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朱永通副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 生殖中心男科就診患者，約10-15%行精液檢查可發(fā)現(xiàn)無精子癥，需要給予準確診斷和規(guī)范治療，現(xiàn)就我中心的處理流程進行科普講解。第一步，首先是要確定是不是無精子癥。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定，對于3次或3次以上的精液離心（3000g，15分鐘）后鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子，同時排除不射精和逆行射精后，可診斷為無精子癥。不少外院診斷為無精子癥后來我院就診的患者，可在我院精液檢查中發(fā)現(xiàn)精子。所以，要精確診斷無精子癥，首先得找專業(yè)的生殖中心，按上述要求檢查。我院一般要求在門診精液檢查和我中心精液檢查至少均檢查過一次，再加上外院精液檢查結(jié)果，如果均未見精子，才診斷為無精子癥。第二步，完善檢查，判斷生精功能，尋找致病原因。要求檢查精液常規(guī)及精漿生化、B超、性激素、染色體、抑制素B等檢查。第三步，檢查評估后，根據(jù)情況考慮行睪丸活檢，通俗講是從睪丸組織內(nèi)取出少量組織檢查看有沒有精子。第四步，拿齊所有檢查結(jié)果，醫(yī)生將根據(jù)個人情況予以建議。一般無精子癥患者的處理有以下幾種方式：1、直接手術(shù)取精行試管輔助生殖2、行精道再通術(shù)3、供精處理4、藥物治療以上處理方式均需要個性化處理，不適合直接套用他人治療方式，歡迎前來門診咨詢！2019年08月12日
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楊竣副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 導讀：育齡夫婦中約有10%的夫婦患有不孕不育，其中約30%是由男性因素所引起的。引起男性不育的原因很多，其中最常見的便是無精子癥。而今天介紹的這位患者患有無精子癥的同時，還伴有染色體羅賓遜易位，面對這種情況，他們夫妻還有孕育健康寶寶的可能嗎？夫妻二人積極備孕，無奈查出染色體異常 來自杭州的李先生，2015年底結(jié)婚，2016年開始備孕，他的妻子王女士為此還去做了孕檢，各方面均正常，并且準備了測排卵試紙、基礎體溫儀，信心滿滿的開始備孕，他們當時認為懷孕是個很簡單的事，但是2年過去了，還是沒有動靜。這時候他們意識到是不是什么地方出現(xiàn)了問題，于是夫妻二人遂就診于武漢同濟醫(yī)院，由泌尿外科楊竣博士接診，經(jīng)過一系列檢查，女方各項指標均正常，而男方雙側(cè)睪丸穿刺活檢：未見精子，F(xiàn)SH 15.56 mIU/mL，LH 2.84mIU/mL，T 141.12ng/ml，并且送檢血液樣本3ml至佳學基因進行染色體核型分析，結(jié)果顯示染色體存在異常：45，xy，rob（13；14）（q10；q10），為羅賓遜易位。 當看到這個結(jié)果時，夫妻二人的心瞬間跌入谷底，無精子癥、染色體異常，無論是患上其中哪一種都很難正常受孕，況且他們兩個方面都出現(xiàn)了問題，李先生非常自責，他身體一向健康，很少生病，為什么染色體會出現(xiàn)問題而自己沒有任何異常，無精子癥和染色體異常之間有關(guān)聯(lián)嗎，他們夫妻還能擁有屬于他們的寶寶嗎？ 他們的主治醫(yī)師楊竣博士表示，羅賓遜易位屬于染色體核型異常中的一種，分為同源羅賓遜易位和非同源染色體易位，而李先生的情況為非同源染色體易位，以45，xy，rob（13；21）（q10；q10）為例，在與正常的個體婚配后，可形成6種核型的受精卵：①正常二倍體核型，②平衡易位攜帶者核型，②易位型唐氏綜合征核型；④21單體核型：⑤13三體核型：⑥13單體核型。前三種核型出生后分別為正常個體、平衡易位攜帶者和易位型唐氏綜合征患者，而后三種核型的胚胎基本發(fā)生流產(chǎn)而不能存活。即他們有1/6幾率出生正常小孩，1/6幾率出生羅賓遜易位小孩，其余情況大多數(shù)會在發(fā)育過程中自然流產(chǎn)，少數(shù)可以妊娠到足月，形成畸形兒。同時，羅賓遜易位與無精子癥并沒有直接關(guān)系，經(jīng)檢查明確，李先生為非梗阻性無精癥患者，可通過顯微取精技術(shù)獲得足夠的精子。羅賓遜易位患者為什么沒有任何癥狀？ 羅賓遜易位是近端著絲粒染色體（D組染色體和G組染色體）中的任何兩條，通過著絲粒融合形成的染色體結(jié)構(gòu)異常。羅賓遜易位丟失了兩條染色體的短臂，其長臂在著絲粒處重接形成1條衍生的染色體，其核型只有45條染色體，但因為D組染色體和G組染色體的短臂為核糖體基因所在部位，在人體中數(shù)量很多，所以丟失后個體沒有臨床表型改變，稱為羅賓遜易位攜帶者，而李先生就是羅賓遜易位攜帶者。羅賓遜易位共有15種，以13號和14號染色體的羅賓遜易位最為常見，占75％以上。顯微取精結(jié)合試管嬰兒為他們帶來新的希望 面對這樣的結(jié)果，夫妻二人心如死灰，況且李先生還有無精子癥，無疑是雪上加霜，但是楊竣博士信心滿滿的說，目前通過顯微取精術(shù)及第三代試管嬰兒技術(shù)是有機會成功孕育一個健康的寶寶的。聽到這些話，李先生夫妻再次燃起了新的希望。 接下來，在楊竣博士的安排下順利進行了顯微取精術(shù)，并且找到了足夠的精子，配成了8個受精卵，養(yǎng)囊形成兩個囊胚，很幸運的檢測后均為正常胚胎，移植一枚胚胎后，過程順利，幾個月后順利產(chǎn)下一個健康的女嬰。 因此對于不孕不育的夫妻，或者有像無精子癥、染色體異常等遺傳病、罕見病的夫妻，首先必須先明確導致不孕不育或者遺傳病的致病基因，然后通過顯微取精結(jié)合現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)，在體外形成受精卵后，把不具有致病基因的受精卵轉(zhuǎn)移到母體，讓寶貝正常發(fā)育，幫助不孕不育夫妻不僅可以得到一個孩子，而且可以得到一個健康的孩子。2019年08月12日2871
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李文吉副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 無精子癥原因有兩種，一種是由于睪丸生精功能障礙，不能產(chǎn)生精子，這種情況稱為非梗阻性無精癥；另一種是睪丸有生精功能，但由于輸精管道梗阻，精子不能排出體外，稱為梗阻性無精子癥。因此，精液檢查沒有精子時需要進行一系列檢查，確定屬于哪一種，然后對癥治療。非梗阻性無精癥男性，說明睪丸沒有生精功能，只能選擇供精人工授精或領(lǐng)養(yǎng)。梗阻性無精子癥可以根據(jù)梗阻部位采用不同的治療方法：（1）睪丸內(nèi)梗阻，常用顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)或經(jīng)皮睪丸細針穿刺抽吸術(shù)，用于卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）治療，也就是第二代“試管嬰兒“。（2）附睪梗阻：先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）常用經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(PESA)或顯微外科附睪精子抽吸式(MESA)獲取精子，獲取的精子用于ICSI治療。由獲得性后天性附睪梗阻引起的無精子癥可行顯微外科輸精管-附睪吻合術(shù)。外科重建可以是單側(cè)或雙側(cè)，一般來說，雙側(cè)重建的通暢率和懷孕率較高。（3）近端輸精管梗阻：輸精管結(jié)扎切除術(shù)后的近端梗阻需要顯微外科輸精管-輸精管吻合術(shù)，但長期輸精管梗阻后容易繼發(fā)附睪梗阻，更多情況下需行顯微鏡下輸精管-附睪吻合術(shù)。（4）遠端輸精管梗阻：兒童時期行腹股溝疝或睪丸下降固定術(shù)中損傷輸精管，導致雙側(cè)輸精管缺失時，可游離輸精管斷端行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)；如缺損范圍大，可將輸精管游離至前列腺和精囊水平，一般可游離出足夠的輸精管進行輸精管復通術(shù)；對于單側(cè)大范圍輸精管缺損，可根據(jù)雙側(cè)睪丸有無萎縮及附睪梗阻情況，可考慮對側(cè)輸精管與同側(cè)輸精管或附睪吻合；如游離至前列腺和精囊水平，仍無法游離出足夠長的輸精管進行輸精管復通術(shù)，需行附睪或睪丸穿刺取精行ICSI治療。（5）射精管梗阻：射精管口梗阻可采用經(jīng)尿道射精管切開術(shù)或經(jīng)尿道精囊鏡下手術(shù)。 梗阻性無精子癥采用何種治療方式，需考慮夫婦雙方健康狀態(tài)、意愿及年齡，女方的生育力和男方輸精管梗阻以外的其他影響生育力的情況，醫(yī)生的個人經(jīng)驗等多種因素。輸精管道復通術(shù)需要醫(yī)生的豐富的手術(shù)經(jīng)驗和極高的顯微外科手術(shù)技能。輸精管在擴張狀態(tài)下最大內(nèi)徑為:1-2mm，附睪的管腔內(nèi)徑為0.3-0.5mm，要在這么細的管腔上建立一個良好、通暢且無滲漏的吻合，是最具有技術(shù)挑戰(zhàn)性的顯微外科技術(shù)之一，這也是影響手術(shù)效果、復通率和受孕率的關(guān)鍵所在。即便如此，輸精管復通術(shù)治療輸精管梗阻導致的男性不育較輔助生殖技術(shù)即“試管嬰兒“（ART）相比有很多優(yōu)點：①代價低，包括對男方造成的手術(shù)創(chuàng)傷比配偶取卵風險??；②即使首次復通手術(shù)失敗，也可重復手術(shù)；③配偶受孕率高于ART，也可重復受孕；④即使輸精管復通后無法自然受孕，自然體外排精也可降低男方取精的難度和醫(yī)源性損傷概率，且所獲得的精子質(zhì)量優(yōu)于睪丸或附睪穿刺獲取的精子；⑤醫(yī)療費用低等。與傳統(tǒng)的以普通外科手術(shù)技術(shù)吻合輸精管相比，顯微鏡下輸精管復通術(shù)可做到輸精管斷端準確對合及止血，避免輸精管粘膜對位不良或周圍組織嵌入，從而降低術(shù)后管腔狹窄、血腫等造成的慢性梗阻，可明顯提高手術(shù)成功率。有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生做顯微鏡下輸精管-附睪吻合術(shù)后大約60%-65%的患者在術(shù)后可排出精子到體外。伴隨手術(shù)技術(shù)和設備的改進，上述成功率在近年又有所提高，目前國際上手術(shù)成功率最高達到90%以上。然而，很多患者做精液檢查后發(fā)現(xiàn)沒有精子時，要么放棄治療，要么直接要求做ART。作者在國外學習顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)及顯微鏡下輸精管-附睪吻合術(shù)期間接受嚴格的手術(shù)培訓?；貒笞隽耸中g(shù)技術(shù)的改良，目前手術(shù)成功率達到90%以上，對已經(jīng)有精子可以排出體外的患者進一步藥物治療，80%的患者精子質(zhì)量明顯改善，其中精子數(shù)目正常的60%患者可使其妻子受孕。因此，如果患有梗阻性無精癥，尤其輸精管或附睪梗阻的患者，建議不要放棄治療，查找梗阻部位后如各種條件允許，建議首選顯微鏡下輸精管道復通術(shù)。2019年07月22日2343
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賓彬主任醫(yī)師 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 男科 家住北部灣沿海某市的蘇某，結(jié)婚2年，與恩愛的妻子辛勤播種干活，可妻子依然月月潮汛如期。2018年12月，雙方終于熬不住盼孫心切的父母雙親一再催促，就近上醫(yī)院檢查去了。這下可不得了，實驗室的美媚反復檢查，找遍了顯微鏡下計數(shù)板上的各個視野，不見一條精蟲！只好按規(guī)范將蘇某自擼出來的一管液體（有液無精的分泌物）放入離心機，撳下啟功鍵，每秒2000轉(zhuǎn)，1600g（克）離心力，15分鐘后取出來，再次顯微鏡下仔細查找離心后得到的精液沉渣，可是，依然不見一條精子小蝌蚪，哪怕是蝌蚪死尸也沒見。拿到報告單，蘇某如雷轟頂，直想問實驗室美媚是不是弄錯了，最后還是忍住了沒問。幾天后，蘇先生又來檢查了一次，結(jié)果依舊如此。其實，剛才在檢查室，醫(yī)生仔細檢查了蘇某的外生殖器，發(fā)現(xiàn)他的兩只“蛋蛋”偏小，質(zhì)地彈性也不太好，就已經(jīng)心中有幾分數(shù)了，給他開了個生殖系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查，以便更準確了解睪丸、附睪、精索靜脈等情況。遺憾的是，這里彩超醫(yī)生沒有報告睪丸大小具體數(shù)據(jù)，咱沒法計算睪丸具體的容積。精液檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子？醫(yī)生，這是怎么回事哈？我每次愛愛時，精液都不少滴！唉，小蘇，您聽我說，這個，精液就像魚塘里的水，它主要來自精囊腺和前列腺，還有少量來自尿道球腺和附睪，你的精液量在正常范圍，酸堿度PH值也正常，初步可以斷定你的射精管是通暢的，精液可以正常排出。而精子則來自于睪丸，精子生成之后貯存在附睪里，性興奮時通過輸精管輸送到尿道后部，性高潮射精時隨精囊液和前列腺液經(jīng)尿道噴射而出。你現(xiàn)在有精液但沒有精子，就像魚塘里找不到魚一樣，有水沒魚。明白了吧。根據(jù)這些結(jié)果，初步判斷可能是睪丸本身問題，得再做些檢查，看看是什么原因吧。醫(yī)生給蘇先生開了性激素檢測，要求他上午九點之前空腹抽血化驗性激素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)促卵泡激素FSH較明顯升高，睪丸酮則偏低。說明睪丸生精功能受損，雄激素分泌也部分減退了。小蘇，你以前有兩只蛋蛋那里有沒有發(fā)炎過，腫大疼痛過呀？或者受過外傷？有呀，有呀！聽我媽說過，我小時候得過腮腺炎，當時發(fā)高燒，兩腮又腫又痛，臉蛋看起來像“豬頭肥”，兩只蛋蛋也痛得哭爹喊娘的。那可就是了，很可能病毒性腮腺炎并發(fā)睪丸炎，睪丸受損害了。不過，還得排除其他因素，做染色體檢查看看吧，會不會因為先天遺傳因素呢。外周血染色體核型分析結(jié)果是46XY，說明蘇先生不是假小子，Y染色體微缺失檢測結(jié)果也正常，不存在微缺失。為了明確蘇先生的睪丸損傷程度，醫(yī)生建議他做了睪丸組織活檢。結(jié)果很糟糕，睪丸組織也見不到精子，損害嚴重。對這樣的結(jié)果，蘇先生半信半疑。他決定到省城醫(yī)院再看看。結(jié)果，可想而知。精液中依然沒有找到精子，同樣是：只見池里水清悠，難覓半條小蝌蚪。聽表姐說桂中一男（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男科）的笨笨醫(yī)生是這方便的專家，表姐夫和表姐折騰了三年沒孩子，最后找到笨醫(yī)生，才當上了巴巴嘛嘛。決定找笨醫(yī)生去。見了面，才知道原來這醫(yī)生叫賓彬，兩廣人白話叫起來跟國語“笨笨”同音。復查精漿果糖、中性糖苷酶在正常范圍，更說明了輸精管和射精管都是通暢的，附睪之后的精子輸出通道不存在梗阻。精漿彈性硬蛋白酶偏高，提示生殖道存在隱性感染。前面醫(yī)生已給蘇先生取尿道分泌物查過支原體、衣原體、淋球菌等特異性細菌微生物，結(jié)果陰性?？紤]非特異性感染所致，還好不是很嚴重，單用中藥治療就OK！笨笨醫(yī)生從醫(yī)30余載，摸過男人的“蛋蛋”比吃過的雞蛋鴨蛋鳥蛋還要多得多，那可得以六位數(shù)計呀！就摸“蛋”而言堪稱有一雙“B超手”，一摸一個準。果不其然，彩超檢測，計算出來的睪丸容積，跟手摸估算的幾乎一致（當然得省略小數(shù)點之后）。成年男子睪丸大小在12～25毫升之間都屬于正常，睪丸小了，多數(shù)患者精子生成得少，若小于3毫升，還處于嬰幼兒期睪丸大小，不管是精液檢查還是切開睪丸尋找，找到精子的機率十分渺茫。但是，人類睪丸并不是越大越好。順便說一句，生殖器大小跟身高體重可是不成正比哦。血清抑制素B比FSH等激素能更準確反饋睪丸生精功能情況，兩者密切正相關(guān)。這個結(jié)果！真滴令人沮喪，小伙子淚飛頓作傾盆雨。省城權(quán)威醫(yī)院再查，Y染色體微缺失檢測，未見異常。跟第一家醫(yī)院檢查結(jié)果一致。沒必要這么重復檢查了。認了吧。嗚…嗚…，醫(yī)生，我做不成父親啦？小伙子，除了這個老婆，有沒有跟別的女孩子有過懷孕？從來沒有過啦！除了小時候跟媽媽睡一起過，這可是成年后我睡過的唯一一個女鞋（hai）。求求你了，醫(yī)生，幫幫我吧，我可是三代單傳呀！我們醫(yī)生會為每一個患者盡力的。但是，你這個情況，自然孕育的機會真的很小。如果你愿意，可以用中藥或中西藥聯(lián)合治療一段時間，建議至少治療兩個生精周期，也就是6個月左右，然后償試睪丸切開顯微取精，幸運的話，能從睪丸里找到幾條精子，就有希望通過“試管嬰兒”技術(shù)讓你抱上自己的孩子。否則，只能采取供精授精，用精子庫里別的健康男青年捐的精液給你的伴侶進行人工授精，這樣也能讓你們抱上孩子。當然，也不排除個別象你這樣的患者，經(jīng)過藥物治療后自然生育，這也是要看運氣的。要不，就直接抱養(yǎng)孩子吧。我們真誠希望你能抱上自己的孩子。但是，醫(yī)學也不是萬能的，起碼目前還做不到。有時，努力了不一定如愿，希望你能理解。欲知后事如何，且待下回分解。延伸閱讀：Y染色體微缺失遺傳型與表型的關(guān)系已進行了大量研究，對臨床有非常好的指導意義。AZFa、AZFb和AZFc三個區(qū)域全部缺失的患者，100%表現(xiàn)為無精子癥。AZFa區(qū)域整段缺失通常導致唯支持細胞綜合征（SCO綜合征），臨床表現(xiàn)為無精子癥。如果診斷為整段AZFa區(qū)域缺失，若想從睪丸中獲得精子進行ICSI（單精子卵泡腔內(nèi)注射授精技術(shù)，第二代試管嬰兒）已不大可能。AZFb和AZFb+c整段缺失的典型睪丸組織學特征是SCO綜合征或生精阻滯。與AZFa區(qū)域整段缺失的情況類似，這種病人在睪丸穿刺時也找不到精子。因此，不推薦給這類病人施行ICSI。AZFc缺失的臨床和睪丸組織學表型多種多樣。一般說來，AZFc缺失患者尚殘存精子生成能力。AZFc缺失見于無精子癥或嚴重少精子癥患者，罕見情況下，也可以在自然狀態(tài)下遺傳給其男性后代。在無精子癥患者中，AZFc缺失者通過TESE獲得精子的機會要大得多，也可以進行ICSI受孕。但這些患者的男性子代將是AZFc缺失的攜帶者。另外，有研究發(fā)現(xiàn)AZFc區(qū)域缺失的少精子癥患者，其精子數(shù)目有進行性下降的趨勢，最后發(fā)展為無精子癥。因此，對AZFc區(qū)域缺失的少精子癥患者,應及早進行治療或?qū)⑵渚哼M行冷凍保存。2019年07月13日2890
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 男科 無精癥是影響生育的一種特殊疾病，包括梗阻性無精子癥和非梗阻性無精癥，其中約60-70%為非梗阻性無精子癥，非梗阻性無精子癥是指睪丸存在生精功能異常，排精管道正常，而無法自然懷孕生育自己的后代。對于非梗阻性無精子癥患者有一部分患者可以治療產(chǎn)生少量的精子通過試管嬰兒生育自己的后代（治療有效率7-10%）。大部分非梗阻性無精子癥患者目前可以通過睪丸的顯微取精微創(chuàng)技術(shù)，大約40%的患者可以取到精子通過試管嬰兒的1個精子注射1個卵子技術(shù)生育自己的后代。那么大家一聽在睪丸上面動刀子，就會有一些恐懼感，擔心對性功能有影響，經(jīng)常有患者詢問該種手術(shù)風險怎么樣?睪丸的顯微取精微創(chuàng)技術(shù)有哪些手術(shù)并發(fā)癥？1、睪丸的顯微取精微創(chuàng)技術(shù)對性功能是否有影響?睪丸的顯微取精微創(chuàng)技術(shù)對性功能基本沒有影響，因為我們是有目的的取可能是精子的生精小管，取樣量比較少，但是獲取的精子概率大大增加。2、該種手術(shù)風險怎么樣？該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，大部分患者出血不超過2ml。對身體影響極小。3、睪丸的顯微取精微創(chuàng)技術(shù)有哪些手術(shù)并發(fā)癥？大部分約80%的患者術(shù)后沒有什么特別不適，大約10-20%的會有手術(shù)后的疼痛，一般1-2天會減輕或者逐漸消失。其他關(guān)于術(shù)后感染、血腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮都比較罕見。2019年07月04日2619
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 大家好，今天呢，我們談一下有關(guān)顯微取精術(shù)的關(guān)于曲靖成功率的一些基本的數(shù)據(jù)。 那其實呢顯微取精術(shù)呢，也是現(xiàn)在這個非梗阻性無精癥治療的一個金標準的手術(shù)可以這么說，呃，基本上呢，就是說有病因的要明顯優(yōu)于沒有病因的這個取精成功率呃，比如說我們常見的Y染色體的C缺失，他的取精成功率呢，一般超過50%。 那顆痣綜合征的取精成功率呢，也超過50%，那對于隱睪手術(shù)或者就是做過隱睪下降固定術(shù)這一類患者呢，他的手術(shù)的成功率呢，可以高達80%那放化療術(shù)后的這個曲靖成功率也在60%以上。 呃，比如說有過腮腺炎性的睪丸炎的，他的取取經(jīng)成功率甚至高達90%，而對于特發(fā)性的呢，相對比較低，只有30%-40%。2019年06月13日4407
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劉權(quán)利主治醫(yī)師 鄭大一附院 男科 精液檢查沒有精子怎么治療？哪些原因?qū)е戮褐袥]有精子的？無精子癥是最嚴重的男性不育癥，是指射出的精液內(nèi)完全沒有精子，約占男性不育癥患者的5%～20%。無精子癥的診斷必須有≥2次精液標本，相隔2周以上，精液離心前后均未發(fā)現(xiàn)精子。無精子癥并非指睪丸內(nèi)沒有精子產(chǎn)生，而是強調(diào)精液中沒有精子。 根據(jù)精子發(fā)生的調(diào)控機制與輸精管道的解剖生理特征，可以將無精子癥分為梗阻性無精子癥(OA)與非梗阻性無精子癥(NOA)。OA的常見病因有：(1)醫(yī)源性：如輸精管結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)、陰囊或者下腹部手術(shù)；(2)射精管梗阻：占無精子癥患者的1%～5%，精液量少并果糖陰性，卵泡刺激素(FSH)正常，經(jīng)直腸超聲精囊寬度超過15 mm提示梗阻，中線處囊腫，射精管擴張及精阜鈣化也可以間接提示；(3)先天性雙側(cè)輸精管缺如(CBAVD)：最重要的體征是輸精管缺如，患者一般精液量少，睪丸大小及激素水平正常，可行囊性纖維化跨膜電導調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因檢測；(4)炎癥性或特發(fā)性附睪梗阻：往往表現(xiàn)為梗阻以上部位附睪飽滿，張力變大，梗阻部位可及硬結(jié)，附睪超聲圖像有附睪體尾部附睪管細網(wǎng)狀擴張。NOA的先天性病因包括克氏綜合征、Y染色體微缺失、隱睪、原發(fā)性低促性腺性腺功能減退癥等，后天性病因包括腫瘤治療后繼發(fā)性無精子癥、病毒感染對睪丸的直接或者通過自身免疫間接損害。 根據(jù)男性不育的病因"三分法"將無精子癥分為睪丸前無精子癥、睪丸性無精子癥和睪丸后無精子癥三類：(1)睪丸前無精子癥：即下丘腦-垂體病變導致的無精子癥。常見的病因有卡爾曼氏綜合征、垂體存在腫瘤或其他病變者，或既往有垂體手術(shù)史者，泌乳素腺瘤、下丘腦功能不全等。(2)睪丸性無精子癥：睪丸體積偏小，或FSH、黃體生成素(LH)水平偏高，或既往睪丸穿刺、活檢未見精子的患者，歸入睪丸性無精子癥。首先要查看有無Y染色體微缺失、克氏綜合征或其他染色體核型異常等遺傳因素，以及是否存在隱睪、重度精索靜脈曲張等情況，根據(jù)其具體情況選擇治療方案。病因?qū)W治療則是根據(jù)患者的病史、體檢結(jié)果及輔助檢查結(jié)果，尋找有無重度精索靜脈曲張、隱睪、環(huán)境污染、不良生活習慣、生殖毒性藥物等影響睪丸生精功能的因素，針對這些因素進行糾正，以協(xié)同治療，并防止睪丸生精功能的進一步惡化。藥物保守治療半年后若仍未見精子，則可以考慮進行睪丸直接取精或者供精人工授精或領(lǐng)養(yǎng)等措施。(3)睪丸后無精子癥：即睪丸生精功能正常，但因為睪丸網(wǎng)、附睪、輸精管、射精管等輸精管道缺失或梗阻而導致精子無法排出至精液中。此類患者睪丸體積、性激素水平正常，第二性征發(fā)育正常，體檢或輔助檢查可能發(fā)現(xiàn)輸精管道梗阻或缺失征象。睪丸后無精子癥的原因可分為三類：(1)先天性梗阻：包括CBAVD、射精管囊腫等；(2)獲得性梗阻：因為炎癥等后天因素導致輸精管道梗阻，最常見的為附睪炎導致的附睪梗阻，這也是我國OA中最常見的類型，部分患者也可能因為精囊結(jié)石等原因?qū)е律渚芄Ｗ瑁?3)醫(yī)源性梗阻：即因手術(shù)損傷輸精管道導致無精子癥，最常見包括輸精管結(jié)扎術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)導致的輸精管損傷。睪丸后無精子癥患者因睪丸生精功能正常，因此通過睪丸、附睪穿刺或活檢多可獲得精子，通過ICSI生育親生子代。然而，部分患者有自然生育的需求，需要通過手術(shù)重建輸精管道，讓精子能排出到精液中。由于睪丸后無精子癥輸精管道梗阻類型較多，要明確診斷需要結(jié)合病史、體檢、輔助檢查等多方面的因素進行分析。輸精管道重建手術(shù)術(shù)式繁多，各自適用于解除不同部位的梗阻，對手術(shù)醫(yī)師有較高的要求。 非梗阻性無精子癥(NOA (一)NOA的常見病因及類型 NOA是因睪丸生精功能衰竭所致的無精子癥，占無精子癥的60%左右。NOA患者睪丸的生精功能嚴重受損，但多數(shù)精道通暢。精液檢查有正常的精液量(>1.5 ml)和pH(>7.2)，精漿生化一般正常，多數(shù)患者睪丸體積偏小，血清FSH增高。部分患者存在染色體核型異常和Y染色體微缺失。也有少部分NOA患者，同時存在精道梗阻。NOA雖然睪丸生精功能衰竭，但由于睪丸內(nèi)生精小管精子發(fā)生狀況的不均一性，仍有部分患者睪丸內(nèi)存在少量生精灶。由于精子產(chǎn)生極少且不足以排出，因此精液檢查常無法檢出精子，但存在少數(shù)NOA患者偶爾精液中可檢見極少量精子。睪丸生精功能衰竭所致的重度少精癥與NOA，因致病機制相似，僅睪丸內(nèi)生精狀況存在差異，所以在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。根據(jù)病因，NOA可分為特發(fā)性和非特發(fā)性兩大類，常見病因如下： 1．先天性因素： (1)遺傳學因素：引起NOA的遺傳學病因主要有：①染色體數(shù)量及結(jié)構(gòu)的改變；②Y染色體微缺失；③基因突變；④遺傳多態(tài)性；⑤表觀遺傳學改變。在染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常中，染色體數(shù)量異常占絕大多數(shù)，且80%為性染色體異常。性染色體異常主要為Y染色體異常，Y染色體數(shù)量及結(jié)構(gòu)的異常，可導致睪丸發(fā)育不全、精子生成障礙甚至性發(fā)育畸形，常見的染色體數(shù)量及結(jié)構(gòu)異常有：克氏征，46，XX性發(fā)育異常綜合征(DSD)，45，XY，rob(14；22)，45，X/46，XY，Y染色體的雙著絲粒、環(huán)形或易位異常，以及二體性、二倍性及非整倍性的增加。與睪丸分化、精子發(fā)生、生精細胞增殖和凋亡相關(guān)的基因可表達各種酶、受體、細胞凋亡因子、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子等，這些基因的突變可導致NOA。已報道的與NOA相關(guān)的基因突變有：TEX11、SYCE1、RHOXF2、腎母細胞瘤基因(Wt1)、泛素特異性蛋白酶(USP)26、雄激素受體(AR)、類胰島素因子3(INSL3)、富含亮氨酸重復子的G蛋白偶聯(lián)受體8(LGR8)、Y染色體上RNA結(jié)合基序(RBMY)、促性腺素調(diào)節(jié)的睪丸RNA解旋酶(GRTH/Ddx25)以及SCP3等。精子發(fā)生過程中表觀遺傳信息發(fā)生較大變化，主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA調(diào)控和基因印跡四個方面。若精子發(fā)生過程中出現(xiàn)生精細胞表觀遺傳修飾異常，會導致精子發(fā)生障礙?？耸暇C合征是男性不育中最常見的遺傳性疾病，在無精子癥患者中約占13%。克氏征典型染色體核型為47，XXY，主要源于母源性或父源性減數(shù)分裂時的性染色體不分離。不同的Y染色體微缺失類型導致不同程度的生精障礙。AZFa區(qū)缺失患者幾乎均表現(xiàn)為完全的唯支持細胞綜合征(SCOS)以及無精子癥；AZFb區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)可從SCOS到少精子癥；AZFc區(qū)缺失最常見，臨床表現(xiàn)和組織學表型多樣，可從無精子癥到正常精子。(2)睪丸發(fā)育異常：如先天性無睪癥、隱睪等均可引起非梗阻性無精子癥。其中，隱睪是最常見的先天性因素之一，在足月男嬰中發(fā)病率在1%～4%。(3)內(nèi)分泌因素：下丘腦-垂體-睪丸性腺軸的異常，可以引起生精功能障礙并可致無精子癥。在不育男性中的發(fā)病率不到1%，包括低促性腺激素性性腺功能減退(HH)，如Kallmann綜合征、Prader-Willi綜合征、Laurence-Moon綜合征等、高泌乳素血癥、內(nèi)源性雄激素過表達、雌激素、糖皮質(zhì)激素過量、甲狀腺功能異常等。 2．繼發(fā)性因素： (1)精索靜脈曲張：精索靜脈曲張在NOA發(fā)病機制中的作用尚不明確，很多NOA患者可能同時存在多個引起睪丸生精功能異常的因素。有報道取精術(shù)前行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)可提高精子獲取率，因精子生成需要2～3個月的周期，實施外科手術(shù)治療后，需要6個月以上，才可能對未來顯微取精術(shù)帶來一定的益處。(2)腫瘤：睪丸腫瘤破壞了睪丸內(nèi)結(jié)構(gòu)，垂體的腫瘤因影響了腦垂體促性腺激素的正常分泌從而影響精子生成。睪丸及垂體腫瘤的內(nèi)外科治療，也可能影響精子的生成。(3)睪丸扭轉(zhuǎn)：睪丸扭轉(zhuǎn)后睪丸缺血性損傷、睪丸萎縮、外科切除睪丸均是導致無精子癥的常見原因。(4)藥物及毒素：棉籽油、環(huán)境化學毒素、生殖毒性藥物如化療藥物等對于睪丸生精功能產(chǎn)生不利影響，影響程度與劑量和作用時間有較大關(guān)系。(5)感染炎癥：腮腺炎性睪丸炎、附睪睪丸炎可破壞了睪丸生精細胞，引起睪丸萎縮。(6)創(chuàng)傷：睪丸外傷可致睪丸內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供受損、睪丸內(nèi)血腫形成，并可引起睪丸纖維化、萎縮。(7)醫(yī)源性因素：反復的睪丸取精手術(shù)，精索靜脈結(jié)扎術(shù)中損傷睪丸動脈等可造成睪丸缺血性萎縮。(8)環(huán)境危害：如射線(X線、核輻射等)，長期高溫工作環(huán)境、長期蒸桑拿等均可能損傷生精細胞。 (二)NOA的治療方法 1．藥物治療： 對于病因明確的NOA，如缺乏促性腺激素釋放激素或垂體促性腺激素分泌不足，引起性腺功能低下，導致生精小管精子發(fā)生停滯而致的NOA，常規(guī)有3種治療方案：(1)采用促性腺激素治療；(2)使用GnRH泵治療或二者聯(lián)合應用；(3)雄激素替代療法。如果血清FSH不高，可試行抗雌激素類藥物或芳香化酶抑制劑類藥物治療，有可能獲得較好的療效。常用藥物有他莫昔芬(20 mg /d)、阿那曲唑(1 mg /d)以及來曲唑(2.5 mg /d)等口服，療程3～6個月。 2．手術(shù)治療： 睪丸取精方法主要有睪丸細針穿刺抽吸術(shù)(TFNA)、睪丸活檢術(shù)(TESE)和睪丸顯微取精術(shù)(Micro-TESE)等。TFNA和TESE精子獲取率低，Micro-TESE借助手術(shù)顯微鏡尋找睪丸內(nèi)散在分布的微小生精灶，提高精子獲得率(SRR)并減少取精過程中的睪丸損傷。手術(shù)時機可以選擇取卵前一天或取卵當日，也可以在試管嬰兒治療前進行，可能避免女性伴侶的非必要創(chuàng)傷。Friedler等發(fā)現(xiàn)克氏綜合征患者接受睪丸活檢取精并睪丸精子凍存，復蘇后行ICSI治療，可獲得與新鮮精液的相似的臨床妊娠率。將顯微取精技術(shù)看做是ICSI治療一個重要環(huán)節(jié)，優(yōu)化術(shù)前內(nèi)分泌治療、術(shù)中精子尋找技巧、術(shù)后精子處理、精子冷凍復蘇技術(shù)及手術(shù)時機的選擇等多個因素，可獲得更好的妊娠結(jié)局。未來NOA患者的術(shù)前內(nèi)分泌治療、術(shù)前NOA患者精子獲得率(SRR)的評估及預測、術(shù)中精子辨識技術(shù)的改進及術(shù)后并發(fā)癥的防治都是未來需要進一步講究的重點。 梗阻性無精子癥(OA) OA是指睪丸有正常生精功能，由于雙側(cè)輸精管道梗阻導致精液或射精后的尿液中未見精子或生精細胞。根據(jù)梗阻部位可分為睪丸內(nèi)梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻。OA的病因中包括先天性和后天性兩種情況。先天性因素最常見的為CBAVD，是指從睪丸到輸精管的整個輸精管道中，任何部位的先天性發(fā)育異常均可造成輸精管道梗阻，后天性因素常見的有感染、特發(fā)性、醫(yī)源性及外傷性等。 1．睪丸內(nèi)梗阻： 較少見，多由炎癥、結(jié)核和外傷導致睪丸網(wǎng)或睪丸輸出小管梗阻所致，也見于先天性發(fā)育不良，如睪丸附睪離斷、睪丸網(wǎng)和輸出小管發(fā)育不良等，睪丸生精功能正常，附睪內(nèi)沒有精子?；颊卟G丸體積和性激素水平正常，生殖系統(tǒng)B超可顯示睪丸內(nèi)可見不規(guī)則"蜂窩狀"無回聲區(qū)，主要分布于睪丸縱隔附近區(qū)域，附睪管無細網(wǎng)格樣改變。治療上推薦睪丸穿刺或活檢獲取精子聯(lián)合ICSI助孕。 2．附睪梗阻： 最為最常見，占OA的30%～67%。病因有先天性和獲得性兩類，先天性病因中最常見的是CBAVD，繼發(fā)性梗阻最常見的原因為感染，輸精管結(jié)扎術(shù)后及特發(fā)性等。臨床特點如下：精液量基本正常，精漿果糖正常但中性α-糖苷酶濃度下降，性激素水平正常，生殖系統(tǒng)超聲檢查有附睪細網(wǎng)格狀改變，遺傳學檢查基本正常，睪丸或附睪穿刺物可檢出精子。對于泌尿生殖道感染后的OA，可口服抗感染藥物，部分患者經(jīng)有效治療后精道可恢復通暢，不必接受手術(shù)。對于抗感染治療無效及其他類型的患者，有以下兩種治療選擇：輸精管附睪管吻合術(shù)，等待術(shù)后精子通過射精排除，以自然方式生育或者經(jīng)睪丸或附睪穿刺取精結(jié)合ICSI技術(shù)生育子代。吻合部位影響術(shù)后復通率，女方年齡和術(shù)后精液參數(shù)則影響自然妊娠率。選擇何種治療方式，除了考慮男方病情以外，女方的年齡也是選擇治療方式的重要因素之一。 3．輸精管梗阻： 輸精管梗阻的常見病因有輸精管結(jié)扎、先天性畸形、泌尿生殖系統(tǒng)感染、醫(yī)源性損傷及腫瘤壓迫等?；颊卟G丸生精功能正常，附睪飽滿，部分患者可能繼發(fā)附睪梗阻；輸精管結(jié)扎術(shù)及醫(yī)源性損傷造成的輸精管離斷或損傷區(qū)段不長，可以通過手術(shù)重建，先天性因素或者感染所致輸精管梗阻，常因缺損病變區(qū)段過長，無法通過手術(shù)重建，可以睪丸或者附睪取精通過試管嬰兒治療生育子代。輸精管輸精管顯微吻合術(shù)是輸精管結(jié)扎術(shù)后復通的首選術(shù)式，復通成功率高；如系醫(yī)源性因素(幼時斜疝手術(shù))所致輸精管損傷，因損傷部位深，探查及游離輸精管難度大，為降低吻合手術(shù)操作難度，提高復通成功率，推薦腹腔鏡或機器人輔助下輸精管吻合術(shù)。 4．射精管梗阻： 是指射精管及開口部由于管前、管內(nèi)及管外因素引起的精液排出不暢或阻塞所導致的一種梗阻性病變，分為先天性梗阻和繼發(fā)性梗阻兩類。先天性射精管梗阻的形成原因有中腎管、米勒管、前列腺小囊、以及精囊腺發(fā)育異常，繼發(fā)性原因有感染、射精管和精囊內(nèi)的結(jié)石或鈣化、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷及動力性梗阻。多數(shù)射精管梗阻性無精子癥患者無陽性體征，偶爾可觸及輸精管增粗、附睪均勻性膨大，有時可出現(xiàn)附睪觸痛或壓痛。射精管梗阻性無精子癥的精液特征總結(jié)為"四低"：精液量一般1.5 cm；射精管擴張，直徑>2.3 mm；精阜內(nèi)或射精管內(nèi)鈣化、結(jié)石；近精阜中線或偏離中線處存在囊腫。有生育需求的OA或重度少精子癥、頑固性血精和(或)射精痛可采用腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)尿道射精管切除術(shù)(TURED)、經(jīng)尿道射精管切開術(shù)(TUIED)、精道內(nèi)鏡技術(shù)治療；試管嬰兒治療也是有效的補充性治療手段。 5．先天性輸精管精囊缺如： 先天性輸精管缺如(CAVD)是男性生殖系統(tǒng)的一種先天性發(fā)育缺陷，可分為先天性雙側(cè)輸精管缺如(CBAVD)、先天性單側(cè)輸精管缺如(CUAVD)和先天性雙側(cè)輸精管發(fā)育不良(CPAVD)。大部分先天性輸精管缺如患者睪丸生精功能正常，常伴有精囊腺缺如，附睪可正常、缺如或部分缺如，部分可合并腎臟發(fā)育異常。大部分先天性輸精管缺如可通過男性?？企w檢初步診斷，生殖系統(tǒng)超聲或磁共振檢查可明確診斷，精漿生化檢查可以協(xié)助診斷，精漿中性α-葡萄糖苷酶含量常下降，如精漿果糖含量下降，提示合并精囊腺缺如。先天性雙側(cè)輸精管缺如或發(fā)育不良因完全性輸精管道梗阻，表現(xiàn)為無精子癥，如睪丸生精功能正常，可通過輔助生殖技術(shù)生育子代。單側(cè)輸精管缺如根據(jù)對側(cè)輸精管情況，可表現(xiàn)為無精子癥，少精子癥或正常。無精子癥病例可嘗試行對側(cè)輸精管探查、輸精管附睪顯微吻合術(shù)或者輔助生殖技術(shù)治療。 無精子癥的生育力保存 每個ICSI治療周期的妊娠率約40%，部分患者可能需要行多次ICSI治療。然而，MESA、PESA和TESE等都是創(chuàng)傷性手術(shù)，多次反復手術(shù)可能造成睪丸、附睪組織纖維化，導致不可逆的睪丸萎縮、生精功能退化。為了減少患者反復穿刺取精的痛苦，更好地保全其生精功能，建議在輔助生殖臨床實踐中將無精子癥患者診斷性穿刺或ICSI治療周期剩余的少量活動精子冷凍保存，至女方取卵日則可用復蘇精子行ICSI，這將大大提高該類患者輔助生育治療的靈活性和可靠性。 適合在輔助生殖臨床上推廣使用的稀少/單精子冷凍技術(shù)，需要滿足三個條件：(1)回收率高：沒有高回收率可能會導致復蘇后精子數(shù)量不足，而取消ICSI治療周期，或被迫做卵子冷凍；(2)復蘇存活率高：要盡可能提高稀少/單個精子復蘇后的存活率，盡管不活動精子也能使卵子受精(需輔助激活)，但可能影響胚胎的發(fā)育潛能；(3)易使用、方便推廣。 梗阻性無精子癥患者穿刺獲得的精子總量一般比較多，取20 μl穿刺所獲組織鏡檢，如在20倍顯微鏡下發(fā)現(xiàn)≥1條活動精子，建議使用稀少精子冷凍方案；非梗阻性無精子癥患者穿刺獲得的精子一般總量較少，取20 μl穿刺所獲組織鏡檢，如在20倍顯微鏡下發(fā)現(xiàn)2019年06月11日6403
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 其實呢，梗阻性無精癥呢，現(xiàn)在主流的有兩大治療方案一個呢，就是我們前面講到的顯微重建手術(shù)就是把經(jīng)絡打通，讓患者獲得自然妊娠的機會，還一個呢，就是我們之前呢，一直采用的這個叫試管嬰兒的方案就是通過睪丸穿刺啊，呃，搞完活檢啊，或者是附睪穿刺這樣的方法呢，從這個患者體內(nèi)呢，獲得精子，然后呢，女方呢，獲得卵子進行了一個試管嬰兒這樣一個治療方案。 那在顯微重建手術(shù)或者想外科發(fā)展以后呢，因為閑外科手術(shù)最大的優(yōu)點呢，是通過這個呃，輸精管道的重建，可以讓患者尤其是女方呢，獲得一個自然妊娠的機會也就自然懷孕的，所以呢，現(xiàn)在呢，慢慢的呢，開展開來，所以呢。 對于這兩種方案要綜合進行男女雙方的評估之后再制定一個比較詳盡的方案。2019年06月06日2023
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陳海副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 男科 今天20190604周二手術(shù)日，做了1臺精囊鏡手術(shù)和2臺顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。其中這個精囊鏡手術(shù)值得向大家匯報一下。 一、病例介紹患者代小明（化名），男，36歲，住院號4885018。代小明結(jié)婚三年多，老婆一直不懷孕，在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院檢查治療，發(fā)現(xiàn)主要原因在代小明身上，精液檢查發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量很少，精液質(zhì)量很差，經(jīng)過長期吃藥治療調(diào)理，精子卻越來越少，到最后干脆是沒有精子，變成無精癥了。 代小明兩口子多方就診無果后，不久前經(jīng)熟人介紹慕名而來，經(jīng)過很多檢查評估，包括精液質(zhì)量、睪丸附睪精囊b超、精囊磁共振檢查等，診斷明確為梗阻性無精癥。梗阻部位有可能是在精囊射精管部位，但并不是很明顯很典型。 針對代小明這種情況，有多種治療方案可以選擇，特別是病人妻子已經(jīng)40歲以上屬于高齡，例如直接做睪丸附睪穿刺取精手術(shù)，做試管嬰兒比較直接了當，或者做睪丸附睪輸精管探查吻合手術(shù)爭取自然懷孕等等。經(jīng)過反復充分溝通，病人和家屬決定先做精囊鏡微創(chuàng)手術(shù)。 經(jīng)過手術(shù)前充分準備后，今天按計劃進行精囊鏡手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)就是精囊射精管部位的梗阻造成了代小明的無精癥。幸運的是，經(jīng)過精心精細的手術(shù)操作后，成功疏通了梗阻部位。當時取樣化驗，在顯微鏡下就能看到大量的活動的正常形態(tài)的精子，這就意味著代小明夫婦以后有望自然生育了。無精變有精，而且精子質(zhì)量很好，結(jié)果非常喜人！ 由于精囊鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，屬于腔內(nèi)手術(shù)，不開刀不打洞，創(chuàng)傷微乎其微，手術(shù)后很快就可以恢復出院了。 這里需要特別說明一下，病人的態(tài)度和選擇對治療過程也很重要。因為適合這個病人夫妻雙方目前情況的治療方法有多種，例如首選睪丸附睪穿刺取精做試管嬰兒，對他們來說，精囊鏡手術(shù)實際上并不是首選治療方案。但是，當我們把各種治療方案的利弊得失和病人兩口子充分溝通后，他們還是決定先做精囊鏡微創(chuàng)手術(shù)，不論手術(shù)成功與否都不后悔。于是才有我們醫(yī)生的全力以赴。幸運的是，手術(shù)成功，非常順利！對他們來說，就有了很大的希望可以自己正常生育，避免做試管嬰兒。至于以后能否順利地自然生育，那就要看術(shù)后恢復以及他們夫婦自己的運氣了！現(xiàn)在首先要為他們對治療的態(tài)度點贊！盡力嘗試，不留遺憾。祝他們好運！ 二、關(guān)于梗阻性無精癥下面簡單介紹一下梗阻性無精癥。 我們通常說的無精癥，準確地說是無精子癥，指的是射出的精液里完全沒有精子。精液標本離心后也沒有找到精子，至少要按標準程序做兩次精液分析。 無精子癥通常分為兩大類：梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥。非梗阻性無精癥是指睪丸里不生產(chǎn)精子。 梗阻性無精子癥：原因主要是輸精管道梗阻，造成睪丸內(nèi)生產(chǎn)的精子不能運輸出來。注意，輸精管道并不僅僅是局限于輸精管，是指人體內(nèi)包括輸精管在內(nèi)的全部的輸送精子精液的管道系統(tǒng)，其中輸精管相對較長、較細，容易發(fā)生梗阻。 按照輸精管道梗阻部位分類：睪丸內(nèi)梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管區(qū)域梗阻。 1、單純的睪丸內(nèi)梗阻較少見，多數(shù)情況下與附睪梗阻同時存在。 2、在國內(nèi)最常見的是附睪梗阻，通常有附睪炎癥后梗阻、輸精管結(jié)扎術(shù)后梗阻、先天性發(fā)育因素等等。 3、輸精管梗阻比較常見的有先天性輸精管不發(fā)育、腹股溝疝修補手術(shù)后、輸精管結(jié)扎手術(shù)后等。 4、射精管區(qū)域梗阻通常有特發(fā)性、囊腫性、炎癥性，例如射精管囊腫、苗勒氏囊腫、前列腺精囊炎、精囊萎縮發(fā)育不良等。 三、梗阻性無精癥的治療方法發(fā)生了輸精管道梗阻，一般來說就可以做手術(shù)解除梗阻。針對梗阻性無精癥患者的不同的梗阻部位，需要采用不同的手術(shù)方式。目前，我們常規(guī)開展各種單純的或者復雜的梗阻性無精癥疏通手術(shù)，例如睪丸附睪穿刺取精術(shù)、睪丸顯微取精術(shù)、顯微鏡下輸精管-附睪吻合術(shù)、顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)、輸精管-附睪/輸精管交叉吻合術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療腹股溝疝氣手術(shù)相關(guān)性輸精管梗阻、精囊鏡手術(shù)等等。根據(jù)每個病人的不同病情，不同的梗阻部位，采取針對性的個體化治療方案。手術(shù)效果總體滿意。 四、精囊鏡手術(shù)簡介精囊鏡手術(shù)屬于泌尿男科腔內(nèi)手術(shù)，利用人體的自然腔道插入手術(shù)器械進行操作，不開刀不打洞，是純粹的微創(chuàng)手術(shù)。 精囊鏡手術(shù)適應癥除了治療精囊部位梗阻性無精癥，主要還有血精癥包括精囊炎、精囊結(jié)石等。 實際上，無論是治療梗阻性無精還是治療血精，這個精囊鏡手術(shù)都不是我們做的第一例，已經(jīng)做了n多例了。其中，頑固性血精病人更多。手術(shù)后一般都可以取得滿意療效。 患者手術(shù)前精液報告 患者精囊鏡手術(shù)中的精囊沖洗液報告 精囊鏡手術(shù)中情況 （部分文字參見作者的好大夫在線網(wǎng)站科普文章。） （2019.6.4） 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院男科 陳海2019年06月04日11191
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