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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎(chǔ)疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍(lán)紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團(tuán)改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進(jìn)行一級(jí)內(nèi)鏡下干預(yù)治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時(shí)將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內(nèi)鏡下止血等治療。2021年03月18日
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彭利軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院青島醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡(jiǎn)介：彭利軍，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，師從于著名消化病專家王吉耀教授，現(xiàn)為臨沂市人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主診醫(yī)師，門靜脈高壓內(nèi)鏡介入微創(chuàng)治療專業(yè)組組長(zhǎng)，碩士研究生導(dǎo)師，奧地利維也納多瑙醫(yī)院訪問(wèn)學(xué)者。山東省醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)青年學(xué)組委員，山東省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)青委會(huì)委員，臨沂市消化學(xué)會(huì)委員，臨沂市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)委員。擅長(zhǎng)肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血、膽管結(jié)石膽管梗阻、胃腸息肉早期癌變等的內(nèi)鏡下診治，對(duì)重癥胰腺炎、消化道出血有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，在肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的急救止血和內(nèi)鏡治療方面成績(jī)顯著。主持省自然科學(xué)基金、省醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展計(jì)劃、市科技發(fā)展計(jì)劃，參加國(guó)家自然科學(xué)基金。以第一作者在SCI收錄期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中華肝臟病雜志、中華消化雜志等發(fā)表10余篇專業(yè)論文。“內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)”獲臨沂市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。我國(guó)有超過(guò)7000萬(wàn)的肝硬化患者，在我國(guó)大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化等。肝硬化有很多并發(fā)癥，其中有一個(gè)最嚴(yán)重的叫做:食管胃靜脈曲張破裂出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等，很多人可能因?yàn)槿メt(yī)院不及時(shí)而丟掉了性命。什么是肝硬化、食管胃靜脈曲張破裂出血？肝硬化臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。肝硬化的肝臟里面會(huì)有大量的纖維組織的增生，導(dǎo)致血液在里面流通不暢，這就會(huì)造成血液淤積在門靜脈里，從而引起門靜脈高壓，表現(xiàn)為腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)和腹水等，其中最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，一旦破裂就會(huì)引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是常見的消化道出血的原因，患者死亡率高。靜脈曲張破裂出血往往出血量大，病情變化快，如果出血得不到及時(shí)控制，將因大量出血致休克而死亡，因此病情兇險(xiǎn)，是多數(shù)肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦發(fā)生靜脈曲張破裂出血，1年之內(nèi)再出血可達(dá)60%-80%。食管胃底靜脈曲張破裂出血該如何治療？胃鏡是診治食管胃靜脈曲張破裂出血等消化道出血疾病的首選重要手段。首先，胃鏡檢查可以很直觀地看到食管胃底的情況，可以明確食管胃底有沒有靜脈曲張以及全面評(píng)估和判斷食管胃靜脈曲張的分型和嚴(yán)重程度；其次，如果內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張且有出血點(diǎn)或者出血風(fēng)險(xiǎn)高的話，可以胃鏡直視下予以套扎治療、組織膠精準(zhǔn)注射、硬化劑精準(zhǔn)注射等措施，達(dá)到即刻止血和消除靜脈曲張的目的，預(yù)防再出血。特別是急診內(nèi)鏡止血，可以最大程度的挽救患者生命。內(nèi)鏡治療術(shù)后要注意些什么？休息對(duì)康復(fù)非常重要，術(shù)后臥床休息24小時(shí)，1周內(nèi)休息為主，2周內(nèi)輕便活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽和搬運(yùn)重物，以免腹壓增高。飲食也很關(guān)鍵，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)禁食任何食物和水，然后吃溫凉流食直至第7天，逐步過(guò)度到半流質(zhì)和軟食。少量多餐，細(xì)嚼慢咽不過(guò)飽，避免堅(jiān)硬、粗糙、高纖維飲食，避免造成套扎圈過(guò)早脫落而引起創(chuàng)面出血。部分行曲張靜脈套扎術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)胸痛，常發(fā)生于術(shù)后2-3天，持續(xù)2-3天后自行緩解，一般不需特殊處理。有行內(nèi)鏡下治療的患者均應(yīng)定期復(fù)查。經(jīng)首次治療，1～2 周進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，根據(jù)曲張靜脈情況可行第 2、3 次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。靜脈曲張消失后，一般每隔 6～12 個(gè)月復(fù)查一次。肝病患者怎樣預(yù)防消化道出血的發(fā)生？ 預(yù)防本病首先要重視病毒性肝炎等肝病的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營(yíng)養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強(qiáng)勞動(dòng)保健等也是預(yù)防的積極措施。對(duì)于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面體檢及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，爭(zhēng)取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查，同時(shí)避免各種誘因，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。胃鏡檢查是上消化道靜脈曲張和出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，按照我國(guó)門脈高壓食管胃靜脈曲張的治療規(guī)范要求，診斷肝硬化的患者建議常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，如果無(wú)靜脈曲張，建議2-3年進(jìn)行胃鏡復(fù)查；如果有輕度的靜脈曲張，無(wú)紅色征，建議1-2年進(jìn)行胃鏡復(fù)查；如果發(fā)現(xiàn)有中到重度靜脈曲張，或者有明顯的紅色征，提示近期出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，建議使用藥物或者胃鏡下的治療，以預(yù)防出血的發(fā)生。 健康就是幸福，祝您早日康復(fù)！2021年02月07日1445
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張鷹副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 對(duì)門脈高壓癥來(lái)說(shuō)最為危險(xiǎn)的事莫過(guò)于嘔血、黑便，其本質(zhì)原因就是食道胃底曲張的靜脈破裂出血。因?yàn)殚T脈高壓癥患者門脈壓力顯著增高，且因血小板降低、肝硬化重等因素導(dǎo)致凝血功能差，所以一旦食道胃底曲張靜脈破裂出血，其出血速度快、出血量大，而且不容易止血。這類患者如果沒有及時(shí)送醫(yī)院救治，或者醫(yī)院救治能力有限而不能有限的止住血，部分患者可能會(huì)直接死于失血性休克。對(duì)于這類患者，一旦出血，最有效的保命手段就是及時(shí)去醫(yī)院就診。很多門脈高壓患者出血后經(jīng)過(guò)相關(guān)治療出血停止后，醫(yī)生會(huì)對(duì)符合手術(shù)條件的患者建議行脾（部分）切除斷流術(shù)降低出血風(fēng)險(xiǎn)、解決脾大脾亢。通過(guò)脾全切或者脾部分切除解決脾大脾亢，這個(gè)一目了然，咱就不說(shuō)了。咱就說(shuō)說(shuō)為什么脾（部分）切除斷流術(shù)能夠降低食道胃底曲張靜脈再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。我們知道，門脈高壓癥患者之所以形成食道胃底靜脈曲張，是因?yàn)殚T脈系統(tǒng)的分流血管經(jīng)過(guò)食道胃底的分流支匯入腔靜脈系統(tǒng)，這些分流支因?yàn)楦叩拈T脈壓力、大量的分流血流通過(guò)而形成曲張，一旦破裂就導(dǎo)致嘔血、黑便。脾（部分）切斷流術(shù)能夠降低食管胃底曲張靜脈破裂出血的原理來(lái)源兩個(gè)方面，一方面因?yàn)榍谐⑴K或者部分脾臟，導(dǎo)致脾靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)的血流大大減少，從而降低部分門脈系統(tǒng)壓力，達(dá)到降低出血風(fēng)險(xiǎn)的目的。另一方面通過(guò)外科手術(shù)的方式，在術(shù)中找到門靜脈分流入腔靜脈系統(tǒng)的分支，給予離斷。離斷后這些曲張的分支血管因?yàn)闆]有分流血流通過(guò)，血管癟了，曲張緩解了，從而達(dá)到降低食道胃底曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。2020年09月20日3644
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吳巍副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 B-RTO術(shù)的全稱是球囊封堵逆行胃靜脈曲張栓塞術(shù)。導(dǎo)管自患者的股靜脈中置入，通過(guò)體內(nèi)的靜脈系統(tǒng)到達(dá)胃底曲張靜脈，放射介入醫(yī)師在胃底曲張靜脈內(nèi)灌注硬化劑（通常為1%聚桂醇），從而達(dá)到栓塞曲張靜脈的效果。 對(duì)于符合特定血管條件的患者，B-RTO可以快速、微創(chuàng)、有效地消除胃底曲張靜脈，防止曲張靜脈破裂出血。 B-RTO當(dāng)日，患者禁食禁水。手術(shù)過(guò)程是在X線引導(dǎo)下、患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，不需要胃鏡的輔助。手術(shù)時(shí)間因人而異，患者在手術(shù)過(guò)程中沒有明顯痛苦。 術(shù)后，患者帶球囊導(dǎo)管回病房，請(qǐng)記住置入球囊導(dǎo)管的腿不要彎曲、活動(dòng)，以免體內(nèi)的球囊導(dǎo)管脫出，影響療效或造成不必要的并發(fā)癥。 第二天，患者將回到手術(shù)室，再次造影以確認(rèn)療效，并拔除球囊導(dǎo)管。腿上的穿刺點(diǎn)需使用沙袋壓迫6-8小時(shí)，防止穿刺點(diǎn)出血。 術(shù)后，患者可逐漸恢復(fù)飲食。B-RTO術(shù)是針對(duì)性治療特殊胃底靜脈曲張的技術(shù)。對(duì)于合并食管-賁門靜脈曲張的，通常需要另外接受內(nèi)鏡治療。術(shù)后1~2個(gè)月復(fù)查胃鏡及腹部增強(qiáng)CT，了解療效。對(duì)于肝硬化原因明確的患者，加強(qiáng)病因治療（如：長(zhǎng)期堅(jiān)持抗病毒）可以盡可能地減緩肝硬化的進(jìn)展速度、減少肝硬化各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2020年03月19日3358
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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張包含了食管靜脈曲張以及胃底靜脈曲張, 是肝硬化門靜脈高壓癥的最常見的并發(fā)癥之一，也是肝硬化的病人和家屬最為擔(dān)心的嚴(yán)重并發(fā)癥。因?yàn)槿绻彻芪傅嘴o脈曲張沒有得到及時(shí)的預(yù)防和治療，一旦發(fā)生食管胃底靜脈破裂出血，后果通常都很嚴(yán)重。這種出血常常起病急、出血量大、死亡率高，保守治療效果不理想、易反復(fù)出血, 外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)及圍手術(shù)期死亡率高。所以，如何有效的治療食管胃底靜脈曲張，預(yù)防和救治出血和再出血是肝硬化患者和醫(yī)學(xué)專家們都十分關(guān)注的問(wèn)題。近些年來(lái)，隨著胃鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展, 胃鏡在肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，而且方法也多種多樣，療效顯著可靠，成為食管胃底靜脈曲張的重要治療方法。內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法有哪些？（1）經(jīng)胃鏡注射硬化劑術(shù)內(nèi)鏡下硬化劑治療，是通過(guò)向曲張靜脈內(nèi)或者是曲張靜脈旁注入硬化劑，就會(huì)引起曲張的靜脈凝固性壞死及血栓形成并立即發(fā)生止血反應(yīng), 隨后還會(huì)引起病變周圍組織的炎癥及瘢痕形成, 讓曲張的靜脈消失。這種方法主要是用于食管靜脈曲張的治療。但在急性胃底靜脈噴射狀出血、胃底曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出、曲張靜脈周圍有糜爛或潰瘍時(shí)也可以使用這種治療。（2）內(nèi)鏡下套扎治療 內(nèi)鏡下套扎治療，是在內(nèi)鏡下用橡皮圈勒緊曲張的靜脈, 使曲張靜脈內(nèi)血栓形成和壞死, 之后黏膜脫落形成瘢痕, 讓曲張靜脈消失。這種方法是食管靜脈曲張的首選治療方法，但是能不能用在胃底靜脈曲張出血治療還沒有結(jié)論。（3）內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療 胃鏡下注射組織黏合劑治療與胃鏡下注射硬化劑治療的原理是較為類似的。組織粘合劑，又叫做組織膠，是一種能夠迅速固化的水樣物質(zhì)，可以簡(jiǎn)單理解為一種膠水。組織膠在被注入到靜脈后會(huì)與血液中的陰離子接觸, 在幾秒內(nèi)就會(huì)迅速聚集、固化, 然后使血管閉塞, 控制靜脈曲張出血, 進(jìn)而達(dá)到止血的療效。目前臨床常用組織膠粘合劑多為氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸鹽。內(nèi)鏡下組織膠黏合劑注射作為胃底靜脈曲張出血的一線治療和二級(jí)預(yù)防, 是目前治療胃底靜脈曲張的首選方法。（4）聯(lián)合治療和序貫治療方法 雖然上面講到的三種方法對(duì)食管胃底靜脈曲張有肯定的療效，但是卻存在著各自的不足之處。比如說(shuō)，內(nèi)鏡下硬化劑治療胃底靜脈曲張的時(shí)候, 因?yàn)槲傅嘴o脈側(cè)支循環(huán)豐富, 硬化劑很快隨血液稀釋, 不容易止血。內(nèi)鏡下套扎治療胃底靜脈曲張時(shí), 由于套扎器直徑小, 很難將血管完全套扎, 套扎環(huán)易對(duì)血管形成切割, 導(dǎo)致致死性的大出血。因此，無(wú)論哪一種方法，都難以單獨(dú)解決食管胃靜脈曲張破裂出血。胃鏡下的套扎術(shù)、注射硬化劑術(shù)及注射組織膠術(shù)的聯(lián)合治療也是現(xiàn)在公認(rèn)的防治食管胃底曲張靜脈出血的最有效的方法。例如，食管靜脈曲張?zhí)自委熀笤傩蜇炗不瘎┳⑸渲委熅途哂泻苊黠@的優(yōu)勢(shì), 通過(guò)食管靜脈曲張?zhí)自委熓紫劝l(fā)揮并發(fā)癥少、安全性高的優(yōu)勢(shì),。在此基礎(chǔ)上, 進(jìn)一步通過(guò)硬化劑注射治療消除食管旁曲張靜脈及交通靜脈進(jìn)而提高曲張靜脈消失率, 減少食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率。通過(guò)多種多樣的內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合治療和序貫治療，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，彌補(bǔ)不足，改善治療效果，減少并發(fā)癥。（5）不斷出現(xiàn)的新穎內(nèi)鏡下治療方法 除了以上介紹的幾種治療方法外, 目前很多醫(yī)者正在探尋一些較為新穎的方法。例如增加內(nèi)鏡下金屬鈦夾幫助止血方法，我們可以在靜脈流向的入口和出口處使用鈦夾局部夾閉, 之后再在金屬鈦夾夾閉之間靜脈局部注射組織膠, 目的是防治組織膠隨血流進(jìn)入其他組織和器官形成異位栓塞。另外還有通過(guò)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射硬化劑和組織膠治療，增加胃鏡下局部噴灑應(yīng)用各種止血藥物等。這些新方法對(duì)食管胃底靜脈曲張的治療都是有效果的，但是細(xì)節(jié)之處還在探索當(dāng)中，更多的有效可靠的新方法也在不斷的研發(fā)中。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療效果如何？除了內(nèi)鏡治療，食管胃底靜脈曲張的治療方法還有藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS 、外科手術(shù)治療等。單純藥物治療患者比較容易接受, 但曲張靜脈不能短期內(nèi)閉塞消失, 治療需要的時(shí)間長(zhǎng), 一旦停藥再出血發(fā)生率很高。曲張靜脈在門靜脈壓過(guò)高情況下出血時(shí)通常較為兇險(xiǎn), 如果伴有凝血功能障礙和肝功能低下時(shí), 極易發(fā)生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管壓迫止血再出血率也很高, 而且患者治療痛苦大, 并發(fā)癥也多。TIPS微創(chuàng)手術(shù)雖然效果好，但是費(fèi)用昂貴、需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作、設(shè)備要求高、外科等后備支持, 所以在基層醫(yī)院TIPS很難推廣展開。還有普外科分流或斷流手術(shù)主要用于藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血，手術(shù)治療創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥和后遺癥又多?？梢?，這些治療方法都存在明顯的局限性。而內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張，不但治療方式多種多樣，而且治療效果顯著，可以明顯減輕肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張程度、減少出血, 且操作簡(jiǎn)單、安全性高。正因如此，內(nèi)鏡治療在食管胃底靜脈曲張治療中已經(jīng)占據(jù)了重要地位，而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，舊的方法在不斷的改進(jìn)，新的方法在不斷的探索，再聯(lián)合其他的治療方法，相信治療效果將會(huì)更上一層樓。2019年08月15日4913
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龔獨(dú)輝副主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 普外（疝、肝膽）兒外科 六旬患者消化道大出血命懸一線，一波三折，醫(yī)生與時(shí)間賽跑，多學(xué)科診療模式拯救患者生命！ 煙酒不離的陳叔60歲，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史；因?yàn)殚L(zhǎng)期痛風(fēng)發(fā)作，需經(jīng)?？诜雇此幬镏委?。多次因嘔血、血便在本區(qū)多家醫(yī)院治療，今年3月再次因嘔血在區(qū)內(nèi)一家二甲醫(yī)院ICU住院治療，但仍大量出血不止，遂轉(zhuǎn)到番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，診斷考慮：1.上消化道大出血：食管胃底靜脈曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代償期、脾亢4.高血壓病等。 入住重癥醫(yī)學(xué)科后，立即按肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血給予積極內(nèi)科止血及穩(wěn)定生命體征等治療，但仍持續(xù)便血并出現(xiàn)嘔血癥狀。在中心ICU主任的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下；啟動(dòng)多學(xué)科診療模式（MDT）。消化內(nèi)科急診在床邊行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者胃底靜脈重度曲張并出血（IGV1），內(nèi)鏡下以鈦夾于曲張血管團(tuán)兩端夾閉，并以套裝器套扎止血，隨后繼續(xù)積極內(nèi)科保守治療，患者出血停止，生命體征趨于平穩(wěn)，血色素上升。內(nèi)鏡下可見胃底血管曲張非常嚴(yán)重，無(wú)法行硬化劑注射治療。考慮仍有可能再次出血，請(qǐng)介入科會(huì)診，擬在導(dǎo)管室DSA引導(dǎo)下行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPPS)。然而，在短暫的等待期間，患者再次出現(xiàn)反復(fù)大量嘔血，血壓下降，血紅蛋白進(jìn)行性下降，生命體征不平穩(wěn)，馬上予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防患者誤吸，并嘗試以三腔二囊管壓迫止血；此時(shí)患者病情急轉(zhuǎn)直下，可謂是命懸一線?；颊吣壳盁o(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)條件，內(nèi)鏡治療不能解決、TIPPS手術(shù)難實(shí)施。能否急診手術(shù)？手術(shù)怎樣止血？如何保障手術(shù)安全？病人死在手術(shù)臺(tái)上怎么辦？送回家吧？……肝膽外科聶向陽(yáng)主任到ICU急會(huì)診，考慮患者出血前肝臟儲(chǔ)備功能尚可，能達(dá)到肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)B級(jí)，如果積極輸血、補(bǔ)液糾正休克，創(chuàng)造手術(shù)條件，可以急診行賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)止血。聶向陽(yáng)主任向陳叔的家人詳細(xì)告知病情，簡(jiǎn)潔扼要地講解了急診手術(shù)的必要性，以及可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，告知患者隨時(shí)可能死亡。陳叔的家人看到的醫(yī)務(wù)人員真誠(chéng)的付出和努力，表現(xiàn)出了對(duì)醫(yī)生的充分信任和理解，同意急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胃腔內(nèi)充滿血凝塊，累計(jì)出血達(dá)3000ml；血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時(shí)29X10^9/L。通過(guò)二個(gè)多小時(shí)的浴血奮戰(zhàn)，在麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)生的共同努力下，手術(shù)順利完成。患者終于轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)后出血停止，術(shù)后經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科進(jìn)一步治療；患者病情逐步好轉(zhuǎn)，并于近日順利出院。醫(yī)學(xué)的不確定性太多，生命復(fù)雜，病情多變，有搶救成功，也會(huì)有搶救失敗；醫(yī)生的決策永遠(yuǎn)不可能完美無(wú)缺。如果患者給予醫(yī)生理解和信任，愿意跟醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生就會(huì)迎“難”而上；為患者贏得一線生機(jī)。陳叔之所以能順利康復(fù)出院，是何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、腫瘤介入科、肝膽外科、麻醉科、輸血科等多學(xué)科緊張有序、通力協(xié)作共同努力的結(jié)果。更重要的是，患者家屬對(duì)醫(yī)生的充分理解和信任。作為醫(yī)生，我們都希望為患者解除病痛。當(dāng)一個(gè)人生命垂危之時(shí)，最希望他活下來(lái)的，除了親人，就是醫(yī)生。醫(yī)患互信，才能點(diǎn)燃重生的希望！門靜脈高壓:是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。當(dāng)門靜脈血不能順利通過(guò)肝臟回流入下腔靜脈就會(huì)引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等。最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，一旦破裂就會(huì)引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。圖一、肝硬化門脈高壓，門-體靜脈間交通支開放示意圖。圖二、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者食管和胃連接處周圍的靜脈明顯擴(kuò)張，壓力非常高，稍有不慎就會(huì)大量出血。圖三、手術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道及胃內(nèi)大量血凝塊。圖四、胃鏡下予以止血夾鉗夾、以及套扎止血；因胃底血管曲張嚴(yán)重，壓力極高，稍有不慎，血管就直飆血，內(nèi)鏡止血未能完全成功。此時(shí)，外科手術(shù)是唯一的救命手段！圖五、患者上消化道大出血時(shí)復(fù)查的血常規(guī)結(jié)果，血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時(shí)29X10^9/L。圖六、賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。圖七、患者術(shù)后康復(fù)出院。肝硬化門脈高壓所引起的上消化道大出血一旦發(fā)生，如得不到及時(shí)搶救，會(huì)即刻發(fā)生休克，極快造成肝性腦病發(fā)生和其他臟器組織不可逆損害。 賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。斷流術(shù)是用手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到控制門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。 手術(shù)大體步驟：1.首先切除脾臟；2.切斷結(jié)扎冠狀靜脈的胃支；3.切斷結(jié)扎冠狀靜脈食管支和高位食管支；4.離斷結(jié)扎左膈下靜脈；5.于胰腺上緣分離結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈。6.手術(shù)野仔細(xì)縫扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手術(shù)適應(yīng)癥為：肝硬化、門靜脈高壓癥，重度食道靜脈曲張及重度脾臟功能亢進(jìn)、既往有過(guò)消化道大出血病史或存在消化道大出血傾向者。 南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科已成功完成多例“全腹腔鏡下脾臟切除及賁門周圍血管離斷術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好。腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)施行的經(jīng)左肋緣下大切口手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢(shì)：一是通過(guò)腹壁四個(gè)戳孔進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)操作，大大減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷、出血及術(shù)后病人的疼痛，加快了患者術(shù)后康復(fù)；二是利用腹腔鏡良好的視野，通過(guò)熟練的腔鏡下手術(shù)技巧，減少了胰漏、出血等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全。 相關(guān)肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝膽外科門診咨詢。 就診科室：南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽、疝外科（外科門診一號(hào)室） 地址：廣州市番禺區(qū)市橋街清河?xùn)|路2號(hào)。2019年05月18日2646
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陳祖兵副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 肝膽外科 從肝炎開始，到肝硬化、門靜脈高壓，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，一般需要20年的時(shí)間。早期的病人是不需要外科干預(yù)的，只有當(dāng)病人出現(xiàn)門靜脈高壓、上消化道出血時(shí)，才需要外科干預(yù)。有以下幾種選擇，第一種選擇是內(nèi)鏡治療，包括套扎治療以及硬化劑治療，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、及時(shí)有效，缺點(diǎn)是需要反復(fù)治療；第二種選擇是TIPS，是一種介入分流操作，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、有效，缺點(diǎn)是有效時(shí)間不夠長(zhǎng)；第三個(gè)選擇是賁門周圍血管離斷術(shù)，這個(gè)手術(shù)方式包含脾切除，這種方式同時(shí)處理食管胃曲張血管，以及脾亢，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，還是有一定的復(fù)發(fā)率；第四個(gè)選擇是肝移植，這是一種根本性的治療方式，缺點(diǎn)是花費(fèi)較大。在其中，只有肝移植是標(biāo)本兼治，其他的三種方式是治標(biāo)不治本，因此，如果打算做肝移植，就不需要做脾切除及斷流手術(shù)，可以做內(nèi)鏡治療或TIPS暫時(shí)控制癥狀，等待合適的供體。如果以上選擇不考慮，則可以考慮賁門周圍血管離斷術(shù)，道理也很好理解，內(nèi)鏡治療一次只能處理少數(shù)幾根血管，外科手術(shù)可以處理全部的曲張血管。本文系陳祖兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月03日3618
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2018年05月12日9385
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 門脈高壓癥上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)最大危機(jī)生命的莫過(guò)于食管和胃底靜脈曲張出血。這兩個(gè)部位出血兇猛，出血量大，如果搶救不及時(shí)隨時(shí)都會(huì)有生命危險(xiǎn)。早在十幾年前，我們就開始著手研究食管靜脈曲張出血的治療問(wèn)題。首先開展了食管靜脈曲張?zhí)自委煵㈤_展了一系列臨床、基礎(chǔ)研究，治療效果大大改善，出血死亡率大大降低。對(duì)于有些套扎治療后復(fù)發(fā)的問(wèn)題我們又開展了深入研究，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)的根源與食管下段壁內(nèi)穿靜脈和食管表面小血管的增生有關(guān)，基于以上理論，我們開展了防止食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的全新的治療方法-----激光誘導(dǎo)食管粘膜纖維化預(yù)防食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)近幾年的追蹤研究，該方法預(yù)防食管靜脈曲張復(fù)發(fā)效果令人滿意，尤其是長(zhǎng)期效果更加突出。因此，可以說(shuō)，食管靜脈曲張的治療基本已經(jīng)解決了?，F(xiàn)在最為困難的就是胃底靜脈曲張。早在5年前，我們就著手研究胃底靜脈曲張的研究，首先也進(jìn)行過(guò)胃底靜脈曲張的套扎治療和手術(shù)治療，但效果不滿意，主要問(wèn)題是復(fù)發(fā)出血，或者病情重不能耐受手術(shù)。近兩三年我們開展了胃底曲張靜脈團(tuán)組織膠（硬化劑）注射治療使曲張靜脈血管團(tuán)硬化出血停止，止血效果好。但也有極少一部分病人出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥。我們通過(guò)三維影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，部分胃底靜脈曲張患者存在較大的胃--腎分流通道，組織膠注射時(shí)可以經(jīng)此通道進(jìn)入下腔靜脈、肺動(dòng)脈而致肺栓塞。我們已嘗試，在DSA監(jiān)測(cè)下經(jīng)導(dǎo)管注入鋼絲圈行胃--腎分流通道封堵，再進(jìn)行胃底曲張靜脈硬化治療。目前我們已完成了5例，沒有發(fā)現(xiàn)異位栓塞的并發(fā)癥。當(dāng)然還有其它的封堵辦法，我們也在探索中。2015年07月28日9910
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諸葛宇征主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 消化內(nèi)科 在中國(guó)肝硬化是常見病，食管胃底靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率在40%-70%［1］。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，更多的消化科醫(yī)師可以較熟練采用內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射技術(shù)治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血，這顯著降低了出血復(fù)發(fā)率，改善了病人的預(yù)后。因此，國(guó)內(nèi)、外在制定食管胃底靜脈曲張破裂出血治療指南時(shí)均將內(nèi)鏡下治療作為一線治療方案。雖然對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療取得了一定程度的進(jìn)步，但單純內(nèi)鏡下治療并不能解決臨床面臨的全部問(wèn)題。 放射介入方法治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可以溯源至上世紀(jì)60-70年代，近年以來(lái)，放射介入設(shè)備、介入治療材料的改進(jìn)和超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的應(yīng)用又為介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血注入新的活力［2、3］。在我科除常規(guī)開展內(nèi)鏡下硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血以外，對(duì)鏡下治療后復(fù)發(fā)出血、危急情況下無(wú)法實(shí)施內(nèi)鏡治療、不能耐受內(nèi)鏡治療、以及一部分合并頑固性腹水的患者采用超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（TIPS），獲得了較滿意的效果。 本文就我們?cè)趹?yīng)用放射介入技術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血中的一些體會(huì)與大家交流。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺成功是順利進(jìn)行PTVE治療的第一步。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前對(duì)每例患者行肝臟B超和門靜脈主干及主要分支彩色多普勒檢查，肝臟增強(qiáng)CT和門靜脈三維重建可以更全面了解肝內(nèi)，特別是穿刺道上有無(wú)占位性病變，幫助選擇穿刺門靜脈部位。如門靜脈有堵塞（血栓或癌栓），則示堵塞程度決定是否進(jìn)行PTVE治療。如門靜脈1、2級(jí)分支內(nèi)完全沒有血流信號(hào)，則不適宜行經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺；如僅有部分堵塞則可以嘗試。超聲引導(dǎo)穿刺是提高穿刺效率，降低并發(fā)癥的重要手段。在使用超聲引導(dǎo)穿刺后，我們一次穿刺成功率可達(dá)90%，2次幾乎100%成功。脾靜脈造影時(shí)應(yīng)盡量使造影導(dǎo)管的頭端接近脾門，以便更滿意的顯示源于脾靜脈的側(cè)支靜脈。通常胃冠狀靜脈是食管胃底曲張靜脈的主要供血血管，有時(shí)也能發(fā)現(xiàn)胃短和胃后靜脈參與供血，曲張側(cè)支靜脈的超選擇插管是準(zhǔn)確投放栓塞劑前提。我們常規(guī)使用TH膠作為基本栓塞劑，有時(shí)輔以鋼圈。理想的栓塞范圍應(yīng)達(dá)到胃底和食管下段3-5cm的靜脈叢。 TH膠（α-氰基丙烯酸正辛酯）在血管中凝固較快，不同患者曲張靜脈內(nèi)的血流速度也不相同，因此較難十分準(zhǔn)確的控制TH膠的栓塞范圍。我們通常在注射TH膠之前先緩慢推注少量造影劑以觀察血流速度，如流速很快，則直接推注TH膠，相反，血流緩慢則將碘化油以適當(dāng)比例與TH膠混合后注入，通過(guò)這些方法盡可能達(dá)到滿意的栓塞范圍。要特別強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)在透視下注射TH膠，以避免異位栓塞。拔管時(shí)穿刺道封堵是減少并發(fā)癥的又一重要環(huán)節(jié)，在外鞘管（5F）退至距肝表面2cm左右時(shí)放置2枚4mm直徑鋼圈。對(duì)有腹水或凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)的患者，在放置鋼圈后，我們?cè)谕饲使軙r(shí)注入少許TH膠，這樣可在透視下觀察到一條TH膠留下的“軌跡”，使“封道”更加可靠。早期對(duì)PTVE的評(píng)價(jià)是操作難度相對(duì)較大，有一定風(fēng)險(xiǎn)，急診止血率90%-95%，近期療效較好，但術(shù)后一年出血復(fù)發(fā)率可達(dá)50%［4］。隨著操作技術(shù)和治療材料的進(jìn)步，PTVE的難度和風(fēng)險(xiǎn)大大降低，術(shù)后1年出血復(fù)發(fā)率降到10%-24%［5、6］。我們現(xiàn)在完成PTVE的時(shí)間約在30-40分鐘，且已將該方法推廣用于有活動(dòng)性出血、斷流術(shù)后再出血和合并中等量腹水的患者。在完成的64例患者中，僅有1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（腹腔內(nèi)出血）。在我們治療的患者中，急診止血率100%，術(shù)后1年出血復(fù)發(fā)率18%，2年內(nèi)是34%。 PTVE聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化劑治療（EST）可能是進(jìn)一步降低再出血率的組合治療方案，我們初步的研究結(jié)果提示PTVE聯(lián)合EST可使EST治療時(shí)患者出血明顯減少，并且6個(gè)月內(nèi)再出血率低于單純PTVE或EST治療的患者。有效的PTVE治療可以使門靜脈系統(tǒng)壓力升高，這有利于肝臟的血流灌注，但不利于緩解脾功能亢進(jìn)，同時(shí)也易于產(chǎn)生新的曲張靜脈。2005年美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)將經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈支架分流術(shù)（TIPS）列為治療和預(yù)防門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的二線治療方法［7］。薈萃分析研究顯示TIPS治療后再出血率顯著低于EST治療，但有較高肝性腦病的發(fā)生率，二種治療方法的生存率無(wú)明顯差別［8］。由于這些研究結(jié)果都是基于采用裸支架的TIPS治療，而近來(lái)有人使用覆膜支架后發(fā)現(xiàn)分流道狹窄或閉塞以及肝性腦病的發(fā)生率明顯降低。鑒于此，已有國(guó)內(nèi)、外學(xué)者指出覆膜支架的使用很可能會(huì)進(jìn)一步提高TIPS的療效，減少并發(fā)癥發(fā)生［9、10］。一般認(rèn)為，TIPS是一種有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)的介入治療技術(shù)。除必須有扎實(shí)的介入技術(shù)外，準(zhǔn)確的病人選擇是獲得滿意治療效果的重要前提。術(shù)前評(píng)估包括肝功能、肝臟解剖形態(tài)和門靜脈通暢情況。對(duì)肝臟有嚴(yán)重萎縮，肝裂明顯增寬，左、右門靜脈分支裸露在肝外的患者行TIPS的難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；如有門靜脈主干或主要分支內(nèi)完全栓塞也不宜行TIPS治療。當(dāng)藥物和鏡下治療無(wú)效時(shí)，即使患者肝功能為Child C級(jí)，TIPS仍可作為“救命”治療（rescue therapy）。擇期TIPS治療，我們只選擇肝功能是Child A、B級(jí)患者；Child C級(jí)患者采用PTVE或EST聯(lián)合PTVE治療。TIPS操作的主要步驟包括：經(jīng)頸內(nèi)靜脈從肝靜脈穿刺門靜脈分支，用球囊擴(kuò)張肝靜脈和肝內(nèi)門靜脈之間穿刺道，然后，植入金屬支架以建立并維持肝內(nèi)門腔分流道的長(zhǎng)期通暢。TIPS的操作難點(diǎn)是準(zhǔn)確的從肝靜脈穿刺入門靜脈。我們穿刺點(diǎn)多選在肝右靜脈或肝右、肝中靜脈匯合處距下腔靜脈1-2cm，將Rups100的穿刺導(dǎo)向器調(diào)在12點(diǎn)到1點(diǎn)之間，并使金屬外鞘頂住肝靜脈壁，囑病人屏氣，將針穿入3-4cm，拔出穿刺針外套管接注射器負(fù)壓回撤，見有回血后注入造影劑觀察套管是否在門靜脈分支內(nèi)。穿刺道擴(kuò)張采用6cmX8mm球囊，其優(yōu)點(diǎn)是擴(kuò)張時(shí)可以同時(shí)顯示出分流道肝靜脈和門靜脈端的兩個(gè)“切跡”，這有利于準(zhǔn)確的支架定位。8mm直徑的支架可以起到部分分流的效果，在我們治療病人中門靜脈壓力平均降低12cm水柱，未見術(shù)后肝性腦病發(fā)生。我們采用導(dǎo)管經(jīng)分流道對(duì)與食管胃底靜脈叢相通的側(cè)支靜脈行超選擇插管，灌注TH膠或魚肝油酸鈉以徹底阻斷血流。術(shù)中和術(shù)后正確的使用抗凝藥物是保持分流道通暢的重要手段，我們?cè)谥Ъ苤踩牒蠹挫o脈注入肝素6250單位，以后每天12500單位24小時(shí)持續(xù)滴注，5天后改為拜阿司匹林100mg，每日一次，潘生丁25mg，每日3次，奧美拉唑20mg，每日一次，以上口服藥維持半年。在筆者完成的TIPS手術(shù)中，早期曾有1例發(fā)生急性心包填塞，行心包穿刺引流后緩解，未發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。使用直徑10mm支架的患者中有3例術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)藥物治療緩解。6例使用8mm直徑支架患者無(wú)肝性腦病發(fā)生。TIPS治療后1年內(nèi)再出血率10%，2年內(nèi)再出血率20%，術(shù)后2年死亡率20%。 食管胃底靜脈曲張破裂出血有多種治療方法，但沒有一種方法可以適用于所有情況。作為消化專科醫(yī)師，掌握治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的放射介入技術(shù)將使我們?cè)谂c這種危重疾病的治療中有更多一分勝算。2012年08月13日15077
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