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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 無精子癥呢,是我們男性不育的疾病當(dāng)中最常見,也是最復(fù)雜的一個疾病之一,那么我們首先醫(yī)生呢,要判斷它是梗阻性的無精子癥還是非梗阻性無精子癥,最重要的區(qū)別點就是看他的搞完里面是不是能夠正常的生精啊,那么有些人呢,他經(jīng)驗里面雖然沒有精子,但是睪丸里面有正常精子,我們可以直接去睪丸的精子來進行試管嬰兒,或者說是嘗試把他的輸精管道復(fù)通那都是可以的,但是如果搞完了不圣經(jīng)的話,這種相對治療會比較困難,我們可以用激素啊,或者一些經(jīng)驗性的藥物治療三三到六個月,然后再去看有沒有精子,但是大部分人治療之后呢,可能仍然也是沒有精子最終呢,如果說還是找不到精子的情況下,我們可以考慮做顯微取精啊,就是搞完里面再去找那么一點點精子,然后用這一點精子來做試管,但是總體來說無精子癥是我們男性不育里面治療起來比較棘手,而且療程比較長的一個疾病。2019年12月02日
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尹太郎副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 AZFa區(qū)域缺失:通常導(dǎo)致唯支持細胞綜合征 (SCOS),臨床表現(xiàn)為睪丸體積的縮小 、無精子癥等。 生育建議:AZFa區(qū)域完全缺失合并無精子癥者,建議供精人工授精(AID)。 AZFb區(qū)域缺失:患者睪丸組織病理學(xué)表現(xiàn)為精子發(fā)生阻滯,主要停留在精母細胞階段,AZFb+c缺失會導(dǎo)致SCOS或精子發(fā)生阻滯,患者多為無精子癥。 生育建議:AZFb完全缺失(含AZFb+c缺失)的無精子癥者 ,建議供精AID。 AZFc區(qū)域缺失:單獨 AZFc缺失患者臨床表型從無精子到中度或重度少精子均有發(fā)生,可以表現(xiàn)為正常精子數(shù)目、少精子癥及無精子癥。 生育建議:對于AZFc區(qū)缺失的無精子癥患者,可以行睪丸手術(shù)取精獲得精子行ICSI。對于AZFc區(qū)缺失合并嚴重少精子癥患者,可以直接ICSI,由于AZFc微缺失可以遺傳給其男性后代,助孕時建議行 PGD生育女孩,以避免遺傳缺陷的垂直傳播。 另外,有研究發(fā)現(xiàn) AZFc區(qū)域缺失的少精子癥患者,其精子數(shù)目有進行性下降的趨勢,最后發(fā)展為無精子癥。因此,對此類患者建議及早生育或冷凍保存精子。2019年11月26日
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王東東主治醫(yī)師 鄭州市婦幼保健院 生殖遺傳科 昨天門診來了一位病人,要求做睪丸活檢,沒有攜帶任何檢查結(jié)果。詳細詢問,在當(dāng)?shù)厮搅⑨t(yī)院連續(xù)查了三次精液分析都沒有精子,除此之外,沒有任何檢查。以這個病人為引,對關(guān)于無精子癥常見的幾個問題進行解答。 什么是無精子癥無精子癥的診斷需特別慎重,至少需要3次以上嚴格的精液采集和檢查,顯微鏡下未見精子,且所有的精液標本都應(yīng)離心確定精液沉渣中沒有精子。即便在這么嚴格的條件下,在以后的某一次精液檢查中也可能會發(fā)現(xiàn)精子。 為什么要至少3次精液檢查?射精過程是神經(jīng)、內(nèi)分泌、肌肉群收縮高度協(xié)調(diào)的過程,任何一個可能影響射精的因素均可能導(dǎo)致精液量、成分及精子數(shù)目的改變,如禁欲時間的長短、取精時的身體狀態(tài)(勞累、疾病等)、性喚起的方式、手淫取精時間的長短、取精室的環(huán)境等,這些大量不可控制的易變因素導(dǎo)致精液成分個體內(nèi)變異,因此僅僅通過一份精液標本的評估不可能確定一位男性精液質(zhì)量的特征。下圖是5例年輕健康志愿者,采用 WHO 推薦的方法連續(xù)檢測精子總數(shù),可以看到2號、3號和5號志愿者在某個月份檢查精子數(shù)量接近于0. 為什么要離心精液標本在沉渣中找精子?一次射精的不同階段,精液成分不同,初始射出的是少量的尿道球腺液和前列腺液,其次是精液的主要部分,含有最高濃度的精子,有附睪液、輸精管液、前列腺液和精囊液,最后是部分精囊液,因此,精液中的精子分布是不均勻的。精液檢查時需要充分混勻標本(但不是絕對均勻的),然后取少量樣本在顯微鏡下觀察,少量樣本中沒有精子并不能說明整份精液中沒有精子,因此需要對整份精液進行離心,在沉渣中找精子,如果能在沉渣中找到精子,這種情況屬于隱匿精子癥,不屬于無精子癥。 你是哪種類型的無精子癥?無精子癥只能說明精液中沒有精子,并不表示睪丸不能產(chǎn)生精子,精子在睪丸生精小管內(nèi)產(chǎn)生后,要經(jīng)過睪丸網(wǎng)、附睪管、輸精管、精囊及射精管、尿道才能排出體外。因此,無精子癥的原因主要也是兩種:睪丸不能產(chǎn)生精子、輸精管道阻塞。無精子癥分為梗阻性無精子癥(約占40%)、非梗阻性無精子癥(約60%)。確定無精子癥之后,需要完善染色體、Y染色體微缺失、性激素、精漿生化及影像學(xué)檢查等,結(jié)合睪丸大小、質(zhì)地、輸精管和附睪情況及輔助檢查,初步判斷是屬于梗阻性無精子癥還是非梗阻性無精子癥。雖然睪丸穿刺活檢費用較低,但仍屬有創(chuàng)檢查,完善上述檢查后不少患者可避免睪丸穿刺活檢。 怎么獲得精子?還有沒有希望生育自己的孩子?對于梗阻性無精子,管道堵了疏通管道,比如附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻,可以通過吻合手術(shù)、精囊鏡手術(shù)疏通管路,使精液內(nèi)恢復(fù)精子,效果好的可自然生育;另外有些比如睪丸內(nèi)梗阻、沒有輸精管、輸精管多段/長段梗阻等沒有手術(shù)復(fù)通的機會,也可以通過睪丸穿刺獲得精子,再做試管嬰兒。因此,梗阻性無精子癥患者有很大機會能生育自己的后代; 對于非梗阻性無精子癥,也就是睪丸生精障礙,要具體看什么樣的原因,下面根據(jù)常見原因進行一一解釋。 克氏征,染色體異常(47,XXY),表現(xiàn)為睪丸小而硬,因為睪丸體積小基本不做活檢,可通過顯微鏡下睪丸切開尋找精子,目前能找到精子的幾率大約50-60%。 Y染色體微缺失,AZFa區(qū)或b區(qū)缺失,能找到精子的幾率極低,一般建議直接用精子庫的精子生育;c區(qū)單獨缺失,多數(shù)可以通過顯微鏡下睪丸切開找到精子。 卡爾曼綜合征,由于先天性促性腺激素缺乏導(dǎo)致睪丸發(fā)育障礙,可以通過內(nèi)分泌治療恢復(fù)生精功能,大多數(shù)效果良好,快則2-3月、慢則2-3年。 其他如腮腺炎性睪丸炎、隱睪等引起的非梗阻性無精子癥,也有很大機會通過顯微鏡下睪丸切開找到精子。 獲得精子后怎么辦?通過睪丸穿刺、顯微鏡下睪丸切開取精等手術(shù)取到的精子來之不易,且需要試管嬰兒技術(shù)才能生育。試管嬰兒技術(shù)需要配偶的降調(diào)、促排及取卵過程,需要一月甚至更長的時間,對于這些來之不易的精子能不能保存起來以后再用呢?答案是肯定的。任何方式獲得的精子可以通過稀少/單精子冷凍技術(shù)進行冷凍保存,待女方取卵后解凍精子進行授精,這可以很大程度避免再次手術(shù)取精帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險。 總結(jié)來說,無精診斷需謹慎,明確分類很重要,活檢不是必須項,找準病因更關(guān)鍵,生育后代有希望,取精/冷凍技術(shù)強。2019年11月21日
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夏燁副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 生殖醫(yī)學(xué)中心 在生殖男科坐門診,遇到一位32歲的患者來咨詢。他焦急地說自己好幾次的精液檢查結(jié)果都顯示精液里不含精子,這是怎么一回事?是否有治愈的可能?他是否還有機會擁有自己的孩子?醫(yī)生告訴他,這種癥狀叫做“無精癥”,是否能夠治愈及生育還需要進行進一步的診斷。那么,今天這篇文章就來談?wù)勥@回事。無精癥,顧名思義,指男性的精液中沒有精子,是導(dǎo)致男性不育的疾病之一。臨床上,通常連續(xù)3次以上精液離心沉淀檢查均未發(fā)現(xiàn)有精子,并排除不射精和逆行射精的可能性,則確診為無精癥。無精癥可分為兩種類型:非梗阻性無精癥(原發(fā)性無精癥)和梗阻性無精癥。非梗阻性無精癥是由于睪丸生精功能障礙,無法產(chǎn)生或只能產(chǎn)生少量精子所致。其病因比較復(fù)雜,包括遺傳疾病如克氏綜合征、染色體結(jié)構(gòu)異常、雄激素受體異常,外傷如睪丸外傷、輸精管動脈外傷,內(nèi)分泌異常如性腺、垂體功能低下,以及其他疾病及物理、化學(xué)、藥物、環(huán)境等因素的影響。而梗阻性無精癥患者的睪丸可以產(chǎn)生精子,但是輸精管道阻塞導(dǎo)致精子無法順利排出。其病因包括先天性發(fā)育異常如附睪頭易位、附睪管閉鎖等和后天性因素如創(chuàng)傷、生殖道感染、生殖道腫瘤等。通常通過B超、性激素以及精漿生化可確診。那么接下來我們就來談?wù)劰W栊詿o精癥的治療以及患者最關(guān)注的生育問題。(圖片來源:丁文龍,劉學(xué)政主編.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:154.)梗阻性無精癥常見的梗阻部位有:輸出小管梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻,其中附睪梗阻最常見。附睪梗阻可通過顯微鏡下進行附睪-輸精管吻合術(shù)治療,復(fù)通后可自然懷孕。但輸出小管梗阻或輸精管高位梗阻不能用手術(shù)解決,那么該怎么解決呢?前面講到,梗阻性無精癥患者的生精功能是正常的,因此睪丸穿刺可以取到精子,也就是說可以通過穿刺取精做試管嬰兒。綜上所述,梗阻性無精癥患者想要生育子女,有手術(shù)治療和試管嬰兒兩種方式。其中,如果患者評估結(jié)果符合手術(shù)要求,且女方年紀<35歲,輸卵管通暢,通常推薦手術(shù)治療。在年紀較輕人群,與試管嬰兒相比,手術(shù)治療有許多優(yōu)點:手術(shù)復(fù)通后可自然受孕,能自然篩選出最健康的精子,而試管嬰兒的取精操作是隨機選擇的;且自然受孕意味著女方無需接受取卵操作,能減少對女方的傷害;此外,手術(shù)成功率比試管嬰兒成功率高,而其費用比試管嬰兒所需費用低。梗阻性無精癥顯微手術(shù)后恢復(fù)較快,不良反應(yīng)也較少。有些患者可能出現(xiàn)睪丸腫脹的情況,通常一個月內(nèi)就會自行消失,如果沒有消失則需要復(fù)查是否是炎癥并進行治療。術(shù)后患者需要根據(jù)自身情況服用生精藥物及其他藥物,并且需要遵醫(yī)囑進行性生活。關(guān)于精液復(fù)通問題,術(shù)后患者需要每三個月復(fù)查一次精液常規(guī)直至一年。如果一直沒查到精子,可考慮再做手術(shù)或選擇試管嬰兒。無精癥作為男性不育的元兇之一,令許多家庭深受困擾。在這篇文章的最后,讓我們一起來了解一些有利于男性生殖健康的小tips吧:①少抽煙、少飲酒;②適當(dāng)鍛煉身體,控制體重(這里要注意的是,運動要適當(dāng),長期超負荷運動也會對精液質(zhì)量產(chǎn)生負面影響);③避免接觸高溫,如避免泡溫泉、蒸桑拿等;④避免接觸殺蟲劑及重金屬;⑤注意個人衛(wèi)生,均衡飲食,注意休息,減少壓力。 曙光生殖 夏醫(yī)生 每周一、三、五、六上午曙光生殖東苑貴賓樓4樓3診室出診2019年10月05日
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張副興主治醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 生殖中心 Q1 先天性輸精管缺如無精子癥需要做哪些檢查?(1)精液常規(guī)離心鏡檢(2-3次)\、精漿生化、染色體核型、Y染色體微缺失、性激素、陰囊+精囊B超\(2)血常規(guī)+血型、肝腎功能、凝血、尿常規(guī)、支原體衣原體淋球菌,乙肝丙肝艾滋病梅毒、胸片、心電圖;Q2 先天性輸精管缺如無精子癥患者如何取精?推薦創(chuàng)傷小的睪丸穿刺取精,一般沒有必要睪丸切口顯微鏡取精。推薦閱讀[診前須知 ]睪丸穿刺取精并沒有想象的那么蛋疼Q3 試管嬰兒成功率、費用、所需時間推薦閱讀[診前須知 ]邵逸夫醫(yī)院試管嬰兒成功率、費用、所需時間、術(shù)前檢查項目...2019年09月01日
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史金虎主治醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 泌尿男科 所謂無精子癥(azoospermia)是指連續(xù)3次以上進行精液離心沉渣涂片鏡檢,均未能發(fā)現(xiàn)精子者。這些患者性交時能射精,精液量亦可以正常,臨床上又無明顯癥狀,常因婚后不育就診時被發(fā)現(xiàn)。無精癥是男性不育癥中病因復(fù)雜、治療困難的一種綜合征。 如和選擇治療方式? 無精子癥患者可以通過醫(yī)生介紹或網(wǎng)絡(luò)查詢等辦法,到公立三甲大醫(yī)院的生殖中心,找口碑好的、醫(yī)德好、醫(yī)術(shù)好的專業(yè)男科醫(yī)生進行診治,以便及時得到正規(guī)治療,避免上當(dāng)受騙和耽誤治療時間。鑒于目前國內(nèi)熟練掌握無精子癥診療方法的男科醫(yī)生比較少,很多無精子癥患者在盲目治療過程中浪費了大量的時間和金錢,甚至錯過了最佳治療時機,因此對于無精子癥患者來說,選對醫(yī)院和醫(yī)生,是最重要的。下面是一些建議和忠告: 1、幾乎所有的無精子癥患者都要通過試管嬰兒技術(shù)獲得生育,因此無精子癥患者要到能做試管嬰兒的生殖中心看病。 2、因為很多無精子癥患者伴有睪丸、附睪和輸精管的發(fā)育不良或缺如,所以,陰囊觸診(醫(yī)生用手摸患者的陰囊進行檢查)和陰囊彩超檢查對于無精子癥的診斷分類和治療選擇非常重要。但是目前會通過陰囊觸診檢查輸精管的醫(yī)生非常少,會通過陰囊彩超辨別輸精管的超聲醫(yī)生也很少,只有少數(shù)大醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生掌握該方法。因此輸精管發(fā)育不良或缺如經(jīng)常被誤診,導(dǎo)致很多無精子癥病人誤入歧途做了不必要的手術(shù),白白花了錢還受罪。因此,診治無精子癥,一定要來大醫(yī)院,不要怕麻煩! 3、因為精索靜脈曲張不是造成無精子癥的主要原因,而且鑒于很多正常生育的男性也會有精索靜脈曲張,因此大部分伴有精索靜脈曲張的無精子癥患者不需要做精索靜脈曲張的手術(shù)。因為前列腺炎不是造成無精子癥的主要原因,無精子癥患者不要在治療前列腺炎方面浪費過多的時間和金錢。 4、在確定要做試管嬰兒之前,不要盲目進行附睪穿刺,因為附睪穿刺取精會損傷附睪,破壞輸精管道的完整性,使無精子癥患者喪失藥物治療或顯微男科手術(shù)治療的機會。睪丸活檢才是無精子癥的首選診斷方法,附睪穿刺不是首選。因為睪丸穿刺活檢對于睪丸的損傷比較小,睪丸具有再生功能,睪丸生精功能在活檢后是可以恢復(fù)的。附睪穿刺取精屬于一種即將淘汰的術(shù)式,目前已經(jīng)很少作為做試管嬰兒時獲取精子的手術(shù)方法,不建議作為診斷方法。 5、無精子癥患者,不要盲目迷信私立男科醫(yī)院或私立不孕不育醫(yī)院的虛假宣傳,更不要盲目迷信所謂大醫(yī)院的專家教授,要找到真正會看無精子癥的男科醫(yī)生看病,避免上當(dāng)受騙和耽誤治療時間。 無精子癥的診療流程一般如下,有經(jīng)驗的醫(yī)生可以根據(jù)病人情況稍作變化。 ①醫(yī)生問診(必做),包括生育史、既往疾病史等; ②進行查體:主要是陰囊觸診(必做),摸一下睪丸、附睪、輸精管和精索靜脈的情況;可以通過睪丸大小和質(zhì)地推測睪丸生精功能,了解是否存在附睪和輸精管的梗阻或發(fā)育不良、有無精索靜脈曲張。 ③進行相關(guān)無創(chuàng)傷性檢查,主要包括: 檢查精液,通過精液離心沉渣涂片鏡檢(必做)確診無精子癥,通過精漿生化分析(包括果糖和中性糖苷酶,選做)和精液內(nèi)感染指標(白細胞和彈性蛋白酶)分析輸精管道可能的阻塞部位和原因; 抽血檢查性激素(估計睪丸的生精能力和檢查有無內(nèi)分泌疾病,必做)、外周血染色體和Y染色體微缺失(檢查有無遺傳性疾?。? 陰囊超聲檢查(觀察睪丸、附睪和精索靜脈的情況,選作),經(jīng)直腸B超檢查(觀察射精管、精囊和前列腺的情況,選作);盆腔磁共振(MRI,選作)檢查,觀察射精管、精囊和前列腺的情況。 ④由專業(yè)男科醫(yī)生決定是否需要進行有創(chuàng)傷性檢查——睪丸穿刺活檢,以明確睪丸中能否產(chǎn)生精子,評估睪丸生精功能。 ⑤由專業(yè)男科醫(yī)生進行分類診斷,決定治療方式。 無精子癥的分類診斷和治療 無精子癥主要分為以下幾種類型。 (一)、梗阻性無精子癥:精液檢查沒有精子,但是睪丸活檢提示睪丸生精功能正常(發(fā)現(xiàn)有較多的成熟精子)。梗阻性無精子癥只占無精子癥的少數(shù),幾乎所有的梗阻性無精子癥患者都可以通過試管嬰兒技術(shù)生育后代,所以梗阻性無精子癥又被稱為“可治愈的無精子癥”。 1、常見類型和病因包括:雙側(cè)附睪炎、附睪結(jié)核或附睪囊腫引起的附睪梗阻;精囊炎癥或前列腺囊腫引起的射精管梗阻;先天性雙側(cè)輸精管缺如或發(fā)育不良;先天性雙側(cè)精囊缺如或發(fā)育不良;先天性雙側(cè)附睪缺如或發(fā)育不良;輸精管結(jié)扎手術(shù)或炎癥引起的輸精管堵塞。 2、梗阻性無精子癥的檢查和診斷:需要進行陰囊觸診和精漿生化分析(判斷有無梗阻和分析梗阻部位,必做)、精液離心沉渣涂片鏡檢(用于確診無精子癥,必做)、陰囊和經(jīng)直腸超聲和盆腔磁共振(了解精囊和射精管的情況,選作)、輸精管造影(有創(chuàng)傷和放射性傷害,不建議做)等檢查,明確輸精管道梗阻的部位;并且通過染色體(必做)、血清性激素(必做)和睪丸活檢(明確睪丸中能否產(chǎn)生精子和評估睪丸生精功能,必做)等檢查了解睪丸生精功能。 3、梗阻性無精子癥的治療:幾乎所有的梗阻性無精子癥患者都可以采用試管嬰兒(手術(shù)取精+ICSI)技術(shù)等方法生育自己的后代。極少數(shù)梗阻性無精子癥患者可以通過藥物治療或顯微外科手術(shù)復(fù)通輸精管道,使精液中重新出現(xiàn)精子,再根據(jù)精子數(shù)量和質(zhì)量、女方身體情況,選擇自然性交、人工受精或試管嬰兒技術(shù)生育后代。具體治療方法如下。 (1)藥物治療。極少數(shù)梗阻性無精子癥的病人可以通過藥物治療使精液中出現(xiàn)精子。一部分附睪炎或精囊炎的病人,如果炎癥梗阻不嚴重或剛剛出現(xiàn)梗阻,在抗感染和促生精藥物治療一段時間后,精液中可以找到精子。如果精子數(shù)量和質(zhì)量足夠好,可以嘗試通過自然性交懷孕;但是如果精子數(shù)量和質(zhì)量不夠好,或者嘗試1年以上女方仍未懷孕,可以使用人工授精或試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)來生育自己的后代。 藥物療法的優(yōu)點是:不用做手術(shù),無創(chuàng)傷;比手術(shù)或輔助生殖技術(shù)費用低;有自然性交懷孕的機會。該方法的缺點是:只有極少數(shù)梗阻性無精子癥病人(炎癥梗阻不嚴重或剛剛出現(xiàn)梗阻)適合采用這種方法,需要由經(jīng)驗豐富的專業(yè)男科醫(yī)生診治和決定治療方式;使用抗生素進行抗感染治療時間比較久,一般要3周以上;治療后精液中出現(xiàn)精子的成功率比較低。 (2)顯微男科手術(shù)治療。極少數(shù)梗阻性無精子癥的病人在明確梗阻部位和原因后,可以通過顯微附睪輸精管吻合術(shù)(附睪尾部梗阻的病人)、顯微輸精管吻合術(shù)(輸精管結(jié)扎的病人)、經(jīng)尿道射精管口切開術(shù)(射精管梗阻的病人)等顯微男科手術(shù)疏通輸精管道,使精液中再次出現(xiàn)精子,然后通過自然性交懷孕、人工授精、試管嬰兒等方法生育自己的后代。 顯微男科手術(shù)療法的優(yōu)點是:可以使無精子癥患者的精液里出現(xiàn)精子,屬于治本的方法,可以使患者心理上獲得康復(fù)感;有自然性交懷孕的機會。該方法的缺點是:適應(yīng)癥比較少,只有少數(shù)梗阻部位明確而單一的患者適合手術(shù);對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求很高,目前國內(nèi)只有少數(shù)泌尿外科或男科醫(yī)生可以熟練掌握此類手術(shù)(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院男科開展此類手術(shù));手術(shù)有一定的創(chuàng)傷;手術(shù)后恢復(fù)周期比較長,很多病人在術(shù)后半年甚至1年之后才可以在精液中找到精子,嘗試自然性交懷孕可能需要數(shù)年才能成功;費用比較貴,手術(shù)治療加上術(shù)后藥物治療的費用,要數(shù)萬元,幾乎與試管嬰兒費用相當(dāng);輸精管道疏通成功率比較低,復(fù)通率約20-60%,很多病人做完手術(shù)之后精液中仍然沒有精子;術(shù)后自然懷孕率低,術(shù)后自然妊娠率約10%,因為輸精管道疏通后精液里面的精子往往數(shù)量不夠或者質(zhì)量太差,還是要使用這些精子進行人工授精或試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)來生育自己的后代。 總之,適合進手術(shù)復(fù)通治療的梗阻性無精子癥病人非常少,輸精管道梗阻部位不明確或多處梗阻、睪丸生精功能低下的梗阻性無精子癥病人不適合行手術(shù)治療。掌握該類手術(shù)的泌尿外科或男科醫(yī)生,不要濫用該類手術(shù),只有當(dāng)遇到嚴格符合手術(shù)適應(yīng)癥的病人,并且在告知手術(shù)風(fēng)險后病人治療愿望仍比較強烈時,才可以采用該方法。 (3)幾乎所有的梗阻性無精子癥的病人都可以通過試管嬰兒(ICSI)技術(shù)生育自己的后代,這也是目前梗阻性無精子癥患者獲得后代的主要方法。該方法首先要通過取精手術(shù)獲得睪丸或附睪的精子,然后用這些精子進行卵子內(nèi)單精子注射(ICSI,第二代試管嬰兒技術(shù)),形成受精卵和胚胎后,再挑選質(zhì)量好的胚胎放到女方的子宮里面,使女方受孕而生育自己的后代。該方法的優(yōu)點是:適應(yīng)范圍廣,幾乎所有的梗阻性無精子癥的病人都可以通過試管嬰兒技術(shù)生育自己的后代,是治療梗阻性無精子癥的終極手段;治療周期短,只要女方經(jīng)過檢查可以生育,通過取精手術(shù)獲得睪丸或附睪的精子后馬上就可以做試管嬰兒,往往幾個月至半年內(nèi)就可以使女方懷孕,特別適合年紀比較大(女方年齡超過30歲)的不孕不育夫婦;成功率高,睪丸或附睪手術(shù)取精+卵子內(nèi)單精子注射(ICSI)的平均妊娠成功率約50-80%。該方法的缺點是:只是解決生育問題,達不到治本的效果,患者精液中仍然無精子;如果女方受孕失敗,還要再次嘗試通過手術(shù)取精和試管嬰兒技術(shù)生育;花費高昂,做一次試管嬰兒(ICSI)就要4萬元或以上,反復(fù)做試管嬰兒(ICSI)可能給患者帶來嚴重經(jīng)濟壓力。 (二)、非梗阻性無精子癥:精液檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子(精液離心沉渣涂片鏡檢,用于確診無精子癥,必做),并且陰囊觸診和精漿生化分析(判斷有無梗阻的主要檢查,必做)、超聲、磁共振、輸精管造影等檢查發(fā)現(xiàn)不存在輸精管道的梗阻或發(fā)育不良,血清性激素(必做)可能提示睪丸生精功能低下,并且睪丸活檢(明確睪丸中能否產(chǎn)生精子和評估睪丸生精功能,選做)也沒有發(fā)現(xiàn)精子或者成熟精子數(shù)量很少。大部分非梗阻性無精子癥患者睪丸沒有產(chǎn)生精子的功能,只有一少部分患者存在睪丸局灶性生精,由于睪丸穿刺活檢不一定能夠穿刺到局部生精灶,所以病理結(jié)果常常提示成熟精子明顯減少、罕見或沒有成熟精子。非梗阻性無精子癥占無精子癥的大多數(shù),為最常見的無精子癥類型。 1、非梗阻性無精子癥得常見類型和病因包括:先天性小睪丸癥(克氏綜合征,染色體為47,XXY);低促性腺激素型性腺功能低下(FSH、LH和T均偏低,例如卡曼綜合癥);高促性腺激素性腺功能低下(FSH和LH偏高,T偏低);高催乳素血癥(PRL很高);睪丸生精功能障礙(睪丸活檢病理提示曲細精管內(nèi)生精細胞或成熟精子數(shù)量很少);唯支持細胞綜合征(睪丸活檢病理提示曲細精管內(nèi)沒有生精細胞,只有支持細胞);雙側(cè)隱睪或過晚行雙側(cè)隱睪下降術(shù)(2歲后行手術(shù)時往往已經(jīng)存在睪丸生精功能的不可逆性損傷);腮腺炎病史(俗稱腫痄腮,常伴有病毒性睪丸炎導(dǎo)致睪丸生精功能的不可逆性損傷);外傷性雙側(cè)睪丸萎縮;衰老引起的睪丸萎縮;嚴重或長期的精索靜脈曲張引起的睪丸萎縮;有毒化學(xué)品或放射線接觸史(例如食用粗制棉籽油、工作時接觸苯等有毒化學(xué)品或長期處于放射性環(huán)境);轉(zhuǎn)基因食品食用史(某些轉(zhuǎn)基因食物含有不育基因,可能會導(dǎo)致睪丸生精功能障礙);高溫環(huán)境工作史或高熱病史(溫度高于體溫時會殺死精子,長期高溫會導(dǎo)致睪丸生精功能障礙);特發(fā)性(原因不明)。 2、非梗阻性無精子癥的治療: (1)睪丸活檢病理發(fā)現(xiàn)有少量成熟精子時,可以嘗試通過睪丸取精手術(shù)獲得精子行試管嬰兒(ICSI)技術(shù)生育自己的后代,不過取不到精子的風(fēng)險很大。這些患者在手術(shù)取精前,往往要進行一段時間的促生精治療,使睪丸中有足夠多的成熟精子。睪丸多點穿刺術(shù)或顯微鏡下睪丸切開取精手術(shù)有助于提高取精成功率。這些患者行試管嬰兒(ICSI)時,最好先通過睪丸取精手術(shù)找到精子并冷凍保存,再讓女方進行促排卵治療和取卵手術(shù),以盡量避免風(fēng)險和降低花費。 需要強調(diào)的是,睪丸活檢病理切片染色結(jié)果提示成熟精子罕見或減少時,暗示了睪丸組織中可能找不到可以用于試管嬰兒的成熟精子,因為病理切片染色時往往看不到精子的整體,看到有精子頭部時就認為是有成熟精子,而事實上只有在顯微鏡下找到頭體尾完整的蝌蚪狀的成熟精子時才可以做試管嬰兒。因此,睪丸活檢病理切片染色結(jié)果提示成熟精子罕見或減少時,能否做試管嬰兒,需要經(jīng)驗豐富的專業(yè)男科醫(yī)生綜合分析決定。 (2)睪丸活檢病理發(fā)現(xiàn)沒有成熟精子時,只能通過購買精子庫里的精子做人工授精或試管嬰兒。 (3)一部分非梗阻性無精子癥患者,可以通過藥物治療使精液中出現(xiàn)精子。例如,低促性腺激素型性腺功能低下(FSH、LH和T均偏低,例如卡曼綜合癥)患者,通過HCG/HMG等藥物治療半年以上,部分患者精液中可以找到精子,這時可以使用精液中的少量活動精子行試管嬰兒(ICSI)治療。 (三)、混合性無精子癥:既存在輸精管道的梗阻,又存在睪丸的生精功能低下。 1、混合性無精子癥的診斷:通過陰囊觸診、精漿生化、超聲、磁共振、輸精管造影等檢查發(fā)現(xiàn)存在附睪、輸精管、精囊或射精管等輸精管道的梗阻或發(fā)育不良,同時存在陰囊觸診評估睪丸體積偏小、血清FSH升高或睪丸活檢病理學(xué)等提示睪丸生精功能低下的表現(xiàn)。 2、混合性無精子癥的治療:不適合做輸精管道復(fù)通手術(shù),只能嘗試通過睪丸取精手術(shù)獲取精子行試管嬰兒(ICSI);如果無法獲取精子,則可以考慮購買精子庫的精子行人工受精或試管嬰兒治療。 (四)、隱匿精子癥:有些不育患者,行精液常規(guī)化驗找不到精子,但精液離心沉渣涂片鏡檢可以找到很少量精子,這些患者稱為隱匿精子癥。隱匿精子癥患者因為存在睪丸生精功能低下,所以有時睪丸可以產(chǎn)生少量精子通過精液排出體外,表現(xiàn)為極重度少精子癥;有時睪丸不能產(chǎn)生足夠多的精子導(dǎo)致精液中找不到精子,表現(xiàn)為無精子癥。這些患者,經(jīng)常被基層醫(yī)院的醫(yī)生誤診為無精子癥。然而嚴格來說,隱匿精子癥屬于極重度的少精子癥,不屬于無精子癥,但是其診斷和治療可以參照無精子癥。 1、隱匿精子癥患者的診斷:需要多次行精液離心沉渣涂片鏡檢,患者往往存在睪丸體積偏小、血清FSH升高等睪丸生精功能低下的表現(xiàn)。由于這些患者的睪丸生精可能是局灶性的,所以睪丸穿刺活檢病理結(jié)果常常提示成熟精子明顯減少或沒有成熟精子。 2、隱匿精子癥患者的治療:通過一段時間的促生精藥物治療和生活保健調(diào)理,當(dāng)精液檢查時可以連續(xù)2次以上找到活動精子時,可以嘗試使用精液中的少量活動精子行試管嬰兒(ICSI)治療。如果行試管嬰兒治療時在取卵當(dāng)天精液中找不到精子,可以嘗試睪丸取精手術(shù)獲取精子。 無精子癥是怎么引起的? 無精子癥可由多種病因引起,而形成無精子癥的病因主要有兩個方面: (一)睪丸生精功能障礙:所致無精子癥 睪丸有兩種主要功能,睪丸曲細精管產(chǎn)生精子和睪丸間質(zhì)細胞分泌雄性激素(睪丸酮),對精子的發(fā)生、生長起決定性的作用。當(dāng)致病因子通過直接途徑作用于睪丸或通過機體間接作用于睪丸,影響睪丸的生精功能,使睪丸不能產(chǎn)生精子。 睪丸生精功能障礙的常見原因:①睪丸先天性異常,包括睪丸發(fā)育異常和睪丸位置異常,如:先天性無睪丸癥、隱睪、克氏綜合征等;②睪丸炎,如:腮腺炎引起的睪丸炎、睪丸結(jié)核、梅毒、非特異性睪丸炎等;③睪丸外傷或手術(shù)造成的睪丸損傷;④血管疾病,如:精索靜脈曲張、睪丸扭轉(zhuǎn)等;⑤陰囊疾病造成的壓迫和溫度升高,如:大的睪丸鞘膜積液、腹股溝疝等;⑥陰囊的熱調(diào)節(jié)機能受損,如:高熱病史、精索靜脈曲張、穿緊身褲、頻繁的熱水浴、高溫工作環(huán)境等;⑦神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),使垂體不能釋放促性腺激素和分泌雄激素,引起睪丸發(fā)育不全,精子生成障礙;⑧營養(yǎng)障礙和工業(yè)危害,如:食用粗制棉籽油,維生素A、E、C的缺乏,鉛、砷、鎘等重金屬及環(huán)境因素影響等;⑨藥物影響,如:呋喃類、激素、安體舒通、5-羥色胺、單胺氧化酶抑制劑、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、大量阿司匹林等。 (二)輸精管道阻塞:所致無精子癥 輸精管道阻塞可分為先天性發(fā)育異常和后天性阻塞兩大類。①先天性輸精管道阻塞:輸精管道任何部位的先天性發(fā)育不全,均可造成輸精管道梗阻,以附睪頭部的先天性異常最為多見。臨床上常見的輸精管道梗阻類型有:輸精管發(fā)育不全;附睪袢和附睪輸精管袢的阻塞;前列腺、精囊和射精管發(fā)育不全,以及苗勒管囊腫;由于鞘膜束帶和囊腫等輸精管外因素壓迫輸精管造成阻塞。②后天性輸精管阻塞:最常見的因素是感染。附睪感染而導(dǎo)致阻塞的病因中最常見的是淋病,淋球菌可破壞附睪尾,但很少侵犯附睪頭部,輸精管也常受鏈球菌侵犯而導(dǎo)致輸精管阻塞。手術(shù)損傷包括鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪手術(shù)及疝手術(shù)時誤扎輸精管。射精管也常常因為炎癥或前列腺熱療而阻塞。2019年04月08日
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平萍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院(東院) 生殖醫(yī)學(xué)中心 無精子癥是指射出的精液內(nèi)完全沒有精子,約占男性不育癥患者的5%~20%,也是最嚴重的男性不育疾病。如果不予治療,將無法獲得親生子代,給患者帶來莫大遺憾。隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展,一些患者可以通過外科手術(shù)獲得自然生育的機會,一些患者通過試管嬰兒技術(shù)生育親生子代,當(dāng)然,也有部分難以治療的非梗阻性無精子癥患者,最后選擇了供精人工授精。如果拿到精液報告,顯示沒有精子,先不要放棄希望,生殖男科醫(yī)生還是可以為您提供進一步治療和幫助的。無精子癥的治療和診斷需要一段時間的就醫(yī)過程,如何有效地就醫(yī),節(jié)約時間,從而盡可能取得良好的療效呢? 第一步:建議3次精液離心檢測,而且每次間隔2周以上。如果僅憑一次報告尚不能做出診斷。同時,還要排除不射精癥和逆向射精的情況。精漿生化的果糖和中性a-糖苷酶指標也可以幫助判斷是否存在精道梗阻。第二部:抽血檢查:性激素5項,建議上午空腹抽血,可以判斷睪丸的生精功能; 染色體和 Y染色體微缺失檢查可以幫助尋找睪丸生精功能障礙的遺傳性病因,并對后期是否接受睪丸顯微取精手術(shù)具有指導(dǎo)意義。 生殖系統(tǒng)超聲:包括睪丸,附睪,輸精管,精囊,射精管,前列腺這些器官的檢查。可以提供睪丸體積,附睪以及整個精道是否存在梗阻的信息。 第三部:選擇性檢查如果上述檢查還難以對睪丸生精功能進行準確評估的話,睪丸穿刺可以精確鑒定梗阻性還是非梗阻性無精子癥。綜合上述檢查,醫(yī)生會對無精子癥進行大體分類,少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型,需要進一步手術(shù)探查才能明確病情。如果是梗阻性無精子癥,可以嘗試外科再通手術(shù)或者試管嬰兒治療;如果是非梗阻性無精子癥,可以嘗試睪丸顯微取精術(shù),如果取精失敗,供精輔助生殖也可以幫助到不育家庭。祝所有患者朋友能夠高效有序的進行診療,取得滿意的治療結(jié)果。2019年02月18日
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馬逸副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院(北院) 生殖醫(yī)學(xué)中心 相當(dāng)一部分患者做精液檢查時會發(fā)現(xiàn)“支原體感染”,經(jīng)過百度,發(fā)現(xiàn)支原體感染是“一種性病”,“互相傳染”,“嚴重影響生育”,“干擾精子運動”,“破壞生精細胞”,頓時嚇得不輕!自覺沒有過不潔性生活史,怎么就得上這個毛病呢?有些患者直接懷疑性伴侶是否有問題。專業(yè)解讀:1. 什么是支原體?支原體不是細菌,它是一類比細菌小的原核生物,廣泛分布于空氣、衣物、自然界。2. 感染方式大多通過生殖道或尿道直接感染,如性生活、衣物、手、指甲等。包皮過長者易復(fù)發(fā)。3. 感染特征大多無癥狀,嚴重時可有炎癥表現(xiàn)。易復(fù)發(fā)。4. 支原體陽性不一定致病有研究發(fā)現(xiàn)支原體感染確有可能引起尿道炎、前列腺炎、附睪炎等,但很多人只是屬于“帶菌狀態(tài)”,并沒有引起相應(yīng)癥狀,尚未致病。5. 與不孕不育有沒有關(guān)系?有研究發(fā)現(xiàn),不育患者中支原體感染率更高。支原體感染可能影響受精。然而相當(dāng)比例的正常生育人群也攜帶支原體。由此可見,支原體感染可能影響生育,但不是所有感染的人都會發(fā)生不育。6. 如何治療敏感抗生素治療。包皮過長多次復(fù)發(fā)者手術(shù)。7. 如何避免復(fù)發(fā)?夫妻雙方同時轉(zhuǎn)陰后再同房。衣物高溫消毒15分鐘以上。保持陰部清潔。大小便前洗手。勤剪指甲。2019年01月06日
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