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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 大家好，我是陶醫(yī)生，有些病人呢，只是咳嗽到醫(yī)院檢查以后被診斷為支氣管哮喘，覺得很奇怪，這是怎么回事兒呢，其實呢，有一種哮喘只表現(xiàn)為咳嗽，就是咳嗽，變異性哮喘，它是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。 在哮喘的發(fā)病的早期階段，大約有5%-6%的患者呢，是以持續(xù)性的咳嗽為主要的癥狀多發(fā)生在夜間或凌晨常為持續(xù)性的咳嗽為主要的癥狀。 此時呢，被褥為支氣管炎，咳嗽變異性哮喘呢，是一種特殊類型的哮喘，它的病理生理改變跟哮喘是一致的，在兒童時期呢發(fā)病率呢，大概是0.77%-5.0%約13%的患者呢，發(fā)生在五歲以后治療呢，是類似的。2019年05月06日2102
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 那什么是支氣管哮喘，什么人容易得支氣管哮喘呢，支氣管哮喘的發(fā)生與接觸某些變圓和刺激因子有關(guān)，受到環(huán)境因素的影響比較大，另一方面正常人接觸這些因素以后并不出現(xiàn)癥狀，說明個體差異也是跟支氣管哮喘有關(guān)的，目前認為支氣管哮喘它的發(fā)病主要與兩個因素有關(guān)個體因素包括遺傳因素，哮喘患者后代的發(fā)病率明顯增高，性別因素，兒童期哮喘，男性較女性為多見，青春期以后女性較多見跟種族有關(guān)，中國人的發(fā)病率低于白種人，肥胖，人容易發(fā)支氣管哮喘出生新生兒的早期生活經(jīng)歷也與支氣管哮喘有關(guān)外接觸某些過敏原空氣污染和感染都容易發(fā)支氣管哮喘。2019年05月05日4015
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 大家好，我是陶醫(yī)生，有些病人呢，經(jīng)常會出現(xiàn)胸悶，尤其是青年人。 胸悶以后呢，經(jīng)常去做各種檢查，然后什么也沒有查出來，其實這需要警惕的是一種特殊類型的哮喘叫胸悶型哮喘。 他呢，是胸悶，可以作為哮喘的一個唯一的癥狀，這種疾病呢，常見于中青年病程比較長，起病隱匿。 可以在活動后誘發(fā)部分病人呢，可以在夜間發(fā)作頻繁，而且有季節(jié)性沒有咳嗽，氣喘，也沒有咳痰胸胸痛的這些癥狀，有些人懷疑自己得了心臟病。 還做了各種的檢查，其實呢，像這樣的病人呢，應該做一些支氣管舒張試驗或者做PF等檢查。2019年05月04日3007
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述支氣管哮喘(bronchial asthma，簡稱哮喘)是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道反應性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。因此，合理的防治至關(guān)重要。哮喘的病因還不十分清楚，患者個體變應性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。許多調(diào)查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。目前，哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明，存在與氣道高反應性、IgE調(diào)節(jié)和特應性相關(guān)的基因，這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素，如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸人物；感染，如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；藥物，如普萘洛爾(心得安)、阿司匹林等；氣候變化、運動、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。哮喘的發(fā)病機制被認為與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素及其相互作用關(guān)系密切。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出 現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難(運動性哮喘)。2.體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音。呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸(silent chest)。嚴重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。3.并發(fā)癥：發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。三、醫(yī)技檢查1.痰液檢查：如患者無痰可通過高滲鹽水超聲霧化誘導痰方法進行檢查。涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。2.呼吸功能檢查2.1通氣功能檢測：在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標顯著下降，第l秒用力呼氣容積(FEV1)、第l秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMEF)以及呼氣峰值流速(PEF)均減少。肺容量指標見用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。緩解期上述通氣功能指標可逐漸恢復。2.2支氣管激發(fā)試驗(bronchial provocation test，BPT)：用以測定氣道反應性。常用吸人。激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。吸人激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。運動亦可誘發(fā)氣道痙攣，使通氣功能下降。激發(fā)試驗只適用于FEV，在正常預計值的70%以上的患者。在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，如FEV1下降＞20%，可診斷為激發(fā)試驗陽性。通過劑量反應曲線計算使FEV1下降20%的吸人藥物累積劑量或累積濃度，可對氣道反應性增高的程度做出定量判斷。2.3支氣管舒張試驗(bronchial dilation test，BDT)：以測定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1較用藥前增加＞15%，且其絕對值增加＞200ml，可診斷為舒張試驗陽性。2.4PEF及其變異率測定：PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。此外，由于哮喘有通氣功能時間節(jié)律變化的特點，常于夜間或凌晨發(fā)作或加重，使其通氣功能下降。若晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。3.動脈血氣分析：哮喘發(fā)作時由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流比值失衡，可致肺泡-動脈血氧分壓差增大；嚴重發(fā)作時可有缺氧，Pa02降低。由于過度通氣可使PaC02下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進一步發(fā)展，氣道阻塞嚴重，缺氧加重并出現(xiàn)C02潴留，PaC02上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。4.胸部X線檢查：在哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。5.特異性變應原的檢測：哮喘患者大多數(shù)為變應性體質(zhì)，對眾多的變應原和刺激物敏感。測定變應性指標結(jié)合病史有助于對患者的病因診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸。5.1體外檢測可檢測患者的特異性IgE，變應性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高。5.2在體試驗：①皮膚變應原測試：用于指導避免變應原接觸和脫敏治療，臨床較為常用。需根據(jù)病史和當?shù)厣瞽h(huán)境選擇可疑的變應原進行檢查，可通過皮膚點刺等方法進行。皮試陽性提示患者對該過敏原過敏。②吸人變應原測試：驗證變應原吸人引起的哮喘發(fā)作，因變應原制作較為困難，且該檢驗有一定的危險性，目前臨床應用較少。在體試驗應盡量防止發(fā)生過敏反應。四、診斷依據(jù)（一）診斷標準1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應有下列3項中的1項：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。符合l～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。1.急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情做出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時嚴重程度評估。2.慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等)。治療前(包括新發(fā)生癥狀的患者和既往已診斷為哮喘而長期未應用藥物規(guī)范治療的患者)根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情程度分為4級。當患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級治療，其病情嚴重程度分級則應根據(jù)當前臨床表現(xiàn)、肺功能和目前治療方案綜合判斷。例如，患者未治療前分級已經(jīng)為輕度持續(xù)，經(jīng)正規(guī)治療后癥狀仍為輕度持續(xù)，則應分級為中度持續(xù)；若經(jīng)正規(guī)治療后癥狀呈現(xiàn)中度，則應視為重度持續(xù)。余此類推。3.緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。五、容易誤診的疾病1.心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸人β2腎上腺素受體激動劑作診斷性治療，若迅速緩解，則可排除心源性哮喘，在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險。2.喘息型慢性支氣管炎：實際上為慢性支氣管炎合并哮喘，多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。3.支氣管肺癌：中央型肺癌由于腫瘤壓迫導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。4.反應性肺浸潤：見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細胞增多癥、外源性變應性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。六、治療原則1.脫離變應原：部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，應立即使患者脫離變應原。這是防治哮喘最有效的方法。2.藥物治療：①β2腎上腺素受體激動劑(簡稱β2受體激動劑)，如沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅，福莫特羅、沙美特羅及丙卡特羅。②抗膽堿藥吸人抗膽堿藥，如異丙托溴胺，泰烏托品(噻托溴銨)等。③茶堿類茶堿類，包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿。④糖皮質(zhì)激素，可分為吸人、口服和靜脈用藥，常用吸入藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松)等；口服劑有潑尼松(強的松)、潑尼松龍(強的松龍)；靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發(fā)作時應及早應用琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍(甲基強的松龍及地塞米松，癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。⑤LT調(diào)節(jié)劑：通過常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特或孟魯司特。⑥色苷酸鈉及尼多酸鈉是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。⑦其他藥物：酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動劑聯(lián)合用藥。七、預后哮喘的轉(zhuǎn)歸和預后因人而異，與是否選用正確的防治方案關(guān)系密切。兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達95%。輕癥容易恢復；病情重，氣道反應性增高明顯，或伴有其他變應性疾病不易控制。若長期反復發(fā)作而并發(fā)COPD、肺源性心臟病者，預后不良。2019年04月29日2462
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杜昀澤主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 呼吸科 臥室內(nèi)可有大量引起哮喘發(fā)作的過敏原，如塵螨、塵土和霉菌等，病人往往又每天在臥室呆很長時間，因此安排好臥室，使過敏原減少到最低程度是非長重要的。哮喘病人最好單獨居住，臥室應力求簡單，不要掛置厚絨裝飾品或像框以免積塵，臥室中不要放放置地毯、沙發(fā)等有利塵螨滋生的物品。臥室應避免潮濕，注意空氣流通，經(jīng)常開窗保持空氣新鮮。床鋪臥具應經(jīng)常暴曬和拍打，將其中可以誘發(fā)哮喘的塵土、皮屑和螨等拍打出來，這些工作應由患者家屬完成。所有可清洗的臥具如床罩、被套應隔10日左右用55℃以上熱水燙洗殺死螨，當用100℃熱水可使致敏蛋白變性，效果更佳。根據(jù)情況所有臥具應在1-3 年內(nèi)更換一次。枕頭是較難處理的臥具之一，枕芯極易積塵和塵螨孳生，又與呼吸道接觸密切而難以清理。可讓患者購一新枕頭將枕芯用不透氣材料如塑料袋包裹，這樣就可以避免枕芯內(nèi)螨的孳生。為避免塑料袋太涼，可在其外用三層布料包裹，每隔10天左右燙洗外裹的布料即可。同時除螨機可減少床鋪上螨的孳生，哮喘病人可以選用。2019年04月25日3389
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