在中國(guó)肝硬化是常見(jiàn)病，食管胃底靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率在40%-70%［1］。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，更多的消化科醫(yī)師可以較熟練采用內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射技術(shù)治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血，這顯著降低了出血復(fù)發(fā)率，改善了病人的預(yù)后。因此，國(guó)內(nèi)、外在制定食管胃底靜脈曲張破裂出血治療指南時(shí)均將內(nèi)鏡下治療作為一線(xiàn)治療方案。雖然對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療取得了一定程度的進(jìn)步，但單純內(nèi)鏡下治療并不能解決臨床面臨的全部問(wèn)題。 放射介入方法治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可以溯源至上世紀(jì)60-70年代，近年以來(lái)，放射介入設(shè)備、介入治療材料的改進(jìn)和超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的應(yīng)用又為介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血注入新的活力［2、3］。在我科除常規(guī)開(kāi)展內(nèi)鏡下硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血以外，對(duì)鏡下治療后復(fù)發(fā)出血、危急情況下無(wú)法實(shí)施內(nèi)鏡治療、不能耐受內(nèi)鏡治療、以及一部分合并頑固性腹水的患者采用超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈支架分流術(shù)（TIPS），獲得了較滿(mǎn)意的效果。 本文就我們?cè)趹?yīng)用放射介入技術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血中的一些體會(huì)與大家交流。經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈穿刺成功是順利進(jìn)行PTVE治療的第一步。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前對(duì)每例患者行肝臟B超和門(mén)靜脈主干及主要分支彩色多普勒檢查，肝臟增強(qiáng)CT和門(mén)靜脈三維重建可以更全面了解肝內(nèi)，特別是穿刺道上有無(wú)占位性病變，幫助選擇穿刺門(mén)靜脈部位。如門(mén)靜脈有堵塞（血栓或癌栓），則示堵塞程度決定是否進(jìn)行PTVE治療。如門(mén)靜脈1、2級(jí)分支內(nèi)完全沒(méi)有血流信號(hào)，則不適宜行經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈穿刺；如僅有部分堵塞則可以嘗試。超聲引導(dǎo)穿刺是提高穿刺效率，降低并發(fā)癥的重要手段。在使用超聲引導(dǎo)穿刺后，我們一次穿刺成功率可達(dá)90%，2次幾乎100%成功。脾靜脈造影時(shí)應(yīng)盡量使造影導(dǎo)管的頭端接近脾門(mén)，以便更滿(mǎn)意的顯示源于脾靜脈的側(cè)支靜脈。通常胃冠狀靜脈是食管胃底曲張靜脈的主要供血血管，有時(shí)也能發(fā)現(xiàn)胃短和胃后靜脈參與供血，曲張側(cè)支靜脈的超選擇插管是準(zhǔn)確投放栓塞劑前提。我們常規(guī)使用TH膠作為基本栓塞劑，有時(shí)輔以鋼圈。理想的栓塞范圍應(yīng)達(dá)到胃底和食管下段3-5cm的靜脈叢。 TH膠（α-氰基丙烯酸正辛酯）在血管中凝固較快，不同患者曲張靜脈內(nèi)的血流速度也不相同，因此較難十分準(zhǔn)確的控制TH膠的栓塞范圍。我們通常在注射TH膠之前先緩慢推注少量造影劑以觀察血流速度，如流速很快，則直接推注TH膠，相反，血流緩慢則將碘化油以適當(dāng)比例與TH膠混合后注入，通過(guò)這些方法盡可能達(dá)到滿(mǎn)意的栓塞范圍。要特別強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)在透視下注射TH膠，以避免異位栓塞。拔管時(shí)穿刺道封堵是減少并發(fā)癥的又一重要環(huán)節(jié)，在外鞘管（5F）退至距肝表面2cm左右時(shí)放置2枚4mm直徑鋼圈。對(duì)有腹水或凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)的患者，在放置鋼圈后，我們?cè)谕饲使軙r(shí)注入少許TH膠，這樣可在透視下觀察到一條TH膠留下的“軌跡”，使“封道”更加可靠。早期對(duì)PTVE的評(píng)價(jià)是操作難度相對(duì)較大，有一定風(fēng)險(xiǎn)，急診止血率90%-95%，近期療效較好，但術(shù)后一年出血復(fù)發(fā)率可達(dá)50%［4］。隨著操作技術(shù)和治療材料的進(jìn)步，PTVE的難度和風(fēng)險(xiǎn)大大降低，術(shù)后1年出血復(fù)發(fā)率降到10%-24%［5、6］。我們現(xiàn)在完成PTVE的時(shí)間約在30-40分鐘，且已將該方法推廣用于有活動(dòng)性出血、斷流術(shù)后再出血和合并中等量腹水的患者。在完成的64例患者中，僅有1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（腹腔內(nèi)出血）。在我們治療的患者中，急診止血率100%，術(shù)后1年出血復(fù)發(fā)率18%，2年內(nèi)是34%。 PTVE聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化劑治療（EST）可能是進(jìn)一步降低再出血率的組合治療方案，我們初步的研究結(jié)果提示PTVE聯(lián)合EST可使EST治療時(shí)患者出血明顯減少，并且6個(gè)月內(nèi)再出血率低于單純PTVE或EST治療的患者。有效的PTVE治療可以使門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高，這有利于肝臟的血流灌注，但不利于緩解脾功能亢進(jìn)，同時(shí)也易于產(chǎn)生新的曲張靜脈。2005年美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)將經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈支架分流術(shù)（TIPS）列為治療和預(yù)防門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的二線(xiàn)治療方法［7］。薈萃分析研究顯示TIPS治療后再出血率顯著低于EST治療，但有較高肝性腦病的發(fā)生率，二種治療方法的生存率無(wú)明顯差別［8］。由于這些研究結(jié)果都是基于采用裸支架的TIPS治療，而近來(lái)有人使用覆膜支架后發(fā)現(xiàn)分流道狹窄或閉塞以及肝性腦病的發(fā)生率明顯降低。鑒于此，已有國(guó)內(nèi)、外學(xué)者指出覆膜支架的使用很可能會(huì)進(jìn)一步提高TIPS的療效，減少并發(fā)癥發(fā)生［9、10］。一般認(rèn)為，TIPS是一種有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)的介入治療技術(shù)。除必須有扎實(shí)的介入技術(shù)外，準(zhǔn)確的病人選擇是獲得滿(mǎn)意治療效果的重要前提。術(shù)前評(píng)估包括肝功能、肝臟解剖形態(tài)和門(mén)靜脈通暢情況。對(duì)肝臟有嚴(yán)重萎縮，肝裂明顯增寬，左、右門(mén)靜脈分支裸露在肝外的患者行TIPS的難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；如有門(mén)靜脈主干或主要分支內(nèi)完全栓塞也不宜行TIPS治療。當(dāng)藥物和鏡下治療無(wú)效時(shí)，即使患者肝功能為Child C級(jí)，TIPS仍可作為“救命”治療（rescue therapy）。擇期TIPS治療，我們只選擇肝功能是Child A、B級(jí)患者；Child C級(jí)患者采用PTVE或EST聯(lián)合PTVE治療。TIPS操作的主要步驟包括：經(jīng)頸內(nèi)靜脈從肝靜脈穿刺門(mén)靜脈分支，用球囊擴(kuò)張肝靜脈和肝內(nèi)門(mén)靜脈之間穿刺道，然后，植入金屬支架以建立并維持肝內(nèi)門(mén)腔分流道的長(zhǎng)期通暢。TIPS的操作難點(diǎn)是準(zhǔn)確的從肝靜脈穿刺入門(mén)靜脈。我們穿刺點(diǎn)多選在肝右靜脈或肝右、肝中靜脈匯合處距下腔靜脈1-2cm，將Rups100的穿刺導(dǎo)向器調(diào)在12點(diǎn)到1點(diǎn)之間，并使金屬外鞘頂住肝靜脈壁，囑病人屏氣，將針穿入3-4cm，拔出穿刺針外套管接注射器負(fù)壓回撤，見(jiàn)有回血后注入造影劑觀察套管是否在門(mén)靜脈分支內(nèi)。穿刺道擴(kuò)張采用6cmX8mm球囊，其優(yōu)點(diǎn)是擴(kuò)張時(shí)可以同時(shí)顯示出分流道肝靜脈和門(mén)靜脈端的兩個(gè)“切跡”，這有利于準(zhǔn)確的支架定位。8mm直徑的支架可以起到部分分流的效果，在我們治療病人中門(mén)靜脈壓力平均降低12cm水柱，未見(jiàn)術(shù)后肝性腦病發(fā)生。我們采用導(dǎo)管經(jīng)分流道對(duì)與食管胃底靜脈叢相通的側(cè)支靜脈行超選擇插管，灌注TH膠或魚(yú)肝油酸鈉以徹底阻斷血流。術(shù)中和術(shù)后正確的使用抗凝藥物是保持分流道通暢的重要手段，我們?cè)谥Ъ苤踩牒蠹挫o脈注入肝素6250單位，以后每天12500單位24小時(shí)持續(xù)滴注，5天后改為拜阿司匹林100mg，每日一次，潘生丁25mg，每日3次，奧美拉唑20mg，每日一次，以上口服藥維持半年。在筆者完成的TIPS手術(shù)中，早期曾有1例發(fā)生急性心包填塞，行心包穿刺引流后緩解，未發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。使用直徑10mm支架的患者中有3例術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)藥物治療緩解。6例使用8mm直徑支架患者無(wú)肝性腦病發(fā)生。TIPS治療后1年內(nèi)再出血率10%，2年內(nèi)再出血率20%，術(shù)后2年死亡率20%。 食管胃底靜脈曲張破裂出血有多種治療方法，但沒(méi)有一種方法可以適用于所有情況。作為消化專(zhuān)科醫(yī)師，掌握治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的放射介入技術(shù)將使我們?cè)谂c這種危重疾病的治療中有更多一分勝算。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，49歲，于1990年輸血在2010年查出患丙肝肝硬化，食道胃底靜脈曲張，脾亢，于當(dāng)年4月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。1、做了脾臟切除術(shù)和靜脈曲張斷流術(shù)，2、轉(zhuǎn)入感染科做了保肝療養(yǎng)出院，3、9月在新疆昌吉州人民醫(yī)院感染科做了抗病毒治療，國(guó)產(chǎn)干擾素，4、2011年3月底拉黑便，嘔血，失血性休克，到州醫(yī)院搶救打了止血針，5、7月25號(hào)又出血，輕微的。已出院。醫(yī)生建議做胃底靜脈曲張?zhí)自蛴不瘎┳⑸?、9月25號(hào)黑便住進(jìn)醫(yī)院，打止血針出院7、11月7號(hào)之前感冒幾天又拉黑便，住院打消炎針止血針，精神狀況不好，疲勞，胃發(fā)脹，已出院8、2012年1月18日早晨拉黑便住進(jìn)醫(yī)院打止血針，凌晨19日渾身乏力頭暈，血少了好多，腸子在蠕動(dòng)，醫(yī)生又輸血漿，又打止血針，半夜嘔血大概300ml，又拉黑便（糊狀）大概有400ml，19日白天輸血打止血針 我認(rèn)為沒(méi)效果 怎樣才能止血，脫離危險(xiǎn)？現(xiàn)在有幾種辦法可以讓我選擇？如果去您們醫(yī)院，具體我們需要做哪些工作？食管靜脈曲張硬化止血治療可以嗎？陜西省中醫(yī)院消化科李學(xué)武：你好：肝硬化所致的上消化道出血是由于食道-胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致的。屬于急危癥，要抓緊治療。治療的措施有：1：血管加壓索藥物的使用 垂體后葉素、2：生長(zhǎng)抑索 生長(zhǎng)抑素14肽（施他寧）、噢曲肽3：三腔二囊管壓迫止血4：手術(shù)治療特色治療有：1：內(nèi)鏡治療 胃鏡下食道胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)（EVL）. 食道靜脈曲張硬化劑治療（WES）2:介入治療 頸靜脈肝內(nèi)門(mén)靜脈支架分流術(shù)（ TIPS）病情較重，要就近治療為好，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)怕中途病情發(fā)作，請(qǐng)你們考慮。我院可進(jìn)行一般的內(nèi)科治療和特色治療。

這份指南已經(jīng)被美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和美國(guó)胃食管醫(yī)師協(xié)會(huì)所認(rèn)可，體現(xiàn)了兩個(gè)協(xié)會(huì)對(duì)胃食管靜脈曲張與曲張破裂出血的治療和預(yù)防的觀點(diǎn)。前言： 本指南的建議提供了對(duì)靜脈曲張與曲張破裂出血患者治療的數(shù)據(jù)支持方法，建立依據(jù)如下：（1）正式回顧和分析近期發(fā)表的關(guān)于該主題的研究文獻(xiàn)（Medline搜索）；（2）領(lǐng)域?qū)＜覀兊哪承?huì)議意見(jiàn)（3）美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)使用的健康行為評(píng)估及預(yù)實(shí)踐指導(dǎo)手冊(cè)1；（4）某些政策方針，包括美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)關(guān)于發(fā)展使用實(shí)踐指南的政策聲明和美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于醫(yī)療實(shí)踐指南的政策聲明2；（5）筆者多年來(lái)治療肝硬化和靜脈曲張患者的經(jīng)驗(yàn)。 本指南的建議為醫(yī)護(hù)人員提供了在診斷、治療和預(yù)防方面的首選方法。相對(duì)于其它的實(shí)踐指南，本指南沒(méi)有去取代臨床判斷，而是提供了適用于大部分患者的綜合指南。對(duì)于我們遵循的不變治療標(biāo)準(zhǔn)，這些建議是相對(duì)靈活的。而特定的某些建議會(huì)以相關(guān)的發(fā)表文獻(xiàn)為依據(jù)。為了更充分說(shuō)明所列證據(jù)支持建議的重要性，AASLD的實(shí)踐指南委員會(huì)要求對(duì)每一個(gè)建議的設(shè)計(jì)和報(bào)道依據(jù)進(jìn)行分類(lèi)（反應(yīng)獲益與風(fēng)險(xiǎn)）和分級(jí)（評(píng)估力度和信度）。（表1，來(lái)源于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)實(shí)踐指南3、4）。表1.推薦建議的分級(jí)系統(tǒng)分類(lèi) 描述類(lèi)別Ⅰ 特定診斷評(píng)價(jià)，手術(shù)和治療是有益，有用和有效的證據(jù)和/或一致同意的看法類(lèi)別Ⅱ 診斷評(píng)價(jià)，手術(shù)或者治療的有效性/功效存在分歧和/或存在沖突依據(jù)的類(lèi)別Ⅱa 看法/依據(jù)的重要性支持有效性/功效類(lèi)別Ⅱb 看法/依據(jù)不能支持有效性/功效類(lèi)別Ⅲ 診斷評(píng)價(jià)/手術(shù)/治療的證據(jù)和/或一致同意的看法是無(wú)效的/沒(méi)有作用的，甚至在某些試驗(yàn)是有害的。依據(jù)的分級(jí) 描述級(jí)別A 數(shù)據(jù)來(lái)源于多重隨機(jī)臨床試驗(yàn)或meta分析級(jí)別B 數(shù)據(jù)來(lái)源于單一隨機(jī)試驗(yàn)，或這非隨機(jī)試驗(yàn)級(jí)別C 僅僅為專(zhuān)家、病例研究，或標(biāo)準(zhǔn)治療的一致意見(jiàn) 當(dāng)沒(méi)有適當(dāng)設(shè)計(jì)的預(yù)期試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)，強(qiáng)調(diào)了來(lái)自知名專(zhuān)家的的大型研究和報(bào)告的結(jié)果。這需要更多的對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)闡明這些綜述的各方面內(nèi)容，而當(dāng)新的數(shù)據(jù)出現(xiàn)后，就必須作出修改。這些建議完全被美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)所認(rèn)可的。緒論： 門(mén)脈高壓是進(jìn)展性的肝硬化并發(fā)癥。因此，肝硬化及門(mén)脈高壓胃腸出血患者的治療取決于門(mén)脈高壓患者所處的分期，從無(wú)伴靜脈曲張的的肝硬化和門(mén)脈高壓患者到急性靜脈曲張破裂出血患者為了能控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血。 在1997年發(fā)表的實(shí)踐指南對(duì)胃食管靜脈曲張破裂出血的診斷和治療都是被美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)、美國(guó)消化醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)所認(rèn)可的。7自從那之后，許多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)改進(jìn)了我們治療靜脈曲張破裂出血的方法。在所舉行的三個(gè)國(guó)際共識(shí)會(huì)議中（2000年巴維諾第三次、2005年巴維諾第五次和2007年AASLD單峰會(huì)議），此領(lǐng)域的專(zhuān)家對(duì)我們所理解的胃食管靜脈破裂出血的病理生理和治療上的改變進(jìn)行了評(píng)估6、7。在這份最新的實(shí)踐指南中，我們回顧了近10年發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和meta分析，并把多數(shù)人的意見(jiàn)集中成建議。肝硬化的門(mén)脈高壓的病理生理 肝硬化，任何慢性肝病的終末期，都能導(dǎo)致門(mén)脈高壓。主要由于肝小葉結(jié)構(gòu)扭曲，纖維組織和再生結(jié)節(jié)導(dǎo)致的門(mén)脈血流阻抗持續(xù)增加，最終結(jié)果是導(dǎo)致了門(mén)靜脈壓力增加。除了血流的結(jié)構(gòu)性阻抗外，并且還有因活性肝內(nèi)血管收縮導(dǎo)致的20％-30％肝內(nèi)血流阻抗增加8，而這主要是內(nèi)皮源性一氧化氮的減少導(dǎo)致的9、10。門(mén)脈高壓導(dǎo)致了門(mén)脈高壓系統(tǒng)旁路的形成。然而，不管這些旁路如何進(jìn)展，門(mén)脈高壓將持續(xù)，主要是2個(gè)原因：（1）伴隨旁路形成的內(nèi)臟小動(dòng)脈舒張導(dǎo)致了門(mén)靜脈血流的增加11；和（2）通過(guò)這些旁路不充分的門(mén)脈減壓比正常肝臟的門(mén)脈減壓有著更高的血流阻抗12。因此，持續(xù)增加的門(mén)脈壓力梯度是由于門(mén)脈血流阻抗的增加（肝內(nèi)和旁路）與門(mén)脈血流的增加二者共同導(dǎo)致的。門(mén)脈高壓的評(píng)估 雖然是間接的方法，但是首選的評(píng)估門(mén)脈壓力方法就是楔入肝靜脈測(cè)量壓力（WHPV），就是置放一根導(dǎo)管至肝靜脈并楔入一根小分支，更好為靜止，通過(guò)膨脹球囊阻塞一根肝靜脈的大分支所獲得的壓力。WHPV和酒精性和非酒精性肝硬化的門(mén)脈壓力關(guān)聯(lián)非常緊密。13WHPV總是減去自由肝靜脈壓力（FHVP）或者是腹腔內(nèi)下腔靜脈壓，一般國(guó)內(nèi)為0，這樣所得到的是校正了增加的腹腔內(nèi)壓力因素（例如，腹水）的WHPV。合成后的壓力就是肝靜脈壓力梯度（HVPG），是由使用球囊導(dǎo)管完成的，通常讀數(shù)3次，如果測(cè)量技巧得當(dāng)，是非?？尚挪⑹强芍貜?fù)測(cè)量的。14既然HVPG是正弦壓力的測(cè)量，那么對(duì)于門(mén)脈高壓的肝內(nèi)因素，例如肝硬化會(huì)提高HVPG的數(shù)值，但是對(duì)于門(mén)脈高壓的肝前性因素，例如門(mén)脈栓子，HVPG數(shù)值則是標(biāo)準(zhǔn)的。正常的HVPG是3-5mmHg。HVPG數(shù)值和HVPG改變值隨著時(shí)間變化，對(duì)食管胃底靜脈曲張的進(jìn)展15，16，靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，17-19門(mén)脈高壓非靜脈曲張并發(fā)癥的進(jìn)展，17，20，21和死亡有著預(yù)測(cè)價(jià)值。19，21-23單次測(cè)量對(duì)于代償和失代償?shù)母斡不念A(yù)后估計(jì)都是有益的，然而重復(fù)測(cè)量對(duì)監(jiān)測(cè)藥物治療的反應(yīng)和肝病進(jìn)展是有益的。HVPG測(cè)量廣泛應(yīng)用受限是由于缺乏局部技術(shù)和不能堅(jiān)持能夠保證可信性和可重復(fù)性測(cè)量的指南，14還有其侵入性檢查的本質(zhì)。靜脈曲張的自然史 胃底食管靜脈曲張是最有意義的門(mén)脈系統(tǒng)旁路，因?yàn)槠淦屏褜?dǎo)致曲張靜脈出血，這是肝硬化最常見(jiàn)的知致命并發(fā)癥。靜脈曲張和靜脈曲張破裂出血是肝硬化導(dǎo)致門(mén)脈高壓最直接的并發(fā)癥。肝硬化合并胃食管靜脈曲張的患者的HVPG至少為10-12mmHg。15，24 大約50％的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張，這和肝病的嚴(yán)重性相關(guān)（表2）；然而只有40％Child A的患者出現(xiàn)靜脈曲張，但85％的Child C患者會(huì)出現(xiàn)靜脈曲張。25即使沒(méi)有肝硬化，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可能會(huì)在疾病進(jìn)程早期發(fā)生靜脈曲張和破裂出血。2616％丙型肝炎和橋接纖維化的患者出現(xiàn)食管靜脈曲張.27表2.肝硬化嚴(yán)重度的Child-Pugh分級(jí) 分?jǐn)?shù) 1 2 3肝性腦病 無(wú) 1-2級(jí)（或急性發(fā)作的） 3-4級(jí)（慢性的）腹水 無(wú) 輕/中度（可控制的） 重度（頑固性）膽紅素（mg/dL） ＜2 2-3 ＞3白蛋白（g/dL） ＞3.5 2.3-3.5 ＜2.8PT（延長(zhǎng)）或者INR＜4 4-6 ＞6＜1.7 1.7-2.3 ＞2.3*5-6分：Child A；7-9分：Child B；10-15分：Child C。 無(wú)伴靜脈曲張的患者每年進(jìn)展為靜脈曲張的比率為8％，16，28無(wú)伴靜脈曲張的肝硬化患者進(jìn)展為靜脈曲張的最顯著預(yù)測(cè)因素是首次內(nèi)鏡篩查HVPG＞10mmHg。16每年有8％的患者由小的靜脈曲進(jìn)展為大的靜脈曲張。失代償性肝硬化（Child B/C），酒精性肝硬化，和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)的紅色征（定義為縱行增粗的，類(lèi)似紅色鞭痕曲張表面的小靜脈）是和靜脈曲張由小變大進(jìn)展密切相關(guān)的主要因素。28靜脈曲張破裂出血每年的發(fā)生率為5％-15%，出血最重要的預(yù)測(cè)因素是曲張靜脈的大小，伴隨大的靜脈曲張患者的首次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)也是最高的（15％每年）。29其他的預(yù)測(cè)出血因素是失代償性肝硬化（Child B/C）和內(nèi)鏡出現(xiàn)紅色征。雖然食管靜脈曲張破裂出血有達(dá)40％的患者可以自發(fā)止血，而且盡管近十年治療方法有了改進(jìn)，但是仍然有至少20％的6周內(nèi)死亡率。30-32對(duì)比于更低的壓力，HVPG＞20mmHg（靜脈曲張破裂出血24小時(shí)呢內(nèi)測(cè)量）的患者被認(rèn)為有著更高的早期再出血（控制出血后一周內(nèi)再出血）或者無(wú)法控制出血（83％vs.29％）的風(fēng)險(xiǎn)和更高的1年內(nèi)死亡率（64％vs.20％）。33，34有大約60％的未治療患者發(fā)生遲發(fā)再出血，大部分發(fā)生在出血的1-2年內(nèi)。35，36 曲張靜脈血管壁緊張度可能是決定曲張靜脈破裂的主要因素。血管管徑是血管緊張度的決定因素之一。在相同壓力下，管徑大的血管有可能破裂而管徑小血管有可能不破裂。37除了血管管徑，另一個(gè)決定血管管壁緊張度的因素是和HVPG相關(guān)的曲張靜脈內(nèi)壓力。因此，HVPG的減少將導(dǎo)致血管管壁緊張度的下降，從而減少了破裂的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，當(dāng)HVPG減少至＜12mmHg時(shí)，靜脈曲張破裂出血就不會(huì)發(fā)生。17，20當(dāng)HVPG較基線(xiàn)下降大于20％，那么再出血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著地下降。18HVPG降低至＜12mmHg以下或者低于基線(xiàn)至少20％的患者不僅僅有著更低的概率發(fā)生靜脈曲張?jiān)俪鲅?，而且有著更低的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生腹水，自發(fā)性腹膜炎和死亡。21胃靜脈曲張 胃靜脈曲張不如食管靜脈曲張常見(jiàn)，目前據(jù)報(bào)道，門(mén)脈高壓患者中有5％-33％的2年出血的發(fā)生率大約是25％，而胃底靜脈曲張的出血發(fā)生率更高。胃靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素包括胃底曲張靜脈的大?。ㄖ囟龋局卸龋据p度，各自定義為＞10mm，5-10mm，和＜5mm），Child分級(jí)（C＞B＞A），和內(nèi)鏡下紅色征出現(xiàn)（定義為曲張靜脈粘膜表面的局限性的紅色粘膜區(qū)或斑點(diǎn)）。39胃靜脈曲張一般是根據(jù)與食管曲張靜脈之間的關(guān)系以及所處的胃內(nèi)位置來(lái)分類(lèi)的。38胃食管靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的擴(kuò)展，可以分為兩種類(lèi)型。最常見(jiàn)的是1型靜脈曲張（GOV1），沿著胃小彎延伸。它們被認(rèn)為是食管靜脈曲張的的延伸，治療方法也應(yīng)當(dāng)和食管靜脈曲張相似。2型（GOV2）胃靜脈曲張沿著胃底延伸，更加迂曲和婉長(zhǎng)。孤立性胃靜脈曲張（IGV）發(fā)生在沒(méi)有食管靜脈曲張的情況下，也可以分為兩種類(lèi)型。1型（IGV1）位于胃底，往往是迂曲復(fù)雜的，而2型（IGV）位于胃體，胃竇或者是幽門(mén)周?chē)?。IGV1胃底靜脈曲張的發(fā)生需要排除脾靜脈血栓形成。靜脈曲張及破裂出血的診斷 靜脈曲張?jiān)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)是食管胃十二指腸內(nèi)鏡（EGD）。在一次共識(shí)會(huì)議上，量徑分級(jí)認(rèn)為是盡可能簡(jiǎn)單，例如，分為兩級(jí)（重度和輕度），40要么是半定量的形態(tài)評(píng)估，要么是以管徑5mm大小為界限定量評(píng)估，大于5mm為重度的靜脈曲張。當(dāng)靜脈曲張分為3個(gè)大小級(jí)別——輕，中，重——就和大部分醫(yī)院使用半定量形態(tài)評(píng)估一樣時(shí)（輕度靜脈曲張一般定義為靜脈最低限度高于食管粘膜表面，中度靜脈曲張定義為迂曲靜脈占據(jù)少于三分之一的食管內(nèi)腔，重度靜脈曲張定義為迂曲靜脈占據(jù)大于三分之一的食管內(nèi)腔），中度靜脈曲張的建議和重度靜脈曲張的建議是一致的，29因?yàn)檫@就是在預(yù)防性試驗(yàn)中中度和重度如何被分組的了。 如下所示，在過(guò)半的中度和重度靜脈曲張患者中，非選擇性β－受體阻滯劑可以預(yù)防出血。因此，在診斷靜脈曲張時(shí)，肝硬化的患者應(yīng)該建議行內(nèi)鏡篩查。41，42既然中/重度靜脈曲張的流行率是接近15％-25％，25大部分進(jìn)行EGD篩查的患者不論有無(wú)靜脈曲張，都不需要預(yù)防性治療。因此，在進(jìn)展期患者中使用非內(nèi)鏡方法預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)靜脈曲張的發(fā)生是相當(dāng)有價(jià)值的。幾個(gè)研究對(duì)肝硬化患者食管靜脈曲張的非侵入性標(biāo)記物進(jìn)行了評(píng)價(jià)，例如血小板計(jì)數(shù)，纖維，脾大小，門(mén)靜脈直徑，瞬時(shí)彈性成像。43，44然而，這些非侵入性標(biāo)記物的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度仍然是不能令人滿(mǎn)意的，除非有大型的非侵入性標(biāo)記物的前瞻性試驗(yàn)完成，內(nèi)鏡篩查仍然是評(píng)估食管靜脈曲張發(fā)生的主要方法。43 使用Markov模型得出的性?xún)r(jià)比分析認(rèn)為，不管是所有肝硬化患者行經(jīng)驗(yàn)性β受體阻滯劑療法或是代償性肝硬化患者的內(nèi)鏡篩查，還有未行EGD篩查的使用非特異性β受體阻滯劑療法都可用于失代償性肝硬化患者。46最近的某個(gè)試驗(yàn)認(rèn)為這些策略中，β受體阻滯劑既不能預(yù)防靜脈曲張的進(jìn)展，并和某些重要的副作用相關(guān)，而且內(nèi)鏡下套扎術(shù)也不能作為可替代的預(yù)防治療方法。除非得到前瞻性研究確證這些方法，篩查EGD仍然是推薦的方法。 無(wú)或輕度靜脈曲張患者的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的頻率取決于他們的自然史。一旦肝硬化的診斷成立，EGD就應(yīng)該實(shí)行。內(nèi)鏡篩查無(wú)靜脈曲張的代償性肝硬化患者中，EGD需要2-3年復(fù)查一次。6在輕度靜脈曲張的患者中，EGD需要1-2年復(fù)查一次。6出現(xiàn)了失代償性肝硬化，EGD應(yīng)該每年間隔一段時(shí)間就復(fù)查。 EGD檢查比較昂貴并且經(jīng)常需要鎮(zhèn)靜。因?yàn)槟承┰颍ɡ?，?dòng)脈高血壓）已經(jīng)服用非特異性β受體阻滯劑的肝硬化患者可以免除EGD檢查。因?yàn)槟承┰蚍锰禺愋驭率荏w阻滯劑（美托洛爾，阿替洛爾）的患者轉(zhuǎn)成服用非特異性β受體阻滯劑（普萘洛爾，納多洛爾）是很有必要的。一種可以代替EGD的操作就是食管膠囊內(nèi)鏡。兩個(gè)最近的初步研究認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡是診斷食管靜脈曲張的一種安全和耐受良好方法，47，48雖然其敏感度仍需要確認(rèn)。所以，如果另外的大型研究支持其應(yīng)用，膠囊內(nèi)鏡可能在未來(lái)篩查食管靜脈曲張方面發(fā)揮作用。 EGD仍然是診斷靜脈曲張破裂出血的主要方法。7，41當(dāng)診斷內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)以下其中之一，靜脈曲張破裂出血的診斷就可以成立：曲張靜脈的活動(dòng)性出血，覆在曲張靜脈上的“白色乳頭”征，血凝塊覆在曲張靜脈表面，沒(méi)有其它潛在出血來(lái)源的曲張靜脈。40建議： 1.當(dāng)肝硬化的診斷成立時(shí)，為診斷食管和胃靜脈曲張的篩查性食管胃十二指腸內(nèi)鏡（EGD）是被推薦的（類(lèi)別Ⅱa，級(jí)別C）。 2.EGD檢查中，食管靜脈曲張可以分為輕度和重度（＞5mm）,當(dāng)分為3級(jí)（輕度，中度，重度）時(shí)，后者也包含了中度靜脈曲張。在曲張靜脈上的紅色征（紅色條痕或紅色斑）出現(xiàn)與否應(yīng)當(dāng)值得注意（類(lèi)別Ⅱa，級(jí)別C）。治療建議治療靜脈曲張的基本原理 表3.靜脈曲張/破裂出血不同治療對(duì)門(mén)靜脈血流，阻力和壓力的影響治療 門(mén)脈血流 門(mén)脈阻力 門(mén)脈壓力血管收縮藥 ↓↓ ↑ ↓靜脈舒張藥 ↓ ↓* ↓內(nèi)鏡治療 － － －TIPS/分流治療 ↑ ↓↓↓ ↓↓↓*雖然理論上硝酸鹽類(lèi)可以減低門(mén)脈阻力來(lái)起效，實(shí)際上是通過(guò)降低平均動(dòng)脈壓來(lái)減少門(mén)脈血流起效。 目前治療靜脈曲張/破裂出血的方法和對(duì)于門(mén)靜脈血流，門(mén)靜脈阻力，門(mén)靜脈壓力的影響都在表三中總結(jié)了。藥物治療包括了內(nèi)臟血管收縮藥（后葉加壓素與生長(zhǎng)激素抑素及其類(lèi)似物，非特異性β受體阻滯劑）和靜脈舒張藥（硝酸鹽類(lèi)）。血管收縮藥物通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮和減少門(mén)靜脈血流起作用。靜脈舒張藥物理論上是通過(guò)減少肝內(nèi)和/或門(mén)脈側(cè)支阻力起作用。然而，所有可用的靜脈舒張藥物（例如，單硝酸異山梨醇）有著系統(tǒng)性高血壓效應(yīng)，并且門(mén)脈壓力的下降比起減低門(mén)脈阻力，似乎和血壓下降（例如，血流減少）更為相關(guān)。49血管收縮藥和靜脈舒張藥的聯(lián)合使用對(duì)門(mén)脈壓力下降有著協(xié)同作用。50，51內(nèi)鏡治療，例如硬化治療或者內(nèi)鏡下血管套扎（EVL），是局部的治療，對(duì)門(mén)脈血流和阻力都沒(méi)有作用。，分流術(shù)通過(guò)增加門(mén)脈血流的回流旁路，不管是介入（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)脈分流術(shù)）或是外科都通過(guò)其顯著地減少了門(mén)脈壓力。A．無(wú)伴靜脈曲張的肝硬化患者 一個(gè)大型的多中心安慰劑對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，非選擇性β受體阻滯劑（噻嗎洛爾）對(duì)于預(yù)防達(dá)到門(mén)脈高壓底線(xiàn)（HVPG>5mmHg）但又沒(méi)有進(jìn)展性靜脈曲張的肝硬化患者的靜脈曲張是沒(méi)有獲益的。16然而，這個(gè)試驗(yàn)也認(rèn)為，服藥治療1年后即使只有輕微降低HVPG的患者也可以出現(xiàn)顯著地減緩靜脈曲張的進(jìn)展，而且服用噻嗎洛爾組的大部分患者對(duì)比于安慰劑組能表現(xiàn)出HVPG的降低。對(duì)比于安慰劑組（32%），噻嗎洛爾組（48%）觀察到了更多的中至重度的不良事件。嚴(yán)重不良事件在噻嗎洛爾組發(fā)生了20例（18%），在安慰劑組6例（6%）。這些結(jié)果不支持在肝硬化患者中普遍使用β受體阻滯劑。45通過(guò)靜脈曲張的自然史，專(zhuān)家小組決定在這些患者中隨訪(fǎng)性?xún)?nèi)鏡檢查應(yīng)該2～3年做一次，在肝硬化失代償患者中每年一次。建議： 3、在無(wú)伴靜脈曲張的肝硬化患者中，不推薦使用非特異性β受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張的進(jìn)展。（類(lèi)別Ⅲ，級(jí)別B） 4、在首次EGD檢查無(wú)靜脈曲張的代償性肝硬化患者應(yīng)3年復(fù)查一次（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別C）。如果有肝功能不全的證據(jù)，應(yīng)該即時(shí)行EGD檢查并且每年復(fù)查。（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別C）。B.輕度靜脈曲張的未出血肝硬化患者 一個(gè)評(píng)價(jià)非特異性β受體阻滯劑（例如普萘洛爾，納多洛爾）預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血試驗(yàn)的meta分析分析了輕度靜脈曲張患者入組的3個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果。35在這個(gè)meta分析中，首次靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率相當(dāng)?shù)停?年為7%），雖然發(fā)生率在服用β受體阻滯劑后降低了（2年為2%），但是降低量卻沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 兩個(gè)研究非特異性β受體阻滯劑在預(yù)防輕度靜脈曲張進(jìn)展功效的研究得出了矛盾的結(jié)果。在第一個(gè)研究，52重度靜脈曲張患者的2年比例在普萘洛爾組出人意料地高于安慰劑組（31%VS14%）。然而，這個(gè)研究入組的是無(wú)或輕度靜脈曲張的患者，并且超過(guò)三分之一的患者失訪(fǎng)。另一個(gè)大型的多中心安慰劑對(duì)照單盲試驗(yàn)認(rèn)為比起隨機(jī)分配服用安慰劑的患者（3年為11%），使用納多洛爾的輕度靜脈曲張患者可以顯著地延緩進(jìn)展為重度（3年為37%），而生存率卻沒(méi)有差異。53在輕度靜脈曲張時(shí)開(kāi)始使用β受體阻滯劑患者的靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)（5年為12%）低于在重度靜脈曲張時(shí)才開(kāi)始使用β受體阻滯劑患者的風(fēng)險(xiǎn)（5年為22%）。然而，這種受益和患者更長(zhǎng)時(shí)間處于低風(fēng)險(xiǎn)（例如，輕度）靜脈曲張相關(guān)，一旦進(jìn)展為重度靜脈曲張，所有使用β受體阻滯劑患者的出血風(fēng)險(xiǎn)是相似的。和其他研究類(lèi)似，比起安慰劑組（1%），更多的使用β受體阻滯劑患者由于不良事件（11%）而退組。預(yù)防性使用β受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用在伴隨高出血風(fēng)險(xiǎn)的輕度靜脈曲張患者，也就是那些進(jìn)展性肝病和曲張靜脈出現(xiàn)紅色征的患者。7伴隨輕度靜脈曲張的患者可以接受β受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張進(jìn)展，即使這樣的長(zhǎng)期受益沒(méi)有確定。對(duì)不使用β受體阻滯劑的患者，專(zhuān)家組認(rèn)為內(nèi)鏡隨訪(fǎng)應(yīng)當(dāng)2年一次，在肝硬化失代償期的患者為1年一次。建議： 5.在伴隨輕度靜脈曲張的肝硬化患者，符合可能進(jìn)展出血風(fēng)險(xiǎn)的（Child B/C或者曲張靜脈上紅色征出現(xiàn)），非特異性β受體阻滯劑應(yīng)該用于預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血（類(lèi)別Ⅱa，級(jí)別C）。 6．伴隨輕度靜脈曲張的肝硬化患者，沒(méi)有出血也不符合可能進(jìn)展出血風(fēng)險(xiǎn)的，β受體阻滯劑可以，即使他們的長(zhǎng)期受益還沒(méi)有確定（類(lèi)別Ⅲ，級(jí)別B）。 7.對(duì)于沒(méi)有使用β受體阻滯劑并且無(wú)出血的輕度靜脈曲張的患者，EGD應(yīng)當(dāng)2年復(fù)查一次（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別C）。如果有肝功能不全的證據(jù)，EGD應(yīng)當(dāng)即時(shí)進(jìn)行并且每年復(fù)查（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別C）。對(duì)于使用β受體阻滯劑的輕度靜脈曲張患者，持續(xù)的EGD是不必要的。C. 中重度靜脈曲張的未出血肝硬化患者 包含了11個(gè)試驗(yàn)，共1189例患者的評(píng)價(jià)非特異性β受體阻滯劑（例如普萘洛爾，納多洛爾）相比對(duì)癥治療或安慰劑在預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血的一個(gè)meta分析認(rèn)為，中重度靜脈曲張患者首次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)在β受體阻滯劑組是明顯減少（對(duì)照組為30%VSβ受體阻滯劑組為14%），35并且指出每10例使用β受體阻滯劑的患者有1例避免出血發(fā)生。β受體阻滯劑組的死亡率是低于對(duì)照組的，這個(gè)差異在目前還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的。54另外，一個(gè)對(duì)非特異性β受體阻滯劑，硬化療法，外科分流進(jìn)行效價(jià)對(duì)比的研究認(rèn)為，β受體阻滯劑是僅有的常規(guī)預(yù)防療法。55 非特異性β受體阻滯劑（普萘洛爾，納多洛爾）通過(guò)減少心輸出量（β－1效應(yīng)），更重要的是通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)臟收縮（β－2效應(yīng)）降低門(mén)脈壓力，從而減低門(mén)脈血流。特異性β受體阻滯劑（美托洛爾，阿替洛爾）是無(wú)效的，對(duì)首選預(yù)防靜脈曲張出血是不理想的。HVPG降低至12mmHg以下根本上可以消除出血的風(fēng)險(xiǎn)并可以改善生存率，17當(dāng)從基線(xiàn)減少>20%甚至是10%時(shí)57可以顯著地減少首次靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。 在大多發(fā)表的研究中，β受體阻滯劑的劑量是設(shè)定為能把心率減少25%基線(xiàn)。但是，因?yàn)镠VPG測(cè)量不能廣泛應(yīng)用并且心率的減少和HVPG的降低無(wú)相關(guān)58，所以非特異性β受體阻滯劑（普萘洛爾，納多洛爾）的劑量是根據(jù)最大耐受劑量調(diào)整。普萘洛爾的常規(guī)起始劑量是每次20毫克（mg），每天兩次（BID）。納多洛爾的常規(guī)起始劑量是每次40mg，每天一次（QD）。因?yàn)槟硞€(gè)隨機(jī)試驗(yàn)認(rèn)為當(dāng)使用β受體阻滯劑治療時(shí)出血可以停止59，所以預(yù)防治療就不一定要繼續(xù)了。 大約15%的患者有著使用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥，例如哮喘，胰島素依賴(lài)型糖尿?。捎械脱前l(fā)作），和外周血管疾病。60在肝硬化患者中與β受體阻滯劑相關(guān)的最普遍副作用是眩暈，疲乏和氣促。雖然這些副作用可以隨著時(shí)間或者減量消失，但還是有15%的患者退出治療。使用納多洛爾的試驗(yàn)副作用的發(fā)生率（≈10%）低于普萘洛爾試驗(yàn)的副作用發(fā)生率（17%）60，然而，卻沒(méi)有進(jìn)行過(guò)直接的比較。 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）和β受體阻滯劑在幾個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中已經(jīng)比較了對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)靜脈曲張（有無(wú)紅色征的重度靜脈曲張）的作用。這些試驗(yàn)中的兩個(gè)最新的meta分析已經(jīng)證實(shí)：第一個(gè)包括了8個(gè)試驗(yàn)，共596例受試者（285例行EVL，311例行β受體阻滯劑治療）；第二個(gè)包括了12個(gè)研究，，共839例受試者，（410例行EVL，429例行β受體阻滯劑治療）。這兩個(gè)試驗(yàn)都表明EVL雖然作用較小，但是和有效降低首次食管靜脈曲張出血的發(fā)生率相關(guān)，對(duì)死亡率卻無(wú)差異。當(dāng)分析全文出版的試驗(yàn)或者高質(zhì)量試驗(yàn)時(shí)，結(jié)果也是一致的。雖然EVL組可以顯著減少不良事件發(fā)生率（4%VS13%），EVL并發(fā)癥卻更加嚴(yán)重，包括10例套扎導(dǎo)致的食管潰瘍出血（2例最終死亡），1例外套管導(dǎo)致的食管穿孔。食管穿孔的并發(fā)癥在使用多段套扎裝置后減少了外套管的套圈放置，較少發(fā)生了。在β受體阻滯劑組，雖然10例在停服β受體阻滯劑后出現(xiàn)出血（2例最終死亡），嚴(yán)重不良事件（高血壓、疲乏、氣短）卻在停藥后緩解。包含這些meta分析的最新研究中的一個(gè)不得不在達(dá)到計(jì)劃的入組例數(shù)前停止，其平均僅僅隨訪(fǎng)了18個(gè)月，因?yàn)橹衅诘姆治鲲@示出了在普萘洛爾組對(duì)比于EVL組（6VS.0）存在更多的治療“失敗”（出血或嚴(yán)重副反應(yīng)）。63最近的社論對(duì)這個(gè)試驗(yàn)遺憾的停止進(jìn)行了討論，認(rèn)為組間的出血率無(wú)顯著差異，EVL組的唯一“失敗”就是使得差異無(wú)顯著性。與此對(duì)比，不包括以上所引用的meta分析的2個(gè)最大的隨機(jī)試驗(yàn)66，67和一些最新的試驗(yàn)表明，在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面，EVL和納多洛爾66或者普萘洛67，68是等效的。在對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)仔細(xì)回顧之后，一個(gè)最近的專(zhuān)家座談會(huì)認(rèn)定，非特異性β受體阻滯劑和EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血都是有效的，所以應(yīng)該由患者個(gè)體特征和喜愛(ài)，當(dāng)?shù)刭Y源和經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定方法。首次預(yù)防不推薦的方法 聯(lián)合使用非特異性β受體阻滯劑和單硝酸異山梨醇（ISMN）有著協(xié)同降低門(mén)脈壓的效果，理論上比單獨(dú)使用β受體阻滯劑更有效預(yù)防首次靜脈曲張出血。51實(shí)際上，一個(gè)單盲試驗(yàn)對(duì)比了納多洛爾單藥和納多洛爾加ISMN聯(lián)合，證明聯(lián)合治療組有著明顯更低的首次出血率。69這些結(jié)果在持續(xù)55個(gè)月的隨訪(fǎng)后，得出生存率沒(méi)有區(qū)別。70然而，2個(gè)最近的更大型雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)卻不能證實(shí)這些有利的結(jié)論，71，72而且聯(lián)合治療組的許多副作用卻令人關(guān)注。71所以，β受體阻滯劑和ISMN聯(lián)合使用在目前不被推薦作為首次預(yù)防，直到更多的證據(jù)支持其效果。 非特異性β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯（通過(guò)減少血容量和內(nèi)臟血流降低門(mén)脈壓）已經(jīng)在一個(gè)初步的雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行觀察了。73結(jié)果認(rèn)為加用螺內(nèi)酯不能增加納多洛爾在預(yù)防首次靜脈曲張出血的功效。 非特異性β受體阻滯劑與EVL聯(lián)合預(yù)防有或無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)靜脈曲張肝硬化患者首次靜脈曲張出血的作用最近在一個(gè)隨機(jī)非安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中得到了評(píng)價(jià)。74組間的死亡率或者出血發(fā)生率沒(méi)有區(qū)別，即使EVL組的靜脈曲張復(fù)發(fā)更頻繁，但是EVL+普萘洛爾組的副反應(yīng)更加普遍。由于初步結(jié)果沒(méi)有區(qū)別，目前仍不推薦聯(lián)合治療。 某個(gè)研究顯示ISMN單藥預(yù)防首次靜脈曲張出血是和普萘洛爾一樣有效。75然而，長(zhǎng)期對(duì)這個(gè)試驗(yàn)的入組病例進(jìn)行隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，大于50歲患者有著更高的死亡率。76ISMN，強(qiáng)效的靜脈擴(kuò)張藥，延長(zhǎng)了肝硬化患者的血管擴(kuò)張期導(dǎo)致了更高的死亡率，這在使用其他血管擴(kuò)張藥例如氯沙坦78和依貝沙坦79的短期血液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)中也得到證明。事實(shí)上，在最近的一個(gè)多中心試驗(yàn)中，133例對(duì)β受體阻滯劑禁忌或者不能耐受的靜脈曲張患者被隨機(jī)分為ISMN組（n＝67）或安慰劑組（n＝66）.80令人吃驚的是，ISMN組（p＝0.056）的首次靜脈曲張第1年、第2年的出血概率是更高的，而生存率卻沒(méi)有差別。副反應(yīng)在接受ISMN的患者中更常見(jiàn)。這些結(jié)論進(jìn)一步支持了另一個(gè)對(duì)伴隨腹水肝硬化患者的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果。81所以，硝酸鹽類(lèi)單藥是不推薦在肝硬化患者中應(yīng)用的。 外科分流的試驗(yàn)最終認(rèn)為，雖然預(yù)防首次靜脈曲張出血很有效，但是來(lái)自肝臟的分流血流卻伴隨著更頻繁的肝性腦病和更高的死亡率。82這些結(jié)論可以推斷至經(jīng)頸靜脈門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS），因?yàn)槠渖碜兓呛屯饪品至饕粯樱▉?lái)自肝臟的分流血流）。83所以分流術(shù)（外科或TIPS）不應(yīng)在預(yù)防首次靜脈曲張出血中應(yīng)用。 內(nèi)鏡下硬化治療試驗(yàn)得到了有爭(zhēng)議的結(jié)論。雖然早期的試驗(yàn)得到比較肯定的結(jié)論，近期的試驗(yàn)卻認(rèn)為沒(méi)有獲益。82，84某個(gè)比較預(yù)防性硬化治療和模擬治療的合作的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)不得不在開(kāi)始22.5個(gè)月后終止，因?yàn)橛不委熃M的死亡率顯著高于模擬治療組。所以硬化療法不能作為預(yù)防靜脈曲張出血的主要方法。建議： 8.對(duì)于有著高度出血風(fēng)險(xiǎn)但未出血的中重度靜脈曲張（Child B/C或者內(nèi)鏡下見(jiàn)曲張靜脈紅色征）患者，推薦非特異性β受體阻滯劑（普萘洛爾或者納多洛爾）或者EVL預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）。 9. 對(duì)于無(wú)高度出血風(fēng)險(xiǎn)也未出血的中重度靜脈曲張（Child A或者無(wú)紅色征）患者，非特異性β受體阻滯劑（普萘洛爾，納多洛爾）是首選，而EVL可以考慮在對(duì)β受體阻滯劑禁忌或者不耐受、不能依從的患者中應(yīng)用（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）。 10.如果患者服用非特異性β受體阻滯劑，應(yīng)該調(diào)整到最大的耐受劑量，隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)的EGD則是不必要的。如果患者接受EVL治療，每1－2周就復(fù)查直到靜脈閉塞后首次隨訪(fǎng)EGD施行1－3月。在靜脈閉塞后每6－12悅就應(yīng)檢查靜脈曲張有無(wú)復(fù)發(fā)（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別C）。 11.硝酸鹽類(lèi)（不論是單藥或者聯(lián)合β受體阻滯劑），分流術(shù)或者是硬化療法都不應(yīng)作為預(yù)防靜脈曲張出血的首選方法（類(lèi)別Ⅲ，級(jí)別A）。D．肝硬化患者的靜脈曲張破裂出血的發(fā)作 對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血，有依據(jù)表明目前的治療策略，包括普通和特別方法無(wú)論是在美國(guó)86還是其他地區(qū)31，32，都可以獲得有所改善的生存率。D．1．普通方法 懷疑是急性曲張靜脈破裂出血的患者應(yīng)住入為復(fù)蘇和治療設(shè)置的重癥監(jiān)護(hù)病房。最初的基本復(fù)蘇措施包括評(píng)估患者氣道通暢和開(kāi)通外周靜脈通道。 血容量的恢復(fù)應(yīng)當(dāng)快速但需謹(jǐn)慎，其目的是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和血紅蛋白維持在大約8g/dL。7這個(gè)建議是基于經(jīng)驗(yàn)性的研究，研究表明恢復(fù)所有失血可以導(dǎo)致高于基準(zhǔn)水平的門(mén)脈高壓，87導(dǎo)致更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。88相似地，一般應(yīng)當(dāng)避免過(guò)多地使用鹽水復(fù)蘇，因?yàn)樵黾恿思毙詻_擊靜脈曲張破裂出血再發(fā)生的可能，導(dǎo)致腹水的沉淀或者血管外組織液的積聚加重。因?yàn)榭赡軙?huì)誤吸血液，內(nèi)鏡治療前要求選擇性或者是緊急的氣管插管保護(hù)氣道，特別是那些肝性腦病的患者。 對(duì)嚴(yán)重的凝血障礙或/和血小板減少癥患者，可以考慮輸新鮮冰凍血漿和血小板。一個(gè)關(guān)于重組因子VIIa (rFVIIa)多中心安慰劑對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為，rFVIIa超定量療法對(duì)消化道出血的肝硬化患者證明沒(méi)有獲益。89雖然此后對(duì)Child-Pugh B and C級(jí)的肝硬化病人亞組分析認(rèn)為，rFVIIa的應(yīng)用可以顯著減少不可控制靜脈曲張出血的患者比例，但是在這種昂貴的療法被推薦用于凝血障礙和靜脈曲張出血患者前，需要更多的試驗(yàn)確證。 上消化道出血的肝硬化患者有著高度的嚴(yán)重細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎或其他感染），這和高度的死亡率和早期靜脈曲張?jiān)俅纬鲅窍嚓P(guān)的。90，91雖然非嚴(yán)重肝?。ɡ鏑hild A）患者有著細(xì)菌感染加重的風(fēng)險(xiǎn)，但是嚴(yán)重肝?。ɡ鏑hild B and C）患者的這種風(fēng)險(xiǎn)是最高的。92，93伴或不伴腹水的上消化道出血肝硬化患者短期預(yù)防性使用抗生素不僅可以降低細(xì)菌感染率，還可以提高生存率。94，95改善的生存率可能和靜脈曲張患者接受了預(yù)防性抗生素，減少了早期再次出血的發(fā)生率相關(guān)。96所以，短期預(yù)防性使用抗生素應(yīng)當(dāng)在所有急性靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者規(guī)范性應(yīng)用。97推薦的抗生素常規(guī)是諾氟沙星以400mg每天兩次口服，連用7天。97口服諾氟沙星的原理是這種奎諾酮類(lèi)的腸道吸收較差，可以選擇性地清除（或者至少減少）細(xì)菌的來(lái)源――內(nèi)臟內(nèi)的格蘭陰性細(xì)菌。當(dāng)然，和喹諾酮類(lèi)有相似抗菌譜的藥物，例如環(huán)丙沙星也值得推薦。當(dāng)不能口服時(shí)，奎諾酮也可以靜脈注射。最近一個(gè)關(guān)于晚期肝硬化（Child B/C）和上消化道出血患者的研究認(rèn)為，靜脈注射頭孢曲松比口服諾氟沙星在預(yù)防細(xì)菌感染上更有效，98這和格蘭陰性菌機(jī)體本身相關(guān)。研究中心奎諾酮抵抗細(xì)菌的流行沒(méi)有具體羅列，這對(duì)結(jié)果有很重要的影響。D.2.控制急性出血和預(yù)防早期復(fù)發(fā)的特別方法 藥物治療有著可以普遍應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，能夠在懷疑靜脈曲張出血診斷時(shí)就開(kāi)始應(yīng)用，甚至可以在診斷性EGD前就開(kāi)始應(yīng)用。最近的一個(gè)包含15個(gè)試驗(yàn)的meta分析對(duì)比了急診硬化療法和藥物治療（抗利尿激素±硝酸甘油，特利加壓素，生長(zhǎng)激素抑素，奧曲肽），顯示具有相似的效果，而且藥物治療出現(xiàn)更少副作用，所以建議藥物治療應(yīng)作為治療靜脈曲張出血的一線(xiàn)治療。99β受體阻滯劑不應(yīng)用于急性發(fā)作因?yàn)槠浣档土搜獕?，?huì)減弱因出血導(dǎo)致反射性增加的心率。 抗利尿激素是最有效的內(nèi)臟血管收縮劑。它可以減少所有內(nèi)臟器官的血流，導(dǎo)致門(mén)脈血流的減少?gòu)亩档烷T(mén)脈壓力?？估蚣に氐呐R床應(yīng)用因其多種副作用而受到限制，這和其強(qiáng)效的血管收縮特性有關(guān)，包括心臟和外周缺血，心律不齊，高血壓和腸缺血。60雖然可以通過(guò)加用硝酸鹽類(lèi)顯著改善其有效性和安全性，聯(lián)合療法的副作用仍然高于那些和特利加壓素、生長(zhǎng)激素抑素或生長(zhǎng)激素抑素類(lèi)似物聯(lián)用的療法，所以最好以最高的有效劑量最多持續(xù)使用24小時(shí)來(lái)減少副作用的發(fā)生?？估蚣に氐氖褂每沙掷m(xù)以0.2－0.4單位/分增至最大劑量0.8單位/分持續(xù)靜脈輸入。一般可伴隨硝酸甘油以40微克/分起始劑量靜脈輸入，最大可增至400微克/分，根據(jù)維持收縮壓>90mmHg來(lái)調(diào)整。 特利加壓素是一種合成的抗利尿激素類(lèi)似物，具有更長(zhǎng)效的生物活性并顯著減少副作用，可以有效控制急性靜脈曲張出血，和降低死亡率相關(guān)，35但是其在美國(guó)卻未得到應(yīng)用。特利加壓素可以起始劑量2毫克靜注，4小時(shí)一次，一旦控制出血，可以減量到1毫克靜注，每4小時(shí)一次。99 生長(zhǎng)激素抑素及其類(lèi)似物，如奧曲肽和伐普肽在藥用劑量?jī)?nèi)可以引起內(nèi)臟血管收縮。雖然被認(rèn)為這種作用是由于抑制了血管舒張多肽（主要為胰高血糖素）的釋放，但是最近的研究表明奧曲肽有著局部收縮血管的效果。生長(zhǎng)激素抑素及其類(lèi)似物，如奧曲肽和伐普肽的優(yōu)點(diǎn)是它們是安全的并可持續(xù)使用5天甚至更久。在這些藥物中，在美國(guó)只有奧曲肽是得到應(yīng)用的，最常以起始50微克劑量團(tuán)注，然后以50微克/小時(shí)維持。生長(zhǎng)激素抑素的使用應(yīng)為250微克團(tuán)注后以250微克/小時(shí)維持。伐普肽是以50微克團(tuán)注后以50微克每小時(shí)持續(xù)。然而，關(guān)于奧曲肽試驗(yàn)的meta分析結(jié)果卻是有爭(zhēng)議的35，100，一個(gè)更新的生長(zhǎng)激素抑素類(lèi)似物試驗(yàn)的meta分析顯示了幾乎沒(méi)有獲益的效果。101奧曲肽單藥無(wú)效是因?yàn)楹吞乩訅核叵啾?，其使用是和快速抗藥反?yīng)與更多的瞬時(shí)現(xiàn)象相關(guān)。103然而，如下所示，奧曲肽作為內(nèi)鏡的輔助治療時(shí)是有效的。 即使藥物療法，尤其是可靠的藥物療法一旦懷疑靜脈曲張出血診斷時(shí)就開(kāi)始應(yīng)用，但是EGD應(yīng)該在確認(rèn)出血（比如12小時(shí)內(nèi)）之后盡早施行，如果疑似的靜脈曲張出血點(diǎn)確定后，內(nèi)鏡治療也應(yīng)施行。7關(guān)于最佳的內(nèi)鏡療法，一個(gè)包含404例患者共10個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的meta分析顯示，對(duì)比于硬化療法，EVL在首選控制出血上是顯著獲益的（合并相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.53，置信區(qū)間為0.28－1.01）。62此外，包含以上meta分析的眾多研究中某個(gè)研究認(rèn)為雖然在EVL和硬化療法后HVPG都能立即顯著降低，但是此研究在硬化治療組保持升高的持續(xù)時(shí)間（5天）而HVPG在EVL后48小時(shí)就可以降低到基線(xiàn)。104所以，一致認(rèn)為，EVL是急性靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療首選形式，而硬化療法對(duì)于不可行EVL的患者是仍被推薦的。 藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療是治療急性靜脈曲張出血最合理的方法。幾乎沒(méi)有副作用的藥物使用可以使治療延長(zhǎng)至5天，而這期間是再出血風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期。對(duì)8個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行的mata分析顯示，對(duì)比于單用內(nèi)鏡療法（硬化療法或EVL），內(nèi)鏡聯(lián)合藥物（奧曲肽，生長(zhǎng)激素抑素，伐普肽）療法改善了出血的起始控制和5天內(nèi)止血率，對(duì)死亡率或嚴(yán)重不良事件則無(wú)區(qū)別。105急救方法 盡管有急診內(nèi)鏡和/或藥物治療，仍有10%－20%的患者靜脈曲張破裂出血不能控制或早期復(fù)發(fā)。HVPG升高>20mmHg（癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)測(cè)量）可以認(rèn)為是治療失敗的預(yù)兆。33分流治療，不管是外科分流（Child A 的患者）還是TIPS，都證明是內(nèi)鏡或藥物治療失敗后的有臨床效果的急救方法。106，107一個(gè)外科研究組報(bào)道隨意的超過(guò)30年肝硬化病史的患者一旦出血，8小時(shí)內(nèi)的門(mén)腔分流術(shù)普遍可以控制出血，并有著較低的死亡率。108這種方法并沒(méi)有被其他的研究組確認(rèn)，也沒(méi)有廣泛實(shí)施。最近，一個(gè)小型研究表明早期TIPS實(shí)施（出血24小時(shí)內(nèi)）和高?；颊撸ǘx為HVPG>20mmHg） 急性靜脈曲張破裂出血的生存率顯著改善相關(guān)的。34在早期的TIPS被推薦之前，這些結(jié)果需要更多的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)確認(rèn)。外科和TIPS分流的實(shí)施都是依靠局限性的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)的。 氣囊壓迫對(duì)超過(guò)80%患者的出血臨時(shí)性止血是非常有效的。109然而，它的應(yīng)用和致命性的并發(fā)癥是相關(guān)的，死亡率可以達(dá)到20%，例如誤吸，移位，食管壞死/穿孔等。因此，對(duì)于不可控制的出血患者如要在24小時(shí)內(nèi)行最終治療的（例如TIPS），應(yīng)該嚴(yán)格限制氣囊壓迫應(yīng)用。當(dāng)氣囊壓迫使用時(shí)，非常強(qiáng)烈地建議氣道保護(hù)。建議： 12．肝硬化患者急性胃十二指腸出血是一個(gè)緊急事件，要求快速的擴(kuò)充血容量和輸血，小心維持血紅蛋白在8g/dL（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別B）。 13.任何肝硬化并胃十二指腸出血患者都應(yīng)該短期（最多7天）預(yù)防性使用抗生素（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）?？诜Z氟沙星（400毫克每天兩次）或者靜脈使用環(huán)丙沙星（對(duì)不能口服的患者）是推薦的抗生素（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）。對(duì)于晚期肝硬化的患者首選靜脈使用頭孢曲松（1克/天），特別是在那些奎諾酮抵抗菌高度流行的醫(yī)院（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別B）。 14.藥物療法（生長(zhǎng)激素抑素或其類(lèi)似物奧曲肽，伐普肽，特利加壓素）應(yīng)該在懷疑靜脈曲張破裂出血時(shí)就開(kāi)始應(yīng)用，在確診后再繼續(xù)使用3－5天（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）。 15.EDG不管是EVL還是硬化治療，都應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)施行，其可以起診斷和治療靜脈曲張出血的作用。（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）。 16.TIPS適用于不可控制的食管靜脈曲張出血和經(jīng)內(nèi)鏡與藥物治療后再出血的患者（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別C）。 17.氣囊壓迫對(duì)于即將要做最終治療的不可控制的出血患者，應(yīng)作為一種臨時(shí)方法（最多24小時(shí)）使用（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別B）。胃部靜脈曲張 關(guān)于胃部靜脈曲張破裂出血的文獻(xiàn)幾乎是沒(méi)有食管靜脈曲張破裂出血那么充分的。因?yàn)閹缀鯖](méi)有對(duì)照臨床試驗(yàn)，所以對(duì)胃部靜脈曲張的指南就基本沒(méi)有把握了。1型胃部靜脈曲張（GOV1）是指沿著胃小彎延伸的食管靜脈曲張。所以，治療這類(lèi)疾病的方法就是和食管靜脈曲張一樣的（見(jiàn)上）。另一方面，除了當(dāng)IGV1是繼發(fā)于需要脾切除術(shù)的孤立性脾靜脈栓塞外，關(guān)于胃底靜脈曲張出血的治療數(shù)據(jù)相當(dāng)有限。 對(duì)比于內(nèi)鏡硬化治療或者EVL，使用N -丁基-氰基丙烯酸酯，2-氰基丙烯酸異丁酯或者凝血酶行內(nèi)鏡下曲張靜脈閉塞術(shù)對(duì)急性胃底靜脈曲張破裂出血更加有效，再出血率更低。110，111一個(gè)相關(guān)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了急性胃部靜脈曲張破裂出血患者使用N -丁基-氰基丙烯酸酯行胃部靜脈曲張閉塞術(shù)（GVO）和EVL，證明兩組控制出血的效果相似，但是在1.6－1.8年的隨訪(fǎng)期中，GVO組的再出血頻率是明顯更低的（23%VS47%），平均為1.5年（全距為1－3）。112在一個(gè)非對(duì)照的初步研究，在美國(guó)作為皮膚粘合劑使用的2-氰基丙烯酸異丁酯被認(rèn)為用作首次止血和預(yù)防胃底靜脈曲張出血都是有效的。113因此，這些藥物是內(nèi)鏡治療胃底靜脈曲張首選使用的。然而，如果沒(méi)有這類(lèi)藥物或者術(shù)者不熟悉這類(lèi)治療方法，TIPS應(yīng)該考慮作為一線(xiàn)治療。某些研究顯示TIPS對(duì)于不可控制的胃部靜脈曲張出血的控制率超過(guò)90%。雖然認(rèn)為T(mén)IPS控制胃部靜脈曲張出血比食管靜脈曲張更加困難，一個(gè)前瞻性研究對(duì)比了不可控制的胃底靜脈出血（n＝28）和不可控制的食管靜脈曲張出血（n＝84）的急診TIPS，顯示了每一組都是除了一例外，全部都可以達(dá)到一樣的止血效果。114 胃部靜脈曲張破裂出血一開(kāi)始就施行TIPS比食管靜脈曲張破裂出血更少，所以當(dāng)內(nèi)鏡治療不可行或者嘗試內(nèi)鏡治療失敗一次后，TIPS是值得推薦的。建議： 18.對(duì)胃底靜脈曲張破裂出血的患者，只要適用，使用組織粘合劑例如氰基丙烯酸鹽粘合劑的內(nèi)鏡下曲張靜脈閉塞術(shù)是首選的。否則，EVL就是首選（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別B）。 19.盡管聯(lián)合藥物治療和內(nèi)鏡治療后的不可控制的出血或者再出血，胃底靜脈曲張出血患者都應(yīng)考慮行TIPS（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別B）。E．急性靜脈曲張破裂出血恢復(fù)的肝硬化患者 急性靜脈曲張破裂出血發(fā)作而能存活的患者有著非常高的再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)。未行治療的個(gè)體1－2年內(nèi)出血指數(shù)的中位再出血率是60%。35，36所以對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血恢復(fù)后并且至少24小時(shí)沒(méi)有出血證據(jù)的患者，在出院之前開(kāi)始預(yù)防再出血治療是非常有必要的了。接受了外科分流/TIPS來(lái)控制急性出血的患者則沒(méi)有必要接受進(jìn)一步的預(yù)防措施。如果所有這些患者是移植候選人（例如，Child-Pugh評(píng)分≥7分或者M(jìn)ELD評(píng)分≥15）的話(huà)，就應(yīng)該推薦至移植中心了。 雖然接受硬化治療的患者有著更高的副作用發(fā)生率，但是非特異性β受體阻滯劑或者硬化療法降低靜脈曲張?jiān)俪鲅陌l(fā)生率至42－43%左右。35，36，82，115然而，還有著更好的藥物和內(nèi)鏡治療的選擇。關(guān)于藥物治療，非特異性β受體阻滯劑和ISMN聯(lián)合有著協(xié)同降低門(mén)脈壓力的效應(yīng)，理論上比β受體阻滯劑單藥更加有效。只有一個(gè)試驗(yàn)直接對(duì)普萘洛爾聯(lián)合ISMN和普萘洛爾單藥在發(fā)生靜脈曲張出血前的患者的使用進(jìn)行了對(duì)比。116這個(gè)研究認(rèn)為聯(lián)合治療是獲益的（33%VS41%再出血率），但是差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同隨機(jī)臨床試驗(yàn)得到的數(shù)據(jù)認(rèn)為，藥物聯(lián)合治療的患者的再出血率中位數(shù)是33%－35%，35，36低于β受體阻滯劑單藥的再出血率。所以，預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅乃幬镞x擇可能就是非特異性β受體阻滯劑和硝酸鹽類(lèi)的聯(lián)合。然而，對(duì)比于β受體阻滯劑單藥，聯(lián)合治療有著更加顯著的副作用，臨床實(shí)踐中不易耐受以致大部分患者最終都是僅僅服用β受體阻滯劑。 關(guān)于內(nèi)鏡治療，既然EVL顯示出比硬化治療更加優(yōu)越，那么其就是預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅膬?nèi)鏡選擇的方法。115，117不同隨機(jī)臨床試驗(yàn)得到的數(shù)據(jù)認(rèn)為EVL治療的患者的再出血率的中位數(shù)是32%左右。36EVL治療需要間隔7到14天重復(fù)直到曲張靜脈消失，一般需要2到4個(gè)療程。118一旦根除靜脈曲張，EGD常常需要3到6個(gè)月重復(fù)來(lái)評(píng)估靜脈曲張復(fù)發(fā)和是否需要再做EVL。EVL的并發(fā)癥大約有14%的病例發(fā)生但都比較輕微。最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是短暫性吞咽苦難和胸部不適。表淺性潰瘍位于結(jié)扎的部位是常見(jiàn)的，有出血的可能。在一個(gè)關(guān)于泮托拉唑（EVL后40mg靜注，之后以40mg每天口服，共9天）的小型（n=43）隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，兩個(gè)組的EVL術(shù)后10天的新發(fā)潰瘍數(shù)量是一樣的；然而，泮托拉唑組的潰瘍更明顯地比較小，而且雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是所有的3例EVL術(shù)后出血都發(fā)生在安慰劑組。119這些結(jié)果將會(huì)支持質(zhì)子泵抑制劑在EVL治療患者中的使用。 最佳的藥物治療（β受體阻滯劑加硝酸鹽類(lèi)）和最佳的內(nèi)鏡治療（EVL）應(yīng)經(jīng)在3個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中得出了不同的結(jié)果。一個(gè)研究認(rèn)為藥物聯(lián)合治療可以獲益，23另一個(gè)研究認(rèn)為EVL可以獲益，第三個(gè)認(rèn)為兩種治療之間沒(méi)有差別，盡管有著清晰的支持藥物治療的傾向。121這些差別可能會(huì)影響藥物的使用劑量，患者數(shù)量和醫(yī)院的技術(shù)。122這兩種治療方法看來(lái)在預(yù)防靜脈曲張的再出血率上都是基本相當(dāng)?shù)模荚?2%－35%。 內(nèi)鏡和藥物的聯(lián)合治療是最合理的方法，因?yàn)榉翘禺愋驭率荏w阻滯劑理論上可以在曲張靜脈消除前預(yù)防再出血，并可預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)。兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證明了聯(lián)合療法對(duì)比單用EVL的優(yōu)勢(shì)。123，124這兩個(gè)試驗(yàn)的再出血率分別是23%和14%，對(duì)于EVL加上納多洛爾對(duì)比單用EVL，分別是47%對(duì)38%。這些結(jié)果支持聯(lián)合治療預(yù)防再出血，即使最近的一個(gè)共識(shí)會(huì)議推薦EVL療法或者β受體阻滯劑+硝酸鹽類(lèi)作為初次治療患者的一線(xiàn)治療。7對(duì)于單用EVL或者β受體阻滯劑時(shí)期出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血（首次或再發(fā)）的患者，EVL和非特異性β受體阻滯劑聯(lián)合治療是很明顯值得推薦的。 最低的靜脈曲張?jiān)俪鲅剩ā?0%）是在那些HVPG可以降低的患者中獲得的，就是說(shuō)，使用藥物治療（不管是單用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑+硝酸鹽類(lèi)）的患者可達(dá)到HVPG降低至<12mmHg或者較基線(xiàn)降低>20%。19，36HVPG可以降低的的患者，使用內(nèi)鏡治療則是不合理的。就如最近的研究顯示，最合理的預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委煈?yīng)該是根據(jù)HVPG可達(dá)到的效果來(lái)調(diào)整使用不同的治療方法125，126；然而，這要求HVPG的測(cè)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，包括最佳的重復(fù)HVPG測(cè)量時(shí)間間隔。已有的研究證明在第一次測(cè)量后，第二次HVPG的測(cè)量時(shí)間的中位數(shù)是90天（范圍是19－159天），有證據(jù)表明HVPG改變值的預(yù)測(cè)價(jià)值是隨著兩次測(cè)量時(shí)間延長(zhǎng)而下降的。19 外科分流對(duì)預(yù)防再出血是非常有效的。然而，它可以明顯增加了肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)生存率沒(méi)有影響。82，127，128意料之中的，最近的對(duì)比了TIPS和內(nèi)鏡治療作為一線(xiàn)治療的11個(gè)試驗(yàn)的meta分析都得出了相似的結(jié)果。129，130就是說(shuō)，即使TIPS的再出血是顯著減少，但是TIPS術(shù)后的肝性腦病發(fā)生卻顯著增多了，所以組間的死亡率沒(méi)有差別。此外，最近的一個(gè)試驗(yàn)表明，對(duì)于預(yù)防再出血，即使藥物（普萘洛爾加硝酸鹽類(lèi)）療法沒(méi)有TIPS有效，但是其比TIPS比較起來(lái)，有著更少的肝性腦病，相同的生存率，更多的Child-Pugh分級(jí)改善和更低的代價(jià)。131所以TIPS不應(yīng)該作為一線(xiàn)治療，但是可以作為藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗后患者的急救方法。83 一個(gè)對(duì)比了TIPS和遠(yuǎn)端脾腎分流（DSRS）的大型多中心試驗(yàn)顯示了對(duì)于藥物/內(nèi)鏡治療失敗后的肝硬化Child A或B的患者，兩組有著相似的再出血率，肝性腦病和死亡率，而TIPS組有著更高的分流功能障礙發(fā)生率。132因?yàn)閮煞N操作有著相同的結(jié)局，選擇就是依靠可行的技術(shù)和能力來(lái)監(jiān)測(cè)分流，必要時(shí)則可再次干預(yù)。 特別地，以上提及的試驗(yàn)都是使用裸的TIPS支架施行。覆膜支架的出現(xiàn)顯示出更低的閉塞和肝性腦病的發(fā)生率，極大地增加了行TIPS的熱情。然而，根據(jù)以往外科分流的結(jié)果，TIPS仍然是在內(nèi)鏡/藥物治療后的二線(xiàn)治療方法。未被推薦作為次級(jí)預(yù)防的治療方法 硬化治療不再作為預(yù)防靜脈曲張破裂出血的次級(jí)預(yù)防方法。一個(gè)包含了13個(gè)試驗(yàn)共1091例患者的meta分析對(duì)比了EVL和硬化治療對(duì)預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅淖饔茫J(rèn)為通過(guò)EVL靜脈曲張?jiān)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)是顯著下降的（合并的比值比0.46，95%置信區(qū)間0.35－0.60）。此外，兩者的死亡率是沒(méi)有差別的，EVL的并發(fā)癥是明顯較少發(fā)生并比較輕的，而且達(dá)到完全消除靜脈曲張所需行的內(nèi)鏡次數(shù)是顯著少于硬化治療的。115 很多研究認(rèn)為比起硬化治療，EVL后有著更高的靜脈曲張復(fù)發(fā)率。即使以上提及的META分析沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組之間靜脈曲張復(fù)發(fā)存在差別，115EVL加硬化治療聯(lián)合與單用EVL在減少靜脈曲張復(fù)發(fā)方面比較，其效果已經(jīng)在探索中了。有兩個(gè)meta分析，一個(gè)包含7個(gè)試驗(yàn)，另一個(gè)更新的包含8個(gè)試驗(yàn)，135認(rèn)為組間的再出血，死亡或根治靜脈曲張所需的療程次數(shù)沒(méi)有差別，而在聯(lián)合治療組有著更高的食管狹窄發(fā)生率。所以，EVL不應(yīng)和硬化治療聯(lián)合使用。建議： 20.活動(dòng)性靜脈曲張破裂出血發(fā)作后存活的肝硬化患者應(yīng)該接受預(yù)防靜脈曲張破裂出血再發(fā)（次級(jí)預(yù)防）的治療（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）。 21. 非特異性β受體阻滯劑加EVL聯(lián)合治療是對(duì)靜脈曲張破裂出血的最佳次級(jí)預(yù)防（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）。 22. 非特異性β受體阻滯劑應(yīng)該根據(jù)最大耐受劑量調(diào)整用量。EVL應(yīng)該每1－2周重復(fù)一次直根治靜脈曲張，而根治后的首次隨訪(fǎng)性EGD應(yīng)施行1－3個(gè)月，然后每6－12個(gè)月檢查是否有靜脈曲張復(fù)發(fā)（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別C）。 23.對(duì)于已行藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療仍有靜脈曲張破裂出血復(fù)發(fā)的Child A 或B患者，應(yīng)該考慮行TIPS。在技術(shù)可行的醫(yī)院，對(duì)于Child A的患者應(yīng)考慮外科分流（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別A）。 24.患者如果是肝移植候選人，其應(yīng)該被推薦至移植中心進(jìn)行評(píng)估（類(lèi)別Ⅰ，級(jí)別C）。對(duì)未來(lái)研究的建議： 以下是對(duì)診斷和治療靜脈曲張和靜脈曲張破裂出血非常重要的研究領(lǐng)域，仍有許多研究/數(shù)據(jù)需要研究： 1、預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)靜脈曲張發(fā)生的非侵入性標(biāo)記物 2、膠囊內(nèi)鏡在診斷靜脈曲張和靜脈曲張破裂出血中的作用 3、HVPG在直接治療方法中的作用 4、可替代性的HVPG測(cè)量方法 5、對(duì)HVPG有更好效果的新的藥物治療 6、對(duì)胃底靜脈曲張及胃底靜脈曲張破裂出血的最佳治療方法結(jié)論： 自從首次實(shí)踐指南出版后的十年間，很大的進(jìn)步已經(jīng)促使了靜脈曲張破裂出血的治療的改變。HVPG的測(cè)量已經(jīng)被確定作為一個(gè)臨床上重要的診斷和預(yù)后工具。非特異性β受體阻滯劑在預(yù)防食管靜脈曲張的進(jìn)展中沒(méi)有起作用，但卻是中/重度靜脈曲張患者預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)已經(jīng)確定可替代非特異性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血。血管收縮藥物和曲張靜脈套扎治療聯(lián)合是治療急性靜脈曲張破裂出血的首選方法。預(yù)防性抗生素治療可考慮作為急性出血發(fā)作輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)療法。藥物聯(lián)合治療和EVL加藥物聯(lián)合治療二者都證明是對(duì)預(yù)防靜脈曲張破裂出血復(fù)發(fā)是有效的。對(duì)于藥物治療失敗的，TIPS或外科的分流術(shù)都是極好的急救操作。在未來(lái)的十年，靜脈曲張患者的治療將隨著新藥物的應(yīng)用，特別是肝內(nèi)血流循環(huán)靶向藥物，及內(nèi)鏡技術(shù)的改良，更有效的TIPS覆膜支架，更成功的肝移植技術(shù)而繼續(xù)發(fā)展。參考文獻(xiàn)1.Eddy DM.A Manual for Assessing Heath Practices and Designing Practice Guid elines: The Explicit Approach .Philadelphia, PA; American College of Physicians, 1996.2.American Gastroenterological Association policy statement on the use of medical practice guidelines by managed care organizations and insurance carriers. 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食管胃底靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，首次出血的死亡率為50-70%，反復(fù)出血的發(fā)生率高達(dá)80%，嚴(yán)重危害患者生命。采取積極措施止血和預(yù)防出血以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間至關(guān)重要。食管靜脈曲張可以通過(guò)胃鏡下硬化及套扎的方法治療。胃底靜脈曲張出血較食管靜脈曲張出血更為兇險(xiǎn)，由于胃底靜脈位置的特殊性及與臨近器官存在多條交通支的原因，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)和硬化術(shù)對(duì)胃底靜脈曲張出血均無(wú)效，患者由于反復(fù)出血，死亡率極高。外科分流或斷流手術(shù)雖然有一定的效果。但是由于肝硬化患者肝功能及全身情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。死亡率也很高。那么，有沒(méi)有創(chuàng)傷小、效果好的治療方法呢?答案是肯定的。近年發(fā)展起來(lái)的內(nèi)鏡下組織黏合劑曲張靜脈內(nèi)注射．治療胃底靜脈曲張出血有良好的療效。組織黏合劑是一種水樣固化物，與血液接觸數(shù)秒鐘后即產(chǎn)生聚合固化。經(jīng)內(nèi)鏡注射入曲張靜脈，可有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血。組織黏合劑治療胃底靜脈曲張是安全的，偶有異位栓塞，目前采用超液化碘油一組織黏合劑一超液化碘油曲張靜脈內(nèi)注射的三明治方法有助于減少栓塞并發(fā)癥。多條曲張靜脈，可注射2-3點(diǎn)。注射后靜脈增粗變硬，部分病人可見(jiàn)靜脈破裂處被冒出逐漸凝固變白的組織黏合膠堵塞。術(shù)后處理為，常規(guī)禁食及藥物治療，并應(yīng)住院觀察，以防組織膠外排引起的出血及感染等并發(fā)癥。接受該法治療的患者，在1個(gè)月后開(kāi)始排膠，胃底靜脈曲張基本都能消失或基本消失， 治療后1～24個(gè)月觀察止血及再出血情況，1個(gè)月后應(yīng)復(fù)查2次，胃鏡觀察組織黏合膠排出情況及曲張靜脈消失情況。

肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 一、概述 門(mén)靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門(mén)靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及從事該項(xiàng)工作的外科和放射介入科專(zhuān)家，參照國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料，結(jié)合我國(guó)具體情況，就其基本概念、診斷治療原則等，制定出我國(guó)肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)，旨在為臨床診斷和治療提供一個(gè)基本的規(guī)范。 本共識(shí)未包括或解決肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血診治中的所有臨床問(wèn)題，只是為臨床醫(yī)師提供一個(gè)原則性意見(jiàn)和適合大多數(shù)患者的診療方案。同其他共識(shí)一樣，本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不能代替臨床醫(yī)生師個(gè)人的判斷。本共識(shí)只反映當(dāng)前的最新研究成果與臨床經(jīng)驗(yàn)，今后將不斷進(jìn)行完善和更新。 本文中的推薦意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)共分為5個(gè)類(lèi)別和3個(gè)等級(jí)，分別以括號(hào)內(nèi)羅馬數(shù)字和大寫(xiě)英文字母表示（表1）。 表1推薦意見(jiàn)的分類(lèi)及分級(jí) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 項(xiàng)目說(shuō)明 證據(jù)分類(lèi) Ⅰ 有證據(jù)支持或大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)患者有益或有效 Ⅱ依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖?jiàn)對(duì)某種治療措施是否對(duì)患者有益、有效尚不能 達(dá)成一致 Ⅱa 現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有益或有效 Ⅱb 沒(méi)有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)＜乙庖?jiàn)認(rèn)為尚不能肯定 Ⅲ證據(jù)或大多數(shù)專(zhuān)家傾向于認(rèn)為某種診療措施無(wú)益、無(wú)效，甚至可能有害 證據(jù)分級(jí) A多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析 B單中心的臨床驗(yàn)證或非隨機(jī)的研究結(jié)果 C僅來(lái)自專(zhuān)家意見(jiàn)、病例分析或診療常規(guī) 二、基本概念 1．食管胃靜脈曲張出血的治療目的：○1 控制急性食管胃靜脈曲張出血；○2 預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血（一級(jí)預(yù)防）與再次出血（二級(jí)預(yù)防）；③改善肝臟功能儲(chǔ)備。 2．食管胃靜脈曲張出血與再出血：○1 食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48 h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法（Ⅱa，C）。內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血(滲血、噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張[1]（Ⅱa，C）。○2提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72 h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6 h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定[收縮壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率＞100 次/min或心率增加＞20 次/mi]；間斷嘔血或便血，收縮壓降低20 mmHg以上或心率增加＞20 次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30 g/L以上。③提示食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅撼霈F(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血；收縮壓降低20 mmHg以上或心率增加＞20 次/min；在沒(méi)有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30 g/L以上）。早期再出血：出血控制后72 h~6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。 3．食管胃靜脈曲張分級(jí)（型）：日本、歐美及我國(guó)有關(guān)食管靜脈曲張的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同，本共識(shí)推薦我國(guó)的分型方法。 按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)（Ⅱa，C）[2]。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線(xiàn)形或略有迂曲，無(wú)紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線(xiàn)形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。 胃靜脈曲張的分類(lèi)主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位。 食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。最常見(jiàn)的為1型（GOV1）靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5 cm，這種靜脈曲張較直，被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類(lèi)似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過(guò)胃食管結(jié)合部，通常更長(zhǎng)、更迂曲或呈賁門(mén)部結(jié)節(jié)樣隆起。3型 （GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸[3]。 孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門(mén)周?chē)?，此型十分罕?jiàn)。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時(shí)，需除外腹腔、脾靜脈栓塞（IIa，C）。 三、食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門(mén)靜脈高壓。國(guó)外研究顯示，肝臟功能儲(chǔ)備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12 mmHg。若HVPG<12 mm Hg，則可控制門(mén)靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。因此,理論上長(zhǎng)期用藥持續(xù)降低門(mén)靜脈壓力，可降低門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無(wú)理想的預(yù)防與治療方法。 食管胃靜脈曲張可見(jiàn)于約50％的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40％的Child-Pugh A級(jí)患者和85％的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒(méi)有明顯肝硬化形成前即可發(fā)生。有報(bào)道認(rèn)為，在肝臟組織學(xué)上有橋接纖維化的丙型肝炎患者中，16％有食管靜脈曲張，沒(méi)有靜脈曲張的患者以每年8％的速度發(fā)展為靜脈曲張。是否發(fā)生靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子為HVPG＞10 mmHg。較小直徑的曲張靜脈以每年8％的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈。失代償期肝硬化(Child-Pugh B/C級(jí))、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增加相關(guān)。 靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%~15％，較為重要的預(yù)測(cè)因子為曲張靜脈的直徑，其他預(yù)測(cè)因子包括失代償期肝硬化和紅色征。6周內(nèi)的病死率可達(dá)20％左右。若出血24 h內(nèi)HVPG＞20 mmHg，入院1周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險(xiǎn)率或止血失敗率為83％，1年病死率為64％。壓力低于此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29％和20％。未治療的患者后期再出血率約為60％，大部分發(fā)生在首次出血后的1~2年內(nèi)。 曲張靜脈壁張力是決定其是否破裂的主要因素。血管直徑是決定血管壁張力的因素之一。相同血管內(nèi)壓力下，血管直徑越大，管壁張力越大，越容易破裂。決定血管壁張力的另一因素為曲張靜脈內(nèi)壓力，后者與HVPG直接相關(guān)。HVPG下降會(huì)導(dǎo)致曲張靜脈壁張力降低，從而減少破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為，HVPG低于12 mmHg者不會(huì)發(fā)生靜脈曲張出血。HVPG較基線(xiàn)值下降超過(guò)20％者，再出血風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)顯著下降。HVPG降低至12 mmHg以下或較基線(xiàn)值下降至少20％者(“HVPG應(yīng)答者”) 不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)減少，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)降低。 與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張發(fā)生率可見(jiàn)于33.0％~72.4％的門(mén)靜脈高壓患者，據(jù)報(bào)道其2年的出血發(fā)生率約25％。出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：胃靜脈曲張程度、Child-Pugh分級(jí)及紅色征。 四、食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防 其目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。 1. 不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施：○1不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（Ⅲ，B）。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2~3年胃鏡檢查1次（Ⅰ，C）。建議有輕度靜脈曲張者每1~2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次（Ⅰ，C）。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，非選擇性β受體阻滯劑對(duì)無(wú)靜脈曲張者并無(wú)益處[4]，治療組和安慰劑組發(fā)生靜脈曲張或靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病、進(jìn)行肝移植、死亡的比例均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高于安慰劑組?！?輕度靜脈曲張者[5，6]若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（Ⅱa，C）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)（III，B）。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對(duì)于輕度靜脈曲張未使用β-受體阻滯劑者，應(yīng)每1~2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次（Ⅰ，C）?！?對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑[7]或行內(nèi)鏡下套扎治療[8]預(yù)防首次靜脈曲張出血（I，A）。若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-Pugh A級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。 2. 一級(jí)預(yù)防藥物：○1非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10 mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20 mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12 mmHg以下或較基線(xiàn)水平下降＞20％。若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50~60次/min。禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴(lài)性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級(jí)、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙?！?硝酸酯類(lèi)藥物及使用方法：分為短效（硝酸甘油）和長(zhǎng)效[二硝酸異山梨醇酯（從每日3次、每次10 mg開(kāi)始，逐漸增至80 mg/d）、5-單硝酸異山梨醇酯（從每日2次、每次10 mg開(kāi)始，逐漸增至80 mg/d）]。不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過(guò)速等。5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無(wú)明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用?！?非選擇性β-受體阻滯劑+硝酸酯類(lèi)藥物：不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用，但對(duì)非選擇性β-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類(lèi)藥物?！?其他可降低門(mén)靜脈壓力的藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。 3. 病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療。病毒是我國(guó)肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門(mén)靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南[9，10]。其他原因所致肝病也應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門(mén)靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 五、控制活動(dòng)性急性出血 （一）綜合治療 對(duì)中等量及大量出血的早期治療措施主要是糾正低血容量性休克、止血、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量。 1．恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血。應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80 g/L以上[5]（I，B）。需要強(qiáng)調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等。血容量充足的指征：○1收縮壓90~120 mmHg；○2脈搏＜100 次/min；○3尿量＞40 ml/h、血Na+＜140 mmol/L；○4神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。 2．應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段[11]（I，B），β-受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用?！?血管加壓素及其類(lèi)似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類(lèi)藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管加壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。它可明顯控制曲張靜脈出血，但死亡率未獲降低[7]，且不良反應(yīng)較多（如：心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。加用硝酸酯類(lèi)藥物可改善其安全性及有效性，但聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)高于特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物。因此為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h。垂體后葉素用法同血管加壓素，0.2~0.4 U/min連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8 U/min；常聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類(lèi)藥物，并保證收縮壓大于90 mmHg。特利加壓素是合成的血管加壓素類(lèi)似物，可持久有效地降低HVPG、減少門(mén)靜脈血流量，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為每4小時(shí)2 mg，出血停止后可改為每日2次、每次1 mg。一般維持5 d，以預(yù)防早期再出血?！?生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（I，A）：這類(lèi)藥物包括十四肽生長(zhǎng)抑素、八肽生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物、伐普肽（vapreotide）等。十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，能顯著改善出血控制率，但死亡率未獲改善。療效和死亡率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少、更輕微。與血管加壓素不同，生長(zhǎng)抑素與硝酸甘油聯(lián)用不但不能加強(qiáng)療效，反而會(huì)帶來(lái)更多不良反應(yīng)。此外，生長(zhǎng)抑素可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的HVPG升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率[12]。使用方法為：首劑負(fù)荷量250 μg快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進(jìn)行250 μg/h靜脈滴注。奧曲肽是人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，它保留了生長(zhǎng)抑素的大多數(shù)效應(yīng)，且半衰期更長(zhǎng)。薈萃分析及對(duì)照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物[13，14]，其用法通常為：起始靜脈滴注50 μg、之后50 μg/h靜脈滴注，首次控制出血率為85％~90％，無(wú)明顯不良反應(yīng)，使用5 d或更長(zhǎng)時(shí)間。伐普肽是新近人工合成的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，用法為起始劑量50 μg，之后50 μg/h靜脈滴注（國(guó)內(nèi)尚未上市）?！?H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用?！?抗生素的應(yīng)用：活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過(guò)減少再出血及感染提高存活率[15]。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類(lèi)抗生素，對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥者也可使用頭孢類(lèi)抗生素（I，B）。 3．氣囊壓迫止血（Ⅰ，B）：氣囊壓迫可使出血得到有效控制[16]，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。目前已很少應(yīng)用單氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可致死亡。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8~24 h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h若仍無(wú)出血即可拔管[17]。 4．并發(fā)癥的預(yù)防和處理：主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。 （二）內(nèi)鏡下治療措施 內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療（Ⅰ，A）。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率[18]。 1．套扎治療：○1適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血史但存在出血危險(xiǎn)傾向（一級(jí)預(yù)防）；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）?！?禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過(guò)于粗大或細(xì)小的靜脈曲張?！?療程：首次套扎間隔10~14 d可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，然后每隔3個(gè)月復(fù)查第2、3次胃鏡；以后每6~12個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，如有復(fù)發(fā)則在必要時(shí)行追加治療?！?術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h，觀察有無(wú)并發(fā)癥[如：術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）、皮圈脫落（早期再發(fā)出血）、發(fā)熱及局部哽噎感等]。 2．硬化治療：○1適應(yīng)證：同套扎治療。對(duì)于不適合套扎治療的食管靜脈張者，也可考慮應(yīng)用EIS?！?禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水或出血搶救時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院情況而定?！?療程：第1次硬化治療后，再行第2、3次硬化治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間約1周。第1療程一般需3~5次硬化治療。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、3次胃鏡，6~12個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡。發(fā)現(xiàn)靜脈再生必要時(shí)行追加治療?！?術(shù)后處理：禁食6~8 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食；注意休息；適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門(mén)靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥征象。由于胃曲張靜脈直徑較大，出血速度較快，硬化劑不能很好地閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應(yīng)用硬化治療。但在下列情況下可以胃靜脈曲張硬化治療作為臨時(shí)止血措施：急診上消化道出血行胃鏡檢查見(jiàn)胃靜脈噴射狀出血；胃曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出或其附近有糜爛或潰瘍。 3．組織黏合劑治療：○1適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級(jí)預(yù)防）?！?方法：三明治夾心法?？偭扛鶕?jù)胃曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞[19]。1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療直至胃靜脈閉塞?！?術(shù)后處理：同硬化治療，給予抗生素治療5~7 d，注意酌情應(yīng)用抑酸藥。組織黏合劑療法有效而經(jīng)濟(jì)，但組織黏合劑治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥[20]，且有一定的操作難度及風(fēng)險(xiǎn)。 套扎治療、硬化治療和組織黏合劑注射治療均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線(xiàn)療法[21-23]，但臨床研究證明，其控制效果與生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物相似，因此在活動(dòng)性食管胃靜脈曲張出血時(shí)，應(yīng)首選藥物治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療[24，25]。有研究顯示，聯(lián)用套扎和硬化治療有一定的優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥較少、根除率較高、再出血率較低[26]。 選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線(xiàn)療法。對(duì)于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時(shí)建議使用組織黏合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下閉塞治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療（Ⅰ，B）。對(duì)不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療或外科手術(shù)亦是有效的搶救措施[27、28]（Ⅰ，B）。 （三）介入治療 1．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：能在短期內(nèi)明顯降低門(mén)靜脈壓，因此推薦用于治療門(mén)靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血（Ⅰ，C）。與外科門(mén)-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門(mén)靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[29，30]。TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90％~99％。 但其中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿(mǎn)意。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6~12個(gè)月?！?適應(yīng)證：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。有爭(zhēng)議的適應(yīng)證：肝功能Child-Pugh C級(jí)，尤其是血清膽紅素、肌酐和凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS；門(mén)靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無(wú)效者等。○2禁忌證：救治急診靜脈曲張破裂大出血時(shí)TIPS無(wú)絕對(duì)禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能?chē)?yán)重障礙者；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者；肺動(dòng)脈高壓存在右心功能衰竭者；頑固性肝性腦病；多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）；肝癌合并重度靜脈曲張；門(mén)靜脈海綿樣變性。 2．其他介入療法：經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等 四）外科手術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓曲張靜脈破裂出血 盡管有以上多種治療措施，仍有約20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)出血。HVPG＞20 mmHg（出血24 h內(nèi)測(cè)量）但Child-Pugh A級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命；Child-Pugh B級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)；Child-Pugh C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50％）。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇。 表2不同治療措施對(duì)門(mén)靜脈血流動(dòng)力的影響 治療（措施）門(mén)靜脈血流門(mén)靜脈阻力門(mén)靜脈壓力 血管收縮藥(β受體阻滯劑) ↓↓ ↑ ↓ 血管擴(kuò)張劑（亞硝酸鹽）↓↓↓ 內(nèi)鏡下套扎或硬化療法－ —— 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈支架分流術(shù) ↓ ↓↓↓↓↓↓ 六、二級(jí)預(yù)防 急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1~2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60％，死亡率可達(dá)33％[4]。二級(jí)預(yù)防（預(yù)防再出血）非常重要。對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用（Ⅰ，A）。對(duì)于已接受非選擇性β-受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議加行套扎和硬化治療[31]（Ⅰ，A）。一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開(kāi)始進(jìn)行[2]。 （一）藥物預(yù)防 1．非選擇性β-受體阻滯劑：非選擇性β受體阻滯劑可減少再出血、提高生存率[32]。非選擇性β-受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療[33]。對(duì)于肝硬化Child-Pugh A和B級(jí)患者，如果對(duì)普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥（如：硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等），但仍需更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)于Child-Pugh C級(jí)患者，普萘洛爾可因減少肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血流而加重肝功能損害。 2．其他藥物：近期報(bào)道長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物可有效降低HVPG，可試用于二級(jí)預(yù)防[34]。由于部分肝硬化門(mén)靜脈高壓患者因各種原因?qū)我唤甸T(mén)靜脈壓力藥物無(wú)反應(yīng)，故需選擇聯(lián)合用藥。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥治療藥物的選擇見(jiàn)表3。 表3肝硬化門(mén)靜脈高壓癥治療藥物的選擇 類(lèi)別推薦藥物及方法 急性出血 預(yù)防初次出血 預(yù)防再次出血 一線(xiàn)藥物：生長(zhǎng)抑素或其類(lèi)似物 血管加壓素/垂體后葉素＋硝酸甘油/酚妥拉明 一線(xiàn)藥物：普萘洛爾 普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶 一線(xiàn)藥物：普萘洛爾 普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶 長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究 （二）內(nèi)鏡治療 二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療的目的是根除靜脈曲張。曲張靜脈根除者5年生存率明顯高于未根除者。對(duì)于急診采用內(nèi)鏡治療的食管胃靜脈曲張出血者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑以提高療效。對(duì)于食管胃靜脈曲張出血時(shí)采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血者，可在1周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。聯(lián)用非選擇性β-阻滯劑和套扎治療是靜脈曲張破裂出血二級(jí)預(yù)防的最佳選擇。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療較單一內(nèi)鏡治療效果更好，但要求患者定期復(fù)查胃鏡以減少再發(fā)出血、延長(zhǎng)生存期。 （三）介入治療 TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)的有效率為85％~90％，1年內(nèi)70％~85％，2年內(nèi)45％~70％。美國(guó)一組多中心雙盲對(duì)照研究結(jié)果表明，TIPS術(shù)后1~2年（平均18個(gè)月）復(fù)發(fā)出血率低于內(nèi)鏡治療，但肝性腦病發(fā)生率較高、總體生存率未獲改善。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過(guò)渡。近年聚四氟乙烯(PTFE)被覆膜支架廣泛應(yīng)用于臨床，明顯降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，可提高遠(yuǎn)期效果，但需進(jìn)一步臨床對(duì)照研究證實(shí)其療效。TIPS在Child-Pugh A、B級(jí)藥物治療或內(nèi)鏡治療無(wú)效復(fù)發(fā)出血者再出血率、肝性腦病發(fā)生率和死亡率方面與遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)基本相同。 PTVE是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于破裂風(fēng)險(xiǎn)很高的重度胃底靜脈曲張者，若急救條件有限，且不考慮其他治療措施時(shí)，可考慮行PTVE[35]。 BORTO是一種比較有效的介入技術(shù)[36、37]，對(duì)肝功能影響小、術(shù)后無(wú)肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小，技術(shù)成功率60％~90％，臨床有效率50％~80％。日本學(xué)者報(bào)道較多，我國(guó)尚無(wú)大宗病例報(bào)道。 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種安全、有效的介入診療技術(shù)，臨床用于無(wú)急診手術(shù)指征的脾臟損傷、門(mén)靜脈高壓癥等多種疾病的治療。 （四）外科手術(shù) 隨著藥物發(fā)展和內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥外科手術(shù)治療例數(shù)明顯減少。外科手術(shù)指征：反復(fù)出血內(nèi)科治療無(wú)效、全身情況能耐受手術(shù)的Child-Pugh A級(jí)患者。分流手術(shù)在降低首次出血風(fēng)險(xiǎn)方面非常有效，但肝性腦病發(fā)生率顯著上升，死亡率由此增加。因此，各種分流手術(shù)（包括TIPS）不適合作為預(yù)防首次出血的措施。當(dāng)患者肝功能屬Child-Pugh A或B級(jí)且伴中、重度靜脈曲張時(shí)，為預(yù)防可能發(fā)生的出血，可實(shí)施門(mén)-奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）。 （五）肝臟移植 理論上肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法。目前我國(guó)已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)證及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。 七、問(wèn)題與展望 近十年來(lái)，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的臨床與基礎(chǔ)研究取得了很大進(jìn)步，臨床預(yù)防與治療效果也有了很大提高。但迄今肝硬化的病理生理及細(xì)胞分子生物學(xué)機(jī)制尚不十分清楚，對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓癥仍無(wú)理想的根治方法。 HVPG是預(yù)測(cè)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及評(píng)價(jià)降門(mén)靜脈壓藥物效果的可靠指標(biāo)，但因有一定創(chuàng)傷性而不易被患者接受。因此，目前臨床上亟需可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈壓力的無(wú)創(chuàng)性手段。2007年歐洲肝臟病年會(huì)（EASL）有專(zhuān)家報(bào)道，采用超聲設(shè)備Fibroscan測(cè)定肝臟硬度（LS）可反映HVPG，值得進(jìn)一步研究。 對(duì)于食管胃靜脈曲張的各種預(yù)防和治療方法，國(guó)內(nèi)目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料。故應(yīng)加強(qiáng)各學(xué)科間的合作與交流，規(guī)范食管胃靜脈曲張的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防及急性出血的治療流程。建議國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科和專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥這一臨床難題進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，期望5~10年后取得符合我國(guó)實(shí)際情況的可靠資料及數(shù)據(jù)，以提高臨床療效。

食管、胃底靜脈曲張破裂出血是門(mén)靜脈高壓癥最常見(jiàn)的死亡原因，各種病因所致肝硬化、肝癌、Budd-Chiari綜合征、胰源性疾病、縮窄性心包炎等都可導(dǎo)致該病發(fā)生。首次出血死亡率為30%-50%。它是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥。內(nèi)鏡技術(shù)問(wèn)世前主要搶救措施是輸血、垂體后葉素靜脈滴注及氣囊壓迫止血，其效果常不理想。外科手術(shù)主要有斷流術(shù)、分流術(shù)等，止血效果較為滿(mǎn)意。但出血期間手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥均較高。隨著內(nèi)鏡治療等技術(shù)的發(fā)展，食管、胃底靜脈曲張出血的治療有了較多新的進(jìn)展，該疾病的治療應(yīng)考慮以下幾種不同的臨床情況：防止曲張靜脈首次出血 (一級(jí)預(yù)防 )；防止曲張靜脈再次出血 (二級(jí)預(yù)防 ) ；急性曲張靜脈出血的治療。預(yù)防首次曲張靜脈出血 (一級(jí)預(yù)防 )1.至少應(yīng)為中度食管靜脈曲張和 (或 )具有紅色征的患者；2.心臟非選擇性β受體阻滯劑 (普萘洛爾或納多洛爾 )應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，如果有必要 ，應(yīng)逐步增加劑量，直到靜息心率減少為基礎(chǔ)值的 25%，但不能低于 55次 /分；3.在食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防上 ，靜脈曲張硬化治療（EVS）引起的不良反應(yīng)抵消了其有益作用 ,而食管靜脈曲張結(jié)扎 (ＥＶＬ)可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故對(duì)于不能耐受 β受體阻滯劑或應(yīng)用有禁忌的患者，可采用ＥＶＬ；防止曲張靜脈再次出血 (二級(jí)預(yù)防 )初次出血后，內(nèi)鏡下治療可非常有效地減少再出血的發(fā)生，出血的年發(fā)生率由大約 80%降為20%-30%。1.內(nèi)鏡治療：對(duì)于食管的曲張靜脈，ＥＶＬ的效果 -不良反應(yīng)比EVS更好，是一種可選擇的清除食管曲張靜脈的內(nèi)鏡治療方法。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，ＥＶＬ需要幾次治療操作 (每14-28天結(jié)扎 1次，直到清除干凈，通常大約 3-4次 )，曲張靜脈可能再發(fā) (與EVS相比，ＥＶＬ后曲張靜脈再發(fā)的可能性較高 )，因此，每 3- 6月進(jìn)行 1次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè) (長(zhǎng)期監(jiān)測(cè) )，發(fā)現(xiàn)曲張靜脈后，再行ＥＶＬ，對(duì)預(yù)防再出血是必需的。目前，有觀點(diǎn)提出，EVL- EVS的續(xù)貫治療并聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑治療能取得更好的預(yù)防效果。對(duì)于胃底的曲張靜脈通常采用曲張靜脈內(nèi)組織膠注射技術(shù)；2.心臟非選擇性β受體阻滯劑治療；3.預(yù)防性手術(shù)治療：近年來(lái)資料表明，傾向不作預(yù)防性手術(shù)，對(duì)這類(lèi)病人重點(diǎn)應(yīng)為內(nèi)科護(hù)肝治療。但是如果有重度食管胃底靜脈曲張，特別是鏡下見(jiàn)曲張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行預(yù)防性手術(shù)，主要是行斷流術(shù)。嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)患者，單純行脾切除術(shù)效果良好。肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效方法，存活率已超過(guò)70%。肝移植是治療終末期肝病并發(fā)門(mén)靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常。但有供肝短缺、終生服用免疫抑制劑的危險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及費(fèi)用昂貴，限制了肝移植的臨床推廣。急性靜脈曲張出血的治療1. 一般處理及藥物治療：建立有效的靜脈通道，擴(kuò)充血容量，采取措施監(jiān)測(cè)病人生命體征。生長(zhǎng)抑素、特立加壓素、PPI等天藥物治療。藥物治療的早期再出血率較高，必須采取進(jìn)一步的措施防止再出血；2. 內(nèi)鏡治療：急性出血期間，經(jīng)內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)方面尚有不同意見(jiàn)，但目前公認(rèn)EVL、EVS是控制急性出血的首選方法，成功率可達(dá)80%-100%。硬化劑注射療法和套扎對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效，胃底出血需用組織膠治療。EVS和EVL需多次進(jìn)行。EVL術(shù)后壞死脫癡時(shí)間約7-15日，有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，可行再次EVL或EVS，時(shí)間以術(shù)后15-30日為宜；3. 三腔管壓迫止血：三腔管壓迫可使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%-20%，并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息；4. 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)：經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈主要分支間建立通道，置人支架以實(shí)現(xiàn)門(mén)體分流，TIPS的內(nèi)支撐管的直徑為8-12 mm, TIPS可明顯降低門(mén)靜脈壓力，一般可降低至原來(lái)壓力的一半，能治療急性出血和預(yù)防復(fù)發(fā)出血。其主要問(wèn)題是支撐管可進(jìn)行性狹窄和并發(fā)肝功能衰竭(5%-10%)，肝性腦病(20%-40%)。目前TIPS的主要適應(yīng)證是藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、肝功能差的曲張靜脈破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人；5.急診手術(shù)治療：手術(shù)治療急診手術(shù)的適應(yīng)證：①病人以往有大出血的病史，或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。②經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極行急診手術(shù)止血。手術(shù)不但可防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。但因病情嚴(yán)重、多合并休克，所以急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免。Child C級(jí)病人不宜行急診手術(shù)。本文系陳明鍇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

上消化道出血是肝硬化常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為大量嘔血，黑便或暗紅色血便等，是引起肝硬化患者最常見(jiàn)的致死原因。單純藥物治療往往效果不佳，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血。外科手術(shù)治療是比較傳統(tǒng)的一個(gè)治療方式，但對(duì)病人損傷較大。而內(nèi)鏡下行針食管胃底靜脈曲張結(jié)扎是目前比較有效的一種治療方式。我科2000年率先在重慶市及西南地區(qū)開(kāi)展食管靜脈曲張結(jié)扎，搶救治療食管曲張靜脈破裂出血。目前已完成食管靜脈曲張結(jié)扎563人次。并在區(qū)縣及外省醫(yī)院推廣使用該項(xiàng)技術(shù)，搶救治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的肝硬化危重病人。獲得當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員及病患者的一致好評(píng)。近年來(lái)探索性地開(kāi)展了胃底曲張靜脈破裂出血的治療，目前已成功治療30余例患者，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

肝硬化病人中，約40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中有50~60%并發(fā)大出血。這說(shuō)明有食管胃底曲張靜脈的病人并不一定都發(fā)生大出血。臨床上還看到，本來(lái)不出血的病人，在經(jīng)過(guò)預(yù)防性手術(shù)后反而引起大出血。鑒于肝炎后肝硬化病人的肝功能損害多較嚴(yán)重，任何一種手術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)都有傷害，甚至引起肝功能衰竭。因此，對(duì)于有食道胃底靜脈曲張，但沒(méi)有消化道大出血的病人，傾向不做“預(yù)防性手術(shù)”，重點(diǎn)放在護(hù)肝治療方面。

正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)臟血流首先回流到肝門(mén)靜脈，經(jīng)肝臟門(mén)靜脈系統(tǒng)血管、肝內(nèi)門(mén)靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)后，再流至肝靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)，最后匯集到肝靜脈，流入下腔靜脈。血液回流好象水渠，任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)堵栓或狹窄，都會(huì)導(dǎo)致水流不暢，瘀積的水到一定程度后，會(huì)尋找其他渠道流走。也就是說(shuō)，在上述人體腹腔內(nèi)臟血液的回流中，不管是門(mén)靜脈系統(tǒng)血管，還是肝內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，或者是肝靜脈，只要某一處發(fā)生堵栓或狹窄，都可能引起門(mén)靜脈瘀血和壓力增高，導(dǎo)致體內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放和形成。食管胃底靜脈曲張就是體內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)形成的血管之一。正常人體腹腔內(nèi)臟血液經(jīng)門(mén)靜脈—肝臟—肝靜脈的回流是流暢的，是不會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張的，只有血流不暢，門(mén)靜脈高壓形成才可能發(fā)生。引起門(mén)靜脈高壓的因素，按發(fā)生的部位一般分為肝前性、肝性和肝后性三種。肝前性以門(mén)靜脈癌栓、血栓多見(jiàn)，肝后性以肝靜脈狹窄多見(jiàn)，肝性病變主要見(jiàn)于肝硬化，也是引起門(mén)靜脈高壓的主要原因。肝硬化發(fā)生門(mén)靜脈高壓的主要原因是肝細(xì)胞大量壞死，代之以肝組織纖維化及再生結(jié)節(jié)和假小葉形成，肝內(nèi)血管扭曲變形，毛細(xì)血管網(wǎng)減少，血流通過(guò)肝臟受阻，導(dǎo)致血液瘀積于門(mén)靜脈內(nèi)，隨著血液瘀積程度的增加，門(mén)靜脈壓力逐步增高，最終導(dǎo)致包括食管胃底靜脈在內(nèi)的側(cè)支循環(huán)血管形成和擴(kuò)張。引起肝硬化的原因是多方面的，有遺傳性因素，也有免疫性因素，但目前臨床以肝炎病毒和酒精因素引起的肝硬化最常見(jiàn)，因此得了乙型肝炎或丙型肝炎的病人，要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下積極治療，盡可能地防止演變?yōu)楦斡不?。?duì)于有嗜酒愛(ài)好的人，盡可能少嗜酒或不嗜酒。對(duì)于肝硬化病人，除其他常規(guī)檢查外，應(yīng)定期進(jìn)行胃鏡檢查，以了解有無(wú)食管胃底靜脈曲張，以及靜脈曲張程度，以便做好必要的預(yù)防和治療措施。