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葉偉主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 肝病科 我們知道肝硬化患者有出血風(fēng)險，有報道觀察肝硬化患者10年，出血率高達(dá)55.6%。出血是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。那么如何評估患者的出血風(fēng)險有多高，并對不同出血風(fēng)險的患者開展預(yù)防呢？這里做一簡單介紹。評估肝硬化患者的出血風(fēng)險一般有兩種方法：第一，做胃鏡檢查，觀察食管胃靜脈曲張情況，有報道中重度食管靜脈曲張患者2年出血率約30%，輕度的患者約10%。肝硬化患者視情況，每1-2年行胃鏡檢查一次，評估出血風(fēng)險。另一種更準(zhǔn)確的方法是肝靜脈壓力梯度檢測，這是一種介入微創(chuàng)檢查方法，能夠反映門靜脈壓力從而有效評估出血風(fēng)險。一般來說，肝靜脈壓力梯度檢測大于12mmHg就提示有出血可能，小于12mmHg則不易出現(xiàn)出血。肝硬化患者的出血是有方法預(yù)防的。首先，需要針對引起肝硬化的病因進(jìn)行治療。如乙型肝炎病毒導(dǎo)致的肝硬化需接受抗乙肝病毒治療，大量飲酒導(dǎo)致的肝硬化需要戒酒等。有效的病因治療能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化的進(jìn)展，從而減輕肝臟門靜脈壓力，使食管胃靜脈曲張破裂出血風(fēng)險大大降低。其次，已經(jīng)出現(xiàn)中重度食管胃靜脈曲張患者，或者肝靜脈壓力梯度≥12mmHg，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下給予β受體阻滯劑治療。最后，肝硬化食管胃靜脈曲張患者還需要做好自我管理，勿飲酒，勿劇烈運動，注意休息，勿食用燒餅、油條、鍋巴等較硬且油膩的食物，平素以軟食、高蛋白低脂飲食為主，食物在口腔充分咀嚼后再下咽。2022年05月23日
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復(fù)的嘔血、黑便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經(jīng)保守治療出血停止，但仍反復(fù)出血。在家人的陪同下來到西安交通大學(xué)大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心，消化中心張蓉副主任在了解了老趙的病史后，經(jīng)過充分的術(shù)前討論、完善的術(shù)前準(zhǔn)備，張蓉副主任為患者行急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見食管多條藍(lán)紫色串珠樣曲張靜脈，紅征（+），為他實施了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，經(jīng)過治療，老趙的病情轉(zhuǎn)危為安。 食管胃靜脈曲張的治療食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，屬于臨床常見的危急重癥。EVB多為各種原因所致的肝硬化繼而造成門脈系統(tǒng)壓力升高所致。由于我國是肝病大國，尤其是病毒性肝炎相關(guān)肝硬化的人群數(shù)量巨大，因此EVB的治療是我國肝病臨床診治中的重要問題。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎術(shù)在治療食管靜脈曲張中是一種簡便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等優(yōu)點，是預(yù)防和治療食管靜脈曲張的一種有效方法。通過反復(fù)多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細(xì)，降低再出血率，從而降低死亡率。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)癥1、食道靜脈曲張出血經(jīng)藥物止血無效者； 2、食道靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能 耐受外科手術(shù)者； 3、擇期預(yù)防消化道出血者。 術(shù)后注意事項1、避免暴飲暴食 恢復(fù)期的患者在飲食上不宜過量，特別是過量食用粗糙的食物可機(jī)械性損傷食管靜脈和胃底靜脈而導(dǎo)致出血。 2、避免飲酒 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，而酒精中間的代謝產(chǎn)物乙醇對肝臟有直接損害作用，飲酒可加重肝臟的損傷，誘發(fā)出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有強(qiáng)烈的刺激作用，因此在日常生活中，蔥、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均應(yīng)少食。 4、限制鈉鹽的攝入 囑患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，每日食物中食鹽含量以不超過5g為宜。 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，從而提高患者的食欲 科普時間EVB（食管胃靜脈曲張破裂出血）的治療主要包括以下四個方面：①預(yù)防首次出血，即一級預(yù)防；②控制急性EVB；③預(yù)防再次出血，即二級預(yù)防；④積極改善肝臟功能，即病因治療。分做簡述如下。 EVB的一級預(yù)防 一級預(yù)防主要包括藥物預(yù)防（非選擇性β受體阻滯劑，NSSB）和內(nèi)鏡預(yù)防。 →無食管靜脈曲張以及輕度食管靜脈曲張但無出血風(fēng)險：不主張使用NSSB進(jìn)行預(yù)防。 →輕度食管靜脈曲張但出血風(fēng)險相對較高（Child-Pugh分級為B級、C級或紅色征陽性）:推薦使用NSSB。 →中到重度食管靜脈曲張者：若出血風(fēng)險較低，首選NSSB預(yù)防，若患者對NSSB存在不耐受、有用藥禁忌或用藥依從性差等問題，則可選擇內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）進(jìn)行一級預(yù)防；若出血風(fēng)險高，可選擇NSSB或EVL進(jìn)行一級預(yù)防，二者的預(yù)防效果相當(dāng)。 不推薦使用內(nèi)鏡下硬化劑治療、外科手術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）進(jìn)行EVB的一級預(yù)防。NSSB聯(lián)合EVL進(jìn)行一級預(yù)防并未展現(xiàn)出優(yōu)勢且副作用更為突出，因此不推薦二者聯(lián)合用于EVB的一級預(yù)防。 目前主張使用NSSB進(jìn)行胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防。 急性EVB的控制 急性EVB的處理與急性上消化出血的一般處理原則相同。急性EVB大出血的處理應(yīng)包括糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征，考慮ICU條件下進(jìn)行治療。對于急性EVB少量出血，生命體征穩(wěn)定的患者，可于普通病房進(jìn)行治療和觀察。在維護(hù)好生命體征的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行藥物、內(nèi)鏡、外科、介入等方面的治療。 在保證急性EVB患者血流動力學(xué)及生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)藥物的早期應(yīng)用，包括： ①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類藥物。對于急性EVB大出血的患者，推薦按照“大劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量口服用藥”的序貫治療策略。一般情況下，PPI為40~80 mg/d，靜脈滴注，對于難控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持續(xù)靜脈給藥。早期PPI的應(yīng)用不僅有效提高了出血的控制率，降低再出血風(fēng)險，同時也可減少EVL后產(chǎn)生的局部潰瘍等并發(fā)癥。 ②降低門脈壓力藥物。主要包括血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長抑素及其類似物（奧曲肽）。目前已有充分的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，針對肝硬化EVB患者，在內(nèi)鏡檢查前及時應(yīng)用降低門靜脈壓力的藥物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同藥物在對EVB的控制率、再出血率等方面實際效果相當(dāng)，均可作為一線治療方法。同時，降低門脈壓力壓力的藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，可顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。 ③抗生素?？股乜山档虴VB再出血率及出血相關(guān)病死率，可作為肝硬化急性EVB出血的輔助治療。常規(guī)首選頭孢三代類抗生素，若存在過敏，則可選擇喹諾酮類抗生素。 對于藥物治療失敗者或在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)早期實施內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下治療主要包括EVL、硬化劑注射治療（EIS）、鉗夾法或組織黏合劑注射治療。 EVL的適應(yīng)證包括：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲張靜脈適用。 EIS的適應(yīng)證與EVL基本一致，且在不適宜行EVL時可作為另一治療選擇以供選擇。對于難治性靜脈曲張出血，且無法采用其他治療措施時，內(nèi)鏡下覆膜食管支架可作為挽救治療的手段，具有一定的效果。 TIPS可作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗患者的挽救治療措施。此外，對于存在高風(fēng)險治療失敗的患者（Child-Pugh評分＜14的C級患者；Child-Pugh為B級合并活動性出血；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植期間發(fā)生出血等），強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期行TIPS治療。 外科手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而且目前尚無證據(jù)支持外科手術(shù)可作為TIPS治療失敗的挽救治療。 EVB的二級預(yù)防 與一級預(yù)防相似，EVB的二級預(yù)防也包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后，均需要進(jìn)行二級預(yù)防。 未接受一級預(yù)防的患者，可選擇NSSB或內(nèi)鏡單獨治療或二者聯(lián)合治療進(jìn)行二級預(yù)防。對于已接受NSSB進(jìn)行一級預(yù)防應(yīng)答不佳或用藥不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療。TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh分級為A/B級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療，TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架。對于肝硬化合并頑固性腹水者，禁用NSSB。 原發(fā)病的治療 EVB的治療是一個綜合性的系統(tǒng)治療過程，不但要“治標(biāo)”，更要“治本”，而“治本”就要求對導(dǎo)致肝硬化的原發(fā)病進(jìn)行針對性治療。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等，應(yīng)重視對原發(fā)疾病的治療（如抗病毒、緩解膽汁淤積、減輕肝臟炎癥等），防止代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率，力爭實現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)。 西安市胸科醫(yī)院 陜西省西安市長安區(qū)航天大道與65國道交叉口東330米 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會早癌篩查委員會消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會消化病預(yù)防專業(yè)委員會委員、陜西省國際交流促進(jìn)會消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會第一屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會委員。2021年07月27日1410
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