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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 看到這個題目，相信有一部分人會奇怪問到，肝臟B超有無異常，與食道胃底曲張怎么會有干系呢？今天我們就這一個非常典型的案例，一起來探個究竟。 食道胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期患者很常見的并發(fā)癥，而肝硬化患者并發(fā)食道胃底靜脈曲張與患者的日常生活密切相關(guān)。因此，本案例將對孫先生的檢查情況以及日常生活等做介紹，我們一起來看一下導(dǎo)致孫先生出現(xiàn)肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張的經(jīng)過及原因。 案例的主人公孫先生，患有慢乙肝已經(jīng)20多年了，以前多次檢查為乙肝大三陽，HBV?DNA為104IU/mL以上。2021年4月初，孫先生到一家綜合性醫(yī)院做B超檢查，由于當(dāng)時的B超檢查的結(jié)論中未下肝硬化的診斷，且孫先生自己也沒有仔細看影像學(xué)的詳細描寫，沒有意識到自己已有肝硬化，由于每年檢查兩次肝功能皆正常，因此既沒有馬上抗病毒治療，也沒有使用抗纖維化等藥物治療。雖然孫先生的B超報告中沒有下肝硬化的診斷，其實B超?的詳細描述中已經(jīng)出現(xiàn)了肝硬化的“語言“，如：肝內(nèi)回聲增多增粗、分布不均勻等，而無出波衰減，這樣的描述提示孫先生很可能已有肝硬化，而脾臟大小為115*45mm，提示脾臟腫大，脾臟腫大應(yīng)該與多年乙肝發(fā)病致肝病進展有關(guān)，當(dāng)孫先生拿到這樣的B超報告時，應(yīng)該自問為什么B超會寫肝內(nèi)回聲增多增粗，分布不均勻？為什么會脾大?或多找?guī)讉€醫(yī)生看看，但孫先生沒有在意肝臟B超內(nèi)容的具體文字描述伴脾臟腫大，僅看到B超為慢性肝病損害的描寫，自以為一直被稱為“慢性乙肝”，與以前想象的“慢性乙肝”不是一回事嗎 孫先生2021年4月份的B超檢查單，結(jié)論中未下肝硬化的診斷，5個月后的9月中旬，孫先生又到 一家較有名氣 的體檢中心做了體格檢查，同樣，體檢報告單的結(jié)論中仍沒有肝硬化的診斷，但影像檢查結(jié)果的描述中同樣出現(xiàn)了肝硬化的“語言”：肝內(nèi)回聲粗糙、分布不均勻，且脾臟不但增厚，而且脾長度 更 長 了，一切均提示孫先生已有典型的肝硬化，但由于體檢是全身檢查，體檢總檢醫(yī)生也沒把他的肝硬化專門寫出，僅寫了脾大，這次孫先生始有心存疑惑、忐忑不安。 當(dāng)年9月底，孫先生拿著的兩次檢查報告來到我的門診，我看了兩份檢查報告中的描述，告訴他 兩 次B超報告都符合肝硬化的診斷，且已有脾腫大，建議孫先生再做肝脾B超和核磁共振檢查，孫先生聽從建議，在醫(yī)院再次做肝脾門靜脈B超和增強MR檢查，檢查結(jié)果均診斷為肝硬化、脾臟腫大，核磁共振不但示有肝硬化、脾腫大，而且還示有食道下段、胃底靜脈曲張。 孫先生9月底的B超檢查結(jié)果中脾臟相比于4月份的檢查結(jié)果進一步增大，而且9月底的核磁共振檢查結(jié)果顯示有食管胃底靜脈曲張、門靜脈增粗，僅僅5個月從普通的肝硬化進展到這么快，是什么原因呢？于是我仔細詢問孫先生的生活習(xí)慣。發(fā)現(xiàn)他除了沒及時抗病毒外，平時生活中仍像正常人一樣，精神抖擻，想走就走，想跑就跑，而且為了增強體質(zhì)，還每天做瑜伽半小時，走路9000步，很顯然，因為孫先生的劇烈運動，導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)減少，肝硬化明顯加重，脾進一步重大、血小板進一步降低。肝硬化加重，肝臟的結(jié)構(gòu)就發(fā)生變化：從胃腸道吸收的各種營養(yǎng)物質(zhì)和水分不斷進入門靜脈，進入門靜脈的血液卻不能全部進入肝臟，胃腸道的靜脈慢慢會比正常人慢慢增粗，繼而粗大、迂曲，導(dǎo)致胃底靜脈曲張、門靜脈增粗。 孫先生的故事介紹完了，也借此提醒每一位慢性乙肝患者，一定要自己學(xué)點肝臟影像學(xué)知識，當(dāng)影像檢查單中發(fā)現(xiàn)有“肝臟表面粗糙或欠光滑、肝實質(zhì)增粗，分布欠均勻、脾大“等描述時，應(yīng)該要再做一次增強核磁共振或增強CT，看看有什么問題沒有。如果感到B超描寫有問題，或疑問時，一定要到肝病?？漆t(yī)院或者有肝病特色的醫(yī)院做進一步超聲檢查、增強核磁共振檢查，因為同樣一個核磁共振描述，普通醫(yī)院可能只寫“慢性肝病、脾大”，而肝病特色醫(yī)院會直接寫清“肝硬化、脾大”，病人看到不同結(jié)果，重視度大不一樣，不能遺漏早期肝硬化，不能錯過及時的抗病毒治療時機！乙肝患者不能以體驗中心的檢查替代肝病門診的乙肝每年多次專科檢查。 此外，臨床上我們還發(fā)現(xiàn)很多已經(jīng)及時抗病毒治療的乙肝患者，抗病毒療效很好，不但HBV?DNA檢測不出，而且乙肝大三陽也轉(zhuǎn)為乙肝小三陽，但還是出現(xiàn)脾臟腫大，及脾腫大導(dǎo)致的血小板減少，其原因是因為活動量過大、工作強度太大，導(dǎo)致血液供應(yīng)再分布，肝臟血液循環(huán)顯著減少而致肝損傷。祖國醫(yī)學(xué)提出肝藏血，是指在休息時肝臟才能夠藏血，如在臥床休息姿勢時肝臟的血液儲量可達到100%，下半夜起身小便迷迷朦朦路上，肝臟血液供應(yīng)較臥床休息姿勢，減少85%，僅剩15%，運動稍增加，血液流向四肢、心肺腦，肝臟血供會轉(zhuǎn)為0，好比魚缸里沒有水，魚無法活。近幾年孫先生每年二、三次肝功能皆正常，肝硬化進展很可能與劇烈運動有一定關(guān)系，劇烈運動時肝臟沒有血液供應(yīng)，已有的炎癥纖維化的肝臟會加速肝臟炎癥纖維化，與乙肝病毒已形成的病變相互相成，使已有的肝纖維化逐步加重，肝硬化逐步加重。所以對于首次診斷肝硬化、脾腫大的患者，除了積極抗病毒及對癥治療外，還一定不可參加鍛煉等活動，適當(dāng)休息保持肝藏血養(yǎng)好肝。 ?2021年12月18日
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王貞彪主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)臟血流首先回流到肝門靜脈，經(jīng)肝臟門靜脈系統(tǒng)血管、肝內(nèi)門靜脈毛細血管網(wǎng)后，再流至肝靜脈毛細血管網(wǎng)，最后匯集到肝靜脈，流入下腔靜脈。血液回流好象水渠，任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)堵栓或狹窄，都會導(dǎo)致水流不暢，瘀積的水到一定程度后，會尋找其他渠道流走。也就是說，在上述人體腹腔內(nèi)臟血液的回流中，不管是門靜脈系統(tǒng)血管，還是肝內(nèi)毛細血管網(wǎng)，或者是肝靜脈，只要某一處發(fā)生堵栓或狹窄，都可能引起門靜脈瘀血和壓力增高，導(dǎo)致體內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)的開放和形成。食管胃底靜脈曲張就是體內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)形成的血管之一。正常人體腹腔內(nèi)臟血液經(jīng)門靜脈—肝臟—肝靜脈的回流是流暢的，是不會發(fā)生食管胃底靜脈曲張的，只有血流不暢，門靜脈高壓形成才可能發(fā)生。引起門靜脈高壓的因素，按發(fā)生的部位一般分為肝前性、肝性和肝后性三種。肝前性以門靜脈癌栓、血栓多見，肝后性以肝靜脈狹窄多見，肝性病變主要見于肝硬化，也是引起門靜脈高壓的主要原因。肝硬化發(fā)生門靜脈高壓的主要原因是肝細胞大量壞死，代之以肝組織纖維化及再生結(jié)節(jié)和假小葉形成，肝內(nèi)血管扭曲變形，毛細血管網(wǎng)減少，血流通過肝臟受阻，導(dǎo)致血液瘀積于門靜脈內(nèi)，隨著血液瘀積程度的增加，門靜脈壓力逐步增高，最終導(dǎo)致包括食管胃底靜脈在內(nèi)的側(cè)支循環(huán)血管形成和擴張。引起肝硬化的原因是多方面的，有遺傳性因素，也有免疫性因素，但目前臨床以肝炎病毒和酒精因素引起的肝硬化最常見，因此得了乙型肝炎或丙型肝炎的病人，要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下積極治療，盡可能地防止演變?yōu)楦斡不?。對于有嗜酒愛好的人，盡可能少嗜酒或不嗜酒。對于肝硬化病人，除其他常規(guī)檢查外，應(yīng)定期進行胃鏡檢查，以了解有無食管胃底靜脈曲張，以及靜脈曲張程度，以便做好必要的預(yù)防和治療措施。2009年09月17日45924
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