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許剛主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科 六、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移手術(shù)減滅程度評估。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）后腫瘤減滅程度（completenessofcytoreduction，CC）的評分有以下幾種：CC-0：CRS后無可見腹膜結(jié)節(jié)；CC-1：殘留腫瘤結(jié)節(jié)＜2.5mm；CC-2：殘余腫瘤結(jié)節(jié)介于2.5mm~2.5cm間；CC-3：殘余腫瘤結(jié)節(jié)＞2.5cm，或腹盆腔內(nèi)殘余不可切除腫瘤結(jié)節(jié)或融合病灶。CC-2和CC-3為不完全CRS。目前，雖然CC評分應(yīng)用較廣泛，但實(shí)際應(yīng)用中，進(jìn)行準(zhǔn)確評估仍有很大難度，需要進(jìn)一步細(xì)化，以便提高其準(zhǔn)確性和可靠性。七、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防1、術(shù)中嚴(yán)格無瘤操作，防止醫(yī)源性腹腔播散轉(zhuǎn)移，具體預(yù)防措施：（1）注意保護(hù)切口，建議使用切口保護(hù)套，防止切口污染或腫瘤種植等；（2）術(shù)中避免直接接觸和擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層，注意使用紗布或手術(shù)薄膜等覆蓋腫瘤防止播散；（3）術(shù)中及時更換被腫瘤污染的手套及手術(shù)器械；（4）及時更換拭血紗布，盡量不要反復(fù)使用，腹腔鏡手術(shù)中污染的紗布勿從戳卡孔直接取出；（5）術(shù)畢可用溫?zé)嵴麴s水或生理鹽水徹底沖洗腹腔；（6）關(guān)腹前注意沖洗傷口；（7）注意腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，腫瘤侵犯漿膜范圍較大時，腹腔鏡手術(shù)有可能導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高，建議選擇開放手術(shù)；（8）腹腔鏡手術(shù)結(jié)束注意排除氣腹，防止戳卡孔或切口腫瘤種植；（9）建議選擇開放手術(shù)進(jìn)行CRS。2、對于腹膜轉(zhuǎn)移高危者，可考慮術(shù)中或術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用腹腔內(nèi)灌注化療（包括HIPEC和NIPEC等）。近年來，多項(xiàng)研究顯示，術(shù)中或（和）術(shù)后早期應(yīng)用腹腔灌注化療作為進(jìn)展期胃癌患者的預(yù)防性治療措施，可降低腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。八、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的處理腹膜轉(zhuǎn)移引起最常見的并發(fā)癥包括腹水、腸梗阻和惡病質(zhì)等，治療包括對因和對癥治療兩大方面。1、評估患者化療的耐受度，系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療進(jìn)行抗腫瘤治療，同時根據(jù)腹水量多少來選擇適宜的對癥治療措施以減輕癥狀。CT評估腹水量可分為：無腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水超過盆腔）和腹水（全腹并伴有癥狀）。系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療是晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移伴有腹水的主要抗腫瘤治療方式，全身化療聯(lián)合HIPEC治療的平均住院時間僅需2天，難治性腹水在治療后2~4周可得到有效控制，但其預(yù)后依然很差，中位總體生存期和無病生存期僅為3.5個月和2.5個月。無局部灌注治療條件時，可根據(jù)腹水量選擇相應(yīng)的對癥治療措施，少量腹水可選擇利尿劑，中量或大量腹水可考慮腹腔穿刺引流或腹腔置管引流，注意維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充白蛋白和防止腎功能障礙及腹腔感染等。2、胃腸減壓聯(lián)合應(yīng)用抗分泌、解痙、止痛、止吐及激素類等藥物，是治療惡性腸梗阻的主要措施，腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致惡性腸梗阻時，腫瘤負(fù)荷往往較重，患者處于終末期，多數(shù)不能耐受化療，臨床治療以對癥治療為主，手術(shù)和金屬支架植入及腸梗阻導(dǎo)管等僅作為部分患者可選擇的治療手段。惡性腸梗阻行手術(shù)治療后，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，能否使患者獲益尚沒有定論。手術(shù)治療的方式和指征包含很多不確定性，且易受接診醫(yī)生診治能力的影響。對于腫瘤引起的單一部位梗阻或非腫瘤因素引起的機(jī)械性梗阻，可考慮手術(shù)治療。對于胃幽門、十二指腸及結(jié)直腸梗阻者，可考慮置入自擴(kuò)張金屬支架作為姑息治療手段，但對于多部位梗阻及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者，嚴(yán)禁使用支架治療，腸梗阻導(dǎo)管的應(yīng)用需要仔細(xì)評估。3、有研究表明，在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療期間，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜虪I養(yǎng)治療有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，可提高治療完成率和減少不良反應(yīng)。（完）2023年09月10日
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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 0.50.6cm?胃癌？是的，就是這么小的胃癌，而且很明確就是萎縮性胃炎癌變，但不要緊張，胃鏡下黏膜切除，完全剝離干凈，不需要做胃切除，也不需要化療。后期吃中藥調(diào)理，定期復(fù)查就行。這是我一個老患者，女，60歲，素有萎縮性胃炎病史，因?yàn)樗俏阁w萎縮為主，多少年前我就提醒她要注意治療和定期復(fù)查，二個月前，我給她復(fù)查胃鏡，就發(fā)現(xiàn)胃體部一個很小的病灶，微微隆起，表面光滑輕度發(fā)黃，我就懷疑有問題，當(dāng)時病理報(bào)告提示輕度上皮內(nèi)瘤變，于是建議她做胃鏡下黏膜剝離（ESD）。術(shù)后病理報(bào)告：腺癌，高分化。病變范圍約0.60.5cm。非常及時發(fā)現(xiàn)的一例早癌。通過這個病歷提醒大家，一方面不要忽視萎縮性胃炎的治療和定期復(fù)查，特別是胃體萎縮尤其要重視。第二、復(fù)查胃鏡一定要選擇規(guī)范、正規(guī)的醫(yī)院，防止遺漏一些早期病變。第三、發(fā)現(xiàn)病灶及時選擇科學(xué)的治療方法，比如胃鏡下黏膜切除，以及后期的中醫(yī)藥治療。充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。2023年09月06日925
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孔鵬飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 多數(shù)胃癌患者在治療過程中都要經(jīng)歷化療，無論是術(shù)前新輔助化療，還是術(shù)后輔助化療，以及晚期胃癌患者的姑息化療。化療期間，許多病友都會出現(xiàn)各種各樣的不良反應(yīng)。例如惡心嘔吐、手腳麻痹、脫發(fā)、腹瀉、骨髓抑制等，這些不良反應(yīng)給患者及家屬帶來深深的困擾。甚至，有些患者并不是被腫瘤所打敗，而是化療相關(guān)的不良反應(yīng)所帶來的身體、心理上的折磨讓他們舉起白旗。在此，我們整理了胃癌患者化療常見的五大不良反應(yīng)以及自我應(yīng)對措施，希望為病友們減輕化療帶來的痛苦，樹立戰(zhàn)勝胃癌的信心。一、惡心、嘔吐惡心、嘔吐是胃癌化療最常見的不良反應(yīng)，常見引起惡心、嘔吐的化療藥有：鉑類、蒽環(huán)類等?；熕幬锬芤?-羥色胺（5-HT）等物質(zhì)釋放，作用于大腦皮質(zhì)、第四腦室化學(xué)感受區(qū)并激活延髓嘔吐中樞從而引起惡心、嘔吐。惡心、嘔吐影響患者進(jìn)食、飲水、情緒，嚴(yán)重者導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良、產(chǎn)生恐懼心理，有些患者甚至不得不中止治療。應(yīng)對措施：建議患者在給藥前2-3小時飲食，化療前的30分鐘不再進(jìn)食。若患者有嘔吐感，可口含生姜、檸檬等。此外，化療期間患者應(yīng)進(jìn)食溫和、清淡的食物，避免食用不干凈、過冷過熱、高脂和刺激性強(qiáng)的食物，少食多餐，多食瓜果蔬菜，保證飲食多樣化。心理調(diào)節(jié)也是緩解惡心、嘔吐的有效方法，患者可以通過聽音樂、與病友交流、在家人的陪伴下散步等方式放松心情。此外，還可口服一些止吐藥物，如胃復(fù)安、5-HT受體拮抗劑等。二、手腳麻痹手腳麻痹是胃癌化療常見的不良反應(yīng)，常引起手腳麻痹的藥物有鉑類（如奧沙利鉑）、微管蛋白抑制劑（如紫杉醇）等，主要是由于化療藥物副損傷、引起周圍神經(jīng)病變。多于夜間發(fā)作、影響睡眠，并造成起床后雙手麻痹、僵硬。同時，在受寒或勞累后癥狀會加重。通常，手腳麻痹會持續(xù)很久，且沒有明顯有效的藥物可用，多數(shù)患者在化療后數(shù)月甚至數(shù)年才能自行緩解。應(yīng)對措施：注意手腳的保暖，避免接觸涼物（如涼水、涼水果等），還要避免過度勞累。另外，還可以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動來促進(jìn)恢復(fù)，比如瑜伽、太極拳等。同時，還可以口服營養(yǎng)神經(jīng)藥，如維生素B1、維生素B12、甲鈷胺（彌可保）等。三、脫發(fā)脫發(fā)也是胃癌化療較常見的不良反應(yīng)，最常引起脫發(fā)的藥物有紫杉醇、阿霉素、表柔比星（表阿霉素）、氟尿嘧啶等，主要是由于化療藥物損傷增殖旺盛的毛囊細(xì)胞，使生長期毛囊提前進(jìn)入退行期，從而引起脫發(fā)。脫發(fā)嚴(yán)重影響患者形象，對患者的精神心理打擊較大。然而，脫發(fā)是可逆的、重在預(yù)防，多發(fā)生于首次化療后2～3周，在停藥后6～8周頭發(fā)會逐漸生長。應(yīng)對措施：脫發(fā)的預(yù)防可以使用頭皮冷卻法，通過戴冰帽使頭皮冷卻，血管收縮，減少藥物到達(dá)毛囊的濃度，一定程度上減輕脫發(fā)。而在脫發(fā)后，需要保護(hù)好頭皮，如用頭皮保濕液/潤膚乳、溫和的洗發(fā)水、護(hù)發(fā)精油等保養(yǎng)頭皮，防止陽光對頭皮的暴曬和吹風(fēng)機(jī)對頭皮的傷害。另外，可準(zhǔn)備一頂假發(fā)和一頂軟帽子，平時可以戴假發(fā)或戴帽子，幫助患者維護(hù)形象、樹立信心。四、腹瀉化療相關(guān)性腹瀉常見于多西他賽、伊立替康、氟尿嘧啶等藥物的應(yīng)用，化療藥物損傷增殖的小腸黏膜細(xì)胞，引起細(xì)胞壞死及廣泛炎癥，造成腸道吸收和分泌失衡，引發(fā)腹瀉。腹瀉多在化療后出現(xiàn)，表現(xiàn)為無痛性腹瀉、無痛性腹瀉、次數(shù)多、持續(xù)時間長等。不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致水電紊亂、脫水、感染，嚴(yán)重可致休克、死亡。應(yīng)對措施：首先，注意觀察記錄排便次數(shù)和性質(zhì)，重視腹瀉程度和其他癥狀，如發(fā)熱、口渴、脈搏快、眩暈等。其次，每次排便后用清水和肥皂清洗肛門、骶尾部，用軟毛巾擦干，保持局部皮膚的清潔、干燥。局部可涂氧化鋅軟膏，穿松軟的棉質(zhì)內(nèi)衣等，以防腹瀉對皮膚刺激而致皮膚損傷破潰。此外，飲食要注意選對胃腸刺激小的食物，不宜吃粗糧、含油量高的堅(jiān)果、含酒精或咖啡因飲料、牛奶及奶制品，少量多餐，忌生冷食品。嚴(yán)重腹瀉會使機(jī)體丟失鉀、水分，造成電解質(zhì)紊亂，要及時補(bǔ)充含鉀高的食物如蔬果汁等。同時，如因化療引起腹瀉癥狀，建議備用易蒙停，要遵醫(yī)囑止瀉、補(bǔ)液。五、骨髓抑制胃癌化療過程中經(jīng)常有骨髓抑制的情況發(fā)生，多數(shù)化療藥物如氟尿嘧啶、鉑類、紫杉醇等都會引起?；熕幬镆种乒撬柙煅δ埽l(fā)外周血血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板降至正常水平以下，這樣的血常規(guī)結(jié)果就是骨髓抑制。骨髓抑制會導(dǎo)致患者貧血、免疫力下降、凝血功能障礙，乃至誘發(fā)危及生命的感染。應(yīng)對措施：具有骨髓抑制高危因素如高齡、消瘦、合并肝腎心肺等基礎(chǔ)疾病、骨轉(zhuǎn)移、多周期化療，應(yīng)至少每周2次復(fù)查血常規(guī)，定期監(jiān)測、及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)。同時，骨髓抑制高風(fēng)險(xiǎn)患者日常應(yīng)減少活動、防止受傷、防治感染、避免感冒，還要注意補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、葉酸和含有高蛋白的食物。一旦出現(xiàn)骨髓抑制，需要及時就醫(yī)，需每天復(fù)查血常規(guī)、口服升白細(xì)胞藥物（如升白胺，鯊肝醇等）、嚴(yán)重時注射注射集落刺激因子（如瑞白、吉粒芬、惠爾血）、輸血、預(yù)防感染等治療。另外，胃癌化療除了以上比較常見的不良反應(yīng)，其他一些不良反應(yīng)如肝毒性、腎毒性、皮疹、皮膚變黑、過敏反應(yīng)等也會出現(xiàn)。其次，病友們遇到這些不良反應(yīng)，除了上述的積極自我防護(hù)、應(yīng)對，更重要的是：在癥狀嚴(yán)重或家庭處理效果不佳時，需要及時就醫(yī)。最后，隨著生物科技的進(jìn)步，化療藥物副作用越來越微弱，化療過程中的不適也能逐漸精準(zhǔn)防控?；颊呒凹覍賾?yīng)積極面對這些抗癌治療過程中的插曲，樹立科學(xué)抗癌的強(qiáng)大自信，與醫(yī)護(hù)攜手戰(zhàn)勝胃癌，重新?lián)肀Ы】敌律睢?/a>2023年08月23日400
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俞悅主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 GCP中心 療效好、副反應(yīng)少一直是腫瘤治療追求的目標(biāo)。靶向治療、免疫治療也是基于此目標(biāo)研發(fā)的相對“精準(zhǔn)”或相對“溫和”的治療策略。比較遺憾的是，盡管整個腫瘤領(lǐng)域治療進(jìn)展可以用日新月異來形容，但在消化道腫瘤方面，靶向和免疫治療突破有限，如胃癌，十余年前的老靶點(diǎn)HER2，似乎仍是靶向治療的中流砥柱與“獨(dú)苗”。然而，新靶點(diǎn)Claudin18.2的出現(xiàn)，有望改變這一現(xiàn)狀。Claudin18.2,又叫CLDN18.2，是一種細(xì)胞旁緊密連接結(jié)構(gòu)中的膜蛋白,具有維持屏障、細(xì)胞旁運(yùn)輸和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等作用,在正常組織中較特異性的表達(dá)于胃黏膜上皮細(xì)胞,在胃癌的發(fā)生與發(fā)展中并未丟失,在胃癌、胰腺癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤中常異位激活并高表達(dá),這使得CLDN18.2成為消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療的一個潛在靶點(diǎn)。更可喜的是，Claudin18.2陽性率在胃癌中約為55-75%，在胰腺癌中約為60-80%，其陽性率遠(yuǎn)大于HER2陽性胃癌人群（10-15%），如果被證實(shí)療效，理論上將能惠及更多的消化道腫瘤患者、使更多的消化道腫瘤患者有“靶”可用。Zolbetuximab（以下簡稱“Z”）是靶向Claudin18.2單克隆抗體，也是Claudin18.2這一靶點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)研究展最快的藥物。Z藥在胃癌的3期臨床研究已完成，III期研究結(jié)果提示，在Claudin18.2陽性初治胃癌中，化療聯(lián)合Z藥對比單純化療，患者的無進(jìn)展生存期（10.61vs.8.67個月，P=0.0066）、總生存期均顯著延長（18.23vs.15.54個月，P=0.0053）。嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫治療（CAR-T）是近年來最火的癌癥療法之一。該療法的技術(shù)原理是通過基因工程技術(shù)在T細(xì)胞裝上定位導(dǎo)航裝置CAR（腫瘤嵌合抗原受體），并將T細(xì)胞激活，使T細(xì)胞這個免疫系統(tǒng)的“戰(zhàn)士”變成帶著GPS的“超級戰(zhàn)士”，通過免疫更“精準(zhǔn)”地消滅腫瘤細(xì)胞。Claudin18.2因?yàn)樵谡＜?xì)胞中較少表達(dá)，在一些消化道腫瘤高表達(dá)，這一選擇性使其成為一個較好的“腫瘤導(dǎo)彈”，也正因?yàn)榇?，靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞治療研究正在如火如荼地開展。在經(jīng)治的Claudin18.2陽性消化道腫瘤中，最先一批進(jìn)入臨床的CAR-T細(xì)胞有效率達(dá)到48.6%，疾病控制達(dá)到73%。在胃癌中，有效率和疾病控制率分別為57.1%和75%。對于已經(jīng)經(jīng)過多線治療、或標(biāo)準(zhǔn)治療失敗或不耐受的患者來說，這已經(jīng)是相當(dāng)好的數(shù)據(jù)了，更近一步的生存數(shù)據(jù)也值得期待。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院目前也有多項(xiàng)Claudin18.2的靶向、免疫治療在開展，包括但不限于Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞治療等，有需要的患者可以進(jìn)行咨詢。2023年08月22日551
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（女/72歲）胃癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移（全腹全盆腔放療/WART-骨盆保護(hù)）＆Krukenberg/庫肯勃瘤＆小腿血栓-TOMO放療胃癌-放療視角Krukenberg庫肯勃瘤血栓性靜脈炎(深部靜脈血栓形成（DVT）和血栓性淺靜脈炎)的放射治療-附1例報(bào)告（女/84歲№1）1例（女/68）晚期胃癌（stageIV）患者--PET/CT指導(dǎo)下的精準(zhǔn)放療（4次）-來自-臺灣胃癌廣泛轉(zhuǎn)移-全腹放療（WART）-TOMO放療曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)節(jié)拍化療（metronomicchemotherapy，MCT）熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療劉某某（LL），女，72歲（1951-02-14），退休醫(yī)生治療策略：TOMO放療+深部熱療+節(jié)拍化療（替吉奧，放療日晚上25mg服用）+抗血管生成治療（恩度泵注）放療計(jì)劃：全腹全盆腔（WART）：95%CTVDt25Gy/25F全胃：95%CTVDt40Gy/25F肝門及腹膜后：95%CTVDt40Gy/25F雙側(cè)腎上腺：95%GTVDt50Gy/25F雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移灶：95%GTVDt50Gy/25F右小腿血栓：95%CTVDt20Gy/25F2023年08月21日189
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徐濤主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 胃腫瘤的中醫(yī)治療重心是補(bǔ)益健氣，補(bǔ)脾、胃、腎，尤其是胃氣。黃芪、白術(shù)、北沙參、西洋參常用于補(bǔ)氣，不宜使用紅參。補(bǔ)氣要配合攻積，不要局限于一般情況下的早期攻邪、晚期矯正、中期攻補(bǔ)。?醫(yī)治療胃腫瘤時，患者在治療過程中一定要多注意胃腫瘤的飲食，避免一些飲食。多吃牛奶、肉松、山藥、絲瓜、生菜等易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免所有辛辣食物、煙酒。增加胃腫瘤患者的食欲是延長患者帶瘤生存預(yù)后的一個關(guān)鍵。所有胃腫瘤的治療方案都不應(yīng)違反這一原則。中醫(yī)治療胃腫瘤的目的是攻擊患者，治療以化痰化瘀為原則。海藻、昆布、茯苓、半夏等可用于化痰，三棱、峨術(shù)、乳香、無藥等可用于化瘀。中醫(yī)治療胃腫瘤時，治療的目的應(yīng)以疏肝理氣為重，應(yīng)選用陳皮、桔殼、木香、佛手、郁金等疏調(diào)氣機(jī)的藥物。中醫(yī)在治療疾病時更注重癥狀和根源的治療，胃腫瘤的治療也是如此。胃腫瘤在中醫(yī)中的辨證分類屬于肝胃不和、脾胃虛寒、濕熱瘀毒、氣血損失。2023年08月16日78
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胃癌相關(guān)科普號
俞力醫(yī)生的科普號
俞力 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
消化內(nèi)科
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趙迎超醫(yī)生的科普號
趙迎超 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
腫瘤中心
764粉絲35.5萬閱讀
何永明醫(yī)生的科普號
何永明 主任醫(yī)師
江蘇省腫瘤醫(yī)院
中醫(yī)科
251粉絲4萬閱讀