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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 癌癥的發(fā)生是一個(gè)長期積累的過程，正常細(xì)胞發(fā)生突變轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒约?xì)胞，而惡性細(xì)胞必須克服更多障礙才能形成腫瘤，包括逃避免疫攻擊，將周圍基質(zhì)轉(zhuǎn)化為支持腫瘤的TME，獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)以滿足其高代謝需求。免疫監(jiān)視是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，包括先天免疫和適應(yīng)性免疫，如下圖所示，腫瘤細(xì)胞釋放抗原，免疫細(xì)胞會激活去殺死腫瘤細(xì)胞。但隨著時(shí)間的延長，腫瘤細(xì)胞不斷變化，形成免疫抑制的微環(huán)境，讓免疫細(xì)胞不能再清除腫瘤，造成免疫逃逸。而免疫藥物就是使這個(gè)循環(huán)恢復(fù)，激活人體的免疫細(xì)胞去識別并清除腫瘤細(xì)胞。2024年03月30日
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徐美東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 過去，很多病人因?yàn)槌霈F(xiàn)明顯的消化道癥狀比如嘔吐、吞咽困難、腹痛、大便帶血、消瘦等癥狀才來醫(yī)院就診，所發(fā)現(xiàn)的消化道腫瘤往往是中晚期了，這時(shí)候往往是通過外科手術(shù)才能治療，甚至有一些因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)太晚失去了手術(shù)機(jī)會，只能采用化療或放療等姑息性治療手段。這時(shí)候患者的生活質(zhì)量大受影響。隨著胃腸鏡檢查的普及，人們胃腸道體檢篩查意識的提高，越來越多的早期消化道腫瘤得以被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展日新月異，消化道早期惡性腫瘤和大部分的消化道良性腫瘤都可以通過胃腸鏡下切除而達(dá)到治愈的效果。胃腸鏡下治療的優(yōu)勢在于微創(chuàng)、預(yù)后好、恢復(fù)快、整體費(fèi)用低，并保全了消化道結(jié)構(gòu)，術(shù)后生活質(zhì)量和普通人無異。目前，胃腸鏡下的微創(chuàng)治療已經(jīng)成為消化道各種良惡性病變的首選治療方式。我們來看兩個(gè)病例：【病例1】?張先生，60歲，在外地做胃鏡發(fā)現(xiàn)一處病灶，病理為高級別上皮內(nèi)瘤變（早期胃癌）。張先生輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，建議胃鏡下微創(chuàng)切除治療，經(jīng)人介紹來我院就診。我們按常規(guī)，術(shù)前給患者做了個(gè)胃鏡精查，竟然有意外收獲：發(fā)現(xiàn)除之前在外地發(fā)現(xiàn)的病灶外，胃內(nèi)另有兩處早期胃癌的病灶，于是采用ESD將三塊早癌病灶一并完整切除。術(shù)后張先生逐步開放飲食，恢復(fù)好。6個(gè)月后于我院復(fù)查胃鏡，三處病灶愈合佳?，F(xiàn)在是術(shù)后隨訪的第三年，張先生恢復(fù)很好，一切如常，生活質(zhì)量和健康人一樣。【病例2】?55歲的顧先生在我院體檢做胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)一處食管粘膜病變，病理為高級別上皮內(nèi)瘤變。顧先生拿著病理報(bào)告到門診就診。門診醫(yī)生告知：“顧先生，您這是食管早期腫瘤，內(nèi)鏡下切除就好，不需要外科開胸手術(shù)?！彪S后，顧先生在我院進(jìn)行了食管早癌的ESD治療，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3年，一點(diǎn)不影響進(jìn)食和活動(dòng)。什么是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）？內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是將胃鏡、腸鏡或小腸鏡順著消化道直達(dá)病灶所在位置，再用電刀將病灶完整剝離，從而達(dá)到將病灶完整切除的內(nèi)鏡手術(shù)，對整個(gè)病變的病理切片檢查，也有利于術(shù)后對病變性質(zhì)的詳細(xì)評估。ESD的適應(yīng)癥包括消化道早癌（下咽部、食管、胃、小腸、結(jié)腸和直腸的早癌），消化道黏膜下腫瘤（間質(zhì)瘤、類癌、平滑肌瘤和脂肪瘤等）和巨大平坦息肉等。ESD術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備？血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖和胸片等輔助檢查，術(shù)前禁食，腸道ESD患者術(shù)前還需做腸道準(zhǔn)備。ESD的操作過程是怎么樣的呢？1.標(biāo)記精查確定范圍后，利用切開刀或電凝刀在病灶周圍標(biāo)記一圈。2.黏膜下注射后切開將特定液體打到黏膜下層去，將病灶充分抬起，與下方的肌層分離。沿標(biāo)記點(diǎn)切開病變周圍黏膜。3.黏膜下剝離將病灶逐層完整剝離。4.創(chuàng)面處理并送病理檢查病變剝離后，對創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。將切下的病灶送病理檢查，明確病變性質(zhì)和浸潤深度，指導(dǎo)后續(xù)治療方案。ESD存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)都會存在風(fēng)險(xiǎn)，ESD常見的并發(fā)癥有出血、穿孔和感染，但總的來說，發(fā)生的概率很低，ESD安全性好。即便出現(xiàn)并發(fā)癥，也有成熟的相應(yīng)處理措施。ESD術(shù)后患者需要禁食、補(bǔ)液、臥床休息。根據(jù)病灶大小、部位及具體手術(shù)情況，決定禁食、臥床休息的時(shí)間。手術(shù)完以后一定要記得定期復(fù)查內(nèi)鏡。2024年03月29日1225
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楊德君副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 胃腸外科 腹腔鏡胃癌根治術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的淋巴結(jié)清掃：胃癌患者術(shù)后長期生存的重要保障成功的胃癌根治手術(shù)至少包括三個(gè)方面：胃癌病灶連同周圍受累組織的徹底切除，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，安全且功能良好的消化道重建。由于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式，而淋巴結(jié)往往緊貼主要血管分布走行，因此，淋巴結(jié)的徹底清掃既是手術(shù)的難點(diǎn)，也是造成患者預(yù)后差異的主要原因之一。在胃癌根治手術(shù)中，不同區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，有不同技巧與注意事項(xiàng)，但也遵循一些相同的操作原則，包括：一、分區(qū)域清掃，包括胰腺上區(qū)，幽門下區(qū)，脾門區(qū)等；二、整塊切除，各區(qū)域清掃的層面最終實(shí)現(xiàn)互相交通；三、找準(zhǔn)解剖間隙與層面，如胃結(jié)腸融合筋膜間隙，胰十二指腸前筋膜間隙，Gerota筋膜層面等；四、沿胃周動(dòng)脈走形、循動(dòng)脈鞘清掃。評估淋巴結(jié)清掃是否規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)之一是淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，指南明確要求胃癌根治手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量不能少于16枚，推薦清掃淋巴結(jié)不少于30枚。胃癌根治手術(shù)中腹腔鏡下的高清和放大視野使得淋巴結(jié)的清掃全程可視化，操作更為精準(zhǔn)，細(xì)節(jié)的處理更為精細(xì)，手術(shù)出血量更少，淋巴結(jié)清掃更為徹底。近年來，團(tuán)隊(duì)充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量均達(dá)到且遠(yuǎn)高于指南推薦的數(shù)量，為患者的長期生存提供了充分的保障。2024年03月29日103
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龐濤主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 胃腸外科 指南與共識|精準(zhǔn)胃癌外科診療中國專家共識（2024版）原創(chuàng)?中華消化外科雜志?中華消化外科雜志?2024-03-2515:08?重慶?9人聽過如何引用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組,?《中華消化外科雜志》編輯委員會.精準(zhǔn)胃癌外科診療中國專家共識（2024版)[J].中華消化外科雜志,2024,23(3):323-333.?DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240313-00152.●?本文發(fā)表在《中華消化外科雜志》2024年第23卷第3期，歡迎閱讀、引用鄭民華教授季加孚教授曹暉教授李國新教授劉鳳林教授作者單位中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組??中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組??《中華消化外科雜志》編輯委員會通信作者鄭民華，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科胃腸外科?上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海??季加孚，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所胃腸腫瘤中心一病區(qū)?惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京??曹暉，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，上海??李國新，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院胃腸外科，北京??劉鳳林，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外二科，上海摘?要胃癌的發(fā)病率和病死率均位居我國惡性腫瘤前列，外科手術(shù)切除依然是重要的治療手段之一。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要趨勢。但是針對胃癌的精準(zhǔn)外科診斷與治療，國內(nèi)尚未達(dá)成共識。因此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、?中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組、《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥趪鴥?nèi)外現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)并結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，對病情評估、外科決策、手術(shù)規(guī)劃、標(biāo)本外科處理、生物樣本庫建設(shè)、圍手術(shù)期輔助治療、術(shù)后加速康復(fù)和人文關(guān)懷等精準(zhǔn)胃癌外科診斷與治療的若干重要問題進(jìn)行多次研討，制訂《精準(zhǔn)胃癌外科診療中國專家共識（2024版）》（以下簡稱共識）。本共識形成16條推薦意見，以供國內(nèi)同行參考，旨在推廣精準(zhǔn)胃癌外科診斷與治療理念以及指導(dǎo)胃癌外科臨床實(shí)踐。關(guān)?鍵?詞胃腫瘤；外科手術(shù)；精準(zhǔn)；診斷與治療；共識胃癌是一種惡性程度高、預(yù)后較差的消化系統(tǒng)腫瘤，在我國其發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤前列。目前，外科手術(shù)依然是治療胃癌最重要的手段。精準(zhǔn)外科是由董家鴻院士倡導(dǎo)，并得到臨床實(shí)踐驗(yàn)證，具有普適性的現(xiàn)代外科理念，其核心是針對特定疾病的個(gè)體或群體，精確應(yīng)用切合患者生理、心理和社會特征的恰當(dāng)手術(shù)干預(yù)方法達(dá)成病灶清除、器官保護(hù)和損傷控制3個(gè)核心要素的精確平衡，實(shí)現(xiàn)高效、安全、微創(chuàng)多目標(biāo)優(yōu)化，患者最大健康獲益的最佳臨床實(shí)踐。在精準(zhǔn)外科基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)胃癌手術(shù)理念應(yīng)運(yùn)而生。這是一種新型胃癌外科治療模式，它基于基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)等生命科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及大數(shù)據(jù)和人工智能等前沿科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)在考慮患者個(gè)體、環(huán)境和生活方式等差異的基礎(chǔ)上，為胃癌患者制訂個(gè)體化圍手術(shù)期治療策略和精準(zhǔn)手術(shù)方案。精準(zhǔn)胃癌手術(shù)理念的內(nèi)涵是以個(gè)體化醫(yī)療為核心，將最新的醫(yī)學(xué)研究成果，尤其是高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐精準(zhǔn)結(jié)合，最終達(dá)到提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生命質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療成本的目的。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組、《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，以具體臨床問題為導(dǎo)向，圍繞精準(zhǔn)術(shù)前病情評估、精準(zhǔn)圍手術(shù)期管理、精準(zhǔn)手術(shù)方案制訂、精準(zhǔn)抗腫瘤藥物選擇等精準(zhǔn)胃癌外科診斷與治療的若干重要問題進(jìn)行充分商議、反復(fù)論證，借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南和臨床研究證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，形成推薦意見，制訂《精準(zhǔn)胃癌外科診療中國專家共識（2024版）》（以下簡稱共識），為我國精準(zhǔn)胃癌外科診斷與治療理念的推廣和技術(shù)的提升奠定基礎(chǔ)。一、病情評估（一）全身狀態(tài)評估與優(yōu)化1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)胃癌患者通常伴隨不同程度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識別患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要步驟。胃癌合并中高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前給予精準(zhǔn)的營養(yǎng)支持，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性。胃癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具和方法包括：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）是歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會于2002年推出的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。NRS2002包括3個(gè)方面的內(nèi)容：營養(yǎng)狀況受損評分、疾病的嚴(yán)重程度評分和年齡評分。NRS2002適用于住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其不僅具有無創(chuàng)、簡便、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，還是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。1項(xiàng)納入9332例患者的Meta分析結(jié)果顯示：NRS2002定義的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加和總生存率低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。患者主觀整體評估量表（patient?generatedsubjectiveglobalassessment，PG?SGA）是一種專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)評估工具。它包括以下6個(gè)方面的內(nèi)容：體質(zhì)量改變，飲食攝入量改變，消化道癥狀，體力狀態(tài)，疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系，體格檢查（肌肉、脂肪和水分狀態(tài)的主觀評價(jià)）。根據(jù)評分結(jié)果，可以將患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)良好、輕至中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良3個(gè)等級。《CSCO胃癌治療指南2023版》推薦使用PG?SGA和NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查［2］。國內(nèi)已有的研究結(jié)果顯示：與NRS2002比較，PG?SGA在評估胃癌合并幽門梗阻患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況時(shí)，具有更高的診斷效能［3］。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出相對簡化且有效的篩查工具，如AIWW營養(yǎng)不良篩查問卷［4］、改良版PG-SGA［5］、GLIM評分［6］等，供臨床參考使用。推薦意見1：胃癌患者通常有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，胃癌明確診斷后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；NRS2002和PG-SGA是目前主要的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。對于中、高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)，糾正營養(yǎng)不良，提高手術(shù)安全性。（贊同率：100%）2.貧血篩查與干預(yù)胃癌患者術(shù)前常合并較高的貧血風(fēng)險(xiǎn)（腫瘤急性出血導(dǎo)致的貧血除外）。我國和韓國的研究結(jié)果顯示：胃癌患者術(shù)前貧血的發(fā)生率均>25%［7?8］。術(shù)前貧血不僅可能導(dǎo)致組織水腫、愈合能力下降、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加等，還可能導(dǎo)致更差的遠(yuǎn)期生存［8］。因此，術(shù)前對貧血的篩查和治療十分重要。臨床上可以酌情給予葉酸、B族維生素及靜脈鐵劑治療。對于中重度貧血患者，應(yīng)及時(shí)給予輸血糾正貧血，為安全手術(shù)創(chuàng)造條件。推薦意見2：胃癌患者通常有較高的術(shù)前貧血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極糾正貧血十分重要。對于術(shù)前Hb≤70g/L患者，建議在術(shù)前輸注懸浮RBC；對于老年或伴有心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前將Hb提升至≥90g/L。（贊同率：88.9%）3.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥是同一疾病的兩個(gè)不同病程階段，是血栓在不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，兩者統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。VTE是胃癌患者圍手術(shù)期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?！吨袊胀ㄍ饪茋中g(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》推薦使用Caprini模型對普通外科圍手術(shù)期患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估［9］。對低危及以上風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)在圍手術(shù)期采取VTE預(yù)防措施。根據(jù)患者實(shí)際情況，可以選擇機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防。對于長期服用抗栓藥物患者，術(shù)前應(yīng)組織多學(xué)科評估以確保手術(shù)安全。推薦意見3：建議對所有圍手術(shù)期胃癌患者使用Caprini模型進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，并對低危及以上風(fēng)險(xiǎn)的患者采取精準(zhǔn)預(yù)防措施。（贊同率：92.6%）4.全身重要器官功能評估與優(yōu)化良好的心肺、肝腎等重要器官功能是保障手術(shù)安全的基礎(chǔ)。對于老年或存在基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)在術(shù)前積極完善特異性檢查或組織相關(guān)科室會診。對于術(shù)前合并肝功能異常的胃癌患者，除針對病因的治療，還應(yīng)高度重視肝功能保護(hù)：術(shù)前ALT>2×ULN，需在術(shù)前給予如異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊等護(hù)肝藥物治療。術(shù)前ALT為（2~10）×ULN，應(yīng)在護(hù)肝治療1周后復(fù)查肝功能，若ALT恢復(fù)，可如期手術(shù)，反之則應(yīng)當(dāng)延期手術(shù)。對于術(shù)前ALT>10×ULN者，應(yīng)暫緩手術(shù)。（二）腫瘤特征精準(zhǔn)評估1.術(shù)前精準(zhǔn)診斷精準(zhǔn)診斷是精準(zhǔn)治療的前提和基礎(chǔ)。盡管胃鏡病理學(xué)檢查依然是胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，僅憑傳統(tǒng)的“粗獷型”診斷已然不能完全滿足臨床需求。目前臨床常用的胃癌分型如下：（1）傳統(tǒng)的病理學(xué)分型：傳統(tǒng)的胃癌病理學(xué)分型主要依據(jù)大體及細(xì)胞、組織學(xué)形態(tài)特征進(jìn)行分類，包括Borrmann分型、Lauren分型和世界衛(wèi)生組織分型，常用于初步判斷胃癌患者治療敏感性和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。但是，對于精準(zhǔn)化的免疫或靶向藥物治療，仍需進(jìn)一步明確胃癌分子特征。（2）美國國家癌癥研究所癌癥基因組圖譜（thecancergenomeatlas，TCGA）分子分型：2014年根據(jù)TCGA計(jì)劃工作的研究成果，提出胃癌的4種分子亞型包括EB病毒感染（EBV）型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）型、染色體不穩(wěn)定（chromosomalinstability，CIN）型以及基因組穩(wěn)定（genomestable，GS）型［10］。隨后的研究結(jié)果顯示：EBV亞型胃癌預(yù)后最佳，MSI亞型次之，CIN亞型第3，而GS亞型胃癌患者的預(yù)后最差［11］。近期相關(guān)研究結(jié)果顯示：EBV型和MSI型可能是胃癌免疫治療獲益人群，而CIN型和GS型可能對免疫治療敏感性較低。（3）亞洲癌癥研究組分子分型：2015年亞洲癌癥研究組將胃癌分為MSI型、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellitestable，MSS）/上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymaltransition，EMT）型、MMS/Tp53基因突變（MSS/TP53+）型和MMS/Tp53基因缺失（MSS/TP53?）型，并證實(shí)該分型與胃癌患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)率密切相關(guān)［12］。（4）人類表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor?2，HER2）陽性胃癌：HER2是胃癌臨床治療的重要靶點(diǎn)，本共識定義胃癌組織HER2免疫組織化學(xué)染色檢測強(qiáng)陽性或熒光原位雜交染色檢測陽性為HER2陽性胃癌［13］。ToGA試驗(yàn)結(jié)果奠定了曲妥珠單克隆抗體（以下簡稱單抗）作為HER2陽性胃癌一線靶向治療藥物的重要地位［13］。近年來，抗體偶聯(lián)藥物DS?8201（T?DXd）和維迪西妥單抗相繼被美國食品藥品監(jiān)督管理局和我國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性HER2陽性胃癌。HER2陽性胃癌是靶向治療的目標(biāo)人群，術(shù)前獲得胃癌HER2表達(dá)信息十分重要。因此，建議術(shù)前檢測HER2表達(dá)水平，臨床取材可遵循《胃癌胃鏡活檢標(biāo)本HER2檢測中國專家共識（2023版）》［14］。（5）Claudin18.2（CLDN18.2）陽性胃癌：近年來發(fā)現(xiàn)，跨膜蛋白Claudin的亞型CLDN18.2也是胃癌靶向治療的重要靶點(diǎn)。隨著SPOTLIGH研究［15］和GLOW研究［16］相繼獲得成功，提示佐妥昔單抗聯(lián)合化療有望成為CLDN18.2陽性、HER2陰性晚期胃癌新的潛在一線治療方案。目前，臨床上針對CLDN18.2表達(dá)較為成熟的檢測方法是免疫組織化學(xué)染色。本共識CLDN18.2陽性胃癌的定義參考SPOTLIGH和GLOW研究，即免疫組織化學(xué)染色檢查證實(shí)≥75%的腫瘤細(xì)胞呈中度至重度CLDN18.2染色。推薦意見4：盡管當(dāng)前臨床對胃癌分子分型的研究仍處于探索中，但上述分子分型獨(dú)特的基因特征，能夠?yàn)槲赴┑木珳?zhǔn)治療提供依據(jù)，建議在病理學(xué)診斷中完整體現(xiàn)。（贊同率：100.0%）2.術(shù)前精準(zhǔn)分期超聲胃鏡：超聲胃鏡可作為早期胃癌診斷的有效方法，不僅能評估腫瘤表面形態(tài)特征，而且能額外提供腫瘤浸潤程度和鄰近胃壁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對早期胃癌的T分期，超聲胃鏡檢查準(zhǔn)確性優(yōu)于CT檢查，是判斷腫瘤是否具備內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）切除指征的推薦檢查方法。窄帶成像聯(lián)合放大胃鏡（magnifyingendoscopywithnarrow?bandimaging，ME?NBI）：與常規(guī)高清胃鏡比較，ME?NBI檢查能更加清晰地顯示胃黏膜腺管，并且觀察周圍血管的精細(xì)結(jié)構(gòu)。在早期胃癌及癌前病變篩查中應(yīng)用ME?NBI檢查具有優(yōu)勢，可以更加精確地引導(dǎo)活組織病理學(xué)檢查，提高早期胃癌的診斷率，降低漏診率。CT檢查與影像組學(xué)：CT檢查是目前東、西方胃癌治療指南均推薦的胃癌術(shù)前分期的首選檢查方式。能譜CT成像檢查能提供更多定量信息，有助于胃癌的精準(zhǔn)分期。近年來，基于能譜CT檢查的影像組學(xué)模型在預(yù)測胃癌浸潤深度、淋巴結(jié)狀態(tài)和腹膜轉(zhuǎn)移方面顯示出較好的臨床應(yīng)用前景，可為患者精準(zhǔn)治療方案制訂提供參考。國內(nèi)的1項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示：利用術(shù)前CT檢查圖像構(gòu)建深度學(xué)習(xí)模型，能有效預(yù)測胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)期生存［17］。胃鏡檢查定位：對于病灶淺表，分期較早，可行術(shù)前胃鏡定位；對于術(shù)中無法精準(zhǔn)定位腫瘤部位或手術(shù)切緣的患者，可以行術(shù)中胃鏡定位，以確定精準(zhǔn)的切除范圍。腹腔鏡探查分期：盡管影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)取得長足進(jìn)步，但是其對于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度仍不能滿足臨床需求。腹腔鏡探查，不僅可以發(fā)現(xiàn)隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移，還可以通過轉(zhuǎn)移灶活組織病理學(xué)檢查或腹腔灌洗液的細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷，是胃癌尤其是進(jìn)展期胃癌精準(zhǔn)分期的重要檢查方法。推薦意見5：多排螺旋CT檢查依然是胃癌術(shù)前分期首選的檢查方法，早期胃癌術(shù)前推薦行超聲胃鏡或放大胃鏡檢查；能譜CT檢查成像和影像組學(xué)能為精準(zhǔn)分期提供更多信息。檢查操作時(shí)需注意：胃腔的充分充盈十分重要，推薦患者空腹?fàn)顟B(tài)下，檢查前10min飲溫水1000~2000mL，以充分?jǐn)U張胃腔。此外，根據(jù)病情需要，還可選擇MRI、PET-CT/MRI檢查或腹腔鏡探查明確分期。（贊同率：92.6%）二、外科決策（一）標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)對于全身狀態(tài)可以耐受手術(shù)，腫瘤局部可切除（早期胃癌行ESD者除外），未累及鄰近臟器，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未超過第二站淋巴結(jié)范圍，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可選擇施行標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)。（二）姑息性手術(shù)盡管腫瘤局部無法根治性切除或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是出現(xiàn)如出血、穿孔、梗阻等急需外科干預(yù)的癥狀，且患者全身狀況尚可耐受手術(shù)，在患者（家屬）充分知情同意前提下，可行姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)的主要目的是緩解患者的癥狀，如止血、解除梗阻、穿孔修補(bǔ)、緩解疼痛等，以改善患者的生命質(zhì)量，并盡可能延長患者的生存時(shí)間。（三）保功能手術(shù)保功能胃切除術(shù)是指在保證腫瘤根治性切除前提下，縮小胃切除和（或）淋巴結(jié)清掃范圍，以保留正常胃壁與賁門、幽門、迷走神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，使患者獲得更佳的術(shù)后生命質(zhì)量。廣義上的保功能胃切除術(shù)包括ESD、胃局部切除術(shù)、近端胃切除術(shù)、胃次全切除術(shù)、保留幽門胃切除術(shù)（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）、腹腔鏡?胃鏡聯(lián)合手術(shù)（laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，LECS）和腹腔鏡前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)（laparoscopicsentinelnodenavigationsurgery，LSNNS）等。本共識重點(diǎn)介紹PPG、LECS和LSNNS。根據(jù)《日本胃癌治療指南（第6版）》［18］，PPG適應(yīng)證為：（1）腫瘤位于胃中1/3位置。（2）臨床分期為cT1N0M0期。（3）腫瘤下緣距幽門≥4cm。KLASS-04試驗(yàn)的近期結(jié)果顯示：腹腔鏡PPG和腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的術(shù)后30d并發(fā)癥、術(shù)后90d死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。但PPG的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。LECS的指征尚不統(tǒng)一。本共識認(rèn)為：對病灶范圍較廣，超出ESD手術(shù)指征的cT1N0M0期胃癌，或者無法耐受根治性手術(shù)的早期胃癌可以考慮施行腹腔鏡?胃鏡聯(lián)合胃壁全層切除術(shù)。與ESD比較，LECS中胃壁的全層切除保證了垂直切緣的可靠性，腹腔鏡技術(shù)可以輔助內(nèi)鏡進(jìn)行全層切除，手工縫合或器械關(guān)閉胃壁缺損。但是，LECS目前尚無前瞻性對照研究驗(yàn)證其腫瘤學(xué)安全性。LSNNS的指征目前尚不明確，韓國的全國多中心前瞻性RCT（SENORITA）將LSNNS的指征定義為：（1）術(shù)前胃鏡和CT檢查分期為ⅠA期。（2）內(nèi)鏡下腫瘤最大徑<4cm。（3）腫瘤距幽門或賁門均≥2cm［20?21］。LSNNS中，術(shù)者可以根據(jù)腫瘤部位選擇行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)、腹腔鏡胃節(jié)段性切除術(shù)或LECS。SENORITA研究結(jié)果已證明：LSNNS后30d并發(fā)癥、術(shù)后3年和5年的無病生存率均與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相當(dāng)，但是LSNNS的術(shù)后生命質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)［20?22］。推薦意見6：目前胃的保功能手術(shù)應(yīng)限于早期胃癌，手術(shù)安全性良好，遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效得到初步確認(rèn)。術(shù)前、術(shù)中的精準(zhǔn)腫瘤分期和精準(zhǔn)手術(shù)操作是保功能手術(shù)成功的關(guān)鍵。（贊同率：88.9%）（四）擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)近年來，由于新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療理念和策略的不斷進(jìn)步，對于T4b期或M1期患者應(yīng)盡量實(shí)現(xiàn)腫瘤退縮、降期后再考慮手術(shù)干預(yù)，減少擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)概率，已經(jīng)成為國內(nèi)外同道的共識。目前，國內(nèi)外學(xué)者基本統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為：胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)的主要目的是達(dá)到腫瘤R0切除。西方的1項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示：臨床分期為T4b期胃癌行R0和R1/R2的聯(lián)合臟器切除術(shù)后5年總生存率分別為56.9%和28.6%［23］。姑息性聯(lián)合臟器切除，除非作為針對出血、梗阻、穿孔等合并癥的姑息性干預(yù)手段，通常不能帶來生存獲益反而增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)［24］。推薦意見7：胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)應(yīng)同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)積極新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后依然效果不佳。（2）經(jīng)多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinaryteam，MDT）討論后認(rèn)為能達(dá)到R0切除。（3）患者一般情況良好，能耐受聯(lián)合臟器切除手術(shù)。（贊同率：92.6%）三、手術(shù)規(guī)劃（一）近端胃切除術(shù)日本胃癌學(xué)會關(guān)于近端胃切除術(shù)的定義為：在腫瘤根治性切除的原則下，切除包括賁門在內(nèi)的部分胃，同時(shí)保留幽門［18］?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》認(rèn)為：腫瘤R0切除后能保留遠(yuǎn)端≥1/2殘胃的早期胃上部癌，可行近端胃切除術(shù)。近端胃切除術(shù)的D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋巴結(jié)，D1+淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p淋巴結(jié)，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括：D1+No.8a、9、11p、11d淋巴結(jié)，若腫瘤侵犯食管，D2淋巴結(jié)清掃還需要增加No.19、20、110淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡近端胃切除術(shù)后消化道重建方式可分為兩大類別：（1）食管殘胃吻合術(shù)及其衍生手術(shù)方式。食管殘胃吻合術(shù)是近端胃切除術(shù)中開展最早、最經(jīng)典的消化道重建方式。衍生手術(shù)方式，主要包括管狀胃成型術(shù)、雙肌瓣吻合、單肌瓣吻合、side-overlap吻合（SOFY吻合）等。（2）空腸間置吻合及其衍生手術(shù)方式，包括空腸間置術(shù)、空腸間置+儲袋、雙通道吻合等。近端胃切除術(shù)后的最佳消化道重建方法仍存在較大爭議，如何在良好抗反流效果和簡單、安全的手術(shù)操作之間取得平衡是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)亟待解決的臨床問題。有必要開展設(shè)計(jì)良好的多中心、隨機(jī)、前瞻性臨床試驗(yàn)，最終建立1種或者一類理想的近端胃切除術(shù)消化道重建方法，改善患者的生命質(zhì)量。推薦意見8：目前近端胃切除術(shù)消化道重建方式種類繁多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，仍需要更多的臨床研究探索兼具良好抗反流和簡單易操作的重建方式。（贊同率：96.3%）（二）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)日本胃癌學(xué)會關(guān)于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的定義為：切除包括幽門在內(nèi)的胃遠(yuǎn)端2/3，保留賁門［18］。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋巴結(jié)，D1+淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9淋巴結(jié)，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p、12a淋巴結(jié)。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后吻合方式相對統(tǒng)一，目前應(yīng)用較為成熟的主要包括Billroth?Ⅰ式、Billroth?Ⅱ式（或Billroth?Ⅱ+Braun）和Roux?en?Y（或UncutRoux-en?Y）吻合。國內(nèi)1項(xiàng)大型薈萃分析結(jié)果顯示：對于行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者，Roux?en?Y相對于Billroth-Ⅰ式和Billroth?Ⅱ式吻合，手術(shù)時(shí)間較長，但有較低的膽汁反流或殘胃炎發(fā)生率，術(shù)后生命質(zhì)量較好［25］。1項(xiàng)多中心前瞻性RCT結(jié)果顯示：胃癌患者行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)1年后，Billroth?Ⅱ吻合組和Roux?en?Y吻合組在總體胃腸道癥狀評分（包含上腹痛、胃灼熱、膽汁性嘔吐、餐后腹脹和惡心）和營養(yǎng)狀況（基于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26］。國內(nèi)的1項(xiàng)前瞻性臨床研究結(jié)果顯示：與Billroth-Ⅰ式吻合比較，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后Roux?en?Y吻合不影響胃癌患者的5年生存率，但術(shù)后生命質(zhì)量更好［27］。推薦意見9：Billroth-Ⅰ式、Billroth?Ⅱ式和Roux-en?Y吻合盡管各自都有優(yōu)缺點(diǎn)，但是手術(shù)操作安全可靠，依然是目前遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)最經(jīng)典的3種吻合方式。但對于腫瘤累及幽門管或分期較晚、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者應(yīng)慎重選擇Billroth?Ⅰ式吻合。（贊同率：92.6%）（三）全胃切除術(shù)全胃切除術(shù)的D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、2、3、4、5、6、7，D1+淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p淋巴結(jié)，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p、11d、12a淋巴結(jié)。Roux?en?Y食管空腸吻合是當(dāng)前全胃切除術(shù)最公認(rèn)和主流的吻合方法。進(jìn)入微創(chuàng)外科時(shí)代以來，隨著技術(shù)的提高和器械的革新，腹腔鏡全胃切除消化道重建的手術(shù)方式亦層出不窮，如OrVilTM法圓形吻合、反穿刺法圓形吻合、功能性端端吻合、Overlap吻合、π型吻合、自牽引后離斷食管空腸吻合等，基本均屬于Roux?en?Y吻合的衍生手術(shù)方式。推薦意見10：Roux?en?Y吻合是目前全胃切除術(shù)最經(jīng)典的消化道重建方式。術(shù)者在遵循與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的消化道重建原則下，可以根據(jù)患者的腫瘤情況、自身的技術(shù)水平和吻合器械的可及性，靈活制訂個(gè)體化的消化道重建方式。（贊同率：92.6%）（四）PPG根據(jù)《日本胃癌治療指南（第6版）》［18］，PPG保留胃上1/3和幽門以及部分胃竇，其D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、3、4sb、4d、6a、6v、7淋巴結(jié)，D1+淋巴結(jié)清掃在D1基礎(chǔ)上增加No.8a、9淋巴結(jié)。PPG需保留幽門及胃竇遠(yuǎn)側(cè)的血供，不可根部離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈和幽門下動(dòng)、靜脈，No.6i淋巴結(jié)不作徹底清掃；保留胃右血管和迷走神經(jīng)幽門支，No.5及No.12a淋巴結(jié)不作清掃。推薦意見11：對于早期胃癌施行包括PPG在內(nèi)的保功能手術(shù)是精準(zhǔn)胃癌外科發(fā)展的趨勢，亟待開展相關(guān)臨床研究確定保功能手術(shù)的規(guī)范操作。（贊同率：96.3%）四、手術(shù)輔助技術(shù)（一）吲哚菁綠導(dǎo)航技術(shù)吲哚菁綠導(dǎo)航是一種重要的胃癌手術(shù)輔助技術(shù)。通過術(shù)前或術(shù)中注射吲哚菁綠，醫(yī)師可在手術(shù)過程中直接觀察淋巴結(jié)的位置和范圍，引導(dǎo)更加精確的淋巴結(jié)清掃。醫(yī)師還可通過觀察吲哚菁綠熒光顯影檢查是否有遺漏淋巴結(jié)，評估淋巴結(jié)清掃的徹底性。國內(nèi)的單中心、前瞻性RCT結(jié)果顯示：吲哚菁綠導(dǎo)航不僅能顯著提高腹腔鏡胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目［（50.5±15.9）枚比（42.0±10.3）枚，P<0.001］，且能顯著提高患者術(shù)后3年總生存率（P=0.015）和無病生存率（P=0.012）［28?29］。目前評價(jià)吲哚菁綠腹腔鏡胃癌手術(shù)療效的全國多中心、前瞻性RCT即CLASS?11（NCT04593615）已經(jīng)完成病例入組，目前正在數(shù)據(jù)分析階段，期待能為吲哚菁綠腹腔鏡胃癌手術(shù)的推廣提供高級別證據(jù)。（二）3D技術(shù)3D腹腔鏡胃癌手術(shù)是1種應(yīng)用3D技術(shù)輔助進(jìn)行的胃癌手術(shù)方式。與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)比較，3D腹腔鏡手術(shù)具有更加清晰的視野和立體感，有助于減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性［30］。（三）機(jī)器人技術(shù)機(jī)器人技術(shù)的精確性、穩(wěn)定性和微創(chuàng)性，能為胃癌切除提供更加先進(jìn)和安全的手術(shù)方式。我國和日本同期開展的機(jī)器人胃癌手術(shù)前瞻性RCT結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人胃癌切除術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率更低［31?32］、淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多、術(shù)后恢復(fù)更快［32］。近期的1項(xiàng)全國多中心研究對比機(jī)器人和腹腔鏡胃癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示：兩者的3年總生存率和無病生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33］。我國機(jī)器人對比腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)臨床療效的全國多中心、前瞻性RCT即CLASS?13（NCT05235932）目前正處于病例入組階段。（四）人工智能技術(shù)目前，國內(nèi)已有外科團(tuán)隊(duì)探索性地將人工智能與微創(chuàng)外科結(jié)合，構(gòu)建腹腔鏡胃癌手術(shù)的實(shí)時(shí)智能導(dǎo)航系統(tǒng)，以期提高手術(shù)精準(zhǔn)度，具有良好開發(fā)和應(yīng)用前景。但是，由于胃癌手術(shù)涉及的血管解剖復(fù)雜、淋巴結(jié)清掃區(qū)域廣泛、手術(shù)場景多變，人工智能尚未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐［34］。推薦意見12：以熒光導(dǎo)航、3D腹腔鏡、機(jī)器人、人工智能、術(shù)中實(shí)時(shí)智能導(dǎo)航等為代表的輔助技術(shù)正深刻改變傳統(tǒng)胃癌手術(shù)模式，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念在胃癌手術(shù)中的體現(xiàn)，將進(jìn)一步提高胃癌手術(shù)的精準(zhǔn)化、可視化、同質(zhì)化。（贊同率：92.6%）五、標(biāo)本外科處理和生物樣本庫建設(shè)胃癌切除標(biāo)本的規(guī)范處理對于后續(xù)的精準(zhǔn)治療十分重要。胃癌標(biāo)本處理包括內(nèi)鏡切除標(biāo)本處理和根治手術(shù)標(biāo)本處理，本共識主要探討后者的外科處理。胃癌標(biāo)本的外科處理應(yīng)確保標(biāo)本的完整性、準(zhǔn)確性和可溯源性。根據(jù)中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會和腫瘤胃腸病學(xué)專業(yè)委員會制訂的《胃癌根治術(shù)標(biāo)本的規(guī)范化外科處理中國專家共識（2022版）》，標(biāo)本外科處理的步驟包括：清潔標(biāo)本?大體拍照?取材前標(biāo)本大體結(jié)構(gòu)觀察?淋巴結(jié)分組取材?淋巴結(jié)分組精揀并記錄?剪開標(biāo)本、固定、測量并記錄?拍照后圖片上傳、數(shù)據(jù)歸檔。此外，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，生物樣本庫已從生物樣本的保存平臺，逐步發(fā)展為精準(zhǔn)醫(yī)療研究的數(shù)據(jù)支撐平臺和成果轉(zhuǎn)化平臺。但是，目前胃癌生物樣本庫建設(shè)進(jìn)程中面臨隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)安全及可持續(xù)發(fā)展等問題，亟待規(guī)范和完善。推薦意見13：胃癌樣本庫的建設(shè)也可以分階段推進(jìn)：初級階段，制訂適合我國實(shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，初步建成生物樣本信息的錄入和管理平臺。中級階段，能根據(jù)平臺內(nèi)的生物樣本信息提供各類分子病理學(xué)檢測、生物信息學(xué)分析、細(xì)胞生物學(xué)實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型構(gòu)建等。第三階段，實(shí)現(xiàn)從基礎(chǔ)研究到生物醫(yī)藥和臨床醫(yī)學(xué)的成果轉(zhuǎn)化。（贊同率：100.0%）六、新輔助治療與術(shù)后輔助治療及預(yù)后（一）新輔助治療指征不同地區(qū)和國家的指南對于新輔助治療的推薦也不同。我國《CSCO胃癌治療指南2023版》中新輔助治療指征為：術(shù)前分期為cT3~4aN+M0期或Ⅲ期［2］?！段赴┰\療指南（2022年版）》推薦的新輔助化療指征為：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4N+期）［35］?！禢CCN胃癌治療指南》推薦對于≥cT2N0M0期的胃癌患者進(jìn)行新輔助放化療或化療［36］。《ESMO胃癌治療指南》推薦對于≥cⅠB期（即cT2N0M0期或cT1N1M0期）胃癌患者給予新輔助化療［37］?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》則認(rèn)為對于潛在可治愈切除的局部晚期胃癌和胃食管結(jié)合部癌，尚無明確的新輔助化療指征，但是對于術(shù)前存在融合腫大淋巴結(jié)患者可行新輔助化療［18］。然而，新輔助化療的療程目前尚無國際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，MDT理念十分重要，對于進(jìn)入手術(shù)窗口期患者，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（二）術(shù)后輔助治療指征《CSCO胃癌治療指南2023版》的術(shù)后輔助化療指征為：（1）根治性切除后病理學(xué)分期為pⅡ期或pⅢ期。（2）R0切除后病理學(xué)分期為pT2~4NanyM0期，但未達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃范圍。（3）R1/R2切除后病理學(xué)分期為pT2~4NanyM0期［2］。《胃癌診療指南（2022年版）》認(rèn)為：輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理學(xué)分期為Ⅱ期、Ⅲ期或pT1N1M0期［35］。對于pT2N0M0期的年輕患者（<40歲），若組織學(xué)分化程度為低分化、有神經(jīng)束或血管、淋巴管浸潤因素可行單藥方案輔助化療?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》指出：對于根治性切除后病理學(xué)分期為pⅡ期或pⅢ期患者，推薦術(shù)后給予輔助化療［18］。推薦意見14：我國《CSCO胃癌治療指南（2023版）》和《胃癌診療指南（2022年版）》建議的新輔助治療、術(shù)后輔助治療指征更符合我國實(shí)際情況；關(guān)于新輔助治療的療程缺乏統(tǒng)一意見，仍需要更多臨床研究證據(jù)予以證實(shí)。（贊同率：96.3%）（三）化療方案的精確制訂自ACTSGC研究及CLASSIC研究相繼公布結(jié)果后，S-1單藥或XELOX聯(lián)合方案成為Ⅱ、Ⅲ期胃癌術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但是如何識別輔助化療的最佳獲益人群仍缺乏有效手段，依然是國內(nèi)外同道關(guān)注的難題。二代測序技術(shù)：盡管當(dāng)前的臨床證據(jù)并不充分，但在預(yù)測胃癌化療有效性方面，該技術(shù)展示了良好的潛力和開發(fā)前景。通過二代測序技術(shù)檢測出的某些基因突變可能與胃癌患者對特定化療藥物的敏感性或耐藥性相關(guān)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床制訂更精準(zhǔn)的化療方案。放射組學(xué)：通過從醫(yī)學(xué)圖像中提取大量的定量特征，可以揭示腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性以及與周圍組織的相互關(guān)系。這些信息與腫瘤的生物學(xué)特性和患者預(yù)后密切相關(guān)?？梢曰诜派浣M學(xué)特征創(chuàng)建具有較高穩(wěn)定性的預(yù)測模型，這些模型可用于識別新輔助化療、術(shù)后輔助化療的潛在獲益人群。國內(nèi)1項(xiàng)研究結(jié)果顯示：構(gòu)建深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和傳統(tǒng)影像組學(xué)特征模型，并進(jìn)一步獲得基于影像組學(xué)的胃癌腫瘤微環(huán)境分類器，該腫瘤微環(huán)境分類器可預(yù)測胃癌輔助化療療效和生存獲益［38］。大數(shù)據(jù)在預(yù)測化療獲益人群方面有較大的應(yīng)用前景。大數(shù)據(jù)模型通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，不僅可以發(fā)現(xiàn)某些患者特征（如年齡、性別、基因變異等）與化療反應(yīng)之間的相關(guān)性，還可以發(fā)現(xiàn)特定化療方案的臨床獲益群體。但是目前大數(shù)據(jù)在指導(dǎo)胃癌精準(zhǔn)化療領(lǐng)域還缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（四）靶向藥物的精準(zhǔn)選擇與傳統(tǒng)化療比較，靶向治療具有更高的選擇性和針對性，能夠提高治療效果和患者生命質(zhì)量。目前，針對胃癌的靶向治療藥物主要包括曲妥珠單抗和阿帕替尼等。曲妥珠單抗適用于HER2過表達(dá)的胃癌患者，與化療藥物聯(lián)合使用可以顯著改善患者長期生存率。阿帕替尼聯(lián)合化療亦可提高胃癌降期率，延長生存時(shí)間。近年來，針對CLDN18.2的胃癌靶向治療也取得進(jìn)展。在SPOTLIGH研究［15］和GLOW研究［16］中，與化療藥物聯(lián)合使用，CLDN18.2的人源化單克隆抗體佐妥昔單抗顯示出良好的臨床療效。佐妥昔單抗聯(lián)合化療有望成為CLDN18.2陽性、HER2陰性胃癌患者新的靶向治療方案。但是，抗CLDN18.2的靶向藥物在胃癌圍手術(shù)期治療中尚缺乏充分證據(jù)。（五）免疫治療的精準(zhǔn)應(yīng)用目前，應(yīng)用于臨床的胃癌免疫治療藥物主要是指免疫檢查點(diǎn)抑制劑。隨著臨床研究的不斷推進(jìn)，免疫治療在胃癌中的應(yīng)用已經(jīng)從晚期后線治療前移至進(jìn)展期胃癌的圍手術(shù)期治療。在圍手術(shù)期免疫治療方面，KEYNOTE?585研究結(jié)果顯示：帕博利珠單抗聯(lián)合化療圍手術(shù)期治療胃癌、胃食管結(jié)合部腺癌可顯著提升pCR率，但遠(yuǎn)期生存率未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著提高［39］。在術(shù)后輔助免疫治療方面，2023年美國臨床腫瘤學(xué)會年會公布的Attraction?5研究結(jié)果顯示：pⅢ期胃癌、胃食管結(jié)合部腺癌患者術(shù)后輔助治療在化療基礎(chǔ)上增加納武利尤單抗，并不能帶來無復(fù)發(fā)生存期的明顯延長。作為全世界首個(gè)將免疫治療、抗血管生成治療和化療3者有機(jī)結(jié)合的研究，我國的Ahead?G208研究開創(chuàng)局部進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期“靶免化三聯(lián)療法”的全新治療模式，并在2023年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會年會公布該研究良好的近期療效數(shù)據(jù)。我們期待以上2項(xiàng)研究最終數(shù)據(jù)的正式發(fā)表。在預(yù)測免疫治療療效方面，我國學(xué)者也開展卓有成效的工作，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)1種多模態(tài)深度學(xué)習(xí)影像組學(xué)方法，利用臨床數(shù)據(jù)和CT檢查圖像能有效預(yù)測胃癌免疫治療反應(yīng)［40］。推薦意見15：局部進(jìn)展期胃癌的治療模式已經(jīng)從單純圍手術(shù)期化療進(jìn)入“圍手術(shù)期化療聯(lián)合免疫治療”的2.0時(shí)代甚至“圍手術(shù)期靶免化聯(lián)合治療”的3.0時(shí)代。精準(zhǔn)篩選患者使用合適方案，是目前主要探索方向。（贊同率：92.6%）（六）胃癌微小殘留病灶（minimalresidualdisease，MRD）預(yù)測療效和復(fù)發(fā)根據(jù)《胃癌分子殘留病灶檢測與臨床應(yīng)用中國專家共識（2023版）》，MRD是指經(jīng)過治療后，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查或?qū)嶒?yàn)室檢測不能發(fā)現(xiàn)，但是通過分子生物學(xué)方法和二代測序技術(shù)在血液等體液活檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤來源的異常物質(zhì)［41］。這些殘留病灶可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。因此，在胃癌治療中，MRD的檢測對于預(yù)測患者的耐藥和復(fù)發(fā)具有重要意義。目前，針對胃癌MRD的檢測主要依賴于高靈敏度的分子生物學(xué)技術(shù)，如循環(huán)腫瘤DNA檢測、循環(huán)腫瘤細(xì)胞和外泌體檢測等?！段赴└咄繙y序臨床應(yīng)用中國專家共識》推薦Ⅰ~Ⅲ期術(shù)后輔助治療胃癌患者檢測MRD［42］?！段赴┓肿託埩舨≡顧z測與臨床應(yīng)用中國專家共識（2023版）》則考慮Ⅰ期胃癌循環(huán)腫瘤DNA檢出率低，不推薦常規(guī)進(jìn)行MRD檢測［41］。但MRD在胃癌中的應(yīng)用依然缺乏高級別臨床研究證據(jù)，仍存在MRD檢出率和準(zhǔn)確率有待提高，需規(guī)范MRD的檢測報(bào)告，基于MRD調(diào)整治療方案是否存在過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等很多亟待解決的瓶頸問題。推薦意見16：MRD可以動(dòng)態(tài)評估治療效果，更精準(zhǔn)地預(yù)測胃癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療策略調(diào)整提供更充分的時(shí)間窗口。但MRD在胃癌中的應(yīng)用還處于臨床前的探索階段。（贊同率：100.0%）七、加速康復(fù)外科理念和人文關(guān)懷加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念在精準(zhǔn)胃癌手術(shù)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)主要方面。術(shù)前階段，重點(diǎn)是對患者進(jìn)行全面評估和教育，以確?；颊咭宰罴褷顟B(tài)接受手術(shù)。術(shù)中階段，ERAS理念強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)麻醉方案、優(yōu)化液體管理、注意術(shù)中保溫等，以減輕手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)。微創(chuàng)手術(shù)的選擇也是ERAS理念的重要組成部分。國內(nèi)的1項(xiàng)前瞻性對比研究結(jié)果顯示：ERAS方案有利于腹腔鏡胃癌手術(shù)后更快的恢復(fù)，更短的術(shù)后住院時(shí)間和更低的醫(yī)療費(fèi)用，而不會增加并發(fā)癥和再入院率；此外，ERAS方案有助于患者及時(shí)開始術(shù)后輔助治療［43］。人文關(guān)懷理念應(yīng)貫穿于精準(zhǔn)胃癌外科診斷與治療全程。為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境；耐心傾聽患者的訴求和感受，理解他們的心理和情感需求，并給予積極的回應(yīng)和支持；幫助他們建立積極的心態(tài)，勇敢面對疾??；尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)，提高患者的滿意度和依從性等。八、結(jié)語經(jīng)過近10年的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念不斷深化，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系逐步形成，代表了當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，但在外科?？苹呐R床實(shí)踐過程中仍需進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范。本共識有助于廣大胃外科醫(yī)師更加深刻理解精準(zhǔn)胃癌手術(shù)的理念和技術(shù)，促進(jìn)我國胃癌外科治療更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、綜合化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化，以患者為中心，最終達(dá)到癌灶清除、器官保護(hù)和損傷控制3個(gè)核心要素的精確平衡，實(shí)現(xiàn)高效、安全、微創(chuàng)多目標(biāo)優(yōu)化和患者最大健康獲益的目標(biāo)。同時(shí)，隨著生命科學(xué)技術(shù)、數(shù)字科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及其與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深度融合，精準(zhǔn)胃癌外科診斷與治療的理論內(nèi)涵、技術(shù)體系和操作規(guī)范也將得到不斷地提升和完善。參考文獻(xiàn)詳見本刊官方網(wǎng)站http://www.zhxhwk.com版權(quán)聲明本文為《中華消化外科雜志》原創(chuàng)文章，版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會所有。其他媒體、網(wǎng)站、公眾號等如需轉(zhuǎn)載本文，請聯(lián)系本刊編輯委員會獲得授權(quán)，并在文題下醒目位置注明“原文刊發(fā)于《中華消化外科雜志》，卷（期）：起止頁碼”。謝謝合作！閱讀?4139文章已于2024-03-25修改中華消化外科雜志關(guān)注分享收藏1010?喜歡此內(nèi)容的人還喜歡指南與共識|胸段食管癌頸部淋巴結(jié)清掃技術(shù)中國專家共識（2024版）?2個(gè)朋友分享中華消化外科雜志不喜歡不看的原因確定內(nèi)容低質(zhì)不看此公眾號內(nèi)容小腸梗阻的診斷與治療中國專家共識?1個(gè)朋友收藏腫瘤科鄧運(yùn)宗醫(yī)生不喜歡不看的原因確定內(nèi)容低質(zhì)不看此公眾號內(nèi)容我的手術(shù)臺|李子禹教授王鑫鑫教授——腹腔鏡近端胃癌切除術(shù)（“拱橋式”消化道重建）?1個(gè)朋友分享中國實(shí)用外科雜志不喜歡不看的原因確定內(nèi)容低質(zhì)不看此公眾號內(nèi)容寫留言人劃線2024年03月26日120
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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 老王自覺腹脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌，為了評估腫瘤的范圍，做了胸腹盆增強(qiáng)CT，CT見胃竇壁增厚，左側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移可能，第6椎體、胸8、10左側(cè)附件高密度影，轉(zhuǎn)移不除外。胃癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、腹膜，部分患者會出現(xiàn)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腺癌伴左鎖骨下淋巴、骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率不高。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌預(yù)后比較差，生存期有限，治療的目標(biāo)是延長生命?；颊呒覍僖呀?jīng)做好姑息性化療的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)機(jī)：考慮非常見轉(zhuǎn)移部位，建議完善PET-CT檢查。PET-TC結(jié)果提示胃竇癌，左鎖骨下淋巴結(jié)為炎性，骨未見FDG代謝增高。沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌，治療的目標(biāo)是根治腫瘤?；颊呒覍僖菜闪艘豢跉?。患者接受胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示中分化腺癌，小彎側(cè)淋巴結(jié)（0/26）未見癌轉(zhuǎn)移，幽門旁淋巴結(jié)（1/5）見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后分期II期。PET-CT在腫瘤的診治中有非常重要的意義，在腫瘤分期、判斷治療效果、判斷腫瘤是否殘留等方面都有很重要的作用。在這個(gè)病例中，相對CT，PET-CT能夠更全面的評估腫瘤范圍，為制定準(zhǔn)確的治療方案提供更全面的信息。2024年03月23日127
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王安強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌(HAS)是一種罕見的特異性腺癌，起源于胃粘膜，其組織學(xué)特征與典型的肝細(xì)胞癌相似，占所有胃癌的0.3%-1.6%。臨床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高，且易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，尤其是淋巴結(jié)、肝、肺轉(zhuǎn)移。研究表明，該類患者的預(yù)后較普通胃癌和產(chǎn)AFP胃癌患者差。然而，目前臨床對HAS的治療通常參考普通腺癌，并沒有針對HAS的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一治療方案。研究表明，根治性手術(shù)可以改善HAS患者的預(yù)后，而輔助治療對HAS患者的有效性尚未可知。為進(jìn)一步探討輔助治療在HAS中的價(jià)值，來自福建大學(xué)團(tuán)隊(duì)使用國家多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，相關(guān)研究成果于2023年7月發(fā)表于?EuropeanJournalofSurgicalOncology?上。研究結(jié)果1.?臨床病理特征本研究共納入239例患者，其中輔助化療（AC）組127例，非輔助化療（NAC）組112例。AC組腫瘤小于5cm的患者比例明顯低于NAC組(50.4%vs.63.4%，P<0.05)。兩組患者在年齡、性別、BMI、術(shù)前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新輔助化療、腫瘤位置、脈管侵犯(LVI)、神經(jīng)侵犯(PNI)、組織學(xué)類型、pT、pN、pTNM分期、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在接受AC治療的患者中，氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類（FP）組87例，其他組40例。其他組PNI患者比例顯著高于F-P組。另外，其他組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者人數(shù)低于F-P組。?2.胃肝樣腺癌患者預(yù)后影響因素整組患者的中位隨訪時(shí)間為36.7個(gè)月(IQR18.2-61.2個(gè)月)。整組患者1年和3年OS分別為83.3%和61.2%。1年和3年全組患者無復(fù)發(fā)生存率分別為72.2%和56.5%。AC組和NAC組1年和3年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1年生存率:85.6%vs.79.8%，3年OS:59.8%vs.62.4%，P>0.05)。兩組RFS差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1年RFS:69.8%vs.74.4%，3年RFS:57.2%vs.55.9%，P>0.05)。根據(jù)病理分期進(jìn)一步分層分析，AC組與NAC組在I-III期的OS和RFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析表明,術(shù)前CEA水平,脈管癌栓，神經(jīng)侵犯，pT,pN與HAS患者總體生存相關(guān)(P<0.05)。然而,輔助化療與否與RFS和OS無關(guān)(P>0.05),術(shù)前CEA水平，脈管癌栓，神經(jīng)侵犯和pN與患者RFS相關(guān)(均P<0.05)。多因素分析進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前CEA水平，神經(jīng)侵犯及N分期是影響HAS患者OS和RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3.胃肝樣腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式隨訪期間91例(37.1%)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:5-18.9月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為12.8個(gè)月。91例復(fù)發(fā)患者中，85.7%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，為98.9%的患者術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)。在NAC組中，3.6%的患者有局部復(fù)發(fā)，和38.4%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在AC組中，7.9%的患者有局部復(fù)發(fā)，35.4%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相似(均P>0.05)。雖然NAC組和AC組的平滑危險(xiǎn)曲線交叉，但AC組的峰值復(fù)發(fā)時(shí)間較晚(AC組與NAC組:5.9個(gè)月VS4.7個(gè)月)，且峰值危險(xiǎn)率較低(AC組與NAC組:0.032個(gè)月VS0.038個(gè)月，P=0.987)。在<5周期組中，20例(35.1%)患者在隨訪期間復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為8個(gè)月(IQR:4-20個(gè)月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為12.8個(gè)月。20例復(fù)發(fā)患者中，85%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)?！?個(gè)療程組，19例(31.6%)患者在隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:6-15個(gè)月)，平均12.5個(gè)月。19例復(fù)發(fā)患者中，84.2%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組患者局部復(fù)發(fā)、腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相當(dāng)(均P>0.05)。圖3b顯示，<5個(gè)周期組的峰值復(fù)發(fā)時(shí)間早于≥5個(gè)周期組(<5個(gè)周期組VS≥5個(gè)周期組:4個(gè)月vs.5.2個(gè)月)，且峰值危險(xiǎn)率更高(<5個(gè)周期組VS≥5個(gè)周期組:0.032和0.028,P=0.260)。FP組在隨訪期間復(fù)發(fā)31例(35.6%)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:7-18個(gè)月)平均13.7個(gè)月。31例復(fù)發(fā)患者中，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的占83.9%，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。其他組隨訪期間有15例(37.5%)患者復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為6個(gè)月(IQR:4-16個(gè)月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為11個(gè)月。15例復(fù)發(fā)患者中，86.7%的患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位不同的患者比例相當(dāng)(均P>0.05)。圖3c顯示，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰時(shí)間晚于其他組(FP組相對于其他組分別為6.4個(gè)月VS3.6個(gè)月)，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰危險(xiǎn)率較低(FP組相對于其他組分別為0.028VS0.036,P=0.266)。研究結(jié)論：目前的輔助治療方案可能并不能改善胃肝樣腺癌患者的總體預(yù)后。參考文獻(xiàn)：HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.2024年02月01日198
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王安強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌（HAS）是一種罕見的胃癌亞型，約占所有胃癌的0.3-1%。盡管胃肝樣腺癌發(fā)病率相對較低，其高度惡性的生物學(xué)行為和不良預(yù)后已經(jīng)嚴(yán)重影響了胃癌的整體治療效果。免疫組化標(biāo)志研究是我們研究腫瘤分子生物特征和潛在治療方案的有效路徑。近日，我們團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)納入139例胃肝樣腺癌病例的回顧性研究，擘畫了這類罕見腫瘤的免疫組化圖景，并提出了一些具有潛力的治療方案。相關(guān)的研究成果于2023年9月發(fā)表在TheJournalofPathology:ClinicalResearch上.研究結(jié)果1.入組情況自2009年10月至2021年7月，我中心共有159例胃癌患者接受胃切除術(shù)并被診斷為HAS。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，有20例患者被排除在外：10例患者手術(shù)前存在腹膜轉(zhuǎn)移（7例患者有腹膜轉(zhuǎn)移，3例患者細(xì)胞學(xué)陽性），2例患者進(jìn)行了R1切除，2例年齡超過80歲的患者，6例患者存在其他器官原發(fā)惡性腫瘤（1例肺癌、3例結(jié)腸癌、1例惡性黑素瘤和1例淋巴瘤）。最終，本研究納入139例患者。2.胃肝樣腺癌的EB病毒編碼RNA（EBER）和錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）狀態(tài)在139例患者中，有113例進(jìn)行了EBER分析，結(jié)果均為陰性。對138例患者進(jìn)行了MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的MMR蛋白免疫組化染色。2例（1.4%）患者被診斷為dMMR；這兩例患者均表現(xiàn)出MSH2和MSH6的完整表達(dá)，而MLH1和PMS2的表達(dá)缺失。MMR狀態(tài)及其他臨床病理特征的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MMR狀態(tài)與腫瘤分期相關(guān)；這兩例dMMR患者均為pT4和pN2期，且1例患者在術(shù)后7個(gè)月時(shí)即發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移。盡管這兩例患者分期均較晚，但在經(jīng)過系統(tǒng)治療后，兩例患者在3年隨訪中均未發(fā)生終點(diǎn)事件。3.胃肝樣腺癌的AFP和SALL4狀態(tài)對139例HAS患者中的138例進(jìn)行了AFP免疫組化染色，其中128例（92.8%）呈陽性。對139例HAS患者中的128例進(jìn)行了SALL4免疫組化染色，其中110例（85.9%）呈陽性?？傮w而言，在139例HAS患者中，至少有一種IHC染色結(jié)果對AFP或SALL4呈陽性（剩余1例患者未進(jìn)行AFP和SALL4檢測）。4.胃肝樣腺癌HER2狀態(tài)（免疫組化和熒光原位雜交）對139例HAS患者進(jìn)行了HER2的免疫組化染色。其中，109例患者顯示為HER20或1+，8例患者顯示為HER22+，22例患者顯示為HER23+。隨后對8例HER22+患者進(jìn)行了FISH檢查，其中有2例患者呈現(xiàn)擴(kuò)增。總體而言，24例（17.3%）HAS患者HER2呈陽性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，女性HAS患者更傾向出現(xiàn)HER2陽性：28%的女性患者呈現(xiàn)HER2陽性，而僅有15%的男性患者呈現(xiàn)HER2陽性。5.胃肝樣腺癌的PD-L1CPS評分情況本研究共有138例患者進(jìn)行了病理CPS評分。其中56例患者（40.6%）的CPS值等于或大于1。AFP陰性的HAS患者傾向于具有較高比例的陽性CPS（CPS>0）：90%（9/10）的AFP陰性患者具有陽性CPS，而36.7%（47/128）的AFP陽性患者具有陽性CPS。同時(shí)，與AFP陽性患者相比，AFP陰性的HAS患者具有更高的CPS（AFP陰性患者平均CPS為15.7，AFP陽性患者平均CPS為2.92）。此外，我們發(fā)現(xiàn)所有Ki-67表達(dá)低于25%的HAS患者均表現(xiàn)為CPS陰性（CPS=0）。6.胃肝樣腺癌的cmet狀態(tài)該研究中所有139例HAS患者均進(jìn)行了cmet檢測。其中，19例（13.7%）患者顯示cmet0，74例（53.2%）顯示cmet1+，39例（28.1%）顯示cmet2+，7例（5.0%）顯示cmet3+。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)cmet表達(dá)與pT分期相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)cmet過度表達(dá)（即cmet3+）在pT4分期中頻繁發(fā)生；24%（5/21）的pT4分期HAS患者顯示出cmet過度表達(dá)，而相比之下，pT1分期為0%，pT2分期為3%，pT3分期為1%。7.新型治療方案和生存結(jié)局的關(guān)系為了探索不同治療方案對HAS預(yù)后的影響，我們回顧了復(fù)發(fā)性HAS患者的治療方案和生存結(jié)果。本研究將免疫治療聯(lián)合/不聯(lián)合抗血管生成治療定義為新型治療方案，將以鉑類和氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療定義為傳統(tǒng)化療。我們比較了這兩組患者的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)它們之間沒有顯著差異。生存分析顯示，接受新型治療和傳統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)性HAS患者之間存在顯著差異（p=0.002，中位無復(fù)發(fā)時(shí)間：23個(gè)月對比6個(gè)月）。接受新型治療的復(fù)發(fā)性HAS患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)化療的患者。8.接受過HER-2治療的HAS患者的預(yù)后情況在我們的研究中，有5例患者接受了抗HER2（赫賽?。┲委?。他們的臨床病理信息見下表。結(jié)果顯示，盡管一些患者具有不良的預(yù)后指標(biāo)，但所有這些患者均獲得了長期的總生存和無復(fù)發(fā)生存。例如，第96例病例分期為pT3N2，并出現(xiàn)了脈管癌栓以及神經(jīng)周圍浸潤；然而，在接受了共6個(gè)周期的圍手術(shù)化療聯(lián)合抗HER2治療后，該患者仍然沒有復(fù)發(fā)，并且在隨訪期結(jié)束時(shí)仍然健在。研究結(jié)論：HAS具有明顯的病理分子特征：幾乎所有的HAS都呈MMR（錯(cuò)配修復(fù)基因）功能正常，EBER陰性，AFP/SALL4陽性；HER2和PD-L1(CPS)在HAS中高比例表達(dá)。對于復(fù)發(fā)性HAS患者，接受抗HER2治療和新型治療方案的患者相比接受傳統(tǒng)化療有更好的預(yù)后。此外，靶向MET基因治療可能有良好的治療效果。參考文獻(xiàn)：YangX,WuY,WangA,MaX,ZhouK,JiK,JiX,ZhangJ,WuX,LiZ,BuZ.Immunohistochemicalcharacteristicsandpotentialtherapeuticregimensofhepatoidadenocarcinomaofthestomach:astudyof139cases.JPatholClinRes.2023Nov16.doi:10.1002/cjp2.343.PMID:37974386.2024年02月01日241
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戴小軍主任醫(yī)師 揚(yáng)州市中醫(yī)院 腫瘤診療中心 很多腫瘤患者會遲疑，不知到底是該接受純中醫(yī)治療好，還是接受西醫(yī)治療好。有些腫瘤患者在聽到手術(shù)、放化療、靶向免疫都感到驚慌害怕，覺得這些西醫(yī)治療方式會讓身體承受不了，甚至?xí)铀偌膊〉倪M(jìn)程，而覺得中醫(yī)通過藥物調(diào)理，更顯溫和，還是選擇中醫(yī)治療。也有些腫瘤患者，認(rèn)為中醫(yī)無非就是喝點(diǎn)草藥湯水，根本對治療毫無幫助，甚至不少西醫(yī)醫(yī)師實(shí)在對腫瘤的控制束手無策時(shí)，才會以死馬當(dāng)活馬醫(yī)的心態(tài)讓患者找中醫(yī)看看。實(shí)際上，很多腫瘤患者到了晚期，腫瘤負(fù)荷過大、合并多臟器功能衰竭，才去尋求中醫(yī)藥治療，中醫(yī)對終末期腫瘤作用也非常有限。中醫(yī)藥的治療要盡早介入，在機(jī)體能正常代謝的情況下，才能通過調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫功能，起到抑制癌細(xì)胞的作用。但是，西醫(yī)對腫瘤治療的作用同樣不能忽視。對于多數(shù)的癌癥尤其是癌癥早期，目前最有效的治療方法就是外科手術(shù)治療，患者不能因?yàn)閷χ委煼椒ǖ牟涣私饩筒贿x擇更有效的治療方法。對于是否采用中醫(yī)、多大程度上采用中醫(yī)治療，則需要具體問題具體分析。對于惡性腫瘤，許多臨床研究已證明，單一的治療手段不太理想，相反，中西醫(yī)多學(xué)科的綜合治療(MDT)更有效。目前，惡性腫瘤的治療模式是綜合、多學(xué)科和個(gè)性化的，治療手段包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。其中，中醫(yī)中藥在腫瘤治療中的重要作用已被越來越多的患者認(rèn)可，已有相當(dāng)一部分患者充分感受到了中西醫(yī)結(jié)合治療帶來的療效疊加效果。術(shù)前給予中醫(yī)藥治療可改善患者的一般癥狀，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，保證手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后多傷及氣血，可予益氣扶正、補(bǔ)氣養(yǎng)血等中醫(yī)藥方法治療，使患者因手術(shù)造成的損傷得以早日恢復(fù)，以盡快接受其他治療，提高腫瘤治愈率和改善生活質(zhì)量。另外，中醫(yī)與放化療、靶向免疫結(jié)合，既能增強(qiáng)放化療、靶向免疫對腫瘤細(xì)胞的殺滅力，采用健脾養(yǎng)胃、降逆止嘔、滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血等方法，也可明顯減少放化療、靶向免疫引起的消化道反應(yīng)、心肝腎功能的損害、骨髓及免疫功能受抑制等毒副作用。對于老年腫瘤患者來說中醫(yī)藥治療已成為主力方法。腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移一直是腫瘤科醫(yī)師十分頭疼的問題，大部分腫瘤患者手術(shù)、化療、放療、靶向、免疫后，往往正氣虛弱，這正是中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢的良好時(shí)期。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，講究整體治療與局部治療相結(jié)合，病證結(jié)合，將大幅度降低腫瘤患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，延長患者的生存期。2024年01月25日175
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束翌俊副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 胃大部切除術(shù)后飲食有講究像張阿姨這種剛做完手術(shù)第一天的患者處于禁食階段。手術(shù)的創(chuàng)傷和刺激導(dǎo)致切口出現(xiàn)炎癥、充血、水腫，胃腸功能受到抑制。通過靜脈輸液補(bǔ)充水電解質(zhì)和熱量。若患者嚴(yán)重口渴可用棉簽沾溫開水濕潤口腔粘膜和嘴唇。第4天，若腹部不脹不痛，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門開始排氣，有饑餓感的現(xiàn)象就可以恢復(fù)流質(zhì)飲食。但是！??！在恢復(fù)流質(zhì)飲食前應(yīng)該先喝少量溫開水以測試胃腸反應(yīng)，每次約30毫升，量少多頻次。若無不適，可選擇不產(chǎn)氣、易消化和高熱量的全流質(zhì)食物，如蛋花湯、面湯、粥水、去油肉湯、果蔬汁、藕粉等，避免豆?jié){牛奶等產(chǎn)氣食物。進(jìn)食量由少到多，從30ml逐漸過渡到200ml，每天進(jìn)食6~7次。術(shù)后第6天-2周，若無腹脹惡心嘔吐等不適的反應(yīng)，就可以進(jìn)食半流質(zhì)，增加熱量供給，滿足機(jī)體營養(yǎng)的需求。選擇高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如雞蛋羹、米粥、面片湯、碎菜、肉沫等。這時(shí)主食應(yīng)以精制軟爛的米面為主，避免富含膳食纖維的全谷物雜糧。每日進(jìn)食量250-300ml，每天進(jìn)食5~6次。到了第3周，可以選擇軟食，軟食比正常飲食更容易消化，質(zhì)地軟，少渣、易咀嚼。常見的軟食有：面條、餃子、餛燉、包子、饅頭、豬肉、豆腐、番茄、菜心等，多吃新鮮蔬菜和水果，避免膳食纖維和粘性食物，如芹菜，五谷、湯圓、年糕等。每日進(jìn)食量300-350g，每天3~4餐。胃大部切除術(shù)后怎么吃少食多餐：由于手術(shù)切除了大部分、甚至全部胃，使進(jìn)食容受量比原來明顯減少。因此，增加餐數(shù)，彌補(bǔ)食量不足，以滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。每次更換飲食種類前后，應(yīng)注意觀察自己是否有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，若有任何不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)一步調(diào)整飲食。細(xì)嚼慢咽：每口食物建議咀嚼25次以上，將食物盡可能地粉碎，使食物被唾液充分調(diào)和與消化。循序漸進(jìn)：由少到多由稀到稠由慢到快終身補(bǔ)充：《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》推薦：胃癌患者終身口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS)，即口服工業(yè)化腸內(nèi)營養(yǎng)劑來補(bǔ)充食物的不足。建議每天兩餐之間補(bǔ)充，每次補(bǔ)充200~300ml，即腸內(nèi)營養(yǎng)劑的一袋或一次劑量；每天的補(bǔ)充劑量應(yīng)該至少2次。避免消瘦：保持體重：每2周定時(shí)稱重一次并記錄。體重下降首先提示營養(yǎng)不足，需要增加飲食。排除飲食因素后，任何不明原因的體重丟失>2%時(shí)，應(yīng)該及時(shí)回醫(yī)院復(fù)診，以排除腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。胃大部切除術(shù)后注意事項(xiàng)警惕傾倒綜合癥！早期：餐后1小時(shí)之內(nèi)，表現(xiàn)為進(jìn)食后患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、出虛汗、惡心、腹痛等癥狀。?晚期：多于術(shù)后半年以上發(fā)病，于餐后1～3小時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、暈厥。預(yù)防：減緩進(jìn)食速度，避免進(jìn)食過稀、過甜、過咸的食物，減少就餐時(shí)飲水及流質(zhì)食物的攝入量，并在餐后取坐位或臥位休息10~20分鐘。巨幼紅細(xì)胞性貧血！癥狀：乏力、頭暈、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不振。預(yù)防：補(bǔ)充葉酸和維生素B12，動(dòng)物食品中含有豐富的葉酸和維生素B12。2024年01月24日351
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