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王大佳主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 新生兒外科 膽道閉鎖是一種極為嚴重的疾病，如果不治療不可避免的會發(fā)展為肝硬化，肝衰竭甚至死亡。及時診斷、盡早手術(shù)對膽道閉鎖的療效至關(guān)重要。膽道閉鎖最好于出生后60天內(nèi)手術(shù)，超過90天患兒肝臟損害已不可逆轉(zhuǎn)，肝硬化進展迅速，手術(shù)效果降低，對于大于120天患兒手術(shù)效果更差，多數(shù)主張等待肝移植。 手術(shù)治療1959年葛西Kasai根治術(shù)，開創(chuàng)了不可矯治型膽道閉鎖治療的新紀元，直至目前，葛西根治術(shù)仍然是膽道閉鎖的首選手術(shù)方法，而肝移植是對于晚期病例和葛西根治術(shù)失敗病例的方法，葛西根治術(shù)強調(diào)早期診斷和治療，手術(shù)年齡應在60天左右，最好不超過90天。 術(shù)前準備按腹部外科的常規(guī)準備，給予維生素K和口服腸道準備的抗生素，并進行術(shù)前禁食和灌腸，目的在于抑制腸道細菌。 手術(shù)操作I型膽道閉鎖，肝內(nèi)和肝門部膽管擴張，可做肝管空腸R-Y吻合。膽囊造影證實為II型和III型膽道閉鎖，則行經(jīng)典的肝門空腸R-Y吻合術(shù)，Y臂的長度30-40cm左右。Kasai根治術(shù)手術(shù)的關(guān)鍵是要徹底剪除肝門纖維塊，剪除斷面的側(cè)面達門靜脈入口，縱向達門靜脈后壁水平。切除肝門纖維塊的深度，是此手術(shù)的關(guān)鍵性步驟，過淺可能未達到適宜的肝內(nèi)小膽管，過深損傷肝實質(zhì)，影響手術(shù)吻合處的愈合，一般是切除肝門纖維塊時，肝表面上只保存很薄一層包膜。其次，對于剪除創(chuàng)面的止血要慎用電凝，特別是左右肝管進入肝實質(zhì)處，此時壓迫止血可以達到一定效果。對于肝門部有膽管的囊樣擴張改變，但術(shù)中造影和探查均證實囊腫不與近端肝管和遠端膽管相通，應切除囊腫進行經(jīng)典的葛西根治術(shù)，不應利用囊腫做腸吻合，膽總管未閉鎖型膽道閉鎖的手術(shù)方式亦以切除肝外膽道的傳統(tǒng)的肝門空腸吻合術(shù)為佳。 術(shù)后處理吸氧，輸液，胃腸減壓。術(shù)后第5-7天可進食。常規(guī)用利膽藥，糖皮質(zhì)激素和抗生素。 膽道閉鎖術(shù)后有效的藥物治療，對于改善預后極為重要，因為手術(shù)本身雖然可以延長患兒的生命，卻不能逆轉(zhuǎn)肝臟的損傷及進行性的肝臟硬化，大約70%患兒最終需要肝移植，才能長期生存。近年來認識到膽管和肝臟的免疫損傷，可能與膽道閉鎖的發(fā)病以及術(shù)后肝功能進行性惡化有關(guān)，使得通過藥物輔助治療改變疾病的進程成為可能。 1. 激素治療 皮質(zhì)類固醇作為輔助治療的主要組成部分可以明顯改善術(shù)后的黃疸消退率，增加自體肝生存的年限。由于膽管炎本身的炎癥性質(zhì)以及相關(guān)的免疫機制異常，可能與膽道閉鎖的發(fā)病有關(guān)。從理論上講，肝腸吻合術(shù)后，應用藥物如類固醇等來減少免疫介導的肝臟損傷，改善膽汁引流，減少反流性膽管炎的發(fā)生率等是有效的。目前膽道閉鎖術(shù)后，應用激素被廣泛采用。 2. 利膽藥物的長期應用 熊去氧膽酸應用最多熊去氧膽酸顯著改善必須脂肪酸的缺乏，并能降低膽紅素水平，目前作為常規(guī)使用獲得良好療效，尚未有副作用報道，臨床上推薦口服熊去氧膽酸10-20mg/kg·d，術(shù)后進食即開始一般維持1-2年。 3. 預防性抗生素的長期應用 抗生素的應用對于術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，返流性膽管炎的預防和治療是必須的。目前一般主張術(shù)后靜脈應用三代頭孢抗菌素2-4周，隨后口服小劑量抗生素3-6個月，以抑制腸道菌群過度生長。2021年06月27日
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劉傳榮主任醫(yī)師 贛州市婦幼保健院 小兒外科 膽道閉鎖（Biliary Atresia），其病變由肝將膽汁輸送到小腸的膽管產(chǎn)生發(fā)炎及阻塞，使膽汁無法正常流通，而回流至肝臟，此時即發(fā)生膽汁滯流，引起所謂的“黃疸”及肝硬化，正常的肝細胞破壞，且被結(jié)疤組織取代后形成硬化，臨床上表現(xiàn)皮膚黃疸，大便變白，晚期出現(xiàn)肝腫大、變硬，甚至腹水，脂溶性維生素A、D、E、K吸收障礙，出現(xiàn)出血傾向或低鈣驚厥等。如不經(jīng)治療，6月或2年內(nèi)會死亡。 膽道閉鎖并不少見，至少占有新生兒長期阻塞性黃疸的半數(shù)病例，其發(fā)病率約為1：8000-1∶14000個存活出生嬰兒，但地區(qū)和種族有較大差異，特別好發(fā)于亞洲女嬰身上。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，東方民族的發(fā)病率高4-5倍，男女之比為1∶2。 對于膽道閉鎖，主要的治療方法是手術(shù)，手術(shù)月齡越小越好，最好在2月以前手術(shù)，否則可能不耐受手術(shù)或預后很差。 導致膽道閉鎖的病因 膽道閉鎖今病因尚未明確，早期認為該病為先天性膽管發(fā)育異常，與胚胎期第4-10周膽管系統(tǒng)發(fā)育停頓或紊亂有關(guān)。然而，對大量流產(chǎn)或早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)的解剖卻并未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據(jù)支持此病為后天形成。 膽道閉鎖的主要癥狀 膽道閉鎖的主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。晚期可表現(xiàn)為膽汁性肝硬化、腹水、腹壁靜脈曲張和嚴重的凝血障礙，個別患兒由于肝內(nèi)生成“血管舒張物質(zhì)”，使肺循環(huán)與體循環(huán)短路開放，而出現(xiàn)發(fā)紺及杵狀指。如果不采取有效的治療手段，在滿周歲之前，因食道靜脈曲張大出血而死亡或因肝昏迷或膿毒血癥而夭折的比例非常高。 1、出生時無異常，出生后3-4周黃疸癥狀加重 患兒初生時與一般新生兒無異，胎糞正常色澤，還能正常吃奶，且精神不錯，在生理黃疸期并無黃疸加劇表現(xiàn)。然而其疾病癥狀卻在接下來不知不覺中逐漸顯露，往往在生理性黃疸消退后又出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染。 2、大便和尿液的顏色改變 有的患兒生后糞便即成白陶土色，但也有不少患兒生后有正常胎便及糞便，隨著全身黃疸的加深糞便顏色逐漸變淡，最終呈白陶土色。約有15%的患兒在生后一個月才排白色大便。病程較長者糞便又可由白色變?yōu)榈S色。醉著癥狀的加深，患兒的尿色也隨之加深，甚至呈濃茶色。 3、眼睛顏色和膚色改變 父母可能發(fā)現(xiàn)新生兒的眼白發(fā)黃且皮膚偏黃，這種現(xiàn)象會日益加重，隨著病情突飛猛進，孩子的皮膚可能呈黃綠色或灰綠色，同時出現(xiàn)皮膚瘙癢、情緒煩躁等癥狀。 4、出現(xiàn)易感染、水腫、腹水等癥狀 隨著黃疸加重，肝臟也逐漸增大、變硬，患兒腹部膨隆更加明顯。3個月患兒的肝臟可增大平臍，同時出現(xiàn)脾臟增大。病情嚴重者可有腹壁靜脈怒張、腹水、食管靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓癥表現(xiàn)。 5、逐漸表現(xiàn)出維生素缺乏的癥狀 最初3個月患兒營養(yǎng)發(fā)育、身高和體重無明顯變化。3個月后發(fā)育減緩，營養(yǎng)欠佳，精神萎靡，貧血。5-6個月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化。維生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮膚干燥缺乏彈性；維生素D缺乏引起維生素D缺乏病、抽搐；維生素K缺乏，血清凝血酶減少，出現(xiàn)皮下淤血及鼻出血等現(xiàn)象；易合并上呼吸道感染及腹瀉。 膽道閉鎖的檢查診斷 膽管閉鎖的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，均需結(jié)合臨床及實驗室檢查進行綜合分析，輔以核素檢查、膽道造影及肝穿刺活檢。對診斷困難患兒主張早期手術(shù)探查。 篩查 1.糞便比色卡 異常糞便顏色包括白陶土色至淺黃色，正常糞便顏色包括 黃色至綠色?；純撼霈F(xiàn)大便顏色異常時間存在差異，但糞卡篩查能夠提醒患兒家長及時就醫(yī)，及早確診。 2.超聲 超聲篩查主要參考指標有形態(tài)學改變及膽囊收縮功能。如果膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊不可見或者長度小于1.５ｃｍ，或膽囊囊壁僵硬而毛糙 、厚度不均，膽囊收縮率在20％以下，則認為膽囊發(fā)育異常。若膽囊呈條索狀或無囊腔，進食前后膽囊體積沒有明顯變化，對膽道閉鎖篩查有提示作用。超聲結(jié)果的準確性和醫(yī)生經(jīng)驗關(guān)系很大。 3.膽紅素篩查 經(jīng)皮膽紅素測定屬無創(chuàng)操作，簡單易行，其測出膽紅素 值與血清膽紅素水平呈直線相關(guān)，可對黃疸患兒做連續(xù)性動態(tài)觀察。 輔助檢查 1. 血肝功能檢查 血清膽紅素水平升高≥300ｍｇ/ml ，直接膽紅素水平占總膽紅素50％以上時 ，可懷疑膽道閉鎖。 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-ＧＴ）是膽管系統(tǒng)損傷敏感指標，γ-ＧＴ增高可表示膽管梗阻。血清膽汁酸升高提示有膽管梗阻 及肝細胞損害，但其影響因素較多。 2.超聲檢查 可以反復使用、非侵入性和經(jīng)濟性較高。主要參考指標有肝門 纖維斑塊、膽囊形態(tài)改變、肝動脈增粗、肝包膜下血流信號增多及肝硬度。 肝門區(qū)纖維斑塊是肝外膽管纖維化殘留于門靜脈分叉處、回聲反射增強區(qū)域，存在 則高度懷疑膽道閉鎖。膽道閉鎖患兒的肝動脈直徑顯著大于同年齡非膽道閉鎖 嬰兒。 超聲發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖肝臟包膜下血流信號明顯高于非膽道閉鎖嬰兒，但影 響因素較多，特別是受超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗影響。 3．磁共振胰膽管成像 磁共振胰膽管成像結(jié)合薄層掃描各角度觀察均未見 肝外膽管顯示，或見到不連續(xù)肝外膽管結(jié)構(gòu)應考慮膽管梗阻，但假陽性率較高 。 4．肝組織病理檢查 肝組織病理檢查 應在生后６周后進行，組織取樣方式 分為術(shù)前肝活檢和術(shù)中肝活檢。 膽道閉鎖患兒肝組織切片鏡下可見 ：膽管增 生、膽栓形成、膽汁淤積 、匯管區(qū)炎癥細胞浸潤、匯管區(qū)纖維化及橋接壞死 、膽管板發(fā)育異常等。 肝活檢對鑒別診斷膽管發(fā)育不良、遺傳代謝性肝病及其他 膽汁淤積性疾病有比較重要的意義，可評價肝臟損傷程度及肝內(nèi)膽汁淤積情 況 。 5．腹腔鏡探查及術(shù)中膽管造影 膽汁淤積的患兒，常規(guī)檢查不能確診時 ，應盡早進行探查。 手術(shù)探查可直接觀察肝臟淤膽情況、肝被膜下血流及膽囊 ?？蓪⒛懩抑霉茉煊?，觀察肝外膽管及腸內(nèi)有無顯影 ，若不顯影 ，不能輕易診斷 膽道閉鎖。 近端膽汁過于粘稠堵塞膽管可造成假陽性 ，需要反復沖洗或注射造影劑，或選擇膽總管遠端臨時阻斷造影 ，避免誤診。 若膽囊癟小或僅膽囊 痕跡，無法注入造影劑，應解剖肝門直接觀察有無肝管。手術(shù)探查及術(shù)中膽道造 影可明確診斷膽道閉鎖。 膽道閉鎖的治療方法 目前來說，對于膽道閉鎖的治療方法主要是手術(shù)。手術(shù)時年齡的掌握是治療成功的關(guān)鍵之一，凡淤膽超過12-13周，膽汁性肝硬就會變得非常嚴重，哪怕是可手術(shù)型的膽道閉鎖，此時也會全身機體情況較為糟糕，難以耐受手術(shù)且預后較差，此時只有進行肝移植才能徹底治愈。 1、Kasai手術(shù)——目前應用較為廣泛的手術(shù)方法 自從1959年Kasai創(chuàng)建肝門空腸吻合術(shù)（也稱Kasai術(shù)），原只想盡可能延緩膽道閉鎖患者實行肝移植的時間，不料卻驚喜的發(fā)現(xiàn)Kasai術(shù)竟也能治愈部分膽道閉鎖的患者，手術(shù)發(fā)展到今天，約60%的膽道閉鎖患兒在Kasai術(shù)后可以實現(xiàn)通暢的膽汁引流，并且6個月內(nèi)血清膽紅素都可以保持在正常的范圍，而建立了通暢膽汁引流的膽道閉鎖患兒中有80%可以無需肝移植而順利成長至青春期。 手術(shù)成功率： 總體來說，接受Kasai手術(shù)后，約有1/3的患兒黃疸指數(shù)可長期降至正常值內(nèi)；而有1/3的患兒黃疸指數(shù)無法降至正常值內(nèi)，但病情長期維持穩(wěn)定;另有1/3的患兒黃疸不但不降反而嚴重，病情也逐漸惡化。 2、肝移植——60%-70%膽道閉鎖患兒需通過此方法來治療 膽道閉鎖手術(shù)術(shù)后的護理和營養(yǎng) 1、預防膽管炎 膽管炎是膽道閉鎖術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。膽管炎大多由腸道細菌逆行感染，但也有少部分經(jīng)血液循環(huán)到達肝臟膽管系統(tǒng)造成感染。因此，Kasai手術(shù)后的患兒，如果有發(fā)燒的現(xiàn)象，都應將膽管炎視為最可能的原因。 2、定期門診追蹤 在出院之后，家長每天要仔細觀察患兒的糞便，糞便顏色變淡或有腹瀉等類似腸胃炎的癥狀，或者術(shù)后因腸粘連造成的腸阻塞、腹脹等，都應立即返回醫(yī)院治療。 3、日常護理要精心 避免帶新生兒到人多公共場合，避免接觸呼吸道感染者;注意保暖;如果新生兒出現(xiàn)菌群失調(diào)，會陰部濕疹可用達克寧散，避免鵝口瘡可用制霉菌素+生理鹽水，進食后涂口腔;另外，家長最好在喂奶后將新生兒豎抱30分鐘以防胃食管反流。 4、營養(yǎng)要保證 總的來說膽道閉鎖的患者在飲食上面要保持三高：高能量、高蛋白，高維生素?；純盒g(shù)后，可以嘗試使用含有中鏈甘油三酯的奶粉，一方面易于分解吸收，補充脂肪的攝取，一方面減輕肝臟的負擔。另外，通過食物額外補充維生素K也很重要。 膽道閉鎖與黃疸、新生兒肝炎的區(qū)別 膽道閉鎖VS黃疸 1、癥狀出現(xiàn)的時間各異 生理性黃疸一般在小兒出生1周后出現(xiàn)，2周后逐漸消退。但膽道閉鎖導致的黃疸會在小兒出生后2-3周出現(xiàn)，即生理性黃疸消退后再逐漸顯露。而且膽道閉鎖導致的黃疸是持續(xù)性的，還會日益加深。 2、體征和排便的區(qū)別 膽道閉鎖患兒隨著病情的加重皮膚會變成金黃色甚至褐色，大便的顏色也從正常的淡黃色變成淺黃色、偏白，以后成為陶土樣灰白色，小便為深黃色繼而為濃茶色。但生理性黃疸患兒不會有這種癥狀。 膽道閉鎖VS新生兒肝炎 新生兒肝炎與膽道閉鎖在臨床上的表現(xiàn)非常相似，往往也會發(fā)生黃疸、灰白或淡黃色便、肝功能異常，鑒別不易，需要兒科消化系統(tǒng)?？漆t(yī)生以詳細的檢查方法加以鑒別。所以一旦孩子黃疸持續(xù)超過兩周，大便也出現(xiàn)灰白色癥狀等，一定要孩子到專業(yè)的醫(yī)院進行檢查，同時請專業(yè)的小兒肝膽外科醫(yī)生診治，以免耽誤小孩病情，影響治療效果及耽誤最佳手術(shù)治療時機。2020年08月20日3340
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李玉川主治醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 肝病科 前段時間有一部熱播的網(wǎng)劇《隱秘的角落》豆瓣評分一度高達9.2分，刷新了今年國產(chǎn)電視劇的記錄，劇中，朱朝陽、嚴良和岳普三個小孩跌宕起伏的冒險經(jīng)歷扣人心弦，三個小孩最初走到一起的目的是為了救岳普身患重病的弟弟，現(xiàn)實世界里，成千上萬種疾病威脅著人類健康，今天，我們來聊一聊隱秘的角落里一種嚴重威脅兒童身體健康的疾病——膽道閉鎖。 1. 什么是膽道閉鎖？ 膽道閉鎖（biliary atresia , BA）是嬰兒期常見的嚴重肝膽系統(tǒng)疾病之一，以肝內(nèi)、外膽管進行性炎癥和纖維化為特征，如不及時治療，晚期會出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝衰竭。早在1813年Home第一次報道該病，然而，一個多世紀來，面對這種疾病，人類一直束手無策，上世紀50年代，膽道閉鎖的手術(shù)方式取得了革命性的變化，膽道閉鎖成為一種可治療的疾病。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）2. 膽道閉鎖發(fā)病率有多高？ 膽道閉鎖的發(fā)病率具有種族和地區(qū)差異。非白種人膽道閉鎖發(fā)病率是白種人的2倍，亞洲發(fā)病率高于歐美。英國的發(fā)病率為0.6/10 000，北美的發(fā)病率為1/10 000，日本的發(fā)病率為1.04/10 000，中國大陸的發(fā)病率不全面，中國臺灣地區(qū)的發(fā)病率為1.78/10 000，我國人口眾多，根據(jù)國家衛(wèi)健委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2019年出生人口為1465萬，以此推算，至少有2000多名膽道閉鎖的患兒出生，這些患兒如果沒有得到及時有效的治療，一般來說，很少能存活超過1歲。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 3. 膽道閉鎖的病因是什么？膽道閉鎖的病因目前尚不明確，可能有多種因素參與了膽道閉鎖的發(fā)生，如基因、病毒感染、免疫損傷等。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 4. 膽道閉鎖分哪幾型？ 膽道閉鎖有不同的分型，比較常用的是Kasai分型，根據(jù)膽管閉鎖的不同部位進行分型，I型：膽總管閉鎖（5%），II型：肝管閉鎖（3%），III型：肝門部閉鎖（92%）。下圖為不同類型的膽道閉鎖的示意圖。圖片來自：https://images.radiopaedia.org/cases/kasai-classification-of-biliary-atresia-diagram 5. 膽道閉鎖的臨床表現(xiàn)有哪些？ 膽道閉鎖嬰兒多數(shù)為足月兒，生后2周內(nèi)表現(xiàn)多數(shù)正常，往往表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退，或在生理性黃疸消退后再次出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，小便顏色加深，甚至呈濃茶色。典型的病例表現(xiàn)為隨著日齡增長，黃疸可逐漸加深，大便顏色逐漸變淡，最終呈陶土色大便。最初3個月內(nèi)，嬰兒的營養(yǎng)、身高和體重如常，因此許多父母往往容易忽略患兒病情，最終延誤診斷治療，遺憾終生。在此提醒各位家長，如果寶寶生后2周（純母乳喂養(yǎng)兒，大便和尿色正常，可延遲至3周）皮膚鞏膜黃疸未消退，請及時帶寶寶至醫(yī)院就診。3月齡后，隨著病情的進展，患兒出現(xiàn)發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、腹部膨隆、腹壁靜脈曲張、肝臟腫大、腹水、脾臟腫大等，最終導致肝衰竭。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 6. 如何早期識別膽道閉鎖？膽道閉鎖的早期識別至關(guān)重要，比較簡單易行的辦法是利用糞便比色卡，通過觀察大便顏色來早期識別膽道閉鎖，該方法已經(jīng)在日本、加拿大等國家，中國臺灣地區(qū)廣泛開展，顯著降低了膽道閉鎖的手術(shù)日齡，提高了自體肝生存率。中國臺灣地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，糞便比色卡識別膽道閉鎖的敏感性為89.7%，特異性為99.9%。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）當然，不能僅僅根據(jù)糞便比色卡就診斷膽道閉鎖，在臨床上，還有多種方法可以幫助診斷膽道閉鎖。比較常用的有（1）B超檢查，小膽囊或膽囊不顯示、肝門纖維塊、進食后膽囊無收縮等對膽道閉鎖有提示作用；（2）放射性核素肝膽顯像，該方法優(yōu)點是無創(chuàng)，缺點是假陽性較高；（3）肝組織病理檢查，膽道閉鎖患兒肝組織病理表現(xiàn)為：膽管增生、膽栓形成、膽汁淤積、匯管區(qū)炎癥細胞浸潤、匯管區(qū)纖維化及橋接壞死等；(4)腹腔鏡或開腹膽道探查術(shù)，該方法是診斷膽道閉鎖的“金標準”。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 7. 膽道閉鎖如何治療？ 膽道閉鎖的治療主要是Kasai術(shù)，日本學者Morio Kasai在1951年首次開展該手術(shù)，此后該手術(shù)便以他的名字命名。Kasai術(shù)可以恢復正常膽汁流，改善肝功能，以期達到長期存活的目的。 Morio Kasai, MD, 1922–2008圖片來自：Miyano, T. Morio Kasai, MD,1922–2008.Pediatr Surg Int25,307–308 (2009).https://doi.org/10.1007/s00383-009-2338-6 Kasai術(shù)示意圖 圖片來自：https://www.fairview.org/patient-education/88701 8. 膽道閉鎖Kasai手術(shù)的最佳時機是什么時候？ 目前多數(shù)研究認為生后45天以內(nèi)是Kasai手術(shù)的最佳時間點，而大于3個月時，Kasai手術(shù)效果不佳。也有研究認為年齡不是影響手術(shù)效果的絕對因素，而應綜合分析患兒的基本情況，結(jié)合肝纖維化程度分析，手術(shù)時是否存在嚴重的肝纖維化是決定Kasai手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 9. 膽道閉鎖Kasai術(shù)后注意事項有哪些？ Kasai術(shù)后并非可以高枕無憂，由于Kasai術(shù)改變了膽管、腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后并發(fā)癥并不少見，其中最常見的并發(fā)癥是反流性膽管炎。那么，Kasai術(shù)后應該注意哪些事項呢？（1）遵醫(yī)囑，規(guī)律用藥，Kasai術(shù)后，患兒可能需使用激素、抗生素等藥物抗炎，預防感染，冒然停藥或隨意改變用藥會增加術(shù)后并發(fā)癥的風險；（2）注意觀察體溫、皮膚黃疸、大便顏色變化，出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚黃疸加重、大便顏色變淺需要及時就診；（3）術(shù)后要加強營養(yǎng)支持，良好的營養(yǎng)不僅有助于術(shù)后的恢復，更有利于改善患兒的生長發(fā)育水平，膽道閉鎖的患兒總能量的需求約為健康嬰兒所建議的能量攝入量的130%至150%，膽道閉鎖的患兒推薦使用富含中鏈甘油三酯（MCT）的奶粉喂養(yǎng)，MCT富含能量，容易被肝臟吸收利用；（4）要規(guī)律隨訪，肝病科、普外科、兒?？?、營養(yǎng)科等多學科隨訪至關(guān)重要，醫(yī)生會根據(jù)患兒的情況提供最有利的治療方案。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 10. 膽道閉鎖什么時候需要做肝移植？ 對于哪些錯過了Kasai手術(shù)的患兒或者Kasai術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭或肝功能失代償?shù)男枰M行肝移植。膽道閉鎖是兒童肝移植最常見的適應癥。膽道閉鎖肝移植的適應癥為：失代償期肝硬化，肝衰竭，門靜脈高壓導致的反復消化道出血，慢性肝病引起的生長遲緩、瘙癢癥、肝肺綜合征、反復發(fā)作的膽管炎、肝腎綜合征、肝臟惡性腫瘤（膽管細胞癌）。符合上述任何一條或幾條都需要行肝移植術(shù)。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）無知并不可怕，可怕的是無知而不自知。膽道閉鎖并不可怕，可怕的是自欺欺人，諱疾忌醫(yī)，如果寶寶生后黃疸持續(xù)不退，不要大意，不要覺得我們都是黃種人，皮膚黃一點不要緊，每一個寶寶都是一個天使，請不要讓天使流淚，你能做的就是相信醫(yī)生，把專業(yè)的事交給專業(yè)的人來做。我們就是那些力爭做的最專業(yè)的人。參考文獻[1]Lakshminarayanan B, Davenport M. Biliary atresia: A comprehensive review[J]. JAutoimmun,2016,73:1-9.[2] Goodhue C,Fenlon M, Wang K S. Newborn screening for biliary atresia in the UnitedStates[J]. Pediatr Surg Int,2017,33(12):1315-1318.[3]Erlichman J, Loomes KM. Biliary atresia. UpToDate website.https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia. Updated June, 2020. AccessedJuly 10, 2020.[4]詹江華.膽道閉鎖患兒何時完成Kasai手術(shù)[Z].天津:20151-5.[5]中華醫(yī)學會小兒外科學分會肝膽外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會兒童器官移植學組.膽道閉鎖診斷及治療指南(2018版)[J].中華小兒外科雜志,2019,40(5):392-398.[6] Miyano, T. Morio Kasai, MD,1922–2008.Pediatr Surg Int25,307–308 (2009).https://doi.org/10.1007/s00383-009-2338-6[7]國家衛(wèi)健委：2019年出生人口1465萬人，二孩及以上孩次占比為59.5%.鳳凰網(wǎng).http://finance.ifeng.com/c/7x4wY03iNQL撰寫：李玉川編輯：李玉川審稿：王建設(shè)歡迎掃碼關(guān)注復旦大學附屬兒科醫(yī)院肝病科官方微信公眾號傳播醫(yī)學知識，搭建學術(shù)橋梁，讓醫(yī)學簡單、有趣！2020年08月14日7711
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王正昕主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 普外科 按照我二十余年的肝移植診療經(jīng)驗結(jié)合國內(nèi)國際的專家共識來看，我們傾向于膽道閉鎖首選一期葛西手術(shù)。當然葛西手術(shù)效果不佳的患兒需要盡快考慮配型并做好移植術(shù)前的營養(yǎng)補充、疫苗接種、倫理準備及手術(shù)費用還有申請救助基金。兒童肝移植療效最好的是日本和我國臺灣地區(qū)，他們平均移植年齡在3歲左右，我與各位兒童肝移植移植專家和膽道閉鎖專家均有過多次溝通，具體原因如下：（1） 未葛西的患兒移植時全身情況已經(jīng)很差，此時手術(shù)風險會大大提高，另外，孩子年齡小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也會增加，這一點是國際共識（2） 盡管移植術(shù)后很多孩子會表現(xiàn)出“追趕同齡兒”生長的特點，但術(shù)后早期激素的使用及長期免疫抑制劑的應用，會增加孩子感染的風險及代謝方面并發(fā)癥（3） 指南推薦嬰幼兒在生后1歲內(nèi)要完成基本疫苗接種，生后6個月的接種項目較多，如果過早手術(shù)，術(shù)后服用免疫抑制劑，會影響一些減毒活疫苗的接種，那么移植術(shù)后長期處于免疫抑制的孩子暴露在環(huán)境中的敵人（病毒和細菌）面前的風險也更大綜上，我推薦先葛西后移植的序貫療法，從長遠的角度來說，更適合膽道閉鎖的孩子，建議各位家長不要盲從，不要聽信網(wǎng)上的流言。把孩子養(yǎng)大些再來！放心，我們不會跑！引用我們?nèi)A山醫(yī)院感染科主任張文宏教授的話來說，哪有什么歲月靜好，不過是“有人”替你負重前行，而我們團隊就是那個人！2020年03月11日3346
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陳舟副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 普外科 https://mp.weixin.qq.com/s/zb75g3pXZqbaAzsin6n5qw糖皮質(zhì)激素d5~d7：靜滴甲強龍4mg/kg/dd8~d10：靜滴甲強龍3mg/kg/dd11~d13：靜滴甲強龍2mg/kg/d后口服甲潑尼龍4mg/kg，隔日（根據(jù)大便顏色1~2個月后逐漸減量）抗生素術(shù)后靜脈滴注三代頭孢2~4周口服頭孢拉定/復方磺胺甲惡唑每2周交替，防止長期使用出現(xiàn)耐藥 維持6~24個月利膽藥口服熊去氧膽酸10mg/kg，一天2次，維持6~24個月保肝藥復方甘草酸苷片門冬氨酸鉀鎂/門冬氨酸鳥氨酸脂溶性維生素維生素A 3000IU/d維生素D3 800IU/d水溶性維生素E 25IU/kg/d維生素K1 2.5mg，每周2次能量攝入建議為正常同齡兒的150%蛋白質(zhì)需要量：嬰兒3~4g/kg/d 兒童2~3 g/kg/d疫苗接種免疫功能檢查正?？山臃N減毒活疫苗；激素類藥停藥1個月可接種滅活疫苗，停藥3個月可接種減毒活疫苗；計劃接受肝移植的病例，移植前1個月完成基本免疫注射；無發(fā)熱等嚴重感染情況下，肝功能異常不妨礙免疫接種。[主要參考文獻]1.沈中陽，夏強，詹江華.膽道閉鎖診斷及治療指南（2018版）.中華小兒外科雜志，2019, 40(5): 392-398.2.中華醫(yī)學會小兒外科分會新生兒外科學組，小兒肝膽外科學組.中國大陸地區(qū)膽道閉鎖診斷及治療（專家共識）.中華小兒外科雜志，2019, 34(9): 700-705.3.唐瑩，管文齊，肖雷，等.先天性膽道閉鎖兒童的預防接種.中國疫苗和免疫，2019.09.20網(wǎng)絡(luò)首發(fā)論文.4. 2019 UpToDate, Inc.2020年02月29日2425
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2020年02月11日11423
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王哲副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 小兒外科 一、什么是膽道閉鎖？ 膽道閉鎖是嬰兒期寶寶特有的一種嚴重的膽道疾病，主要表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染，黃疸不退、逐漸加重，大便顏色變淺，呈淡黃、淡綠甚至陶土色（圖1）。如果治療不及時、不得當，很多寶寶因此最終出現(xiàn)肝硬化肝功能衰竭，甚至死亡。圖1 皮膚鞏膜黃染和陶土色大便（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）二、寶寶為什么會得膽道閉鎖？ 膽道閉鎖的病因尚不明確。我們目前已知：在圍產(chǎn)期的時候（懷孕28 周到產(chǎn)后一周），外界因素作用（病毒感染、毒素）加上寶寶本身的易感因素的雙重打擊下，肝臟內(nèi)細小的膽管最先被異常啟動的自身免疫機制破壞，進而被纖維結(jié)締組織取代（注1）[1]，但是這些小膽管能夠再生，此時寶寶往往沒有任何癥狀，或者僅表現(xiàn)為生理性黃疸（注2）。隨著病程進展，膽管破壞就像野火燎原，越來越粗的膽管紛紛被波及，直到肝臟外無法再生的大膽管也被破壞（圖2），管狀的結(jié)構(gòu)最終變成了像草繩一樣實心的結(jié)構(gòu)。圖2 正常肝臟的肝外和肝內(nèi)膽管（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）由于肝細胞產(chǎn)生的直接膽紅素需要借助膽道系統(tǒng)排泄進入腸道參與脂肪的消化和吸收，膽道的破壞使得膽汁排泄受阻，大量膽紅素被迫進入血液循環(huán)，而不能正常進入腸道。于是此時寶寶出現(xiàn)了血漿直接膽紅素（Direct bilirubin，DBIL）升高，大便顏色也開始逐漸變淺了。病程繼續(xù)進展，肝臟會因為膽汁淤積出現(xiàn)纖維化、肝硬化，甚至門靜脈高壓癥。肝臟是我們?nèi)梭w重要的化工廠，由于肝功能受損，影響了寶寶凝血因子、白蛋白的合成、激素的滅活等正常功能，寶寶變得有出血傾向，肚子因為腹水變得鼓鼓脹脹，尿少尿色深，水腫，容易得難治性肺炎。一旦肝硬化進入晚期，肝移植是寶寶唯一的希望。膽道閉鎖是我國兒童肝移植的最常見原因。大約80%的膽道閉鎖寶寶需要接受肝移植手術(shù)。三、怎么才能知道寶寶是不是膽道閉鎖？膽道閉鎖的發(fā)病過程非常隱匿，目前缺乏早期與生理性黃疸相鑒別的手段，發(fā)現(xiàn)的時候往往已經(jīng)沒有辦法通過藥物逆轉(zhuǎn)，只有手術(shù)對寶寶才有幫助。早期診斷、早期治療是治療膽道閉鎖的關(guān)鍵。研究表明45-90日齡內(nèi)接受手術(shù)治療的寶寶恢復好的機會最大[2]。然而由于我們國家醫(yī)療水平發(fā)展不均衡的原因，很多地區(qū)的基層醫(yī)院對膽道閉鎖這個病認識不足，造成了診斷延誤。足月出生的寶寶，如果生后2周黃疸仍然不退，就需要抽血化驗膽紅素構(gòu)成水平排除梗阻性黃疸（注3），而不是僅靠皮膚黃疸測量儀測量。如果直接膽紅素超過總膽紅素的20%就需要做進一步檢查排除膽道閉鎖的可能性。如果是早產(chǎn)的寶寶，抽血化驗的時間可推遲1周，如果母乳喂養(yǎng)的寶寶，可以在調(diào)整喂養(yǎng)方式或用藥的情況下再多觀察1周。大便比色卡是篩查膽道閉鎖的最廉價有效的手段之一（圖3）。有部分專科醫(yī)院已經(jīng)將大便比色卡連同使用方式和就診指南印在兒童預防接種手冊后面，方便寶寶的爸媽發(fā)現(xiàn)大便顏色異常，能夠及時就診。即便如此，我國膽道閉鎖患兒的平均就診年齡仍因為種種原因推遲到了70天左右，很多寶寶手術(shù)的時候已經(jīng)接近90天。圖3 大便比色卡（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）高度懷疑膽道閉鎖的寶寶通常會由內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)診給外科醫(yī)生繼續(xù)明確診斷。進一步檢查的手段有超聲、核磁共振水成像（MRCP）等等。核磁共振對膽道閉鎖的診斷效能不高，很多時候還不如有豐富膽道閉鎖診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)生的檢查。B超發(fā)現(xiàn)膽囊細小僵硬，膽囊收縮試驗陰性，肝門部纖維塊，肝包膜下異常動脈血流以及肝外膽管不顯影等征象，對膽道閉鎖的診斷的特異性和敏感性（注4）可以達到90%以上[3]。此外，還有超聲引導下膽道造影以及各種膽道閉鎖診斷評分等工具協(xié)助我們診斷，不過這些新方法的臨床效果還在接受實踐的檢驗過程中。膽道閉鎖診斷的“金標準”是膽道探查術(shù)。四、什么是膽道探查術(shù)？膽道探查是目前確診膽道閉鎖的唯一手段[4]。術(shù)前寶寶做的各項驗血、影像學檢查的意義僅在于協(xié)助外科醫(yī)生判斷是否需要為寶寶安排腹腔鏡膽道探查術(shù)。如果術(shù)前檢查的結(jié)果都指向膽道閉鎖，我們就有必要為寶寶安排膽道探查術(shù)進一步確診。因為腹腔鏡膽道探查雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是也存在客觀的風險和創(chuàng)傷。腹腔鏡膽道探查術(shù)是全麻下以診斷為目的的手術(shù)操作，醫(yī)生會在寶寶肚皮上建立3個小小的通向腹腔的“通道”通過通道置入“攝像頭”和“操作鉗”，在攝像頭的觀察下用細細的操作鉗探查寶寶的肝外膽道。如果寶寶的膽囊還沒有閉鎖，醫(yī)生會通過膽囊置入小管子，往膽囊內(nèi)注入造影劑，膽道正常的寶寶造影劑會遍布寶寶的肝內(nèi)肝外膽管，在X光下形成漂亮的樹狀結(jié)構(gòu)，膽道閉鎖的寶寶則沒有辦法使膽道顯影（圖4）。肝內(nèi)膽管不顯影的情況下，如果增加壓力仍然不能顯影，就確診了膽道閉鎖。今年來醫(yī)生們研究發(fā)現(xiàn)，肝包膜表面蜘蛛樣血管痣是膽道閉鎖特征性表現(xiàn)，也可以協(xié)助確診膽道閉鎖。圖4 正常膽道造影圖像（左）和膽道閉鎖造影圖像（右）五、膽道閉鎖怎么治療？寶寶一旦確診膽道閉鎖，應該盡早接受“葛西術(shù)”。葛西術(shù)又叫Kasai術(shù)，全稱叫做肝門空腸吻合?！案鹞鳎↘asai）”是指日本東北大學醫(yī)學部小兒外科醫(yī)生葛西森夫（圖5）。圖5 葛西森夫醫(yī)生（Dr. morio kasai）（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）在他執(zhí)業(yè)的年代，膽道閉鎖還是不治之癥，兒童肝移植還非常不成熟，親體肝移植也沒有普及，很多寶寶在等待器官捐獻者提供肝源的過程中去世了。他為了給膽道閉鎖的寶寶爭取肝移植的機會，首先創(chuàng)造了葛西術(shù)，術(shù)后的寶寶大部分都能明顯延長自體肝存活時間（注5），等待中去世的寶寶大大減少了。不僅如此，他還意外的發(fā)現(xiàn)，有20%的寶寶不需要肝移植也能長期自體肝存活。從此，葛西手術(shù)被廣泛應用，不斷改進，終于成為我們今天治療膽道閉鎖的首選術(shù)式。麻醉下醫(yī)生會將寶寶的肝臟小心娩出腹腔，仔細的解剖肝門部的血管，把肝門部阻擋肝內(nèi)新生小膽管出肝的纖維塊貼著肝臟包膜剪除，讓盡可能多的新生小膽管在這塊區(qū)域開放，寶寶術(shù)后退黃效果就取決于小膽管開放的數(shù)量和口徑。仔細止血后，醫(yī)生用寶寶的小腸重建一個新的肝外“膽道”，并將小腸的一端吻合到肝門區(qū)收集膽汁，這樣寶寶的膽汁又可以回到消化道中參與脂肪的消化和吸收了（圖6）。圖6 葛西術(shù)示意圖（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）葛西手術(shù)的實施，是膽道閉鎖治療的開端，而不是結(jié)束。小兒外科的大部分手術(shù)實施后寶寶的疾病就能痊愈，然而膽道閉鎖并不是這樣。即便是接受了成功的葛西手術(shù)，仍然有40-50%的寶寶無法完全退黃[1]，即便是完全退黃的寶寶，術(shù)后仍要按時按量服用口服藥，也可能會面臨術(shù)后感染、黃疸復現(xiàn)、營養(yǎng)不良、肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生。這就更加凸顯了術(shù)后序貫治療的重要性。醫(yī)生會根據(jù)每個寶寶遇到的不同情況，為寶寶指定個性化的術(shù)后治療方案。六、膽道閉鎖手術(shù)成功率高不高？有哪些風險或并發(fā)癥？膽道閉鎖的手術(shù)治療分成兩部分，首先是腹腔鏡膽道探查手術(shù)，像前面介紹的那樣，膽道探查手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)風險小。膽道探查的術(shù)后并發(fā)癥有出血、膽瘺、乳糜腹等等，發(fā)生的概率均非常低，沒有嚴重并發(fā)癥，可以說是非常安全的手術(shù)操作。只接受膽道探查的寶寶，往往次日即可出院。如果膽道探查證實是膽道閉鎖，接下來就要做葛西手術(shù)。葛西手術(shù)是較復雜的手術(shù)，手術(shù)時間平均需要3-4個小時，由于膽道閉鎖的寶寶術(shù)前就存在肝功能異常、凝血功能異常等需要手術(shù)矯正的異常病理生理狀態(tài)，給手術(shù)帶來了額外的風險和不確定性。葛西手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥是傷口愈合不良。大概占3%左右。因為寶寶術(shù)后會有肝臟水腫、腹水增多、腹脹、哭鬧等情況，增加了腹內(nèi)壓力，加上手術(shù)切口較大，均是傷口愈合不良發(fā)生的高危因素?？偟膩碚f寶寶的愈合能力比成人強，如果出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)過妥善處理往往恢復良好。第二常見的術(shù)后并發(fā)癥是出血。大多數(shù)保守治療即可自行止血，需要再次手術(shù)的大出血發(fā)生率大概1%左右，出血位置最常見的是纖維塊的剝離面。膽道閉鎖的寶寶術(shù)后就存在不同程度的凝血功能異常，因為肝臟是產(chǎn)生凝血因子的場所，肝功能異常會影響凝血因子儲備、代償，使得寶寶止血困難，容易再出血。加上纖維塊剝離面可能有小膽管開口，術(shù)中止血無法使用“電刀”電凝，只能壓迫止血，如此一來，造成部分寶寶術(shù)后出現(xiàn)較顯著的出血，有些嚴重的需要輸血、甚至再次手術(shù)。術(shù)后出血如果治療及時，也不會造成嚴重后果，不影響寶寶康復。接下來是一些發(fā)生率不到百分之一，較少見的并發(fā)癥，如粘連性腸梗阻、吻合口愈合不良、腹內(nèi)疝、乳糜腹等等。葛西手術(shù)的效果因為“退黃”的標準不一樣，造成各個中心報道的“退黃率”也差別很大。美國普遍采用總膽紅素下降到25umol/L以下為退黃，他們的退黃率在60%-65%左右[5]。歐洲采用20umol/L的標準，他們的退黃率接近70%[6]。日本采用34umol/L的標準，退黃率可達80%以上[7]，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心采用20umol/L的標準統(tǒng)計退黃率約58%。退黃率比歐洲低主要和我們的寶寶手術(shù)年齡較大有關(guān)?？偟膩碚f，葛西手術(shù)的退黃效果不確切，醫(yī)生很難在術(shù)前預測寶寶是否能退黃，要等術(shù)后一步一步觀察才有答案。雖然如此，葛西手術(shù)也確實為廣大膽道閉鎖寶寶能夠成功肝移植創(chuàng)造了條件，也有20%幸運寶寶不需要肝移植，因此，我們的專家共識仍然把葛西手術(shù)作為膽道閉鎖的首選治療方案，而不是直接去做肝移植[4]。七、什么是膽管炎？為什么會發(fā)生膽管炎？膽管炎怎么治療？膽管炎全稱是返流性膽管炎，也叫逆行性膽管炎。是指細菌或者有菌的腸內(nèi)容物逆著醫(yī)生用小腸重建的“肝外膽道”跑到肝門部，感染殘存的肝內(nèi)小膽管，造成小膽管水腫，進而纖維化的過程，膽管炎使得膽汁排泄障礙再次出現(xiàn)，寶寶表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、黃疸復現(xiàn)、大便變白，有些寶寶還會有哭鬧煩躁、拒食、腹脹加重或嘔吐等不典型癥狀。為了避免膽管炎的發(fā)生，醫(yī)生們在術(shù)前準備、手術(shù)方式和術(shù)后用藥等多方面可以說是做足了功夫，但是膽管炎的發(fā)生率仍然有50%左右。這是因為手術(shù)重建的肝外“膽道”，無法和正常的膽道相媲美，存在“先天不足”，不能杜絕返流。寶寶新生的小膽管結(jié)構(gòu)異常，對細菌的抵御能力減弱，膽汁排泄不暢，在肝內(nèi)形成“膽汁湖”一灘“死水”成了細菌滋生的溫床。膽管炎的治療關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，寶寶出院后爸爸媽媽應該和術(shù)后隨訪團隊醫(yī)生保持密切聯(lián)系，反饋大便顏色變化情況，關(guān)注寶寶提問變化及飲食，寶寶發(fā)燒了不要驚慌失措，先按普通發(fā)熱處理，如果超過24小時仍然發(fā)熱，或者伴有大便顏色明顯變淺、皮膚眼睛明顯變黃的情況，則需要去附近的醫(yī)院抽血檢查血常規(guī)+CRP和肝功能。如果癥狀典型，驗血提示細菌性感染，膽紅素和發(fā)病前相比明顯升高，則可以確診膽管炎。很多時候膽管炎并不典型，醫(yī)生也會根據(jù)具體情況選擇繼續(xù)觀察、定期復查，或按膽管炎治療。治療膽管炎不需要復雜的手段或昂貴稀缺的藥物。按照專家共識[4]，僅需要使用三代頭孢（一般是舒普深，頭孢哌酮舒巴坦鈉）和甲硝唑靜脈滴注連用1-2周即可，如果頑固的感染，可以將抗生素升級為碳青霉烯類抗生素。因為膽管炎治療不復雜，所以建議爸爸媽媽盡量在家里附近有條件的醫(yī)院治療。治療及時得當，膽管炎往往能夠痊愈，不影響寶寶退黃效果。個別寶寶膽管炎反復發(fā)作，對抗生素耐藥，非常棘手。這些寶寶往往需要盡快進行肝移植。值得一提的是，難治性膽管炎不建議使用激素治療。激素治療膽管炎的效果缺乏證據(jù)支持，故此專家共識未作推薦，激素本身是免疫抑制劑，會抑制自身免疫系統(tǒng)清除病菌，雖然療效不確定，但是副作用是毋庸置疑的。注1 纖維結(jié)締組織：由少量成纖維細胞和大量膠原為主的細胞間物質(zhì)構(gòu)成的組織注2 生理性黃疸：是正常新生兒在生長過程中的一種生理現(xiàn)象，是體內(nèi)膽紅素濃度過高出現(xiàn)的皮膚黏膜黃染現(xiàn)象。新生兒生理性黃疸表現(xiàn)的特點是，大多在出生后2～3天出現(xiàn)，4～5天時最嚴重，足月兒一般在7～10天消退，早產(chǎn)兒一般在2～4周消退。此外，黃疸一般都是輕度的，孩子也沒有其他不適癥狀。注3 阻塞性黃疸：是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸，前者稱為肝外阻塞性黃疸；后者稱為肝內(nèi)阻塞性黃疸。注4 敏感性和特異性：任何一個診斷指標，都有兩個最基本的特征，即敏感性和特異性，所謂敏感性，就是指其在診斷疾病的時候不漏診（假陰性）的機會有多大（?。?，所謂特異性就是指該指標在診斷某疾病時，不誤診（假陽性）的機會有多大（小）。單獨一個指標，如果提高其診斷的敏感性，必然降低其診斷的特異性，換句話說，減少漏診必然增加誤診，反之亦然。注5 自體肝存活時間：即患者注5 自體肝存活時間：即患者依靠自己的肝臟存活的時間長度，死亡或者肝移植均標志著自體肝存活時間結(jié)束。1. Hartley, J.L., M. Davenport, and D.A. Kelly, Biliary atresia. Lancet, 2009. 374(9702): p. 1704-13.2. Wong, K.K., et al., Performing Kasai portoenterostomy beyond 60 days of life is not necessarily associated with a worse outcome. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010. 51(5): p. 631-4.3. Zhou, L.Y., et al., Optimizing the US Diagnosis of Biliary Atresia with a Modified Triangular Cord Thickness and Gallbladder Classification. Radiology, 2015. 277(1): p. 181-91.4. 中華醫(yī)學會小兒外科分會新生兒外科學組 and 小兒肝膽外科學組, 中國大陸地區(qū)膽道閉鎖診斷及治療(專家共識) %J 中華小兒外科雜志 %J Chinese Journal of Pediatric Surgery. 2013. 34(9): p. 700-705.5. Bezerra, J.A., et al., Use of corticosteroids after hepatoportoenterostomy for bile drainage in infants with biliary atresia: the START randomized clinical trial. JAMA, 2014. 311(17): p. 1750-9.6. Lakshminarayanan, B. and M. Davenport, Biliary atresia: A comprehensive review. J Autoimmun, 2016. 73: p. 1-9.7. Nio, M., et al., Technical standardization of Kasai portoenterostomy for biliary atresia. J Pediatr Surg, 2016. 51(12): p. 2105-2108.2019年10月29日11438
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鄭珊主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 目前網(wǎng)上流傳，膽道閉鎖選擇一期做肝移植，減少寶寶的痛苦。 錯！錯！錯！ 目前世界上所有治療膽道閉鎖的中心，都認可膽道閉鎖的治療：90天以內(nèi)應該首選葛西手術(shù)；90-120天，如果肝硬化不那么嚴重，也可以葛西，如果非常嚴重，可以等待肝移植（注意是等待）；大于120天，等待肝移植。 幾個數(shù)據(jù)供大家參考：國際上，膽道閉鎖做肝移植患兒，做過葛西手術(shù)的，平均在95%以上；我們大陸地區(qū)膽道閉鎖肝移植做過葛西手術(shù)的患兒只有38%左右。世界上膽道閉鎖，活體肝移植最成功的地區(qū)，可能是我國的臺灣地區(qū)，平均肝移植的年齡是3.5歲；而我們大陸地區(qū)平均膽道閉鎖肝移植的年齡是在7-9個月左右。這里可以看出我們的差距和誤區(qū):第一膽道閉鎖首選做葛西手術(shù)的比例很低；第二，膽道閉鎖肝移植的年齡很小。 如果膽道閉鎖首選做肝移植，肯定移植年齡就會很小。那么肝移植年齡小有什么危害呢？首先移植成功率明顯低，并發(fā)癥很高，這是國際上公認的；其次，在很小的年齡，就做肝移植，由于需要用很多的藥物控制，那么有可能會對他的生長發(fā)育關(guān)鍵期產(chǎn)生影響；另外我們嬰幼兒需要預防接種，在年齡很小的孩子做肝移植就沒有完成規(guī)定的預防接種，肝移植以后需要用一些免疫抑制劑，有的預防接種就再也不能打了，孩子有可能終身暴露在這些傳染病的風險。 所以再次提醒大家，膽道閉鎖，要早期診斷，得到診斷，需要第一時間資訊專家來進行治療方案選擇，不要隨便聽網(wǎng)上的一些流傳。2019年07月18日6544
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鄭珊主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 膽道閉鎖的治療與肝移植的確是一個非常相關(guān)的問題。應該這樣說，肝移植是膽道閉鎖治療過程的一個序貫治療方法，通俗點說就是膽道閉鎖走到萬不得已的一步，最后才選擇肝移植?，F(xiàn)在很多家長都放棄葛西手術(shù)而只做肝移植，認為這樣減少了孩子的痛苦。這種選擇是錯誤的。 全世界對于膽道閉鎖的治療都是首選做葛西手術(shù)，理由有以下幾條： 1，葛西手術(shù)對于膽道閉鎖有一定的根治率。也就是說葛西手術(shù)可以使至少1/3以上的孩子終身不需要做肝移植（雖然我們在術(shù)前無法判斷）。這些孩子像正常人一樣生活、生育、學習、工作。隨著科學的發(fā)展，治療方法的進步，這些正常孩子的比例會越來越高。希望家長不要放棄這種機會。 2，即使手術(shù)不能完全解決退黃的問題，因為有部分的孩子存在肝內(nèi)膽管的阻塞，但至少能有部分的膽汁排出，特別是通過術(shù)后的綜合藥物治療，又輔助了膽汁排泄，使孩子能夠在比較大的年齡下進行肝移植。這有兩個好處是顯而易見的，第一，肝移植手術(shù)的安全性大大提高。第二，避免了在嬰幼兒期就每天吃抗排異反應的藥。 在歐美、日本等先進國家，膽道閉鎖首選葛西手術(shù)比例98%，僅僅極少數(shù)患兒因為診斷延遲才一期肝移植，而我們國家不做葛西手術(shù)一期肝移植的比例達到38%，肝移植的年齡也明顯的低于國外，這是一個非常值得關(guān)注的問題。所以推薦家長應該爭取在90天內(nèi)選擇做葛西手術(shù)，不要給你孩子失去了這一個機會。2019年01月18日6394
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