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王瑞主任醫(yī)師 鄭大一附院 男科 小李，男28歲，婚后兩年未育。自述兩年前開始性生活時精液量逐漸減少，開始并未在意，可是一年前性生活時竟然無精液射出，小李平時身體健康，在一個政府部門做會計(jì)工作，無明顯有毒有害氣體接觸史無煙酒嗜好，于是小李就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)，中醫(yī)醫(yī)生診斷為腎虛服用中藥半年，然而癥狀并沒有好轉(zhuǎn)，性生活時仍然無精液射出。小李在網(wǎng)上查詢了一遍，發(fā)現(xiàn)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科在男性不育的治療上名氣很大，遂來鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科就診，小李主要病癥是無精癥引起的男性不育，平素并無其他不適，醫(yī)生對小李進(jìn)行了體檢：外觀發(fā)育正常，成人型陰莖，雙睪丸約15ml，左側(cè)睪丸14ml質(zhì)地稍軟，右側(cè)睪丸15ml,雙側(cè)附睪頭部可觸及約0.8x0.8cm2結(jié)節(jié)，雙輸精管可觸及，雙曲左側(cè)Ⅱ度，右側(cè)Ⅰ度，余（ － ），性激素：FSH3.6，LH2.99，T4.76，E232.58， PRL352.7。一個性生活時沒有精液射出的病癥，醫(yī)生做出診斷的第一步，首先要排除性功能障礙引起的不射精，詢問小李晨勃和夜勃都有，且硬度四級，性生活每周2-3次，均陰道內(nèi)射精，陰莖勃起功能的國際勃起評分IEF-5：23分，屬正常范圍，且小李在性生活時有明顯的射精感覺。因此，可以完全排除是因?yàn)殛幥o勃起功能障礙引起的不射精。第二步，確診小李是不是逆行射精，因?yàn)榛颊呙看涡陨顣r都有射精的感覺，這種情況臨床上最常見的是逆行射精，所謂逆行射精就是射精時精液不往前跑，而向后跑，這是如何造成的呢？正常的射精過程發(fā)動是由視覺、聽覺、神經(jīng)的興奮直接傳遞至中樞大腦的邊緣系統(tǒng)和生殖器的感官神經(jīng)信號骶髓傳至背髓的T1o-L2低級射精中樞和大腦高級中樞系統(tǒng)；然后，低級射精中樞在大腦高級中樞的調(diào)控下，經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)和體神經(jīng)的參與下啟動射精，整個射精過程由兩個階段鏈接完成，第一階段是排精，在交感神經(jīng)的支配下，精囊腺強(qiáng)烈收縮，精液自精囊腺經(jīng)射精管排除，精液積聚在后尿道，此階段輸精管、精囊腺、前列腺平滑肌同步收縮完成，由體神經(jīng)參與；射精的第二階段是普通人認(rèn)為的的真正射精，由包括盆底肌內(nèi)，尤其是海綿體肌，等肌肉的節(jié)律性收縮，將精液從后尿道經(jīng)陰莖莖口噴濺出來，在這個階段中尿道內(nèi)口亦即膀胱頸口關(guān)閉是個關(guān)鍵，當(dāng)尿道球部被進(jìn)入的精液刺激后，膀胱頸口即反射性關(guān)閉，同時內(nèi)擴(kuò)約肌收縮，從而起到防止精液逆向進(jìn)入膀胱的作用。因此，任何干擾膀胱頸的解剖功能或阻斷下泌尿道的交感神經(jīng)功能，均可造成膀胱頸部和尿道內(nèi)括約肌功能失調(diào)，使精液逆流到膀胱，造成逆行射精。臨床上對于一個懷疑有逆行性射精的的患者，做出逆行射精的診斷由兩方面檢查完成，第一方面檢查要能在尿液中發(fā)現(xiàn)精子，在患者性生活時由射精的感覺而尿道口外無精液溢出，尿中發(fā)現(xiàn)幾個精子，充分證明小李存在著逆行射精的病癥；第二方面要發(fā)現(xiàn)引起逆行射精的疾病因素，也就是為什么會在小李的身發(fā)生逆行射精。逆行射精的發(fā)生與尿道膀胱頸部的解剖改變和下泌尿道的交感神經(jīng)病變有直接關(guān)系。因此，后尿道的手術(shù)，膀胱頸口、前列腺的手術(shù)，外傷均可導(dǎo)致逆行射精：追問小李均無以上任何病癥以及相關(guān)手術(shù)，詳細(xì)詢問小李近二年來也無長期服藥史，排除了藥物因素。對于一個外觀正常的年輕人，糖尿病的因素是另一個常見原因，這是因?yàn)椋寒?dāng)人體血糖高于正常時，多造成人體的中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)、自主神經(jīng)（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）的神纖維多元醇沉積，進(jìn)一步會引起神經(jīng)鞘膜基底膜增厚，神經(jīng)軸崩解，自主神經(jīng)膜髓鞘改變，而造成交感神經(jīng)功能下降，引起膀胱頸口括約肌功能下降，膀胱頸口關(guān)閉不嚴(yán)，發(fā)生逆行射精。小李自己否定有糖尿病，詢問其親戚中其母親患有糖尿病，隨后測定小李空腹血糖，顯示空腹血糖10.2mmol/L；同時進(jìn)行周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定均為低值，故而小李被診斷為：Ⅰ型糖尿病。最終將小李診斷為糖尿病性逆行射精。囑其控制血糖，服用交感神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物，可是一個月后復(fù)查，小李三次性生活后尿液檢測均未發(fā)現(xiàn)精子，而且患者左側(cè)睪丸14ml質(zhì)地，右側(cè)睪丸15ml，雙側(cè)附睪大小正常、雙側(cè)精囊正常，陰囊B超提示：雙側(cè)輸精管、附睪均正常，測定睪丸生精功能的FSH4.11min/L、T4.2mg/ml、E2410mg/ml，患者并不存在生精功能低下的可能，一個懷疑逆行射精，但尿中未發(fā)現(xiàn)精子，又排除睪丸生精功能低下，所以該患者只有考慮是不是有精路梗阻的情況發(fā)生？精路梗阻是無精癥的重要原因，常見的精路梗阻部位有三處，分別是附睪尾部、射精管、輸精管，分別對應(yīng)梗阻性無精癥的發(fā)生率為：60%、20%、20%；對小李陰囊體檢，雙側(cè)附睪頭尾部均未發(fā)現(xiàn)腫塊，雙側(cè)輸精管正常，陰囊B超：雙側(cè)睪丸附睪均內(nèi)未見網(wǎng)狀改變，雙側(cè)輸精管正常，故而初步排除了附睪尾部和輸精管梗阻；對于射精管梗阻的診斷主要流程精漿生化檢測，臨床上的金標(biāo)準(zhǔn)是低，精液量少，量降低PH低，中性x糖果酶水平低；經(jīng)直腸B超或磁共振提示：精囊腺腺體增寬、精囊腺腺壁增厚；射精管堂段部增寬；由于小李為逆行射精不能檢查精漿生化，故而只能從輔助檢查開始來確定是否有射精管梗阻；首先進(jìn)行直腸B超檢查，經(jīng)直腸B超具有無創(chuàng)迅速，效率高、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，特別適合精囊腺、前列腺疾病的診斷；小李的經(jīng)直腸B超提示；精囊腺腺體擴(kuò)張≥1.5cm，精囊腺增厚，射精管>6mm明顯增寬；經(jīng)直腸按摩前列腺，EPS：WBC++ CORP++ 精子+；由此可以明確小李的診斷為：糖尿病性逆行射精并與射精管梗阻。糖尿病性逆行射精并射精管梗阻的主要病因是糖尿病，糖尿病患者的血糖升高，導(dǎo)致交感神經(jīng)功能下降，可以引起逆行射精，同時血糖升高可以引起人體內(nèi)白細(xì)胞功能下降，人體免疫功能下降而導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥精囊腺或前列腺感染，長期的精囊腺感染波及射精管，導(dǎo)致射精管梗阻；因而小李下一步的治療是首先治療糖尿病，控制血糖自正常范圍，血糖的降低有利于遏制高血糖對交感和副交感神經(jīng)的持續(xù)損傷，在這個基礎(chǔ)上應(yīng)用修復(fù)神經(jīng)的藥物來治療逆行性神經(jīng)；同時應(yīng)用消炎藥物來治療精囊腺炎，改善精路梗阻；小李用藥三個月，自訴性生活時仍無精液溢出；復(fù)查性生活后尿中仍無精子，前列腺按摩檢查，EPS中未見精子，經(jīng)直腸B超復(fù)查：精囊腺≥2.0cm，射精管增寬至8mm，精囊腺壁增厚，說明目前的治療效果不明顯；考慮到小李現(xiàn)在已經(jīng)30歲，其妻子29歲，二者商議后想嘗試輔助生育技術(shù)，采用試管嬰兒方式解決生育問題；就目前情況下小李若想取得精子，首先要解決射精管梗阻問題。射精管梗阻是男性梗阻性無精癥最常見的病因，射精管梗阻的病因分別為先天性解剖異常和后天性炎癥因素所致，在先天性疾病中，最常見的為射精管內(nèi)或射精管壁WOH氏囊腫所致的射精管受擠壓而引起的梗阻，其它少見的有射精管壺腹部神經(jīng)肌肉發(fā)育不良引起射精管功能性梗阻；在精囊腺炎的病因中，精囊腺炎病因目前無法明確，筆者檢測200余份精囊腺炎標(biāo)本，僅見4例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，CT、UU培養(yǎng)均陰性；關(guān)于精囊腺炎病因僅知道精囊腺炎與過量飲酒、久座、腸道疾病、前列腺炎、附睪炎有明顯的相關(guān)性；郭應(yīng)祿男科學(xué)中曾說到，前列腺炎與精囊腺炎的伴發(fā)率在70%；由于精囊腺炎的病因無法明確，近年來臨床上對于慢性頑固性久治不愈的精囊腺炎采用精囊鏡治療，患者在2008年4月-2014年6月期間治療，174例精囊腺炎，其中射精管梗阻126例、精囊腺炎48例，年齡22歲-61歲、平均35.6歲，病程1個月-4.5年、均0.9年，行精囊鏡治療，126例射精管梗阻88例有效，48例精囊腺炎，42例有效，總有效率在78.16%。采用精囊鏡技術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果好的優(yōu)點(diǎn)，在精囊鏡治療中，精囊鏡可以經(jīng)尿道前列腺小囊破壁進(jìn)入雙側(cè)精囊腺內(nèi)，將精囊腺、射精管處的炎癥精液、血塊、結(jié)石沖洗出去，將消炎藥物注入精囊腺內(nèi)，以促進(jìn)精囊腺炎的治療，同時建立前列腺小囊與精囊腺之間的直捷通道，解決了射精管不通造成的精路梗阻病癥，使精子和精囊腺能夠經(jīng)這個直接通道進(jìn)入后尿道而在體外獲得。經(jīng)過醫(yī)生的病情介紹和闡釋精囊鏡治療的優(yōu)缺點(diǎn)，小李夫妻同意采用精囊鏡治療射精管梗阻的方案；人體中精囊腺緊貼在前列腺和膀胱的后面，其左右兩側(cè)精囊腺的開口與同側(cè)的輸精管組成射精管壺腹，由于射精管的梗阻，造成射精管壺腹部膨隆明顯，此時射精管壺腹在距離前列腺小囊1-3點(diǎn)、9-11點(diǎn)處距離大多在1mm-10mm之間，故而采用精囊鏡經(jīng)尿道外口進(jìn)入尿道，在后尿道尋及前列腺小囊，首先于小囊開口兩側(cè)尋找射精管開口，大多數(shù)射精管開口可見不能進(jìn)入，然后進(jìn)入小囊內(nèi)尋找節(jié)囊異常精囊腺開口，或者是否有半透明膜，若無則于前列腺小囊1-3點(diǎn)、9-11點(diǎn)用鈥激光破壁進(jìn)入到射精管；然后經(jīng)射精管便可進(jìn)入到雙側(cè)精囊內(nèi)，將精囊腺、射精管處的炎癥精液、血塊、結(jié)石沖洗出去，將消炎藥物注入精囊腺內(nèi)，以促進(jìn)精囊腺炎的治療，同時建立前列腺小囊與精囊腺之間的直捷通道，解決了射精管不通造成的精路梗阻病癥。小李的精囊鏡雙側(cè)射精管切開術(shù)，手術(shù)很順利，術(shù)中即可見大量渾濁的精囊腺液從射精管涌出，抽取雙側(cè)精囊腺，鏡檢可見大量精子，證明此手術(shù)達(dá)到了經(jīng)尿道疏通射精管的目的，至此小李治療無精癥也取得了初步的成功，術(shù)后一月行性生活后尿液中可見大量精子，三個月后經(jīng)堿化尿液，于尿液取得足量精級，下一步準(zhǔn)備精子優(yōu)化行人工受精，小李夫妻就要圓他們多年的兒子夢了。點(diǎn)評：此患者為男性不育癥，卻面臨著兩大難題，一是無精液，二是無精子，作為男科醫(yī)生要想確診病因，在合理選擇實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上還需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，將臨床癥狀和病因、病理過程邏輯清晰的解釋出來，此患者最后確診為糖尿病性逆行射精并射精管梗阻，這是一個單病因引起多個器官的病變，治療上應(yīng)多學(xué)科協(xié)調(diào)，基礎(chǔ)病和表現(xiàn)病一起治療，內(nèi)科和外科并重治療，尤其是采用精囊鏡前列腺小囊內(nèi)雙側(cè)射精管內(nèi)切開術(shù)，這是一個直接﹑微創(chuàng)﹑有效的射精管梗阻的治療方案，使得以前束手無策的無精癥患者得到了有效治療，最后輔助生育技術(shù)，以達(dá)到治療男性不育的目的。2020年05月10日
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白泉主治醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 男科 在無精子癥的診療過程中，雖然通過精液常規(guī)、精漿生化檢測、性激素檢測、遺傳學(xué)檢測和睪丸超聲檢查等方法可以幫助我們預(yù)測睪丸的生精功能，但是最終能否獲得精子并擁有自己的后代，只能通過睪丸取精手術(shù)來決定。下面為大家系統(tǒng)地介紹一下這項(xiàng)技術(shù)。（一）何為睪丸取精術(shù)？睪丸取精術(shù)是通過手術(shù)取出少部分睪丸活體組織（生精小管）以便尋找精子的檢查或治療方法。以往，睪丸取精術(shù)是作為了解生精功能的診斷方法，又被稱為“睪丸活檢”。 手術(shù)取材的一部分由實(shí)驗(yàn)室鏡檢尋找精子，另一部分送病理檢查，通過切片、染色等技術(shù)了解睪丸組織結(jié)構(gòu)及生殖細(xì)胞的發(fā)育程度來判斷生精功能，這對無精子癥的診斷、分型、治療和預(yù)后判斷均有重要價值。在輔助生殖技術(shù)誕生之后，睪丸取精術(shù)被賦予了治療的功能。生精小管內(nèi)的成熟精子可以被分離出來，應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)，通過單精子卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)注射（ICSI）完成體外受精，再將胚胎植入母體完成孕育；或者先將精子進(jìn)行冷凍保存，用于以后的輔助生殖。（二）睪丸取精術(shù)有哪些方式？該手術(shù)有三種方式，分別是睪丸切開取精、睪丸穿刺取精和睪丸顯微取精。以下是不同術(shù)式的詳細(xì)介紹：（1）睪丸切開取精術(shù)（TESE）：這是傳統(tǒng)的睪丸活檢術(shù)式，其方法是切開皮膚、在睪丸表面做一小的切口，獲取少量的睪丸組織。由于這種方法為抽樣檢查、并不能詳細(xì)了解睪丸的整體生精功能狀況，且相對創(chuàng)傷較大，因此該方法目前較少被采用。（2）睪丸穿刺取精術(shù)（TESA）：該術(shù)式是采用穿刺針直接透過皮膚穿入睪丸內(nèi)，通過負(fù)壓吸引抽出少量的睪丸組織（見圖1）。同樣是抽樣檢查，該方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短暫、痛苦很小、術(shù)后并發(fā)癥極少、恢復(fù)快，基本不會影響患者的生活。因此，穿刺術(shù)是目前使用較多的術(shù)式。圖1. 睪丸穿刺示意圖 （3）睪丸顯微取精術(shù)（Micro-TESE）：是切開皮膚及睪丸白膜，將生精小管暴露在外，利用手術(shù)顯微鏡放大視野，挑取最可能有精子的生精小管（見圖2）。正常有生精功能的小管較粗、飽滿、色白，而無生精功能的小管相對較細(xì)、不飽滿、偏透明（見圖3）。這樣就可以通過外觀上的差異，選取更有可能存在成熟精子的小管。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是檢查最為徹底，并在不破壞更多睪丸組織的情況下取到精子，而且能提高精子的獲取率。缺點(diǎn)是手術(shù)更為復(fù)雜、創(chuàng)傷要較前兩種更大，需要靜脈麻醉，為住院手術(shù)。圖2. 睪丸顯微取精術(shù)示意圖圖3. 手術(shù)放大鏡下的生精小管（左圖黑色箭頭所指和右圖圓圈內(nèi)所示為正常有生精功能的小管）（三）如何決定采取哪種手術(shù)方式取精呢？無精子癥根據(jù)病因主要分為“梗阻性無精子癥”和“非梗阻性無精子癥”兩種。前者是由于精子排出的通道梗阻所致，其睪丸生精功能正常，這類患者通過睪丸穿刺就能取得足夠多的精子用于輔助生殖。還有一小部分梗阻性無精子癥病例，其梗阻的部位在輸精管，附睪因精子淤積而增大或已形成“精子囊腫”，這類患者可通過“附睪穿刺取精術(shù)（PESA）”獲得精子。對于非梗阻性無精子癥患者，可以先行睪丸穿刺取精進(jìn)行診斷，了解睪丸的生精功能。如能獲得精子，則通過輔助生殖技術(shù)助孕；如果不能獲得精子，則需要進(jìn)一步采用睪丸顯微取精術(shù)，這也是唯一可行的選擇。適合進(jìn)行顯微取精的患者大多是先天性睪丸發(fā)育不良或后天原因?qū)е碌牟G丸萎縮，睪丸內(nèi)局部尚存生精灶，也稱為“局灶性生精”。例如“克氏綜合征”的患者，是由于染色體異常（47，XXY）導(dǎo)致的先天性睪丸發(fā)育不良，以往多被認(rèn)為無生育力而直接通過精子庫進(jìn)行供精人工授精，現(xiàn)在借助睪丸顯微取精術(shù)，可以幫助1/3~1/2的克氏征患者獲得精子。（四）給睪丸做手術(shù)會不會特別疼？有很多患者擔(dān)心睪丸手術(shù)的疼痛問題，對于常規(guī)的睪丸穿刺手術(shù)來說，是采用精索神經(jīng)阻滯加穿刺點(diǎn)局部麻醉，因此患者僅僅在注射麻藥的時候感覺到一點(diǎn)疼痛，手術(shù)中均無痛感，且術(shù)后行走如常。對于睪丸顯微取精手術(shù)的患者，則需要靜脈麻醉加精索神經(jīng)阻滯麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，因此也不會有痛苦的。（五）睪丸取精手術(shù)前后的注意事項(xiàng)有哪些？1、術(shù)前檢查需要包括以下內(nèi)容：（1）三次以上的精液離心沉渣鏡檢，以確診為無精子癥；（2）精漿生化檢測以推測是梗阻性或非梗阻性無精子癥；（3）性激素檢測以推測睪丸生精功能；（4）生殖系統(tǒng)超聲檢查了解有無先天性異常、睪丸發(fā)育情況和是否有精索靜脈曲張；（5）遺傳學(xué)檢測：包括染色體核型和Y染色體微缺失，如有嚴(yán)重的遺傳學(xué)異?？赡芫蜎]有手術(shù)的必要了。2、常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備：（1）血液檢查：包括血常規(guī)、傳染病常規(guī)（乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、HIV）、凝血功能、血糖；（2）術(shù)前備皮：刮掉所有陰毛，包括陰囊部位，洗澡清潔。3、術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）睪丸穿刺取精術(shù)：術(shù)后三天內(nèi)不要洗澡，不要進(jìn)行劇烈活動，術(shù)后一周內(nèi)禁房事，可以進(jìn)行正常的非體力工作，并需要口服抗生素一周預(yù)防感染；（2）睪丸顯微取精手術(shù)：在我院一般需要住院三天，主要是術(shù)后恢復(fù)和預(yù)防手術(shù)刀口感染，由于采用皮內(nèi)可吸收線縫合，故不需要拆線。出院后的處理同睪丸穿刺術(shù)后?？傊?，無精子癥患者應(yīng)在醫(yī)生的建議下根據(jù)自身情況選擇適合的手術(shù)方式，并配合醫(yī)生進(jìn)行好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)。雖然我們希望每一位患者都能通過睪丸取精術(shù)成功獲得精子，但是總有一部分患者因先天或后天的原因喪失了生精功能而不能如愿。不管怎樣，睪丸取精術(shù)可以幫助我們得到最終明確的診斷，以后也不必為此而進(jìn)行徒勞的治療。另外，如有意愿還可以選擇采用精子庫的精子進(jìn)行供精人工授精或供精“試管嬰兒”。2020年04月27日13015
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李曉明主治醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 在精液檢查過程中，如果出現(xiàn)了無精子的情況，一般就診者都是處于茫然而慌亂的狀況。如果檢查結(jié)果顯示沒精子，接下來該做什么？ · 再次進(jìn)行精液檢查 首先，第一次精液檢查中沒有找到精子，那么需要繼續(xù)再進(jìn)行檢查，最少要進(jìn)行三次精液常規(guī)分析檢查。這是因?yàn)榫簷z查本身波動較大，精子數(shù)量非常少的情況，只進(jìn)行一次化驗(yàn)時很容易出現(xiàn)遺漏的。 · 精漿生化檢查 這個檢查是為了了解無精子的原因是不是因?yàn)檩斁茏枞?，并且評估阻塞的部位，有沒有通過手術(shù)來解決的可能。 · 性激素檢查 這個檢查用來評估睪丸生精功能的情況，了解是否是因?yàn)閮?nèi)分泌的原因而無精子產(chǎn)生。 · 遺傳學(xué)檢查 這個是了解無精子的原因是否因遺傳異常導(dǎo)致的，也對睪丸穿刺取精或者試管嬰兒進(jìn)行評估。 除此之外，也會進(jìn)行陰囊B超與尿液檢查來尋找精子。 如果檢查出來真的是沒有精子，想要生育的話，可選擇供精人工授精或者供精試管。 注意！男性精液檢查正常，不一定就沒問題，在門診治療中，有許多患者一旦被告知此次化驗(yàn)結(jié)果指標(biāo)在正常范圍內(nèi)時，會認(rèn)為問題出在妻子身上。 這種非此即彼的判斷其實(shí)又是一個錯誤的觀念，因?yàn)榫簷z查結(jié)果正常并不等于可以生育。精液常規(guī)檢查結(jié)果只是從精液的量、氣味、顏色、液化時間和精液中精子的數(shù)量、活動力、活動率、形態(tài)有一個大致的了解，而精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)的正常、受精能力和遺傳物質(zhì)的完整與否是無法得知的。 精液常規(guī)檢查只能了解其“外在形象”，卻無法知道其“內(nèi)在質(zhì)量”。另外，在所有的不育夫婦中約有10%屬于原因不明性不育，夫婦雙方目前可以做的所有檢查可以是正常的，但就是不能懷孕。有的夫婦由于不能生育而離婚，當(dāng)再次結(jié)婚時，又很容易懷孕了。所以，如精液檢查結(jié)果正常，在女方進(jìn)行進(jìn)一步的檢查后，如果基本正常，那男方還要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。 以上就是關(guān)于“男性精液檢查沒找到精子，該怎么辦？還能生育么？”的介紹，更多問題可在線咨詢~2020年04月07日1976
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荊濤主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 男性科 梗阻性無精癥是困擾著許多男性不育家庭和男科醫(yī)生的難題之一，特別是精道遠(yuǎn)端梗阻性無精癥，男科醫(yī)生既往常常是束手無策，大多數(shù)患者只能選擇人工輔助生殖技術(shù)（即大家所熟知的“試管嬰兒”），不僅給眾多家庭帶去沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還有潛在的生育風(fēng)險。看到患者的無奈，作為醫(yī)生我們能做的就是去攻克難題，盡快突破技術(shù)障礙，給這個患者的家庭帶去希望。 值得高興的是，精囊鏡技術(shù)近年來發(fā)展迅速，隨著男科學(xué)的蓬勃前進(jìn)，男科醫(yī)生對精道遠(yuǎn)端的“輸精管壺腹-精囊-射精管”這一特殊的“Y”形解剖結(jié)構(gòu)，逐步認(rèn)識完善，結(jié)合精囊鏡超細(xì)鏡體的優(yōu)勢，使得原先的“手術(shù)禁區(qū)”變得暢通無阻！精道遠(yuǎn)端梗阻性無精癥的病變往往位于上述“Y”形解剖區(qū)域，而精囊鏡已成為男科醫(yī)生診療精道遠(yuǎn)端病變的又一利器！以往精囊鏡技術(shù)常直接“刺破”而入，存在意外損傷、難以控制“開窗”尺寸、邊緣毛糙欠規(guī)整、術(shù)后再狹窄率較高等劣勢；而鈥激光與精囊鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，則可以充分利用鈥激光損傷淺、易于控制“開窗”尺寸、邊緣光整、術(shù)后不易閉合、可同期處理結(jié)石或其他病損等優(yōu)勢，使男科醫(yī)生可以“精準(zhǔn)”診療精道遠(yuǎn)端梗阻性無精癥！也為眾多罹患遠(yuǎn)端精道梗阻性無精癥的患者早日實(shí)現(xiàn)“爸爸”夢帶去新希望！本篇為大家介紹一例精囊鏡聯(lián)合鈥激光治療精道遠(yuǎn)端梗阻性無精癥患者：術(shù)前合磁共振檢查提示：在前列腺后上方中線處有一類似“倒梨形”長T2信號影。 術(shù)前多次檢查精液分析均提示：精液量降低、無精子、pH降低等精道遠(yuǎn)端梗阻性無精癥的典型征象。 術(shù)中可見左側(cè)射精管區(qū)域明顯囊性擴(kuò)張。 術(shù)中應(yīng)用精囊鏡+鈥激光于薄膜處“開窗”（圖A-C），可見多量淡黃色稠厚精液涌出（圖D）。 術(shù)中抽吸出左側(cè)精囊腔“開窗”后涌出的淡黃色稠厚精液，顯微鏡高倍鏡視野下觀察可見多量不動精子。近年來，青島大學(xué)附屬醫(yī)院男性科已常規(guī)開展精囊鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)治療精道遠(yuǎn)端梗阻性無精癥， 短期隨訪手術(shù)療效尚佳，但仍需積極探索該項(xiàng)技術(shù)的長期療效。無論如何，精囊鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)的臨床應(yīng)用，為精道遠(yuǎn)端梗阻性無精癥患者提供了一線生育希望，青大附院男科團(tuán)隊(duì)愿與眾多男性不育患者攜手共渡難關(guān)，衷心希望每一位患者早日圓“爸爸”夢！2020年03月21日1949
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 各位患者朋友大家好，那今天呢，給大家講一下有關(guān)于無精癥的一些基本的常識和治療的一些方法。 那無精子癥呢，顧名思義就是無精子，但是這個呢，無精子呢，僅限于是***里沒有精子并不代表睪丸里沒有鏡子。 所以基于這個理論呢，無精子癥呢，主要分為兩大類，一個呢，叫梗阻性無精子癥一個呢，叫非梗阻性無精癥梗阻性無精癥的治療方案比較多了，比如說搞完穿刺做試管嬰兒啊，或者做吻合重建期望自然懷孕，這個都可以，所以更多相互競爭的基本上都可以實(shí)現(xiàn)生育自己的孩子只是方法不同。 那今天我們重點(diǎn)講的呢，是非梗阻性無精子癥。 那非梗阻性無精子癥呢，就是說是***里沒有精子呢，保安功能也比較差。 那絕大。 搞完的絕大部分是沒有精子的只可以只有可能呢，就是說零星的一點(diǎn)地方的一個局部的生精灶呢，所以呢，對于這部分患者呢，一般是藥物治療治療之后呢，再進(jìn)行一個手術(shù)治療，手術(shù)治療，包括簡單的睪丸活檢睪丸穿刺，以及現(xiàn)在呢，大家可能是聽得比較多的搞完了，顯微取精術(shù)都會有。 那接下來呢，我會就嗯，搞完的這個無精癥呢，藥物治療呢，做一個重點(diǎn)的介紹呢，藥物治療呢，其實(shí)主要有幾大類，第一類呢，調(diào)節(jié)激素的，包括這個2020年02月12日1780
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袁軼峰主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 男性病外科雜病科 輸精管輸精管吻合、輸精管附睪吻合術(shù)是男科常見的手術(shù)，主要適用于梗阻性無精癥患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有 1% ～2%男性患有無精子癥，其中梗阻性無精癥約占其中40%。由于二胎政策的開放，很多做了輸精管結(jié)扎手術(shù)的人想復(fù)通輸精管，又因?yàn)閲鴥?nèi)以附睪梗阻最常見，因此顯微外科輸精管吻合術(shù)、輸精管附睪吻合術(shù)是我們科室最常見的手術(shù)了。今天我們要說的就是手術(shù)后的注意事項(xiàng)：一．注意術(shù)后陰囊托起：在做完輸精管輸精管吻合、輸精管附睪吻合的手術(shù)后，建議穿三角內(nèi)褲，因?yàn)檫@樣可以有助于托起陰囊，持續(xù)時間一般在1-2周左右。二．禁止性生活：術(shù)后1個月內(nèi)避免手淫和性生活，因?yàn)檫@些都會輸精管與輸精管、輸精管與附睪吻合端的恢復(fù)造成影響。1個月以后建議多過性生活，防止吻合端口再次堵塞。三.避免久坐久站久運(yùn)動：術(shù)后不能太過于勞累，勞逸結(jié)合，不要長時間的站立或者坐立，術(shù)后1月禁止劇烈運(yùn)動，術(shù)后3月避免劇烈運(yùn)動，如慢跑、散步等有氧運(yùn)動是可以的。四．避免其他特殊處理：在治療后，陰囊可能會發(fā)生水腫的情況，或者睪丸也會有些許腫脹，一般在3個月內(nèi)會慢慢消退，除了可以將陰囊托起之外，不建議做其他任何的處理。五．注意休息：術(shù)后建議臥床休息5天左右，同時翻身和起床的時候特別的注意，減少腹部用力，如無特殊情況，術(shù)后7-10天可拆線。六．吃藥三個月：建議術(shù)后吃藥三個月，我會使用一些有利于傷口恢復(fù)，還有利于精液生成的藥，目的是為患者一個月后的性生活打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。七．定期查精液：每個月檢查一次精液常規(guī)（需要禁欲3到7天），有利于醫(yī)生觀察精液的發(fā)展趨勢，根據(jù)具體情況，調(diào)整用藥方法。八.飲食注意：同時飲食也要多加注意，避免吃過于辛辣油膩的食物，以清淡為主，多飲水，多吃新鮮蔬菜、水果，不吃對生精功能有毒害作用的食物，禁煙、酒，忌刺激性和辛辣食物。如粗制棉籽油，這些對術(shù)后的精子活動率的提高很有幫助。九. 托起陰囊：選擇能預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)散熱的的囊袋內(nèi)褲或者使用陰囊托，不要穿過緊的內(nèi)褲，溫度太高，不利于精液的生成。十.消除心理負(fù)擔(dān)：保持積極樂觀的心態(tài)，減少緊張情緒。通過生理衛(wèi)生教育等正規(guī)途徑了解輸精管輸精管吻合、輸精管附睪吻合術(shù)的有關(guān)知識，消除心理負(fù)擔(dān)。十一.注意休息：避免熬夜，避免疲勞。不經(jīng)常進(jìn)行劇烈運(yùn)動、重體力勞動、騎馬、騎車，避免久坐、久站，保持大便通暢。2019年12月16日4856
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2019年12月11日0
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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 男性的輸精管不通暢呢，就是我們通常所說的梗阻性無精子癥，也就是說這個睪丸他是正常產(chǎn)生精子的只是說這個輸精管錄了不通不通暢，導(dǎo)致這個精子呢，不能夠正常的運(yùn)輸出來，那么輸精管梗阻呢，它也分為先天性的因素和后天性的因素，先天性的，比如說先天性輸精管缺如輸精管根本就沒有發(fā)育那這種情況呢，是沒有辦法通過外科手術(shù)來解決，只能夠通過穿刺睪丸精子，然后用這個精子來做第二代試管嬰兒幫助懷孕，那么還有一些這個繼發(fā)性的因素啊造成的這種梗阻。 比如說由于附睪炎癥引起的這個副高的地方結(jié)節(jié)硬化，然后造成這個輸精管不通，這種情況下呢可以去啊，嘗試啊，輸精管和附睪管的吻合，看看輸精管度能不能再通，然后去試一下能不能自然懷孕，當(dāng)然呢，這個要看女方的生育能力是正常的情況下才考慮做這些手術(shù)，還有一些比如說囊腫引起的，那么可以直接做了。2019年12月09日1685
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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 無精子癥呢，是我們男性不育的疾病當(dāng)中最常見，也是最復(fù)雜的一個疾病之一，那么我們首先醫(yī)生呢，要判斷它是梗阻性的無精子癥還是非梗阻性無精子癥，最重要的區(qū)別點(diǎn)就是看他的搞完里面是不是能夠正常的生精啊，那么有些人呢，他經(jīng)驗(yàn)里面雖然沒有精子，但是睪丸里面有正常精子，我們可以直接去睪丸的精子來進(jìn)行試管嬰兒，或者說是嘗試把他的輸精管道復(fù)通那都是可以的，但是如果搞完了不圣經(jīng)的話，這種相對治療會比較困難，我們可以用激素啊，或者一些經(jīng)驗(yàn)性的藥物治療三三到六個月，然后再去看有沒有精子，但是大部分人治療之后呢，可能仍然也是沒有精子最終呢，如果說還是找不到精子的情況下，我們可以考慮做顯微取精啊，就是搞完里面再去找那么一點(diǎn)點(diǎn)精子，然后用這一點(diǎn)精子來做試管，但是總體來說無精子癥是我們男性不育里面治療起來比較棘手，而且療程比較長的一個疾病。2019年12月02日1521
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王東東主治醫(yī)師 鄭州市婦幼保健院 生殖遺傳科 昨天門診來了一位病人，要求做睪丸活檢，沒有攜帶任何檢查結(jié)果。詳細(xì)詢問，在當(dāng)?shù)厮搅⑨t(yī)院連續(xù)查了三次精液分析都沒有精子，除此之外，沒有任何檢查。以這個病人為引，對關(guān)于無精子癥常見的幾個問題進(jìn)行解答。 什么是無精子癥無精子癥的診斷需特別慎重，至少需要3次以上嚴(yán)格的精液采集和檢查，顯微鏡下未見精子，且所有的精液標(biāo)本都應(yīng)離心確定精液沉渣中沒有精子。即便在這么嚴(yán)格的條件下，在以后的某一次精液檢查中也可能會發(fā)現(xiàn)精子。 為什么要至少3次精液檢查？射精過程是神經(jīng)、內(nèi)分泌、肌肉群收縮高度協(xié)調(diào)的過程，任何一個可能影響射精的因素均可能導(dǎo)致精液量、成分及精子數(shù)目的改變，如禁欲時間的長短、取精時的身體狀態(tài)（勞累、疾病等）、性喚起的方式、手淫取精時間的長短、取精室的環(huán)境等，這些大量不可控制的易變因素導(dǎo)致精液成分個體內(nèi)變異，因此僅僅通過一份精液標(biāo)本的評估不可能確定一位男性精液質(zhì)量的特征。下圖是5例年輕健康志愿者，采用 WHO 推薦的方法連續(xù)檢測精子總數(shù)，可以看到2號、3號和5號志愿者在某個月份檢查精子數(shù)量接近于0. 為什么要離心精液標(biāo)本在沉渣中找精子？一次射精的不同階段，精液成分不同，初始射出的是少量的尿道球腺液和前列腺液，其次是精液的主要部分，含有最高濃度的精子，有附睪液、輸精管液、前列腺液和精囊液，最后是部分精囊液，因此，精液中的精子分布是不均勻的。精液檢查時需要充分混勻標(biāo)本（但不是絕對均勻的），然后取少量樣本在顯微鏡下觀察，少量樣本中沒有精子并不能說明整份精液中沒有精子，因此需要對整份精液進(jìn)行離心，在沉渣中找精子，如果能在沉渣中找到精子，這種情況屬于隱匿精子癥，不屬于無精子癥。 你是哪種類型的無精子癥？無精子癥只能說明精液中沒有精子，并不表示睪丸不能產(chǎn)生精子，精子在睪丸生精小管內(nèi)產(chǎn)生后，要經(jīng)過睪丸網(wǎng)、附睪管、輸精管、精囊及射精管、尿道才能排出體外。因此，無精子癥的原因主要也是兩種：睪丸不能產(chǎn)生精子、輸精管道阻塞。無精子癥分為梗阻性無精子癥（約占40%）、非梗阻性無精子癥（約60%）。確定無精子癥之后，需要完善染色體、Y染色體微缺失、性激素、精漿生化及影像學(xué)檢查等，結(jié)合睪丸大小、質(zhì)地、輸精管和附睪情況及輔助檢查，初步判斷是屬于梗阻性無精子癥還是非梗阻性無精子癥。雖然睪丸穿刺活檢費(fèi)用較低，但仍屬有創(chuàng)檢查，完善上述檢查后不少患者可避免睪丸穿刺活檢。 怎么獲得精子？還有沒有希望生育自己的孩子？對于梗阻性無精子，管道堵了疏通管道，比如附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻，可以通過吻合手術(shù)、精囊鏡手術(shù)疏通管路，使精液內(nèi)恢復(fù)精子，效果好的可自然生育；另外有些比如睪丸內(nèi)梗阻、沒有輸精管、輸精管多段/長段梗阻等沒有手術(shù)復(fù)通的機(jī)會，也可以通過睪丸穿刺獲得精子，再做試管嬰兒。因此，梗阻性無精子癥患者有很大機(jī)會能生育自己的后代； 對于非梗阻性無精子癥，也就是睪丸生精障礙，要具體看什么樣的原因，下面根據(jù)常見原因進(jìn)行一一解釋。 克氏征，染色體異常（47，XXY），表現(xiàn)為睪丸小而硬，因?yàn)椴G丸體積小基本不做活檢，可通過顯微鏡下睪丸切開尋找精子，目前能找到精子的幾率大約50-60%。 Y染色體微缺失，AZFa區(qū)或b區(qū)缺失，能找到精子的幾率極低，一般建議直接用精子庫的精子生育；c區(qū)單獨(dú)缺失，多數(shù)可以通過顯微鏡下睪丸切開找到精子。 卡爾曼綜合征，由于先天性促性腺激素缺乏導(dǎo)致睪丸發(fā)育障礙，可以通過內(nèi)分泌治療恢復(fù)生精功能，大多數(shù)效果良好，快則2-3月、慢則2-3年。 其他如腮腺炎性睪丸炎、隱睪等引起的非梗阻性無精子癥，也有很大機(jī)會通過顯微鏡下睪丸切開找到精子。 獲得精子后怎么辦？通過睪丸穿刺、顯微鏡下睪丸切開取精等手術(shù)取到的精子來之不易，且需要試管嬰兒技術(shù)才能生育。試管嬰兒技術(shù)需要配偶的降調(diào)、促排及取卵過程，需要一月甚至更長的時間，對于這些來之不易的精子能不能保存起來以后再用呢？答案是肯定的。任何方式獲得的精子可以通過稀少/單精子冷凍技術(shù)進(jìn)行冷凍保存，待女方取卵后解凍精子進(jìn)行授精，這可以很大程度避免再次手術(shù)取精帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險。 總結(jié)來說，無精診斷需謹(jǐn)慎，明確分類很重要，活檢不是必須項(xiàng)，找準(zhǔn)病因更關(guān)鍵，生育后代有希望，取精/冷凍技術(shù)強(qiáng)。2019年11月21日1851
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