。胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，對于非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療，包括可切除胃癌的治療和不可切除胃癌的治療??可切除胃癌的整體治療策略可切除胃癌的圍手術(shù)期治療不可切除局部進(jìn)展期胃癌的治療晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療2022年04月15日1085
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馬明哲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 藥物治療有效延長了消化道惡性腫瘤患者的生存期，改善了生活質(zhì)量。但伴隨療效顯著的同時(shí)，藥物引發(fā)的不良反應(yīng)也不容忽視。很多患者在接受治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，最關(guān)心的問題就是我還能繼續(xù)用藥嗎？感到不適，我能自行停藥嗎？要了解這些問題，首先我們要來了解一下藥物相關(guān)的不良反應(yīng)是什么！藥物相關(guān)性不良反應(yīng)是什么？按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應(yīng)（adversedrugreactions,簡稱ADR）是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)[1]。目前，抗消化道惡性腫瘤藥物主要為兩大類：1.?細(xì)胞毒性藥物（化療藥）包括氟尿嘧啶類、鉑類、紫杉烷類、伊立替康、蒽環(huán)類、吉西他濱等藥物；2.?分子靶向/免疫調(diào)節(jié)類藥物（PD-1類）如貝伐珠單抗、西妥昔單抗、阿帕替尼及帕博利珠單抗等。由于藥物的作用機(jī)制不同，所以其不良反應(yīng)也有不同特點(diǎn)。比如化療藥的毒性相對比較大，容易出現(xiàn)掉頭發(fā)，惡心嘔吐這類的明顯副反應(yīng)。急性和近期藥物反應(yīng)易發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)要重視藥物相關(guān)不良反應(yīng)可以根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間分為急性不良反應(yīng)、近期不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。急性不良反應(yīng)?是藥物使用后即刻到24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如過敏、局部刺激、惡心、嘔吐、發(fā)熱等；近期不良反應(yīng)??是使用抗腫瘤藥物后?4周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)，如骨髓抑制、脫發(fā)、口腔炎、腹瀉、臟器功能受損等；遠(yuǎn)期不良反應(yīng)??是使用抗腫瘤藥物后?4周后出現(xiàn)的不良反應(yīng)如遲發(fā)性心臟毒性、甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退、遲發(fā)性骨髓抑制、誘發(fā)腫瘤、免疫功能抑制、不孕不育等。此外，也可根據(jù)局部反應(yīng)和全身不同系統(tǒng)來分類，抗腫瘤治療的全身反應(yīng)幾乎可以累及所有系統(tǒng)。一般情況下，急性和近期不良反應(yīng)較常見，也容易引起重視并得到處理，隨著腫瘤治療療效的提高，近年來在長期生存的患者中，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)如治療相關(guān)心臟毒性等日益受到重視。部分不良反應(yīng)為大部分抗腫瘤藥物共同具備，如惡心嘔吐等消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能受損等，有一些不良反應(yīng)則是相關(guān)藥物比較特異的，如紫杉醇引起的急性過敏、蒽環(huán)類藥物的心臟毒性、順鉑的腎毒性、奧沙利鉑相關(guān)的神經(jīng)毒性、伊立替康引起的膽堿能綜合征和腹瀉以及分子靶向藥物引起的皮疹、手足綜合征、高血壓、蛋白尿等。不良反應(yīng)分5級(jí)，等級(jí)越高越嚴(yán)重目前用于評估藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)主要包括WHO的抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及美國國立衛(wèi)生研究所出版的常見不良反應(yīng)事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）。目前臨床上常使用CTCAE（該評估系統(tǒng)現(xiàn)已更新到5.0版）進(jìn)行不良反應(yīng)分級(jí)，該系統(tǒng)對抗腫瘤藥物治療過程中任何不利或非預(yù)期的癥狀、體征、異常實(shí)驗(yàn)室檢查和疾病進(jìn)行等級(jí)（嚴(yán)重程度）劃分，包括1～5級(jí)（可表述為輕度、中度、重度、危急及死亡），等級(jí)越高越嚴(yán)重，應(yīng)用于抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的記錄和描述。發(fā)生不良反應(yīng)，醫(yī)生會(huì)做什么？臨床上使用抗腫瘤藥物一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行以下處理：(1)?判斷不良反應(yīng)與藥物使用的相關(guān)性；(2)?評估不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，并采取停藥或減量等措施；(3)?及時(shí)對癥支持處理，必要的搶救措施。發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)該能忍就忍嗎？不同的患者即便用相同的藥物，也可能出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)，所以不能因?yàn)閯e的病人繼續(xù)用藥就跟著用，也不能看著別的病友停藥，就擅自停藥。每個(gè)人的情況都不相同，具體處理措施要根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和具體類型進(jìn)行區(qū)別對待。常規(guī)抗腫瘤藥物發(fā)生不良反應(yīng)后，停藥或減量的原則[2]：1)?發(fā)生1級(jí)的不良反應(yīng)，繼續(xù)原劑量使用抗腫瘤藥物；2)?發(fā)生?2級(jí)的不良反應(yīng)，暫停使用抗腫瘤藥物，經(jīng)積極對癥支持處理后，恢復(fù)至0～1級(jí)不良反應(yīng)，繼續(xù)原劑量使用抗腫瘤藥物；3)?對于發(fā)生3～4級(jí)的不良反應(yīng)，則暫停使用抗腫瘤藥物，待恢復(fù)至0～1級(jí)不良反應(yīng)，降低一個(gè)劑量等級(jí)（10%～20%）使用抗腫瘤藥物；4)?劑量等級(jí)可以降低2～3個(gè)，如果仍發(fā)生3～4級(jí)不良反應(yīng)，則停止使用該種藥物；5)?對于具體的不良反應(yīng)還需要分別對待，如疲勞、脫發(fā)、性欲改變、皮膚干燥等不良反應(yīng)如認(rèn)為不可能變得更嚴(yán)重或威脅生命，可以原劑量使用藥物；6)?對于過敏反應(yīng)、空腔臟器穿孔、出血、血栓、頑固性高血壓、重要臟器功能衰竭等不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)就可能要永久停藥。簡單說來，就是1級(jí)是不需要處理的，比如用藥后出現(xiàn)皮疹1級(jí)不良反應(yīng)，這個(gè)時(shí)候就要“能忍就忍”，繼續(xù)堅(jiān)持用藥，可用些不含刺激物的護(hù)膚品減少皮疹的不適。但2～4級(jí)不良反應(yīng)都是需要積極處理的了，如在免疫相關(guān)性不良反應(yīng)中，如果出現(xiàn)腹瀉或結(jié)腸炎，2/3級(jí)，暫停給藥，直至不良反應(yīng)恢復(fù)至0～1級(jí)；如果發(fā)生的是4級(jí)，則需要永久的停藥[3]。如何保證安全地用藥？抗消化道惡性腫瘤藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)常見于藥物治療的早期（絕大多數(shù)發(fā)生在前10周），大多數(shù)患者可耐受。從小劑量開始逐漸增加劑量，以及餐中或飯后服藥是減少初期不良反應(yīng)的有效方法。隨著治療時(shí)間的延長，藥物不良反應(yīng)可基本消失。抗腫瘤藥物的安全性評價(jià)除了出現(xiàn)的癥狀和體征外，還包括體力狀態(tài)評分、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容。具體監(jiān)測項(xiàng)目，根據(jù)自己的主治醫(yī)生安排的進(jìn)行即可?？傊拱┧幬锸侵委煱┌Y的一大助力，盡管它有一些藥物不良反應(yīng)。在充分了解這些不良反應(yīng)的處理原則后，希望大家正視藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，不要緊張害怕?；颊咴谥委熯^程中，要注意與醫(yī)生的溝通，不要向醫(yī)生隱瞞自己的真實(shí)感受，積極接受醫(yī)生的指導(dǎo)，切記不要自行停藥或減少用藥，配合醫(yī)生使治療順利進(jìn)行，從而控制癌癥的發(fā)展，延長生存期，提高生活質(zhì)量。2022年04月13日328
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符濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·胃腸外科 編者按：晚期胃癌進(jìn)展很快，必須要在最短的時(shí)間內(nèi)找到最正確的治療方法，爭分奪秒。轉(zhuǎn)化治療，是晚期胃癌患者最后一次爭取長期存活的機(jī)會(huì)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，晚期胃癌患者也有了長期生存甚至治愈的可能，今天，我們就來談?wù)勣D(zhuǎn)化治療，守護(hù)住晚期胃癌患者最后一線生機(jī)。1.?什么是晚期胃癌？晚期胃癌患者還有救嗎？胃癌，談之色變，我們都知道這是一個(gè)很沉重的話題，普通老百姓往往稱之為“絕癥”，晚期胃癌更是其中的最大痛點(diǎn)，晚期胃癌患者就真的就沒救了嗎？今天，我們就來討論一下這個(gè)令人關(guān)注的話題。東亞做為胃癌高發(fā)地區(qū)，是全世界胃癌治療的主戰(zhàn)場。而中日韓三國則是東亞胃癌高發(fā)的主要戰(zhàn)區(qū)。中國每年約有70萬例胃癌新發(fā)病例，約50萬人死于胃癌。五年生存率非常低的主要原因之一是80%以上的病例在被診斷時(shí)已處于進(jìn)展期階段，部分患者甚至確診時(shí)就已經(jīng)是晚期。胃癌的分期反映了疾病的嚴(yán)重狀態(tài)，與疾病的預(yù)后及生存時(shí)間關(guān)系十分密切，胃癌的分期主要由三個(gè)部分組成，原發(fā)腫瘤侵犯胃壁的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。根據(jù)上述三個(gè)因素，可以將胃癌分為1、2、3、4期，當(dāng)腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移諸如肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等時(shí)，分期為4期即晚期，晚期胃癌往往伴有大量腹水，部分女性可能存在卵巢種植轉(zhuǎn)移。我們知道，并不是每個(gè)胃癌患者都有手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，很多患者就診的時(shí)候就已經(jīng)是晚期腫瘤，存在全身轉(zhuǎn)移，那么晚期胃癌患者就真的沒有救治的希望了嗎？還要不要做進(jìn)一步治療呢？其實(shí)，晚期胃癌并不是就沒有任何希望了，也未必就完全沒有手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。部分晚期胃癌患者通過治療是有可能重新轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)的狀態(tài)的，有些肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腹膜轉(zhuǎn)移惡性腹水的患者通過接受轉(zhuǎn)化治療，肝轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有可能消失或者轉(zhuǎn)化為可以切除的狀態(tài)，腹膜轉(zhuǎn)移及惡性腹水通過轉(zhuǎn)化治療，如果腹水消失、細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)為陰性、肉眼種植轉(zhuǎn)移消失，同樣是可以進(jìn)行根治性手術(shù)切除的，隨著治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，這一部分患者的數(shù)量也越來越多。即使沒有辦法轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除狀態(tài)，晚期胃癌患者仍然需要接受積極的抗腫瘤治療，通過全身治療是有可能明顯控制腫瘤進(jìn)展、延長生存時(shí)間從而實(shí)現(xiàn)“長期帶瘤生存的”，隨著胃癌分子靶向藥物及PD-1免疫治療的興起，晚期胃癌的治療效果越來越好，越來越多的患者實(shí)現(xiàn)了腫瘤的有效控制得到了長期生存時(shí)間，因此即使是胃癌晚期，也應(yīng)當(dāng)樹立信心，積極配合醫(yī)生治療，不要輕易放棄生存的希望和機(jī)會(huì)。?2.?什么是晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療？轉(zhuǎn)化治療如何具體實(shí)施？晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療，是指通過一系列治療手段，將原本不可手術(shù)的患者轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)的狀態(tài)，從而達(dá)到徹底根治的效果。晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療手段包括三藥聯(lián)合方案化療、兩藥聯(lián)合方案化療、腹腔熱灌注化療、靶向治療、PD-1免疫治療、CAR-T細(xì)胞免疫治療等。其主要治療模式包括以下幾個(gè)方面：1)??晚期胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移、伴有大量腹水的轉(zhuǎn)化了治療。這部分患者腫瘤進(jìn)展快，預(yù)后較差，腹水會(huì)丟失大量自體蛋白導(dǎo)致身體虛弱，首要任務(wù)是通過治療控制腹水形成、消滅腹膜種植癌細(xì)胞，爭取手術(shù)根治機(jī)會(huì)。依據(jù)日本PHOENIX-GC研究、中國HIPEC系列研究等，一般建議靜脈聯(lián)合腹腔灌注化療進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，其中腹腔熱灌注化療對于腹膜轉(zhuǎn)移尤其是大量惡性腹水效果較好，我們治療組一般是在一周內(nèi)連續(xù)進(jìn)行紫杉醇腹腔熱灌注化療，然后靜脈使用白蛋白紫杉醇方案靜脈化療，三個(gè)周期后復(fù)查評價(jià)療效，評估有無手術(shù)機(jī)會(huì)。從目前的病例來看，整體有效率、轉(zhuǎn)化成功率超過50%。2)??胃癌肝轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療。胃癌肝轉(zhuǎn)移不同于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，其預(yù)后相對較差，一般采用全身化療的治療模式，如果化療后肝轉(zhuǎn)移病灶完全消失，那么可以考慮進(jìn)行根治性胃切除手術(shù)，如果術(shù)后出現(xiàn)肝臟復(fù)發(fā)，可以考慮肝轉(zhuǎn)移病灶射頻消融治療，如果術(shù)前化療不能夠完全消滅肝轉(zhuǎn)移病灶，一般不建議輕易考慮外科手術(shù)。3)??晚期胃癌融合淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療。對于這部分患者，依據(jù)日本JCOG0001、JCOG0405研究等，全身化療仍然是主要的轉(zhuǎn)化治療方案，如果能夠通過全身治療將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失、融合腫大淋巴結(jié)縮小，那么可以嘗試外科根治性手術(shù)，這部分患者的預(yù)后比全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者要好得多。4)??分子靶向治療、PD-1免疫治療及CAR-T細(xì)胞免疫治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新型療法逐步崛起，包括曲妥珠單抗靶向治療、O藥K藥等PD-1免疫治療、CAR-T細(xì)胞免疫治療等，成為了部分特殊患者的最佳治療手段，如果符合特定條件其治療效果要明顯好于普通化療，可以考慮采用基因檢測或者免疫組化的方法進(jìn)行檢測，重點(diǎn)評估HER2/FISH、PD-L1CPS評分、MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)）、dMMR（錯(cuò)配修復(fù)缺陷）、TMB（腫瘤突變負(fù)荷）、EBER、Claudin18.2等指標(biāo)是否符合用藥條件。5)??轉(zhuǎn)化治療化療方案的選擇。我們知道，轉(zhuǎn)化治療是晚期胃癌患者最后一線爭取手術(shù)的機(jī)會(huì)，時(shí)間緊迫，同時(shí)，這個(gè)時(shí)期患者的身體狀態(tài)應(yīng)該是最好的時(shí)候，隨著治療的推進(jìn)及腫瘤的進(jìn)展，身體狀態(tài)可能會(huì)越來越差，因此治療的原則應(yīng)該是在身體允許的情況下盡可能追求最大的轉(zhuǎn)化效果，建議采用白蛋白紫杉醇、替吉奧、奧沙利鉑三藥聯(lián)合方案進(jìn)行化療。如果患者身體狀態(tài)較差，無法耐受高強(qiáng)度治療，那么再考慮減為兩藥聯(lián)合的方案化療。?3.?晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療案例：晚期胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移（惡性腹水）患者外院初診胃癌晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放棄收治，后患者慕名來我團(tuán)隊(duì)就診，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，存在大量癌結(jié)節(jié)，術(shù)中引流腹水5000ml，先后進(jìn)行兩次紫杉醇方案腹腔熱灌注化療手術(shù)、三次白蛋白紫杉醇、奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧方案三藥聯(lián)合化療，轉(zhuǎn)化治療結(jié)束后復(fù)查CT提示腫瘤明顯縮小，再次腹腔鏡手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化治療成功，具有手術(shù)機(jī)會(huì)。本次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移及癌結(jié)節(jié)徹底消失，腹水完全消退，遂行根治性手術(shù)治療，術(shù)中腫瘤侵犯胰腺頭部及十二指腸球部，第8組腫大淋巴結(jié)包繞大血管，手術(shù)極具挑戰(zhàn)性，我團(tuán)隊(duì)經(jīng)過4個(gè)小時(shí)苦戰(zhàn)，完成根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除聯(lián)合橫結(jié)腸切除，緊貼胰腺橫斷十二指腸，完成D2淋巴結(jié)清掃。挑戰(zhàn)極限成功?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后兩周安全出院，目前進(jìn)入術(shù)后輔助治療及隨訪階段?；颊邔ξ覉F(tuán)隊(duì)高度贊賞及評價(jià)。晚期胃癌不是絕癥，雖然預(yù)后很差，但是部分患者通過合理的治療是有可能實(shí)現(xiàn)根治性手術(shù)從而達(dá)到長期生存的，關(guān)鍵在于要有戰(zhàn)勝疾病的信心、積極配合治療，相信越來越多的患者能夠迎來希望的曙光，讓我們一起守護(hù)住晚期胃癌患者最后的一線生機(jī)！2022年04月12日10311
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