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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 呃，各位朋友，大家好，我是北大醫(yī)院生殖中心的陳亮女士。 在臨床上有很多患者呢，是無精子癥。 那么得無精子癥，該需要如何去就醫(yī)呢，這個非常的重要，首先我們要認識到無菌的證呢，它并不是。 不治之癥，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，很多無菌的蒸啊，通過現(xiàn)代輔助生殖試管嬰兒的方法也可以獲得自己的寶寶。 所以說呢。 得到無精子癥的診斷以后啊患者呢，不要害怕，也不要吃驚。 要面對現(xiàn)實。 這是第一點，第二點呢，要到醫(yī)院做一個正確的評估。 根據(jù)這個結(jié)果呢，我們接下來會有藥物治療，還有手術(shù)的治療，通過手術(shù)治療，如果能獲取的精子的話呢，通過試管嬰兒的技術(shù)也可以使你成就霸業(yè)獲取到自己的寶寶，那從這個角度來講呢。 得了無精癥的患者呢，一定不要。 緊張，也不要驚慌失措，一定要相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)技術(shù)。2019年11月06日
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夏燁副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 生殖醫(yī)學(xué)中心 說完女性再講男性1、無精癥一定要做很貴的顯微取精？不是的，梗阻性的簡單的睪丸穿刺和活檢就能解決，花費在1到2K，所有人都做顯微取精花費過大，也沒必要無精癥怎么回事可以看之前無精癥專題文章2、什么樣的人一定要做顯微取精？當(dāng)然是非梗阻性，就是：不是堵起來的無精癥，特別染色體異常的，只能顯微取精做，花費在1到2W3、睪丸穿刺以及顯微取精需要在哪里做？公立醫(yī)院生殖中心（試管嬰兒中心）做，有專業(yè)的和手術(shù)醫(yī)生配合找精子的胚胎師，可以和醫(yī)師一起預(yù)測胚胎發(fā)育以及后續(xù)生育問題，千萬避免外部pu田系民營害人醫(yī)院讓你花費十萬，卻什么都做不好4、無精癥什么時候才考慮用精子庫的精子三次檢查無精癥，穿刺、活檢、顯微取精三選一做過后，才是絕對指征上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 生殖中心 北京大學(xué)泌尿生殖研究所 夏醫(yī)生 1,3,5,6上午東苑門診2019年10月18日1293
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夏燁副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 生殖醫(yī)學(xué)中心 在生殖男科坐門診，遇到一位32歲的患者來咨詢。他焦急地說自己好幾次的精液檢查結(jié)果都顯示精液里不含精子，這是怎么一回事？是否有治愈的可能？他是否還有機會擁有自己的孩子？醫(yī)生告訴他，這種癥狀叫做“無精癥”，是否能夠治愈及生育還需要進行進一步的診斷。那么，今天這篇文章就來談?wù)勥@回事。無精癥，顧名思義，指男性的精液中沒有精子，是導(dǎo)致男性不育的疾病之一。臨床上，通常連續(xù)3次以上精液離心沉淀檢查均未發(fā)現(xiàn)有精子，并排除不射精和逆行射精的可能性，則確診為無精癥。無精癥可分為兩種類型：非梗阻性無精癥（原發(fā)性無精癥）和梗阻性無精癥。非梗阻性無精癥是由于睪丸生精功能障礙，無法產(chǎn)生或只能產(chǎn)生少量精子所致。其病因比較復(fù)雜，包括遺傳疾病如克氏綜合征、染色體結(jié)構(gòu)異常、雄激素受體異常，外傷如睪丸外傷、輸精管動脈外傷，內(nèi)分泌異常如性腺、垂體功能低下，以及其他疾病及物理、化學(xué)、藥物、環(huán)境等因素的影響。而梗阻性無精癥患者的睪丸可以產(chǎn)生精子，但是輸精管道阻塞導(dǎo)致精子無法順利排出。其病因包括先天性發(fā)育異常如附睪頭易位、附睪管閉鎖等和后天性因素如創(chuàng)傷、生殖道感染、生殖道腫瘤等。通常通過B超、性激素以及精漿生化可確診。那么接下來我們就來談?wù)劰Ｗ栊詿o精癥的治療以及患者最關(guān)注的生育問題。（圖片來源：丁文龍,劉學(xué)政主編.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:154.）梗阻性無精癥常見的梗阻部位有：輸出小管梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻，其中附睪梗阻最常見。附睪梗阻可通過顯微鏡下進行附睪-輸精管吻合術(shù)治療，復(fù)通后可自然懷孕。但輸出小管梗阻或輸精管高位梗阻不能用手術(shù)解決，那么該怎么解決呢？前面講到，梗阻性無精癥患者的生精功能是正常的，因此睪丸穿刺可以取到精子，也就是說可以通過穿刺取精做試管嬰兒。綜上所述，梗阻性無精癥患者想要生育子女，有手術(shù)治療和試管嬰兒兩種方式。其中，如果患者評估結(jié)果符合手術(shù)要求，且女方年紀＜35歲，輸卵管通暢，通常推薦手術(shù)治療。在年紀較輕人群，與試管嬰兒相比，手術(shù)治療有許多優(yōu)點：手術(shù)復(fù)通后可自然受孕，能自然篩選出最健康的精子，而試管嬰兒的取精操作是隨機選擇的；且自然受孕意味著女方無需接受取卵操作，能減少對女方的傷害；此外，手術(shù)成功率比試管嬰兒成功率高，而其費用比試管嬰兒所需費用低。梗阻性無精癥顯微手術(shù)后恢復(fù)較快，不良反應(yīng)也較少。有些患者可能出現(xiàn)睪丸腫脹的情況，通常一個月內(nèi)就會自行消失，如果沒有消失則需要復(fù)查是否是炎癥并進行治療。術(shù)后患者需要根據(jù)自身情況服用生精藥物及其他藥物，并且需要遵醫(yī)囑進行性生活。關(guān)于精液復(fù)通問題，術(shù)后患者需要每三個月復(fù)查一次精液常規(guī)直至一年。如果一直沒查到精子，可考慮再做手術(shù)或選擇試管嬰兒。無精癥作為男性不育的元兇之一，令許多家庭深受困擾。在這篇文章的最后，讓我們一起來了解一些有利于男性生殖健康的小tips吧：①少抽煙、少飲酒；②適當(dāng)鍛煉身體，控制體重（這里要注意的是，運動要適當(dāng)，長期超負荷運動也會對精液質(zhì)量產(chǎn)生負面影響）；③避免接觸高溫，如避免泡溫泉、蒸桑拿等；④避免接觸殺蟲劑及重金屬；⑤注意個人衛(wèi)生，均衡飲食，注意休息，減少壓力。 曙光生殖 夏醫(yī)生 每周一、三、五、六上午曙光生殖東苑貴賓樓4樓3診室出診2019年10月05日1868
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周軍英主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 梗阻性無精癥是做手術(shù)，還是試管嬰兒我的建議是，對于先天性梗阻性無精癥，我們主張直接做試管嬰兒，因為先天性梗阻性無精癥是輸精管缺如引起的梗阻性無精輸精管缺如手術(shù)效果比較差，往往找不到舒心管的盲端。 吻合后達不到輸精管通暢的目的，當(dāng)然也就達不到。 成熟的精子通過睪丸再通過吻合后的輸精管排出體外的目的。 對于后天性梗阻性無精癥，我們建議手術(shù)治療，通過手術(shù)治療吻合輸精管吻合后，我們再建議使用半年，如果半年后仍然不懷孕，我們還在考慮做試管嬰兒。2019年09月30日2177
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 何為顯微取精？可以看下我另一篇科普文章“無精癥患者獲得生育的希望——顯微取精”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院男科王鴻祥2019年國際會議（亞太生殖醫(yī)學(xué)年會）發(fā)言！—— 顯微取精的經(jīng)驗分享王鴻祥醫(yī)生，長期在 顯微取精的“第一線”工作！問：為什么要進行顯微取精而不是睪丸穿刺？ 有新的文章《睪丸穿刺造成的損傷如何？》可以鏈接閱讀（點這里）答：只有綠色圈中的曲細精管才有精子，如果做睪丸穿刺，隨機抽取睪丸組織，并不能正好取到這些好的區(qū)域（中大獎？）。即便本次穿刺找到精子，也不代表下一次依然能穿刺到這個區(qū)域獲得精子。因此，睪丸穿刺對于非梗阻性無精子癥的治療意義非常弱了。特別案例日志 —— 膽小者勿看最后的視頻！2019年9月22日（1）患者，28歲，AZFc缺失，精液中曾有一次離心找到數(shù)條不活動精子，曾經(jīng)右側(cè)睪丸穿刺提示生精阻滯。行左側(cè)睪丸顯微取精，見曲細精管發(fā)育欠佳，較為均質(zhì)，找到少量精子并凍存。（2）患者，29歲，輕度尿道下裂，睪丸＜2ml。行右側(cè)睪丸顯微取精，找到較多增粗曲細精管，但并不飽滿，發(fā)現(xiàn)較多精子，并有活動精子，予冷凍保存。2020年1月12日醫(yī)者心語——顯微取精手術(shù)者的感悟！今天的一例VIP顯微取精手術(shù)可謂一波三折！讓我覺得今天務(wù)必要記錄下來！患者是一名蘇州的非梗阻NOA，雙側(cè)睪丸5ml，F(xiàn)SH明顯偏高，排除所有基因異常。在外院藥物治療半年無明顯改善，具體藥物治療過程不表。原本之前已經(jīng)排定一例VIP輸精管結(jié)扎手術(shù)，因為患者在手術(shù)臺上發(fā)現(xiàn)無法耐受局麻的感覺，心理負擔(dān)很重，繼而終止了手術(shù)。這也使得今天的取精手術(shù)時間提前了。手術(shù)開始后，全身麻醉成功，右側(cè)睪丸已經(jīng)顯露在體表，在場的麻醉師、巡回護士、器械護士、手術(shù)助手包括胚胎實驗室胚胎師都拭目以待。因為大家知道，從切開睪丸包膜后暴露睪丸組織的狀態(tài)，基本就可以大致判斷取到精子的幾率了。先進行小切口切開睪丸白膜后，看到睪丸組織比一般人偏白，組織稀疏并且亮度較高。根據(jù)經(jīng)驗，這是整個生殖系發(fā)育欠佳的一種狀態(tài)，但找到精子的幾率反而較高。在場所有人，更加期待好結(jié)果的出現(xiàn)。但是，隨著睪丸赤道面完全打開，整個下半邊睪丸探尋后都沒有發(fā)現(xiàn)明顯的生精小管，就像白白的魚肉。這時，我的心開始發(fā)涼，頸后開始冒汗。做到上半邊睪丸后，依然沒有發(fā)現(xiàn)明確的生精小管。根據(jù)以往的經(jīng)驗，如果一側(cè)睪丸，完完全全沒有發(fā)現(xiàn)好的生精小管，那么對側(cè)睪丸幾乎是完全對稱的，也失去了進行左側(cè)睪丸手術(shù)的意義。就在我跟胚胎師說“可能情況不是太好”的時候，在幾乎自己都已經(jīng)絕望的時候，就在整個右側(cè)睪丸最后探尋的地方，發(fā)現(xiàn)了生精小管，而且還是飽滿的生精小管。這時候，手術(shù)室的氣氛再度開始活躍。器械護士已經(jīng)準備好玻璃片，手術(shù)助手都不敢過多沖水生怕把組織沖走。胚胎師已經(jīng)躍躍欲試等待研磨睪丸組織。屏住呼吸，完整的取下這一片僅有的“綠洲”，這可能真的是這位患者僅有的“生”的希望。放在玻璃片上，看到這片組織，只有直徑1.5mm左右。后面是胚胎師的發(fā)揮，大家經(jīng)過幾分鐘焦急的等待，終于聽到“有精子！”的好消息。這不僅表明這片組織的經(jīng)子可以收集利用，也表明對側(cè)睪丸依然有希望也取到精子。就連剛回到手術(shù)室的巡回護士都迫不及待的再詢問胚胎師是否有精子?？梢?，在場的所有人，對好結(jié)果的追求。 幸運的是，之后的對側(cè)手術(shù)，左側(cè)睪丸的下半部再次找到2片更大的生精小管組織，而上半部也完全沒有生精小管。最終預(yù)計患者可以冷凍4-5管精子，加上患者配偶的狀況，試管成功的幾率是非常高的。在這一個多小時內(nèi)，我的內(nèi)心真的是“一波三折”，從切開睪丸后預(yù)計取到經(jīng)子的幾率較高，到?jīng)]有發(fā)現(xiàn)生精小管的絕望，再到發(fā)現(xiàn)沙漠中的一片綠洲，再到左側(cè)睪丸的小豐收。整個手術(shù)過程中，所有的醫(yī)務(wù)人員，包括麻醉師都對好結(jié)果充滿了期待，而不是很多人想象中的冷漠和無所謂。這樣的場景，也再次證實了，即便睪丸穿刺沒有精子、睪丸活檢是唯支持細胞綜合癥，顯微取精依然有一定幾率找到精子。只要你不放棄，我將仔細搜尋所有睪丸區(qū)域，用最合理的手段，完成整個治療。這里所謂的“合理”指的是，不過度破壞睪丸、不過度手術(shù)、盡可能減少并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險，也不放棄任何需要探尋的地方。記錄于2020年1月12日上海這是另一個案例：2020年2月29日一場突如其來的“疫情”將手術(shù)的安排完全打亂了，同樣是一例VIP患者，他的情況也是一波三折。這是一位上海的患者，左側(cè)睪丸只有3ml，右側(cè)睪丸5ml，抑制素B只有0.3，F(xiàn)SH14.8，可以說睪丸功能是非常糟糕的。對于小睪丸患者，我的建議都是直接進行顯微取精?；颊哌€是有所顧慮，希望先通過藥物保守治療。經(jīng)過半年的藥物調(diào)理，依然沒有精子，患者最后決定顯微取精。我只記得患者對我說過一句話，王醫(yī)生，你來給我安排，我只認你。完成了術(shù)前檢查順利入院，這也是疫情后首例手術(shù)。手術(shù)開始前，摸了睪丸，左側(cè)睪丸質(zhì)地更好一點，選擇進行左側(cè)切開。手術(shù)中，切開左側(cè)睪丸一個小口約8mm長，還未完全將睪丸翻開，我就根據(jù)經(jīng)驗，感覺暴露出來的曲細精管飽滿，取下一些組織讓胚胎師進行檢測。心想著，如果這個組織就有精子，那么情況會非常順利。過了幾分鐘，胚胎師依然沒有找到精子，我的內(nèi)心咯噔了一下，因為如果這樣的曲細精管都沒有發(fā)現(xiàn)精子，那么說明整體生精狀態(tài)非常糟糕，后面再找到精子的幾率也會降低很多。好在，又過了幾分鐘，胚胎師終于發(fā)現(xiàn)精子，雖然數(shù)量不多，但是增強了我的信心，繼續(xù)再分離取出一些飽滿的曲細精管。結(jié)果第二片組織，又沒有發(fā)現(xiàn)精子，我的內(nèi)心再次咯噔一下。幸運的是，第三片，第四片組織還是有精子的，但精子數(shù)量過少，不保證可以凍精及完成試管。最后，決定還是按照常規(guī)方法，將睪丸完全翻開?？梢钥吹?，整個睪丸靠近內(nèi)側(cè)的曲細精管發(fā)育都很差，沒有看到飽滿組織，靠外側(cè)，也就是先切開小口子的地方，還是有不少飽滿的曲細精管，將這些組織取出后，也宣告手術(shù)基本完成。最終，冷凍了3管精子備用進行試管?？吹讲》恐蟹蚱迌扇说男θ荩彩菍ξ沂中g(shù)最好的回饋。反過來回想，這位患者，如果只是進行了睪丸穿刺，很有可能就失去了找到精子的可能。換而言之，我們在十多年前沒有開展顯微取精的時候，也真的錯過了很多實際睪丸內(nèi)有精子的患者。那個時候，很多患者即便穿刺有精子，在做試管當(dāng)天如果穿刺沒有找到精子，還是會選擇用供精進行試管，現(xiàn)在回想起來，是多么的可惜。如果那個時候有顯微取精技術(shù)，就不會出現(xiàn)這樣的“悲劇”。更新另一個案例：2020年3月15日這位患者2018年就找我就診，因為當(dāng)時害怕顯微取精手術(shù)，所以選擇在老家看中醫(yī)、吃中藥2年，結(jié)果花費無數(shù)，依然沒有效果。對于睪丸只有不到5ml，抑制素b只有2.44的狀態(tài)，簡單的用中藥，肯定不會有效果的。最終，盡管疫情還沒有結(jié)束，就預(yù)約了VIP手術(shù)，這回終于“想明白了”，走上了治療的“正道”！考慮到曾經(jīng)有過睪丸炎病史，患者“自述”睪丸由此萎縮，起初認為取精幾率還是比較高的。但是，手術(shù)過程中，看到睪丸外鞘膜的發(fā)育情況，就讓我心理咯噔一下。因為這樣的情況，表明患者的問題還是源于整體生殖器的發(fā)育欠佳，都非后天損傷導(dǎo)致。顯示看了右側(cè)的睪丸情況，結(jié)果一片“荒漠”，完全是發(fā)育不好的曲細精管。繼續(xù)不放棄，看第二側(cè)睪丸，下半部分已經(jīng)看完，我的內(nèi)心已經(jīng)涼了半截，上半部分探尋仍然沒有結(jié)果。終于，在一個暗藏的角落，看到一小片直徑大概只有2mm的曲細精管飽滿區(qū)域。讓助手一起查看，以免是我自己“老眼昏花”陷入幻覺之中。結(jié)果，兩人一起證實，取下這片珍貴的“寶藏”，再經(jīng)由胚胎師仔細研磨查看。由于太過于珍貴，且再沒有其他好的組織被發(fā)現(xiàn)。胚胎師直接將組織帶回胚胎實驗室，用最好的檢測設(shè)備來離心后檢測。完成了手術(shù)，依然還不知道到底有沒有精子，到底該如何與患者溝通，這是我一邊換衣服，一邊思考的問題。就在我和助手離開手術(shù)室，進入病房之前，收到消息，患者是有精子的！盡管不是很多，但是足夠冷凍和試管！這個消息，使得我整個上午都心情愉悅，盡管雙側(cè)的手術(shù)之后略感疲憊，但是。一天只做一臺VIP手術(shù)，可以確保自身的精力充沛，有足夠的時間仔細尋找生精區(qū)域當(dāng)天下午，患者妻子完成了試管的準備，接下去就等著開始試管之旅了......而在今天晚上，依然有患者來咨詢我，因為穿刺沒有精子，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議放棄治療，直接選擇供精。試想，如果手術(shù)的這位患者，也是因為穿刺無精而直接放棄，沒有再來找我進行手術(shù)，那真的就是“錯過一輩子”了。再次強調(diào)，即便穿刺沒有精子，即便穿刺病理顯示唯支持細胞，顯微取精依然有一定幾率找到精子。正如我給咨詢的那位患者的回復(fù)，只要你不放棄，就有希望，你放棄了，那么希望便是0。你來找我，意味著沒有放棄，放棄了你也不會來找我。2020年3月15日，記錄于上海再次更新最新案例：2020年6月20日對于特殊有記錄價值的案例，總是會想分享給各位患者。今天記錄的這位患者情況比較特殊，叫做繼發(fā)性無精子癥。之前生過一個孩子，2016年因腮腺炎后，睪丸發(fā)炎，導(dǎo)致睪丸萎縮，進而出現(xiàn)沒有精子，之后通過“治療”出現(xiàn)過少量精子，之后再次呈現(xiàn)為無精子癥狀態(tài)。這里切記一點，腮腺炎之后，一定是并發(fā)了睪丸炎，導(dǎo)致睪丸病變，才會導(dǎo)致無精子癥。而不是一幫庸醫(yī)（我不想用sjb這三個字）在那邊以訛傳訛的說，腮腺炎會導(dǎo)致無精子癥。實際上就是睪丸炎導(dǎo)致無精子癥，而這個睪丸炎的來源是腮腺炎。他的基礎(chǔ)狀態(tài)也非常糟糕，按照很多“人”（這里的人可以是某些醫(yī)生，也可以是某些自以為是的患者）的說法，F(xiàn)SH這么高，睪酮水平這么低，肯定沒有希望了。在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，“莫名其妙”的做了左側(cè)睪丸活檢（為啥說莫名其妙，可以看看本文最初的鏈接），沒有發(fā)現(xiàn)精子，僅看到支持細胞。這種情況下，又會被很多“人”（這里的人可以是某些醫(yī)生，也可以是某些自以為是的患者）說，“唯支”，沒有進一步治療的價值了，直接放棄吧，直接供精吧。我再次表示“呵呵”！請基層醫(yī)生（或者某些你自認還不是這個領(lǐng)域權(quán)威的醫(yī)生）記住，你沒有能力做的事情，你不能明確判斷的事情，請不要擅自給患者的人生下個定論?；颊呤俏鞑厝耍@里特別感謝西藏人民對本人的厚愛，西藏人民對于醫(yī)生的尊重也是令我非常欽佩的。還是決定不放棄，來找我就診，通過B超就發(fā)現(xiàn)患者睪丸內(nèi)部回聲不均，就說明睪丸里面不均勻，這為什么會不均勻就是因為里面組織結(jié)構(gòu)有病變。其實，這往往是說明“有希望”，因為我們知道有精子的睪丸組織是“綠洲”，綠洲相對于沙漠，是不是就不均勻呢？這里要再次感謝仁濟的B超技術(shù)！患者采取了我推崇的線上線下一體化診療模式（點這里詳見），由于疫情的耽擱，從去年第一次面診，到今年的隔離，最后通過電話復(fù)診確定VIP手術(shù)，在當(dāng)?shù)赝瓿尚g(shù)前檢查。昨天周五中午入院，今天周六進行手術(shù)。手術(shù)中，暴露睪丸后，先切開一個5mm的小口子，探查發(fā)現(xiàn)睪丸曲細精管都是玻璃樣變、偏細萎縮的，沒有發(fā)現(xiàn)飽滿的曲細精管，我的心里咯噔一下。然后，繼續(xù)切開睪丸白膜，大約2cm，沿著邊緣先進行仔細的搜尋，終于在切緣最下端發(fā)現(xiàn)一片略飽滿的曲細精管。研磨后只發(fā)現(xiàn)幾條精子。幸好，在周邊，又再次發(fā)現(xiàn)一團比較大的，有較多飽滿曲細精管的組織，取下后發(fā)現(xiàn)一定量的精子。精子冷凍，順利完成手術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)非常好，一個小時后就可以下地走動，當(dāng)然還是要求他在床上躺著。48小時搞定人生大事，明天收拾一下，就可以回藏了！這個案例告訴我們什么呢？FSH高，睪酮低就沒有希望了？錯！睪丸活檢病理是唯支持就沒有希望了？錯！在這里，我要告訴大家一個“不幸”的消息，從既往案例來講，的確就是FSH高的患者更有取到精子的希望。而唯支持本身就不能說明沒有希望，反倒是很多找到精子的患者都是唯支持（按活檢或穿刺病理來講的唯支持）還有，請記住，腮腺炎不會導(dǎo)致無精子癥。腮腺炎導(dǎo)致的睪丸炎，才是罪魁禍首，如果僅僅得了腮腺炎，沒有并發(fā)睪丸炎，其對生殖是沒有影響的。而腮腺炎后睪丸炎導(dǎo)致的無精子癥，顯微取精找到精子的幾率高達80-90%。因此，我想對之前向這位患者說放棄的那位醫(yī)生再次強調(diào)，你差點害了一個人一輩子！字數(shù)很多，碼字也很累，各位患者可以慢慢看，仔細品！有無精子癥，可以來找我！2020年6月20日，記錄于上海更新案例，這次做的心理比較難受！2020年6月27日患者是江西人，很爽氣的漢子！當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)無精子癥，雙側(cè)睪丸穿刺沒有精子。雙側(cè)睪丸9mL，性激素都在正常范圍。接下去準備進行顯微取精。手術(shù)前談話，要求不管術(shù)中情況如何，都要進行雙側(cè)睪丸探查。術(shù)中睪丸白膜小切口，就可以看到比較飽滿的生精小管，心想，一下子就可以結(jié)束戰(zhàn)斗了。但是，檢驗員怎么看都還是沒有找到精子。因此，我繼續(xù)提供飽滿的生精小管，——依然如此。進一步擴大切口，分離睪丸組織?？梢钥吹交颊卟G丸內(nèi)情況，與一般唯支持細胞綜合征、彌漫性生精阻滯的情況，又不盡一致。對于唯支持細胞綜合征而言，前面這么對內(nèi)容、圖片我們都可以看到，基本都是在萎縮的生精小管中，有少量“綠洲”。而對于彌漫性生精阻滯患者而言，整個睪丸內(nèi)生精小管都是基本飽滿的、而且是均質(zhì)的，就是無法找到精子。而這位患者的睪丸內(nèi)情況是，約4/5的區(qū)域，都可以看到比較飽滿的生精小管，而1/5的區(qū)域，可以看到明顯萎縮纖細的生精小管。這種情況下，如果飽滿的生精小管無法找到精子，基本就是考慮生精阻滯了。從術(shù)中鏡檢分析，也是一條精子也沒有看到，但是可以看到比較多的生精細胞。如下圖所示。由此，我送檢了兩份組織進行病理分析檢測，結(jié)果剛出來。1、明顯萎縮的生精小管，寫的是“差”2、比較飽滿的生精小管，寫的是“好”從病理報告，我們再次可以看到兩點：1、在一個睪丸內(nèi)，是可以有多種病理情況的?！安睢憋@示的就是唯支持的病理情況（忽視取樣時帶到的一些飽滿生精小管，因為取樣時候，不可能那么精準，所以在“差”中也能看到一些生精細胞）。而“好”顯示的就是典型的晚期生精阻滯的情況。2、該患者，生精小管內(nèi)已經(jīng)可以看到精子細胞，但是沒有進一步轉(zhuǎn)化為精子?？紤]由某些尚未知曉的基因異常所致。 對于該患者而言，真的就是差一點點能夠有精子。做完一側(cè)睪丸，我已經(jīng)基本知曉對側(cè)睪丸的情況，但是基于對患者的承諾，以及患者術(shù)前對我的囑托，一定要進行雙側(cè)睪丸的探查。再次進行對側(cè)的睪丸，最終結(jié)果還是雙側(cè)睪丸情況一致。（因此，這里也是呼吁患者，還是讓醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況，來判斷是否有必要進行雙側(cè)探查吧。）因此，手術(shù)做的很“心痛”！就目前的醫(yī)療技術(shù)而言，尚無法實現(xiàn)對生精細胞的誘導(dǎo)，所以廣大無精子癥患者，千萬不要再相信一些騙人的機構(gòu)，進行什么所謂生精細胞誘導(dǎo)技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的進步，以后會有這樣的技術(shù)，但是近幾年還是不現(xiàn)實的。2020年7月1日記錄于上海。更新案例：2020年7月13日（腮腺炎后睪丸炎 - 睪丸萎縮）一個月不到之前，曾經(jīng)記錄過一例腮腺炎后睪丸炎患者的病例情況（只挑選典型案例，不可能把每周做的所有病例都羅列出來）。為啥這次又要分享了呢？除了想要強調(diào)一遍FSH高并不說明顯微取精沒有價值之外。這位患者的特點是睪丸萎縮到很小，而且腮腺炎后睪丸炎至今的時間非常短。2019年得了腮腺炎，并發(fā)睪丸炎，之后睪丸逐步萎縮。目前睪丸只有3mL。這樣的情況，很多醫(yī)生會說，沒希望了，睪丸萎縮了，放棄吧！王醫(yī)生又要呵呵了！也可能有人會說，顯微取精有啥難的，睪丸剖開，看看“粗”的取出來，“細”的放棄，沒難度！王醫(yī)生又要呵呵了！話不多說先看圖...2019年09月22日28253
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王雄副主任醫(yī)師 煙臺毓璜頂醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 男性不育癥中最嚴重的莫過于無精子癥，傳統(tǒng)的觀念認為無精癥的患者無法傳宗接代，他們不得不面對周圍人甚至家人異樣的目光，自尊心飽受摧殘。其實，這種觀點存在著不小的誤區(qū)。隨著醫(yī)學(xué)的進步發(fā)展，尤其是顯微男科及輔助生殖技術(shù)的不斷進步，許多無精子癥患者可以通過治療獲得生育子代的機會，重拾成為“爸爸”的權(quán)利。在上集中我們一起對無精癥有了比較全面的認識，那么我們?nèi)绾螐娜莸膽?yīng)對、成就“爸”業(yè)呢？這就要基于全面正確的診斷方能制定有效的治療方案，根據(jù)我們的經(jīng)驗可分為三種情形： 1、藥物治療確切有效的建議早診斷早治療。這主要指的是部分無患者第二性征沒有發(fā)育，表現(xiàn)為胡須稀少、沒有喉結(jié)、生殖器官沒有發(fā)育完全，合并或不合并嗅覺缺失，性腺激素示FSH、LH明顯降低，這類患者可通過規(guī)律的藥物治療促使第二性征繼續(xù)發(fā)育，恢復(fù)生育力。既往我們治療的此類型患者多在3個月到1年內(nèi)排出精液中可見活動精子，持續(xù)治療后精液質(zhì)量可恢復(fù)正常自然生育。需要注意的是，部分患者因種種原因錯過了診斷及治療的最佳時機，在持續(xù)治療后精液質(zhì)量仍較差，需借助輔助生殖技術(shù)生育自己的后代。 2、藥物治療肯定無效的不要走彎路。這種情況指的是梗阻性無精子癥，患者精液中雖然沒有精子，但是睪丸生精功能是正常的，出現(xiàn)這種情況的是各種原因?qū)е碌妮斁艿莱霈F(xiàn)堵塞，常見病因是生殖系統(tǒng)炎癥（如附睪炎、生殖道結(jié)核）、發(fā)育異常（如輸精管、精囊缺如）、醫(yī)療損傷（如輸精管結(jié)扎、腹股溝疝氣手術(shù)）等，目前的藥物治療（包括各種中藥、西藥及中成藥）有效率幾乎為零。治療策略上①對于先天性發(fā)育不良只能通過附睪或睪丸穿刺取精行試管助孕治療；②部分因炎癥感染等原因造成的梗阻可通過外科手術(shù)方式使輸精管道再通，實現(xiàn)自然妊娠，目前手術(shù)復(fù)通的效果與醫(yī)生的顯微外科技巧及梗阻部位密切相關(guān)。我們自2015年開展顯微外科手術(shù)以來，已有幾十例患者通過顯微外科手術(shù)實現(xiàn)了輸精管道再通，再通率約60—70%，術(shù)后近半數(shù)患者使配偶自然懷上了寶寶。 3、藥物治療可能有效的值得嘗試。這類主要指的是部分特發(fā)性非梗阻性無精子癥患者，沒有確切的病因，診斷性穿刺也沒有找到精子，可以嘗試藥物治療，如中藥、中成藥及西藥等。目前比較推薦的是以內(nèi)分泌治療為主，采用調(diào)整內(nèi)分泌的藥物配合一些中成藥，治療周期在3-6個周期，部分患者經(jīng)過治療后排出精液中可以見到精子。對在治療有精的情形下建議盡早冷凍精液保存，盡快行試管嬰兒助孕治療。目前我們也同北京、上海等幾家大的中心進行了合作，進行這方面的臨床觀察，確有部分患者治療有效，但在治療近1年后仍沒有效的還是建議行睪丸顯微取精，也可以提高顯微取精的獲精率。那在對于藥物治療無效后我們該怎么辦，是嘗試手術(shù)取精？還是放棄生育？或者直接使用供精助孕？請關(guān)注我們的下期分享！ 生殖男科 簡介:王雄副主任醫(yī)師帶領(lǐng)的生殖男科團隊，伴隨著生殖醫(yī)學(xué)科的成長不斷壯大，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及包洪初主任的大力支持下，目前有3名專職的男科醫(yī)師，均具有碩士及以上學(xué)歷。團隊長期致力于男科不育的臨床與基礎(chǔ)研究工作，目前形成了三大體系保障男性的生殖健康——藥物治療、顯微手術(shù)及輔助生殖技術(shù)。在煙威地區(qū)率先開展附睪、睪丸穿刺取精單精子卵母細胞漿內(nèi)顯微注射技術(shù)、稀少精子冷凍，顯微鏡下輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等男科顯微技術(shù)，并于2015年率先在山東省內(nèi)開展顯微鏡下睪丸切開取精聯(lián)合卵胞漿內(nèi)顯微注射，誕生省內(nèi)首例“m-TESE-試管嬰兒”，填補省內(nèi)和煙臺市的空白。 咨詢電話：6691999-82923/82924。2019年09月22日1413
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馬逸副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)生診斷為無精子癥？沒有辦法生育了？其實不然。對于各種原因引起的無精，目前均有對應(yīng)的辦法處理。詳見本人文章《無精子癥如何治療？》在所有的無精子癥中，梗阻性占了40%。所謂梗阻，就是睪丸本身能夠產(chǎn)生精子，但是由于精子出來的通道被堵，從而導(dǎo)致精液無精子。梗阻可以發(fā)生在精道的任何一段，男性正常的精道如下圖所示：生殖系統(tǒng)B超能夠明確梗阻的部位。但是，一定是專業(yè)醫(yī)院的B超！不同梗阻部位，處理方法不同：梗阻部位1：附睪梗阻，即精子無法通過附睪，精液中沒有精子。病因：附睪炎等附睪梗阻的治療：顯微手術(shù)接通。即繞過梗阻的一段附睪，把輸精管接到有精子的一段附睪上，讓精子順暢地通過附睪。梗阻部位2：輸精管病因：先天性輸精管缺如（CFTR基因異常），幼年雙側(cè)疝氣手術(shù)，車禍外傷等輸精管梗阻的治療：取精，試管嬰兒。手術(shù)接通輸精管。梗阻部位3：精囊病因：先天性缺如，精囊囊性改變精囊梗阻的治療：取精，試管嬰兒；內(nèi)鏡手術(shù)。梗阻部位4：射精管病因：射精管囊腫，前列腺較大的囊腫等射精管梗阻的治療：內(nèi)鏡手術(shù)。梗阻部位5：睪丸內(nèi)梗阻（一般是睪丸輸出小管梗阻）病因：輸出小管纖毛擺動異常，無法排除精子。睪丸內(nèi)梗阻的治療：取精，試管嬰兒可見，明確梗阻部位對治療起決定作用。目前，大多數(shù)梗阻性無精經(jīng)過治療均能夠生于自己的孩子。2019年08月29日2123
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趙軍副主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 不孕不育與生殖男科 各位準備進行活檢取精手術(shù)的無精子癥患者朋友，請仔細閱讀下方內(nèi)容，了解相關(guān)情況，有助于您緩解緊張情緒，更好地完成手術(shù)。預(yù)計閱讀時間6分鐘。對于無精子癥患者來說，體格檢查及精液生化檢查、生殖系統(tǒng)B超（陰囊+前列腺+精囊）、性激素、抑制素B、染色體核型分析、Y染色體微缺失等輔助檢查完成后，如果初步判斷睪丸中有精子存在，則大多數(shù)情況下，睪丸活檢手術(shù)即為下一步的選擇。睪丸活檢手術(shù)是在局部麻醉下，通過穿刺針取少量睪丸組織送病理科進行病理觀察，能夠直接判斷患者睪丸組織中有無精子，從而為后續(xù)治療提供依據(jù)。佛山市婦幼保健院生殖中心男科團隊具有多年的睪丸活檢手術(shù)經(jīng)驗，采用細針顯微穿刺睪丸，獲取睪丸組織成功幾率極高，創(chuàng)傷極小，手術(shù)時間短（1-2分鐘），且基本上無出血，手術(shù)完成后即可自行下地行走。預(yù)約及費用情況：睪丸活檢是門診手術(shù)，需要提前2~4周在就診時跟您的主管醫(yī)生當(dāng)面預(yù)約，算上前后的各項檢查以及用藥費用在2000到3000元左右，手術(shù)當(dāng)天的手術(shù)費、病理檢查費及術(shù)后用藥的費用大概在900元左右。手術(shù)當(dāng)天建議有至少1名家屬陪同。手術(shù)前：患者在做活檢手術(shù)之前需要剃除生殖器官附近的陰毛（提前1-2天），無需禁欲，性生活、身體勞累情況不會影響檢查結(jié)果，但最好要戒煙戒酒、休息好。萬一患者正在服用阿司匹林等抗凝血藥物，活檢前需要停藥一周。如果患者朋友有高血壓、血友病等特殊疾病，請預(yù)約手術(shù)時務(wù)必告知醫(yī)生。手術(shù)中：完成各項術(shù)前準備后，護士會通知您進入手術(shù)室準備手術(shù)，術(shù)中請盡量配合醫(yī)生，不用緊張，打完局部麻醉后大概1到2分鐘即可完成手術(shù)。手術(shù)后：手術(shù)完成后，您的醫(yī)生會建議您按壓手術(shù)側(cè)的睪丸10分鐘，在醫(yī)院觀察休息15到30分鐘，然后觀察有無出血和其他特殊情況。如無特殊情況，即手術(shù)順利完成，可自行步行或駕車離開醫(yī)院。大多數(shù)患者在睪丸活檢后沒有什么不適的感覺，偶爾會有一些疼痛及手術(shù)側(cè)睪丸的輕微腫大，休養(yǎng)后一兩天就會消失；極少數(shù)（1/200）患者會出現(xiàn)明顯血腫，表現(xiàn)為術(shù)后當(dāng)天睪丸即出現(xiàn)明顯腫大，劇烈疼痛不緩解，如果出現(xiàn)這種情況，可能需要手術(shù)止血，請立即返回醫(yī)院，如果醫(yī)生已經(jīng)下班，可通過好大夫網(wǎng)絡(luò)途徑聯(lián)系趙軍醫(yī)生，會盡快回復(fù)。手術(shù)當(dāng)天建議您在家休息，少走動，多坐著或者躺著休息，不要沖涼；術(shù)后第2天可上班，恢復(fù)正常飲食，術(shù)后1周內(nèi)不要飲酒，忌辛辣刺激食物，術(shù)后15天內(nèi)不要劇烈運動，不要過性生活。顯微睪丸活檢不會破壞睪丸結(jié)構(gòu)，對性功能也沒有影響，所以不用擔(dān)心。手術(shù)后復(fù)診：術(shù)后1周復(fù)診，預(yù)約掛號到醫(yī)院后先去門診3樓病理科拿病理結(jié)果，然后門診5樓生殖中心就診。如果活檢可以發(fā)現(xiàn)精子，并且生精細胞功能基本正常，女方即可以至我院生殖中心找女科醫(yī)生就診，完善檢查，進入試管嬰兒流程，男方經(jīng)睪丸穿刺活檢獲得精子，再通過輔助生殖技術(shù)（第二代試管嬰兒ICSI）來生育，后續(xù)費用（包括夫妻雙方所有費用）大概在2.5到3.0萬左右，成功懷孕幾率為55%-65%（女方37歲以下）。如果活檢沒有發(fā)現(xiàn)精子，一般也不推薦重復(fù)穿刺。不能發(fā)現(xiàn)精子的患者，除選擇精子庫供精外，還可以選擇顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)（MESE，micro-dissection testicular sperm extraction）尋找精子，完成生育。如果女方比較年輕，夫妻雙方對于生育時間還比較寬裕，通過調(diào)養(yǎng)、消除不利因素（比如職業(yè)傷害等），使用藥物注射治療的方法，恢復(fù)生精也不是沒有可能。掛號就診地點及時間：佛山市婦幼保健院門診五樓生殖中心 周一至周六上午8：00——12：00。最后，趙軍醫(yī)生祝福所有的無精子癥患者朋友取精手術(shù)順利，好孕成真！2019年08月23日1821
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馮科副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 在門診工作中經(jīng)常會遇到無精子癥患者，大多數(shù)結(jié)婚沒多久，偶爾也有婚后一二十年的，以前被診斷為無精子癥后，自動放棄治療的。他們就診時往往壓力很大，不知道該去哪里看，怎么才能看好，甚至有人直接要求供精助孕。其實這都源于他們對無精子癥了解的太少太少了。無精子癥的診斷至少需要化驗2次以上精液常規(guī)，離心后精液標(biāo)本沉淀物中沒有發(fā)現(xiàn)精子才能確診。這里需要加以說明，常規(guī)的精液檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子時，需要將全部精液在3000g的離心力下離心15分鐘，取沉淀物涂片再次鏡檢，如果仍未發(fā)現(xiàn)精子，才能確定這次檢查結(jié)果為無精子癥。無精子癥根據(jù)發(fā)病原因分為梗阻性無精癥和非梗阻性無精癥，前者大約占40%，后者大約占60%.在這里我們重點談?wù)劰Ｗ栊詿o精子癥的發(fā)病原因和治療方法。梗阻性無精子癥常見的原因有附睪炎、曾經(jīng)做過輸精管結(jié)扎手術(shù)、兒時做過疝氣手術(shù)、射精管發(fā)育異常、前列腺中線囊腫壓迫、雙側(cè)輸精管缺如或者發(fā)育異常等。如果以前有過陰囊處的疼痛腫脹，經(jīng)過消炎或自然恢復(fù)了，體檢發(fā)現(xiàn)附睪處有硬結(jié)，這種情況大多數(shù)是附睪炎引起的梗阻性無精子癥，進一步完善檢查后通常是建議行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)（又叫VE吻合術(shù)），它是顯微男科手術(shù)中難度系數(shù)最高的一個，好比心臟外科的“心臟搭橋”手術(shù)一樣。難就難在人的附睪管非常非常細，直徑約150～250μm，比人的頭發(fā)絲還要細，把它接在輸精管上，重建一條精子輸出管道，讓淤積的精子游出來。這樣才能有自然受孕的機會。如果以前做過輸精管結(jié)扎術(shù)，體檢會發(fā)現(xiàn)輸精管陰囊段有很明顯的硬結(jié)，這種就是輸精管梗阻引起的梗阻性無精子癥，通常會建議行顯微鏡下輸精管吻合術(shù)（又叫VV吻合術(shù)），輸精管的直徑比附睪管要粗一些，需要將原來梗阻的地方去掉，重新實現(xiàn)端端對接。就像把兩根同樣粗細的水管接起來一樣，恢復(fù)它的通暢性。兒時做過疝氣手術(shù)的無精子癥患者，大多數(shù)也考慮是輸精管被誤扎了。這種屬于高位梗阻，手術(shù)難度系數(shù)又上了一層樓。如果發(fā)現(xiàn)每次射精量很少，睪丸大小正常，在排除輸精管、精囊腺缺如后是要考慮射精管梗阻引起的梗阻性無精子癥，通常會建議行經(jīng)尿道射精管口電切術(shù)。如果是前列腺中線囊腫壓迫射精管導(dǎo)致的梗阻性無精子癥，通常會建議行經(jīng)會陰或者直腸前列腺囊囊腫穿刺術(shù)或者經(jīng)尿道前列腺囊腫開窗減壓術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)每次射精量很少，睪丸大小正常，體檢沒有摸到輸精管，直腸B超提示輸精管缺如，精囊腺缺如，那就是輸精管先天發(fā)育異常引起的梗阻性無精子癥。這種情況通常建議行睪丸穿刺術(shù)證實有成熟精子后直接做試管嬰兒就行了或者行顯微鏡下附睪精子抽吸術(shù)（MESA），一般可以取到更多數(shù)量的精子，分多管冷凍保存。后期做試管時每次只需解凍一管精子就夠用了。如果以上所有的手術(shù)方法都不能解決梗阻性無精癥患者的生育問題或者不愿意做手術(shù)，怎么辦呢？ 那梗阻性無精子癥患者就要統(tǒng)統(tǒng)選擇做睪丸穿刺活檢術(shù)了，證實睪丸內(nèi)有成熟精子后，直接做試管嬰兒生育后代，也是一種不錯的選擇。究竟是選擇手術(shù)好還是選擇直接做試管好，答案不是唯一的。需要考慮的因素還有很多，比如男女雙方的年齡，不育的年限，女方排卵是否正常，女方的輸卵管是否通暢，以及自身的經(jīng)濟條件等等。兩種方法各有優(yōu)劣，具體怎么選，需根據(jù)自身的實際情況去決定。2019年08月20日4248
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 我院梗阻性無精子癥患者通過先進的顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)，女方成功懷孕3月后，患者本人把精子檢查報告發(fā)給手術(shù)醫(yī)生男科副主任潘周輝博士報喜?；颊呃钕壬?9歲，結(jié)婚5年沒有懷孕，精液檢查多次未見精子，期望生育自己的后代，已經(jīng)奔波了多家醫(yī)院，吃了很多的藥，仍然沒有精子，四處打聽到河南省婦幼保健院（鄭大三附院）男科潘周輝博士專注于無精癥的診斷和治療。慕名來到男科生殖門診潘周輝博士的診室，潘周輝博士對其進行了仔細體格檢查，雙側(cè)睪丸大小正常（正常男性睪丸一般15ml,如棗一樣大小）。看著夫婦期待的目光，潘周輝博士告知他們：正常情況下精子是睪丸產(chǎn)生的，通過排精管道即附睪、輸精管、射精管，精子排出尿道。李先生的睪丸大小發(fā)育基本正常，按照既往的臨床經(jīng)驗，首先考慮是梗阻性的無精癥，需要進一步檢查明確梗阻的部位決定手術(shù)的選擇。通過相關(guān)的檢查提示梗阻部位在附睪，由于附睪部位存在管道梗阻，精子不能進入輸精管和射精管，導(dǎo)致無精癥的出現(xiàn)。潘周輝博士主刀為患者行顯微鏡下的附睪輸精管吻合術(shù)，患者病史年數(shù)較長，組織粘連嚴重，潘周輝博士在手術(shù)顯微鏡下輕柔的分離，助手周秀麗醫(yī)師密切配合，繞開梗阻的部位，將管道通暢0.2mm粗細的附睪管（比頭發(fā)絲還細）和0.3mm粗細的輸精管仔細精確的吻合，并留取少量附睪精子，由實驗室肖小帥技師負責(zé)保存冷凍備用。顯微吻合術(shù)后3月，李先生的妻子懷孕了。李先生因為期待太久了，對此很謹慎，妻子懷孕三個月后確認發(fā)育正常，并做了個精液檢查，把結(jié)果發(fā)給潘周輝博士報告好消息。潘周輝博士同時也提醒大家，附睪部位的梗阻是導(dǎo)致這對夫婦無精癥的主要原因，梗阻性無精癥患者需要了解以下幾點。1、梗阻性無精癥常見的梗阻部位包括附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻。2、可以復(fù)通的梗阻部位包括附睪梗阻、輸精管梗阻和射精管梗阻。如果要求自然懷孕可以嘗試顯微鏡下的附睪輸精管吻合（適用于附睪梗阻）、輸精管吻合（適用于輸精管梗阻）、射精管切開術(shù)（適用于射精管梗阻），如果成功，有自然懷孕的機會。建議復(fù)通時保存精子留作為備用。3、對于少見的睪丸內(nèi)的梗阻或者先天性輸精管缺如的患者，目前還不適于復(fù)通手術(shù)，需要通過手術(shù)取到精子，選擇試管嬰兒生育自己后代。2019年08月14日1925
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