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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 發(fā)生在上中腹部的癌癥惡性程度都極高，肝膽胰腫瘤輪番霸占“癌中之王”的稱號。胃癌則是消化道腫瘤中預(yù)后最差的，晚期胃癌五年生存率僅有4%。胃癌不僅發(fā)病率高，還具有明顯地域差異，世界上高發(fā)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病風(fēng)險相差達(dá)到15～20倍，高發(fā)地區(qū)集中在東亞，韓國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家，其標(biāo)化發(fā)病率高達(dá)39.6/10萬。中國則占到了全世界44.1%的新發(fā)胃癌病例和49.9%的胃癌相關(guān)死亡病例。目前，全身化療仍然是晚期胃癌治療的基石，但治療模式已經(jīng)向多學(xué)科綜合治療轉(zhuǎn)變，包括轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、放射治療、靶向治療和免疫治療。目前對胃癌的藥物治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物和免疫治療藥物。一、二線化療藥物包括奧沙利鉑、氟尿嘧啶類、紫杉類、伊立替康和蒽環(huán)類藥物，靶向藥物主要集中在抗HER2和抗血管生成藥。免疫治療目前還是PD-1抑制劑用來治療dMMR/MSI-H的胃癌。即便是多藥的綜合治療，晚期胃癌患者的中位總生存時間也僅剛剛超過1年，亟需開發(fā)新的、有效的治療方法。CAR-T，全稱“嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法”，是通過從癌癥患者身上分離免疫T細(xì)胞后，用基因工程技術(shù)給T細(xì)胞加入一個能識別腫瘤細(xì)胞并且同時激活T細(xì)胞的嵌合抗體（CAR），然后將改造過的T細(xì)胞在體外培養(yǎng)，大量擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，輸注后的T細(xì)胞還會在患者體內(nèi)增殖，并殺死具有相應(yīng)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞。CAR-T療法作為一種靶向性的細(xì)胞治療，在白血病領(lǐng)域臨床試驗(yàn)取得了﹥90%完全緩解率（CR）的驚人成果。2012年4月，世界上第一位接受CAR-T療法的急性淋巴性白血病患者EmilyWhitehead，即成了第一個細(xì)胞免疫療法治愈的兒童白血病患兒。但CAR-T治療在實(shí)體瘤中的臨床應(yīng)用中，卻受到了很大挑戰(zhàn)，主要與理想抗原缺乏、T細(xì)胞遷移和滲透腫瘤能力不足、癌細(xì)胞不斷進(jìn)化及免疫抑制腫瘤微環(huán)境等眾多因素有關(guān)。近年來，為更好讓CAR-T細(xì)胞對實(shí)體瘤發(fā)揮殺傷作用，多種改進(jìn)方式已得到開發(fā)，CAR-T治療不斷在更新?lián)Q代，全球癌癥領(lǐng)域CAR-T研究方興未艾。研究發(fā)現(xiàn)，Claudin18.2在胃癌、胰腺癌、膽道腫瘤等組織中普遍表達(dá)。胃癌總體陽性率超過70%，其中彌漫性胃癌的Claudin18.2陽性率強(qiáng)度比腸型高。胰腺癌（導(dǎo)管腺癌）的Claudin18.2陽性率為80%。胃癌（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的Claudin18.2陽性率為66%，胃癌（卵巢轉(zhuǎn)移）的Claudin18.2的陽性率高達(dá)96%。值得注意的是，Claudin18.2在除了正常胃組織之外的其他正常組織中無表達(dá)。因此，Claudin18.2應(yīng)該是胃癌和胰腺癌的良好靶標(biāo)。南京傳奇生物科技有限公司是國內(nèi)CAR-T細(xì)胞療法的先行者，傳奇的LCAR-B38MCAR-T產(chǎn)品是中國首個被CFDA批準(zhǔn)開展注冊臨床研究的CAR-T品種，在復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T治療開發(fā)上取得了令人矚目的臨床療效。LCAR-C18S是傳奇公司研發(fā)的靶向Claudin18.2自體CAR-T細(xì)胞制劑，有望成為針對胃癌、胰腺癌等實(shí)體瘤的CAR-T細(xì)胞療法。目前，針對claudin18.2的藥物開發(fā)中進(jìn)展最快的是德國Ganymed公司開發(fā)的IMAB362（Zolbetuximab，claudiximab）。IMAB362是一種人鼠嵌合型抗體，能特異性靶向Claudin18.2亞型的單抗，F(xiàn)AST隨機(jī)Ⅱ期臨床研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上增加抗Claudin18.2靶向治療，能改善Claudin18.2表達(dá)陽性晚期胃癌患者的PFS和OS。另外，國內(nèi)科濟(jì)公司的AB011、邁博斯生物的TST001、奧賽康藥業(yè)的ASKB589，都是靶向CAR-Claudin18.2細(xì)胞療法，都已獲準(zhǔn)在中國開展I期臨床試驗(yàn)。如果您是已經(jīng)手術(shù)切除的胃癌、膽道腫瘤、胰腺癌等實(shí)體瘤患者，不幸又出現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，或者一開始腫瘤就有轉(zhuǎn)移而一線治療失敗的，可以考慮來參加靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞治療，記得帶上至少6張病理組織白片以作檢測。有的人會問，CAR-T細(xì)胞治療從單采到輸注治療，一般都要3～4周的時間，加上篩選期的時間，至少要兩個多月，會不會因?yàn)檫@么長時間不治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展？對此，該試驗(yàn)允許篩選期內(nèi)進(jìn)行抗腫瘤橋接治療，篩選成功的，只要在單采前達(dá)到規(guī)定的藥物洗脫時間就可，充分保護(hù)了受試者的權(quán)益。我們醫(yī)院正在開展的一項評價靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞制劑LCAR-C18S治療晚期胃癌安全性，耐受性和有效性的開放性I期臨床研究，如果有需求，自愿參加，請及時聯(lián)系。2022年04月05日
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 1、什么是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔熱灌注化療？腹膜轉(zhuǎn)移是癌細(xì)胞經(jīng)血路腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜直接種植生長所致，多繼發(fā)于腹腔內(nèi)肝、胃、結(jié)腸、胰腺和卵巢、子宮的癌腫和腹膜后的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于肺、腦、骨骼、鼻咽部的腫瘤以及皮膚黑色素瘤等。胃癌一旦發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，則屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)根治的機(jī)會；它的發(fā)生率高、手術(shù)早期診斷難、生存期短，最終可導(dǎo)致頑固性癌性腹水、腸道梗阻、惡液質(zhì)，是晚期胃癌患者死亡的首位原因。腹腔熱灌注化療是治療和預(yù)防胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的重要手段。它是將大容量灌注液或是含有化療藥物的灌注液加熱到一定溫度，持續(xù)循環(huán)恒溫灌注入患者腹腔內(nèi)，維持一定的時間，通過熱化療的協(xié)同增敏作用和大容量灌注液循環(huán)灌注沖刷作用有效地殺滅和清除腹腔內(nèi)殘留癌細(xì)胞及微小病灶的一種新的腫瘤輔助治療方法，對預(yù)防和治療腹腔種植轉(zhuǎn)移療效顯著。與傳統(tǒng)治療方法相比，腹腔熱灌注治療能提高進(jìn)展期胃癌、大腸癌、卵巢癌等較易出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者5年生存率10-15%，提高腹膜假性粘液瘤患者5年生存率40%，治療惡性腹水有效率90%以上。目前，北美、法國、意大利、德國、荷蘭、西班牙及澳大利亞等國廣泛開展這項技術(shù)。我國一些醫(yī)療單位已開展熱灌注化療的臨床應(yīng)用，取得了良好療效。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心自2010年以來進(jìn)行了數(shù)百例次的熱灌注化療，在治療腹膜種植轉(zhuǎn)移尤其是并發(fā)的惡性腹水方面取得了較好療效。?2、腹腔熱灌注化療治療腹膜轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制及與全身化療相比的優(yōu)勢（1）?????由于“血液-腹膜屏障”的存在，在傳統(tǒng)的靜脈化療中，化療藥物很難抵達(dá)腹膜腫瘤組織，造成腫瘤組織局部藥物濃度低，療效差；而腹腔灌注藥物，可以使藥物與腫瘤組織直接接觸，同時腹腔內(nèi)抗癌藥物的濃度可達(dá)數(shù)倍甚至上百倍于體循環(huán)濃度，能更高效清除腹腔游離癌細(xì)胞和微小病灶。此外，由于體循環(huán)內(nèi)抗癌藥物的濃度低，還能降低全身毒副反應(yīng)；（2）?????大容量灌注液使藥物能充盈整個體腔，通過機(jī)械沖刷作用，可直接清除體腔游離癌細(xì)胞，經(jīng)過小于15μm超濾膜將癌細(xì)胞過濾清除，使其不能再進(jìn)入腹腔；（3）?????腫瘤細(xì)胞在43℃持續(xù)一小時即出現(xiàn)不可逆損傷，腹腔熱灌注43℃、持續(xù)45-90分鐘，可有效清除游離癌細(xì)胞和亞臨床病灶；（4）?????化療與熱療具有協(xié)同作用：熱可改變癌細(xì)胞膜的通透性，有利于化療藥物滲入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)化療藥物與癌細(xì)胞結(jié)合，體腔熱灌注化療充分利用了熱療與化療的協(xié)同用，發(fā)揮1+1>2的效應(yīng)。3、腹腔熱灌注化療在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療中的臨床應(yīng)用（1）?????胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療：腹腔探查術(shù)后，一旦確診為腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔游離癌細(xì)胞檢查陽性，即可采取全身系統(tǒng)化療聯(lián)合腹腔熱灌注化療。（2）?????胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防：胃癌根治術(shù)后，為了預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移，可于術(shù)中進(jìn)行腹腔熱灌注化療，特別是對于腹膜轉(zhuǎn)移的高危患者，如T3、T4期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。（3）?????癌性腹水的治療：癌性腹水是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的最常見癥狀，患者的生活質(zhì)量和預(yù)后極差。這樣的患者可根據(jù)具體情況選擇腹腔熱灌注治療。?4、腹腔熱灌注治療的操作方法（1）?????在腹腔中留置3條灌注管道，通過精準(zhǔn)體腔熱灌注化療系統(tǒng)將灌注液（含灌注藥物）通過熱交換器進(jìn)行加熱后灌注到腹腔內(nèi)，持續(xù)、恒溫41-43℃、循環(huán)灌注60-90分鐘。（4）?????灌注藥物的選擇：目前腹腔用藥主要為化療藥物，常用的有絲裂霉素（MMC）、鉑類、紫杉醇、氟尿嘧啶等。2022年04月04日1629
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陳風(fēng)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 半夜里來了一個急性腹痛的病人，男性，56歲，腹痛6小時，以往有胃病史。隨同的小男生是他兒子，已經(jīng)六神無主，妻子是精神病人在家需要照顧。病人表情痛苦，側(cè)身蜷縮在床上，肚皮硬的像塊石頭，全腹都有壓痛。初步判斷是消化道穿孔。不久CT片子出來了，腹腔大量氣體和液體，胃竇部增厚，周圍淋巴結(jié)增大，懷疑胃癌穿孔！1.病因胃癌急性穿孔在臨床并不少見，胃癌急性穿孔占急性胃穿孔的15%，而且男性多于女性，胃癌穿孔的年齡好發(fā)于45歲以上。胃癌穿孔的病理機(jī)制是：1）癌細(xì)胞侵潤性生長穿透肌層突破漿膜層，癌性潰瘍細(xì)胞壞死脫落，癌性組織結(jié)構(gòu)脆弱，在胃內(nèi)壓升高或有食物較強(qiáng)物理刺激作用于癌性潰瘍病灶時，即可誘發(fā)胃癌穿孔。2）同時研究發(fā)現(xiàn)在BorrmannⅡ和Ⅲ型胃癌組織內(nèi)部新生微血管受壓致供血不足，外加分化程度越低組織中心血流越少，導(dǎo)致分化不良的潰瘍型胃癌較常發(fā)生穿孔。3）胃癌細(xì)胞能夠分泌多種對胃壁細(xì)胞造成破壞的蛋白酶及毒素，進(jìn)而正常胃壁細(xì)胞被癌細(xì)胞蔓延取代。癌組織相對于正常胃壁細(xì)胞較脆弱，胃壁穩(wěn)固結(jié)構(gòu)不能維持正常，嚴(yán)重?fù)p害，從而容易穿孔。2.癥狀胃穿孔后食物、胃酸、十二指腸液、膽汁、胰液等具有化學(xué)性刺激的胃腸內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致劇烈腹痛，引起急性彌漫性腹膜炎。所以病人表情痛苦，側(cè)身蜷縮在床上，肚皮硬的像塊石頭，到處都有壓痛。胃癌為進(jìn)行性疾病，病變進(jìn)展快，少數(shù)以穿孔為首發(fā)癥狀。另外，伴有良性潰瘍惡變者病史長，大多有數(shù)年，數(shù)十年的潰瘍病史，胃癌急性穿孔與胃潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)十分類似，鑒別診斷較困難，所以對穿孔病人必須仔細(xì)詢問病史，體檢及輔助檢查，對45歲以上，如穿孔前病史短暫而潰瘍癥狀不典型者，應(yīng)疑為胃癌穿孔，如穿孔前潰瘍病史近10年或更長，近期癥狀加重，有規(guī)律性改變，內(nèi)科治療無效者，也應(yīng)考慮為胃癌穿孔。3.治療1）Ⅰ期根治性胃切除和徹底的淋巴結(jié)清掃。胃癌根治性切除術(shù)是唯一可能治愈胃癌穿孔的手術(shù)方式。國內(nèi)外學(xué)者積極主張只要患者全身情況（主要包括血流動力學(xué)，腹膜炎程度，合并癥等）可耐受手術(shù)，應(yīng)盡可能行Ⅰ期根治性胃切除和徹底的淋巴結(jié)清掃。2）單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)是挽救生命控制腹腔感染的應(yīng)急措施，胃癌急性穿孔多見于分化不良的腺癌，不易形成纖維組織，癌組織脆硬，穿孔較大，易出現(xiàn)出血、再穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后住院病死率高達(dá)50．0%～75．0%。有較高近期并發(fā)癥發(fā)生率，且手術(shù)病死率高達(dá)27%～82%，因此單純穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)被慎重選擇，但其可為暫時不適合行根治性手術(shù)的患者爭取到寶貴的時間行Ⅱ期手術(shù)。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)于穿孔時間較長，組織水腫嚴(yán)重，有多臟器功能不全或者休克，對大手術(shù)不能耐受的患者;對于腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，修補(bǔ)后可能發(fā)生梗阻或已有幽門梗阻的患者，可同時行胃空腸吻合術(shù)。3）姑息性胃切除術(shù)。主要適應(yīng)于穿孔時間較短，組織水腫輕，腫瘤雖有轉(zhuǎn)移但腫塊尚可切除的患者。姑息性胃大部切除手術(shù)可減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，有利于改善患者生活質(zhì)量和提高術(shù)后化療、生物治療及綜合治療的效果，提高生活質(zhì)量，延長生存期。對于穿孔時間＜24h，身體狀況好，腫瘤無臟器轉(zhuǎn)移的患者，行根治性切除術(shù)。姑息性胃切除術(shù)不僅能解除腫瘤病灶，改善患者的生活質(zhì)量，還能提高術(shù)后化療等綜合治療的療效，延長患者的生存期。因而姑息性胃切除在該病治療中仍有重要作用。多用于一般情況尚可但癌腫廣泛轉(zhuǎn)移而無法切除者。有報道：各時期(1935—1995年)胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)的死亡率為27％～82％，而胃癌切除的死亡率為13％～28％。ADACHI等報道155例胃癌穿孔，腫瘤分期I～I(xiàn)v期分別為19％、12％、30％、和39％，行胃癌切除128例(83％)，手術(shù)死亡率7％，低于穿孔修補(bǔ)術(shù)的70％。手術(shù)死亡的主要原因是難以有效地在堅硬的腫瘤組織上縫合愈合而導(dǎo)致2次穿孔；其次與病人的一般情況、營養(yǎng)狀況及腫瘤的病理分期分型等有密切的關(guān)系。穿孔修補(bǔ)術(shù)適用于：穿孔時間超過12h，腹腔污染嚴(yán)重，伴有休克者；腫瘤有多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IV期患者；高齡、一般情況差，且并存有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病不能耐受較大手術(shù)者。對于穿孔時間在24h以內(nèi)，組織水腫較輕，一般情況較好，能耐受胃大部切除術(shù)，腫塊局限但有轉(zhuǎn)移，穿孔灶大，難以修補(bǔ)或估計修補(bǔ)后有梗阻、出血及再穿孔的可能者，適宜行胃癌姑息性切除術(shù)。若穿孔時間長，腹腔污染嚴(yán)重，情況較差，可先行穿孔修補(bǔ)術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后二期手術(shù)姑息性切除。?2022年04月01日350
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張研副主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 胃腸肛腸外科 維生素b12和葉酸的缺乏導(dǎo)致的貧血，在胃切除術(shù)患者術(shù)后很常見。維生素b12在人體中發(fā)揮著重要的作用，主要的生理功能是參與制造骨髓紅細(xì)胞，防止巨幼細(xì)胞性貧血。此外，維生素b12的缺乏會引起神經(jīng)癥狀，包括麻木，虛弱，步態(tài)異常，記憶力減退，抑郁等癥狀。維生素b12是唯一一種需要胃分泌物內(nèi)因子的幫助下才能被吸收的維生素，食物中的維生素b12到達(dá)胃以后，與內(nèi)因子結(jié)合，在腸道中被吸收入血。胃切除術(shù)后內(nèi)因子的分泌將部分或完全減少，所以需要通過口服或者肌肉注射維生素b12進(jìn)行補(bǔ)充。維生素b12的使用方法多樣，傳統(tǒng)的方法是肌肉注射，但是研究表明，口服維生素b12和肌內(nèi)補(bǔ)充劑可以達(dá)到一樣的效果，有其尤其是處于不嚴(yán)重的缺乏狀態(tài)時。但特別提醒的是，由于全胃切除術(shù)后內(nèi)因子的分泌已經(jīng)被完全破壞，因此，全胃切除術(shù)的病人必須通過肌肉注射來補(bǔ)充維生素b12。此外，由于吸收不良和消化不良，胃切除術(shù)后患者可能會出現(xiàn)葉酸缺乏癥。葉酸在體內(nèi)需要維生素B12激活，直接補(bǔ)充葉酸可能會掩蓋維生素B12的缺乏。因此，如果懷疑患者存在葉酸缺乏，在補(bǔ)充葉酸之前，應(yīng)考慮維生素B12的水平。日常監(jiān)測這些葉酸和維生素B12的水平是很重要。如果發(fā)現(xiàn)這些營養(yǎng)素的缺乏，需要及時開始進(jìn)行補(bǔ)充，并且進(jìn)行更頻繁的監(jiān)測，直到達(dá)到正常水平。2022年03月22日648
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 靶向藥其實(shí)已經(jīng)用了很多年了，例如1997年上市的利妥昔單抗，1998年上市的曲妥珠單抗，2001年上市的伊馬替尼，也就是格列衛(wèi)，還有03年上市的吉非替尼等等。最近幾年，許多新的靶向藥物被研發(fā)出來，在臨床上取得了很好的效果，使得靶向治療得到了極大的推廣，逐步成為了一種常規(guī)的治療方式。?但是在臨床應(yīng)用中，靶向治療的一些缺點(diǎn)也逐漸暴露出來，就如同化療一樣，雖然能夠?qū)δ[瘤起到治療作用，但是對身體也有一定的影響。所以許多人就希望能夠通過中西醫(yī)結(jié)合的方式來彌補(bǔ)靶向藥的缺點(diǎn)，以達(dá)到更好的治療效果。那么想要了解中藥和靶向藥配合的治療方案，就要先明白靶向藥是怎么回事。一、靶向治療的原理腫瘤可以認(rèn)為是一種基因病，正常的細(xì)胞在某些致瘤因素的影響下，基因發(fā)生了改變，失去了對生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生。而靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)的治療方式，該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段。當(dāng)靶向藥物進(jìn)入人體后會與致癌位點(diǎn)發(fā)生作用，促使腫瘤細(xì)胞死亡，而不會波及周圍的正常細(xì)胞。在理論上，靶向治療是一種近乎完美的腫瘤治療方式，僅針對腫瘤細(xì)胞，不影響正常細(xì)胞，是高效安全的治療方式。但是在臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)，理論和現(xiàn)實(shí)還是有差距的。二、靶向治療的不足靶向治療的不足主要有三個方面，有效性、副作用以及耐藥性。1、有效性首先，治療藥物的缺少。目前的靶向藥雖然看似種類繁多，但是也僅能針對已知的一些治療位點(diǎn)，還有許多腫瘤缺乏相應(yīng)的治療藥物。比如在肺癌的治療中，腺癌的靶向治療藥物有很多種，鱗癌的靶向治療藥物卻很少。但是隨著科技的進(jìn)步，會有更多的藥物被開發(fā)出來，這種不足會逐步被彌補(bǔ)。其次，用藥之后的有效性。很多腫瘤患者都做過基因檢測，想要應(yīng)用靶向治療基本都要進(jìn)行基因檢測，這是一種指導(dǎo)性的檢測手段。但是有一些患者在檢查出敏感的藥物之后，用藥效果卻不是很理想。這種情況在臨床上確實(shí)存在，因?yàn)槟[瘤的產(chǎn)生原因和病理過程很復(fù)雜，有某種基因突變并不代表一定對相應(yīng)的治療藥物敏感。每個人的體質(zhì)也有不同，在應(yīng)用同一種藥物治療的時候，每個人的反應(yīng)都有區(qū)別。但是在臨床上，多數(shù)人通過基因檢測結(jié)果指導(dǎo)用藥是可以得到良好效果的。2、副作用理論上靶向藥并不會影響正常細(xì)胞，但是在實(shí)際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)，靶向治療藥物也存在一定的副作用，主要包括消化道癥狀、皮膚黏膜反應(yīng)、肝腎損傷等。不同的靶向藥物所造成的的副作用略有不同，不同體質(zhì)的人應(yīng)用同一種藥物，其癥狀反應(yīng)也會有不同，其中常見的癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、口腔炎、甲溝炎等等?？傮w來說，靶向治療的副作用要比放化療要小，但是也有個別的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，例如有的患者服藥后血小板迅速降低到危險水平，有的患者會有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，有的會出現(xiàn)急性肝損傷等等。3、耐藥性很多腫瘤患者都經(jīng)歷過靶向藥的耐藥，靶向藥在殺滅腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞也在逃避靶向藥的殺傷。經(jīng)過多重治療之后，殘存下來的腫瘤細(xì)胞通常會有較強(qiáng)的耐藥性，因此越到晚期的腫瘤，耐藥性越強(qiáng)，所能應(yīng)用的治療方式也越少。一般靶向治療起效，需要至少2-3個月的時間來進(jìn)行評估，因此一旦產(chǎn)生耐藥性，不僅影響療效，也會耽誤治療時間，從而使得最終治療效果下降。但是現(xiàn)在可以通過聯(lián)合用藥的方式來降低耐藥發(fā)生的可能，比如化療聯(lián)合靶向治療，不僅有效性高，治療效果好，也不容易發(fā)生耐藥。此外還有免疫治療聯(lián)合靶向治療，中藥聯(lián)合靶向治療等，都可以更好地發(fā)揮靶向治療的作用。三、中藥聯(lián)合靶向治療中西醫(yī)結(jié)合可以彌補(bǔ)靶向治療的一些缺點(diǎn)，讓靶向治療更好地服務(wù)于患者。中藥配合靶向治療的目的在于減毒增效，預(yù)防耐藥。常用的治法包括益氣健脾，解毒散結(jié)，養(yǎng)陰清熱，疏肝和胃等。靶向治療常見的副作用，如惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等，都可以通過中藥治療得到減輕。中藥治療在減輕毒副作用的同時，還能夠在一定程度上提高靶向藥物的有效性，使得靶向藥的可應(yīng)用范圍增大。并且中藥治療通過增強(qiáng)免疫力的作用，可以有效延緩耐藥的產(chǎn)生，使患者長久獲益。四、啟示經(jīng)過多年的研究以及臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在腫瘤的治療之中，單純性的治療方式作用有限，往往不能兼顧，使得腫瘤難以控制。而采用綜合治療可以兼顧多個方面，能夠更有效的控制腫瘤，并保證患者的身體狀況，從而獲得更好的療效，更長的生存期和更高的生存質(zhì)量。綜合治療是未來腫瘤治療的發(fā)展趨勢，中藥配合靶向藥物的研究，也正是這種趨勢的體現(xiàn)。2022年03月22日1831
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 1.作為判斷治療結(jié)局以及制定輔助治療方案的重要參考，MSI-H/dMMR在胃癌中的檢測地位不斷提升，推動胃癌免疫治療發(fā)展；2.對進(jìn)展期可切除胃癌，MSI-H的胃癌患者有長的總生存期，但不能從圍手術(shù)期化療或輔助化療中獲益；3.對晚期不能切除胃癌，當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)的全身化療方法治療時，MSI-H的癌癥患者可能有不良的預(yù)后；4.對晚期不能切除MSI-H胃癌，在一線治療中，與接受化療的患者相比，接受帕博利珠單抗單藥治療的患者OS和PFS均延長；5.胃癌中MSI檢測可篩查胃癌相關(guān)林奇綜合征。2022年03月20日1969
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 在臨床上我經(jīng)常會碰到這樣的患者，他說“你把我的胃全切了，那我還能活么？”面對這樣的患者我只能耐心地向他解釋，在手術(shù)成功，恢復(fù)順利的情況下，肯定能活。這時，他還會問，“那我的營養(yǎng)怎么辦，吃進(jìn)去的東西消化不了了??？！”這時，我會跟他說，術(shù)后營養(yǎng)肯定會差些，但是咋們的消化系統(tǒng)不是缺了胃就不行了。術(shù)后注意飲食，在不受腫瘤復(fù)發(fā)影響下，飲食可以慢慢恢復(fù)，最后和正常人“差不多”?；颊呗犕晡业闹v述后，最終下定決心，采取手術(shù)治療?；颊哌@么問，肯定是擔(dān)心切除胃后，沒有消化吸收了，然后就會活不長了。下面我就談?wù)勄谐福òú糠智谐腿壳谐┖笕梭w會有什么樣的改變以及需要注意什么。首先我們認(rèn)識一下胃：1.胃是儲存食物的器官，可有節(jié)律地收縮，并使食物與消化液（包括胃蛋白酶）混合。2.胃分泌的鹽酸提供了一種胃蛋白酶分解蛋白所需要的高酸環(huán)境。胃內(nèi)高酸還能殺滅大多數(shù)細(xì)菌而成為一種抵御感染的屏障。3.胃蛋白酶大約能分解食物中10%的蛋白質(zhì)。僅有少數(shù)幾種物質(zhì)，如酒精和阿司匹林能從胃直接吸收，但僅能小量吸收。人體消化系統(tǒng)這與有的病人認(rèn)識的胃“不太一樣”。他們認(rèn)為胃是主要的消化吸收器官，沒有胃，那營養(yǎng)吸收就會沒有或者很少。其實(shí)不然，胃的主要功能是儲存食物，有一定的機(jī)械消化和化學(xué)消化的功能，營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入消化道后，主要被小腸吸收。胃的儲存食物功能主要得益于它的容受性舒張的特性，即隨著進(jìn)食量增加，胃是可以擴(kuò)張自己的體積及去容納大量的食物。而小腸相對來說并沒有太大的容積，可擴(kuò)張度也不太大，食物只能一點(diǎn)一點(diǎn)慢慢通過小腸，一旦過多食物和水分在小腸局部堆積，會導(dǎo)致腹痛、惡心等癥狀。那么切除胃（部分或者全部）后，消化道存儲食物的功能下降了，這個并不會引起致命性的后果。而且經(jīng)過飲食方面的調(diào)整，度過術(shù)后的適應(yīng)期后，消化功能是可以大大改善的。少食多餐，解決食物存儲問題。少食多餐是胃切除術(shù)后一定要注意的原則。既然一次不能吃太多，那我們就把一天食量的食物分三次以上進(jìn)食，一般六七次就可以了?？偭繘]變，次數(shù)增加，這樣我們的營養(yǎng)基本上沒有太多的減少，小腸也能很好地接受這些食物，不至于引起惡心、嘔吐等不適。這種做法有替代胃幽門節(jié)律排空胃的作用。細(xì)嚼慢咽，加強(qiáng)食物的機(jī)械消化。我們一次性吃進(jìn)大量食物存在胃里，而胃幽門就像一個閥門，控制食物一點(diǎn)一點(diǎn)排到小腸。這樣食物待在胃里經(jīng)過蠕動，可以充分被研磨，并與消化液接觸。細(xì)嚼慢咽加強(qiáng)機(jī)械研磨并使得食物慢慢進(jìn)入食道，這樣一來，食物就能充分被消化，即使沒有胃，我們也并非消化不了食物。另外胃切除術(shù)后注意選取合適的食物，采用合理的生活習(xí)慣都能使胃切除術(shù)后的患者生活質(zhì)量大大改善。經(jīng)過長期的飲食調(diào)整后，重建的消化道會逐漸有所改變（適應(yīng)性或者代償性改變）。解剖上，小腸會整體擴(kuò)張增厚，以利于食物存儲，這樣1年后胃切除患者進(jìn)食也能像術(shù)前那樣，每天吃三四頓就行（在此之前，慢慢過渡，又逐漸減少頓數(shù)）；功能上，小腸的吸收功能也會變強(qiáng)。當(dāng)然這種適應(yīng)性改變是不完全的，由于某些維生素（例如維生素B12和維生素D）、鐵以及某些微量元素在沒有胃的情況下會存在吸收障礙，導(dǎo)致相應(yīng)地缺乏癥狀。這也是胃切除患者需要注意并及時補(bǔ)充的。最后，外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。可分為根治性切除手術(shù)和姑息性切除手術(shù)。手術(shù)方式有多種，一般分為胃大部切除手術(shù)以及全胃切除手術(shù)。人體不會因?yàn)榍谐付仨氁蕾嚹c外營養(yǎng)（又稱靜脈營養(yǎng)），更不會因?yàn)榍谐赋霈F(xiàn)無法吸收營養(yǎng)物質(zhì)而縮短壽命。因此，為了獲得較好的預(yù)后及延長生命期限，胃癌患者應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識手術(shù)的必要性而不要顧慮一些不需要考慮的問題。2022年03月19日612
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 人體消化系統(tǒng)，這與有的病人認(rèn)識的胃“不太一樣”。他們認(rèn)為胃是主要的消化吸收器官，沒有胃，那營養(yǎng)吸收就會沒有或者很少。其實(shí)不然，胃的主要功能是儲存食物，有一定的機(jī)械消化和化學(xué)消化的功能，營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入消化道后，主要被小腸吸收。胃的儲存食物功能主要得益于它的容受性舒張的特性，即隨著進(jìn)食量增加，胃是可以擴(kuò)張自己的體積及去容納大量的食物。而小腸相對來說并沒有太大的容積，可擴(kuò)張度也不太大，食物只能一點(diǎn)一點(diǎn)慢慢通過小腸，一旦過多食物和水分在小腸局部堆積，會導(dǎo)致腹痛、惡心等癥狀。那么切除胃（部分或者全部）后，消化道存儲食物的功能下降了，這個并不會引起致命性的后果。而且經(jīng)過飲食方面的調(diào)整，度過術(shù)后的適應(yīng)期后，消化功能是可以大大改善的。少食多餐，解決食物存儲問題。少食多餐是胃切除術(shù)后一定要注意的原則。既然一次不能吃太多，那我們就把一天食量的食物分三次以上進(jìn)食，一般六七次就可以了?？偭繘]變，次數(shù)增加，這樣我們的營養(yǎng)基本上沒有太多的減少，小腸也能很好地接受這些食物，不至于引起惡心、嘔吐等不適。這種做法有替代胃幽門節(jié)律排空胃的作用。細(xì)嚼慢咽，加強(qiáng)食物的機(jī)械消化。我們一次性吃進(jìn)大量食物存在胃里，而胃幽門就像一個閥門，控制食物一點(diǎn)一點(diǎn)排到小腸。這樣食物待在胃里經(jīng)過蠕動，可以充分被研磨，并與消化液接觸。細(xì)嚼慢咽加強(qiáng)機(jī)械研磨并使得食物慢慢進(jìn)入食道，這樣一來，食物就能充分被消化，即使沒有胃，我們也并非消化不了食物。另外胃切除術(shù)后注意選取合適的食物，采用合理的生活習(xí)慣都能使胃切除術(shù)后的患者生活質(zhì)量大大改善。經(jīng)過長期的飲食調(diào)整后，重建的消化道會逐漸有所改變（適應(yīng)性或者代償性改變）。解剖上，小腸會整體擴(kuò)張增厚，以利于食物存儲，這樣1年后胃切除患者進(jìn)食也能像術(shù)前那樣，每天吃三四頓就行（在此之前，慢慢過渡，又逐漸減少頓數(shù)）；功能上，小腸的吸收功能也會變強(qiáng)。當(dāng)然這種適應(yīng)性改變是不完全的，由于某些維生素（例如維生素B12和維生素D）、鐵以及某些微量元素在沒有胃的情況下會存在吸收障礙，導(dǎo)致相應(yīng)地缺乏癥狀。這也是胃切除患者需要注意并及時補(bǔ)充的。最后，外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。可分為根治性切除手術(shù)和姑息性切除手術(shù)。手術(shù)方式有多種，一般分為胃大部切除手術(shù)以及全胃切除手術(shù)。人體不會因?yàn)榍谐付仨氁蕾嚹c外營養(yǎng)（又稱靜脈營養(yǎng)），更不會因?yàn)榍谐赋霈F(xiàn)無法吸收營養(yǎng)物質(zhì)而縮短壽命。因此，為了獲得較好的預(yù)后及延長生命期限，胃癌患者應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識手術(shù)的必要性而不要顧慮一些不需要考慮的問題。2022年03月19日306
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的區(qū)別在于手術(shù)的“入路”不一樣，可以通俗地理解為，手術(shù)器械是怎么進(jìn)入患者身體的；但兩種手術(shù)遵循的治療原則是一樣的，腫瘤切除的范圍、淋巴結(jié)清掃的范圍都是一樣的，也就是手術(shù)器械進(jìn)入人體后，做的事是一樣的。腹腔鏡手術(shù)，會切的少一點(diǎn)嗎？很多患者甚至有些醫(yī)生都對腹腔鏡手術(shù)有這樣的誤解，以為腹腔鏡手術(shù)會切的更少一點(diǎn)。事實(shí)上，手術(shù)切掉多少胃，主要取決于腫瘤的位置和大小，與開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)沒有關(guān)系。一般來講：早期胃上部癌，做近端胃切除，一般切除1/3左右的胃；遠(yuǎn)端胃癌，需要切除遠(yuǎn)端2/3到4/5的胃；非早期的胃上部癌和胃體部癌，需全胃切除。.2022年03月18日1210
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 胃癌靶向治療的人群為晚期患者非術(shù)后患者，目前胃癌靶向治療的藥物主要有曲妥珠單抗和阿帕替尼。1）曲妥珠單抗即赫賽汀，三周的使用方法為：首次8mg/kg、后續(xù)6mg/kg，每三周用藥1次。赫賽汀開瓶后28天仍可使用，對于出現(xiàn)剩余的藥物可以放在冰箱下次使用。赫賽汀的不良反應(yīng)，主要為心臟毒性。因此，在使用赫賽汀之前要檢查心臟彩超的射血分?jǐn)?shù)50%以上即可使用，如果使用赫賽汀過程中出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)下降超過15%，即停藥。停藥后復(fù)查，若恢復(fù)，可以考慮繼續(xù)使用。部分患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，過敏可能表現(xiàn)為皮膚瘙癢，頭暈等不適，主要發(fā)生在赫賽汀首次使用的過程中，不用擔(dān)心，予以對癥治療即可。2）阿帕替尼為胃癌的三線用藥，每日餐后半小時口服750mg。主要不良反應(yīng)有血壓升高、蛋白尿、手足綜合征、出血、骨髓抑制等。服用阿帕替尼的患者中出現(xiàn)血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，在治療過程中，保持血壓＜140/90mmHg。蛋白尿定期檢查患者的尿常規(guī)，腎功能和蛋白尿情況，在最初2個月內(nèi)每2周檢查1次尿常規(guī)和/或24小時尿蛋白定量，之后每4周檢查1次，發(fā)生蛋白尿時要及時就醫(yī)。2022年03月18日693
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