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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 睪丸里的”工廠”停工了：揭開無精癥的神秘面紗在人體這座精密的”生命工廠”中，睪丸就像一座24小時運轉(zhuǎn)的精子生產(chǎn)車間。當(dāng)這座工廠突然停工，生產(chǎn)線上的”小蝌蚪”集體消失，這就是醫(yī)學(xué)上所說的無精癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球約15%的不孕夫婦中，10%-20%的男性存在無精癥問題，相當(dāng)于每100對備孕夫婦中就有1-2對因此陷入困境。?無精癥的”雙胞胎兄弟”：梗阻性VS非梗阻性1.梗阻性無精癥——下水道堵塞的工廠就像老小區(qū)突然停水，睪丸這座工廠的”運輸管道”出了問題。精索靜脈曲張、感染炎癥或先天發(fā)育異常，都可能讓輸精管變成”死胡同”。2023年《柳葉刀》研究顯示，這類患者睪丸內(nèi)部仍在生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)精子，只是無法通過”下水道”排出。典型案例：32歲的張先生因炎癥引發(fā)附睪炎，導(dǎo)致輸精管堵塞。通過顯微取精術(shù)成功取出200萬個活動精子，最終通過試管嬰兒技術(shù)迎來健康寶寶。2.非梗阻性無精癥——停產(chǎn)的生產(chǎn)車間如果說梗阻性是運輸問題，非梗阻性就是工廠本身停工。這可能源于：??先天缺陷：Y染色體微缺失（如AZF區(qū)缺失）如同生產(chǎn)線設(shè)計缺陷??后天損傷：化療放療像”化學(xué)炸彈”摧毀生產(chǎn)設(shè)施??代謝異常：糖尿病等慢性病如同工廠電路老化最新突破：2024年《Nature》雜志報道，通過基因編輯技術(shù)修復(fù)FOXL1基因，成功恢復(fù)小鼠生精功能，為這類患者帶來曙光。?診斷流程：三步鎖定病因第一步：精液分析”偵察兵”通過3次禁欲3-7天的精液檢測，醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)：??精子數(shù)量：<5×10?/ml（WHO標(biāo)準(zhǔn)）??精子活力：<32%??精子形態(tài)：<4%第二步：激素檢測”氣象站”睪酮、FSH、LH等激素水平如同工廠的”氣候監(jiān)測系統(tǒng)”。當(dāng)FSH持續(xù)升高（>10IU/L），提示”生產(chǎn)線”可能永久性停工。第三步：影像學(xué)”CT掃描”超聲檢查能精準(zhǔn)定位：??輸精管是否擴張（梗阻性特征）??睪丸體積是否縮小（非梗阻性征兆）??精索靜脈曲張程度?治療策略：對癥下藥的”工廠改造計劃”梗阻性無精癥治療方案非梗阻性無精癥治療突破??基因治療：CRISPR技術(shù)修復(fù)關(guān)鍵基因（臨床試驗階段）??干細(xì)胞再生：誘導(dǎo)多能干細(xì)胞分化為生精細(xì)胞（動物實驗成功）??輔助生殖：睪丸活檢單精子注射（ICSI）成功率30%-50%預(yù)防指南：給”精子工廠”的保養(yǎng)手冊1.?溫度控制：避免泡溫泉、穿緊褲（睪丸最佳溫度34.5℃）2.?戒除煙酒：尼古丁損傷DNA，酒精降低鋅元素吸收3.?營養(yǎng)補給：鋅（牡蠣）、維生素E（堅果）、葉酸（綠葉菜）4.?定期體檢：25歲后每年查精液常規(guī)5.?疾病防控：及時治療腮腺炎、前列腺炎等生殖系統(tǒng)疾病未來展望：從”工廠維修”到”智能升級”隨著液氮冷凍技術(shù)突破（精子冷凍存活率達(dá)98%），以及3D生物打印技術(shù)的發(fā)展，科學(xué)家正在嘗試構(gòu)建體外生精系統(tǒng)。2024年哈佛大學(xué)實驗室成功用干細(xì)胞培育出微型睪丸組織，這預(yù)示著未來可能實現(xiàn)”體外精子工廠”的終極夢想。結(jié)語：每個生命都值得被期待無精癥治療就像修復(fù)精密儀器，關(guān)鍵在于精準(zhǔn)分類。當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)賦予我們”打開潘多拉魔盒”的鑰匙，重要的是保持理性期待。記?。喝蚴桌嚬軏雰郝芬捉z·布朗已42歲，而她的弟弟正是通過ICSI技術(shù)誕生——生命的奇跡，永遠(yuǎn)值得我們以科學(xué)的態(tài)度去等待。05月04日
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2024年11月06日193
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2024年07月14日80
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 現(xiàn)今，人們的生活水平極大提高，但生育能力卻大不如前。不生育，成為困擾眾多家庭的一道魔障。很多育齡夫妻，在正常性生活且未采取避孕措施，婚后女方仍未懷孕。以往人們多認(rèn)為是女方的“土地”出了問題，有口皆碑的兩部經(jīng)典劇《橘子紅了》和“打拐題材”《親愛的》，在道盡世間悲歡離合，發(fā)人深省的故事之外，也揭露出同一個問題——“不孕不育”很可能原因在男方。到醫(yī)院就診，男方檢查精液時卻未找到“種子”。這時先不急于宣判男方“死刑”，讓我們一起來了解一下消失的“種子”--無精子癥。一．什么是無精癥無精子癥的診斷必須有2次以上精液標(biāo)本，精液離心前后均未發(fā)現(xiàn)精子。正常男性一次射精，精液中所含的精子數(shù)量大約在數(shù)千萬到數(shù)億之間，數(shù)量是十分巨大的。但是患有無精癥的男性，也可以正常射出精液，但在精液中一條精子都找不到，由此看來，精子的“貧富差距”還是很大的。無精子癥并非指睪丸內(nèi)沒有精子產(chǎn)生，而是強調(diào)精液中沒有精子。無精癥在正常男性人群中發(fā)病率1-2%，在男性不育人群中發(fā)病率15-20%。無精子癥分為梗阻性無精癥（OA）與非梗阻性無精子癥（NOA）。通俗易懂講非梗阻性無精就是睪丸造精子的工廠罷工了，梗阻性無精癥就是精子在運輸途中堵在了路上。二．導(dǎo)致無精癥的原因是什么呢？根據(jù)精子發(fā)生的調(diào)控機制與輸精管道的解剖生理特征，可將無精子癥分為梗阻性無精癥（OA）與非梗阻性無精子癥（NOA）。通俗的講就是精子在工廠生產(chǎn)過程中出現(xiàn)問題還未出廠和精子在運輸途中堵在了路上。（一）非梗阻性無精子癥（NOA）：（nonobstructiveazoospermia，NOA）是指不明原因的睪丸生精功能障礙引起的射出精液中無精子存在的一類疾病。正常情況下，睪丸產(chǎn)生精子，必須具備兩個前提條件：一是睪丸組織結(jié)構(gòu)完好無損，二是調(diào)節(jié)睪丸生精功能的性激素水平正常。兩者同樣重要，缺一不可。據(jù)此，人們將NOA的病因，分為睪丸前性因素和睪丸性因素。前者是指通過引起性激素水平（例如促性腺激素缺乏）或者性激素功能異常，間接引起睪丸組織結(jié)構(gòu)異常的因素，后者一般是指各種直接損傷睪丸組織結(jié)構(gòu)的因素（例如外傷、化學(xué)藥物、高溫、精索靜脈曲張、睪丸炎、隱睪、基因異?；虿幻髟虻龋?。前者則往往可以糾正，后者則通常不可逆轉(zhuǎn)。（二）梗阻性無精子癥（OA）：睪丸后因素導(dǎo)致的梗阻性無精癥，根據(jù)梗阻部位分為睪丸內(nèi)輸出小管梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻。常見病因有：醫(yī)源性（如輸精管結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)）、先天性輸精管缺如、后天性炎癥引起的附睪處梗阻、射精管梗阻等。三．診斷哪種類型無精癥都做檢查哪些呢？01精液常規(guī)檢查：無精子癥的診斷需要至少兩次精液常規(guī)檢查，且精液需以轉(zhuǎn)速3000轉(zhuǎn)/分離心15分鐘，然后在鏡下檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子才可以診斷。接診醫(yī)生可以從精液量以及pH值，可以初步的判斷是梗阻性無精癥和非梗阻性無精子癥。02精漿生化檢查：主要包括精漿果糖、精漿中性α-葡萄苷酶、精漿彈性蛋白酶，這些將為患者是否有梗阻性因素或炎癥性因素存在提供證據(jù)支持。如精漿生化檢測：精漿a-糖苷酶3.12mU/一次射精（正常范圍：＞20mU/一次射精），果糖正常，說明輸精管近端梗阻。03精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：精液中雖然未找到精子，但本次精液標(biāo)本離心，沉渣涂片染色后在油鏡下去觀察精液中脫落的細(xì)胞。如生精細(xì)胞（精原細(xì)胞、初級精母細(xì)胞、次級精母細(xì)胞和精子細(xì)胞）以及局灶性存在的精子，炎性細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、線索細(xì)胞）等，可作為評估睪丸生精功能，對臨床提供判斷梗阻性和非梗阻性無精子癥鑒別診斷的有效指標(biāo)。04血液檢查：主要包括性激素六項（FSH、LH、E、T、PRL、P）、抑制素-B，甲狀腺功能，核型染色體、Y染色體微缺失或CFTR檢查，用以評估睪丸受損程度、明確是否先天性因素導(dǎo)致以及指導(dǎo)制定治療方案和療效評估。05影像檢查：主要通過B超來評估患者睪丸、附睪、輸精管以及精囊腺、精索靜脈曲張情況，考慮垂體瘤（泌乳素明顯異常升高）的患者需加做鞍區(qū)平掃+增強核磁共振(MRI)，排除垂體瘤。四．得了無精癥，就不能當(dāng)爸爸了？無精癥患者最關(guān)心的問題就是：得了無精癥，我還能當(dāng)爸爸嗎？有的人認(rèn)為，沒有精子就無法與卵子結(jié)合，當(dāng)然生不出孩子，也就不能當(dāng)爸爸了！實際上，這是一種錯誤的看法。因為，無精癥≠完全沒有精子。前面提到，無精癥是指射出體外的精液中沒有精子，并非睪丸和輸精管中沒有精子。臨床上，為了診斷的精確性，一般要連續(xù)3次，每次相隔2周以上取精才能最終得到結(jié)果。因此，無精癥也分真假?！罢鏌o精癥”是指睪丸沒有生精能力；“假無精癥”是指睪丸可以正常生精，但由于輸精管阻塞，精子無法排出，通過適當(dāng)?shù)闹委煟佥o助試管嬰兒技術(shù)，大多數(shù)患者可以實現(xiàn)當(dāng)父親的愿望。臨床上，針對不同類型的無精癥有相應(yīng)的治療方法。患了無精癥并不可怕，首先要弄清楚哪種無精癥，不同的無精癥用不同的方法治療。梗阻性無精癥根據(jù)梗阻的部位進(jìn)行顯微鏡下輸精管與附睪的吻合術(shù)、輸精管與輸精管的吻合術(shù)、射精管梗阻進(jìn)行精囊鏡手術(shù)，顯微鏡下疏通術(shù)后70-80%的產(chǎn)生精子，可以自然懷孕；輸精管缺如進(jìn)行試管嬰兒；下丘腦-垂體功能減退導(dǎo)致的非梗阻性無精，通過治療非梗阻性無精子癥的「兩架馬車」來實現(xiàn)，一架是內(nèi)分泌治療，另一架是睪丸顯微取精手術(shù)。內(nèi)分泌治療70-80%會產(chǎn)生精子，可以自然受孕；克氏綜合征和AZFc缺失的患者相對來說具有較高的生育成功率，部分患者通過輔助生殖技術(shù)助孕及產(chǎn)前診斷可以生育健康的下一代。對于一些不明原因的睪丸性無精子癥患者處理起來則較為刺手，醫(yī)生往往面臨多條治療選擇，且缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于這類患者，我們總體的治療方案是前期系統(tǒng)的內(nèi)分泌治療，治療無效采取顯微取精，獲得精子后根據(jù)患者情況選擇輔助生殖技術(shù)助孕。內(nèi)分泌治療方面，我們會根據(jù)患者的睪丸體積大小以及質(zhì)地、內(nèi)分泌、精液脫落細(xì)胞學(xué)分析、染色體和基因檢查結(jié)果等選擇性的使用抗雌激素類藥物、抗氧化劑、芳香化酶抑制劑、促性腺激素、α腎上腺素受體阻斷劑、PDE5抑制劑以及改善睪丸血管微循環(huán)的藥物等。①Gn類，如GnRH、hCG、hMG、重組FSH、尿FSH等。Hu等報道對25例iNOA患者采用戈舍瑞林皮下注射（每次3.6mg，每4周1次），其中2例患者在治療6個月后可在射出精液中獲得精子。Peng等在一項大型單中心隊列研究納入了接受睪丸顯微取精的569例iNOA患者，其中395例術(shù)前接受3個月的hCG/hCG聯(lián)合高純度尿FSH治療，結(jié)果顯示27例患者射出精液分析中發(fā)現(xiàn)精子（6.8%，27/395），術(shù)前Gn治療可使iNOA的手術(shù)獲精率（spermretrievalrate，SRR）提高。針對首次睪丸顯微取精失敗的28例iNOA患者接受為期3個月的hCG治療（每次5000U，每周3次）后有6例通過二次手術(shù)成功獲取精子。②SERMs，如他莫昔芬、克羅米芬。研究報道，372例患者接受克羅米芬治療（每次50mg，隔日1次），結(jié)果顯示41例（11%）患者可在射出精液中找到精子，191例患者通過睪丸顯微取精術(shù)后可獲得精子（57.7%，191/331）。③AIs如來曲唑、阿那曲唑等。少數(shù)的隊列研究及系列病例報道了AIs在iNOA患者中的療效。Saylam等對17例NOA患者采用相同治療方案，4例患者獲得精子。④低促性腺激素性性腺功能減退癥引起的NOA，可采用促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素（GnRH）進(jìn)行促生精治療，兩者療效相似。⑤合并臨床型精索靜脈曲張的NOA患者對精索靜脈進(jìn)行手術(shù)治療，有助于改善睪丸生精功能。如果是睪丸前性因素引起，例如促性腺激素缺乏引起的NOA，通過補充促性腺激素治療，75%-80%患者的睪丸生精功能將會顯著改善，精液中可以找見精子，部分患者的配偶可自然受孕。即使精液中沒有精子，通過補充促性腺激素治療，序貫接受顯微取精，找到精子的概率也會大大增加。睪丸是精子的“誕生地”，精子在下丘腦—垂體—睪丸性腺軸的作用下，由精原細(xì)胞→初級精母細(xì)胞→次級精母細(xì)胞→精子細(xì)胞→成熟精子，從產(chǎn)生到與命中注定的那個卵子相遇，這個過程五關(guān)斬六將，其中任何一個環(huán)節(jié)出問題，都會與“爸業(yè)”失之交臂?！盁o精癥”是男性不育的難關(guān)之一。如果是睪丸性因素引起的NOA，睪丸組織結(jié)構(gòu)本身已經(jīng)受到破壞，而調(diào)節(jié)睪丸生精功能的性激素并不缺乏，此時，通過調(diào)節(jié)性激素水平來進(jìn)行治療，一般是無效的，此時常需通過手術(shù)取精來尋找精子；但是，一部分雄激素低下的患者，通過內(nèi)分泌藥物治療，可能會促進(jìn)精子產(chǎn)生，在射出精液中發(fā)現(xiàn)少量精子。但總體來講，睪丸性因素引起的NOA，除性激素低下或較低的患者可以先接受內(nèi)分泌治療外，一般直接行顯微取精術(shù)；在高清顯微鏡的直視下，在睪丸里“搜”出這些局灶性的造精組織，并分離出來，宛如沙漠里找到一片綠洲，不僅包括可能發(fā)育成精子的精元細(xì)胞，還能滋養(yǎng)精元細(xì)胞的營養(yǎng)組織。這一造精組織被切出來以后，在體外進(jìn)行培育，獲得精子，然后通過單精子注射卵子，從而獲得胚胎。如果能夠獲得精子，通過卵泡漿內(nèi)單精子注射術(shù)（ICSI）治療可能生育自己的小孩。最后，我們想對所有無精癥男性說，無精癥不是令人羞恥的疾病，也不意味著失去了當(dāng)父親的資格，相應(yīng)的治療方法有很多，只要理性看待，相信科學(xué)，積極治療，依然有生育后代的希望。2023年10月08日555
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2023年07月02日72
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 每次的精液分析，都可謂是“幾家歡喜幾家愁”。精液正常，猶如給患者吃了一劑定心丸。而突如其來的精液無精，則猶如晴天霹靂，給患者帶來了深深的絕望。然而，從“無精”到精液正常，有時候只差一次精準(zhǔn)的精液分析?；颊哒隆盁o精癥”帽子，收獲精液正常的報告與自然懷孕的希望，劇情反轉(zhuǎn)，幸福來得太突然?；颊吖适陆谠诶铄P教授門診，有一個讓人印象深刻的故事。一對小夫妻來到李錚教授的門診，神情非常沮喪。在簡單問詢之后，患者拿出一份當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“無精子癥”的精液報告單，說他們已經(jīng)被宣判死刑了，當(dāng)?shù)啬锌漆t(yī)生建議他們供精，認(rèn)為他們沒有生育自己孩子的希望了。絕望之余，二人無意間通過小紅書、抖音等渠道了解到了上海市一男科李錚教授團(tuán)隊，便立即著手準(zhǔn)備起上海的就診事宜。在面診李錚教授的過程中，李錚教授進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問、體格檢查，完善了性激素和泌尿生殖系超聲報告的同時，安排患者來到上海市一男性健康評估中心實驗室進(jìn)行了精液分析以明確診斷。門診依舊忙碌著，患者夫婦也在焦急等待結(jié)果中。臨近中午時，實驗室主管老師火急火燎地打來電話，聲稱一份“無精子癥”的患者精液樣本，在經(jīng)過多次檢測和反復(fù)核實后，精子的各項參數(shù)均為正常，因此向李教授核實患者病情與診斷。與此同時，患者也拿到打印好的報告單，重新回到診室。他表現(xiàn)得異常興奮，激動地語無倫次，反復(fù)說道：“我不是無精癥！我是有精子的，我精子質(zhì)量還是正常的，太好了！太好了……太感謝李教授你們團(tuán)隊了！”李教授得知這一消息，也由衷為這位患者朋友感到開心。這對小夫妻，他們不光摘下了無精子癥的“帽子”，大有自然生育的希望。這對于醫(yī)務(wù)人員來說，可能只是一次烏龍事件的小糾錯；而對患者而言，這卻是天大的好消息，是關(guān)系患者家庭幸福的大事件。值得注意的是，確診“無精子癥”，需要經(jīng)過3次檢驗確認(rèn)射出精液在離心前后無精子，并且最好每次間隔超過2周，禁欲在3~7天以內(nèi)。因此，我們呼吁處于備孕期欲行孕前檢查，或是未避孕未育超過1年的男性朋友，一定記得在專業(yè)男科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行全面規(guī)范的精液分析。一次精液報告沒有精子，有較低的概率存在精液樣本采集困難、精液樣本采集時灑落、儀器檢測誤差、人為檢查疏漏等情況，造成正常精液被診斷為“無精子癥”。而在一支訓(xùn)練有素、培訓(xùn)專業(yè)的檢驗團(tuán)隊中，這樣的情況可以得到最大限度的避免。幕后檢驗其實，每一個成功的臨床案例背后，都有一群默默支持、平凡而偉大的檢驗者。上海市一男科中心實驗室的檢驗人員，便是今天這個小故事里的最大功臣。他們自建科以來，一直秉持“精準(zhǔn)評估、精益求精”的理念，認(rèn)真謹(jǐn)慎地對待每一份精液樣本，不單純依賴計算機輔助的分析數(shù)據(jù)，而是用千錘百煉的火眼金睛去尋找和評估精子情況。他們知道，每一次“小蝌蚪”身影的出現(xiàn)，每一條“小蝌蚪”的搖頭擺尾，對于患者而言，就是生育生命的希望。因此，針對“無精子癥”這一疑難重癥，本中心檢驗人員會嚴(yán)格遵守WHO的操作規(guī)范，在顯微鏡下確認(rèn)樣本無精子后，進(jìn)行5分鐘的高速離心，獲得濃縮精液再鏡檢，并在低倍鏡下耐心看完全片。此外，本中心的檢驗人員能夠根據(jù)臨床需求，進(jìn)行極具特色的精液優(yōu)化和拉條法找精子，近年來也幫助了近百名患者從“無精”到精液正常，重獲孕育新生命的喜悅。檢驗團(tuán)隊他們知道，每一次“小蝌蚪”身影的出現(xiàn)，每一條“小蝌蚪”的搖頭擺尾，對于患者而言，就是生育生命的希望。事實上，上海市一男科團(tuán)隊每次見證類似的“無”中生有的患者時，總是快樂著他們的快樂，幸福著他們的幸福?；颊咔榈缴钐幭矘O而泣，團(tuán)隊上下更是歡欣鼓舞。依托十四五國家重點研發(fā)計劃重點專項《精子發(fā)生障礙病因?qū)W及臨床防治研究》項目編號：2022YFC2702700，立足當(dāng)下男性不育的迫切需求，放眼未來社會和人口發(fā)展需要，本團(tuán)隊已經(jīng)建立了臨床-檢驗-護(hù)理的全方位無精子癥規(guī)范化診療體系，并在實際工作中革新生育力評估與保存的理念及實踐，努力滿足三胎新政下的各個生育年齡段患者生育需求。一步之遙，即是天壤之別一步之遙，即是天壤之別。有時候進(jìn)一步，即是海闊天空。有時候一次精準(zhǔn)細(xì)致的檢驗，即可避免不必要的干預(yù)。愿我們男性朋友都能夠?qū)崿F(xiàn)自然健康生育的夢想，愿天下男士俱歡顏！2023年06月06日1351
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呂學(xué)鋒主治醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 門診經(jīng)常有要不上孩子來查精液的男性，結(jié)果顯示未見精子。由于我國傳統(tǒng)常認(rèn)為生育與男性能力掛鉤，所以大家都不愿意和朋友親戚談及這些事，導(dǎo)致男性朋友多數(shù)并沒有聽說或了解過這個疾病。其實，無精癥在不育男性中發(fā)病率大約15%，在所有男性人群中發(fā)病率約1%。也就是說，100個男性中就有一個因無精癥而不育。無精癥會導(dǎo)致絕對不育。近些年，隨著顯微外科在男科的應(yīng)用，無精癥的治療方式也有了很大的進(jìn)步，許多以前需要供精的患者可以生育自己的寶寶了。一、無精癥如何定義呢？???2次以上精液常規(guī)檢查，精子總數(shù)和濃度都是0，精液離心后鏡檢也沒有發(fā)現(xiàn)精子，就是無精子癥。根據(jù)無精子癥患者精道的通暢情況和睪丸的生精功能情況，可以分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥。顧名思義，梗阻性無精子癥就是精子輸出的通道堵了，導(dǎo)致精子無法射出體外。梗阻部位可發(fā)生于睪丸輸出小管、附睪、輸精管、射精管的任何一段。而非梗阻性無精子癥則是精子運輸?shù)牡缆窌惩?，但睪丸產(chǎn)生精子障礙，所以精液中沒有精子出現(xiàn)。二、醫(yī)生怎么分辨無精子癥的患者是梗阻還是非梗阻呢？主要依靠病史查體輔助檢查。首先，病史的采集至關(guān)重要。比如曾經(jīng)有使女性受孕，則初步考慮偏向于梗阻，而隱睪、腮腺炎性睪丸炎病史則考慮非梗阻。然后，查體可進(jìn)一步明確。睪丸體積大、質(zhì)地不軟、附睪飽滿都預(yù)示著梗阻性的診斷，而小睪丸、質(zhì)地軟則預(yù)示診斷非梗阻。如果雙側(cè)輸精管未觸及，則可確診先天性的雙側(cè)輸精管缺如。輔助檢查主要包括性激素、染色體、Y染色體微缺失檢查，必要時行睪丸彩超、精囊彩超或核磁檢查，主要為明確病因及梗阻部位。其中性激素檢查可很大程度幫助醫(yī)生判斷梗阻或是非梗阻。由于性腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，生精功能正常人群的血清FSH≤7.6，當(dāng)無精子癥患者血清FSH＞7.6時提示可能存在睪丸生精功能的損害，F(xiàn)SH越高非梗阻性無精子癥可能性越大。以上病史查體輔助檢查綜合起來，基本可判斷多數(shù)患者無精子癥的性質(zhì)。少數(shù)仍無法判斷的患者，需要進(jìn)一步行睪丸穿刺活檢。即穿刺睪丸取出少許曲細(xì)精管，顯微鏡檢管內(nèi)有無精子。如果結(jié)果提示睪丸生精正常，可確診梗阻，反之則診斷非梗阻。三、無精子癥怎么治療呢？1、首先介紹梗阻性無精子癥。目前治療手段主要有手術(shù)和輔助生殖技術(shù)。手術(shù)包括輸精管輸精管吻合、輸精管附睪吻合以及精囊鏡手術(shù)，主要針對不同的梗阻部位而采取不同術(shù)式。比如輸精管結(jié)扎術(shù)后想重建精道，就需要行輸精管輸精管吻合；附睪炎導(dǎo)致附睪梗阻可行輸精管附睪吻合。由于輸精管和附睪管管徑非常細(xì)，顯微鏡下手術(shù)可大大增加成功率。輔助生殖技術(shù)主要針對重建手術(shù)失敗者（比如重建手術(shù)后半年精液中仍未出現(xiàn)精子）、女方年齡大自然懷孕困難、睪丸內(nèi)梗阻、先天性輸精管缺如或不愿行重建手術(shù)的患者。我們通過睪丸或附睪穿刺，取出精子到體外和卵子結(jié)合做試管嬰兒讓女方懷孕。2、非梗阻性無精子癥患者分兩種。一種是先天性或后天疾病導(dǎo)致的促性腺激素缺乏，造成睪丸停止發(fā)育。這種情況治療方法比較簡單，補充外源性促性腺激素即可使得睪丸重新恢復(fù)功能，多數(shù)人可自然生育后代。???另一種屬于原發(fā)或繼發(fā)性睪丸功能衰竭，曾經(jīng)只能多點穿刺睪丸嘗試尋找精子，多數(shù)找不到而只能供精。但顯微取精的出現(xiàn)改變了這種局面。顯微取精，全名叫做顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)。該手術(shù)的理論基礎(chǔ)是睪丸生精的不均一性，大家可以理解為沙漠中尋找綠洲。術(shù)中切開睪丸，借助手術(shù)顯微鏡的放大作用，提取發(fā)育較好，較飽滿的生精小管到體外，顯微鏡下尋找精子。顯微取精手術(shù)的出現(xiàn)，幫助大約50%的非梗阻性無精子癥患者找到了精子。那么，特定患者的顯微取精手術(shù)獲取到精子的成功率如何呢？根據(jù)國內(nèi)外10余年的研究，不同病因行顯微取精手術(shù)的精子獲取率（也就是我們最關(guān)心的手術(shù)中找到精子的概率）是不同的。比如克氏綜合征（染色體47，XXY）患者，顯微取精成功提取到精子的概率大概50%-60%，Y染色體c區(qū)缺失患者，概率大約60%-70%，隱睪術(shù)后患者約70%，青春期腮腺炎性睪丸炎導(dǎo)致無精的患者大概90%都可以提取到精子?？傮w來說，原因明確的或睪丸體積偏小的患者精子獲取率高，而睪丸大（大于6ml），且原因不明確的患者精子獲取率低。理論上，除AZFa區(qū)、b區(qū)完全缺失的患者（顯微取精精子獲取率接近0）外所有非梗阻性無精子癥患者都可以嘗試顯微取精手術(shù)。但還是要根據(jù)精子獲取率以及患者實際情況選擇手術(shù)或是直接供精，建議門診找我現(xiàn)場咨詢，討論最佳方案。2023年04月11日888
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)中心蔣平最近門診來了一個無精的患者。一般來說，無精癥就診的時候，經(jīng)常會帶很多化驗單，很多患者可能已經(jīng)就醫(yī)很長時間，甚至全國各地已經(jīng)跑了不少地方了。這個患者發(fā)現(xiàn)無精已經(jīng)一年半，在安徽各地、上海、北京都檢查過了，確診是特發(fā)性無精癥，也就是不明原因的無精癥。患者的性激素、常規(guī)染色體、Y染色體、精漿生化、生殖系統(tǒng)彩超都是正常的，不存在梗阻，也沒有明顯的基因缺陷。全國各地的醫(yī)院給患者的統(tǒng)一結(jié)論就是做顯微鏡下睪丸切開取精，然后做試管。患者已經(jīng)做好了做試管的準(zhǔn)備，但是不確定試管的成功率多少，所以一直沒有下決心。患者的所有檢查指標(biāo)都是正常的，常規(guī)的體檢發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪、輸精管都沒有大的問題，雙側(cè)睪丸偏小一些，15毫升左右。右側(cè)的睪丸位置偏高一些。做“病因篩查分析”也沒有發(fā)現(xiàn)造成無精的病因。在分析病情的過程中，患者無意間說了一句——他右側(cè)的睪丸在緊張或者冷的時候會向上縮到腹股溝處，但是絕大部分時間是在正常睪丸內(nèi)的。再次做體檢，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)腹股溝的外環(huán)口都比較松弛。進(jìn)一步深入問詢患者才想起，在其小學(xué)結(jié)束之前，經(jīng)常是摸不到睪丸的。上了初中以后，睪丸時而在陰囊的頂端甚至縮到腹股溝里面，時而又下降到陰囊里。當(dāng)患者把這一句話說完的時候，我才恍然大悟，這是一個滑動性睪丸，患者幼年時期，睪丸絕大部分時間在腹股溝內(nèi)，隨著年齡增長，才逐漸下降到睪丸，但是睪丸下降的年齡太晚了，已經(jīng)失去絕大部分的生精功能，造成了現(xiàn)在無精的狀況。幸運的是，隱睪造成的無精癥，患者睪丸內(nèi)殘存正常精子的幾率是很高的，也就是說患者做睪丸穿刺或者睪丸顯微取精手術(shù)，找到精子的幾率是所有無精癥里面最高的，生育的預(yù)期也是最好的，避免了最終供精助育的方式。大家要注意，供精和用自己的精子進(jìn)行輔助生育，雖然都能夠正常懷孕，但是患者的心理接受能力也是完全不一樣的。從這一件事情，我們可以發(fā)現(xiàn)：很多疾病，如果細(xì)心！再細(xì)心一些！仔細(xì)的去探尋病因，是可能找到病因的蛛絲馬跡的，關(guān)鍵是，我們作為一個醫(yī)生，在接診的時候一定要心細(xì)、思維開闊。診病的時候，不能只關(guān)注“診療的數(shù)量”，一定要注意“診病的質(zhì)量”。也就是說，我們臨床工作者不能只把看病作為一個工作，而應(yīng)該把“看好病作為我們工作的目標(biāo)”。本文系?安徽省中醫(yī)院生殖中心蔣平副主任中醫(yī)師?發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)，請勿轉(zhuǎn)載。（蔣平，生殖中心副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省名中醫(yī)經(jīng)驗傳承人）。安徽省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（生殖與男性病專區(qū)）特色診療：少弱精特色診療：科室設(shè)有“少弱精專病門診”，采用“精子激活技術(shù)”，有效提高自然受孕和輔助生殖成功率；早泄一體化特色診療、勃起功能障礙綜合診療：注重體質(zhì)調(diào)理，調(diào)養(yǎng)結(jié)合，中藥為主，標(biāo)本同治；前列腺特色診療：注重盆腔整體調(diào)理，突出中藥特色；胎停育中西醫(yī)特色診療：開展胎停育的全方位病因篩查，對各種原因的胎停育施行中藥特色干預(yù)治療。咨詢預(yù)約官方微信號——“安徽省中醫(yī)院”—生殖中心。2023年04月08日354
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王玉玲副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 醫(yī)生，您好，今年35，老婆34檢查出來高促非梗阻無精癥，目前是不是只能選擇共經(jīng)呢？非梗阻無精癥高促排的呃有可呃這個呢，是否選擇共經(jīng)呢？呃主要呢還是要聽男科醫(yī)生的，如果是非梗阻無精癥的話，呃尤尤其是高處性腺激素可能是真的拿不到精子，就是在你身上，無論是呃做這個呃搞搞穿啊，還是什么拿不到精子就只能做共經(jīng)，這個呢，具體呢要呃咨詢男科醫(yī)生，如果做共經(jīng)的話呢，呃就看你老婆輸卵管通暢不通暢，如果通暢呢，它反而不需要做人工，呃試管嬰兒可以做呃人工授精的啊。 嗯，你高促非梗阻性無精癥有沒有？呃，查染色體啊，染色體是。 是什么樣的染色體？2023年02月06日57
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曹志強副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 被騙了啊。 呃，網(wǎng)友叫A4UAU4AN，無精癥經(jīng)，呃染色體缺失B和C缺失是不是很嚴(yán)重，幾乎不用擁有自己孩子，概率什么，那自己讀一遍，你的話我再讀一遍我才能讀懂啊，你是無競癥了，Y染自己BC的Y染自己缺失，B和C都缺失對吧，你少打個Y是吧，很嚴(yán)重幾乎不會擁有自己孩子。 概率C區(qū)缺失，呃，B區(qū)同時缺失，幾乎就沒有了。 顯微鏡取精的那個精子成功率也很低了，你直接做是精子庫的那個試管嬰兒吧。 另外你這個雄激素是不是也低呀，你看這幾個字你打的都都非常都是錯字啊。 73N3是吧，前列腺炎兩年了，期間一直治療癥狀都沒有緩解，該。2022年11月03日47
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