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李進主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，由疾病引起的并發(fā)癥的預(yù)防也越來越受到重視。化療是惡性腫瘤患者的常用措施，而化療不良反應(yīng)的預(yù)防關(guān)乎患者的生存質(zhì)量，良惡性腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移均以腫瘤血管生成為基礎(chǔ)，因此抗血管生成藥物是常用化療方案的一種，常用藥物單克隆抗體如貝伐珠單抗以及酪氨酸激酶抑制劑（ＴＫＩｓ）如索拉非尼、舒尼替尼，ＶＥＧＦ及其受體是抗血管生成藥物主要作用靶點，從而抑制血管的生成，達到抗腫瘤的作用。但是抗血管藥物引起一系列的不良反應(yīng)，如高血壓、胃腸穿孔、出血、蛋白尿等，特別是高血壓，發(fā)生率約有３０％左右。 那么什么是高血壓呢？高血壓是常見的心血管疾病，其發(fā)病率之高，對人類健康的影響之大僅次于腫瘤。近幾年在老年患者中惡性腫瘤同時合并高血壓病患者很常見。研究發(fā)現(xiàn)，老年腫瘤患者的并發(fā)癥中發(fā)生最多的是高血壓，發(fā)生率可達40%以上。高血壓本身對心、腦、腎是一個很常見的致病因素，而惡性腫瘤與高血壓病同時存在，無疑增加了疾病的復(fù)雜性和治療難度。積極控制血壓可遏制或逆轉(zhuǎn)高血壓病所造成的靶器官損害，推遲動脈粥樣硬化的發(fā)生，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，因而可以降低惡性腫瘤患者的死亡風(fēng)險。 因此，腫瘤患者合理控制高血壓，對自身的疾病有重要的意義。下面我們看一下高血壓的基本癥狀。 腫瘤合并高血壓患者應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予藥物降壓，使其達到標(biāo)準血壓狀態(tài)，一般140/90mmHg以下。有些患者同時合并有糖尿病或腎功能損害，這時應(yīng)加大降壓力度，使血壓降至130/80mmHg或以下。而對于70歲以上的老年患者，特別是合并有腦血管病變者，降壓力度要適當(dāng)，維持在150/90mmHg左右即可，以避免發(fā)生腦供血不足。患者家中自備血壓計，定期自我測量血壓，以便了解自身血壓波動情況，及時與專業(yè)醫(yī)生聯(lián)系溝通，調(diào)整藥物用量。 （高血壓分級） 以下是高血壓患者常見的認識誤區(qū)，是必須糾正的錯誤認識和行為： 防控高血壓是個人問題 憑感覺用藥，根據(jù)癥狀估計血壓情況 不愿意過早服藥 降壓治療，血壓正常了就停藥 只服藥、不看效果、不自我監(jiān)測血壓 單純依靠藥物，忽視生活方式的改善 自行購藥服用 血壓降得越快、越低越好 過分關(guān)注血壓數(shù)值與精神緊張 覺得自己在家中測置的血壓不準確 為了更好地控制好自身血壓，腫瘤合并高血壓患者需要做到以下幾點：1、合理的膳食（清淡、低鹽、低脂、低糖;宜高維生素、高纖維素、高鈣）： (1) 低鈉低脂飲食。鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。每日保證能量充足情況下，控制食鹽總量攝入2021年07月30日
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任亦星主任醫(yī)師 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科 近年來，由于人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，我國胃癌發(fā)病率不斷上升，特別是食管、胃交接處及胃上部癌。目前手術(shù)治療是治療胃癌的首選方法。手術(shù)后切除了大部分胃后少數(shù)患者可能會出現(xiàn)身體上的不適應(yīng)。為了促進術(shù)后患者的迅速康復(fù)以及適應(yīng)術(shù)后的胃內(nèi)狀態(tài)，我們建議胃癌患者可以遵循如下原則： 少量多餐、定時定量、豐富全面、逐步過渡到均衡飲食。 避免過冷、過燙食物。 禁食一切刺激性及粗纖維和產(chǎn)氣、油煎炸食物。 限制單純的糖如蔗糖、甜果汁等,預(yù)防進食后發(fā)生低血糖可能。 術(shù)后1-3天：提倡禁食。術(shù)后1~3天內(nèi)處于手術(shù)創(chuàng)傷期,吻合口尚未愈合,胃腸功能正在逐漸恢復(fù),胃腸道未排氣前給予持續(xù)胃腸減壓,減少胃內(nèi)容物對吻合口的刺激,減輕胃張力,有利于吻合口的愈合。此期靠靜脈輸注營養(yǎng)成分和水分來維持機體的生理需要。 術(shù)后4-5天:可進食流質(zhì)飲食。此時已基本度過手術(shù)創(chuàng)傷期,胃腸功能開始恢復(fù),表現(xiàn)為肛門已排氣,有食欲。可停止胃腸減壓,每次飲20-30毫升溫開水,2次/日；術(shù)后第4天給清流質(zhì)飲食如飲用米湯、菜汁、雞湯、鴨湯、魚湯等其中一種;酌情遞增量與餐次。 術(shù)后6-7天:可進食半流質(zhì)飲食。上述兩個階段若無明顯不適,可給予米湯、藕粉、蒸蛋羹、大米粥、面條、面片、小餛飩、少量菜泥、豆腐腦、魚丸等，也是按照少量多餐的原則，不能急于求成,切忌大量進食。 術(shù)后一周以后:可進食軟食。此時大多數(shù)病人消化功能恢復(fù)正常,各種不適癥狀消失。此時進食的食物為質(zhì)軟、易咀嚼、易消化、各種營養(yǎng)素含量充足的平衡膳食,如軟米飯、發(fā)糕、饅頭、各種燉、蒸、肉泥類、豆制品、餃子、包子、各種嫩菜等,忌食含纖維素較多的蔬菜,忌食油煎炸食品。此后可以逐漸過渡到正常飲食，但仍需遵循胃癌患者術(shù)后的飲食原則。2021年07月28日606
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方志紅主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率，分別排在我國惡性腫瘤的第2及第3位。胃癌患者常合并有不同程度的貧血，國內(nèi)外研究報道胃癌貧血的發(fā)生率達50%～80%，有相當(dāng)一部分患者是因為首先發(fā)現(xiàn)貧血，再進一步檢查確診胃癌。上海市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科方志紅貧血的原因總的來說，貧血原因主要是生成不足和急慢性出血，也有些患者存在腎功能受損，EPO（促紅細胞生成素）分泌不足。1、生成不足：胃癌患者常有進食困難、腫瘤消耗，繼發(fā)營養(yǎng)缺乏性貧血；術(shù)后胃癌患者由于病灶的切除，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙，葉酸、鐵劑及維生素B12等造血原料缺乏，從而加重貧血的發(fā)生；2、急慢性出血：晚期胃癌易導(dǎo)致急、慢性失血，最常表現(xiàn)為長期的黑便，出血量大的話可表現(xiàn)為嘔血。二、貧血的西醫(yī)治療對于重度的貧血患者（血紅蛋白Ｈｂ60ｇ/Ｌ），需要輸血治療。輕度至中度的貧血，可以補充葉酸、維生素B12、琥珀酸亞鐵等糾正貧血；對于EPO分泌不足的患者，可以補充EPO；有出血的患者可以使用質(zhì)子幫抑制劑如奧美拉唑及雷貝拉唑等。三、貧血的中醫(yī)藥辨治在中醫(yī)理論中，胃癌貧血辨病屬“虛勞”“血虛”范疇，其病機為氣血虧虛，與肝、脾、腎關(guān)系密切，其中脾虛是血虛的主要原因。治療脾虛血虛的代表方為歸脾湯，方藥有人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、酸棗仁、遠志、木香、甘草等，全方具有健脾益氣生血之功效，對于有腰膝酸軟、耳鳴耳聾、盜汗遺精等腎虛表現(xiàn)的患者，可以加入枸杞子、黃精、女貞子等培補腎中精氣之品；有胸脅隱痛、視物昏花等肝陰虛表現(xiàn)的患者，適當(dāng)加入白芍、制首烏、熟地等補肝之品。結(jié)合中醫(yī)祛瘀生新的理論，適當(dāng)配伍川芎、當(dāng)歸尾、雞血藤、焦山楂、等藥物活血祛瘀生新。四、貧血的膳食調(diào)養(yǎng)患者應(yīng)多食含鐵豐富的食物，如豬肝、瘦肉、奶制品、豆類、蘋果、綠葉蔬菜等。不宜飲茶。在烹調(diào)食物時，多用鐵鍋燒菜煮粥，對缺鐵性貧血十分有效。介紹兩款用于貧血的膳食。參歸鴿肉湯：鴿1只，黨參25克，當(dāng)歸12克，加水煨湯服。龍眼枸杞粥：龍眼肉、枸杞各15克，黑米、粳米各50克。制作：將龍眼肉、枸杞、黑米、粳米分別洗凈，同入鍋，加水適量，大火煮沸后改小火煨煮，至米爛湯稠即可。2021年07月26日604
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魏豐賢主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 普外科 原創(chuàng)看肚子的魏大夫魏豐賢醫(yī)生，一個專注于看肚子的三甲醫(yī)院大夫。【1】術(shù)后飲食患者問：教授，我們今天出院呢，回家吃飯需要注意什么呢？教授說：辦完手續(xù)了來給詳細交代一下。魏大夫說：腫瘤，尤其胃癌患者通常伴有較為嚴重的營養(yǎng)不良狀態(tài)，常見體重下降、浮腫和乏力等情況。在接受手術(shù)治療后，切除了局部的腫瘤，可以減少腫瘤細胞對身體營養(yǎng)的消耗，術(shù)后同時需要關(guān)注并加強患者的營養(yǎng)支持及其飲食，這也是腫瘤綜合治療中“營養(yǎng)支持”策略的關(guān)鍵之一。【2】魏大夫說魏大夫還說：為了積極改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)，還需積極避免因不當(dāng)飲食引起的術(shù)后不舒服或者并發(fā)癥，術(shù)后飲食中需要注意以下方面：（1）少食多餐：病人術(shù)后逐漸恢復(fù)其正常飲食，即每日3餐，需要4-6個月左右時間，所以術(shù)后病人出院，少食多餐是飲食上的基本原則。依據(jù)個人情況，開始時可每日進食6-8次左右，逐步過渡減少到每日3-4次，部分病人可能長期需要每日4次進食。（2）從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟飯到正常飲食?；颊咝g(shù)后消化功能恢復(fù)需要一定時間，食物的軟硬注意適中，術(shù)后出院時即可進食半流質(zhì)食物和軟飯，術(shù)后2周后如果恢復(fù)良好，可適當(dāng)增加食物干稠度，術(shù)后1月左右可以進食正常硬度食物。（3）細嚼慢咽：食物在口腔內(nèi)細嚼慢咽，讓食物在口腔內(nèi)用牙齒嚼爛，用舌頭將食物和唾液拌和，這樣容易消化，以口腔代替胃的部分消化功能，減輕了殘留胃或消化道的負擔(dān)，減少進食后腹脹等不舒服情況。（4）多種多樣：飲食宜豐富多樣，如奶、蛋、水果、蔬菜、肉類等，以保證高蛋白、高熱量、高維生素、低脂。此外，家庭中如面條、各種粥、牛奶、豆?jié){、藕粉、魚、蝦仁、瘦肉糜等也是不錯的選擇。但是，切記要避免大魚大肉、又甜又膩等“大補”以及“過于心切”等不恰當(dāng)?shù)娘嬍撤绞?。?）可適當(dāng)補充一些鐵劑。因胃切除后，胃酸減少或缺乏而影響鐵的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血?？墒沉蛩醽嗚F、動物肝臟、菠菜等。（5）日常的飲食生活要限制油炸、辛辣、刺激性食物、飲品，同時要避免過熱、過甜。（6）患者若有吸煙、酗酒的習(xí)慣，為了身體健康著想，應(yīng)將煙癮、酒癮戒掉。（7）部分病人可能吃甜食、粥等富含糖或淀粉的食物后會較快出現(xiàn)心慌、出汗、頭昏、惡心、嘔吐、上腹部不舒服等癥狀，一般持續(xù)15～30分鐘可自行緩解，或者再次進食后可緩解，被稱之為“傾倒綜合征”。為防止出現(xiàn)這種情況，要控制每餐食物總量和進食速度，如果有這種情況，進食后需要躺下休息15～30分鐘，避免食物過快進入腸道。（8）保持大便通暢，可進食如香蕉、蜂蜜等食物促進大便的通暢，至少每3天解大便一次，胃癌術(shù)后病人可能會存在消化不良、消化功能弱等容易導(dǎo)致便秘的情況，需要多食蔬菜、水果，增加活動量，也可以肛門外用開塞露來治療。（9）心態(tài)調(diào)整：胃癌對于無論患者及整個家庭都是一個巨大的挑戰(zhàn)和心理創(chuàng)傷，在術(shù)后患者恢復(fù)良好、病情平穩(wěn)的同時，家屬朋友們需要及時調(diào)整心態(tài)，同時幫助患者積極進行心態(tài)康復(fù)，緩解患者的焦慮、恐懼情緒，避免產(chǎn)生抵觸、抗拒和否認等異常心理。2021年07月14日575
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 在癌癥的治療和康復(fù)中，吃這件事，應(yīng)該是患者和家屬可以最大限度參與和控制的了。癌癥通常會導(dǎo)致人體代謝異常，增加身體炎癥，令人食欲不振，還會減慢蛋白質(zhì)和脂肪的合成，使得身體消瘦。同時，對癌癥治療也會不同程度地致使蛋白質(zhì)流失，或是導(dǎo)致一系列消化道異常癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、吸收不良等，影響患者進食獲取營養(yǎng)。也就是說，對于癌癥患者，不論是疾病本身還是治療都增加了身體消耗，影響營養(yǎng)攝入和吸收利用。營養(yǎng)不良在癌癥患者中可能普遍存在，直接跟治療效果，術(shù)后恢復(fù)，感染率，死亡率相關(guān)。研究表明，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者的感染率和死亡率升高。肌肉減少的患者，手術(shù)的并發(fā)癥和化療藥物的毒副作用會顯著增多。因此我們必須要對營養(yǎng)支持高度重視，把飲食和保障狀態(tài)放到一個和治療同等的戰(zhàn)略高度。在癌癥治療期間，飲食已經(jīng)不單單是平日的一日三餐果腹之需，滿足味覺的歡愉，更是治療的一部分。 判斷營養(yǎng)不良可以參考下面兩種方法，符合其中一種即考慮為營養(yǎng)不良：體質(zhì)指數(shù)（BMI )≦18.5(kg/m2)BMI= 體重(kg) / 身高的平方(m），成年人BMI正常值范圍：18.5-23.9 。2. 無節(jié)食條件下，在任意時間內(nèi)較平常減輕>10%，或3個月內(nèi)較平常減輕>5% 不論是否生病，好的飲食基礎(chǔ)都是營養(yǎng)豐富且均衡的膳食。多樣化的飲食帶來的全面均衡的營養(yǎng)有助于患者提高機體免疫力。很多腫瘤患者迷信“冬蟲夏草”、“燕窩”、“人參”、“靈芝”等貴重補品，但實際上豐富均衡的營養(yǎng)并不需要昂貴的食材，幾十萬年前的古智人靠著采集就已經(jīng)能得到充分的營養(yǎng)。這其實很合理，畢竟這正是人類在先前數(shù)十萬年間的正常飲食，人體早就完全適應(yīng)而且適合。相較之下，之后農(nóng)民的飲食往往種類極少，而且不均衡。 近代，許多農(nóng)業(yè)人口都依靠單一作物為主要熱量來源，可能是小麥、馬鈴薯、稻米之類，這樣一來就會缺少人體所必需的其他維生素、礦物質(zhì)或營養(yǎng)。例如在中國偏遠鄉(xiāng)間的傳統(tǒng)典型農(nóng)夫，早上吃飯、中午吃飯，晚上吃的還是飯，而遠古的原始人通常都會吃到數(shù)十種不同的食物。他們可能早餐吃漿果和蘑菇；中餐吃水果、蝸牛和烏龜；晚餐則是來份野兔和野生洋蔥。 同樣的，對于腫瘤患者，幾乎沒有哪一種食物是完全不能吃的（除了幾樣明確會對藥物代謝有影響的東西，如西柚、石榴、楊桃之外），當(dāng)然也沒有萬能的“抗癌食物”（那些玲瑯滿目的保健品，少吃或者不吃可能更好，還是少交智商稅吧）。目前沒有哪一種單獨的食物或者營養(yǎng)素被科學(xué)驗證是可以治療或者輔助治療癌癥的?？傮w的原則是：低碳水化合物，高蛋白高纖維，適當(dāng)高熱量的平衡膳食。最簡單的一句話就是“先保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入”。 最后，我倒想說的，在特殊情況下，少部分晚期癌癥患者食欲很差，能夠攝入就不錯啦。先講究量，再講究質(zhì)。當(dāng)然必要時就診醫(yī)生輔助一些藥物處理更好吧。2021年07月11日3841
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鄭國良副主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 1、能吃什么? 胃癌手術(shù)后初期2周內(nèi)，重建后的消化道處于吻合至愈合階段，術(shù)后先以靜脈補液為主，排氣后，在靜脈營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合試飲水、全流食、半流食。 胃切除術(shù)后2周后，如無消化道梗阻的表現(xiàn)，通常建議少量多餐的半流質(zhì)飲食，如小米粥、細面條、小面皮、雞蛋羹、肉沫湯、鮮榨橙汁等。 3個月之后逐漸進食如軟米飯、面皮、餃子、餛飩、肉沫、綠葉蔬菜、水果盡量榨汁等，逐漸增加增加新鮮蔬菜和水果、魚、蛋、牛奶和軟爛的豆制品。務(wù)必細嚼慢咽！?。? 2、海鮮能吃嗎? 沿海的病友們大多有吃海鮮的習(xí)慣，煮熟的海鮮細嚼慢咽是可以吃的，一些肉質(zhì)緊致，難以咀嚼，不易消化的海鮮（如魷魚、扇貝等）也不主張吃。特別是全胃切除患者因為沒有胃酸的作用這些食物很難消化。 3、“發(fā)”的食品能吃嗎? 經(jīng)常有患者家屬會問雞蛋、魚是“發(fā)物”能吃嗎?所謂的發(fā)的食品是中醫(yī)的理論，沒有任何一項臨床證據(jù)證明雞蛋、魚等食品增加胃癌的發(fā)生率或者復(fù)發(fā)率。在此我們要為雞蛋、魚平反昭雪，雞蛋、魚含有豐富的蛋白質(zhì)氨基酸，有利于患者改善營養(yǎng)，特別雞蛋制作的雞蛋羹屬于無渣半流質(zhì)，不易引發(fā)消化道梗阻等并發(fā)癥。因此，所謂的“發(fā)物”完全可以放心實用。 4、補品能吃嗎? 市面上各種補品琳瑯滿目種類繁多，但是補品或者保健品，不能替代藥品治療任何疾病。補品不能治療癌癥，它們可以調(diào)節(jié)某些生理功能，改善生理狀態(tài)，但不能糾正病理狀態(tài)和治療任何疾病。有些補品可用于胃癌患者，起到一定的“扶正作用”(輔助作用)，提高生活質(zhì)量，改善營養(yǎng)狀態(tài)，但無抗癌作用，不能殺滅癌細胞，不能替代抗癌藥。如果進食補品過多，可能還會肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高?；颊咴谔暨x補品時一定要注意，有些所謂的“科普資料”宣傳某些保健品有防癌治病作用，誤導(dǎo)患者。 5、能喝酒嗎? 新春佳節(jié)，家人團聚，其樂融融，小酌一杯會增加節(jié)日氣氛，胃癌術(shù)后初期，3個月之內(nèi)的患者建議不要喝酒，小酌亦不可。3個月以后的患者可以少量飲酒，建議飲用紅酒，黃酒等低度酒，一般視自身情況，少量為宜。有反流性食管炎、殘胃炎及傾倒綜合癥等并發(fā)癥的患者建議滴酒不沾。 6、不能吃什么? 原則上除外正在服用藥物的患者需要遵醫(yī)囑忌口外，不提倡過分忌口，以免影響營養(yǎng)均衡性。胃手術(shù)后，胃的消化功能降低，因此在康復(fù)期，盡量不要吃容易引起腸粘連的食物，如粘性高的糯米食物(湯圓、粽子)、青香蕉、柿子、蘑菇、魔芋等。生蔬菜不易消化，烹飪前應(yīng)切成小塊，進食時充分咀嚼?？祻?fù)初期不宜用粗雜糧、堅果、干豆和粗纖維多的蔬菜(如筍、芹菜、蒜苗)、產(chǎn)氣食物(如蘿卜、白薯、洋蔥、碳酸飲料、啤酒等)及刺激性食物。 飲食因素與胃癌發(fā)病的關(guān)系最為密切?，F(xiàn)已查明，亞硝基化合物或其前體、多環(huán)芳烴類化合物、黃曲霉菌毒素等可致癌,這些致癌物可存在于某些食物中,通過飲食進入人體誘發(fā)胃癌。烘、烤、熏、炸食品中含有大量致癌性多環(huán)芳烴化合物,使胃癌發(fā)生的可能性大大增加,如:腌制的咸肉、咸魚、咸菜, 熏制、油炸、烘烤的香腸、火腿。大量吸煙和飲酒可增加患癌的危險性。不要吃霉變、過期的食品。高鹽食品能破壞胃粘膜屏障和延長胃排空時間,間接促進致癌物質(zhì)進入胃粘膜而易發(fā)生癌變，應(yīng)低鹽飲食,每人每天攝入量在 6 克以下。 7、吃多少? 胃切除后，胃容積明顯減少，半流質(zhì)或普食每餐50 g左右為宜，流質(zhì)100ml左右為宜，看個人情況，因人而異，不同體重的患者對飲食的需求量也不同。同時應(yīng)當(dāng)注意到,南北方飲食量有很大的區(qū)別，各地患者應(yīng)該根據(jù)自身情況對以上推薦的食物攝入量進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。一般吃八分飽即可，簡單講可以以病人自己的感覺為準，以進食后沒有飽脹等不適為度。一旦出現(xiàn)若進食后有惡心、腹脹等不適，應(yīng)減少或停止飲食。待癥狀消失之后，病情好轉(zhuǎn)，再開始進食。 8、怎么吃? 循序漸進，少食多餐非常重要。胃大部切除或全切除后，因胃容量變小或腸代胃后，影響了胃的納食和消化功能。因胃癌根治性切除術(shù)后僅殘留小部分胃或全胃切除后空腸間置代胃，進食容量比原來明顯減少，只有增加餐數(shù)，才能彌補食量不足，滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。不過胃癌手術(shù)后,體重一般較術(shù)前有不同程度的下降，患者無需急于快速恢復(fù)原來的體重而過多進食。尤其在享受美食時一定要避免暴飲暴食。 9、少食多餐 因此患者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，進食時間規(guī)律，定時定量進餐，堅持少食多餐，每日進食最好六餐以上。除個別情況外，盡可能定時定量飲用。少吃多餐不僅有利于消化吸收，還可以增加總熱能的攝入，預(yù)防體重減輕。如果每二小時進餐一次，可預(yù)防發(fā)生低血糖綜合癥，少量多餐是胃切病人重要的飲食制度。 10、細嚼慢咽 胃癌術(shù)后，胃的研磨功能缺乏，所以牙齒的咀嚼功能應(yīng)扮演更重要的角色。當(dāng)患者進食較粗糙不易消化的食物時，進食時應(yīng)緩慢咀嚼,以最適合自己的速度進食。但這種速度因人而異，并且會由于手術(shù)方式或食物的不同而改變,也會隨著時間的改變而改變。2021年07月06日3394
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鄭國良副主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 1、病期較早的病人可以和家人一樣進普通飲食； 2、中期患者建議以半流質(zhì)飲食為主。進食的原則是擇清淡易消化、高能量和高蛋白食物。同時還要多吃富含維生素及微量元素的食物。主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富，易消化食物。忌食生冷、辛辣刺激或者粗糙、硬等難消化的食物，防止食物刺激引起腫瘤表面破潰出血。 當(dāng)然烘、烤、熏、炸食品盡量不要食用。不要吃霉變、過期、高鹽食品； 3、部分患者確診時分期較晚，甚至有不全性消化道的梗阻癥狀，應(yīng)該在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)不同的具體情況進食，可以行要素流質(zhì)飲食（如蛋白粉、營養(yǎng)粉等），同樣要注意選擇清淡易消化、高能量和高蛋白食物，富含纖維素的蔬菜類食物盡量不要吃，防止積在胃內(nèi)無法排空； 4、對于確診時已經(jīng)出現(xiàn)完全性消化道梗阻（幽門、賁門）的病人，建議禁食，并及時住院治療（如經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管、經(jīng)皮胃造瘺、經(jīng)皮空腸造瘺等）。2021年07月06日632
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劉振華主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 重視胃腸道健康，更好的照顧自己。大家好，我是普外科醫(yī)生劉振華。往往患者家屬會關(guān)注患者飲食，但又并不太清楚具體如何準備，有哪些注意事項。那我們今天來聊一下胃腸道術(shù)后的飲食注意。首先我們要了解術(shù)后進食進水的目的，一則是緩解口咽部的不適感，二則是加強營養(yǎng)以保證吻合口的良好愈合。但也需要知道術(shù)后的胃腸道相對是比較虛弱的，進食的同時會無形之中增加了胃腸道的負擔(dān)，一旦發(fā)生吻合口瘺，還會加劇繼發(fā)感染的嚴重程度。 所以我的觀點是： 1.寧可晚進食，也要把愈合放在首位。身體所需的營養(yǎng)和熱量完全可以通過靜脈途徑來滿足。 2.術(shù)后的飲食結(jié)構(gòu)與平時的餐飲習(xí)慣完全不同。平時考慮的是滿足口欲和消除饑餓，但在術(shù)后能量和營養(yǎng)是首要因素。知曉了以上內(nèi)容，就能理解以下胃腸道手術(shù)術(shù)后飲食的原則了。 從時間的安排上： 在術(shù)后24-48h內(nèi)需禁食，待肛門排氣后遵醫(yī)囑進食。 從食物的種類上：一般是由溫水→清流→流食→少渣半流食→少油軟食→普食（正常飲食）逐步過渡。 從食物的量上：遵循從少到多，從稀到稠，從簡單到多樣的變化，循序漸進，少食多餐。 過程中隨時觀察是否有腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等現(xiàn)象，及時進行飲食調(diào)節(jié)。如果涉及到一些愈合困難、可能發(fā)生吻合口瘺時，則盡量推遲進水進食的時間。 對于具體飲食安排，通常我們會給出以下建議：如果經(jīng)濟條件較好，不考慮價格情況下，營養(yǎng)液是最理想的圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇。目前市場上有很多成品營養(yǎng)液或粉劑產(chǎn)品，每罐所含營養(yǎng)要素非常全面，使用也非常方便。所補充的熱量也是確定的，根據(jù)病人體重及身體狀況計算每天的攝入量，既保證了熱量供給，又不增加胃腸道的負擔(dān)，對病人恢復(fù)非常有利。特別是針對身體條件特殊（如患有糖尿病、肝腎功能不全等）的患者，特殊品種還能最大程度規(guī)避風(fēng)險。缺點就是費用較為昂貴，平均每天費用300元左右，需要服用一周左右。 如果要考量營養(yǎng)和價格的折中，也可以考慮在吻合口愈合的關(guān)鍵時期，選擇營養(yǎng)液搭配自備流食進食。 如果希望所需營養(yǎng)全部通過自備食物補充，可以參考以下方案。 術(shù)后48-72h（2-3天）：以溫水為主，可以少量進水，以緩解口咽部的干燥不適感，胃腸道功能恢復(fù)后，只要病人沒有腹脹、呃逆、惡心、嘔吐等不適，則沒有量和次數(shù)的限制，但要告知醫(yī)生進水的總量，為第二天調(diào)整治療方案、漸少靜脈輸液量提供參考。 清流：飲用溫水如無不適，可進食流食（如米湯、菜湯、魚湯、藕湯、蛋湯、無渣果汁、菜汁等），進食的量從每次20-30ml（5-6勺）開始，逐漸增加到每次100-150ml（半小杯），每天進餐5-6次； 術(shù)后4-6天：少渣半流食，飲用清流如無不適后改食少渣半流食（如米粥、蒸蛋糊、菜泥糊、果泥、肉末、軟面條等），每次150-200ml(半小碗至一碗)，每日3-5次，餐間可加一些流質(zhì)飲食; 術(shù)后7-10天：過渡到軟食，如爛飯、面包、餅干、香蕉、橘子等，每日3-4次。 其他注意事項：一般術(shù)后1周內(nèi)避免攝入甜食、洋蔥等易脹氣食物及刺激性食物; 術(shù)后1月內(nèi)（尤其是術(shù)后2周內(nèi)）限制攝入含粗纖維素的食物，如芹菜、大白菜、香菜、蒜苗、韭菜、香椿、冬筍、毛筍、菠蘿等，以減少胃腸道的負擔(dān)。 術(shù)后進食是逐漸過渡，逐漸恢復(fù)的，同時還有靜脈液體補充能量，總的來說是術(shù)后靜脈液體越來越少，經(jīng)口進食越來越多，出院之前（通常術(shù)后1周）基本都能完全經(jīng)口進食，術(shù)后一月左右可以逐漸過渡到正常飲食。 以上就是胃腸道術(shù)后的飲食注意，歡迎大家的點贊關(guān)注轉(zhuǎn)發(fā)，讓更多患者了解如何呵護術(shù)后的身體。2021年06月25日2040
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馬飛副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 【專題論壇】胃腸腫瘤患者的術(shù)前預(yù)引用本文：周巖冰. 胃腸腫瘤患者的術(shù)前預(yù)康復(fù) [J] .中華胃腸外科雜志,2021,24 (02): 122-127. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20200318-00152作者：周巖冰作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科 摘要胃腸腫瘤及針對性治療（放化療、手術(shù)）可以造成患者機體功能狀態(tài)下降，并對生活質(zhì)量、臨床結(jié)局和治療過程產(chǎn)生負面影響。其中心理困擾會給患者身心狀態(tài)造成嚴重的傷害，常會經(jīng)歷焦慮、抑郁、自卑以及對復(fù)發(fā)和死亡的恐懼。癌癥預(yù)康復(fù)是指腫瘤確診到實施針對性治療期間，進行的心理、生理和營養(yǎng)等方面評估、病情判斷，并進行針對性的干預(yù)，改善患者的健康狀況及功能能力，減少腫瘤、化放療及手術(shù)等所帶來的危害和嚴重程度。多模式術(shù)前預(yù)康復(fù)包括術(shù)前有計劃、結(jié)構(gòu)性、可重復(fù)、目標(biāo)明確的綜合體能鍛煉、營養(yǎng)支持治療和減輕焦慮抑郁狀態(tài)的系列干預(yù)措施，已經(jīng)成為ERAS路徑管理最重要的舉措之一，能夠術(shù)前提高患者的功能狀態(tài)、更好地應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激、改善患者臨床結(jié)局。但是胃腸道腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)仍存在一些問題，包括最佳體能訓(xùn)練方案、干預(yù)的時機和方式、如何提高依從性、功能能力檢測方法以及預(yù)康復(fù)成本效益等。因此，需要更多高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評估術(shù)前預(yù)康復(fù)臨床應(yīng)用的真實價值。胃腸腫瘤及治療可以造成患者機體功能狀態(tài)（functional status，F(xiàn)S）下降，產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒困擾，并對生活質(zhì)量和臨床結(jié)局產(chǎn)生負面影響。因此，優(yōu)化加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）圍手術(shù)期路徑管理、改善患者臨床結(jié)局已成為當(dāng)前研究的重點。癌癥預(yù)康復(fù)（cancer prehabilitation）是指腫瘤確診到實施確定性治療（外科手術(shù)、放化療）期間，進行生理和心理學(xué)方面評估、病情判斷，并進行針對性的干預(yù)，改善患者的健康狀況及功能能力，減少腫瘤、放化療及手術(shù)等所帶來的危害和嚴重程度[1]。術(shù)前預(yù)康復(fù)措施包括術(shù)前有計劃系統(tǒng)性實施的體能鍛煉、營養(yǎng)支持治療和減輕焦慮抑郁狀態(tài)的系列干預(yù)方式，已經(jīng)成為ERAS路徑管理最重要的舉措之一。本文就胃腸腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)現(xiàn)狀及展望進行綜述。一、術(shù)前預(yù)康復(fù)的基本原則胃腸腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與不良生活方式（低運動量和不良飲食習(xí)慣）以及病變器官對特定干預(yù)措施的反應(yīng)（運動不耐受和代謝功能障礙）相關(guān)。一旦確診，就要啟動相應(yīng)預(yù)康復(fù)方案，權(quán)衡各種干預(yù)或治療的獲益和風(fēng)險，如手術(shù)患者近期和遠期臨床結(jié)局以及嚴重并發(fā)癥風(fēng)險。預(yù)防或減少治療相關(guān)并發(fā)癥，尤其是致死、致殘的并發(fā)癥，應(yīng)成為其首要目標(biāo)和任務(wù)。多模式預(yù)康復(fù)（multimodal prehabilitation）旨在對患者進行系統(tǒng)評估并采取循證醫(yī)學(xué)支持的有效方法，對高危人群進行多學(xué)科團隊、多種方法的聯(lián)合干預(yù)，以達到最佳術(shù)前預(yù)康復(fù)效果。但當(dāng)前有關(guān)有效評價方法、最佳預(yù)康復(fù)方案以及理想療效結(jié)局分析選擇等尚未達成共識[1]。因此，要以圍手術(shù)期ERAS路徑管理為基礎(chǔ)，圍繞患者心理、生理及營養(yǎng)代謝等方面進行拓展，建立個體化的預(yù)康復(fù)及圍手術(shù)期處理臨床路徑，以滿足大多數(shù)患者的需求，并需要營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、運動康復(fù)師、護師、麻醉師及外科醫(yī)師等專業(yè)團隊共同參與。針對患者臨床病理學(xué)和心理學(xué)特征擬定個體化的預(yù)康復(fù)方案，提高患者的功能能力，應(yīng)對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善圍手術(shù)期處理質(zhì)量和安全，加強患者康復(fù)，使得術(shù)前預(yù)康復(fù)成為圍手術(shù)期ERAS路徑管理中的重要組成部分，其主要內(nèi)容包括患者心理、運動和營養(yǎng)方面的預(yù)康復(fù)。見圖1。圖1 術(shù)前預(yù)康復(fù)與非預(yù)康復(fù)患者功能能力改變（作者繪制）預(yù)康復(fù)方案主要步驟：（1）篩查：預(yù)測不良結(jié)局的概率，判斷具體干預(yù)措施改變這種風(fēng)險的可能性，因此術(shù)前應(yīng)采取各種量表和工具對所有患者進行篩查；（2）評估：由專業(yè)團隊基于篩查確定的高危人群進行的功能狀態(tài)定量和分析，應(yīng)詳細記錄綜合病史、運動和飲食習(xí)慣、功能能力、精神心理狀態(tài)以及實驗室和臨床檢查結(jié)果，最后獲得患者身體機能、營養(yǎng)狀態(tài)和心理學(xué)評估數(shù)據(jù)及指標(biāo)；（3）干預(yù)：需要根據(jù)評估結(jié)果個性化治療的原則，對患者制定體能訓(xùn)練、營養(yǎng)支持治療及心理干預(yù)方案，進行動態(tài)監(jiān)測和調(diào)整，確?；颊哳A(yù)康復(fù)的質(zhì)量和安全。二、術(shù)前心理預(yù)康復(fù)在腫瘤治療過程中，心理困擾（抑郁和焦慮癥狀）會給患者身心狀態(tài)造成嚴重的影響，常會經(jīng)歷焦慮、抑郁、自卑和對復(fù)發(fā)和死亡的恐懼，其中情緒困擾發(fā)生率為35%~45%[2]。另外，研究顯示，心理困擾與癌癥發(fā)病率升高、生存率低以及癌癥特異性死亡增加有關(guān)，抑郁和焦慮可能對癌癥發(fā)病和預(yù)后有不利影響[3]。對患者進行有效心理干預(yù)能夠緩解情緒困擾等心理異常，改善生活質(zhì)量，減輕術(shù)前焦慮和抑郁對傷口愈合、感染、住院時間和圓滿完成治療的負面影響。因此，調(diào)整臨床治療模式重在積極預(yù)防、干預(yù)腫瘤及治療所帶來的心理困擾引起的功能損害。多模式精神心理預(yù)康復(fù)是一種非藥理學(xué)的認知-行為干預(yù)，其目的在于通過積極的行為和認知應(yīng)對，減少焦慮癥狀和癌癥相關(guān)窘迫。心理訪視過程中，應(yīng)聆聽患者心聲，鼓勵闡述其癌癥、化放療和手術(shù)相關(guān)問題的意愿、理解和需求，將思想和行為調(diào)整到更加積極的狀態(tài)，減少不適應(yīng)所造成的生活方式的改變。應(yīng)向患者傳授放松和意象技巧，鼓勵患者參加自己喜歡的日常工作和社交活動。腫瘤及其治療引起各種應(yīng)激和抑郁都與細胞毒性T細胞和自然殺傷細胞活性降低有關(guān)，影響腫瘤免疫監(jiān)視等機制，參與調(diào)節(jié)體細胞突變的發(fā)生、發(fā)展以及基因組不穩(wěn)定事件等，理解神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)間的雙向聯(lián)系有助于拓展臨床治療策略[4]。研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后生理儲備和功能能力下降、心理健康和生活質(zhì)量惡化可持續(xù)12個月以上，恢復(fù)獨立生活、工作以及社會活動能力下降；抑郁癥是一種以抑郁情緒、失去興趣或快樂為特征的精神障礙，術(shù)前身體功能下降的患者普遍存在，與結(jié)局不良有關(guān)[5]。結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮患病率增加，生活質(zhì)量下降，手術(shù)病死率升高，尤其是單身、文化程度低、有合并癥的患者，篩查、確診至關(guān)重要，手術(shù)后仍需關(guān)注，需要專業(yè)醫(yī)生進行處理[6]。一項薈萃分析顯示，結(jié)直腸癌患者抑郁患病率為1.6%~57%，焦慮患病率為1.0%~47.2%[7]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，胃腸腫瘤患者抑郁發(fā)病率為28.9%，焦慮發(fā)病率為37.2%，兩者同患占9.9%[8]。Kim等[9]采用改良窘迫量表（modified distress thermometer，MDT）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）和流行病學(xué)研究中心抑郁量表（center for epidemiologic studies-depression scale，CES-D）評估229例胃癌患者的窘迫程度，MDT和HADS或CES-D中得分高于臨界值可視為心理困擾，發(fā)生率為33.6%；受教育程度低、腫瘤分期晚與心理困擾有關(guān)，其中TNM分期Ⅰ~Ⅲ期心理困擾者5年無病生存率降低，Ⅳ期心理困擾者生存時間短。腹部惡性腫瘤患者焦慮在術(shù)前達到高峰，與患者經(jīng)濟狀況、家庭責(zé)任和重新工作能力等社會經(jīng)濟因素有關(guān)，虛弱患者、有精神病史者是圍手術(shù)期心理困擾的高危人群，長期使用阿片類藥物與術(shù)后抑郁、焦慮關(guān)系密切，建議及時提供心理健康支持干預(yù)[10]。Barrett-Bernstein等[5]對172例結(jié)直腸癌患者抑郁、功能狀態(tài)及預(yù)康復(fù)結(jié)果進行觀察，采用6 min步行試驗（six-minute walk test，6MWT）、6 min步行距離（6-minute walking distance，6MWD）和HADS評定患者的功能能力及心理癥狀；研究顯示，抑郁患者的6MWD較低，步行<400 m的比例較高；預(yù)康復(fù)能夠明顯改善抑郁癥患者6MWD，但心理狀況良好及焦慮患者無顯著改善，有抑郁癥狀的患者功能能力更低，但術(shù)前預(yù)康復(fù)效果更好。接受情緒管理的結(jié)直腸癌患者術(shù)前心理障礙明顯減少，術(shù)后免疫功能顯著改善，術(shù)前進行造口部位選擇和相關(guān)問題指導(dǎo)，可以減少焦慮癥狀及并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用；習(xí)慣使用情感能力的患者可以更有效地控制癌癥診斷和手術(shù)對情緒的影響，其焦慮和抑郁癥狀較少，手術(shù)后生活質(zhì)量更高，結(jié)局更好[11]。三、術(shù)前運動預(yù)康復(fù)胃腸腫瘤患者因特殊的病理生理學(xué)及精神狀態(tài)異常可以引起功能能力明顯惡化，給手術(shù)帶來諸多不良影響。由于運動具有傳遞生理應(yīng)激的能力，會在器官和組織中引起適應(yīng)性反應(yīng)，有助于耐受外科手術(shù)等帶來的更嚴重應(yīng)激反應(yīng)，因此術(shù)前運動預(yù)康復(fù)顯得格外重要。良好的心肺功能可滿足患者日常工作、運動和應(yīng)激狀態(tài)下氧耗增加的需求，手術(shù)、化放療、激素治療以及腫瘤本身均可以損害氧和代謝底物輸送及利用功能，采取科學(xué)的運動和體能訓(xùn)練來重塑或干預(yù)患者體質(zhì)下降帶來的諸多問題具有廣闊前景。一項納入48項隨機對照研究3 632例患者的薈萃分析研究結(jié)果顯示，運動療法能夠改善心肺功能（峰氧耗量），建議癌癥患者應(yīng)進行運動治療[12]。有氧運動結(jié)合阻抗和耐力訓(xùn)練可以促進組織蛋白合成、協(xié)同有氧能力，已成為術(shù)前預(yù)康復(fù)的重要干預(yù)措施?？筛鶕?jù)病史評估功能能力，以代謝當(dāng)量（metabolic equivalents，MET）表示，即靜坐時的能量消耗為基礎(chǔ)，反應(yīng)各種活動時能量代謝水平，其中1 MET等于靜息時耗氧量3.5 ml·kg-1·min-1，用以評估心肺功能。爬樓梯或爬山均為MET > 4的運動，安全、有效。其他還包括改良心臟風(fēng)險指數(shù)、ACS NSQIP手術(shù)風(fēng)險計算器等。6MWT是以輕松的步伐6 min完成的距離，是一種簡單、客觀的功能能力測量方法，也是預(yù)后相關(guān)指標(biāo)之一。6MWD低于400 m提示運動能力受損、獨立性受限（limited independence）和手術(shù)結(jié)局不良[13]?；颊吣土土α繙y試可用于身體狀況評估和體能訓(xùn)練方案的擬定，心肺運動試驗（cardio pulmonary exercise testing，CPET）是評價功能能力和治療反應(yīng)的金標(biāo)準，CPET代謝車測量氣體交換和通氣參數(shù)，能反應(yīng)斜坡遞增運動耗氧量，是指導(dǎo)術(shù)前準備有價值的工具[14]。大手術(shù)前CPET可以確定高?；颊撸死醚鯏z取和通氣效率來評估功能能力外，CPET還可以通過氧攝取對心率反應(yīng)（氧脈沖反應(yīng)）來識別潛在心功能障礙。Mann等[15]分析1 214例結(jié)直腸癌手術(shù)患者氧脈沖反應(yīng)聯(lián)合其他CPET變量、心臟危險因素與結(jié)直腸癌術(shù)后病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)通氣效率低下和氧脈沖反應(yīng)異常是短期（30 d）和長期（2年）死亡獨立因素。多模式體能預(yù)康復(fù)是基于"有計劃、結(jié)構(gòu)性、可重復(fù)和目標(biāo)明確"的運動訓(xùn)練，改善或維持身體健康狀況為重點。遵循國際公認的指南，有氧運動、阻力運動和靈活性訓(xùn)練相結(jié)合，全面改善患者的功能狀態(tài)。有氧訓(xùn)練包括有氧供能的肌肉群訓(xùn)練，是提高有氧能力的基本干預(yù)。常采用固定式和臥式自行車、爬樓梯機和跑步機等設(shè)備。運動時間取決于訓(xùn)練強度，每次至少10 min。一般取中等強度連續(xù)或高強度間歇訓(xùn)練的方式，運動強度和模式應(yīng)根據(jù)CPET監(jiān)測結(jié)果確定。在阻力訓(xùn)練中，肌肉抵抗外力或體質(zhì)量以提高力量強度，高強度離心阻力運動是最有效的方法，但要根據(jù)患者的功能狀態(tài)進行。拉伸和強化運動、熱身和整理運動應(yīng)始終貫穿于訓(xùn)練過程中。Minnella等[16]的隨機對照研究觀察了術(shù)前多模式預(yù)康復(fù)對食管癌和胃癌患者功能狀態(tài)及臨床結(jié)局的影響，運動預(yù)康復(fù)包括有氧運動結(jié)合肌肉強化訓(xùn)練，給予乳清蛋白腸內(nèi)制劑進行營養(yǎng)預(yù)康復(fù)，遵循ERAS圍手術(shù)期路徑管理。結(jié)果顯示，多模式術(shù)前預(yù)康復(fù)能夠提高結(jié)直腸癌手術(shù)前后的功能能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后臨床結(jié)局。但最佳預(yù)康復(fù)方案、強度、時間及對腫瘤結(jié)局的影響尚需進一步明確。Barberan-Garcia等[17]發(fā)現(xiàn)，心理學(xué)評估干預(yù)、耐力訓(xùn)練等個體化術(shù)前預(yù)康復(fù)改善擇期腹部大手術(shù)高?；颊叩男g(shù)后轉(zhuǎn)歸、降低并發(fā)癥機制與有氧能力增加有關(guān)。然而，一項針對虛弱指數(shù)≥2的老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)處理的隨機對照研究中，采用每周1次橫臥式踏步器中強度有氧運動、橡皮帶阻力練習(xí)結(jié)合伸展運動、進行為期4周的訓(xùn)練，同時進行家庭有氧運動（每天步行30 min和阻力訓(xùn)練）聯(lián)合營養(yǎng)和心理預(yù)康復(fù)干預(yù)。結(jié)果顯示，多模式預(yù)康復(fù)處理對患者臨床結(jié)局無明顯影響，并認為應(yīng)進一步選擇和優(yōu)化個體化術(shù)前預(yù)康復(fù)方案[18]。Hijazi等[19]薈萃分析了腹部腫瘤大手術(shù)患者預(yù)康復(fù)方案組成及結(jié)局的關(guān)系，共納入9項研究549例患者，其中5項為結(jié)直腸癌手術(shù)；結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)方案組成、實施方式以及評估功能能力的方法差異明顯，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)康復(fù)和標(biāo)準干預(yù)組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，最后，作者強調(diào)亟待建立完善標(biāo)準化預(yù)康復(fù)方案和評價方法，且需要進行大規(guī)模臨床研究加以驗證。四、術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)三分之二以上的胃腸腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加、住院時間延長、輔助治療不耐受、病死率增加以及醫(yī)療費用增加。胃腸腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良是由于腫瘤、化放療、手術(shù)等所導(dǎo)致的攝入減少、消耗增加、吸收減少或宏量、微量營養(yǎng)素缺乏或比例異常。腫瘤和手術(shù)均會引起全身炎性反應(yīng)，造成胰島素和合成代謝抵抗，導(dǎo)致能量代謝、激素分泌和碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)合成與分解功能異常。厭食、食欲減退、體質(zhì)量減輕和肌肉萎縮導(dǎo)致惡病質(zhì)或少肌癥。此外，化放療和腫瘤質(zhì)量效應(yīng)（tumor-mass effect）所造成的吞咽困難（口腔潰瘍、咀嚼困難或口干）、味覺改變、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹部不適和胃腸運動障礙等，可影響食物的攝入、消化和吸收功能。此外，高齡、身體機能受損和胃腸道腫瘤是公認的營養(yǎng)風(fēng)險因素。營養(yǎng)和腫瘤與手術(shù)結(jié)局的關(guān)系毋庸置疑。越來越多的證據(jù)、成本效益分析表明，術(shù)前營養(yǎng)支持治療的重要性，但只有1/5的患者接受術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)，只有1/5的醫(yī)院有完善的營養(yǎng)篩查流程[20]。胃腸腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)的目的是避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良、糾正營養(yǎng)不良、促進合成代謝，利用藥理營養(yǎng)素發(fā)揮營養(yǎng)治療作用。營養(yǎng)預(yù)康復(fù)處理應(yīng)與運動訓(xùn)練協(xié)同治療，改善整體營養(yǎng)狀況，促進術(shù)前蛋白質(zhì)合成，將患者狀態(tài)調(diào)整到理想程度，加強手術(shù)后早期康復(fù)。體質(zhì)指數(shù)、非意愿體質(zhì)量減輕和血漿白蛋白水平等仍然為營養(yǎng)篩查基本參數(shù)，患者主觀整體營養(yǎng)評估（PG-SGA）和營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS-2002）是確定營養(yǎng)不良或發(fā)展為營養(yǎng)風(fēng)險的最合適工具，可以指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療，其他還包括微型營養(yǎng)評估及其評估簡表、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)等。營養(yǎng)預(yù)康復(fù)實施首先要考慮患者能源需求，指的是滿足日常消耗、維持能量儲存和促進生理代謝過程所需能量總和，腫瘤患者的能量需求差異性極大，約1/4的胃腸道腫瘤患者表現(xiàn)出高代謝狀態(tài)[21]。可采用間接測熱法（代謝車）測定患者靜息能量消耗，并根據(jù)額外運動和體力活動加以調(diào)整。高代謝狀態(tài)是癌癥惡病質(zhì)的早期表現(xiàn)，可造成負能量平衡、體質(zhì)量減輕、全身炎性反應(yīng)和功能能力下降等，是營養(yǎng)支持治療絕對適應(yīng)證[22]。鑒于肌肉蛋白代謝特點，攝入充足的蛋白質(zhì)是預(yù)康復(fù)的關(guān)鍵。另外，補充氨基酸可增加癌癥患者的蛋白質(zhì)合成，攝入富含蛋白質(zhì)的膳食可改善急性應(yīng)激期間的全身凈蛋白質(zhì)平衡。推薦每日1.5 g/kg理想體質(zhì)量的蛋白質(zhì)攝入量。家禽、魚肉、乳制品、雞蛋和植物蛋白可做為首選，只有患者無法攝入或短期內(nèi)需要改善營養(yǎng)狀態(tài)則進行營養(yǎng)支持治療。乳清蛋白或某些必需氨基酸（如亮氨酸）是強合成代謝觸發(fā)因子，應(yīng)優(yōu)先考慮補充。盡管術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)對抑制腫瘤生長和宿主代謝有積極作用，但熱量限制、生酮飲食或藥物干預(yù)等仍然缺乏臨床證據(jù)，尚未納入術(shù)前預(yù)康復(fù)方案。營養(yǎng)干預(yù)要確保所有宏營養(yǎng)素的充分攝入和比例合理，均衡膳食指的是淀粉、肉類（或蛋白質(zhì)替代品）和蔬菜之間的比例為2∶1∶2。應(yīng)向患者進行基本的飲食宣教，如限制高脂飲食、含糖食物和酒精的攝入，推薦全谷物食品。術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)的關(guān)鍵目標(biāo)是維持肌肉系統(tǒng)功能完整，由于骨骼肌是重要的宏觀營養(yǎng)物質(zhì)的儲存和來源，在全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用，因此，維護骨骼肌功能不僅可以保持機體的活動、功能獨立性，而且還可以防止代謝障礙。胃腸道腫瘤患者往往肌肉蛋白分解增加、合成下降，不合理的營養(yǎng)支持治療（氨基酸、脂肪乳單瓶輸注）或單獨體能訓(xùn)練而缺少營養(yǎng)支持治療，均可導(dǎo)致肌肉蛋白合成受損。另外，腫瘤造成的炎性反應(yīng)會引起全身代謝異常，手術(shù)可激發(fā)這種慢性炎性反應(yīng)產(chǎn)生瀑布效應(yīng)，進而加速代謝紊亂，導(dǎo)致無法控制的分解代謝。合成代謝抵抗是老年性骨骼肌萎縮、少肌癥的主要原因，運動缺乏和肌肉廢用主要通過合成代謝抵抗加重骨骼肌萎縮。與衰老、缺少運動不同，危重病會引起骨骼肌迅速分解和合成代謝抵抗，從而導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量迅速減少。早期、反復(fù)、多模式體能訓(xùn)練結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)（低熱量和高蛋白供應(yīng)）是在危重患者治療期間維持骨骼肌質(zhì)量的有效策略。保持瘦體質(zhì)量（lean body mass，LBM）也是腫瘤治療的重要目標(biāo)，但是術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)對結(jié)直腸癌患者LBM的調(diào)節(jié)機制尚不清楚。一項基于圍手術(shù)期ERAS路徑管理聯(lián)合三聯(lián)術(shù)前預(yù)康復(fù)方案（運動、營養(yǎng)和減輕焦慮等措施）隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，相比術(shù)后康復(fù)，多模式預(yù)康復(fù)能夠減少結(jié)直腸癌患者術(shù)后LBM的丟失，進而對癌癥治療進程和結(jié)局產(chǎn)生積極影響[23]。因為癌癥是影響神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌和認知功能的系統(tǒng)性疾病，基于運動訓(xùn)練、營養(yǎng)治療和減少焦慮的多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)是非常合理的選擇，結(jié)直腸癌手術(shù)患者縮短住院時間2 d，加速患者功能能力的恢復(fù)[24]。Minnella等[16]的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，運動和營養(yǎng)預(yù)康復(fù)干預(yù)能夠提高食管、胃癌患者圍手術(shù)期功能能力，防止患者的身體和營養(yǎng)狀況惡化，對癌癥治療的連續(xù)性有利。五、展望胃腸腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)旨在提高患者功能狀態(tài)和改善臨床結(jié)局，必須與ERAS方案的其他要素密切結(jié)合，最大程度地發(fā)揮作用，應(yīng)貫穿于腫瘤確診至手術(shù)之間的連續(xù)過程，包括建立生理、心理學(xué)評估體系，判斷患者基礎(chǔ)功能狀態(tài)，識別腫瘤自身、放化療以及圍手術(shù)期可能對患者造成的損傷，提供有針對性的干預(yù)措施，改善患者的健康狀況，降低當(dāng)前和未來病損的發(fā)生率和嚴重程度。術(shù)前多模式預(yù)康復(fù)包括醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)流程及處理方案的優(yōu)化，糾正貧血，并戒煙、戒酒，改善體能狀態(tài)，開展?fàn)I養(yǎng)支持治療、糾正心理困擾等，為患者提供維持或增強生理功能、增加手術(shù)恢復(fù)的機會。雖然，術(shù)前預(yù)康復(fù)對患者術(shù)后功能能力和早期恢復(fù)日常活動有積極作用，但仍需確切的監(jiān)測、評價方法來評估預(yù)康復(fù)的效果，并確定多模式干預(yù)是否能減少高危患者發(fā)展為遠期致殘的風(fēng)險，需要相關(guān)醫(yī)療成本效益分析，評價手術(shù)應(yīng)激對術(shù)后并發(fā)癥的影響。胃腸道腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)仍存在一些問題，包括最佳體能訓(xùn)練方案、干預(yù)的時機和方式、如何提高依從性以及功能能力檢測方法等。由于當(dāng)前醫(yī)療模式已經(jīng)由單純的"生物醫(yī)學(xué)"模式轉(zhuǎn)變?yōu)?生物-心理-社會醫(yī)學(xué)"模式，因此"單一模式"術(shù)前預(yù)康復(fù)業(yè)已轉(zhuǎn)變?yōu)?多模式"術(shù)前預(yù)康復(fù)，這更需要跨學(xué)科、多團隊合作、患者動態(tài)管理，倡導(dǎo)患者及家屬積極參與的理念。目前的挑戰(zhàn)在于不僅需要充分認識術(shù)前階段是患者手術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵時期，強化預(yù)防重于治療的意識，建立、健全、完善相關(guān)體系和路徑，而且需要完善圍手術(shù)期ERAS路徑管理為主導(dǎo)、針對"心理、功能能力、營養(yǎng)狀態(tài)"為基礎(chǔ)的多模式預(yù)康復(fù)處理，亟待完善個體化聯(lián)合方案、合理干預(yù)時機、科學(xué)評價體系以及結(jié)局判斷標(biāo)準等，這需要真實世界研究、高質(zhì)量隨機對照試驗提供高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在此基礎(chǔ)上，配備一支訓(xùn)練有素的跨學(xué)科專家團隊，確立以患者為中心的治療策略和多學(xué)科干預(yù)措施，為每一位接受手術(shù)的高?；颊吡可矶ㄗ鲆惶卓b密完善的術(shù)前、術(shù)后治療及康復(fù)計劃，使廣大醫(yī)務(wù)人員能夠在確保術(shù)后最佳臨床結(jié)局方面發(fā)揮積極作用。2021年06月20日1846
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 曾經(jīng)網(wǎng)上有流傳餓死腫瘤的療法，不少患者紛紛視若寶典，持續(xù)數(shù)日嚴格執(zhí)行療法菜單，從刻意減少飲食到拒絕吃肉，到最后咬牙堅持開始絕食，堅信能自愈的他們展現(xiàn)出難得一見的毅力......邱醫(yī)生提醒大家這樣絕食餓下去，遭殃的就只是自己！ 判斷腫瘤細胞能不能餓死首先得了解它的生存機制腫瘤細胞營養(yǎng)來源主要是葡萄糖，通過無氧酵解的方式來提供能量，這與正常細胞的能量供給方式也不同。此外腫瘤細胞對于氨基酸、脂肪這些營養(yǎng)物質(zhì)也存在異常代謝，呈現(xiàn)出掠奪式代謝，即使機體不吃不喝，它也有辦法獲取營養(yǎng)、消耗機體。因此，節(jié)食甚至絕食的話，餓壞的只能是病人自己，并且還會進一步摧毀人體自身的免疫力，可能會加重病情，將非常不利于后期的腫瘤治療。有腦洞大的讀者可能會提出另一個問題如果讓腫瘤獲取大量的營養(yǎng)，可以被“撐死”嗎？現(xiàn)實生活中確實也有病人認為這種“自愈”說法大有道理，但其實這種做法是不可行的。把營養(yǎng)強加入血液內(nèi)，長此以往極易引發(fā)其他的并發(fā)癥狀，造成病情進一步復(fù)雜化、惡化。在日常飲食中，患者能自己進食才是最好的，哪怕少吃多餐，以流食為主，也好過一味補液。日常生活中，一般情況下，腫瘤患者只要做到這兩點，就能維持好身體狀態(tài)啦。一是盡量避免不健康的飲食習(xí)慣，如避免飲酒、避免過度辛辣食物、避免暴飲暴食等；二是注意飲食上的多樣化，在保證蛋白質(zhì)攝入的前提下，應(yīng)多食新鮮的瓜果蔬菜，補充維生素和膳食纖維。對于特殊腫瘤患者的飲食推薦我們這邊也列出了幾點建議（1）惡心嘔吐的患者：少量多餐，清淡飲食，細嚼慢咽，盡量進食易消化的食物。（2）咽部疼痛的患者：推薦流質(zhì)食物，如肉湯、粥、水果等。每天用鹽水漱口，注意口腔局部衛(wèi)生。（3）腹瀉的患者：盡量避免蔬菜、水果、全麥食品等高纖的食物，推薦補充足夠水分，攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如蛋白粉、牛奶等。（4）便秘的患者：推薦多進食蔬菜、水果、全麥食品等高纖的食物。（5）靶向藥物治療期間的患者：需要注意藥物標(biāo)明的飲食禁忌，如西柚（葡萄柚）是需要忌口的，西柚中含有的呋喃香豆素會影響部分口服靶向藥物的代謝。對于患者營養(yǎng)的具體膳食指導(dǎo)還是建議咨詢專業(yè)的營養(yǎng)科醫(yī)師專業(yè)的營養(yǎng)科醫(yī)師會根據(jù)患者營養(yǎng)不良的具體情況，是否存在基礎(chǔ)疾病，以及患者有無消化系統(tǒng)癥狀，聯(lián)合患者的飲食習(xí)慣和嗜好，開具量身定制的營養(yǎng)處方。腫瘤患者的營養(yǎng)誤區(qū)比任何其他疾病都要多，其中最常見的誤區(qū)是忌口、偏飲偏食、迷信素食、迷戀保健品，其后果只能是營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降、生存時間縮短。破除誤區(qū)、傳授科學(xué)營養(yǎng)知識、提出合理飲食、營養(yǎng)建議十分重要。當(dāng)然，腫瘤患者的營養(yǎng)教育不僅僅是傳授飲食、營養(yǎng)知識，更加重要的是學(xué)習(xí)如何改善營養(yǎng)狀態(tài)，改變飲食行為，養(yǎng)成良好的飲食、營養(yǎng)習(xí)慣，從而讓患者身體和精神都維持著良好的狀態(tài)。在與腫瘤等疾病的抗?fàn)幹?，健康的身體和精神狀態(tài)是斗爭獲勝的重要武器。能吃、能睡、保持開心，對腫瘤康復(fù)往往有意想不到的好效果。2021年06月16日3284
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胃癌相關(guān)科普號
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