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趙連明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 如果不育男性三次精液檢查都沒有查到精子，可診斷為無精癥。針對無精癥患者，除了需要觸診檢查睪丸、附睪，化驗激素等項目外，睪丸活檢也是非常重要的檢查。在局部麻醉下，通過穿刺針取小塊睪丸組織進(jìn)行病理觀察，能夠直接判斷睪丸產(chǎn)生精子的功能，或精子產(chǎn)生出現(xiàn)障礙的程度，并且對睪丸合成激素的能力及其障礙程度進(jìn)行定量評價，從而為男性不育的診斷及治療提供可靠的依據(jù)。如果活檢可以發(fā)現(xiàn)精子，并且生精細(xì)胞功能正常，女方即可以進(jìn)入試管嬰兒流程，男方經(jīng)睪丸穿刺取精，通過輔助生殖技術(shù)來生育。如果活檢沒有發(fā)現(xiàn)精子，一般也不推薦重復(fù)穿刺，雖說睪丸的生精能力是不平均的，穿刺不會造成太大損害，但成功的幾率并沒有明顯提高。如果患者有意愿再做，可以在第一次穿刺的一個月后再次穿刺檢查。重復(fù)穿刺仍不能發(fā)現(xiàn)精子的患者，除選擇精子庫供精外，還可以選擇顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)（MESE，micro-dissection testicular sperm extraction），完成生育。如果女方比較年輕，夫妻雙方對于生育時間還比較寬裕，通過調(diào)養(yǎng)、消除不利因素（比如職業(yè)傷害等），使用藥物注射治療的方法，恢復(fù)生精也不是沒有可能。部分患者在做完活檢后也會對檢查單非常關(guān)注，特別是對其中“精子活力”這一欄很擔(dān)心。其實精子需要在附睪中“獲能”后才能具備活力，睪丸中大部分是不活動的，因此活檢并沒有“嚴(yán)重弱精”或“死精”的診斷，不用過多糾結(jié)這一指標(biāo)。睪丸活檢是門診手術(shù)，需要提前2~3周在就診時預(yù)約，算上前后的各項檢查以及用藥，整套診斷流程費用在1600-1700元，不到2000?；颊咴谧龌顧z之前無需禁欲，性生活、身體勞累情況不會影響檢查結(jié)果，但最好要戒煙戒酒。萬一患者正在服用氯吡格雷、阿司匹林等抗凝血藥物，活檢前需要停藥一周。睪丸活檢后大多數(shù)患者沒有什么不適的感覺，偶爾會有一些疼痛，一兩天就會消失；極少數(shù)患者會出現(xiàn)血腫，部分人休養(yǎng)后好轉(zhuǎn)，部分人需要手術(shù)止血。睪丸活檢不會破壞睪丸結(jié)構(gòu)，對性功能也沒有影響。2015年06月28日
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張春雷副主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 精液連續(xù)三次化驗檢查并離心檢查未見精子，我們稱為無精癥。無精癥約占男性不育癥患者的15%－20%，病因可分為兩大類。一是睪丸本身功能障礙，稱為原發(fā)性無精子癥。二是睪丸生精功能正常，但因輸精管道阻塞，精子無法排出體外，稱為梗阻性無精癥。就診需要：了解病史，體格檢查：包括第二性征、外生殖器的發(fā)育、睪丸大小、附睪大小、輸精管、精索、前列腺、精囊等；精液化驗；性激素；染色體。 有創(chuàng)的檢查：睪丸活檢：要根據(jù)睪丸大小、性激素、染色體來判斷是否做。 在診斷上，首先要區(qū)分梗阻與否。這可通過病史詢問、體格檢查、精液、精漿生化、血性激素檢測、B超以及染色體檢測等作出初步診斷。如有明確的生殖道感染史，體檢在輸精管陰囊段或附睪尾部觸及結(jié)節(jié)，精漿a中性糖苷酶降低可初步診斷為梗阻性無精子癥；如精液量少、精液不凝固、PH值低于7.0結(jié)合果糖陰性可基本診斷為射精管梗阻；生殖系統(tǒng)和經(jīng)直腸超聲則可明確輸精管及精囊有無缺如；而精液脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)生精細(xì)胞則可基本排除梗阻因素。除此之外，一般認(rèn)為單側(cè)睪丸體積<12ml、血卵泡刺激素異常升高，這種情況睪丸生精功能低下可能性較大，反之則梗阻可能性較大。但臨床并不能以此完全確定梗阻或非梗阻，除睪丸發(fā)育極差（體積<5ml）且血卵泡雌激素明顯升高以及染色體異常等病因明確的病例外，其余均需通過附睪/睪丸穿刺和睪丸活檢病理來最終確診。 如附睪穿刺找到大量精子，則可確診為梗阻性無精子癥。在排除了先天性雙側(cè)輸精管缺如后，可考慮進(jìn)一步手術(shù)治療以解除梗阻。附睪梗阻可行附睪-輸精管吻合術(shù)；輸精管陰囊段梗阻包括輸精管結(jié)扎術(shù)后可行輸精管-輸精管吻合術(shù)；而射精管開口的梗阻則經(jīng)尿道將射精管口切開。如穿刺未找到精子，則需要進(jìn)一步行切取睪丸組織進(jìn)行活檢。如在活檢組織中找到的精子數(shù)量較少，顯微鏡每10個高倍視野下只找到1～2條精子，則可初步認(rèn)為生精功能低下，需結(jié)合活檢病理一同診斷。常見的病理分型有生精功能低下型、生精阻滯型和唯支持細(xì)胞綜合征型。精子的產(chǎn)生途徑為精原細(xì)胞——初級精母細(xì)胞——次級精母細(xì)胞——精子細(xì)胞——精子，而生精阻滯就是指精子前細(xì)胞不能向精子發(fā)育而停滯在某一階段，如初級精母細(xì)胞階段、精子細(xì)胞階段等；而所謂的唯支持細(xì)胞綜合征是指患者的睪丸組織內(nèi)只有支持細(xì)胞而沒有生精細(xì)胞，無法產(chǎn)生精子，是無精子癥的最嚴(yán)重類型。凡活檢能找到精子者，大多可通過第二代試管嬰兒來獲得生育，即單精子卵泡內(nèi)注射（ICSI）治療。2012年09月29日3944
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王璟琦主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 射精管梗阻是少數(shù)幾種可通過手術(shù)糾正的無精子癥的原因之一。經(jīng)尿道射精管切開術(shù)或精囊鏡檢術(shù)是治療梗阻性無精癥的一種新方法，是梗阻性無精癥患者的擁有自己健康寶寶的一個福音。 隨著精漿生化檢測技術(shù)和經(jīng)直腸前列腺精囊超聲技術(shù)（TRUS）等無創(chuàng)性檢查技術(shù)的發(fā)展，臨床上越來越多的射精管梗阻性無精子癥患者得以確診，近十年來微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展又使其治療成為可能。當(dāng)精液量少于2毫升，精液無精子，pH值低，精漿果糖0或極低，排出的精液不凝固且睪丸活檢正常，考慮射精管梗阻。一、病因射精管梗阻的原因主要有以下三個方面：1．先天性發(fā)育異常：前列腺囊腫性改變占先天性異常的絕大部分，如Müllerian管囊腫和Wolffian管囊腫；此外還有先天性輸精管、射精管，精囊缺如；2．泌尿生殖系感染：如前列腺炎、前列腺膿腫、膀胱炎及后尿道炎后常易引起射精管閉塞；3．醫(yī)源性損傷：如長期留置導(dǎo)尿管，經(jīng)尿道前列腺術(shù)后射精管瘢痕形成，前列腺手術(shù)，盆腔及直腸手術(shù)后等。二 臨床表現(xiàn)此病多發(fā)生在青壯年人，除了不育外，可完全無癥狀。部分病人有射精和射精后前列腺區(qū)域疼痛，并向陰囊放射，有血精，精液量突然減少，大便困難及里急后重感等。三、診斷射精管梗阻的診斷主要包括泌尿男生殖系病史體格檢查，血漿睪酮的測定，精液分析。臨床上經(jīng)直腸超聲波檢查對明確射精管是否有閉塞及部位有意義。1．精液分析：精液量<2ml,雙側(cè)射精管完全梗阻者精液量少于1ml，僅含前列腺液，精液非凍膠狀凝固狀態(tài)呈水樣，ph值低呈酸性。射精管不完全性梗阻患者的精液量可能正?；驕p少，主要表現(xiàn)有精液量少（<1.5ml），精子活力低（<30％），精子量少（<20×106個/ml）及畸形精子百分率增高，在臨床工作中應(yīng)予注意，常常容易造成漏診或誤診。2．性交后尿沉渣分析，除外逆行性射精。3．血清睪酮測定：一般人血清睪酮水平正常。血清睪酮水平低，精液量少很少是由于射精管梗阻引起。但在睪丸和血清睪酮水平正常時，不育病人行曲張精索靜脈結(jié)扎后精液參數(shù)沒有改變，精液量仍少，精子活力差，精子少時應(yīng)考慮射精管部分梗阻存在。4．影像學(xué)檢查：射精管梗阻的部位和程度可通過高分辨率的經(jīng)直腸超聲波檢查（TRUS），輸精管造影和經(jīng)直腸精囊穿刺抽吸加造影來確定。Turek等TRUS確定的射精管梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①精囊擴(kuò)張>1.5cm；②射精管擴(kuò)張直徑>2.3mm③精阜內(nèi)或射精管鈣化結(jié)石形成；④在近精阜中線或偏離中線處有囊腫，即可提示為Müllerian管囊腫或Wolffian管囊腫。(以上4條中有其中1條者即可確立診斷。射精管梗阻的標(biāo)準(zhǔn)治療是經(jīng)尿道射精管切開術(shù)（transurethralresection of the ejaculatory duct，TURED），對無精子病人行TURED之前明確睪丸的生精功能非常重要。?！臼中g(shù)適應(yīng)證】本手術(shù)適用于射精管梗阻所致的無精癥有生育要求者。但是各種急、慢性炎癥、結(jié)核未控制時屬手術(shù)禁忌，射精管梗阻合并長段輸精管梗阻時亦不能行此手術(shù)。絕對適應(yīng)證：⑴射精管梗阻的典型“四低”精液特點，即精液量減低，梗阻的程度越重，精液量越少；少精子癥，雙側(cè)完全性梗阻的患者，為無精子；精液的pH值降低呈酸性；精漿果糖的水平下降甚至為0；并且有上述典型的TRUS圖象特征。⑵射精和射精后前列腺區(qū)域疼痛，有血精，并且有上述典型的TRUS圖象特征。相對適應(yīng)證：⑴男性不育患者合并精液量減低，精子密度<20×106個/ml, 并且有上述典型的TRUS圖象特征。⑵男性不育患者合并精液量減低，活動精子百分率<30%, 并且有上述典型的TRUS圖象特征。病變（梗阻、鈣化、結(jié)石或囊腫）與精阜精表面距離在1.0~1.5cm之內(nèi)，適合TURED，射精管結(jié)石或囊腫病變尤其適應(yīng)TURED。手術(shù)優(yōu)點：該手術(shù)損傷小，沒有傷口，住院時間短 （4~5天），效果明顯，費用低，副作用小。2012年05月15日5964
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