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馮科副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 某某，男，25歲，以“婚后未避孕未育半年”為主訴來(lái)院。體格檢查：身高176cm，體重65Kg，陰莖長(zhǎng)7cm，雙側(cè)睪丸大小2/2ml，質(zhì)硬。多次精液離心后鏡檢未見(jiàn)精子，激素水平：FSH 25.15mIU/ml，LH 13.17mIU/ml，PRL 10.38 ng/ml，T：3.16ng/ml，E2 34.33pg/ml，染色體：47，XXY。生精基因AZF均存在。診斷：1、原發(fā)性不育 2、非梗阻性無(wú)精子癥 3、克氏征 診療方案：同步顯微取精取卵助孕治療（micro-TESE/ICSI），在女方取卵日，女方獲得MⅡ卵子27枚，男方通過(guò)顯微取精手術(shù)找到了足夠數(shù)量的成熟精子，采用卵細(xì)胞內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI）形成D3的胚胎2枚（8細(xì)胞2級(jí)，欠均勻），形成囊胚17枚（4BB 3枚， 4BC 6枚， 4CB 6枚， 6CB 1枚， 5BC 1枚），為了防止卵巢過(guò)度刺激（OHSS）的發(fā)生，采取全部胚胎冷凍保存。擇期復(fù)融移植。個(gè)人的觀點(diǎn)：毫不夸張的說(shuō)，即使在正常的人群中，如此數(shù)量多的胚胎，如此高質(zhì)量的囊胚，上班這么多年，我還是第一次遇見(jiàn)。更讓我吃驚的是這種情形竟發(fā)生在一個(gè)純合型的克氏征患者身上，難道這對(duì)年輕的夫婦是得到了上帝的眷顧嘛！就像人們常說(shuō)的，上帝也許在你求子的路上關(guān)閉了一扇門(mén)，卻留給你了一扇窗。只要你堅(jiān)持不懈，勇往直前，總會(huì)有成功的機(jī)會(huì)。讓人百思不得其解，一共有19個(gè)胚胎，女方又這么年輕，身體各方面的條件又這么好，懷孕生孩子基本上是板上釘釘?shù)氖聝?。在這里預(yù)祝他們?cè)缛罩谐晒?，擁有一個(gè)健康的寶寶。延伸閱讀顯微取精手術(shù)是目前針對(duì)非梗阻性無(wú)精子癥治療的一種有效手段，一種高級(jí)的治療方法，一種顯微外科的治療方法。以前沒(méi)有這種新技術(shù)，許多患者只能求助于中草藥、民間的偏方來(lái)試一試，效果并不令人滿意。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，目前顯微取精手術(shù)的成功率在40%~60%之間，不同病因引起的無(wú)精癥顯微取精成功率存在一定的差距。AZFc區(qū)缺失、克氏征、隱睪術(shù)后等類(lèi)型成功率明顯要高一些。顯微取精手術(shù)需要聯(lián)合試管嬰兒才能完成“爸業(yè)”。聯(lián)合的方式有兩種：同步和不同步。同步顯微取精是指將男方的顯微手術(shù)安排在女方取卵日的當(dāng)天或者前一天，一旦取到精子，直接去和卵子結(jié)合，無(wú)須凍融精子，更加直接，距離成功更近；不同步顯微取精是指男方先行顯微取精手術(shù)，取到精子后采用微量精子冷凍或者單精子冷凍技術(shù)保存起來(lái)，然后擇期和女方一起行試管助孕，待到女方取卵日，解凍精子去和卵子結(jié)合。具體采用哪一種更好，需要結(jié)合自己的實(shí)際情況而定。通俗地講，新鮮的卵裂期胚胎指的是在試管嬰兒助孕過(guò)程中，在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)到第三天的胚胎，7-9細(xì)胞，卵裂球均等，沒(méi)有碎片，是最好的。囊胚是培養(yǎng)到第五、第六天的胚胎，因這個(gè)階段的胚胎已經(jīng)具有滋養(yǎng)層細(xì)胞和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)結(jié)構(gòu)，所以稱(chēng)為囊胚，囊胚具有移植后著床率更高的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在養(yǎng)不成的風(fēng)險(xiǎn)。2019年01月06日
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馬逸副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 小王去醫(yī)院檢查了好幾次精液，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子，做了很多檢查，但是全部都正常，感到很疑惑？是不是搞錯(cuò)了？對(duì)于無(wú)精子癥，通常需要做幾個(gè)常規(guī)的檢查：1.2-3次精液常規(guī)；2.專(zhuān)業(yè)的生殖系統(tǒng)B超；（不建議去普通醫(yī)院，該檢查專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)）3.性激素5項(xiàng)。如果上述檢查都正常，但是沒(méi)有精子，通常考慮“阻生精滯”。生精阻滯的意思就是睪丸內(nèi)有生精細(xì)胞，但是不能變成精子。為什么會(huì)生精阻滯？病因一般是由于生精基因缺陷。某個(gè)生精基因喪失了功能，使得生精細(xì)胞分化成精子發(fā)生障礙。如何檢查生精基因？目前臨床常用的是檢查AZF，但是AZF只是占了10%左右的病因。生精基因約有2000-3000個(gè)，沒(méi)有辦法全部檢查。生精阻滯，怎么辦？某個(gè)生精基因有缺陷，其功能可能被其他基因代替。如果代替的比較好，則可能在睪丸內(nèi)有少量精子。根據(jù)仁濟(jì)醫(yī)院生殖中心的數(shù)據(jù)，約有40-50%左右的生精阻滯能夠找到精子。本文系馬逸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年11月19日14944
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張世旺主治醫(yī)師 大同市三醫(yī)院 男科 生殖男科門(mén)診中，經(jīng)常會(huì)遇到一些不育夫婦，男方行精液常規(guī)檢查后提示為無(wú)精子，這樣的結(jié)果給患者致命一擊，似乎宣判無(wú)法生育自己的后代了，從而可能會(huì)引起夫妻關(guān)系不和諧，最終導(dǎo)致婚姻失敗。其實(shí)不然，我們要正確認(rèn)識(shí)無(wú)精癥，并不是所有的無(wú)精癥都無(wú)法獲取自己的后代。所謂的無(wú)精癥是指連續(xù)3次精液及射精后的尿液，以＞3000g離心標(biāo)本15分鐘后沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子。該病是目前男性不育的最大難題。所以我們有必要了解一下病因。就好比一條河流沒(méi)水了，要么是上游河道被堵塞了，要么是水庫(kù)沒(méi)有水源了。所以無(wú)精癥可分為梗阻性無(wú)精癥和非梗阻性無(wú)精癥。當(dāng)患者看到這樣的結(jié)果一般會(huì)問(wèn)是什么原因引起的無(wú)精子，還有希望嗎？對(duì)于梗阻性無(wú)精癥我們好理解，就是精道不通了，包括先天性輸精管缺如、繼發(fā)于感染后、術(shù)后等。而對(duì)于非梗阻性無(wú)精癥病因則主要包括染色體或基因異常、睪丸炎、隱睪、睪丸損傷以及特發(fā)性無(wú)精癥等。為了積極尋找病因醫(yī)生會(huì)開(kāi)一些檢查化驗(yàn)單。如行染色體核型分析、Y染色體微缺失可以了解是否是先天性因素引起的無(wú)精癥；陰囊彩超尤其是經(jīng)直腸彩超了解輸精管道有無(wú)梗阻或缺如；內(nèi)分泌激素測(cè)定可以了解睪丸的生精功能等。這對(duì)于醫(yī)生行附睪、睪丸穿刺取精還是睪丸顯微取精至關(guān)重要。那么檢查完最主要就是治療了，建議不育患者要到正規(guī)有資質(zhì)的生殖醫(yī)學(xué)中心就診，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)病史及檢查。如果確診是無(wú)精癥患者也不必過(guò)于悲傷氣餒，因?yàn)椴糠植∪耸强梢酝ㄟ^(guò)附睪、睪丸穿刺取精、睪丸顯微取精術(shù)行試管嬰兒獲取自己的后代的。我個(gè)人認(rèn)為非梗阻性無(wú)精子癥通過(guò)ART（人類(lèi)輔助生育技術(shù)）治療，有50-60%的患者睪丸有生精功能，而梗阻性無(wú)精子癥可以通過(guò)外科手術(shù)矯正及ART治療，約95%的患者睪丸有生精功能。在這里重點(diǎn)介紹兩種病：Klinefelter綜合癥（克氏綜合癥），是一種最常見(jiàn)的性染色體異常疾病，由于出現(xiàn)額外的X染色體，造成性腺功能低下，雄激素不足，生精功能受損等。常見(jiàn)的染色體核型為47，XXY（正常男性為46，XY）。此類(lèi)患者一般因不育就診，查精液常提示無(wú)精子，在睪丸顯微取精術(shù)問(wèn)世之前，這類(lèi)患者是無(wú)法獲取自己的后代的，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，部分患者可通過(guò)顯微手術(shù)取到精子行試管嬰兒。至于取精率，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一致，由于缺少大樣本數(shù)據(jù)，個(gè)人認(rèn)為取精率約50%。有研究表明，克氏綜合癥患者獲得的胚胎，其染色體發(fā)生異常的概率增加，故強(qiáng)烈推薦PGD（胚胎植入前遺傳學(xué)診斷）。另一種疾病為下丘腦促性腺素釋放激素分泌缺乏或其作用障礙導(dǎo)致的Kallmann綜合癥（特點(diǎn)為低促和嗅覺(jué)缺失或減退），青壯年患者多因不育癥就診，精液常規(guī)提示無(wú)精子，由于內(nèi)分泌治療可誘導(dǎo)生精，大部分患者治療后其妻可自然懷孕，由于此病呈多種遺產(chǎn)模式，故建議患者進(jìn)行遺產(chǎn)咨詢。另外，Y染色體微缺失、睪丸炎引起的無(wú)精癥以后相繼給大家介紹。對(duì)于糖尿病引起的逆行射精，要積極控制血糖，可先尿液提取精子，必要時(shí)可行附睪、睪丸穿刺取精術(shù)行試管嬰兒。說(shuō)了這么多，相信你對(duì)男性無(wú)精癥有了初步了解了吧。如果想了解更多可以網(wǎng)上咨詢或親臨我院生殖醫(yī)學(xué)科，我院生殖醫(yī)學(xué)科在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，全體醫(yī)護(hù)人員共同努力，隨著第一例試管嬰兒喜獲成功，第二、三例……等也相繼成功，生殖男科也在逐漸完善，在不久的將來(lái)會(huì)更好地服務(wù)于當(dāng)?shù)丶爸苓叺貐^(qū)的不育患者。本文系張世旺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年10月01日4112
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平萍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 無(wú)精子癥是最為嚴(yán)重的男性不育癥，3次精液離心檢測(cè)均找不到精子，可以診斷為無(wú)精子癥。無(wú)精子癥可以分為梗阻性和非梗阻性兩大類(lèi)。梗阻性無(wú)精子癥，顧名思義，就是指睪丸具有產(chǎn)生精子的能力，但是由于生殖管道局部出現(xiàn)梗阻，精子排不出來(lái)，所以精液里沒(méi)有精子，而主要是精囊液和前列腺液，如果病變的部位在射精管或者精囊，那么精液量會(huì)非常少。隨著顯微外科技術(shù)的介入，精道復(fù)通成為可能。是不是所有患者通過(guò)手術(shù)，都能恢復(fù)正常排精了呢？首先，請(qǐng)理解復(fù)通手術(shù)適用于部分患者；第二，所有術(shù)前評(píng)估，只能反映部分或者大部分問(wèn)題，而復(fù)通手術(shù)的第一個(gè)環(huán)節(jié)就是尋找梗阻的部位，也就是說(shuō)，復(fù)通手術(shù)首先是探查手術(shù)。如果術(shù)前懷疑存在附睪部位的梗阻，手術(shù)分為三個(gè)步驟：第一步，吸取附睪液檢查有沒(méi)有精子，如果附睪液里有精子，就進(jìn)入第二步，檢查輸精管是否通暢，如果輸精管通暢，才真正開(kāi)始進(jìn)行輸精管附睪吻合。如果附睪液中檢測(cè)不到精子，就不再探查輸精管了，而是進(jìn)行睪丸活檢，睪丸里如果檢出精子，會(huì)常規(guī)冷凍起來(lái)，以后做試管嬰兒治療時(shí)用，手術(shù)到此結(jié)束。如果附睪里有精子，而輸精管遠(yuǎn)端因?yàn)檠装Y或者其他原因出現(xiàn)完全梗阻，而梗阻的輸精管段比較長(zhǎng)，或者位于盆腔內(nèi)，目前是無(wú)法再通的。精道顯微復(fù)通手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的外科操作，好比下棋，環(huán)環(huán)相扣，步步相關(guān)，詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確的手術(shù)操作，最后才能有一個(gè)令人滿意的結(jié)果。本文系平萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月03日2036
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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 一、定義無(wú)精子癥是患者精子密度等于0，即使將精液離心后檢查亦不能發(fā)現(xiàn)精子，且排除不射精和逆向射精。少精子癥精子總數(shù)≤20×106∕ml，＜5x109/ml，稱(chēng)為嚴(yán)重少精子癥。弱精子癥有正常的精子密度，但前向運(yùn)動(dòng)精子的百分比低于實(shí)驗(yàn)室的參考值(正常前向運(yùn)動(dòng)精子a+b≥32%)。二、發(fā)病機(jī)制臨床遇到無(wú)精子癥和少弱精子癥患者需要與梗阻性無(wú)精子癥鑒別，積極尋找無(wú)精子癥或少弱精子癥原因。無(wú)精子癥和嚴(yán)重少精子癥，首先檢查男性第二性征和性激素，判定激素水平是高促還是低促，高促考慮睪丸原發(fā)性疾患，檢查染色體核型和Y染色體微缺失；低促考慮繼發(fā)性可能，需要檢查垂體、下丘腦性腺軸。部分患者原因不明，稱(chēng)為特發(fā)性無(wú)精子癥。三、藥物治療無(wú)精子癥或少精子癥藥物治療包括氯米芬、他莫昔芬和來(lái)曲唑。氯米芬是抗雌激素藥物，推薦劑量25mg-50mg Qd，作用靶點(diǎn)在下丘腦，機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制下丘腦雌激素受體，干擾內(nèi)源性雌激素負(fù)反饋，促進(jìn)LH和FSH分泌增加，睪酮升高，促進(jìn)精子生成。他莫昔芬具有抗雌激素作用，推薦劑量10mg Bid，與雌激素受體結(jié)合，阻止內(nèi)源性雌激素發(fā)揮作用，導(dǎo)致LH和FSH分泌增加，促進(jìn)精子發(fā)生，其作用較氯米芬更加平和。來(lái)曲唑是芳香化酶抑制劑，推薦劑量1.25-2.5mg Qd，抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素水平，促進(jìn)FSH和LH分泌，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能造成雌雄比例失調(diào)，導(dǎo)致性欲減退。建議用藥周期3-6個(gè)月，效果不佳，更改藥物。促進(jìn)生精注射用藥常用尿促性素聯(lián)合絨促性素治療。絨促性素作用靶點(diǎn)在睪丸間質(zhì)細(xì)胞，類(lèi)似于LH作用，建議絨促性素治療劑量為1000-2000u；尿促性素為FSH和LH混合制劑，效價(jià)比例為1:1，應(yīng)用尿促性素補(bǔ)充促性腺激素，推薦劑量為75-150u。FSH作用于支持細(xì)胞，而LH作用于間質(zhì)細(xì)胞，但因其補(bǔ)充LH量較少，單用尿促性素不足以刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生足夠內(nèi)源性睪酮以供生精所需，建議絨促性素與尿促性素聯(lián)合用藥，推薦3天注藥一次，3-6個(gè)月后重新評(píng)估用藥效果，低促患者用藥效果更佳。本文系劉貴中醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月30日2543
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馬猛主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 當(dāng)一個(gè)無(wú)精癥患者走進(jìn)我的診室，他希望能得到怎樣的治療，或者他想要得到什么樣的結(jié)果：1. 能否讓精子恢復(fù)正常，自然懷孕；2. 能不能通過(guò)試管嬰兒的技術(shù)懷孕。不管第一種還是第二種患者，歸根結(jié)底，大家最終的目的是希望愛(ài)人能夠懷孕，并生育1-2個(gè)與自己有血緣關(guān)系的健康寶寶。眾所周知，非梗阻性無(wú)精子癥占無(wú)精子癥的60%，占男性不育癥的10%，是導(dǎo)致不孕不育的疑難重癥。但是對(duì)于絕大多數(shù)的無(wú)精癥患者來(lái)講，是不能夠全面的、正確的認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，而且絕大多數(shù)患者是不能接受自己沒(méi)有精子這一事實(shí)的。切膚之痛，確實(shí)不能夠接受，所以在后面的就診過(guò)程中，患者忘記了最終目的。來(lái)我門(mén)診的很多病人，告訴我：馬醫(yī)生，我在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院吃藥打針治療大半年了，沒(méi)有效果，我還能不能有精子，還能不能做試管？我被很多無(wú)精癥患者拷問(wèn)過(guò)這個(gè)問(wèn)題，“我還能不能有精子”“還能不能做試管”，這些問(wèn)題背后隱藏的是每一個(gè)無(wú)精癥患者最為關(guān)切的終極問(wèn)題——“我還能不能擁有自己血緣關(guān)系的孩子”。睪丸穿刺和睪丸活檢（包括多點(diǎn)活檢），最初的目的是鑒別梗阻與非梗阻性無(wú)精子癥。在非梗阻性無(wú)精子癥患者里面，生精功能低下的患者可以通過(guò)穿刺或活檢找到精子做試管，而其他病理類(lèi)型，如生精阻滯和唯支持細(xì)胞綜合征則沒(méi)有這么幸運(yùn)了。1999年，美國(guó)康奈爾大學(xué)Schlegel教授最早報(bào)道了顯微取精術(shù)，在放大20倍的視野下，發(fā)現(xiàn)更為飽滿的生精小管，它們含有精子的可能性更大一點(diǎn)。這大大改變了之前的狀況。2001年康奈爾大學(xué)的李石華教授將顯微取精術(shù)介紹到國(guó)內(nèi)，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)學(xué)者的不斷摸索，目前已經(jīng)知道的某幾種病因的患者能夠找到精子的概率更大，能夠更有針對(duì)性的手術(shù)。包括克氏征（常見(jiàn)的如染色體47，XXY）在內(nèi)的先天性無(wú)精癥的患者，獲精率反而很高，這完全改變了我們對(duì)于無(wú)精癥這一疾病的認(rèn)識(shí)。但是，能夠找到10-20條精子就成功了嗎？當(dāng)然不是，這不過(guò)是萬(wàn)里長(zhǎng)征邁出的第一步。緊接著第二個(gè)問(wèn)題是，怎樣才能把這些精子保存到女方取卵的那一天。我們知道女性不是隨時(shí)隨地都能取卵，即使是藥物促排卵也要遵循女性的生理周期。而目前卵子的冷凍技術(shù)還不成熟，這里說(shuō)的技術(shù)不成熟不是說(shuō)復(fù)蘇后存活的卵子少，而是凍存再?gòu)?fù)蘇后配成的胚胎質(zhì)量普遍不好，很少有走到移植那一天的好胚胎，對(duì)于只有10-20幾發(fā)子彈的患者來(lái)說(shuō)這是不能冒的風(fēng)險(xiǎn)。為了解決這一問(wèn)題，目前對(duì)于無(wú)精癥患者的治療，大家采用兩種辦法，第一種辦法是在女方取卵當(dāng)天或者前一天男方做顯微取精，我們稱(chēng)之為“周期同步”，但是這個(gè)同步需要很多配合條件，男方手術(shù)與女方取卵都存在著不確定性，而且為了抵御取不到精子的風(fēng)險(xiǎn)，通常會(huì)要求患者備一份供精，這都需要消耗很多醫(yī)療資源。第二種方法，則是精子冷凍，根據(jù)精子量的多少，精子冷凍分為普通精子冷凍、稀少精子冷凍、單精子冷凍。少于100條的精子采用前兩種方法風(fēng)險(xiǎn)是很高的，因?yàn)槔鋬鰪?fù)蘇以后精子損失率很高。為了應(yīng)對(duì)這一棘手難題，從2012年開(kāi)始，我們上海九院輔助生殖科胚胎實(shí)驗(yàn)室薛松果醫(yī)生（微信號(hào)：embryoxue）與科室其他同事，開(kāi)始探索單精子冷凍技術(shù)，2014年發(fā)明了Cryopiece單精子冷凍技術(shù)，并于2017年8月再次做了技術(shù)改進(jìn)（Cryopiece 2.0版本），目前這種單精子冷凍是通過(guò)顯微操作儀把精子一條一條抓出來(lái)放到特制的冷凍載體（我們稱(chēng)之為Cryopiece，也就是超薄冷凍載片）上面，再通過(guò)特殊的冷凍降溫程序冷凍。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是冷凍復(fù)蘇效率很高，精子損失率很低。有了高效率的精子凍存辦法，這讓男方顯微取精手術(shù)不再受女性周期的限制，當(dāng)然女性的促排卵也更有的放矢。子彈存儲(chǔ)好了，下一步的重點(diǎn)是如何用好這僅有的幾發(fā)子彈，如何獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，如何獲得完美的妊娠。我見(jiàn)到過(guò)從6枚精子到4枚優(yōu)質(zhì)胚胎再到1次成功懷孕的“命懸一線”。我也親眼目睹過(guò)因女方卵子不好一點(diǎn)一點(diǎn)消耗掉男方僅有的幾發(fā)子彈，最終抱憾供精的悵然若失。合適且靈活的促排卵方案、醫(yī)生處理女性疑難重癥的經(jīng)驗(yàn)與能力、胚胎實(shí)驗(yàn)室操控ICSI的穩(wěn)定性…這些對(duì)無(wú)精癥患者夫婦尤為重要，因?yàn)樗麄兒牟黄稹．?dāng)然，這更是對(duì)女科臨床醫(yī)生、胚胎實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生能力的一次考驗(yàn)，除了扎實(shí)的基本功、多年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，其實(shí)更重要的，也許是聽(tīng)起來(lái)很玄的東西，是他們?cè)诙嗄陮?shí)戰(zhàn)經(jīng)歷中培養(yǎng)出來(lái)的微觀體感，這些長(zhǎng)在他們身上的“觸角”，能夠讓他們清晰的看出病人與病人、卵子與卵子之間的細(xì)微差別，后續(xù)的治療與操作也更具針對(duì)性。什么是生命？生命就是要自我復(fù)制。即使是最簡(jiǎn)單的單細(xì)胞生物，也有繁殖的沖動(dòng)。生育子代的愿望，是在生命之初就已寫(xiě)進(jìn)我們每一個(gè)個(gè)體基因的遺傳密碼。生育權(quán)也是當(dāng)今社會(huì)每一個(gè)公民都享有的基本權(quán)利。也許導(dǎo)致睪丸生精功能衰竭的病因各異，但是當(dāng)我們面對(duì)非梗阻性無(wú)精子癥這一群體的時(shí)候，當(dāng)我們給他們做治療決策的時(shí)候，也許我們都應(yīng)該捫心自問(wèn)：“我能達(dá)成他們的心愿嗎？”2018年06月25日5372
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姚兵主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 男科 根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)，約15%育齡夫婦存在生育障礙，其中男性因素引起的生育障礙約占50%；在已知的導(dǎo)致男性不育的遺傳學(xué)因素中，Y染色體的微缺失居于第二位，僅次于克氏征。 正常人有23對(duì)染色體，包括22對(duì)常染色體和1對(duì)性染色體。男女性別的差異主要由性染色體決定，女性有兩條X染色體，男性有一條X染色體和一條Y染色體。Y染色體上存在很多與精子發(fā)生相關(guān)的基因，Y染色體的缺失和重復(fù)可導(dǎo)致生精障礙或不育。下面我們將討論一些有關(guān)“Y染色體微缺失”的事兒。 什么是Y染色體微缺失，什么是AZF？ Y染色體的微缺失是指Y染色體小片段的丟失，且多不可以通過(guò)常規(guī)的染色體核型分析發(fā)現(xiàn)。Y染色體微缺失常被發(fā)現(xiàn)于無(wú)精子癥的男性中（8-12%）和少精子癥男性中（3-7%），而在精子濃度大于5×106/mL的男性中發(fā)現(xiàn)較少（0.7%）。 Y染色體包括短臂（p）和長(zhǎng)臂（q），大部分缺失導(dǎo)致的無(wú)精子癥或少精子癥與長(zhǎng)臂上的無(wú)精子因子（Azoosermia factor, AZF）區(qū)域有關(guān)。AZF區(qū)域又被分為：AZFa (近端) 、AZFb (中段)、AZFc (遠(yuǎn)段) 為什么會(huì)發(fā)生Y染色體微缺失呢？ 目前認(rèn)為Y染色體微缺失的主要機(jī)制是由于Y染色體上包含有大量的回文序列和重復(fù)序列，在精子發(fā)生的減數(shù)分裂過(guò)程中或胚胎發(fā)育早期有絲分裂過(guò)程中，高度同源的重復(fù)序列相互配對(duì)，通過(guò)非等位基因同源重組（Non-Allelic Homologous Recombination, NAHR）的方式使重復(fù)序列之間的基因片段丟失。 AZF缺失后會(huì)有什么樣的后果？ AZFa缺失發(fā)生頻率最低（0.5-4%），表現(xiàn)為無(wú)精子癥和為支持細(xì)胞綜合征（SCOS）; AZFb缺失（1-5%）表現(xiàn)為無(wú)精子癥和生精阻滯； 完全型AZFa 、AZFb的微缺失，睪丸幾乎不可能有精子，不建議進(jìn)行睪丸穿刺或顯微外科取精術(shù)。 AZFc缺失發(fā)生頻率最高（~80%），其臨床表型多樣，從SCOS到嚴(yán)重少精子癥以及正常生育均有。有研究發(fā)現(xiàn)AZFc缺失的少精子癥患者，其精子數(shù)目有進(jìn)行性下降的趨勢(shì)，最后可發(fā)展為無(wú)精子癥。 Y染色體 gr/gr缺失，屬于部分性的AZFc區(qū)缺失，是生精功能損害的高風(fēng)險(xiǎn)因子，其少精子癥發(fā)生率增加 2.5-8 倍。在無(wú)精子癥發(fā)生率為4%。 如何檢測(cè)？如何治療？ 根據(jù)歐洲男科學(xué)協(xié)會(huì)（EAA）和歐洲遺傳實(shí)驗(yàn)質(zhì)控協(xié)會(huì)（EMQN）推薦的檢測(cè)位點(diǎn)，常規(guī)檢測(cè)6個(gè)位點(diǎn)： AZFa: SY84, SY86 AZFb: SY127, SY134 AZFc: SY254, SY255 后續(xù)根據(jù)需要可以加測(cè)其他位點(diǎn)，進(jìn)行診斷。 本文系姚兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月08日3851
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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 當(dāng)男人第一次檢查精液發(fā)現(xiàn)無(wú)精子時(shí)，必定內(nèi)心是崩潰的，這對(duì)于男性來(lái)說(shuō)是莫大打擊，無(wú)意味著不能生育自己孩子。且流行病學(xué)調(diào)查顯示無(wú)精子癥的發(fā)病率在男性不育的病人中，約占10%~15%左右。那么查出無(wú)精子癥，我們?cè)撛趺醋瞿兀?.拒絕誤診，準(zhǔn)確診斷是第一步！首先無(wú)精子癥的診斷：一般需要經(jīng)過(guò)至少三次嚴(yán)格精液離心后，顯微鏡下仔細(xì)查找沉淀中仍無(wú)精子，方可確診無(wú)精子癥，且要排除逆行射精和不射精的情況。經(jīng)常會(huì)遇到一些病人在外院查一次，提示精液無(wú)精子，便被醫(yī)生“判死刑”，其實(shí)男性取精液過(guò)程若受到外界影響較大、精子排出不充分、缺少經(jīng)驗(yàn)等，都有可能導(dǎo)致第一次取出來(lái)的不是精液，而是一點(diǎn)“前列腺液”，這里面當(dāng)然沒(méi)有精子。因此，一次驗(yàn)到?jīng)]精子千萬(wàn)別著急，擇期復(fù)查最明智！也不排除一些醫(yī)院檢驗(yàn)水平有限，將含有少量精子的精液誤診為“無(wú)精”。2.確診以后，找出病因最關(guān)鍵！門(mén)診遇到很多“無(wú)精子癥“的病人，在老家“老中醫(yī)”那里吃了兩年中藥了，沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)，才來(lái)到大醫(yī)院就診。一看情況，僅僅做了幾次精液常規(guī)，而沒(méi)有其他任何進(jìn)一步的排查。如果“中醫(yī)把脈”就能知道無(wú)精子癥的病因，還要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干啥呢？無(wú)精子癥診斷確定后，首先應(yīng)讓正規(guī)大醫(yī)院的生殖醫(yī)學(xué)中心男性專(zhuān)家進(jìn)行全面的身體查體，包括身高、乳腺是否發(fā)育、體毛胡須是否濃密，并且重點(diǎn)檢查生殖系統(tǒng)：睪丸大小、質(zhì)地，附睪、輸精管、前列腺、精囊腺等情況。了解精漿生化，中性-α-葡萄糖苷酶、果糖濃度，初步判斷輸精管道通暢情況。抽血查性激素（促性腺激素、雄激素、雌激素、泌乳素等）、染色體、Y染色體微缺失。對(duì)于先天性輸精管缺如的病人，需要進(jìn)一步檢查CFTR基因（囊性纖維化基因）。必要時(shí)行生殖系統(tǒng)B超檢查，了解睪丸、附睪病變，尤其是經(jīng)直腸B超，了解前列腺和精囊、射精管情況。 （精子的產(chǎn)生場(chǎng)地是在睪丸曲細(xì)精管內(nèi)，然后經(jīng)由附睪、輸精管、射精管運(yùn)輸體外）3.明確了病因，才知道下一步怎么治療！無(wú)精子癥初步來(lái)分，可以簡(jiǎn)單分為梗阻性無(wú)精子癥（OA）和非梗阻性無(wú)精子癥（NOA），所謂梗阻性無(wú)精子癥，即因?yàn)楦讲G炎癥阻塞、輸精管結(jié)扎阻塞、射精管囊腫阻塞、輸精管先天不發(fā)育等情況造成的輸精管道不通暢，不能將睪丸內(nèi)的精子運(yùn)輸出來(lái)，易致精液內(nèi)只有前列腺液、精囊腺液等分泌液，而無(wú)精子。不同的梗阻因素，治療方案完全不同，甚至千差萬(wàn)別：比如輸精管結(jié)扎、阻塞等可以采用顯微外科手術(shù)復(fù)通，讓輸精管路再通，實(shí)現(xiàn)自然生育，而輸精管缺如或發(fā)育差的，則沒(méi)有任何外科手術(shù)機(jī)會(huì)，只能采取第二代試管嬰兒技術(shù)助孕。非梗阻性無(wú)精子癥，則可能是由于促性腺激素分泌不足、睪丸本身病變不生精、化療藥物影響等導(dǎo)致，輸精管路是通暢，而睪丸已經(jīng)不能正常產(chǎn)生精子。比如卡爾曼綜合征患者，由于低促性腺激素，睪丸一直處于幼稚未發(fā)育狀態(tài)，而不能產(chǎn)生精子和缺乏雄性激素，此時(shí)給予一段時(shí)間的促性腺激素注射，療效顯著，可使患者睪丸再次發(fā)育，并且產(chǎn)生精子。而由于隱睪、睪丸炎癥、化療藥物副損傷等引起的睪丸病變，此類(lèi)患者想要通過(guò)治療達(dá)到自然懷孕，恐怕就有些困難，目前可傾向于睪丸切開(kāi)顯微取精術(shù)來(lái)獲得患者微量精子，進(jìn)行第二代試管嬰兒。4.在治療無(wú)希望或不想冒風(fēng)險(xiǎn)嘗試試管嬰兒，可以至精子庫(kù)行供精人工授精，（精子庫(kù)精源緊張，可能需要排隊(duì)一段時(shí)間）。（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）本文系祝亞橋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月27日14757
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方冬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 小田是一名27歲的公司職員，在大學(xué)時(shí)談了一個(gè)女朋友，交往了3年之后在去年結(jié)了婚?；楹蠓蚱薷星榉浅：?，婚姻生活也非常滋潤(rùn)。每次見(jiàn)父母，父母都催促著趁著年輕、早點(diǎn)要孫子，總是怕他們忙于工作、不顧得生孩子。其實(shí)，小田不敢跟父母說(shuō)，他們并不是不想要孩子，而是這么長(zhǎng)時(shí)間、兩人嘗試了很多次，卻怎么也懷不上。他們托人打聽(tīng)，排卵期是在下一次月經(jīng)前14天，也嘗試了在排卵期前后多同房，后來(lái)還干脆帶妻子去醫(yī)院進(jìn)行了簡(jiǎn)單的檢查，妻子的身體很健康，沒(méi)有查出什么問(wèn)題。于是，小夫妻都開(kāi)始懷疑是不是小田的身體有問(wèn)題。小田其實(shí)很疑惑，他從小身體健康，很少生病，平時(shí)也很喜歡體育鍛煉，并且夫妻生活也非常好，不太敢相信是自己身體不好。他也聽(tīng)別人說(shuō)起過(guò)一些什么“腎虛”之類(lèi)的閑言碎語(yǔ)，好像說(shuō)懷不上孩子就是 “男人能力不行”。可是這種事情，很難說(shuō)得出口。于是他想，不管自己有沒(méi)有問(wèn)題，補(bǔ)一補(bǔ)腎總歸沒(méi)錯(cuò)吧！于是，他上網(wǎng)查詢了一些據(jù)說(shuō)有“補(bǔ)腎強(qiáng)身”、據(jù)說(shuō)可以“改善男人能力”的中藥，買(mǎi)來(lái)服用了不少，卻依然沒(méi)有任何效果。直到有一天，在父母的逼問(wèn)下，小田說(shuō)出了實(shí)情。父母讓他去醫(yī)院檢查檢查，有沒(méi)有問(wèn)題查了才知道。在父母的催促下，小田硬著頭皮來(lái)到了醫(yī)院化驗(yàn)精液。不查不知道，一查嚇一跳：精液密度竟然是0，也就是說(shuō)小田的精液中完全沒(méi)有精子！如晴天霹靂一樣，小田被嚇傻了:為什么會(huì)得這么嚴(yán)重的病？是不是自己的身體有問(wèn)題？會(huì)不會(huì)此生都沒(méi)有辦法生育了？還有希望嘗試試管嬰兒之類(lèi)的手段嗎？小田趕緊就診了男科專(zhuān)家。醫(yī)生給他進(jìn)行了體格檢查，并且安排了超聲、性激素化驗(yàn)等其他輔助檢查，然后告訴小田：“排出的精液里面沒(méi)有精子，可以分為兩個(gè)原因:第一種原因是睪丸產(chǎn)生不了精子，我們可以稱(chēng)為‘非梗阻性無(wú)精癥’；而另一種叫‘梗阻性無(wú)精癥’，就是雖然射出的精液里面沒(méi)有精子，但其實(shí)睪丸是可以產(chǎn)生的，只是在排出的路上被堵住了，所以排不出來(lái)。你的情況屬于后者，可以通過(guò)手術(shù)治療?！毙√镆汇叮骸斑@精子還能堵??？只聽(tīng)說(shuō)過(guò)女性懷不上孩子可以做試管嬰兒，怎么男性排不出精子還能做手術(shù)？”醫(yī)生向他解釋了疾病的產(chǎn)生：“精子在睪丸內(nèi)產(chǎn)生，通過(guò)附睪、輸精管、精囊、射精管、尿道后排出；在整個(gè)通路中任何一個(gè)部位發(fā)生了堵塞都會(huì)造成精液無(wú)法排出。為了絕育而做的輸精管結(jié)扎術(shù)也可以造成梗阻性無(wú)精癥。根據(jù)北大醫(yī)院男科中心的研究，中國(guó)人群最常見(jiàn)的梗阻部位為附睪，其中有患者是因?yàn)樵瓉?lái)得過(guò)附睪炎而造成附睪管的梗阻，也有一部分患者是沒(méi)有明確的誘因的。”小田回想起，自己確實(shí)在上中學(xué)的時(shí)候得過(guò)附睪炎！當(dāng)時(shí)去醫(yī)院輸了幾天液就好了，也沒(méi)什么后遺癥，所以一直沒(méi)當(dāng)回事。原來(lái)現(xiàn)在的疾病很可能和那個(gè)時(shí)候有關(guān)！他接著問(wèn)：“那這個(gè)是怎么靠做手術(shù)來(lái)治呢？”“曾經(jīng)由于技術(shù)設(shè)備的限制，即便是對(duì)于梗阻性無(wú)精癥，往往也只能手術(shù)從睪丸中取出精子來(lái)嘗試試管嬰兒。而現(xiàn)在隨著新技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)于附睪的梗阻可以開(kāi)展顯微鏡下的輸精管-附睪吻合術(shù)，對(duì)于輸精管的梗阻可以開(kāi)展顯微鏡下的輸精管-輸精管吻合術(shù)，對(duì)于射精管的梗阻也可以采用精囊鏡的方法來(lái)解決，”醫(yī)生接著對(duì)小田說(shuō)：“像你這種附睪的梗阻，我們可以尋找梗阻的近端——也就是與睪丸相通的這一端，和梗阻的遠(yuǎn)端——一般直接選擇輸精管，在顯微鏡的放大下將兩者進(jìn)行吻合，使得精子可以通過(guò)新搭設(shè)的道路向外排出?！苯?jīng)過(guò)手術(shù)前的其他檢查，和準(zhǔn)備，醫(yī)生給小田實(shí)施了顯微鏡的手術(shù)，手術(shù)持續(xù)了2個(gè)多小時(shí)。手術(shù)后醫(yī)生告訴他，他的情況和術(shù)前預(yù)料的一樣，梗阻的部位在附睪，在靠近睪丸的這一端可以發(fā)現(xiàn)精子，而在輸精管遠(yuǎn)端的排出通道是通暢的，醫(yī)生順利的開(kāi)展了顯微鏡下的輸精管-附睪吻合術(shù)，手術(shù)非常順利。第二天，小田就可以下地活動(dòng)、正常進(jìn)食了，過(guò)了兩天就出院了。醫(yī)生叮囑他回家后注意休養(yǎng)，1個(gè)月之后開(kāi)始規(guī)律排精，最好每周2次，每3個(gè)月后復(fù)查。在半年后，小田復(fù)查時(shí)終于在精液里面發(fā)現(xiàn)了精子。小田非常開(kāi)心，接下來(lái)的兩次復(fù)查精液質(zhì)量還都在顯著的額提升。終于，小田的妻子懷孕了，后來(lái)順利生下了可愛(ài)的寶寶。小田興奮的說(shuō):“一度以為無(wú)精癥判了死刑，是顯微技術(shù)給了他生育的機(jī)會(huì)?！北疚南捣蕉t(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月06日2253
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馮科副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 當(dāng)婚后多年發(fā)現(xiàn)沒(méi)有懷孕，化驗(yàn)精液顯示沒(méi)有精子的時(shí)候，是不是很迷茫、很害怕呢？莫驚慌，需淡定。這里就告訴你怎樣接受正規(guī)、規(guī)范的診療。無(wú)精子癥的診斷至少需要化驗(yàn)2次以上精液常規(guī)，如果多次檢查均未發(fā)現(xiàn)精子，才能診斷為無(wú)精子癥。這里需要加以說(shuō)明，常規(guī)的精液檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子時(shí)，需要將全部精液在3000g的離心力下離心15分鐘，取沉淀物涂片再次鏡檢，如果仍未發(fā)現(xiàn)精子，才能確定這次檢查結(jié)果為無(wú)精子。無(wú)精子癥一旦明確診斷，就需要進(jìn)一步區(qū)分是梗阻性的還是非梗阻性，沒(méi)有第三。那么問(wèn)題來(lái)了，什么是梗阻性的無(wú)精子癥，什么又是非梗阻性的無(wú)精子癥呢？簡(jiǎn)言之就是男性睪丸生精功能正常，精子輸出管道不通引起的稱(chēng)為梗阻性無(wú)精子癥；睪丸生精功能衰竭，精子輸出管道通暢稱(chēng)為非梗阻性無(wú)精子癥。引起梗阻性無(wú)精子癥的原因常見(jiàn)的有附睪炎、雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）、曾行輸精管結(jié)扎術(shù)、小時(shí)候疝氣手術(shù)誤扎、射精管梗阻等。這種無(wú)精子癥可以通過(guò)詢問(wèn)病史，體格檢查、化驗(yàn)精漿中的果糖、中性a糖苷酶、性激素、陰囊B超、直腸B超等，從專(zhuān)業(yè)角度考慮，個(gè)人不建議行輸精管造影。梗阻性無(wú)精子癥患者中大約有10%的人是由雙側(cè)輸精管缺如引起的（輸精管發(fā)育不良也屬于這一類(lèi)），目前多認(rèn)為CBAVD和囊性纖維化因子（CFTR）有關(guān)。這種情況強(qiáng)烈建議直接行試管嬰兒助孕。不建議行包括手術(shù)探查在內(nèi)的無(wú)謂的治療。附睪炎、曾行輸精管結(jié)扎術(shù)、小時(shí)候疝氣手術(shù)誤扎、射精管梗阻等原因引起的梗阻性無(wú)精子癥，查明原因后，根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)生的建議可以考慮行輸精管附睪吻合術(shù)（VE）或者輸精管輸精管吻合術(shù)（VV）或者經(jīng)尿道射精管口切開(kāi)術(shù)。手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于一旦成功就可以嘗試自然懷孕。即使不成功也不用過(guò)于擔(dān)心，下一步還可以選擇試管嬰兒助孕。條條大道通羅馬，關(guān)鍵看你走哪條。引起非梗阻性無(wú)精子癥的原因有先天性和后天性兩類(lèi)。先天性包括性腺發(fā)育不良（小睪丸）、克氏征（47,XXY）、生精基因缺失、隱睪、青春期腮腺炎合并睪丸炎、不明原因等，后天性包括長(zhǎng)期接觸高溫、輻射、化學(xué)制劑、外傷引起的睪丸萎縮等。非梗阻性無(wú)精子癥的輔助檢查除了上述列出來(lái)的那些，還包括普通染色體和生精基因（AZF）。這兩個(gè)檢查可以發(fā)現(xiàn)一些遺傳因素引起的非梗阻性無(wú)精子癥。非梗阻性無(wú)精子癥是目前最難治療的一類(lèi)疾病。因?yàn)椴还苁鞘裁丛驅(qū)е碌模G丸的生精功能都是不可逆的衰竭。有些病人做完睪丸組織病理檢查后連生精細(xì)胞都找不到，更不要談成熟的精子了。精子的生成周期大約需要74天左右。從精原細(xì)胞、初級(jí)精母細(xì)胞、次級(jí)精母細(xì)胞、精子細(xì)胞到成熟精子，共分為5個(gè)階段。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)影響精子的發(fā)育。低促性腺激素性腺功能減退癥（IHH）包括卡爾曼綜合征（Kallmann syndrome）是非梗阻性無(wú)精子癥中一種特殊的類(lèi)型。因?yàn)榍啻浩诖傩韵偌に胤置诓蛔?，?dǎo)致性腺發(fā)育不良，出現(xiàn)小陰莖、小睪丸。這類(lèi)患者多數(shù)婚后性生活不滿意、不育而就診，給予“雙促”治療半年到1年，多數(shù)患者外生殖器會(huì)再次發(fā)育，出現(xiàn)精子，甚至能自然受孕。非梗阻性無(wú)精子癥就目前的醫(yī)療水平也不是完全不能治愈。一部分患者通過(guò)改變生活習(xí)慣，包括戒除煙酒等不良嗜好，避免接觸高溫、輻射等壞境因素，配合藥物治療，生精功能在一定程度上會(huì)得到部分恢復(fù)，有再次出現(xiàn)精子的可能。顯微鏡下睪丸取精術(shù)是目前治療非梗阻性無(wú)精子癥的外科手術(shù)方法。它的理論基礎(chǔ)是睪丸組織內(nèi)部生精小管灶性生精，局部生精，就像在一大片沙漠當(dāng)中尋找那一小塊綠洲一樣。當(dāng)然肉眼是找不到的，需要借助特殊的手術(shù)顯微鏡等設(shè)備。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，小睪丸、克氏征、生精基因c區(qū)缺失、隱睪、炎癥引起的睪丸萎縮等類(lèi)型的非梗阻性無(wú)精子癥通過(guò)顯微手術(shù)成功率偏高一些。顯微取精一旦找到精子，就需要采用微量精子冷凍或者單精子冷凍技術(shù)保存起來(lái)，為下一步采用輔助生殖技術(shù)孕育后代奠定基礎(chǔ)。這就是不同步顯微取精取卵的助孕方式，還有就是同步顯微取精取卵的助孕方式，各有優(yōu)劣，因人而異，選擇適合自己的就是最好的。本文系馮科醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月02日2063
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無(wú)精癥相關(guān)科普號(hào)
趙連明醫(yī)生的科普號(hào)
趙連明 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
男科
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王曉輝醫(yī)生的科普號(hào)
王曉輝 醫(yī)師
河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院
泌尿外科
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李建波醫(yī)生的科普號(hào)
李建波 主治醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
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