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馮科副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 當(dāng)婚后多年發(fā)現(xiàn)沒有懷孕，化驗精液顯示沒有精子的時候，是不是很迷茫、很害怕呢？莫驚慌，需淡定。這里就告訴你怎樣接受正規(guī)、規(guī)范的診療。無精子癥的診斷至少需要化驗2次以上精液常規(guī)，如果多次檢查均未發(fā)現(xiàn)精子，才能診斷為無精子癥。這里需要加以說明，常規(guī)的精液檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子時，需要將全部精液在3000g的離心力下離心15分鐘，取沉淀物涂片再次鏡檢，如果仍未發(fā)現(xiàn)精子，才能確定這次檢查結(jié)果為無精子。無精子癥一旦明確診斷，就需要進一步區(qū)分是梗阻性的還是非梗阻性，沒有第三。那么問題來了，什么是梗阻性的無精子癥，什么又是非梗阻性的無精子癥呢？簡言之就是男性睪丸生精功能正常，精子輸出管道不通引起的稱為梗阻性無精子癥；睪丸生精功能衰竭，精子輸出管道通暢稱為非梗阻性無精子癥。引起梗阻性無精子癥的原因常見的有附睪炎、雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）、曾行輸精管結(jié)扎術(shù)、小時候疝氣手術(shù)誤扎、射精管梗阻等。這種無精子癥可以通過詢問病史，體格檢查、化驗精漿中的果糖、中性a糖苷酶、性激素、陰囊B超、直腸B超等，從專業(yè)角度考慮，個人不建議行輸精管造影。梗阻性無精子癥患者中大約有10%的人是由雙側(cè)輸精管缺如引起的（輸精管發(fā)育不良也屬于這一類），目前多認為CBAVD和囊性纖維化因子（CFTR）有關(guān)。這種情況強烈建議直接行試管嬰兒助孕。不建議行包括手術(shù)探查在內(nèi)的無謂的治療。附睪炎、曾行輸精管結(jié)扎術(shù)、小時候疝氣手術(shù)誤扎、射精管梗阻等原因引起的梗阻性無精子癥，查明原因后，根據(jù)專科醫(yī)生的建議可以考慮行輸精管附睪吻合術(shù)（VE）或者輸精管輸精管吻合術(shù)（VV）或者經(jīng)尿道射精管口切開術(shù)。手術(shù)治療的優(yōu)勢在于一旦成功就可以嘗試自然懷孕。即使不成功也不用過于擔(dān)心，下一步還可以選擇試管嬰兒助孕。條條大道通羅馬，關(guān)鍵看你走哪條。引起非梗阻性無精子癥的原因有先天性和后天性兩類。先天性包括性腺發(fā)育不良（小睪丸）、克氏征（47,XXY）、生精基因缺失、隱睪、青春期腮腺炎合并睪丸炎、不明原因等，后天性包括長期接觸高溫、輻射、化學(xué)制劑、外傷引起的睪丸萎縮等。非梗阻性無精子癥的輔助檢查除了上述列出來的那些，還包括普通染色體和生精基因（AZF）。這兩個檢查可以發(fā)現(xiàn)一些遺傳因素引起的非梗阻性無精子癥。非梗阻性無精子癥是目前最難治療的一類疾病。因為不管是什么原因?qū)е碌?，睪丸的生精功能都是不可逆的衰竭。有些病人做完睪丸組織病理檢查后連生精細胞都找不到，更不要談成熟的精子了。精子的生成周期大約需要74天左右。從精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞、精子細胞到成熟精子，共分為5個階段。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響精子的發(fā)育。低促性腺激素性腺功能減退癥（IHH）包括卡爾曼綜合征（Kallmann syndrome）是非梗阻性無精子癥中一種特殊的類型。因為青春期促性腺激素分泌不足，導(dǎo)致性腺發(fā)育不良，出現(xiàn)小陰莖、小睪丸。這類患者多數(shù)婚后性生活不滿意、不育而就診，給予“雙促”治療半年到1年，多數(shù)患者外生殖器會再次發(fā)育，出現(xiàn)精子，甚至能自然受孕。非梗阻性無精子癥就目前的醫(yī)療水平也不是完全不能治愈。一部分患者通過改變生活習(xí)慣，包括戒除煙酒等不良嗜好，避免接觸高溫、輻射等壞境因素，配合藥物治療，生精功能在一定程度上會得到部分恢復(fù)，有再次出現(xiàn)精子的可能。顯微鏡下睪丸取精術(shù)是目前治療非梗阻性無精子癥的外科手術(shù)方法。它的理論基礎(chǔ)是睪丸組織內(nèi)部生精小管灶性生精，局部生精，就像在一大片沙漠當(dāng)中尋找那一小塊綠洲一樣。當(dāng)然肉眼是找不到的，需要借助特殊的手術(shù)顯微鏡等設(shè)備。據(jù)我們的經(jīng)驗來看，小睪丸、克氏征、生精基因c區(qū)缺失、隱睪、炎癥引起的睪丸萎縮等類型的非梗阻性無精子癥通過顯微手術(shù)成功率偏高一些。顯微取精一旦找到精子，就需要采用微量精子冷凍或者單精子冷凍技術(shù)保存起來，為下一步采用輔助生殖技術(shù)孕育后代奠定基礎(chǔ)。這就是不同步顯微取精取卵的助孕方式，還有就是同步顯微取精取卵的助孕方式，各有優(yōu)劣，因人而異，選擇適合自己的就是最好的。本文系馮科醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月02日
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張浩波副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 非梗阻性無精子癥的基礎(chǔ)知識所謂 “非梗阻性無精子癥”是相對于“梗阻性無精子癥”而來的。目前生殖男科臨床對于梗阻性無精子癥的診斷和治療一般比較明確，主要是以附睪/睪丸穿刺后做二代試管嬰兒為主。但對于非梗阻性無精子癥而言。1、通過對來診患者的病史詢問，找到一些可能病史和病因，例如隱睪的病史和手術(shù)史、腮腺炎并發(fā)病毒性睪丸炎史、腫瘤的放療化療史，睪丸損傷相關(guān)的手術(shù)史，有無相關(guān)長期用藥史等。2、篩查相關(guān)常見的遺傳因素，主要是查染色體和AZF。若有明確的染色體異?；駻ZF缺失的情況，醫(yī)生會根據(jù)具體的異常分情況給與針對性的診療。3、目前對于非梗阻無精子的情況是診療的難點，通過前面檢查只有大約15%左右的患者可能找到明確的病因，大部分非梗阻性無精子的患者找不到明確的病因，不是沒有病因，只是目前的醫(yī)學(xué)手段還沒有發(fā)展到找到病因的程度。睪丸的顯微取精術(shù)。先打個比喻：生育能力正常的人的睪丸組織相當(dāng)于是一片大草原，到處都是青草（精子），而非梗阻性無精子患者由于生精功能低下或喪失，其睪丸組織相當(dāng)一片大的沙漠，絕大部分是沙丘，極少有綠洲（精子）或者直接沒有綠洲（精子）。目前常規(guī)的手術(shù)是睪丸穿刺和睪丸活檢，這兩種手術(shù)都是相當(dāng)于隨機的在大沙漠里尋找范圍很小的綠洲（精子），由手術(shù)的隨機性很強，所以找到綠洲（精子）的概率不是很高，根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，一般概率10-15%左右。導(dǎo)致許多本來還有少量精子的患者被找不到精子，喪失了生育自己后代的機會，留下終身遺憾。而睪丸顯微取精術(shù)是在顯微鏡底下由有經(jīng)驗的醫(yī)生針對性很強的尋找精子，相當(dāng)于我們在沙漠的上空用望遠鏡有目地的找尋綠洲（精子），這樣就大大提高了找到精子的概率，目前報道找到精子的概率30-50%，甚至更高。根據(jù)目前國內(nèi)外的相關(guān)數(shù)據(jù)，以下幾類患者進行睪丸顯微取精術(shù)找到精子的概率較高：（1）染色體為47，XXY的患者（2）既往有隱睪及相關(guān)手術(shù)史的患者（3）AZFcd缺失的患者。目前存在兩種方案：同步方案：建議提前藥物系統(tǒng)治療3個月，對于上述提到的找到精子概率比較高的幾類患者，我們一般建議直接考慮女方按試管嬰兒程序準(zhǔn)備，做試管嬰兒取卵的當(dāng)天直接行睪丸顯微取精找精子，一般大概50%以上概率能找到合適的精子，直接用新鮮的精子做二代試管嬰兒。若仍有多余的精子可以冷凍備以后用，如果當(dāng)天找不到精子，可以考慮供精或凍卵。非同步方案：建議提前藥物系統(tǒng)治療3個月，后直接行睪丸顯微取精術(shù)尋找精子，若能找到合適的精子，可以冷凍備后用，如果找不到精子，可以考慮供精人工授精。關(guān)于睪丸顯微取精術(shù)，患者考慮最多的可能是怕把睪丸打開，損傷較大，影響以后的性功能等問題。其實睪丸顯微取精術(shù)是在顯微鏡底下找精子，手術(shù)前期以鈍性分析為主，也會刻意避開主要的睪丸血管，所有反而損傷不大，對于有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生也會注重相關(guān)手術(shù)細節(jié)，所以這方面不用過于擔(dān)心。上面是一些關(guān)于睪丸顯微取精術(shù)的只是，希望您能了解，在醫(yī)生指導(dǎo)下做出準(zhǔn)確的醫(yī)療選擇本文系張浩波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月22日17797
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張浩波副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 無精子癥是生殖男科臨床最具治療難度和挑戰(zhàn)性的疾病，實際上目前臨床對無精子癥的診療總體難度不大，作為患者了解醫(yī)生的診療原則，對于患者確定自己的診療策略很有意義。首先，通過對來診患者的病史詢問，找到一些可能的導(dǎo)致病史和病因，例如隱睪的病史和手術(shù)史、腮腺炎并發(fā)病毒性睪丸炎史、腫瘤的放療化療史，睪丸損傷相關(guān)的手術(shù)史，有無相關(guān)長期用藥史等。第二，通過查體發(fā)現(xiàn)一些相關(guān)問題，如睪丸的發(fā)育大小的情況、附睪的觸診情況、輸精管有無等情況。第三，系統(tǒng)的化驗檢查：常規(guī)檢測精液常規(guī)和無精子組項分析、男科超聲、內(nèi)分泌、抑制素B。第四，通關(guān)上面的檢查可以初步的判斷無精子屬于 梗阻性的 還是 非梗阻性的。第五，對于懷疑是梗阻性無精子的情況，可以通過附睪穿刺或睪丸活檢予以確定，如果穿刺找到精子，可以通過二代試管嬰兒技術(shù)生育自己的孩子。第六，如果考慮為非梗阻的因素，需要進一步檢查染色體和AZF查一下相關(guān)的遺傳因素。第七，檢查若有明確的染色體異?；駻ZF缺失的情況，醫(yī)生會根據(jù)具體的異常分情況給給與針對性的診療。第八，目前對于非梗阻無精子的情況是診療的難點，通過前面檢查只有大約15%左右的患者可能找到明確的病因，大部分非梗阻性無精子的患者找不到明確的病因，不是沒有病因，只是目前的醫(yī)學(xué)手段還沒有發(fā)展到找到病因的程度。第十，對于非梗阻無精子的患者目前我們一般建議可以先進行三個月或六個月的系統(tǒng)的藥物治療，一般三個月總費用3千多元。十一，若藥物治療有精子，估計數(shù)量不會很多，抓緊考慮做二代試管嬰兒，必要時提前冷凍精子。十二，若藥物治療后仍然無精子，建議做睪丸穿刺、活檢、或者睪丸的顯微取精。十三，睪丸穿刺、活檢、或者睪丸的顯微取精都是檢查睪丸中有無精子，一般根據(jù)我院的數(shù)據(jù)睪丸穿刺能找到精子的概率15%左右，睪丸活檢的概率可能稍微高一點，目前最先進的技術(shù)的睪丸的顯微取精，能最大程度的找到精子，雖然費用偏高，是我們首先推薦的。十四，通過上面的處理如果有精子，估計數(shù)量不會很多，抓緊考慮做二代試管嬰兒，必要時手術(shù)期間可以冷凍精子。十五，若睪丸活檢或顯微取精還找不到精子，我們一般建議做供精人工授精。十六，即使最終診療還是找不到精子，建議患者面對現(xiàn)實，抱有希望，目前治療不了并不完全等于以后治療不了，醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，等幾年，也許新的診療技術(shù)的出現(xiàn)會解決目前的難題，這方面我們一直在關(guān)注著。以上的關(guān)于無精子癥的診療策略，希望和相信會對您有所幫助，我們會規(guī)范的進行診療，最大程度的幫助您達到你們的愿望。本文系張浩波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月20日10551
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黃智龍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 一、定義 精液指雄性動物或人類男性在射精時（通常處于性高潮狀態(tài)），從尿道中射排出體外的液體。正常量應(yīng)該多于或等于1.5～2ml（毫升）。如果一次射精量多于8ml則為過多。如果總量少于1.5（禁欲5～7天以上），則為精液量少。精液兩過多過少均容易導(dǎo)致不育。1.少精子癥：國際衛(wèi)生組織規(guī)定，男性的精子每毫升低于2千萬； 2.弱精子癥：精液參數(shù)中前向運動的精子(a和b級)小于50%或a級運動的精子小于25%的病癥； 3.無精子癥：在所射出的精液中連續(xù)3次找不到一個精子。無精癥約占男性不育癥患者的15%－20%。 二、嚴(yán)峻的現(xiàn)實不育癥指正常育齡夫婦婚后有正常性生活，在1年或更長時間，不避孕，也未生育，已婚夫婦發(fā)生不育者有15%，其中男性不育癥的發(fā)病率占30%。2018年01月10日9311
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周雨主治醫(yī)師 廣東省生殖醫(yī)院 男科 臨床常遇到無精子癥患者就診，首先要區(qū)分是梗阻性無精子癥還是非梗阻性無精子癥。梗阻性無精子癥直接睪丸或者附睪穿刺即可獲得精子通過試管嬰兒生育自己的后代，或者行復(fù)通手術(shù)自然受孕。非梗阻性無精子癥常見病因包括染色體異常（如克氏征），腮腺炎性睪丸炎，AZFc缺失，不明原因等。非梗阻性無精子癥大多需要經(jīng)過顯微鏡下切開睪丸取精獲得精子。顯微取精把睪丸切開，通過顯微鏡放大10-20倍，找出比較有可能出現(xiàn)精子的組織，從而找到精子。把睪丸沿著橫截面劃開，把大部分睪丸顯露出來。顯微取精可以更全面地探索睪丸的生精情況，在更可能出現(xiàn)精子的部分仔細查找，增加取出精子的幾率。問題一：顯微取精與睪丸穿刺比較有什么優(yōu)勢？非梗阻性無精子癥患者睪丸體積一般較小，如克氏征，睪丸大小如花生米，睪丸穿刺無法獲得理想的手術(shù)標(biāo)本，成功率低。顯微取精取精的成功率較穿刺提高30%左右。問題二：顯微取精創(chuàng)傷大嗎？顯微取精一般采用陰囊縱切口，大小1.5-2.5cm不等，陰囊皮膚本身有很多褶皺，血管豐富、代謝很快，損傷恢復(fù)得也快，甚至愈合后不仔細觀察都不會發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)做過睪丸手術(shù)。手術(shù)后5天就可以拆除手術(shù)縫線。手術(shù)在顯微鏡下進行，能充分保護睪丸的血管，術(shù)后睪丸功能幾乎不受影響。問題三：小睪丸能取到精子嗎？睪丸大小并不是決定是否能夠取到精子的絕對因素，需要具體情況具體分析。如克氏征，睪丸幾乎都是花生大小，這類患者通常睪丸大一點取到精子的概率會增加。腮腺炎性睪丸炎等感染導(dǎo)致睪丸萎縮，小睪丸仍然能取到精子。相反，有些大睪丸患者，睪丸穿刺病理提示唯支持細胞綜合征或生精阻滯取到精子的概率比較低。問題四：染色體異常顯微取精獲得的精子是不是染色體也是異常的？細胞在減數(shù)分裂過程中，染色體異常的精子通常會凋亡，最后能夠成熟的都是單倍體的精子，大量的文獻報道也證實，克氏征患者獲得的精子95%概率都是正常的染色體核型。AZFc缺失的遺傳風(fēng)險？AZFc區(qū)位于男性Y染色體上，Y染色體會由父親遺傳給兒子，如果生男孩會遺傳，生女孩則沒有遺傳風(fēng)險。本文系周雨醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月25日2603
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郭慶華副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 男科 自從二胎政策落地后，不少夫婦懷著生育二胎的美好愿望開始封山育林……2016年7月20日周三門診，一位名叫王軍（化名）的患者和他的妻子走進診室告訴我：他們想生二胎，準(zhǔn)備要孩子一年多了都沒有懷上，就到附近的醫(yī)院做檢查，檢查結(jié)果是“無精癥”。他們怎么也不相信這個結(jié)果，因為他們的女兒已經(jīng)7歲了，怎么可能是沒有精子？他們對檢查結(jié)果表示懷疑，特意到我院來復(fù)查。我給患者開了精液常規(guī)檢查，快下門診時夫妻二人拿著精液檢查報告來找我，上面寫著：“經(jīng)離心未見精子”…看到他們有些驚訝的表情，我告訴他們：有可能是精道梗阻，你本來有精子到卻無法順著精道排出來，檢查自然看不到精子。要做一些檢查才能確診。聽了我的解釋，他們二人才松了一口氣。后經(jīng)檢查精道超聲提示：附睪網(wǎng)格狀改變，性激素正常。我進一步給他們解釋，王軍在生育第一個孩子后，由于炎癥或其他原因?qū)е滤母讲G出現(xiàn)炎癥，堵塞了附睪管道，現(xiàn)在可以通過顯微輸精管-附睪吻合手術(shù)使精道復(fù)通，恢復(fù)他的生育能力。他們聽了我的話滿懷希望的準(zhǔn)備住院手術(shù)。不久患者入院，經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備，在先進的德國蔡司S88顯微鏡助力下，患者王軍手術(shù)非常成功，術(shù)后兩個月他精液中就有了精子。近期，王軍打電話告訴我，他的妻子已經(jīng)懷孕并于近期生產(chǎn)，特意打電話告訴我這個好消息，我真替他們夫妻二人高興！ 我想告訴準(zhǔn)備生育的夫婦們，如果您被查出無精子，請您一定不要緊張，要搞清楚是否是梗阻性無精癥，因為這個鍋真不能隨便背！ 本文系郭慶華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月17日9727
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馬逸副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 小陳夫婦已經(jīng)結(jié)婚3年了，一直沒有懷孕。于是小陳去醫(yī)院查了一次精液，結(jié)果卻是晴天霹靂：小陳被診斷為無精子癥。進一步的檢查發(fā)現(xiàn)，小陳沒有精子是由特發(fā)性促性腺激素低下引起的。這種疾病通常是由于先天或后天性的促性腺激素缺乏引起的，治療需要補充一些促性腺激素。小陳在醫(yī)生的指導(dǎo)下，按時進行了針劑和口服藥物治療。在經(jīng)過4-6個月的治療后，小陳的精子從無到有，且逐漸改善，最后完全恢復(fù)了正常。無精子癥通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性的，或者分為梗阻性和非梗阻性的。小陳的情況屬于繼發(fā)性的非梗阻性無精子癥。在治療方法上，不同類型無精子癥的治療截然不同。如繼發(fā)性的無精子癥需要解決引起無精的原發(fā)病，梗阻性無精需要解除梗阻，而無病因的非梗阻性無精子癥則可通過顯微取精來獲得精子。下表是引起無精的一些病因（或因素）及目前的主要治療方法：病因治療方案特發(fā)性低促性腺激素藥物治療+自然懷孕低性腺激素藥物治療卡曼綜合癥藥物治療+自然懷孕炎癥附睪梗阻VE吻合手術(shù)+自然懷孕精囊段梗阻精囊鏡探查+自然懷孕輸精管、精囊缺如MESA+試管嬰兒睪丸內(nèi)梗阻TESE+試管嬰兒醫(yī)源性輸精管截斷腹腔鏡探查輸精管結(jié)扎術(shù)后VV吻合術(shù)+自然懷孕精索靜脈曲張手術(shù)+顯微取精+試管嬰兒克氏綜合癥顯微取精+試管嬰兒隱睪手術(shù)+顯微取精+試管嬰兒Y染色體c段微缺失（AZFc）顯微取精+試管嬰兒Y染色體其他區(qū)段微缺失（AZFa、b）供精放化療后、藥物毒物接觸停藥+顯微取精+試管嬰兒腮腺炎后繼發(fā)睪丸炎顯微取精+試管嬰兒無睪、性別反轉(zhuǎn)、嚴(yán)重的兩性畸形、雄激素不敏感供精不明原因顯微取精+試管嬰兒可見，病因決定了治療方式和治療結(jié)果。因此，無精子癥的病因診斷特別重要。相當(dāng)一部分無精子癥患者是可以通過治療獲得精子的。無精子癥是一種病因復(fù)雜的疾病，其診斷和治療具有嚴(yán)格的操作規(guī)范，只有診斷明確，才能用對治療方法。仁濟醫(yī)院男科團隊曾經(jīng)制定了中華醫(yī)學(xué)會的《不育癥診療規(guī)范本文系馬逸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月11日4155
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湯冬冬副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 當(dāng)一張滿是“0”的精液常規(guī)分析單出現(xiàn)在患者面前時，絕大部多數(shù)人內(nèi)心會充滿了絕望。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，男科手術(shù)的進步以及試管嬰兒的發(fā)展已經(jīng)幫助無數(shù)無精癥患者生育了自己的后代。 什么是無精癥？無精癥，顧名思義，是指多次在離心后的精液中無法找到精子。無精癥在男性不育的致病因素中占5-10 %左右。而無精癥又可根據(jù)睪丸的生精功能分為梗阻性無精癥和非梗阻性無精癥。梗阻性無精子患者的睪丸生精功能是正常的，往往是由于睪丸遠側(cè)的輸精道梗阻造成的精子無法排出。而非梗阻性無精癥患者的睪丸存在生精功能障礙，往往不能產(chǎn)生精子。 如何診斷無精癥？無精癥的診斷主要包括病史分析、體格檢查和實驗室檢查。第一，病史分析：以前曾罹患附睪炎、腹股溝斜疝手術(shù)史等提示輸精道梗阻的可能性大; 而2歲以后的隱睪手術(shù)史、腮腺炎睪丸炎病史或者惡性腫瘤放化療病史往往存在睪丸生精功能障礙。第二，體格檢查：主要檢查第二性征、睪丸大小質(zhì)地、附睪形態(tài)、輸精管情況、精索靜脈情況等，可以幫助了解內(nèi)分泌水平以及輔助判斷無精癥類型。第三，實驗室檢查：①首先需要進行精液常規(guī)分析檢查（禁欲3-7天），明確無精癥的診斷，其次可以通過精漿生化檢查輔助分析有無輸精道梗阻以及初步分析可能的梗阻部位；②內(nèi)分泌激素檢查，包括FSH、LH、T、PRL、E2等，也有學(xué)者認為抑制素B具有更大的意義，通過性激素初步評估患者的睪丸生精功能；③遺傳學(xué)檢查：主要包括染色體核型分析以及無精子癥基因（AZF基因）檢測，遺傳學(xué)的檢查一方面可以探究無精癥的原因，如染色體數(shù)目異常（如克氏征等）、結(jié)構(gòu)異常（如異位、倒位等），另一方面，對于通過遺傳學(xué)異常的患者，使用其睪丸取出的精子進行試管助育這種遺傳學(xué)異常有可能會遺傳給下一代。④睪丸活檢：睪丸活檢的主要目的是區(qū)別梗阻性或者非梗阻性無精癥，同時也可以發(fā)現(xiàn)睪丸的一些潛在病變。睪丸活檢的方法主要有兩種：陰囊切開活檢術(shù)和穿刺活檢術(shù)。 如何“無中生有”?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)使得很多無精癥患者成功“取精”，生育自己的后代。第一，對于梗阻性無精癥患者患者來說，部分患者可以通過輸精管復(fù)通術(shù)、附睪-輸精管吻合術(shù)、射精管囊腫切開術(shù)等恢復(fù)輸精道的通暢性，從而有機會恢復(fù)正常的自然生育能力；而輸精管缺如以及其它不能通過外科手術(shù)復(fù)通的患者需要通過睪丸/附睪穿刺取精獲取精子之后進行試管助育。第二，對于非梗阻性無精癥患者來說，特發(fā)性低促性腺激素的患者可以補充促性腺激素激素的治療來刺激生精功能的恢復(fù)；但其它的非梗阻性無精癥患者，以前的觀點認為必須通過供精才能有生育的可能，但是隨著現(xiàn)代男科技術(shù)與水平的不斷發(fā)展，通過藥物的新輔助治療，以及顯微鏡下睪丸取精術(shù)的發(fā)展，很多非梗阻性無精癥患者仍然有生育自己遺傳學(xué)上孩子的可能。部分常規(guī)睪丸穿刺活檢找不到精子的非梗阻性無精癥患者可能通過睪丸顯微取精的方式找到睪丸內(nèi)的局灶性“生精島”，獲取精子進行試管助育。 你若選擇不放棄，我們便共同努力！本文系湯冬冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月21日4674
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丁攀主治醫(yī)師 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 “大夫，你看我這精液化驗單怎么沒有數(shù)據(jù)，是不是發(fā)錯報告了？”小劉一臉狐疑的問我。接過來一看，確實精子濃度、活力等項目后面沒有數(shù)字，但下面有一行備注：離心后未見精子。我指給小劉：“你看，這幾個字就是數(shù)據(jù)。別看字少，信息可不少，可以說明問題?！薄拔沂鞘裁磫栴}？”“你很可能是`無精子癥`” 無精子癥，是指至少2次精液標(biāo)本經(jīng)離心后沉淀物中沒有發(fā)現(xiàn)精子（WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊 第五版）。需要說明的一點是，目前而言，無精子癥指的是射出精液里沒有精子，而不是睪丸絕對不生成精子?；炇胰藛T收到一份精液標(biāo)本，待其液化后混勻取一滴制成濕片，顯微鏡下觀察，如未見精子則將精液標(biāo)本離心處理（3000g*15min），顯微鏡下觀察所有沉淀團，如沒有發(fā)現(xiàn)精子則報告：離心后未見精子。 臨床上將無精子癥分為梗阻性和非梗阻性無精癥。前者指睪丸生精功能正常，但輸精管道存在梗阻，精子無法運出；后者則存在生精異常，產(chǎn)生精子極少甚至完全不產(chǎn)生精子，細分則包括生精阻滯、唯支持細胞綜合征、精子成熟障礙等。 那么睪丸大小正常的無精癥，從分類上看，很顯然梗阻性無精即如此，因為睪丸功能是正常的，只是生產(chǎn)的精子出不來而已。 那會不會存在睪丸大小正常，但它就是不生產(chǎn)精子的情況呢？會的！而且不是罕見情況，臨床上還能經(jīng)常碰到，有的人甚至化驗激素FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素），查染色體都是正常的，但就沒有精子。之前很多醫(yī)生推測睪丸發(fā)育、激素、染色體均正常的無精子癥患者，做顯微睪丸切開手術(shù)找到精子的概率肯定比較大，但經(jīng)過一段時間的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，事實正好相反，這樣的 “正常”睪丸極少找到精子。至于什么原因?qū)е逻@種反常現(xiàn)象，目前還沒有研究清楚，但對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。 至于造成梗阻的原因就比較多了，輸精管道有那么長，任何一個點的梗阻都會造成無精。從梗阻位置分：1，精囊：先天的缺如、后天的炎癥瘢痕、結(jié)石等；2，輸精管：先天的缺如、后天的炎癥、結(jié)扎、其他手術(shù)的損傷等；3，附睪：附睪炎、外傷；4，睪丸：睪丸炎、睪丸網(wǎng)和睪丸輸出管的功能障礙。 沒有梗阻但睪丸大小正常的情況，有可能是精子成熟障礙、唯支持細胞綜合征等病理類型，但大多找不到明確的病因，我們只好稱之為特發(fā)性無精子癥。 拿到一張“離心后未見精子”的報告，后面該做哪些檢查呢？第一，2周左右復(fù)查精液。這很重要，醫(yī)生不可能只憑一張化驗就診斷無精子癥的，也許下次再驗就有精子了呢。第二，診斷了無精子癥，需要進一步查激素（FSH、LH、T）、抑制素B、染色體、Y染色體微缺失，必要時做泌尿生殖系統(tǒng)B超等。第三，根據(jù)上述檢查結(jié)果決定是否行睪丸活檢手術(shù)。 最后，告訴小劉，即便被判了“無精子癥”，也不要絕望，有部分患者睪丸內(nèi)是有精子的，配合醫(yī)生的治療，還有要自己孩子機會！只是需要比其他人辛苦一些。 本文系丁攀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月30日6630
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夏燁副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 生殖醫(yī)學(xué)中心 很多文章已經(jīng)闡明無精子癥的基本原因和治療，這里不再贅述。講講無精子癥來就診的一些小竅門吧。1、若您未做檢查，需要門診檢查精液、泌尿系統(tǒng)超聲以及性激素5項。2、若您已有這三樣報告，可來由醫(yī)生診斷梗阻或非梗阻性無精子癥。3、若為梗阻性無精子癥，若想要盡快要孩子，那么穿刺試管嬰兒，女方同治；若想嘗試自然懷孕，可做附睪輸精管吻合手術(shù)并保存 精子。若為非梗阻性無精子癥，可先性睪丸穿刺或活檢，若仍無精子，可選擇最后一步顯微取精；當(dāng)然，也可做供精試管嬰兒（人 類精子庫精子）。按照以上步驟慢慢走，一般不會有大的差錯，最重要的是跟醫(yī)生交流您和家人內(nèi)心的想法來做決定，記得要去正規(guī)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心詢問噢。本文系夏燁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月08日1449
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