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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 患者王先生，64歲。2021年6月出現(xiàn)饑餓后上腹部隱痛不適，同年9月查胃鏡見賁門潰瘍性病灶。病理示：（賁門）低分化腺癌。腹盆增強CT示胃底賁門壁占位，考慮胃癌，伴小彎側(cè)增大淋巴結(jié)?；颊呶纲S門處巨大潰瘍性腫瘤伴胃周淋巴結(jié)腫大，胃腸外科專家建議先行術(shù)前治療。近兩年，胃癌的治療有了很大的進(jìn)展?；贖er-2,PD-L1以及錯配修復(fù)蛋白表達(dá)情況，個體化治療，延長胃癌患者的生存。王先生胃部腫瘤組織進(jìn)一步做了免疫組化檢查，結(jié)果提示沒有錯配修復(fù)蛋白缺失，PD-L1（+,CPS=3），HER-2（2+），F(xiàn)ISH檢測HER-2陽性。根據(jù)患者免疫組化的結(jié)果，基于2021年胃癌研究的進(jìn)展，患者接受信迪利單抗+曲妥珠單抗+FLOT方案治療。2021年12月全麻下行腹腔鏡下全胃根治性切除術(shù)。術(shù)后病理見少許癌細(xì)胞殘留，（全胃）間質(zhì)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及組織細(xì)胞反應(yīng)，局部見炎性肉芽組織形成，Becker分級：1b級。標(biāo)本兩切緣、大網(wǎng)膜及另送食管切緣均未見癌組織累及，小彎淋巴結(jié)（25枚）、大彎淋巴結(jié)（4枚）、第16組淋巴結(jié)（4枚）呈反應(yīng)性增生，送檢第12A淋巴結(jié)為神經(jīng)組織。近來胃癌的免疫治療有了長足發(fā)展。免疫聯(lián)合治療給胃癌患者帶來明顯生存獲益。尤其是在Her-2陽性患者中，免疫聯(lián)合曲妥珠單抗聯(lián)合化療客觀有效率高，縮瘤效果明顯。本例Her-2陽性局部晚期胃癌患者，通過免疫+曲妥珠單抗+化療取得了非常好的治療效果。一例外院診治的胃癌腹膜廣泛轉(zhuǎn)移伴大量腹水患者，沒檢測腫瘤組織的Her-2、PD-L1以及錯配修復(fù)蛋白表達(dá)，只用化療，腹水一直增加，咨詢我接下來如何治療？我告訴他一定要明確Her-2、PD-L1以及錯配修復(fù)蛋白表達(dá)狀態(tài)，基于這些指標(biāo)，制定針對性的方案，才可能最大程度的從治療中獲益。蒲汪旸醫(yī)生蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，胃癌專病門診時間：每周四上午2022年02月22日
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陳小兵主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科 胃癌治療已從單純外科手術(shù)的時代逐步過渡到外科手術(shù)協(xié)同化療、放療、靶向治療、免疫治療的綜合治療時代，但是，如何進(jìn)行科學(xué)合理、規(guī)范個體的多學(xué)科綜合治療，如何有效整合各學(xué)科資源、合理排兵布陣，仍是值得深入探討的臨床問題。因此MDT模式應(yīng)運而生，由MDT專家團(tuán)隊共同討論病人的診斷、臨床分型、治療方案選擇、療效評估及隨訪流程，制定個體化方案。胃癌預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施是否規(guī)范等有關(guān)。相比而言，早期胃癌遠(yuǎn)比進(jìn)展期胃癌預(yù)后好。根據(jù)國際國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)，接受規(guī)范治療的I期胃癌治愈率（5年生存率）可達(dá)90%～98%，II期胃癌治愈率為68.5%，而III期胃癌治愈率僅為30.8%～50.1%，IV期胃癌治愈率則降到了16.6%。目前手術(shù)是唯一能夠治愈胃癌的手段，但并不是所有的胃癌患者都能手術(shù)治療，即便是能手術(shù)的也不是所有患者都需要馬上手術(shù)。局部進(jìn)展期胃癌，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時又有手術(shù)切除機(jī)會的患者，手術(shù)是最有效也是最直接的治療方法。對于進(jìn)展期胃癌，經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合會診后，如果不適合馬上手術(shù)，可以做圍手術(shù)期治療，即先化療或放化療，然后再手術(shù)。胃癌手術(shù)結(jié)束，并不是治療的結(jié)束，一方面需要加強術(shù)后護(hù)理工作，另一方面多數(shù)患者還需要進(jìn)一步輔助治療，才有助于患者康復(fù)。如果是晚期胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)并不能根治，如果沒有出血、梗阻、穿孔等緊急情況，晚期胃癌是不建議手術(shù)治療的，內(nèi)科藥物治療是主要治療手段。晚期胃癌患者藥物治療的關(guān)鍵是，做好排兵布陣和優(yōu)化組合。在用好紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、鉑類、氟尿嘧啶類、伊立替康等化療藥物的同時，整合現(xiàn)有的靶向藥物、免疫治療藥物，優(yōu)化藥物組合，同時進(jìn)一步研發(fā)新型分子靶向藥物、免疫治療藥物等，成為提高晚期胃癌療效的關(guān)鍵。胃癌的分子分型，為開展胃癌精準(zhǔn)治療，尋找合適的靶點提供了可能，是開啟胃癌精準(zhǔn)治療的前提之一。目前胃癌靶向藥物的研發(fā)如火如荼，有已上市獲批胃癌三線治療適應(yīng)證的阿帕替尼，還有指南推薦的雷莫蘆單抗（目前暫時還沒有在國內(nèi)上市），以及即將上市的呋喹替尼，呋喹替尼聯(lián)合紫杉醇二線治療晚期胃癌中位OS為8.1個月，中位PFS為4個月，且安全性和耐受性良好，期待呋喹替尼為胃癌二線靶向治療提供新的選擇。2021年是胃癌領(lǐng)域取得重大突破的一年，DS8201、RC48等全新的抗HER2治療藥物，接連獲批，為HER2陽性晚期胃癌患者帶來了全新的希望。除此之外，PD-1單抗等免疫治療藥物在胃癌領(lǐng)域的一線適應(yīng)癥也獲得了最新的批準(zhǔn)?？寡苌砂邢蛩幬锇⑴撂婺?、安羅替尼、呋喹替尼、瑞格菲尼等與免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合治療，在晚期胃癌綜合治療中也展示出較好運用前景。除了現(xiàn)有已獲批的治療藥物和方案，應(yīng)鼓勵晚期胃癌患者積極參與臨床試驗，在全國有條件的醫(yī)療中心更多地開展前瞻性多中心的隨機(jī)對照研究，探索新的藥物、新的治療方法的療效。目前在研的新靶點主要包括Claudin18.2、EGFR、cMET、FGFR、PARP、MMP9、MUC17等。相信在不久的將來，我們將迎來更多的藥物和治療方案，為廣大胃癌患者帶來信心和希望。2022年02月17日863
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李強主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 一、胃癌與哪些因素有關(guān)？胃癌是世界上常見的惡性腫瘤，我國是胃癌的高發(fā)國家，約占全世界胃癌的一半。胃癌的發(fā)生是個復(fù)雜過程，是危險因素和宿主基因相互作用的結(jié)果。目前研究發(fā)現(xiàn)胃癌與幽門螺桿菌感染、DNA的異常甲基化、分子免疫學(xué)改變、年齡、吸煙、膽汁反流、胃潰瘍、使用質(zhì)子泵抑制劑、萎縮性胃炎和殘胃等因素相關(guān)。二、胃癌患者有什么表現(xiàn)？早期胃癌多無明顯癥狀，表現(xiàn)出食欲下降，反酸、消化不良等癥狀。隨著疾病的發(fā)展，會有腹脹惡心嘔吐、噯氣的情況，如果腫瘤長在幽門部，癥狀會更明顯，可以出現(xiàn)打嗝，嘔吐出宿食和胃液，上腹部無規(guī)律、反復(fù)性疼痛會逐漸加重。晚期胃癌患者還可出現(xiàn)腹部包塊、嘔血、貧血、體重減輕、營養(yǎng)不良、穿孔、黃疸等情況。胃癌的發(fā)現(xiàn)仍以胃鏡病理活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT、?PET/CT、消化道造影等檢查為輔助檢查手段。三、為什么40歲以下胃癌患者增加？年輕胃癌患者忍受力較強，容易延誤診治，就診時多屬晚期。年輕胃癌患者的發(fā)病率和死亡率有所上升。胃癌是環(huán)境和遺傳因素共同作用的結(jié)果。年輕胃癌患者中，基因的作用較老年胃癌患者可能更大。環(huán)境和生活方式對胃癌的發(fā)生也發(fā)揮著重要作用。年輕人喜食腌制及燒烤油炸等食品使致癌物質(zhì)更多進(jìn)入體內(nèi)；蔬菜及瓜果攝入不足；存在飲酒、吸煙、熬夜等不良生活方式；年輕人承受工作生活壓力大、精神緊張等不利因素較老年人更易發(fā)生胃癌。四、胃癌怎么治？隨著個體化精準(zhǔn)治療的開展，手術(shù)、化療、放療、靶向治療及免疫治療成為胃癌綜合治療的熱點。根據(jù)胃癌發(fā)展的早晚程度，采取不同的治療。早期胃癌可以通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療達(dá)到治愈目的。進(jìn)展期胃癌以手術(shù)為主，輔以化療。伴有不可切除的局部進(jìn)展期胃癌和伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胃癌，主要治療手段為化療、靶向治療和免疫治療為主。晚期胃癌患者和手術(shù)有癌腫殘留的患者放療可實現(xiàn)止痛和殺滅殘留癌腫。五、如何提高胃癌的生存率？遺傳因素和生活方式因素是胃癌發(fā)生的兩大因素。因此堅持良好的生活方式，同時及時進(jìn)行體檢篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)胃癌，增加胃癌的治愈率、延長生存期。2022年02月08日637
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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 病情簡介2020年9月老王因為上腹部不適做了胃鏡和全身增強CT診斷胃癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)，建議化療。老王聽周圍人說化療反應(yīng)大，擔(dān)心化療副反應(yīng)，沒有化療，選擇口服中藥。中藥吃了一段時間，病情沒有緩解。來到我的胃癌專病門診。其實，隨著科技的發(fā)展，化療的副反應(yīng)與以前相比，已經(jīng)明顯減輕。老王鼓起勇氣，嘗試化療。化療副反應(yīng)并不明顯，而且效果還不錯，肝臟上的病灶明顯縮小?？上У氖?，半年后腫瘤再次進(jìn)展。此時PD-1抗體應(yīng)用的日趨成熟。接受經(jīng)典化療方案奧沙利鉑+卡培他濱聯(lián)合PD-1抗體（信迪利單抗）治療后，老王肝臟病灶完全消退。半年后肝臟出現(xiàn)一枚轉(zhuǎn)移病灶，通過CT引導(dǎo)下肝臟腫瘤消融術(shù)將肝臟新發(fā)腫瘤消滅。通過免疫+化療+介入的積極治療，老王肝臟上的腫瘤完全消失，腫瘤病灶范圍從胃、肝臟減少到只有胃部病灶，獲得手術(shù)機(jī)會，2021年12月行胃癌根治術(shù)。術(shù)后病理提示12個淋巴結(jié)中只有1個還有腫瘤細(xì)胞，胃上只有粘膜層殘存少了腫瘤細(xì)胞。病例小結(jié)老王發(fā)現(xiàn)胃癌時已有肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，沒有手術(shù)機(jī)會。因為擔(dān)心化療不良反應(yīng)，診斷后一個月，鼓起勇氣，開始化療。通過積極的預(yù)防不良反應(yīng)處理，沒有傳說中的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，消除了他對化療的擔(dān)心。今年，胃癌免疫治療的研究有很多進(jìn)展，給胃癌患者帶來新的希望。采用免疫（PD-1抗體）+化療取得非常好的治療效果，肝臟腫瘤病灶全部消失。后期肝臟再次出現(xiàn)單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，通過射頻消融將這個病灶消除。免疫+化療+介入多種方法的積極治療，使患者的病情從不能手術(shù)轉(zhuǎn)變成了能手術(shù)狀態(tài)。接受胃癌根治術(shù)，徹底治愈了腫瘤。遇到腫瘤不要怕，調(diào)整心態(tài)，科學(xué)應(yīng)對。蒲汪旸醫(yī)生蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，胃癌專病門診時間：每周三下午2022年01月29日675
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 1.住院癌癥患者是否應(yīng)接受抗凝治療以預(yù)防VTE？推薦1.1：對于患有活動期惡性腫瘤、急性內(nèi)科疾病或活動能力下降的住院患者，應(yīng)在沒有出血或其他禁忌證的前提下給予預(yù)防血栓的藥物治療（推薦強度：中）。推薦1.2：對于無其他危險因素的活動期惡性腫瘤住院患者，在無出血或其他禁忌證的情況下，可給予預(yù)防血栓的藥物治療（推薦強度：中）。推薦1.3：常規(guī)的血栓預(yù)防藥物治療不應(yīng)提供給僅因小手術(shù)或灌注化療而入院的患者，也不應(yīng)提供給正在進(jìn)行干細(xì)胞/骨髓移植的患者（推薦強度：中)。2.門診癌癥患者是否應(yīng)在全身化療期間接受預(yù)防VTE的抗凝治療？推薦2.1：不應(yīng)向所有門診癌癥患者提供常規(guī)的血栓預(yù)防藥物治療（推薦強度：強）。推薦2.2：高風(fēng)險的門診癌癥患者（在開始新的全身化療方案之前，Khorana評分為2分或更高）可以使用阿哌沙班、利伐沙班或低分子肝素（LMWH）進(jìn)行血栓預(yù)防，前提是沒有明顯的出血危險因素，也沒有藥物相互作用。治療前應(yīng)先與患者討論在這種情況下的相對獲益和危害、藥物成本和預(yù)防治療的時間（推薦強度：中）。推薦2.3：接受沙利度胺或來那度胺為主的化療方案和/或地塞米松治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，低?；颊邞?yīng)使用阿司匹林或低分子肝素來預(yù)防血栓，高?；颊邞?yīng)使用低分子肝素預(yù)防血栓（推薦強度：強）。3.進(jìn)行手術(shù)的癌癥患者應(yīng)該接受圍手術(shù)期VTE預(yù)防嗎?推薦3.1：所有接受大型手術(shù)治療的惡性腫瘤患者都應(yīng)使用普通肝素（UFH）或低分子肝素來預(yù)防血栓，除非有活動性出血、高出血風(fēng)險或其他禁忌證（推薦強度：強）。推薦3.2：手術(shù)前就應(yīng)開始使用預(yù)防血栓的藥物（推薦強度：中）。推薦3.3：機(jī)械方法可以加入血栓預(yù)防方案，但不應(yīng)作為單一療法用于VTE預(yù)防，除非因活動性出血或高出血風(fēng)險而禁用藥物（推薦強度：強）。推薦3.4：藥物和機(jī)械方法的聯(lián)合治療方案可能提高預(yù)防血栓效果，特別是在高?；颊咧校ㄍ扑]強度：中）。推薦3.5：接受大型手術(shù)的癌癥患者，血栓預(yù)防藥物治療應(yīng)持續(xù)至少7~10天。對于那些因癌癥而接受大型開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的患者，如行動不便、肥胖、有VTE病史或有其他危險因素的患者，建議術(shù)后延長4周低分子肝素使用時間。若是接受低風(fēng)險手術(shù)，應(yīng)根據(jù)具體情況決定適當(dāng)?shù)难A(yù)防時間（推薦強度：中-強）。4.對于已發(fā)生VTE的癌癥患者，預(yù)防復(fù)發(fā)的最佳方法是什么?推薦4.1：初始抗凝可包括低分子肝素、普通肝素、戊聚糖或利伐沙班。對于新診斷VTE且沒有嚴(yán)重腎功能損害（定義為肌酐清除率＜30ml/min）的癌癥患者，進(jìn)行注射抗凝的最初5~10天，低分子肝素優(yōu)于普通肝素（推薦強度：強）。推薦4.2：對于長期抗凝，首選進(jìn)行至少6個月的低分子肝素、依多沙班或利伐沙班治療，因為它們比維生素K拮抗劑（VKAs）更有效。但沒有低分子肝素或DOACs的情況下也可使用VKAs。DOACs會增加主要出血風(fēng)險，特別是在胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中。在其他黏膜出血高風(fēng)險的情況下，也需慎用DOACs。使用DOACs前應(yīng)檢查藥物之間相互作用（推薦強度：強）。推薦4.3：應(yīng)向活動期腫瘤患者（如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或化療中患者）提供維持6個月以上的低分子肝素、DOACs或VKAs抗凝治療。超過6個月的抗凝治療需要定期評估，以確保良好的風(fēng)險-獲益情況（推薦強度：弱-中）。推薦4.4：根據(jù)專家意見，由于缺乏隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)，短期獲益不確定，且累積證據(jù)顯示過濾器存在長期危害，不應(yīng)為已存在VTE或慢性血栓形成患者（確診VTE4周以上）或短期存在抗凝禁忌證（如手術(shù)）的患者提供腔靜脈濾器的置入。濾器置入可帶來長期危害，因此也不應(yīng)當(dāng)用于肺栓塞（PE）或深靜脈血栓（DVT）的一級預(yù)防。如果血栓負(fù)擔(dān)達(dá)到危及生命的程度，可將濾器用于存在抗凝絕對禁忌證的急性期患者（確診VTE不到4周）（推薦強度：中）。推薦4.5：在理想的抗凝治療基礎(chǔ)上，腔靜脈濾器置入可用于血栓進(jìn)展患者（復(fù)發(fā)性VTE或現(xiàn)有血栓擴(kuò)大）的輔助抗凝治療手段。（推薦強度：弱）。推薦4.6：對于已確診VTE的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤患者，應(yīng)提供與其他癌癥患者相同的抗凝治療，盡管對于藥物選擇和篩選出最可能獲益的患者仍存在不確定性（推薦強度：中）。推薦4.7：偶然發(fā)生的PE和DVT形成應(yīng)與有癥狀的VTE以同樣方式治療，因為其臨床結(jié)局相似（推薦強度：中）。推薦4.8：應(yīng)對孤立的亞節(jié)段性PE或偶然發(fā)現(xiàn)的內(nèi)臟靜脈血栓進(jìn)行個體化治療，充分考慮抗凝的潛在獲益和風(fēng)險（推薦強度：中）。5.沒有VTE的癌癥患者是否應(yīng)接受抗凝治療以提高生存率?推薦5：不建議對無VTE的癌癥患者進(jìn)行抗凝治療（推薦強度：強）。6.關(guān)于癌癥患者針對VTE的風(fēng)險預(yù)測和意識，目前已知什么?推薦6.1：不同癌癥患者的VTE風(fēng)險有很大差異。癌癥患者在確診早期就應(yīng)評估VTE風(fēng)險，之后定期評估，特別是在開始抗腫瘤全身治療時或住院期間。個體風(fēng)險因素包括生物標(biāo)記物或癌癥部位均不能可靠地鑒別出VTE高?；颊?。對于門診接受全身治療的實體瘤患者，可根據(jù)風(fēng)險評估工具（如Khorana評分）來評估VTE風(fēng)險（推薦強度：強）。推薦6.2：腫瘤?？茍F(tuán)隊成員應(yīng)對患者進(jìn)行關(guān)于VTE的教育，特別是在VTE風(fēng)險增高的情況下，如大型手術(shù)、住院和接受抗腫瘤全身治療（推薦強度：強）。附上原始文獻(xiàn)ClinicalQuestion1.ShouldhospitalizedpatientswithcancerreceiveanticoagulationforVTEprophylaxis?Recommendation1.1.Hospitalizedpatientswhohaveactivemalignancyandacutemedicalillnessorreducedmobilityshouldbeofferedpharmacologicthromboprophylaxisintheabsenceofbleedingorothercontraindications(Type:evidencebased;Evidencequality:intermediate;Strengthofrecommendation:moderate).Recommendation1.2.Hospitalizedpatientswhohaveactivemalignancywithoutadditionalriskfactorsmaybeofferedpharmacologicthromboprophylaxisintheabsenceofbleedingorothercontraindications(Type:evidencebased;Evidencequality:low;Strengthofrecommendation:moderate).Recommendation1.3.Routinepharmacologicthromboprophylaxisshouldnotbeofferedtopatientsadmittedforthesolepurposeofminorproceduresorchemotherapyinfusion,nortopatientsundergoingstem-cell/bonemarrowtransplantation(Type:informalconsensus;Evidencequality:insufficient;Strengthofrecommendation:moderate).ClinicalQuestion2.ShouldambulatorypatientswithcancerreceiveanticoagulationforVTEprophylaxisduringsystemicchemotherapy?Recommendation2.1.Routinepharmacologicthromboprophylaxisshouldnotbeofferedtoalloutpatientswithcancer(Type:evidencebased;Evidencequality:intermediatetohigh;Strengthofrecommendation:strong).Recommendation2.2.High-riskoutpatientswithcancer(Khoranascoreof2orhigherpriortostartinganewsystemicchemotherapyregimen)maybeofferedthromboprophylaxiswithapixaban,rivaroxaban,orlowmolecular-weightheparin(LMWH)providedtherearenosignificantriskfactorsforbleedingandnodruginteractions.Considerationofsuchtherapyshouldbeaccompaniedbyadiscussionwiththepatientabouttherelativebenefitsandharms,drugcost,anddurationofprophylaxisinthissetting(Type:evidencebased;Evidencequality:intermediatetohighforapixabanandrivaroxaban,intermediateforLMWH;Strengthofrecommendation:moderate).Recommendation2.3.Patientswithmultiplemyelomareceivingthalidomide-orlenalidomide-basedregimenswithchemotherapyand/ordexamethasoneshouldbeofferedpharmacologicthromboprophylaxiswitheitheraspirinorLMWHforlower-riskpatientsandLMWHforhigher-riskpatients(Type:evidencebased;Evidencequality:intermediate;Strengthofrecommendation:strong).ClinicalQuestion3.ShouldpatientswithcancerundergoingsurgeryreceiveperioperativeVTEprophylaxis?Recommendation3.1.Allpatientswithmalignantdiseaseundergoingmajorsurgicalinterventionshouldbeofferedpharmacologicthromboprophylaxiswitheitherunfractionatedheparin(UFH)orLMWHunlesscontraindicatedbecauseofactivebleeding,orhighbleedingrisk,orothercontraindications(Type:evidencebased;Evidencequality:high;Strengthofrecommendation:strong).Recommendation3.2.Prophylaxisshouldbecommencedpreoperatively(Type:evidencebased;Evidencequality:intermediate;Strengthofrecommendation:moderate).Recommendation3.3.MechanicalmethodsmaybeaddedtopharmacologicthromboprophylaxisbutshouldnotbeusedasmonotherapyforVTEpreventionunlesspharmacologicmethodsarecontraindicatedbecauseofactivebleedingorhighbleedingrisk(Type:evidencebased;Evidencequality:intermediate;Strengthofrecommendation:strong).Recommendation3.4.Acombinedregimenofpharmacologicandmechanicalprophylaxismayimproveefficacy,especiallyinthehighest-riskpatients(Type:evidencebased;Evidencequality:intermediate;Strengthofrecommendation:moderate).Recommendation3.5.Pharmacologicthromboprophylaxisforpatientsundergoingmajorsurgeryforcancershouldbecontinuedforatleast7to10days.ExtendedprophylaxiswithLMWHforupto4weekspostoperativelyisrecommendedforpatientsundergoingmajoropenorlaparoscopicabdominalorpelvicsurgeryforcancerwhohavehigh-riskfeatures,suchasrestrictedmobility,obesity,historyofVTE,orwithadditionalriskfactors.Inlower-risksurgicalsettings,thedecisiononappropriatedurationofthromboprophylaxisshouldbemadeonacase-by-casebasis(Type:evidencebased;Evidencequality:high;Strengthofrecommendation:moderatetostrong).ClinicalQuestion4.WhatisthebestmethodfortreatmentofpatientswithcancerwithestablishedVTEtopreventrecurrence?Recommendation4.1.InitialanticoagulationmayinvolveLMWH,UFH,fondaparinux,orrivaroxaban.Forpatientsinitiatingtreatmentwithparenteralanticoagulation,LMWHispreferredoverUFHfortheinitial5to10daysofanticoagulationforthepatientwithcancerwithnewlydiagnosedVTEwhodoesnothavesevererenalimpairment(definedascreatinineclearancelessthan30mL/min)(Type:evidencebased;Evidencequality:high;Strengthofrecommendation:strong).Recommendation4.2.Forlong-termanticoagulation,LMWH,edoxaban,orrivaroxabanforatleast6monthsarepreferredbecauseofimprovedefficacyovervitaminKantagonists(VKAs).VKAsareinferiorbutmaybeusedifLMWHordirectoralanticoagulants(DOACs)arenotaccessible.ThereisanincreaseinmajorbleedingriskwithDOACs,particularlyobservedinGIandpotentiallygenitourinarymalignancies.CautionwithDOACsisalsowarrantedinothersettingswithhighriskformucosalbleeding.Drug-druginteractionshouldbecheckedpriortousingaDOAC(Type:evidencebased;Evidencequality:high;Strengthofrecommendation:strong).Recommendation4.3.AnticoagulationwithLMWH,DOACs,orVKAsbeyondtheinitial6monthsshouldbeofferedtoselectpatientswithactivecancer,suchasthosewithmetastaticdiseaseorthosereceivingchemotherapy.Anticoagulationbeyond6monthsneedstobeassessedonanintermittentbasistoensureacontinuedfavorablerisk-benefitprofile(Type:informalconsensus;Evidencequality:low;Strengthofrecommendation:weaktomoderate).Recommendation4.4.Basedonexpertopinionintheabsenceofrandomizedtrialdata,uncertainshort-termbenefit,andmountingevidenceoflong-termharmfromfilters,theinsertionofavenacavafiltershouldnotbeofferedtopatientswithestablishedorchronicthrombosis(VTEdiagnosismorethan4weeksago),nortopatientswithtemporarycontraindicationstoanticoagulanttherapy(eg,surgery).Therealsoisnoroleforfilterinsertionforprimarypreventionorprophylaxisofpulmonaryembolism(PE)ordeepveinthrombosisduetoitslong-termharmconcerns.Itmaybeofferedtopatientswithabsolutecontraindicationstoanticoagulanttherapyintheacutetreatmentsetting(VTEdiagnosiswithinthepast4weeks)ifthethrombusburdenwasconsideredlife-threatening.Furtherresearchisneeded(Type:informalconsensus;Evidencequality:lowtointermediate;Strengthofrecommendation:moderate).Recommendation4.5.Theinsertionofavenacavafiltermaybeofferedasanadjuncttoanticoagulationinpatientswithprogressionofthrombosis(recurrentVTEorextensionofexistingthrombus)despiteoptimalanticoagulanttherapy.Thisisbasedonthepanel’sexpertopiniongiventheabsenceofasurvivalimprovement,alimitedshort-termbenefit,butmountingevidenceofthelong-termincreasedriskforVTE(Type:informalconsensus;Evidencequality:lowtointermediate;Strengthofrecommendation:weak).Recommendation4.6.ForpatientswithprimaryormetastaticCNSmalignanciesandestablishedVTE,anticoagulationasdescribedforotherpatientswithcancershouldbeoffered,althoughuncertaintiesremainaboutchoiceofagentsandselectionofpatientsmostlikelytobenefit(Type:informalconsensus;Qualityofevidence:low;Strengthofrecommendation:moderate).Recommendation4.7.IncidentalPEanddeepveinthrombosisshouldbetreatedinthesamemannerassymptomaticVTE,giventheirsimilarclinicaloutcomescomparedwithpatientswithcancerwithsymptomaticevents(Type:informalconsensus;Evidencequality:low;Strengthofrecommendation:moderate).Recommendation4.8.TreatmentofisolatedsubsegmentalPEorsplanchnicorvisceralveinthrombidiagnosedincidentallyshouldbeofferedonacase-by-casebasis,consideringpotentialbenefitsandrisksofanticoagulation(Type:informalconsensus;Evidencequality:insufficient;Strengthofrecommendation:moderate).ClinicalQuestion5.ShouldpatientswithcancerreceiveanticoagulantsintheabsenceofestablishedVTEtoimprovesurvival?Recommendation5.AnticoagulantuseisnotrecommendedtoimprovesurvivalinpatientswithcancerwithoutVTE(Type:evidencebased;Evidencequality:high;Strengthofrecommendation:strong).ClinicalQuestion6.WhatisknownaboutriskpredictionandawarenessofVTEamongpatientswithcancer?Recommendation6.1.ThereissubstantialvariationinriskofVTEbetweenindividualpatientswithcancerandcancersettings.PatientswithcancershouldbeassessedforVTEriskinitiallyandperiodicallythereafter,particularlywhenstartingsystemicantineoplastictherapyoratthetimeofhospitalization.Individualriskfactors,includingbiomarkersorcancersite,donotreliablyidentifypatientswithcancerathighriskofVTE.Intheambulatorysettingamongpatientswithsolidtumorstreatedwithsystemictherapy,riskassessmentcanbeconductedbasedonavalidatedriskassessmenttool(Khoranascore)(Type:evidencebased;Evidencequality:intermediate;Strengthofrecommendation:strong).Recommendation6.2.OncologistsandmembersoftheoncologyteamshouldeducatepatientsregardingVTE,particularlyinsettingsthatincreaserisk,suchasmajorsurgery,hospitalization,andwhilereceivingsystemicantineoplastictherapy(Type:informalconsensus;Evidencequality:insufficient;Strengthofrecommendation:strong).2022年01月29日480
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 十年前，ToGA研究的開展使人表皮生長因子受體2（HER2，即ERBB2）陽性胃癌正式進(jìn)入分子靶向治療時代。HER2作為進(jìn)展期胃癌或胃食管連接部腺癌的重要靶點，在約兩成患者中出現(xiàn)。ToGA研究中，針對HER2陽性表達(dá)的進(jìn)展期胃癌，HER2靶向藥曲妥珠單抗（Trastuzumab）聯(lián)合化療治療，讓患者中位生存時間（OS）超過了一年，打破了長久以來單純化療的療效瓶頸。自此，曲妥珠單抗聯(lián)合化療成為進(jìn)展期HER2陽性胃癌或胃食管連接部腺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療推薦。然而，此后針對HER2陽性晚期胃癌的治療卻再次陷入另一瓶頸。在免疫藥物研究如火如荼的今天，科學(xué)家曾嘗試將免疫檢查點抑制劑用于這部分患者，但多項研究均以失敗告終，其中包括采用帕博利珠單抗（Pembrolizumab，K藥）聯(lián)合曲妥珠單抗與化療的JACOB研究。由于研究設(shè)計等因素，JACOB研究沒有得到預(yù)期的陽性結(jié)果。雖然結(jié)果不樂觀，但轉(zhuǎn)機(jī)往往就出現(xiàn)在一次次的嘗試中。帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗與化療，在HER2陽性患者中可以看到生存時間的獲益趨勢，研究者并未放棄。近期在《自然》雜志發(fā)表的KEYNOTE-811研究的中期結(jié)果中，我們看到了新的希望。KEYNOTE-811，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合曲妥珠單抗的再挑戰(zhàn)從機(jī)制上講，帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗可作用于HER2不同部位，通過阻斷同、異源二聚體形成，協(xié)同抑制腫瘤細(xì)胞增殖。研究者進(jìn)一步設(shè)計了臨床試驗，來驗證兩藥組合在臨床群體中的療效，這便是KETNOTE-811。這是一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗，旨在評估帕博利珠單抗或安慰劑聯(lián)合曲妥珠單抗與化療，一線用于HER2陽性進(jìn)展期胃癌或胃食管連接部腺癌的療效和安全性，可謂是免疫檢查點抑制劑聯(lián)合曲妥珠單抗在HER2陽性胃癌治療領(lǐng)域的“再挑戰(zhàn)”。帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗與化療，控制HER2陽性胃癌安全有效帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗與化療方案的最新療效結(jié)果，確實沒讓我們失望。帕博利珠單抗聯(lián)合治療組患者，在接受治療后腫瘤較基線平均縮小6成以上（65%），明顯優(yōu)于安慰劑對照組（49%）。在中位緩解時間（DoR）上，聯(lián)合治療組也有優(yōu)勢（10.6月vs9.5月）?？陀^緩解率（ORR）方面，帕博利珠單抗組也有明顯優(yōu)勢。可評估的264例受試者中，一線接受帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗與化療的客觀緩解率為74.4%，即7成以上患者腫瘤明顯縮小51.9%（對照組僅為約5成），其中1成（11.3%）患者達(dá)到了完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有患者（96.2%）在接受聯(lián)合治療后達(dá)到了疾病穩(wěn)定狀態(tài)。那么加了帕博利珠單抗后，多種藥組合使用，安全性能否得到保障呢？研究統(tǒng)計結(jié)果表明，雖然K藥的加入使免疫相關(guān)不良事件發(fā)生率提高，但整體是安全可控的。療效獲益明顯大于安全性風(fēng)險，這為帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗與化療用于臨床提供了安全性數(shù)據(jù)。三聯(lián)方案“組合拳”，或為進(jìn)展期HER2陽性胃癌帶來新的一線治療選擇KEYNOTE-811的中期研究結(jié)果，提示HER2陽性進(jìn)展期胃癌一線接受帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗與化療，安全又有效。這一三聯(lián)“組合拳”方案，或為進(jìn)展期HER2陽性胃癌帶來新的一線治療選擇?；谶@一結(jié)果，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）加速批準(zhǔn)帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗與化療用于HER2陽性進(jìn)展期胃癌/胃食管連接部癌的一線治療適應(yīng)證。胃癌是我國發(fā)病率與死亡率排名前三的惡性腫瘤性疾病。我國人口基數(shù)大，受腫瘤影響的人數(shù)較多。統(tǒng)計數(shù)字顯示，2020年我國胃癌新發(fā)病例數(shù)約占全球的50%，很多患者在確診時已經(jīng)到了進(jìn)展期。HER2陽性患者作為進(jìn)展期胃癌的特殊群體之一，其精準(zhǔn)化治療研究一直在推進(jìn)中。繼ToGA研究結(jié)果發(fā)表十年后，KEYNOTE-811研究有望再次突破HER2陽性進(jìn)展期胃癌的治療瓶頸，為這些患者帶來新的選擇。讓我們一起期待KEYNOTE-811研究的最終結(jié)果。參考文獻(xiàn)：YelenaYJanjigian,etal.TheKEYNOTE-811trialofdualPD-1andHER2blockadeinHER2-positivegastriccancer.Nature.2021;600(7890):727-730.doi:10.1038/s41586-021-04161-3.Humanepidermalgrowthfactorreceptor2(HER2,alsoknownasERBB2)amplificationoroverexpressionoccursinapproximately20%ofadvancedgastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinomas1-3.Morethanadecadeago,combinationtherapywiththeanti-HER2antibodytrastuzumabandchemotherapybecamethestandardfirst-linetreatmentforpatientswiththesetypesoftumours4.Althoughaddingtheanti-programmeddeath1(PD-1)antibodypembrolizumabtochemotherapydoesnotsignificantlyimproveefficacyinadvancedHER2-negativegastriccancer5,therearepreclinical6-19?andclinical20,21?rationalesforaddingpembrolizumabinHER2-positivedisease.Herewedescriberesultsoftheprotocol-specifiedfirstinterimanalysisoftherandomized,double-blind,placebo-controlledphaseIIIKEYNOTE-811studyofpembrolizumabplustrastuzumabandchemotherapyforunresectableormetastatic,HER2-positivegastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinoma22?(https://clinicaltrials.gov,?NCT03615326).Weshowthataddingpembrolizumabtotrastuzumabandchemotherapymarkedlyreducestumoursize,inducescompleteresponsesinsomeparticipants,andsignificantlyimprovesobjectiveresponserate.2022年01月29日1157
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朱志主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胃腸腫瘤外科 進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國胃癌發(fā)病率與死亡率呈下降趨勢，但國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)表明，我國胃癌發(fā)病率和死亡率均高居第三位，胃癌診療仍任重而道遠(yuǎn)[1,2]。近年來，臨床轉(zhuǎn)化、精準(zhǔn)醫(yī)療及免疫治療已成為胃癌領(lǐng)域的熱點。2021年，日本胃癌學(xué)會時隔3年發(fā)布了第6版《胃癌治療指南》；在胃癌臨床研究及診療領(lǐng)域的進(jìn)展可謂全面開花，既包括圍手術(shù)期的新輔助治療，亦涵蓋了輔助治療中的一線、二線治療，尤其是免疫治療貫穿其中，初步搭建了胃癌治療的新格局。因此，本文旨在對近年胃癌診療的新進(jìn)展進(jìn)行梳理總結(jié)。臨床治療指南更迭日本胃癌學(xué)會于2021年7月發(fā)布了第6版《胃癌治療指南》，在外科手術(shù)、內(nèi)鏡診療及輔助治療等方面進(jìn)行更新，并新增了證據(jù)等級強弱劃分，指南循證價值更為突出[3]。在外科治療方面，涵蓋腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證、功能保留手術(shù)、擴(kuò)大手術(shù)、病情進(jìn)展的精確診斷、Ⅳ期治療策略、食管胃結(jié)合部癌手術(shù)、殘胃癌的治療、ERAS意義及術(shù)后隨訪共9個重要臨床問題。更新較大的是食管胃結(jié)合部癌（AEG）淋巴結(jié)清掃，將原本針對食管侵犯4cm以下者，僅基于Nishi分型的淋巴結(jié)清掃方案，優(yōu)化為依據(jù)食管侵犯長度及上中縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否劃分的淋巴結(jié)清掃范圍。在指南內(nèi)科治療更新中，還增設(shè)了免疫檢查點抑制劑治療（immunecheckpointinhibitors,ICIs）、基于基因組檢查的靶向治療及新輔助治療的臨床爭議問題。針對免疫治療，日本學(xué)者通過ChechMate-649[4]、ATTRACTION-4[5]及KEYNOTE-062[6]三個臨床研究的數(shù)據(jù)推測，ICI具有改善胃癌預(yù)后的效果。此外，基于JCOG1009/1010[7]提示cT1a期分化型與未分化型胃癌在ESD術(shù)后無生存差異，《指南》將未分化性cT1a期胃癌納入ESD的絕對適應(yīng)癥。我國最新發(fā)布的2021版《CSCO胃癌診療指南》，主要體現(xiàn)為證據(jù)等級的更新。在轉(zhuǎn)移性胃癌中，對于HER2陰性、PD-1CPS≥5的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，F(xiàn)OLFOX/XELOX聯(lián)合納武利尤單抗作為一線治療的Ⅰ級推薦；而對于HER2陰性、PD-1CPS≥1的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，帕博利珠單抗則作為一線治療的Ⅲ級推薦；帕博利珠單抗用于MSI-H人群的治療將作為更高級別的證據(jù)，用于非轉(zhuǎn)移性胃癌二線治療的Ⅱ級推薦。而在非轉(zhuǎn)移患者的新輔助治療方案中，將SOX從Ⅱ級推薦提高到Ⅰ級推薦，F(xiàn)LOT4列入Ⅱ級推薦，ECF及其改良方案則從Ⅲ級推薦中移除。外科手術(shù)近年來，全球范圍內(nèi)開展了大量腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床研究，肯定了腹腔鏡手術(shù)的安全性且與開腹手術(shù)相仿的臨床療效：JCOG0912[8]和KLASS-01[9]兩項研究證實腹腔鏡治療早期遠(yuǎn)端胃癌的非劣效性；JCOG1401[10]和KLASS-03[11]提示早期近端胃癌腹腔鏡手術(shù)的安全性及非劣效性；JLSSG0901[12]、KLASS-02[13]和CLASS-01[14]研究結(jié)果提示局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡手術(shù)的安全性及非劣效性。針對腹腔鏡全胃切除的安全性及療效研究，我國CLASS-02報道的初期結(jié)果顯示，cI期胃癌的腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（18.1%vs.17.4%）[15]。我國CLASS-01研究的5年隨訪結(jié)果于2021年10月發(fā)表，對于局部進(jìn)展期胃癌患者，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃與開放手術(shù)的5年OS相近（72.6%vs.76.3%,P=0.19），與3年隨訪結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實了腹腔鏡手術(shù)的可行性[16]。荷蘭LOGICA多中心研究近期發(fā)布了3年隨訪結(jié)果，入組227例cT1-4aN0-3bM0期患者，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)相較開腹手術(shù)雖并未縮短住院時間，但有效減少了術(shù)中出血量，且腹腔鏡手術(shù)3年預(yù)后具有非劣效性[17]。該研究通過西方數(shù)據(jù)認(rèn)證了腹腔鏡手術(shù)對進(jìn)展期胃癌的有效性與安全性。此外，針對腹腔鏡手術(shù)吲哚菁綠示蹤下淋巴結(jié)的清掃，國內(nèi)單中心FUGES-019研究結(jié)果表明淋巴結(jié)清掃數(shù)平均可達(dá)47.0-49.7枚，尤其在腹腔鏡下吲哚菁綠示蹤導(dǎo)向手術(shù)，可有效提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目[18]。我國一項300例cT1-4aN0/+期的隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，機(jī)器人輔助胃遠(yuǎn)端切除較腔鏡手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥（9.2%vs.17.6%），提高淋巴結(jié)清掃數(shù)（17.6vs.5.8），亦可更早進(jìn)行術(shù)后輔助治療（28dvs.32d）[19]。目前正在進(jìn)行中的JCOG1901研究，納入了cT1-2N0-2期患者，將對機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較，結(jié)果值得期待。近年來功能保留胃癌手術(shù)逐漸被認(rèn)可，第6版《胃癌治療指南》中對于保留幽門胃切除術(shù)予以謹(jǐn)慎推薦，其適應(yīng)癥限定為胃中部1/3、臨床分期cT1N0M0的早期胃癌，且要求病灶遠(yuǎn)端距離幽門4cm以上。韓國多中心RCT研究KLASS-04于2021年9月報道了短期隨訪結(jié)果，針對cT1N0M0期患者，腹腔鏡下保留幽門胃切除術(shù)與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比，兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（19.3%vs.15.5%,P=0.419），但前者更易發(fā)生術(shù)后幽門狹窄（7.2%vs.1.5%,P=0.011）[20]。輔助治療近年來，免疫治療從原本的三線治療到現(xiàn)在的一線治療，從Ⅲ級推薦到Ⅰ級推薦，免疫治療正改變著胃癌治療的格局與療效。胃癌免疫治療的多個重磅臨床研究結(jié)果將陸續(xù)公布，為提高胃癌輔助治療療效提供重要循證依據(jù)。針對HER-2陰性胃癌，國際多中心CheckMate-649研究結(jié)果顯示，對于晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌、胃食管連接部癌或食管腺癌，在PD-L1CPS≥5的患者人群中納武單抗聯(lián)合化療組的中位總生存（overallsurvival,OS）為14.4個月，與單獨化療組相比死亡風(fēng)險降低了29%[4]；同樣，301醫(yī)院牽頭開展的PD-1抑制劑信迪利單抗聯(lián)合化療，一線治療晚期胃癌的ORIENT-16研究結(jié)果于ESMO大會上公布，中期結(jié)果分析與CheckMate-649相似，即應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合方案顯著延長了實驗組和PD-L1CPS≥5患者的中位OS和PFS，且客觀緩解率（ORR）同樣有顯著提高（58.2%vs.48.4%）。值得一提的是，CheckMate-649研究的中國亞組數(shù)據(jù)表明，中國人群可從該方案中獲益更大：相較全球數(shù)據(jù)，全人群死亡風(fēng)險（39%vs.20%）及疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險（43%vs.23%）均明顯下降，因此，納武利尤單抗聯(lián)合化療在中國獲批用于一線治療，無論PD-L1表達(dá)水平如何。此外，ATTRACTION-4研究，自2019年公布安全性數(shù)據(jù)后，于2022年初發(fā)布了最新隨訪數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示奧沙利鉑聯(lián)合納武單抗化療后可顯著提高了亞洲地區(qū)晚期或復(fù)發(fā)性胃或食管胃結(jié)合部癌的中位PFS（10.45個月vs.8.34個月,P=0.0007），但中位OS并無顯著改善（17.45個月vs.17.15個月，P=0.26）[21]。對于HER-2陽性胃癌，基于HER2靶向治療進(jìn)行的藥物聯(lián)合仍是主要策略，而以Keynote-811為代表的研究，為胃癌藥物治療提供了四藥聯(lián)合新方案：該研究于ASCP大會報道的中期結(jié)果顯示，與曲妥珠單抗+化療組相比，聯(lián)合帕博利珠單抗在不增加3-5級不良反應(yīng)發(fā)生率的情況下，將顯著提高ORR（74.4%vs.51.9%），且中位緩解持續(xù)時間也有明顯的延長（10.6個月vs.9.5個月）?；贙eynote-811的研究結(jié)果，美國FDA加速批準(zhǔn)了帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗和化療用于HER-2陽性晚期胃癌的一線治療。此外，諸如以CLDN18.2為靶點CAR-T治療（CT041研究）、靶向HER-2ADC藥物（RC48-C007研究）等用于晚期胃癌輔助治療亦取得了重大進(jìn)展，并證實了各自的潛在應(yīng)用價值。圍手術(shù)期治療以手術(shù)為主的綜合治療仍是目前進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，尤其是近年來新輔助化療、轉(zhuǎn)化治療的推廣以及免疫治療的應(yīng)用，使圍術(shù)期治療手段日益豐富。作為我國胃癌新輔助化療里程碑，RESOLVE研究的3年隨訪結(jié)果顯示，與術(shù)后SOX/XELOX化療組比較，圍手術(shù)期SOX方案組的R0切除、D2淋巴結(jié)清掃及3年無進(jìn)展生存率（59.4%）均顯著提高；且術(shù)后輔助SOX方案的有效性不劣于XELOX[22]。而且RESOLVE研究亦證實了圍手術(shù)期SOX方案可作為局部進(jìn)展期患者的新選擇，CSCO指南將SOX方案列為新輔助治療及輔助治療的Ⅰ級推薦。另一項國內(nèi)多中心開展的RESONANCE研究同樣對SOX圍手術(shù)期治療與SOX輔助治療，針對II-III期胃癌患者的臨床療效進(jìn)行評估，其初步結(jié)果于2020年ASCO大會發(fā)布，其中接受SOX圍手術(shù)期治療的患者約67.6%出現(xiàn)疾病緩解，病理完全緩解率（pCR）為23.6%[23]?；诿庖咧委熢谖赴┹o助治療中的優(yōu)勢，我國現(xiàn)已開展多項針對進(jìn)展期胃癌新輔助治療中免疫藥物聯(lián)合化療的臨床研究。一項Ⅱ期單臂研究于ASCO-GI展示初步結(jié)果，在21例接受SOX聯(lián)合PD-1單抗新輔助治療的進(jìn)展期患者中，7例獲得了術(shù)后病理完全緩解，ypCR率達(dá)33.3%。此外，隨著DANTE、KEYNOTE-585[24]、DRAGON-4等國內(nèi)RCT研究的推進(jìn)，圍手術(shù)期免疫聯(lián)合化療的結(jié)果值得期待。內(nèi)鏡與影像診斷胃癌影像學(xué)的新技術(shù)、新方法的發(fā)展有力地推動了胃癌的早篩早診，是胃癌乃至所有癌癥防治工作的重要組成部分。日本LCI-FIND研究團(tuán)隊最新報道了關(guān)于聯(lián)動成像技術(shù)（linkedcolorimaging,LCI）內(nèi)鏡下檢測上消化道腫瘤病變的多中心RCT研究，結(jié)果表明，與白光成像（whitelightimaging,WLI）相比，LCI利用窄帶光源及圖像實時處理技術(shù)對上消化道腫瘤病變的檢出率可提高1.67倍[25]。同月Gut發(fā)布了日本另一項多中心實驗結(jié)果，證實了二代窄帶成像技術(shù)（2G-NBI），在高危人群中的早期胃癌篩查較WLI準(zhǔn)確度和靈敏度更高[26]。CT影像技術(shù)是目前胃癌診斷與分期的有效手段，深入挖掘影像組學(xué)數(shù)據(jù)，有利于開展精準(zhǔn)化診斷和治療。中美合作團(tuán)隊針對胃癌間質(zhì)微環(huán)境的CT影像學(xué)改變，提出間質(zhì)微環(huán)境的四種分型并有效預(yù)測預(yù)后，AUC高達(dá)0.96-0.98[27]。國內(nèi)一項多中心研究，利用胃癌新輔助化療后CT影像特征和病理報告數(shù)據(jù)，建立了影像組學(xué)模型以預(yù)測局部晚期患者新輔助治療的臨床療效，從而及時規(guī)劃對潛在非應(yīng)答者的有效治療[28]。此外，意大利學(xué)者于今年發(fā)表一項關(guān)于胃癌CT的結(jié)構(gòu)化報告，為胃癌的治療提供了綜合規(guī)范的數(shù)據(jù)，值得參考[29]。關(guān)于PET/CT的臨床應(yīng)用，荷蘭PLASTIC試驗研究團(tuán)隊于JAMASurgery發(fā)表一項對比18F-FDG-PET/CT與腹腔鏡探查，檢測局部晚期胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷價值的RCT研究結(jié)果[30]。結(jié)果顯示，對于局部晚期胃癌腹膜及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，F(xiàn)DG-PET/CT的檢出率僅為3%且真陽性率僅為33%，而腹腔鏡探查的診斷真陽性率高達(dá)82%，檢出率為19%。相比之下，雖然腹腔鏡探查會產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷，但其針對胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是腹膜轉(zhuǎn)移具有更高的臨床診斷價值。小結(jié)與展望精準(zhǔn)，不僅是胃癌微創(chuàng)外科的中心思想，也是內(nèi)科治療的主旨。通過精準(zhǔn)篩選免疫治療靶點及獲益人群，制定個性化治療方案，有利于提高胃癌治療療效。2020年以來，在全球疫情環(huán)境下增加了臨床研究和醫(yī)療實施難度，但我國仍有多個+大型臨床研究發(fā)布于世界權(quán)威學(xué)術(shù)平臺與期刊，說明我國醫(yī)療水平與臨床研究能力躋身于世界一流水平，隨著我國胃癌高水平臨床研究的增加，未來將發(fā)表更多基于我國臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為世界胃癌診療發(fā)出更多的“中國聲音”。參考文獻(xiàn)略2022年01月28日1034
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朱志主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胃腸腫瘤外科 首先需要明白的是，腫瘤手術(shù)治療的重要原則就是為徹底切除。因此，需要接受全胃切除的胃癌患者是沒有太多選擇空間的。通常來講，如果胃癌長在胃的下部，如常見的胃竇部，一般切除胃下面的2/3，再把周圍淋巴結(jié)的腫瘤清理干凈就行；如果腫瘤胃中間（胃體）或胃的上部，根據(jù)病期早晚及腫瘤大小，就可能要切除全胃了； 無論胃癌手術(shù)切多少，都對消化道的完整性造成損害，因此需要進(jìn)行消化道重建。胃切除后消化道重建方式多種多樣，但基本原則是明確的。安全性根治性功能性均需要兼?zhèn)涞?，?yīng)具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，盡量利用生理路徑，全胃切除的消化道重建不僅可以做而且醫(yī)生還會考慮諸多因素，為患者的正常生活和后續(xù)治療考慮。 全胃切除后能活多久？ 無論是胃的部分切除還是全胃切除都是為了實現(xiàn)根治性（R0）切除，生存期與切除胃的多少無關(guān)，胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式除了胃切除還包括淋巴結(jié)清掃。目前淋巴結(jié)的清掃范圍是清掃到第2站淋巴結(jié)，也就是胃癌D2根治術(shù)。術(shù)后是否會影響患者壽命，要依據(jù)患者原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度不同也就是病期來進(jìn)行客觀分析。 臨床研究證據(jù)顯示，不同治療中心生存率有差異，患者施行規(guī)范化的治療/手術(shù)后Ⅰ期胃癌的5年生存率約為82%-95%，Ⅱ期約為50-65%，Ⅲ期為25%-40%，如果是胃癌Ⅳ期的患者已經(jīng)發(fā)生了全身的擴(kuò)散或者是轉(zhuǎn)移僅為5%，一般不超過9個月。但隨著靶向藥物和免疫藥物的進(jìn)步，胃癌患者的生存率也在提高。因此，胃癌并非不治之癥，只要我們對胃癌提高警惕和重視程度，盡早發(fā)現(xiàn)病變并積極配合治療，依然能夠獲得較長的生存期。2022年01月23日825
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2022年01月12日995
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朱志主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胃腸腫瘤外科 胃近端手術(shù)或全胃手術(shù)后均可能有不同程度的反流，可采取如下辦法： 一、保守治療，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸蠕動的藥物治療，對胃癌術(shù)后反流癥狀較輕的患者有效，經(jīng)治療后可減輕反酸、燒心等不適。奧美拉唑抑酸口服14天，達(dá)喜可長期服用，多潘立酮增強胃動力。 二、如果胃癌術(shù)后反流癥狀嚴(yán)重，保守治療無效，這種情況可行胃鏡檢查，進(jìn)一步明確反流的程度和原因，給予內(nèi)鏡下治療，必要時需手術(shù)治療，減輕患者的痛苦，注意胃癌術(shù)后出現(xiàn)的反流癥狀常見于并發(fā)癥。 因此，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)反酸、燒心等不適癥狀時一定要引起重視，及時到醫(yī)院就診，必要時行胃鏡檢查，進(jìn)一步明確病因，結(jié)合患者的實際情況，選擇治療方案，避免耽誤病情，同時注意復(fù)查血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物、肝功、腎功、腹部B超等，密切關(guān)注患者的病情變化。2022年01月03日491
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