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孔德瑞醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科 支氣管哮喘通常會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，強(qiáng)度隨時(shí)間變化。多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 表現(xiàn)為： 1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽是唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。 2.有的青少年患者則以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽及呼吸困難為唯一的臨床表現(xiàn)（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。 3.哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑緩解或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。 支氣管哮喘診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。危及生命。 說(shuō)起支氣管哮喘，目前全球至少有3億的哮喘患者，中國(guó)大概有3000萬(wàn)，但是得到控制的比例卻很低。究其原因可能有如下幾方面： 一 對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)不夠 即便出現(xiàn)了喘息、氣急、胸悶、咳嗽這些不適仍然不以為意，會(huì)當(dāng)感冒、氣管炎等對(duì)待。如果您常在夜間、晨間，在接觸冷空氣、聞著異味或是運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，哪怕是只有咳嗽或只有胸悶，也建議醫(yī)院就診，查肺功能確診一下。 在不久的將來(lái)，查肺功能就像量血壓一樣方便。讓我們一起期待。 二 選擇藥物不當(dāng) 治療分兩類，首先減少危險(xiǎn)因素的接觸。其次藥物治療。 說(shuō)到藥物，我又想起來(lái)一個(gè)倔老頭子，哮喘病史多年，每次就診執(zhí)意要求開“沙丁胺醇?xì)忪F劑”，7、8天就能用完一支，殊不知這只是一個(gè)緩解癥狀的急救藥物…… 總之，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣急或胸悶建議專科大夫診治，并且遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，切勿自行憑感覺(jué)隨意調(diào)整。而且出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)是不能進(jìn)行胸外按壓的。 請(qǐng)閱讀我別的文章，就能夠明白為什么支氣管哮喘真正得到控制的比例很低。 有慢性病的時(shí)候，能夠有一個(gè)正確的治療方法，尤其難得，關(guān)系著身心是一路向好還是掉頭向下。 如果病情一直蹉跎不前，人就會(huì)疑神疑鬼，身體可能就走向越來(lái)越差的惡性循環(huán)。 找到正確的恢復(fù)方法，把病情止住，人的信心就會(huì)越來(lái)越強(qiáng)，身體也會(huì)走向越來(lái)越好的良性循環(huán)路子。2018年11月21日
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楊丹榕主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 說(shuō)起哮喘，大家都知道“喘”才是哮喘?？墒怯袝r(shí)候，哮喘僅僅有咳嗽的表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)上稱之為咳嗽變異性哮喘。它是哮喘的一種類型，但是癥狀不是喘。 您常會(huì)出現(xiàn)咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，一般大于2個(gè)月或者更長(zhǎng)，干咳更多見，晚上更易咳嗽而就診。期間各種抗生素止咳藥水都沒(méi)用。這些咳嗽有時(shí)候會(huì)有誘因如聞到油煙味，香煙味，吹到冷風(fēng)，甚至一說(shuō)話就會(huì)出現(xiàn)咳嗽。你也許有過(guò)敏性鼻炎或者經(jīng)常有皮膚過(guò)敏，還有些病人的家人有哮喘病史;還有很多病人一開始有感冒史。 如果你反復(fù)抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)，攝胸片甚至胸部CT檢查肺部無(wú)異常，這個(gè)時(shí)候您需要做進(jìn)一步檢查。如果有痰一定要分析一下痰里面有什么細(xì)胞，有點(diǎn)像我們查血常規(guī)一樣，痰里面有沒(méi)有白細(xì)胞，都是些什么白細(xì)胞;然后您需要做一個(gè)肺功能，你也可以理解為肺活量，就像讓你吹蠟燭，一口氣可以吹滅幾根，吹得越多越遠(yuǎn)你的肺功能就越好。當(dāng)然這時(shí)候你可以吹得很完美，就像正常人一樣。也有可能你就吹得力不從心了，說(shuō)明你的氣道出現(xiàn)問(wèn)題了，或者氣道壁因?yàn)檠装Y出現(xiàn)充血水腫，出現(xiàn)氣道狹窄，或者氣道痙攣狹窄，總之肺里的氣體呼不出來(lái)哦。這時(shí)候醫(yī)生可找到證據(jù)了。他會(huì)進(jìn)一步給你吸入一個(gè)藥，它可以擴(kuò)張你的氣道，然后再請(qǐng)你去吹蠟燭，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你已經(jīng)比之前好很多。那么這時(shí)醫(yī)生就拿到了確鑿的哮喘依據(jù)。當(dāng)然這是診斷咳嗽為哮喘的最簡(jiǎn)單的一種方式。 可是醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。大多數(shù)病人這時(shí)候肺功能是正常的，那怎么辦?放心，醫(yī)生也設(shè)計(jì)好了思路。他們也會(huì)給你吸入一種藥物，然后也會(huì)檢測(cè)你對(duì)這種藥物的反應(yīng)，就是再請(qǐng)你吹蠟燭，如果你明顯比以前吹得差，那么醫(yī)生也抓到了哮喘的證據(jù)。這就是咳嗽變異性哮喘的診斷過(guò)程。 當(dāng)然還有些人更倒霉，需要做氣管鏡檢查才能徹底除外氣道表面的病變。因?yàn)闊o(wú)論胸部CT或者肺功能都不能看到氣道粘膜的改變，比如氣道粘表面可以長(zhǎng)結(jié)核也可以長(zhǎng)腫瘤，需要?dú)夤茜R才能明確。 既然咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種，對(duì)它的治療同哮喘的治療相同。根據(jù)嚴(yán)重程度可以選擇不同的治療。注意療程，至少治療8周時(shí)間。也有病人停藥后會(huì)復(fù)發(fā)。可能需要長(zhǎng)期治療。 本文系楊丹榕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年10月05日1690
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薛必成副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 在呼吸內(nèi)科的門診患者中，有大量的患者是因咳嗽來(lái)就診的?？人缘脑蚝芏?，有時(shí)候比較簡(jiǎn)單，有時(shí)候非常復(fù)雜，關(guān)于這點(diǎn)，《咳嗽的常見病因與處理方法》一文中有具體介紹，有時(shí)需要多次門診，做一些檢查，才能找到咳嗽的原因，對(duì)癥下藥，才能得到好的治療效果。下面講一下咳嗽與哮喘的關(guān)系，一種特殊類型的咳嗽，常常容易被誤診，得不到正確診斷，而長(zhǎng)期不能得到有效治療，非?？上?。哮喘是由于外界的過(guò)敏原引起氣道過(guò)敏，導(dǎo)致咳嗽、氣管收縮而引起呼吸困難。有一部分人，每年總會(huì)咳嗽幾個(gè)月，有時(shí)在感冒后會(huì)咳嗽持續(xù)2-3月，特別是聞到一些刺激性的氣味會(huì)加重咳嗽，比如聞到花粉、油漆、香煙的氣味等等，就會(huì)咳個(gè)不停，平時(shí)的止咳藥沒(méi)有作用，或者吃了止咳藥有點(diǎn)作用，藥一?？人择R上又厲害起來(lái)。如何存在這種情況，雖然沒(méi)有呼吸困難，很可能也是哮喘病，醫(yī)學(xué)上稱為“咳嗽變異性哮喘”，不像平常的哮喘病那么嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，僅表現(xiàn)為頑固性的咳嗽。這個(gè)時(shí)候，最好到醫(yī)院的呼吸內(nèi)科就診，醫(yī)生會(huì)給您做一些檢查，特別是“肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)“，檢查也是非常安全、非常方便的。如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)是陽(yáng)性的，基本上就可以診斷為“咳嗽變異性哮喘”。這個(gè)時(shí)候，治療就與哮喘是一樣的，而不是口服一些止咳藥，通常醫(yī)生會(huì)給您開一種治療哮喘的吸入劑叫“信必可都保（布地奈德福莫特羅吸入劑）”，吸入后，咳嗽就可以得到有效的控制?？傊?，如果您的咳嗽有上述表現(xiàn)的，就要想到有沒(méi)有“咳嗽變異性哮喘”，就要到醫(yī)院做相關(guān)的檢查、確診、對(duì)癥下藥，就可以得到有效的治療效果。更多文章內(nèi)容請(qǐng)參考1.《咳嗽的常見病因與處理方法》2.《肺癌早期癥狀》3.《肺部結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系》4.《教你如何與醫(yī)生溝通- “溝通的藝術(shù)”智慧尋醫(yī)系列（一）》本文系薛必成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月12日3974
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 哮喘是一種過(guò)敏性疾病，而過(guò)敏是一種體質(zhì)問(wèn)題，這種體質(zhì)和易胖體質(zhì)，怕冷體質(zhì)等等一樣都是很難改變的，那么這是不是意味著哮喘就不可控制或者無(wú)法預(yù)防呢，答案是否定的。過(guò)敏說(shuō)到底是一種免疫紊亂，術(shù)語(yǔ)叫做變態(tài)反應(yīng)，我們通常所說(shuō)的哮喘大部分屬于I型變態(tài)反應(yīng)，是由于人體短時(shí)間內(nèi)接觸較多過(guò)敏源引起身體中的嗜酸性粒細(xì)胞增殖并釋放多種炎性介質(zhì)，引起非細(xì)菌性的炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)可以發(fā)生在全身，發(fā)生在皮膚就是我們最常見到的風(fēng)疹塊，發(fā)生在胃腸道則導(dǎo)致腹痛，腹瀉，甚至便血，發(fā)生在血液系統(tǒng)可能引起血小板減少性紫癜，發(fā)生在氣管支氣管就是哮喘。哮喘的直接表現(xiàn)是氣管以及各級(jí)小氣管發(fā)生痙攣，患者呼吸費(fèi)力并在喘氣過(guò)程中發(fā)出明顯的氣體通過(guò)狹窄管道時(shí)發(fā)出的哨笛音，為什么會(huì)發(fā)生這樣的情況呢，我們可以想一想，皮膚發(fā)生過(guò)敏時(shí)出現(xiàn)風(fēng)疹塊，那么這些風(fēng)疹塊如果出現(xiàn)在氣管支氣管內(nèi)壁是不是瞬間就堵塞了氣管支氣管呢，同時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞釋放的一些炎癥介質(zhì)比如組胺可引起氣管平滑肌的嚴(yán)重收縮，從而是氣管痙攣，這就是哮喘發(fā)病的原因。大部分哮喘發(fā)作來(lái)的快去的也快，這一點(diǎn)和皮膚的過(guò)敏是一樣的，遇到過(guò)敏源時(shí)風(fēng)疹塊說(shuō)來(lái)就來(lái)，但大部分很快就消掉了，哮喘的發(fā)作有時(shí)候出現(xiàn)在幾個(gè)噴嚏之后，有些根本就毫無(wú)預(yù)兆，感到胸悶馬上就開始喘起來(lái)。有一些治療哮喘的藥物也是效率很快的，比如短效的β受體激動(dòng)劑，吸下去馬上就能緩解，這個(gè)哮喘的病理機(jī)制是相關(guān)的。從上面我們所說(shuō)的哮喘發(fā)病機(jī)理也可以看出，如果想根治哮喘，要么永遠(yuǎn)不要接觸過(guò)敏源，要么用藥去除體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)敏的因素，包括嗜酸性粒細(xì)胞以及IgE抗體這個(gè)過(guò)敏抗體，前者對(duì)于一些患者是非常有效的，有人遷居到空氣好，氣候溫暖的城市后就徹底擺脫了哮喘的困擾。右面一個(gè)思路已經(jīng)有相應(yīng)的藥物獲批上市，比如奧馬珠單抗主要針對(duì)IgE，可以降低體內(nèi)的IgE抗體含量，針對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的單克隆抗體在國(guó)外也已經(jīng)上市，國(guó)內(nèi)正在進(jìn)行上市前的臨床試驗(yàn)，我科目前已經(jīng)開始該臨床試驗(yàn)。哮喘是一種嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量的過(guò)敏性疾病，大部分情況下難以根治，但可以采取一些辦法控制和預(yù)防哮喘的發(fā)作，起到很好的治療作用。2018年05月07日3454
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孔德瑞醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科 哮喘就是個(gè)癥狀，就如感冒了發(fā)燒一樣，它是完全可逆性的。 感冒發(fā)燒是表淺的，很難不發(fā)生。 與哮喘不一樣，人體受傷后，達(dá)到發(fā)生哮喘的地步，那是傷害的時(shí)間很長(zhǎng)并且發(fā)生量變到質(zhì)變以后，才發(fā)生的癥狀。有時(shí)需要特殊的外因刺激才發(fā)生哮喘。 如果我們做好外面的一層一層的防護(hù)，敵人不可能打到核心區(qū)。 所以我說(shuō)，哮喘是可以永遠(yuǎn)不發(fā)作的，是完全可以做到。我說(shuō)的是不使用任何專門控制哮喘癥狀發(fā)作的西藥。 倒著往回走，看到病因，去掉各種病因，就可以迅速的治愈急性發(fā)作。 永遠(yuǎn)不發(fā)作，這就是這樣一個(gè)學(xué)習(xí)識(shí)別病因、去除病因的系統(tǒng)的工程。 在這個(gè)“勞動(dòng)節(jié)”，希望更多的哮喘患者，打開思路，走向新生活，為社會(huì)做出更多的貢獻(xiàn)。2018年05月01日2221
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邢衛(wèi)光主任醫(yī)師 德惠市人民醫(yī)院 中醫(yī)科 【關(guān)鍵詞】 咳嗽變異性哮喘;診斷;咳嗽咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)又稱隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘，是以慢性刺激性干咳為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。據(jù)資料顯示CVA近年發(fā)病率明顯增高，可占門診慢性咳嗽的30%左右[1]。但因其臨床特點(diǎn)缺乏特異性，極易誤診、漏診，為幫助臨床醫(yī)師對(duì)其早期準(zhǔn)確診斷，現(xiàn)將該疾病的診斷要點(diǎn)總結(jié)如下。1 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重，但無(wú)喘息發(fā)作;(2)癥狀多發(fā)生于凌晨、夜間或就寢時(shí);(3)季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應(yīng)性(AHR)癥狀;(4)排除其他慢性呼吸道疾病;(5)經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療>2周癥狀無(wú)改善，而抗過(guò)敏機(jī)制氣管擴(kuò)張劑有效;(6)伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史、既往有過(guò)敏性鼻炎或過(guò)敏性氣管炎史、外周血嗜酸細(xì)胞(EOS)增高或血清免疫球蛋白E(lgE)>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量的EOS 、皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)陽(yáng)性、哮喘家族史[2]。2 臨床特點(diǎn)CVA好發(fā)于春秋季節(jié)，發(fā)病年齡相對(duì)較輕，表現(xiàn)為頑固性咳嗽，以清晨和夜間為重，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等易誘發(fā)，無(wú)痰或少痰，不伴喘息，肺部聽診無(wú)哮鳴音。可有過(guò)敏家族史或其他部位過(guò)敏性疾病史，如過(guò)敏性鼻炎、皮膚過(guò)敏等。對(duì)一般的止咳藥及抗生素治療無(wú)效，對(duì)糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑療效好。3 輔助檢查3.1 血常規(guī)發(fā)作時(shí)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高。3.2 影像學(xué)多無(wú)異常，CT有助于排除早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。3.3 肺功能和氣道反應(yīng)性測(cè)定是診斷CVA和判斷療效的重要指標(biāo)。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明顯，大部分患者肺通氣功能完全正常，因此僅根據(jù)肺功能的改變難以做出判斷。針對(duì)CVA存在AHR這一特點(diǎn)，對(duì)疑診CVA的患者可以進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。對(duì)于第1秒用力呼氣容積(FEV1)>70%者，行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，F(xiàn)EV170%的患者采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，其肺功能很難進(jìn)一步改善，容易造成誤診漏診，建議對(duì)肺功能較好的患者首選支氣管激發(fā)試驗(yàn)。但對(duì)老年患者，因合并癥多，支氣管激發(fā)試驗(yàn)危險(xiǎn)性增加，可以將支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為診斷哮喘的重要依據(jù)。另外，利用呼氣峰流速儀測(cè)定峰值呼氣流速(PEF)，是一種簡(jiǎn)易、便攜式的肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法，操作方便，價(jià)格便宜，陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)是日內(nèi)(或2周)變異率≥20%，以陽(yáng)性判定為氣道高反應(yīng)性來(lái)診斷CVA。3.4 氣道炎癥的評(píng)估CVA的病理學(xué)改變是氣道炎癥，因此檢測(cè)氣道炎癥指標(biāo)，在判斷氣道炎癥、輔助診斷方面起著重要的作用。(1)誘導(dǎo)痰(IS)：可行痰細(xì)胞分類和痰內(nèi)可溶性物質(zhì)檢測(cè)，反映氣道分泌物的情況，參與CVA氣道炎癥的細(xì)胞中，以嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)最為明顯，誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞的變化可預(yù)測(cè)CVA發(fā)展成典型哮喘。(2)纖維支氣管鏡：支氣管沖洗和肺泡灌洗主要反映肺亞段以下的外周氣道炎癥情況，支氣管黏膜活檢可直接獲得氣道炎癥的病理學(xué)依據(jù)。(3)呼出氣中一氧化氮(FENO)：FENO與嗜酸性細(xì)胞的氣道炎癥及AHR存在相關(guān)性，CVA及哮喘患者的FENO水平明顯高于其他原因引起的慢性咳嗽。因此，F(xiàn)ENO對(duì)CVA的診斷具有較高的敏感度和特異性，在慢性咳嗽的病因診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[4]。(4)呼出氣冷凝液(EBC)：無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，與誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗等相比，具有實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)單、重復(fù)等特點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)檢測(cè)氣道炎癥[5]。4 鑒別診斷因許多疾病都可導(dǎo)致咳嗽，確診CVA須排除以下常見疾?。杭甭灾夤苎?、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、支氣管擴(kuò)張、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的咳嗽等。5 結(jié)語(yǔ)近年來(lái)，通過(guò)科研人員、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的不斷探索、不斷的提高認(rèn)識(shí)，其診斷和治療的準(zhǔn)確性均取得長(zhǎng)足發(fā)展，然而由于本病比較隱匿，僅有咳嗽而無(wú)喘息，臨床癥狀不典型，故仍時(shí)被誤診為：急性上呼吸道感染，急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支、衣原體肺炎等疾患。尤其是基層臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，輔助檢查的缺如或落后，接診患者人數(shù)較少等原因其誤診情況仍較嚴(yán)峻[6]。因此，臨床醫(yī)師積極提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，熟練掌握診斷要點(diǎn)是防止漏診、誤診的關(guān)鍵。來(lái)自：河南咳喘網(wǎng) > 《呼吸系統(tǒng)》2018年04月17日6803
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商艷主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 其實(shí)，哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，根據(jù)病程可以分為幾乎沒(méi)有癥狀或癥狀輕微的穩(wěn)定期和癥狀出現(xiàn)或加重的急性發(fā)作期。所謂的“不用管它慢慢也就好了”正是由急性發(fā)作期進(jìn)入穩(wěn)定期的表現(xiàn)，但這并不意味著哮喘已經(jīng)“好了”！要知道，即使在沒(méi)有癥狀表現(xiàn)的時(shí)候，氣道中的炎癥也是長(zhǎng)期存在的，如若沒(méi)有接受規(guī)范治療，則炎癥就會(huì)偷偷地加速進(jìn)展，使疾病逐漸加重，反復(fù)發(fā)生急性發(fā)作，而且每發(fā)生一次急性發(fā)作，都會(huì)使病情加速惡化。您千萬(wàn)不要誤以為“哮喘好了”而因此錯(cuò)過(guò)治療的有利時(shí)機(jī)。那么什么才算是哮喘的規(guī)范治療呢？1、遵醫(yī)囑用藥：每個(gè)人具體情況不同，疾病嚴(yán)重程度也各不相同，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的實(shí)際情況給予最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，因此，不同哮喘患者的治療方案很可能存在差異?、不擅自停藥/減藥/換藥：正如前面所講，哮喘患者氣道中的炎癥長(zhǎng)期存在，如擅自改變治療方案，很可能導(dǎo)致炎癥加重，肺功能加速下降。3、熟練掌握吸入裝置使用方法：吸入治療是慢性呼吸疾病首選治療措施，藥物通過(guò)吸入裝置可直接到達(dá)需要治療的氣道和肺部，只需要很少的劑量就可以達(dá)到很好的療效。因此，熟練掌握吸入裝置的使用方法是確保治療效果的基本保障。4、定期復(fù)查：哮喘是一種會(huì)不斷變化的疾病，建議至少每3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查1次，以便于醫(yī)生更好地了解您的疾病情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，緩解期的積極治療可以控制氣道炎癥，改善哮喘癥狀，提高機(jī)體的免疫力和氣道的御病能力從而達(dá)到預(yù)防哮喘發(fā)作的目的，是實(shí)現(xiàn)哮喘控制的基礎(chǔ)措施，非常必要！本文系商艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月27日4799
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安福成主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 老安說(shuō)事——咳嗽變異性哮喘春節(jié)剛過(guò)，人們還沉浸在喜慶當(dāng)中，萬(wàn)物復(fù)蘇，生機(jī)盎然…… 然而，我們的小李卻高興不起來(lái)，惱人的咳嗽離他越來(lái)越近，往年的經(jīng)歷讓他不堪回首。 小李，30歲，正值壯年，連續(xù)2-3年，每年春季開始咳嗽，一咳就是2-3個(gè)月，慢慢長(zhǎng)夜，更是難熬，輸液，打針，各種止咳藥，就是不見好。那個(gè)煩呢，就別提了。 往年的經(jīng)歷，讓他剛過(guò)年就走進(jìn)了門頭溝區(qū)醫(yī)院呼吸科的專家門診。 小李：這幾年，我每到春季就咳嗽，痰也不多，白天還好，晚上就更重了，特別是夜間或清晨，別提多難受了，您看，這是怎么回事。 專家: 您的病需要好好明確一下，需要做些檢查，查回來(lái)，咱們?cè)俸煤梅治鲆幌?，您看怎么樣? 小李：那好，小李半信半疑的拿著化驗(yàn)單做檢查：胸部CT；肺功能，激發(fā)試驗(yàn)，血常規(guī)……. 專家：李先生，您得的是支氣管哮喘。 小李：不可能，我從來(lái)不喘啊。 專家：并不是所有的哮喘患者都有喘息，有的人只有咳嗽，還有的人只有胸悶，這只有專業(yè)醫(yī)師才能正確判斷。有的人因?yàn)樾貝?，懷疑心臟病，做了冠脈造影，結(jié)果毫無(wú)異常，最后在呼吸專家門診確診是哮喘。哮喘癥狀千差萬(wàn)別。 小李：我就信您一次，希望這次能好。 專家：放心吧，規(guī)范治療，一定能好，注意半個(gè)月要來(lái)復(fù)診。 小李：小李按照醫(yī)生的話，每天吸入藥物，一周后，咳嗽減輕了，因?yàn)楣ぷ髅?，小李忘了醫(yī)生的話，沒(méi)有復(fù)診，剩下一半的藥也不知去向。沒(méi)過(guò)半個(gè)月，惱人的咳嗽又發(fā)作了。不得不再次走進(jìn)專家門診。 專家：半個(gè)月沒(méi)來(lái)，正準(zhǔn)備給你打電話呢！哮喘可不是那么輕易可以治好的，需要規(guī)范治療。今天有時(shí)間，就給您普及一下哮喘的知識(shí)。 1）首先得了哮喘，說(shuō)明你有慢性氣道炎癥，這種炎癥，可不是吃片頭孢，就能治好的。如果您咳嗽、有痰，痰顏色不是正常白色，或者很粘，化驗(yàn)血象也不正常，這個(gè)是細(xì)菌感染，頭孢對(duì)這個(gè)有效。你的這個(gè)炎癥是氣道受多種因素（過(guò)敏、冷空氣）刺激，加上您本身體質(zhì)的原因（有遺傳性），氣道出現(xiàn)紅腫，滲出，變窄等變化，因此，當(dāng)氣道受冷熱刺激，過(guò)敏因素影響，就開始咳嗽了，特別是夜間，我們體內(nèi)受一種神經(jīng)因素控制（迷走神經(jīng)），氣道狹窄更明顯，咳嗽更重。這是輕癥患者，重的可以聽到自己的喘鳴聲，也就是典型的哮喘。 2）既然有氣道炎癥，如何治療是大家關(guān)心的問(wèn)題，很多人吃氨茶堿會(huì)有效，氨茶堿本身是有控制氣道炎癥的作用，而且可以擴(kuò)張支氣管，但是，控制這種炎癥最強(qiáng)的是激素。一聽激素，大家一定會(huì)搖頭，太可怕了，副作用太多。我也同意大家的想法，但我要說(shuō)的是吸入激素。這種激素通過(guò)特殊裝置，可以將激素直接送到我們的呼吸道，而且我們選擇的激素是特殊的激素，不容易進(jìn)入我們的血液，也就沒(méi)有那么可怕的副作用了。吸入激素沒(méi)有口服方便，但只要好好學(xué)，大家都能掌握。我們醫(yī)院現(xiàn)有的吸入激素有兩種（舒利迭，信必可），都是很好的藥物。 3、您可能還有一個(gè)問(wèn)題，就是什么時(shí)候停藥，停藥是一個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題，如果過(guò)早停藥，甚至有人癥狀好轉(zhuǎn)，就馬上停藥，這都會(huì)造成哮喘反復(fù)發(fā)作，最終難以控制，變?yōu)閺?fù)雜哮喘。停藥需要認(rèn)真評(píng)估，這是醫(yī)生需要權(quán)衡的，您只需要提供您最近4周左右的病情變化，必要的時(shí)候復(fù)查肺功能，還有一種呼氣末一氧化氮（FENO）,都能幫助判斷能否減量或停藥。小李，你還算幸運(yùn)，您得的是咳嗽變異性哮喘，是哮喘中比較輕的，很多人用藥8周，停藥后可以有很長(zhǎng)時(shí)間不再發(fā)作，但記住一定要經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估。此外，有的人有過(guò)敏因素，要盡量躲避，像您，總是春天發(fā)作，就要注意春季花粉過(guò)敏。有時(shí)間可以做個(gè)過(guò)敏原看看。 小李：謝謝您，今天了解了不少知識(shí)，我一定替您好好宣傳，讓大家都遠(yuǎn)離哮喘，另外，您說(shuō)，還有胸悶變異性哮喘，我想起一個(gè)事來(lái)，我姑姑今年60了，查了好多檢查，都說(shuō)是心臟病，但做了冠脈造影，沒(méi)事，正在家發(fā)愁呢，改日我叫她找您看看。 專家：沒(méi)問(wèn)題。祝您康復(fù)。2018年03月04日2395
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 難治性哮喘患者的個(gè)體化治療2017年，國(guó)內(nèi)學(xué)者整合了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)，提出了重癥哮喘應(yīng)進(jìn)行表型的評(píng)估、并采取個(gè)體化治療方案的專家共識(shí)。 在哮喘患者眼里，反復(fù)發(fā)作性咳嗽、胸悶、氣喘，就是看不好的哮喘疾病，老是因咳喘要急診、老是因咳喘要住院，嚴(yán)重影響了患者自身乃自家庭的生活質(zhì)量，加重了自身、家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 醫(yī)學(xué)上根據(jù)病情會(huì)說(shuō)成"重癥哮喘、重度哮喘、難治性哮喘、難控制哮喘、未控制哮喘"等。在哮喘患者眼里就都是難治性哮喘。 肺科醫(yī)生建議，希望哮喘患者要明白自己疾病的情況，無(wú)論已經(jīng)控制的哮喘，還是難治性哮喘，要知道哮喘疾病是慢性疾病，是不能治愈的，但是可以在醫(yī)生指導(dǎo)下是能夠有效控制病情的。 對(duì)于哮喘患者，必須實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理，在醫(yī)生長(zhǎng)期指導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)。根據(jù)哮喘患者病情，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制水平的周期性評(píng)估，在癥狀和（或）呼氣峰流速變異率等提示哮喘控制水平變化的情況下，針對(duì)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其實(shí)，通過(guò)上述行動(dòng)，就是建議哮喘患者要去建立良好的醫(yī)患之間的合作關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理。 哮喘患者在治療過(guò)程中，用藥切記不能停停用用，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用藥物，達(dá)到并維持癥狀控制，維持哮喘患者的正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力，維持肺功能水平盡量接近正常，并有效預(yù)防哮喘急性加重，同時(shí)也避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致不良反應(yīng)等等。 對(duì)于哮喘患者來(lái)說(shuō)，接受規(guī)范治療常規(guī)口服藥、吸入常規(guī)藥不能控制哮喘的患者，都會(huì)是難治性哮喘患者，這樣的哮喘患者的生活質(zhì)量都比較差，我們發(fā)現(xiàn)難治性哮喘患者，從醫(yī)學(xué)上顯示氣道炎癥異質(zhì)性更加明顯、氣道重塑更為顯著、常常難治與遺傳因素相關(guān)、常常對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感性降低。 目前我們對(duì)這些難治性哮喘分成五種臨床表型：(1)早發(fā)過(guò)敏性哮喘；(2)晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細(xì)胞炎癥性哮喘；(3)頻繁急性發(fā)作性哮喘；(4)持續(xù)氣流受限性哮喘；(5)肥胖相關(guān)性哮喘。哮喘控制不好的患者看了，不要對(duì)號(hào)入座，這種情況，你可以找醫(yī)生診查，讓醫(yī)生為你明確診斷分型。 這種難治性哮喘分型清楚了，會(huì)最終促成醫(yī)生對(duì)你確定靶向治療或其他更有效的治療方法。因?yàn)椴煌硇蛯?duì)不同治療方法的反應(yīng)性有很大的差異，區(qū)分哮喘的表型有助于對(duì)患者進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。 那究竟怎樣治療難治性哮喘呢？目前發(fā)現(xiàn)，哮喘的慢性氣道炎癥主要是由Th2免疫反應(yīng)過(guò)度增強(qiáng)所驅(qū)動(dòng)。Th2反應(yīng)過(guò)度增強(qiáng)的表現(xiàn)為體內(nèi)IL－4、IL－5、IL－13及IgE水平升高和氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞增多等導(dǎo)致。因此，針對(duì)高Th2表型患者的生物靶向治療藥物成為哮喘新藥開發(fā)的熱點(diǎn)之一。針對(duì)Th2反應(yīng)驅(qū)動(dòng)的難治性哮喘，新的生物靶向治療藥物帶來(lái)了新的希望。這些藥物包括：(1)抗IgE單抗：奧馬珠單抗(Omalizumab)在國(guó)外上市已有十余年，適用于伴有高IgE血癥的重癥哮喘患者的治療。(2)抗IL－5單抗：其作用是通過(guò)阻斷IL－5的作用，抑制體內(nèi)的嗜酸性細(xì)胞增多。2015年抗IL－5單抗(美泊利單抗)已經(jīng)分別被美國(guó)和歐盟批準(zhǔn)上市。在研發(fā)中的還有抗IL－5單抗Reslizumab和抗IL－5受體單抗Benralizumab等。(3)抗IL－13、IL－4單抗：IL－4和IL－13都是Th2重要的細(xì)胞因子，對(duì)氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及氣道重塑的發(fā)生和發(fā)展起重要作用?？笽L－13單抗(Lebrikizumab)治療重癥哮喘的結(jié)果顯示，對(duì)骨膜蛋白(Th2反應(yīng)標(biāo)志物)水平高的患者可以減少超過(guò)50%的急性加重。抗IL－4受體(Dupilumab)可以特異性地與IL－4受體的α亞基結(jié)合，從而阻斷IL－4的生物學(xué)作用，可以減少近90%的急性發(fā)作。未來(lái)這些新藥的上市將給高Th2表型的重癥哮喘治療帶來(lái)希望，也把我們帶入哮喘個(gè)體化治療的新時(shí)代。這些讓患者看不懂的新藥名稱，患者也不用管他，只是告訴患者，難治性哮喘，最終會(huì)不難治，醫(yī)生給你查清楚了，就有辦法治療。 治療難治性哮喘，還有一種辦法，就是支氣管熱成形術(shù)。支氣管熱成形術(shù)(bronchial thermoplasty，BT)是一項(xiàng)新的在支氣管鏡下進(jìn)行的非藥物治療技術(shù)，此技術(shù)能夠減少氣道平滑肌(airway smooth muscle，ASM)的數(shù)量和體積、降低ASM收縮力、改善哮喘控制水平、提高患者生活質(zhì)量，并減少藥物的使用，其長(zhǎng)期有效性和安全性也得到了初步證實(shí)。我國(guó)于2014年3月正式批準(zhǔn)將該技術(shù)用于治療重癥哮喘，目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院先后開展，其療效與安全性正逐漸被越來(lái)越多的研究所證實(shí)。 治療難治性哮喘，更重要的是，患者要知道哮喘就是一種慢性疾病，要像眾所周知的高血壓、糖尿病一樣接受肺科醫(yī)生的長(zhǎng)期慢病管理，用以上新技術(shù)新療法治療難治性哮喘的同時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期慢病管理，尤其按照傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的哮喘慢病整合治療，有望難治性哮喘變得不難治。 總之，實(shí)現(xiàn)難治性哮喘患者基于表型和內(nèi)型的分類而采取的針對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的靶向治療，通過(guò)有效的個(gè)體化治療和慢病管理，會(huì)改善哮喘患者的控制狀態(tài)，減少急性發(fā)作，從而提高難治性哮喘患者的生活質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)。 本文系王智剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月18日9439
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 原創(chuàng)胡洋·上海市肺科醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師（2號(hào)樓8樓醫(yī)生辦公室）咳嗽可以說(shuō)是呼吸科患者最常見的癥狀，幾乎每一種與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的疾病都會(huì)出現(xiàn)咳嗽癥狀，從上呼吸道感染到肺炎到肺癌，大部分疾病都以咳嗽為首發(fā)或者主要癥狀，這個(gè)癥狀并不是支氣管哮喘所特有，所以說(shuō)咳嗽就等于支氣管哮喘的觀點(diǎn)是不對(duì)的。支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，從本質(zhì)上講，它是一種過(guò)敏性疾病，是過(guò)敏體質(zhì)在呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)，支氣管哮喘常與過(guò)敏性鼻炎以及其他過(guò)敏表現(xiàn)相伴發(fā)，咳嗽是支氣管哮喘最主要的表現(xiàn)，發(fā)生率并不比其特征性癥狀氣喘少，甚至有些哮喘在表現(xiàn)出氣喘之前，主要以咳嗽為主要表現(xiàn)。支氣管哮喘的咳嗽大部分伴有咳痰，有些人一直要咳到這口深部的痰液咳出來(lái)為止，嚴(yán)重的時(shí)候，咳嗽甚至?xí)?dǎo)致短暫的窒息，患者常常自覺(jué)支氣管被咳到前壁貼著后壁，只有往外出氣沒(méi)有進(jìn)氣的感覺(jué)。這里要介紹一下另外一種疾病，叫做咳嗽變異型哮喘，它和哮喘同屬于氣道高反應(yīng)性疾病，通俗形象而又不太嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹v，就是氣管過(guò)敏，患者通常會(huì)有長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月以上的咳嗽或者感冒后就咳嗽好不了，受不了油煙、香煙甚至冷空氣等氣味的刺激，咳嗽以干咳為主，晚間嚴(yán)重，有些人咳嗽之前咽喉部或者胸部劇烈的癢癢，非要咳嗽到要吐才能略微好轉(zhuǎn)，有些人會(huì)在咳出一口痰液后緩解，部分人會(huì)從睡眠中咳醒，雖然稱為哮喘，但大部分患者不會(huì)出現(xiàn)氣喘，甚至不會(huì)有胸悶的感覺(jué)。診斷上需要有典型的癥狀，同時(shí)要做肺功能，呼出氣一氧化氮檢測(cè)以及支氣管舒張實(shí)驗(yàn)或者激發(fā)試驗(yàn)才能明確?？人宰儺愋韵闹委煕Q不能通過(guò)簡(jiǎn)單的止咳來(lái)解決，很多時(shí)候需要使用診斷哮喘的支氣管舒張藥來(lái)治療，其中包括擴(kuò)張氣管的β2受體激動(dòng)劑和吸入激素，而二者常常被制成復(fù)方制劑同時(shí)使用，另外，如果是比較輕度的患者，可以通過(guò)服用復(fù)方甲氧那明和孟魯斯特來(lái)緩解癥狀?？人圆坏扔谙灰欢ㄒ霈F(xiàn)咳嗽，但兩者確實(shí)有相互交集的時(shí)候。2018年01月08日9507
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哮喘相關(guān)科普號(hào)
朱耀斌醫(yī)生的科普號(hào)
朱耀斌 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
小兒心外科
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楊榮鑫醫(yī)生的科普號(hào)
楊榮鑫 主治醫(yī)師
四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院
兒科
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嚴(yán)道南醫(yī)生的科普號(hào)
嚴(yán)道南 主任醫(yī)師
江蘇省中醫(yī)院
耳鼻喉科
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