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秦耿主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內科 飲食生活注意事項1)術后禁食水3天。3天后改為流食（牛奶、米湯、面湯、藕粉等），逐步過渡為半流質飲食（軟面條、粥、牛奶等）。術后兩周內不可進食：芹菜、帶梗的蔬菜、金針菇、筍、紫菜、海帶、韭菜等粗糧：老玉米、棒茬粥、紅薯、燕麥、蕎麥等堅果：芝麻、核桃、瓜子、花生、松子等2)10天內避免劇烈運動、負重、做家務、洗衣服，盡量臥床休息。觀察術后并發(fā)癥上消化道ESD術后患者出院口服抑酸藥（如雷貝拉唑、富馬酸伏諾拉生）和胃粘膜保護劑（食管：鋁碳酸鎂、胃：替普瑞酮）2月；術前口服抗凝血藥物（阿司匹林、氯吡格雷、華法林等）的患者術后1周左右恢復使用；如有劇烈腹痛、發(fā)熱、黑便、便血，及時門、急診就診。術后病理隨診若病理為早癌（病理中出現：重度不典型增生、高級別上皮內瘤變、粘膜內癌），第1年術后3個月、6個月、1年復查三次內鏡。4、術后線上隨訪（非早癌患者掃碼不接收）免費。微信掃碼請?zhí)罨颊弑救诵彰ǚ腔颊咝彰唤邮眨⒉》N（如食管早癌、胃早癌、結直腸早癌，直腸粘膜下腫物）、出生年月。2024年08月28日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.固攝扶正，補氣為先。固攝扶正類藥物，為機體筑起一道堅實的防線。首選中藥黃芪。黃芪作為補氣藥的佼佼者，以其固攝衛(wèi)氣、增強機體抵抗力的功效而著稱。此外，桑螵蛸補腎固精，白果、蛤蚧斂固肺腎之氣，山萸肉滋補肝腎、收斂精氣，蓮子肉養(yǎng)心益腎補脾，這些中藥共同作用，為癌癥患者提供全面的扶正支持，助力免疫系統(tǒng)對抗癌細胞的侵襲。?2.健脾柔肝，調和為本。?健脾柔肝藥則側重于恢復肝脾的和諧狀態(tài)，保護胃氣，維持氣血之本。柴胡、香附、佛手、白芍等調肝柔肝之藥，能夠舒緩肝臟壓力，促進氣血流通；而黨參、懷山藥、白術、茯苓等健脾和胃之藥，則能增強脾胃功能，提升機體消化吸收能力，為抗癌之戰(zhàn)提供充足的能量。?3.調心安神，內外平衡。?調心安神是中醫(yī)治病的高境界，它不僅能恢復機體的內外平衡，還能增強機體的正能量，提高免疫識別能力。珍珠粉、琥珀粉、酸棗仁、夜交藤等安神定志之藥，能夠有效緩解癌癥患者因病情帶來的焦慮、失眠等癥狀，幫助他們保持良好的心態(tài)，積極面對治療。?4.溫陽散寒，驅散陰霾。?對于體質偏寒的癌癥患者而言，溫陽散寒藥如同冬日里的暖陽，能夠驅散體內的寒氣，恢復陽氣的溫暖與活力。附子、肉桂引火歸元，桂枝調和氣血陰陽，干姜、川椒、吳茱萸、高良姜等溫陽散寒藥則共同發(fā)力，為患者帶來溫暖與希望。?5.通利二便，暢通無阻。?中醫(yī)強調五臟六腑的暢通無阻，以確保身體有害物質的順利排出。大黃、元明粉、二丑、土茯苓、金錢草等通利二便藥，能夠促進腸道蠕動，幫助患者排除體內毒素和廢物，為抗癌治療創(chuàng)造有利條件。?6.以毒攻毒，精準打擊。面對癌毒這一特殊毒邪，中醫(yī)采用以毒攻毒的策略，選用具有強烈藥性的藥物進行針對性治療。蟲類藥物如螻蛄，蜈蚣，全蝎，水蛭等，在臨床實踐中展現出獨特的抗癌效果。它們能夠深入病灶，精準打擊癌細胞，同時激發(fā)機體的自我修復能力，會帶來意想不到的治療效果。2024年08月24日477
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田建輝主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 ????腫瘤這一頑固疾病仍然是現代醫(yī)學的重要挑戰(zhàn)，隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，手術、靶向、免疫、化療、放療等治療方法雖然給患者帶了更多治愈的可能、更長的生存期，但它們也給患者帶來了眾多不良反應：惡心嘔吐、貧血、白細胞降低、免疫力下降等等。中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學，在調整人體內環(huán)境等有顯著優(yōu)勢，在腫瘤的綜合治療中越來越多的受到重視。中醫(yī)干預不僅能改善腫瘤的各種兼癥，減輕治療的毒副反應，還能通過提升患者的免疫力，預防腫瘤復發(fā)轉移。需要說明的是，腫瘤治療中的中藥處方并非一成不變。而是需要根據患者的病情變化和身體狀況及時復診，對中藥處方進行調整。為什么要復診調方？????中醫(yī)強調恒動觀念，疾病是一個不斷變化的動態(tài)過程，治療疾病的具體方藥也應是動態(tài)的，應當隨證而變。因此，治療疾病必須靈活善變，相機行事。對于腫瘤患者來說，復診調方的意義主要有以下幾點：1.中醫(yī)治病很難以一張?zhí)幏街我环N病。為了適應病情進展所需，中醫(yī)治療需在“整體”的觀念指導下，抓住當前機體的主要矛盾，緊扣病機，對處方實施動態(tài)靶向調整。腫瘤進展期或病情較急較重的患者，需要隨時調方，一天一方或三天一方，病情平穩(wěn)的患者多兩周一方。2.中藥的性味有寒涼溫熱之分，而人體的寒熱也是一個動態(tài)的過程，服用一段時間的熱性藥后，寒證患者不再寒，繼續(xù)服用熱性藥就會出現過猶不及的反應，比如出現俗稱的“上火”現象等，反之可能有腹瀉等癥狀。因此，根據患者的病情變化，及時調整藥方非常重要。3.節(jié)氣的變化會帶來氣溫和空氣濕度的變化，也會影響人的狀態(tài)。在這些外在環(huán)境變化的時候，如果服藥處方不變，就會造成藥物副作用大于治療作用的情況。時令節(jié)氣發(fā)生變化之后，醫(yī)生需要根據環(huán)境的變化，及時調整處方。4.腫瘤患者常會配合放化療等現代醫(yī)學治療技術，如果患者開始了全新階段的放化療或者靶向治療，需及時復診，調整藥物，以適應新的治療方案。通過這樣的動態(tài)調整，能夠更好地配合西醫(yī)治療，減少副作用，提高療效。腫瘤患者應該多久調整一次中藥處方？????首次處方調整通常在患者開始接受中藥治療后的2-4周進行。此后，醫(yī)生應根據患者的病情變化、身體反應、治療方案以及時令節(jié)氣的變化，每1-2個月進行一次處方調整。對于病情較重或身體狀況不穩(wěn)定的患者，可能需要更頻繁地進行處方調整。如果患者開始了全新階段的放化療或者靶向治療，也需要及時復診，調整藥物。最后，如果患者在使用中藥過程中出現不良反應，應及時調整處方或暫停用藥。總結????患者在疾病的治療中，需要定期與醫(yī)生保持交流，有利于醫(yī)生對病情的整體把控以及階段性調整。所以中藥處方調整對于腫瘤患者具有重要的積極意義。中醫(yī)治療絕不能“三天打魚兩天曬網”，一定要有計劃地進行復診，以根據當時的情況，看是否需要調整方劑。對于病急病重的患者，調方一般不超過14天；病情穩(wěn)定的患者，可以1個月調一次藥方，最長也不應該超過2個月。通過定期調整中藥處方，可以更好地發(fā)揮中藥的療效，提高腫瘤患者的治療效果和生活質量。2024年08月13日244
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梁垚副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 胃外科 胃癌術后怎么吃？2分鐘講清楚，大家好，我是保衛(wèi)健康的良藥醫(yī)生，胃癌術后啊，胃腸道變得脆弱敏感，因此恢復過程需要經歷一個從進食到流質飲食到半流質飲食，軟食再到正常飲食的過程，大致分為5個階段，我總結了放到最后大家可以截圖保存。那么術后1~3天是進食階段，此時啊，身體處于一個手術的創(chuàng)傷期，為了避免食物對胃腸傷口的刺激啊，我們主要是靠打針輸液來維持身體的需要，術后3~4天我們叫做流質飲食階段，此時啊，胃腸功能已經開始恢復了，也放屁了，可以嘗試喝點溫開水，一次呢一兩小口，每隔兩小時喝一次，如果我們喝溫水沒有不舒服，就可以過渡到抹湯，面湯、菜湯或者是營養(yǎng)粉，量呢，也可以逐漸增加到100~150ml/d。 可以喝個六七次，但是要注意喝的別太快了。術后的5~6天呢，我們進入到半流質階段，比如大米粥、爛面條、蒸蛋羹等等，食量呢，也可以進一步的增加到200ml一次，大概也就是須半碗的樣子吧，一天可以吃個五六餐。術后兩周開始，我們就可以吃一些軟的容易消化的食物，我們叫做軟食階段，比如是這個爛米飯、餃子、餛飩等，每餐200~300g，每天呢可以吃個四午餐。術后兩到三個月開始，我們就可以逐漸恢復正常的一日2024年08月10日37
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于洋主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腫瘤外科 本文對胃癌的潛力靶點和靶向藥物進行了全面梳理，這里面包括了近兩年全球范圍內首次進入臨床試驗的“Firstinclass”靶點，和近兩年中國開始追逐海外腳步展開臨床探索的“Fastfollow”靶點。并結合最新臨床試驗進展進修梳理。一、Claudin18.2靶點機制緊密連接蛋白（Claudins）最早由日本京都大學的MikioFuruse和TsukitaShoichiro于1998年首先發(fā)現并命名，Claudins來源于拉丁文claudere（關閉），表明這些蛋白質具有屏障作用。Claudins是一種小分子（20～24/27kDa）四次跨膜蛋白，廣泛存在于從線蟲到人類的許多生物中。它們都具有非常相似的結構，n末端和c末端均位于細胞質中，由一排排蛋白質顆粒組成緊密連接，這些蛋白顆粒形成連續(xù)的纖維，將相鄰細胞間的空隙封閉上，只允許水分子和離子從銜接處的小孔透過，而使大分子物質難以穿過，Claudins參與機體細胞旁通透性和電導的調節(jié)。CLDN18是Claudin（CLDN）蛋白家族的成員，其有CLDN18.1和CLDN18.2兩種異構體。CLDN18.2蛋白的表達具有組織特異性，在正常生理狀態(tài)下，CLDN18.2僅在胃黏膜上已分化的上皮細胞中表達，在其他的健康組織中均無表達；但在胃癌、胰腺癌高表達，乳腺癌、結腸癌、肝癌等原發(fā)性惡性腫瘤中表達也較高。同時，Claudin18.2基因也會出現異常激活，高度選擇性、穩(wěn)定地表達于特定腫瘤組織，參與腫瘤細胞的增殖分化和遷移，這使其成為潛在的抗腫瘤藥物有效分子靶點。目前，全球針對Claudin18.2為靶點的產品類型包括單克隆抗體、雙特異性抗體、CAR-T細胞療法和ADC。二、HER2靶點機制原癌基因人表皮生長因子受體2（HER2），即C-erbB-2基因，定位于染色體17q12-21.32上，編碼相對分子質量為185kD的跨膜受體樣蛋白。HER2同其他ERBB家族成員均為具有酪氨酸蛋白激酶活性的跨膜蛋白，由胞外配體結合區(qū)、單鏈跨膜區(qū)及胞內蛋白酪氨酸激酶區(qū)三部分組成。HER2蛋白主要通過與家族中其他成員，包括HER1（EGFR）、HER3和HER4形成異二聚體而與各自的配體結合。HER2蛋白常為異二聚體首選伴侶，且活性常強于其他異二聚體。當HER2與配體結合后，主要通過引起受體二聚化及胞質內酪氨酸激酶區(qū)的自68身磷酸化，激活酪氨酸激酶的活性。HER2蛋白介導的信號轉導途徑主要有RAS/RAF/分裂素活化蛋白激酶（MAPK）途徑、磷脂酰肌醇3羥基激酶（PI3K）/AKT途徑、信號轉導及轉錄激活（STAT）途徑和磷酸酯酶C（phospholipaseC，PLC）通路等。HER2的變異形式包括過表達、突變及擴增。HER2過表達的發(fā)生率在乳腺癌中比例最高，在胃癌、結腸癌中陽性率依次降低。目前，獲得國內外藥監(jiān)部門批準的針對HER2的靶向藥主要有3大類：第一類是小分子酪氨酸激酶抑制劑，包括來那替尼（Neratinib）、吡咯替尼（Pyrotinib）、拉帕替尼（Lapatinib）和圖卡替尼（Tucatinib）；第二類是大分子單克隆抗體，包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和伊尼妥單抗；第三類是抗體藥物偶聯物，如恩美曲妥珠單抗（T-DM1）、TrastuzumabDeruxtecan（DS-8201）和維迪西妥單抗。這些靶向藥的主要適應證為HER2陽性的乳腺癌和胃癌?？笻ER2突變的其他藥物及適應證的臨床研究也在進行之中。三、抗血管生成藥物靶點機制眾多研究發(fā)現，腫瘤血管生成具有3個重要的調節(jié)因子及其受體：血管內皮生長因子及其受體（VEGF-VEGFR）、成纖維細胞生長因子及其受體（FGF-FGFR）及血小板衍生生長因子及其受體（PDGF-PDGFR）。2011年Cell雜志歸納的十大腫瘤發(fā)生發(fā)展機制中，持續(xù)的血管生成被認為是腫瘤生長的關鍵機制之一。抗血管生成藥物作用機制的探索和研究隨臨床實踐而不斷發(fā)展，主要的作用機制有以下幾點：抗血管生成藥物可以通過“餓死腫瘤”發(fā)揮作用；抗血管生成藥物使血管“正常化”；抗血管生成藥物抑制上皮-間質轉化（EMT）和腫瘤干細胞和祖細胞的增殖；抗血管生成藥物抑制致癌基因途徑的促血管生成作用。近年來，抗血管生成聯合治療方案在多領域中不斷被探索和證實?？寡苌伤幬锖兔庖咧委熕幬锫摵鲜褂?，可以產生協同抗腫瘤作用，可在一定時間內重塑腫瘤生長的微環(huán)境，使其變成免疫治療友好型環(huán)境。VEGF除促進腫瘤血管生成外，還直接參與腫瘤的免疫逃逸機制，抑制免疫細胞通過外滲進入腫瘤組織，以及通過抑制樹突狀細胞成熟來降低腫瘤抗原的呈現?？寡苌伤幬锖兔庖咧委熕幬锫摵鲜褂?，通過改變腫瘤微環(huán)境以遏制腫瘤免疫逃逸，釋放免疫檢查點的免疫抑制以壓制腫瘤血管生成，從而達到抗腫瘤的協同效應。多項臨床研究顯示，在一些PD-1抗體單藥治療效果不是很理想的瘤種（如肝癌、胃癌和微衛(wèi)星穩(wěn)定的結直腸癌等），PD-1抗體和抗血管生成藥物聯用都取得了令人鼓舞的進展。PD-1和VEGF在腫瘤微環(huán)境同時富集，相對于聯合用藥，更有利于雙特異抗體藥物藥效和安全性。四、MET靶點機制間質上皮轉化因子（MET）編碼合成的蛋白c-MET，是一種可以與肝細胞生長因子（HGF）結合的受體酪氨酸激酶。c-MET通路正常表達時可促進組織的分化與修復，當表達或調節(jié)異常時則可促進腫瘤細胞的增殖與轉移。MET通路異常激活存在于諸多實體瘤中，包括腦瘤、乳腺癌、結直腸癌、胃癌、頭頸癌、肺癌、肝癌、皮膚癌、前列腺癌及軟組織肉瘤等。MET通路的異常激活可以通過非HGF依賴性機制發(fā)生，主要包括MET14外顯子跳躍突變、MET擴增、重排和MET蛋白過表達等。目前認為，MET高水平擴增和14外顯子跳躍突變是2種可治療的變異，在非小細胞肺癌患者中發(fā)生率約5%。臨床上的MET抑制劑分為2大類：小分子激酶抑制劑和單克隆抗體。小分子酪氨酸激酶抑制劑包括卡博替尼、克唑替尼和賽沃替尼等，以及部分多靶點激酶抑制劑。高度選擇性的MET激酶抑制劑已經上市的有美國FDA批準默克公司的特泊替尼（Tepotinib）和諾華公司的卡馬替尼（Capmatinib），用于治療MET14外顯子跳躍突變的非小細胞肺癌。另外，強生旗下楊森公司開發(fā)針對c-MET/HGFR和EGFR的雙特異性抗體Amivantamab，被證實在MET擴增亞組患者中比TKI耐藥EGFR突變的非小細胞肺癌患者中活性更強；除用于治療MET擴增，Amivantamab也用于治療EGFR20外顯子插入突變的非小細胞肺癌。五、CDC7靶點機制細胞分裂周期7（CDC7）相關蛋白激酶是一種從酵母到人類的絲氨酸/蘇氨酸激酶，通過與活化亞單位Dbf4/S期激酶激活劑（ASK）結合而激活，在每個復制起點的起始調節(jié)中起關鍵作用。越來越多的證據表明，CDC7在腫瘤細胞中起著重要作用，可誘導細胞增殖，并可能與多種惡性腫瘤的預后有關。研究發(fā)現，CDC7在膠質母細胞瘤（GBM）中高表達，與GBM患者的不良預后相關。此外，CDC7誘導GBM細胞產生放射抵抗，CDC7敲除與放射治療結合時增加細胞凋亡。CDC7通過調節(jié)RAD54L啟動子活性來調節(jié)DNA修復/重組蛋白54L（RAD54L）的表達。在治療上，CDC7抑制劑在體外和體內都能抑制腫瘤細胞生長。總之，CDC7促進GBM的增殖，誘導放射抵抗，并可能成為GBM的潛在治療靶點。六、CDH17靶點機制鈣黏連蛋白17（CDH17）是一種表達于肝和小腸的鈣黏連蛋白家族新成員，又稱肝腸鈣黏連蛋白，是鈣依賴性的細胞黏附分子。鈣黏連蛋白與配體結合后介導鈣依賴性的細胞間連接，而細胞間黏附及運動能力失調是腫瘤發(fā)生發(fā)展和侵襲轉移的重要機制之一。鈣黏連蛋白的配體稱為鈣連環(huán)蛋白，包括α-鏈蛋白、β-鏈蛋白、γ-鏈蛋白及P120蛋白等，鈣黏連蛋白通過鈣連環(huán)蛋白與細胞內骨架相互作用，從而調控細胞間的黏附功能，但CDH17直接與細胞支架相連進行細胞黏附作用。CDH17表達是預測患者生存期較差的獨立預后因素，與胃癌臨床分期、浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移相關，與術后總生存期及無病生存期負相關。七、DDR1靶點機制盤狀結構域受體（DDR）是一種膠原激活的受體酪氨酸激酶，在調節(jié)細胞的形態(tài)發(fā)生、分化、增殖、黏附、遷移、侵襲和基質重塑等重要過程中發(fā)揮重要作用，主要在人體多種組織的表皮細胞中表達。DDR1和DDR2的高表達或者突變與多種惡性腫瘤有關，而且DDR過表達與腫瘤淋巴結轉移顯著相關。DDR1是阻止免疫細胞靠近腫瘤的關鍵蛋白；抑制DDR1的表達可以降低腫瘤微環(huán)境（TME）中的免疫抑制作用，有望成為腫瘤免疫治療的新靶標。研究發(fā)現，在腫瘤發(fā)展過程中，DDR1可以使細胞外基質（ECM）變?yōu)楦叨扔行虻臓顟B(tài)，就像在腫瘤周圍包裹上一層“鐵絲網”，阻礙免疫細胞浸潤及其殺傷腫瘤細胞的作用。在TNBC小鼠模型中敲除DDR1，可以促進腫瘤內T細胞的浸潤，并能抑制腫瘤的生長。因此，敲除DDR1基因或通過抑制DDR1，有可能阻斷腫瘤的抗免疫監(jiān)控的能力，讓免疫細胞成功進入腫瘤殺傷腫瘤細胞。臨床前研究提示，DDR1抑制劑在肝癌、乳腺癌、結腸直腸癌、胃癌、食管癌和NSCLC患者來源的腫瘤移植小鼠模型（PDX）中表現出廣泛且很強的抗腫瘤活性。八、PRL3靶點機制肝再生磷酸酶（PRLs）屬非跨膜型酪氨酸磷酸酶家族，其成員包括PRL-1、PRL-2、PRL-3。研究發(fā)現，PRL-3在腫瘤中表達比PRL-1和PRL-2高，PRL-3的異常表達通過對多種信號通路的正/負調節(jié)，在腫瘤中發(fā)揮促進細胞增殖、遷移、侵襲的作用。如在AML中，PRL-3通過上調FLT3-STAT5信號通路，下調p21、CDK1/2及AKT的活性，促進腫瘤細胞周期進程，提高AML細胞對細胞毒性藥物的抗凋亡能力；在胃癌細胞中，PRL-3激活NF-κB信號通路，調控p65磷酸化促進HIF-1α的表達，誘導腫瘤的遷移和侵襲。九、RSPO靶點機制特異性頂部盤狀底板反應蛋白（roofplate-specificspondin,RSPO）是一組新型分泌型蛋白，該家族由4種典型的人類分泌型蛋白組成，參與激活體內外經典的Wnt-β-連鎖蛋白（β-catenin）信號通路。Wnt信號通路是一種古老的、進化保守的通路和復雜的蛋白質作用網絡，Wnt途徑突變往往與人類胚胎發(fā)育、癌癥及其他疾病有關。Wnt與細胞膜上Frizzled（FZD）受體結合后使下游基因開始轉錄，產物包括c-MYC、c-Jun、Fra-1（fos-likeantigen1）、cycD、WISP1等，與細胞周期相關。多個環(huán)節(jié)可調節(jié)Wnt信號通路，如RSPO蛋白家族的成員通過穩(wěn)定膜上FZD受體來增強細胞對Wnt配體的反應能力，這一機制依賴于富含亮氨酸、包含重復的G蛋白偶聯受體，如脂蛋白受體相關蛋白（lipoproteinreceptor-relatedprotein-1，LRP）-5/6受體。RSPO基因融合或過表達可見于肺癌、結腸癌、頭頸癌、卵巢癌和食管癌中。2024年07月28日938
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馬明哲副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 腹水是晚期胃癌常見的并發(fā)癥之一，具有病情頑固、反復、遷延不愈、預后差等特征[1]。根據數據統(tǒng)計顯示，胃癌并發(fā)腹水的幾率約為18%，預后也很差、平均生存期僅有3個月[2]。一、晚期胃癌為什么會出現腹水呢？目前，我們認為晚期胃癌導致腹水的原因主要與腹膜轉移、肝轉移有關，由此導致晚期胃癌腹水有兩種類型，一種為“癌性腹水”，一種為一般腹水。1、癌性腹水由腹膜轉移直接引發(fā)！腹膜是包繞所有腹腔器官表面的一層漿膜，因為它范圍廣泛，很難被局部處理，手術治療只在少數前期治療效果好的患者中進行，并且手術治療的爭議較大。胃癌細胞可以通過突破胃壁漿膜層種植到腹膜，或者經血管、淋巴管等途徑到達腹膜，然后開始“生根發(fā)芽”；在發(fā)生腹膜轉移后，形成廣泛的癌結節(jié)或腹腔游離癌細胞，影響腹膜本身的淋巴、血液運行，導致血管通透性增加、腹膜炎癥發(fā)生、淋巴回流障礙以及低蛋白血癥等，從而促進癌性腹水生成。據統(tǒng)計，晚期胃癌的腹膜轉移率約40%，癌性腹水發(fā)生率高達90%以上。2、一般腹水胃癌細胞也可以通過多種途徑進入肝臟，并引起肝轉移，肝轉移結節(jié)造成門靜脈受壓，門脈壓力升高、腹腔靜脈回流受阻（可以理解為淤血沒地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），導致腹水產生；或者肝轉移影響蛋白合成，導致低蛋白血癥，低蛋白使血管內滲透壓下降，為了維持血管內外壓力平衡，血管內水分外流、腹水出現。據統(tǒng)計，晚期胃癌肝轉移發(fā)生率約為38%左右，肝轉移后出現腹水幾率約在11%-20%之間，這種腹水由癌細胞轉移間接引起，與“癌性腹水”存在一定的差別。二、晚期胃癌腹水的影響有哪些？對于晚期胃癌患者來說，無論是何種原因、哪種性質的腹水，都有以下一些影響：1、影響生活質量首先，腹水會對患者的生活質量產生嚴重的影響！隨著腹水的反復增多、增長速度不斷加快，患者會逐步出現消化不良、食欲不振、腹脹、腹痛、呼吸困難、活動受限等癥狀，最終會導致呼吸、循環(huán)及多臟器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病進展晚期胃癌患者本就身體虛弱，反復出現的腹水加劇了身體消耗，促使患者更早的進入惡病質狀態(tài)，身體機能的下降更進一步加速了腫瘤的生長，并且就此進入一個惡性循環(huán)。3、增加治療難度從傳統(tǒng)的腫瘤分期來說，一旦出現腹水，就意味著胃癌已經進入晚期、根治幾率大大降低；體力狀況的持續(xù)下降，讓本就難以堅持治療的患者更加痛苦，迫使治療方案發(fā)生變化，增加了治療的難度。因此，如何安全高效的治療腹水，就成為迫在眉睫的問題！三、出現腹水，我們該怎么辦呢？1、找到導致腹水的原因！無論是哪種類型的腹水，搞清楚病因才能進行針對性的治療！首先前往醫(yī)院門診，在經過醫(yī)生的詳細體檢后，如果考慮腹水存在，可以進行腹部彩超、肝臟CT/MRI的檢查，以便盡快明確病因；對于沒有肝轉移出現的腹水，醫(yī)生還可能建議進行腹水細胞學檢查了解病因（看是否有腹腔游離的癌細胞）。2、治療（1）利尿劑：臨床上一般推薦一線使用利尿劑來減少腹水，首選安體舒通，具體用藥時限不清。優(yōu)點：對于肝轉移引起的腹水療效較確切。缺點：容易出現電解質紊亂，需要定期復查電解質了解情況；另外，由于晚期胃癌單純肝轉移腹水情況并不多見，統(tǒng)計的總體有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通過腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通過引流管將多余的腹水引出，適用于需要快速減輕癥狀的患者。優(yōu)點：目前最常用的減輕腹水的辦法、療效確切，大約90%的患者可以在短時間內改善腹水癥狀。缺點：需要反復操作，腹水的引流量也因疾病具體情況而異，同時可能存在感染、臟器損傷、出血、液體滲漏等風險。（3）腹腔內化療：將化療藥灌注到腹腔內控制癌性腹水的方法，常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。優(yōu)點：腹腔內化療藥物濃度高、與腹膜接觸面積大，在避免全身化療不良反應的同時，能較好的控制腹膜轉移灶的生長，從而控制腹水。據統(tǒng)計，胃癌癌性腹水腹腔化療的有效率達50%。缺點：化療藥物有可能引起腹膜刺激，出現腹痛、腹脹等癥狀，并且會產生粘連，導致腹腔內出現一個又一個的“小房子”，后續(xù)處理難度加大。（4）腹腔熱灌注化療：將含有化療藥物的灌注液（生理鹽水+化療藥物）進行精準恒溫處理，然后在設備幫助下循環(huán)灌入腹腔并維持一定時間的方法。優(yōu)點：與傳統(tǒng)腹腔內化療不同，這種方法采用恒溫控制、循環(huán)灌注的方式，使腔內化療的有效率大大提升！統(tǒng)計數據顯示，部分胃癌惡性腹水患者，在經過腹腔熱灌注化療聯合手術、術后輔助治療，可以達到臨床治愈的效果[4]；還有研究顯示，腹腔熱灌注化療能夠發(fā)揮大容量清除或縮小腹膜轉移結節(jié)、改變癌細胞生物學特性、抑制或清除惡性腹水。缺點：熱灌注過程中需檢測生命體征并使用鎮(zhèn)靜劑，需要注意麻醉藥物的劑量；同時，有一定的腹膜刺激、腔內粘連、穿刺風險存在。（5）腹腔內生物治療：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物調節(jié)劑如腫瘤壞死因子、甘露聚糖肽、白介素等藥物進行腹腔灌注的方法。優(yōu)點：單用生物調節(jié)劑控制腹水有效率約38%左右、副作用小，絕大多數患者可以耐受；也可以聯合化療藥物進行灌注，有數據顯示有效率最高達90.7%，完全緩解率為18.8%[5]。（6）腹腔內靶向治療：血管內皮生長因子是導致血管通透性增加的主要因素，因此應用血管內皮生長因子抑制劑就成為控制腹水的手段之一，常用的藥物有貝伐珠單抗、重組人血管內皮抑制素（恩度）等。優(yōu)點：單用或聯合化療藥物治療惡性腹水療效可靠，大多數研究顯示其有效率約在43.8%-65%之間，并且使改善了患者的生活質量、延長了生存時間。缺點：靶向藥物價格相對較高，增加患者的經濟負擔。（7）全身治療：晚期胃癌出現腹水后，往往也可能存在多發(fā)的轉移灶，患者的身體狀況一般較差，也亟需全身抗腫瘤治療控制病情進展。優(yōu)點：部分報道顯示，晚期胃癌引起的惡性腹水，應用每周一次的紫杉醇靜脈化療方案療效可靠。缺點：全身化療、靶向或者免疫治療，現有的研究都表明它們可以緩解病痛、延長生存期，但對于單純控制腹水來說，單純全身用藥的療效尚不明確。（8）傳統(tǒng)醫(yī)學：傳統(tǒng)醫(yī)學對于晚期胃癌腹水的治療效果越來越引起人們的重視，無論是中藥內服還是外敷，都有研究證實其能夠減輕腹水癥狀、延緩腫瘤生長的作用。特別是中藥提取物（如鴉膽子油乳、香菇多糖、苦參注射液等）的腔內灌注，由于其療效較確切、不良反應小，已經成為許多無法耐受現代醫(yī)學治療的腹水患者的首選。文末小結目前，晚期胃癌并發(fā)腹水的治療仍以局部治療（穿刺引流、藥物灌注）為主，聯合全身性治療（利尿劑、化療、靶向、免疫治療）為輔。隨著醫(yī)學的進步，比如腹腔熱灌注化療等新技術、新藥物的應用（如基質金屬蛋白酶抑制劑、三功能抗體卡妥索單抗等），也為晚期胃癌腹水帶來了新的希望。2024年05月13日523
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馬建華主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 胃腸外科 今年宣傳周主題是“綜合施策科學防癌”，旨在按照《健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023—2030年）》相關要求，擴大癌癥防控科普宣傳，倡導每個人做自己健康的第一責任人，普及抗癌健康知識，全面提升全社會癌癥防控意識。2024年4月15—21日，第30個全國腫瘤防治宣傳周來臨之際，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院普通外科胃腸外科馬建華教授在線科普分享胃腸道腫瘤的防治知識，為大家提供專業(yè)的技術指導、答疑解惑和心理安慰，希望幫助大家能正確地面對疾病，放好心態(tài)，擺脫焦慮，積極配合治療，提高生活質量，樂享健康人生?！敬罂Э破铡可眢w癌癥能治愈嗎？經常被問及，身體癌癥能治愈嗎？回答是肯定的。關鍵是要早，越早越好。比如胃腸道腫瘤，首先要重視胃腸鏡的檢查，這是診斷胃腸道腫瘤最有效最準確的檢查手段。早期癌癥都是可以治愈的。當然不同種類的癌癥，治療效果是不一樣的。除了與癌癥的特性有關之外，還與就診時的病情早晚和腫瘤的分期密切相關。比如結直腸癌，早期手術切除腫瘤，就可以達到臨床的完全治愈，后期根本不需要再藥物治療。即使合并有肝、肺等其他的轉移，手術切除原發(fā)的腸道腫瘤之后，再積極的配合藥物等輔助治療，也可以爭取到臨床的治愈。所以我們完全沒必要談癌色變，恐懼不安。癌癥不是不治之癥。關鍵是要及早就醫(yī)，爭取早期發(fā)現、早期診斷和早期治療。有些癌癥，被逐漸的認為是一種慢性病，完全可以與我們身體和平相處。手術切除，去除腫瘤，達到一個無瘤的狀態(tài)，然后再配合藥物來控制腫瘤的進一步生長。至于癌癥預防方面，平時我們要養(yǎng)成良好的生活習慣和飲食習慣，盡量避免各種污染，加強身體鍛煉，增強自身免疫力，同時，還要有良好的心理心態(tài)，正確坦然面對人類的生老病死，才能有效防范癌癥的侵襲。在此，需要提醒病患朋友們的是，就醫(yī)時一定要信任醫(yī)生，積極力爭和醫(yī)務人員們建立互利互惠的友好關系。千萬不要道德綁架醫(yī)務人員，他們也是人，不是神！強己不強人，恕人不恕己！道德說教是用來約束自己的，不是用來綁架他人的。道德綁架才是不治之癥，是人類文明的絕癥！【大咖科普】根治腫瘤，腹腔鏡和開腹手術哪個更可靠？當下，使用腹腔鏡Laprascope（包括機器人Robot）開展手術，成為一種流行（VeryPopular）。但是，它不是醫(yī)療萬金油，絕不能泛化。它也有相應的適應癥。它的短板是，視野不開闊，無法環(huán)顧到周圍彼此之間的關系，缺乏全局觀，缺乏直接的手感，操作空間受限制，操作起來費時費力等等，這些也是為什么有時腹腔鏡手術操作過程中會突然中途被迫改為傳統(tǒng)的開腹方式的主要原因。傳統(tǒng)的開腹手術方式，是直接直視人體，縱觀全局，而不是通過顯示屏管中窺豹；是直接親手接觸器官組織，而不是通過操縱桿，手感最好，操作起來也游刃有余，所以，兼顧了視覺和觸覺兩大優(yōu)勢。良好的手感是外科醫(yī)生最需要具備的外科醫(yī)生素質。這些都是腹腔鏡包括機器人方式無法取代的。傳統(tǒng)的開腹手術方式需要扎實的外科基本功，不是一天兩天能練成的，需要長期的錘煉，才能成為一名合格的優(yōu)秀的外科醫(yī)生。需要再次強調的是，腹腔鏡包括機器人，只是外科手術的一種操作工具而已，如同手術剪刀血管鉗一樣。它不是一種手術標準化方式。選擇一種什么樣的方式開展手術，是腹腔鏡還是傳統(tǒng)開腹方式，應該由患者的病情來決定，術前的評估就能判斷出來，最重要的目的是要讓患者受益最大化。這才是真正的人文關愛，這才是真正的醫(yī)學人文！就我從醫(yī)三十幾年的臨床經驗和體會來說，對于腫瘤的根治性手術，還是以傳統(tǒng)的開腹方式為最好、最可靠、最安全?！敬罂Э破铡康降缀螢槿宋年P愛？醫(yī)學人文？人文（HumanCulture）就是以人為本，所有的醫(yī)療工作都是為了人這個生命體服務，關愛生命，珍愛生命，根治疾病，保全功能，而不是僅僅停留在疾病本身，更不能像給小白鼠做實驗一樣的開展醫(yī)療工作。古希臘的神醫(yī)希波克拉底誓言(Hippocraticoath)，近代美國醫(yī)生特魯多（Dr.EdwardLivingstonTrudeau）的名句：ToCureSometimes有時治愈，ToRelieveOften常常緩解，ToComfortAlways總是安慰，都體現著人文關愛。直腸癌手術中，盡力保留患者原有肛門，就是人文關愛的具體體現。根治腫瘤的同時，免除患者的痛苦，讓患者能快樂的生活著，這就是醫(yī)學人文！【大咖科普】到底什么才是微創(chuàng)手術？微創(chuàng)手術這個概念是一個外來語，英文全稱是：MinimalInvasiveSurgery簡稱MIS，本來的意思是：以盡可能對人體損傷最小的手術方式來治療疾病。這里的關鍵，就是Minimal（最小化）這個單詞。其對應的單詞是Maximal即最大化。這就是一個相對的概念，而不是絕對的。如何才能做到手術創(chuàng)傷的最小化呢？這里包含了很多的內容，比如外科醫(yī)生的手術操作技巧、熟練程度、手術耗時的長短、麻醉時間的長短以及現代外科的醫(yī)療器械比如吻合器械、超聲刀、腹腔鏡、機器人等的應用熟練程度等等。所以說，微創(chuàng)手術并不能等同于腹腔鏡，而腹腔鏡也不能完全代表微創(chuàng)手術。腹腔鏡Laparscope或機器人Robot只是一種外科手術操作的工具，僅僅是力爭達到手術微創(chuàng)化的一種手段而已。選擇一種什么樣的手段去開展手術治療，應該由患者的具體病情來決定。最關鍵的是手術操作要：快捷、簡便、安全、可靠！【大咖科普】低位直腸癌手術治療，如何保肛？目前公認的腫瘤下界距離肛門7cm以下者稱為低位直腸癌。通俗點說，就是肛門指診能夠摸到的腫瘤。手術治療主要面對的棘手問題是原有肛門能否保留(Anus-preservedRectomy/APR)，也是患者最關切的問題。手術時，是否能保留原有肛門，與病情早晚及其腫瘤分期密切相關，也與患者主觀上的愿望息息相關。但最主要的還是和手術醫(yī)生客觀上的外科操作技術水平密切相關，這是保肛手術成功與否最關鍵的因素。同時，外科醫(yī)生必須具備一定的擔當和冒險精神。所以，一定要找對醫(yī)生。既要徹底干凈切除腫瘤，力爭好的術后生存期，又要力爭保留患者原有的功能比如排便、排尿和性功能等，提高術后的生活質量，免除造口的痛苦，即達到兩全其美的治療效果。這就是我從醫(yī)以來一直倡導的理念：珍愛生命、人文關愛、根治疾病、保全功能、快樂生活！至于采取什么樣的方式進行這種手術，傳統(tǒng)的開腹方式還是腹腔鏡方式或者機器人？完全取決于外科醫(yī)生的個人擅長。但是，從患者獲益最大化的角度考慮，我的個人臨床經驗和體會是，最好以傳統(tǒng)的開腹方式進行這類腫瘤根治性切除手術，才能真正做到干凈徹底的根治和清掃，才是真正的人文關愛，否則，所謂的微創(chuàng)手術就是純扯淡，不是嗎？！另外，關于術前的放化療等所謂的新輔助治療，以期提高保肛手術的成功率，這種治療方案。我的個人臨床觀察是，患者從中獲益不大。另外，一旦患者對于藥物治療不敏感，反而讓患者更加錯失了最佳的手術時機。這是非?？膳碌?！【大咖科普】為何不同的醫(yī)生做胃腸道腫瘤手術有差別？對于結直腸腫瘤的根治性手術治療，全世界的外科醫(yī)生都是按照專業(yè)技術的指南要求在開展手術。在完整切除腫瘤的同時，必須保證解剖學上腫瘤所在的全直腸系膜或全結腸系膜的完整切除（EnBloc），目的是盡力做到完全阻斷可能潛在的淋巴轉移和血行轉移。否則，就有可能導致腫瘤殘留和術后的很快復發(fā)和轉移。那么，為什么彼此之間術后療效存在很大的差異呢？這種現象的存在除了與患者的病情差異和個體免疫力差異有關之外（individualization），主要還是與外科醫(yī)生的個體技術水平和外科操作手法存在差異有關（individualdifference）。在此，需要指出的是，外科手術是需要全神貫注、聚精會神的來操作的，必須具備工匠精神，精雕細琢，精益求精。醫(yī)學是一門經驗科學，需要長久的積累和沉淀，急功近利是要不得的。成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了要具備深厚的理論基礎和幾十年的臨床手術錘煉之外，還需要有悟性，需要心靈手巧。專業(yè)人士所學的知識和技術，都是為了拯救生命，服務于人類。另外，作為患者要學會建立友好互惠的醫(yī)患關系！只要醫(yī)患互信，就一定能戰(zhàn)勝癌魔。【專家檔案】：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院普通外科胃腸外科主任醫(yī)師教授德國海德堡大學醫(yī)學院外科醫(yī)學博士?！緩尼t(yī)理念】珍愛生命、人文關愛、根治疾病、保全功能、快樂生活?！緦I(yè)擅長】從事普通外科胃腸外科臨床工作三十五年余，在消化系統(tǒng)胃腸道疾病和肛腸疾病的診治方面積累了豐富的臨床實踐經驗和外科手術操作技巧。熟練運用外科手術方式和現代外科微創(chuàng)化理念治療各種胃腸道腫瘤比如直腸癌、結直腸癌、小腸大腸腫瘤、肛管癌和胃腸道腫瘤等。手術操作簡便、快捷、安全、可靠，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化，獨居專業(yè)特色。尤其擅長低位直腸癌根治性切除加保留原有肛門的手術技巧，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化。首創(chuàng)馬氏根治手術方式（Dr.MAPPHplus）治療重度混合痔伴有直腸粘膜脫垂等。2024年04月16日267
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 患者入院行ESD，術前放大內鏡見鈦夾定標處病灶形態(tài)變化較大，白光見病灶表面粗糙不平，NBI下病灶呈典型的茶褐色，放大內鏡（MENBI）下見明顯的邊界線，明顯的結構異型和血管異型，內鏡下診斷屬于高自信度病灶。意外發(fā)現胃竇體交界近前壁側一處1cm左右的同時性癌，也具有同樣的茶褐色、邊界清楚、存在結構異型和血管異型。病灶表面形態(tài)變化很大的原因，考慮可能是患者Hp根除治療未成功，且后未再服藥，腫瘤逐漸露頭。應患者要求，2處病灶ESD一起切除。術后病理提示高中分化腺癌，治愈性切除。Hp根除治療對胃癌有一定影響，對于有胃癌風險因素的高危人群，如果有條件，盡量在Hp根除前做一次胃鏡檢查，可能更加放心。2024年04月11日83
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 晚期賁門腺癌或胃腺癌缺少有效治療手段，HER2陽性患者可行靶向治療，但HER2陰性患者治療手段有限。Orient16研究證實免疫聯合化療能有效延長患者的生存。我們先看一下臨床試驗的設計信迪利單抗聯合化療:PD-L1CPS≥5患者中延長中位無進展生存時間至7.7月，疾病進展風險下降37%信迪利單抗聯合化療在全入組人群，延長中位無進展生存時間7.1月，疾病進展風險下降信迪利單抗聯合化療:PD-L1CPS≥5患者；延長中位總生存至19.2月；死亡風險下降41%。信迪利單抗聯合化療在全人群患者延長中位總生存至15.2月；死亡風險下降32%。如果想聯系我，可好大夫在線提交線上問診，也可到山東省腫瘤醫(yī)院找我就診，門診時間為周一下午、周上午、周五上午（本部，門診二樓3通道6診室）；周二下午質子中心（門診二樓8診室），其他工作日時間在七號樓四樓胸放四主任辦2024年04月06日126
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