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涂肇中主治醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 男科 無精癥在男性不育的致病因素中占5%-20%。近年來,隨著男性生殖研究的進展,使我們對梗阻性和非梗阻性無精癥的病因和治療都有了新的認識。本文就無精癥診斷、治療的現狀及進展作一介紹。1 無精癥的定義無精癥是指在離心后的精液中無精子存在。無精癥可分為梗阻性無精癥(OA)和非梗阻性無精癥(NOA)。OA患者的睪丸生精功能正常,由于睪丸遠側的排出道梗阻,使得精子不能排出。NOA患者的睪丸生精功能障礙,不能產生精子。雖然目前有精子提取技術(TESE)和卵胞質內單精子注射技術(ICSI),但OA和NOA患者的治療和預后還是有明顯的差別。OA患者的精子提取成功率明顯高于NOA患者,而且OA和NOA的遺傳學背景不同,NOA患者出現基因缺失的概率較高[1]。2 無精癥的診斷對于無精癥患者的檢查主要包括3個方面:詳細詢問病史、物理檢查和實驗室檢查。2.1 詳細詢問病史 詳細地詢問病史,了解患者的既往生育史、性成熟年齡及先天疾病史等病史,有助于明確診斷和尋找潛在的致病因素,同時對于判斷患者是OA還是NOA也有一定幫助。例如,嗅覺喪失或視覺失衡的病史,提示患者可能存在腦垂體的病變;附睪炎病史、腹股溝或陰囊手術史,提示OA的可能性較大;隱睪或精索扭轉病史、化療史,提示NOA的可能性較大;另外,一些藥物也可引起無精癥,包括酒精、烷化劑、別嘌呤醇、促蛋白合成類固醇、西咪替丁、可卡因、秋水仙堿、慶大霉素、新霉素、呋喃妥因、螺內酯、水楊酸偶氮磺胺嘧啶、四環(huán)素族等。2.2 物理檢查 物理檢查對于尋找無精癥的潛在致病因素有重要的作用。通過對患者全身的檢查,可以了解患者的激素水平、既往手術史,以及是否存在睪丸體積變小、睪丸腫塊、附睪硬結、輸精管缺如、精索靜脈曲張等異常情況。通過肛門指診,可以了解前列腺和精囊的情況。2.3 實驗室檢查2.3.1 精液檢查 精液檢查的結果是無精癥診斷的依據。一般在禁欲2-3 d后收集精液標本2份。精液量的多少也有重要的意義(正常>1.5 mL),在臨床檢查中,精液量少的主要原因是精液收集不完全,因此,常規(guī)要求收集2份標本。2.3.2 內分泌檢查 對于無精癥患者首先應行血清的FSH和T檢查,若二者值正常,則無需行進一步的內分泌檢查。如果T的值低于正常水平,則應行LH和催乳素的檢查。目前有學者認為抑制素B由睪丸支持細胞產生,比FSH更能直接反映睪丸的生精功能,因此抑制素B也應成為男性不育患者的常規(guī)檢查。2.3.3 遺傳學檢查 1996年,Van Assche等[2]報道無精癥患者中13.7%存在染色體組型異常。從此研究者開始對無精癥患者進行染色體檢查。遺傳學檢查的目的有兩個:首先,可以診斷一些遺傳學疾病,如Klinefelter綜合征,染色體易位、倒置突變等;其次,通過TESE和ICSI可使一些不育癥患者恢復生育能力。如果患者存在染色體異常,那么這種異?？赡軙z傳給下一代。這些患者在治療前必須接受遺傳學檢查和咨詢。近年來,對于NOA的遺傳學研究有了很大的進展。1976年,Tiepolo和Zuffardi等發(fā)現無精癥患者Y染色體長臂遠端部分有缺失,推測Y染色體長臂遠端存在控制精子發(fā)生的基因,他們把這一區(qū)域稱作“無精癥因子”(AZF)。1988年,Andersson等推測AZF可能定位于Y染色體的第6區(qū),后來Vogt等將這一區(qū)域圖譜劃分為25個亞區(qū)(D1 D25),并將AZF分為無重疊的3個區(qū)域AZFa、AZFb和AZFc,圖譜將AZFa區(qū)定在D3 D6,AZFb區(qū)為D13 D16, AZFc區(qū)為D20 D22[3]。1999年,Kent First等又提出在AZFb與AZFc之間還有AZFd區(qū)。隨著分子生物學技術的飛速發(fā)展,用Y染色體特異性序列標簽位點(STS)引物行PCR擴增可檢測出光鏡下分辨不出的Y染色體微缺失,很多研究發(fā)現非梗阻性無精癥或嚴重少精癥患者有Y染色體AZF區(qū)微缺失,證實AZF區(qū)基因缺失是精子發(fā)生障礙的一個原因。AZF區(qū)微缺失可能與某些病毒感染引起的基因重組有關。以AZFc區(qū)微缺失較多見,而AZFa、AZFb區(qū)缺失較少見。近來發(fā)現AZF缺失情況與睪丸生精的組織學表現有一定的關系,AZFa缺失多表現為唯支持細胞綜合征,AZFb缺失表現為生精阻滯,而AZFc缺失可有多種表現,從唯支持細胞綜合征到接近正常的精子發(fā)生。因此認為遺傳學檢測微缺失對判斷預后有幫助,如果微缺失導致全部AZFb區(qū)丟失,患者睪丸內能找到精子的幾率幾乎為零,此類患者應放棄ICSI治療,這樣可避免在ICSI過程中出現對女性進行超排卵后找不到其丈夫可用于ICSI的精子的情況,也可避免反復地睪丸穿刺或活檢。先天性雙側輸精管缺如(CBAVD)引起的不育約占男性不育癥的2%。研究發(fā)現CBAVD與囊性纖維化(CF)有關,超過70%的CBAVD患者在CF轉膜傳導調節(jié)基因(CFTR)上至少存在一處以上的突變。另有研究報道一些先天性單側輸精管缺如(CUAVD)的患者也與CFTR基因突變有關。因此CBAVD和CUAVD的患者應接受遺傳學檢查,以明確是否存在CFTR的突變。2.3.4 睪丸活檢 睪丸活檢有助于區(qū)別OA和NOA,同時也可以發(fā)現睪丸的一些潛在病變,如管間生殖細胞瘤、Frank精原細胞瘤等。睪丸活檢的方法主要有兩種:陰囊切開活檢術和穿刺活檢術。二者各有利弊,前者對睪丸損傷較大,但可取得較多量的組織,有利于作出正確的病理診斷;后者操作方便,對睪丸損傷小,但所取得的組織較少,有可能影響診斷。有研究者發(fā)現在行雙側睪丸活檢的患者中,28%的患者兩側睪丸檢查結果不一致。因此,在條件許可的情況下,睪丸活檢應盡可能雙側取樣,從而避免誤差。3 無精癥的治療3.1 內分泌異常的無精癥 無精癥中最常見的激素缺乏是低促性腺激素性腺功能減退癥,這些患者排除垂體存在占位性病變后,可通過補充促性腺激素釋放激素來刺激生精功能的恢復。其他內分泌異常的無精癥患者,大多病因不明確。最常見的內分泌異常為睪丸生精功能障礙引起的FSH升高、抑制素B降低,對于這類患者,只有通過TESE/ICSI技術才有可能生育下一代。3.2 梗阻性無精癥3.2.1 輸精管和附睪梗阻 梗阻性無精癥在大多數病例中可通過顯微外科手術治愈。輸精管梗阻可行輸精管輸精管吻合術(VV),文獻報道輸精管的再通率為75%-93%,配偶妊娠率為46%-82%。1995年Sabanegh等[4]成功將一側正常輸精管與對側正常睪丸吻合,并獲得正常排精。附睪梗阻,可行輸精管附睪吻合術(VE)。進行VE前,應行輸精管造影,以明確輸精管的通暢情況。造影應在決定手術后進行,若單作造影而不行手術,則會造成一個新的梗阻部位。造影方式可選擇開放造影或穿刺造影。VE最常見的術式為端側吻合術。最近出現了一種新的VE術式,即附睪管套疊縫合術,手術要求在附睪管遠端切開前先行套疊縫合,這樣可以減少術后精液外滲的發(fā)生。該術式能縮短術后恢復再通的時間。VE比VV的技術要求高,成功率也較低,再通率為67%-85%,配偶妊娠率為27%-49%。3.2.2 射精管梗阻 射精管梗阻的病因包括創(chuàng)傷、感染、先天性閉鎖或狹窄、囊腫, Mullerian管和Wolffian管囊腫等。傳統(tǒng)的射精管梗阻的檢查,一般采用輸精管造影術。較新的造影方法包括經直腸或經會陰精囊造影術,相對于傳統(tǒng)的檢查方法,這一方法可以降低引起輸精管梗阻的風險?，F在,隨著科技的進步,運用經直腸B超、經直腸內MRI檢查也可確診射精管梗阻,精囊最大直徑超過1.5cm提示存在射精管梗阻。射精管梗阻的治療,傳統(tǒng)的方法為經尿道射精管切除術(TURED)。TURED術后射精管的再通率為50%,配偶妊娠率為25%。其主要并發(fā)癥為尿液反流至射精管引起的相應癥狀,其他并發(fā)癥包括直腸和尿道外括約肌損傷。目前較新的治療方法,是在行精囊造影的同時,對射精管梗阻部位行球囊擴張。3.2.3 CBAVD 對于CBAVD和其他一些輸精管、射精管無法再通的患者,可行ICSI治療。梗阻性無精癥患者進行ICSI治療后,配偶妊娠率為17%-56%。在精子收集前,應對配偶雙方進行CF突變的檢查。精子的收集方法很多,可以收集睪丸精子或附睪精子,可以經開放式活檢或經皮穿刺進行。凍存后的睪丸和附睪精子,同樣可用于ICSI治療,其治療后的妊娠率與未凍存的精子相比,無顯著性差別。3.3 非梗阻性無精癥3.3.1 TESE/ICSI治療 1993年Schoysman等[5]報道了第一例梗阻性無精癥患者接受ICSI治療獲得成功的資料。從此,TESE/ICSI被廣泛用于NOA和其他一些嚴重的男性不育癥的治療。TESE是指通過開放方式、經皮穿刺或經皮抽吸等方法從睪丸組織中提取精子,研究報道在77%的病例中都可成功收集到精子。TESE能否成功,最好的依據是先期所作的睪丸活檢,活檢的間隔時間最好大于6個月。目前,有兩種TESE方法成功率較高:一種是在進行TESE前,先描繪一個睪丸的穿刺抽吸圖,以明確睪丸組織哪些部位生精活躍,以這些部位為TESE的取樣點,其成功率達到95%;另一種為開放手術,在顯微鏡下觀察,曲細精管擴張?zhí)幘影l(fā)生相對活躍,曲細精管硬化處生精相對停滯。在取樣時盡量取擴張?zhí)幗M織,這樣可以減少睪丸的損傷同時提高TESE成功率。研究報道TESE/ICSI治療后每周期的臨床妊娠率為11%-49%,采用凍存精子進行的TESE/ICSI,其每周期的臨床妊娠率與前者無明顯差別。3.3.2 圓形精子細胞和長形精子細胞注射 對于一些無法收集到成熟精子的無精癥患者,精子的前體細胞(圓形精子細胞和長形精子細胞)也可用于ICSI治療。1994年,Ogura等首先在小鼠使用圓形精子細胞作為配子,顯微注入卵胞質中獲得了妊娠并生育了子代。1995年,Vanderzwalmen等將人的圓形精子細胞注入卵子(ROSI)后首次觀察到了受精和早期卵裂的發(fā)生。Fishel等[6]1995年報道了第1例由人精子細胞顯微受精技術獲得的妊娠,他們采用長形精子細胞注射(ELSI)技術并最終出生了1位健康的女嬰。同年Tesarik等報道將從無精子癥病人精液中獲得的圓形精子細胞注入卵子后出生了2位正常嬰兒,這是第1例獲得成功的ROSI。此后許多國家和地區(qū)均開展了此項技術,并有一些獲得成功的報道,但經過多年的臨床實踐后,人們很快發(fā)現精子細胞顯微受精技術的受精率遠遠低于ICSI,特別是ROSI更低。因此,大多數學者認為ROSI和ELSI還處于試驗階段。雖然無精癥的診斷和治療研究有了很大進展,但是目前的輔助生殖技術的成功率還不十分令人滿意,同時患者的花費太高,因此仍有很多患者無法生育。隨著科學技術的進步,相信這一問題會得到解決。2012年11月12日
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何旭鋒副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 無精癥在男性不育癥的門診接診過程中越來越多。特別是部分曾經有過生育的患者，要求再次生育時檢查發(fā)現無精。而且，目前醫(yī)療方面針對無精癥患者的所謂有效治療五花八門，有的甚至治療過幾十萬而最后仍是竹籃打水一場空。我針對近年來臨證的情況，談談我的看法，共大家參考。無精癥，顧名思義就是精液中沒有精子。到底是真的沒有還是假的沒有，值得臨床醫(yī)生及患者去評估，思索一下。無精癥分梗阻性無精和非梗阻性無精。大致判定：梗阻性無精，男性第二性征表達基本正常，從睪丸大小評估，一般都＞12ml（體積）以上，睪丸有彈性，性激素基本正常。部分患者往往既往配偶或女友有妊娠史。非梗阻性無精癥，男性第二性征缺乏，胡子或陰毛較少，睪丸小而軟，部分患者既往有腮腺炎病史，隱睪等，性激素檢查往往異常。治療上，大家各種網站都可以看見。我就談幾點看法：1、無精癥的診斷必須三次以上查出精液中無精子。部分患者就差了一次，哭哭滴滴的說無精，結果第二次一查，自己都笑了，有精子的。2、不要動不動就說做試管嬰兒。我不反對無精癥的患者需要試管嬰兒來解決生育問題，而且是可能解決生育問題的唯一方法。作為倫理、生理、社會等，建議患者先詳細檢查再定結果。3、不育的原因要查，但可能一無所獲。因為原因未明，部分患者急著尋求治療，無可厚非。但還是建議先檢查后治療。4、先無創(chuàng)后有創(chuàng)。我個人建議針對睪丸大小在8ml左右，FSH\LH未超過正常值2倍以上的，可以考慮藥物治療，雖然有時療效欠佳，部分患者還是有希望的。5、治療建議個體化。部分醫(yī)院就診回來的患者發(fā)現，不管有精子、無精子，藥都一樣，而且一開一大把，7-8個要算少的。我個人不太主張。6、盡可能告知患者的預后及選擇方式。醫(yī)生只做個領路人，如何走三岔口，建議患者參與選擇。7、保持良好的心態(tài)?！凹壬?、何生亮”有的時候很難選擇。正確面對現實，尋求一種屬于你們自己的生活方式，與己與家都有好處。我祝福天下的有情人、有家的人都幸福！2012年09月28日22803
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 男科 無精子癥因為病情較為嚴重和復雜，一旦發(fā)現患了此類疾病，由于心理壓力較大，所以經常走入就診的誤區(qū)，常遇到不少患者花了很多的金錢和浪費了很多時間，結果仍然是一頭霧水。下面就無精子癥的常見問題和經常走入的誤區(qū)給大家一個解讀，希望對你有所幫助。一、無精子癥原因包括1.先天性因素：如睪丸發(fā)育不良， 睪丸下降不良，無睪癥，克氏征 等；2.后天性因素：如外傷、腫瘤、睪丸扭轉、睪丸血供損傷的外科手術，射線，細胞毒藥物，炎癥后（睪丸炎），外源性因素（藥物、毒素、射線和熱），系統(tǒng)性疾病（肝硬化、腎衰竭），睪丸腫瘤等等。二、無精子的常見錯誤認識？手淫會造成無精子癥嗎？答：基本不會引起無精子癥。前列腺炎會造成無精子癥嗎？答：一般情況下可能性很小，如果因為無精子癥來治療前列腺炎大部分情況下是忽悠的或騙人的無精子癥影響健康嗎？答：一般情況下可能性很??；只是暫時不能生育自己的后代無精子癥影響性功能嗎？答：一般情況下不影響性功能，包括勃起功能（如陽痿等）和射精功能（如早泄等）誤區(qū)一：只要發(fā)現是無精子癥，病急亂投醫(yī)，毫無目的的吃藥。正確的方法：首先搞清楚自己屬于哪一種類型的無精子癥，然后做進一步的治療選擇。因為無精子癥大致分為兩種類型。梗阻性無精子癥、非梗阻性無精子癥。不同的類型處理方案不同。 6、無精子癥的診斷存在一些誤區(qū)，怎么避免呢？ 誤區(qū)1：1次或2次精液檢查就診斷為無精子癥。 無精子癥檢查要求至少3次或3次以上不同時間的精液中檢查未發(fā)現精子。因為有的患者睪丸生精功能較低，3次以上才能在精液中發(fā)現少量精子。 誤區(qū)2：常規(guī)精液檢查就診斷為無精子癥。 精液離心 （離心力在3000g 離心15分鐘）后鏡檢未發(fā)現精子才準確。 因為有的患者精液經離心后鏡檢才能發(fā)現精子。如果報告沒有標注：精液經離心后鏡檢會存在誤差。 誤區(qū)3：射精后沒有見到精液就診斷為無精子癥。 射精后沒見到精液屬于無精液癥，不是無精子癥。因為（1）性功能障礙患者如不射精的患者有生精功能，但是無法排出精液（2）逆行射精患者精液在射精時精液排到膀胱里面，沒有從尿道正常排出，這類患者也有生精功能，所以無精子癥的患者也要排除是否存在不射精或逆行射精的情況。2011年11月27日6462
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王曉輝醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 原發(fā)性無精癥和梗阻性無精癥，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，我們已經逐漸有了一些相對比較有效的技術來處理無精子癥。總體而言，無精子癥分為兩大類1.原發(fā)性無精子癥，即指睪丸本身不能產生精子而導致的無精子癥。2.梗阻性無精子癥，即指睪丸能正常產生精子，但在精子運送過程中，在附睪、輸精管、射精管等部位堵塞而導致病人精液中沒有精子。因此，病人診療的第一步就是先確認病人的無精是屬于上述哪種類型。首先最重要的檢查就是性激素的測定，在性激素我們最需要關注的是FSH（促卵泡激素），如果FSH高于正常值兩倍以上，我們應該高度懷疑病人是原發(fā)性無精。對于這樣的病人，應該先進行染色體測定，在確?；颊呷旧w正常之后，應建議病人進行顯微鏡下的睪丸活檢，尋找睪丸內存在的但數量不多的曲細精管或生精細胞，留取這些曲細精管和生精細胞即可為患者配偶進行人工受精。那我們回到第二個假設，如果患者FSH（促卵泡）正常的話，我們基本上可以確定患者是梗阻性無精，那下一步我們將確定梗阻的位置。一般需要以下檢查：1.睪丸附睪（即陰囊內容物彩超），確定附睪是否有梗阻2.前列腺精囊的經直腸腔內B超和精漿果糖測定來確定是否為射精管梗阻經過以上的檢查，我們可以基本上確定梗阻的位置，如果為附睪梗阻則需在顯微鏡下行輸精管、附睪管顯微吻合。如確定為射精管梗阻，則應行精囊鏡手術對射精管予與切開。由于這幾種手術的難度比較大，能夠開展這些手術的醫(yī)院不多，因此我們建議患者在選擇醫(yī)院的時候能夠“擇優(yōu)從之”。祝您早日康復，萬事如意！2011年06月26日10701
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