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黃正君主治醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 呼吸科 門(mén)診上經(jīng)常能碰到一類(lèi)患者，反復(fù)咳嗽，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，吃了很多抗生素和/或止咳藥物無(wú)效，這類(lèi)患者需警惕咳嗽變異性哮喘的可能。這是一種特殊類(lèi)型的哮喘，存在氣道高反應(yīng)。主要表現(xiàn)為慢性干咳，刺激性咳嗽，夜間比白天重，無(wú)喘息?？梢孕泻舫鰵庖谎趸‵ENO），肺功能，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)等檢查明確。治療方案主要以吸入糖皮質(zhì)激素，口服白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）等。不需要抗生素！2022年10月01日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 嗯，大家好，今天張醫(yī)生跟大家談一談支氣管哮喘，支氣管哮喘也是一種非常常見(jiàn)的呼吸道疾病，嗯，它是一種典型的季節(jié)性發(fā)作性咳嗽，咳痰氣喘，咳鳴，呼吸困難，嗯，這樣一些癥狀。支氣管哮喘病人，嗯，往往他有季節(jié)性，嗯，以及過(guò)敏炎誘發(fā)，同時(shí)會(huì)伴有其他過(guò)敏性疾病，比如說(shuō)過(guò)敏性鼻炎了，嗯，過(guò)敏性結(jié)膜炎了，過(guò)敏性蕁麻疹了等等這樣一些表現(xiàn)，當(dāng)然并不是所有的哮喘都會(huì)有典型的，呃，咳嗽，咳痰氣喘，呼吸困難這樣一些癥狀，有部分病人可能僅僅表現(xiàn)為咳嗽，我們稱(chēng)之為咳嗽變異性哮喘，嗯，這部分哮喘雖然他不具有典型的氣喘樣癥狀，但是他的咳嗽往往，嗯，在發(fā)病氣體方面，在這個(gè)誘發(fā)因素方面，在這個(gè)過(guò)敏相關(guān)的這樣一個(gè)，嗯，發(fā)病誘因方面，往往是同普通典型的哮喘是類(lèi)似的。 它還有一些胸悶性哮喘，這本病人可能僅僅表現(xiàn)為胸悶，而且也是一種發(fā)作性和季節(jié)性的胸悶，對(duì)于支氣管哮喘來(lái)說(shuō)，我們盡量減少過(guò)敏源的接觸，一旦發(fā)生以后，我們應(yīng)該及時(shí)的到醫(yī)院就診平同時(shí)我們?cè)谄綍r(shí)的這個(gè)工作生活中，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下，適當(dāng)使用一些藥物，預(yù)防哮喘的急性發(fā)作，好，謝謝大家。2022年09月08日157
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林勇主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 呼吸科 支氣管哮喘是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題。最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)哮喘患病人數(shù)超過(guò)4500萬(wàn)。同時(shí)，在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平上，哮喘還無(wú)法“根治”，病情控制不佳會(huì)反復(fù)發(fā)作?？吹竭@里很多哮喘患者該著急了：無(wú)法根治，那我的哮喘怎么辦不用擔(dān)心，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)于哮喘的認(rèn)識(shí)的深入，很多哮喘病友已在規(guī)律用藥、良好自我管理基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)哮喘“良好控制”這一目標(biāo)；從而正常的工作、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)乃至旅游等，讓哮喘疾病在絕大多數(shù)日常生活場(chǎng)景中變成“隱身”。但遺憾的是，目前中國(guó)哮喘患者中可以達(dá)到這一目標(biāo)的患者比例還很低，有很多哮喘患者一邊苦苦尋醫(yī)問(wèn)藥，一邊卻因?yàn)楦鞣N認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，致病情反復(fù)乃至出現(xiàn)急性加重。在這里，我將列舉出一些門(mén)診上經(jīng)常碰到的，哮喘病人經(jīng)常會(huì)陷入的三個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，希望能幫助更多的哮喘病友走出誤區(qū)，以便更好控制哮喘，享受美好人生。誤區(qū)1：醫(yī)生為什么給我開(kāi)激素？激素會(huì)不會(huì)有副作用？癥狀好了激素是不是可以停了？現(xiàn)已明確，哮喘的形成與慢性氣道炎癥有關(guān)，但這種“炎癥”和平時(shí)生活中遇到細(xì)菌感染所導(dǎo)致的“肺炎”“咽炎”等不同，頭孢、青霉素等抗感染藥物對(duì)此治療無(wú)效。吸入激素則是控制哮喘炎癥，實(shí)現(xiàn)病情控制的主要手段之一。激素吸入后主要在呼吸道局部發(fā)揮作用，僅極少量可能進(jìn)入血液；相較于因哮喘病情控制不佳、反復(fù)急性發(fā)作，導(dǎo)致需要大劑量全身使用激素的情況而言，平常規(guī)律吸入激素顯得更加的安全和有效。因此，規(guī)律使用吸入激素控制病情，才是應(yīng)對(duì)哮喘的正確選擇。至于吸入激素能否減量乃至停藥，答案是可以的。但建議哮喘患者在激素減量、停藥時(shí)，一定要同主管醫(yī)生一起在評(píng)估前期病情和用藥情況等因素，之后再做出治療方案調(diào)整；如果僅僅憑借患者自身感覺(jué)來(lái)減藥、停藥，很可能導(dǎo)致哮喘的急性發(fā)作等風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于哮喘控制，甚至危及患者生命。誤區(qū)2：我得了哮喘就不能吃雞蛋/牛奶/海鮮了？答案是否定的。這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)是將對(duì)特定類(lèi)型食物過(guò)敏的病人與哮喘病人混為一談了。實(shí)際上，上述食物都是非常優(yōu)質(zhì)且常見(jiàn)的蛋白、微量元素和維生素的供給源，在日常生活中完全避免這些食物可能會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充失衡，容易導(dǎo)致身體出現(xiàn)其他健康問(wèn)題。食物過(guò)敏的判斷需要十分嚴(yán)肅和審慎，即使是非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也需要詳細(xì)了解每個(gè)患者哮喘發(fā)作情況、與可疑過(guò)敏食物的接觸情況，再結(jié)合過(guò)敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)、特異性IgE等檢查結(jié)果來(lái)綜合判斷。僅僅是根據(jù)少許個(gè)人印象或者別人的所謂經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷自己的情況，會(huì)適得其反。如經(jīng)過(guò)診斷確認(rèn)哮喘或其他過(guò)敏癥狀與某特定食物之間有明確相關(guān)，那么日常生活中應(yīng)該注意避免接觸這一類(lèi)食物，否則不應(yīng)該自己給自己加設(shè)各種限制，影響身體健康。誤區(qū)3：得了哮喘是不是不能運(yùn)動(dòng)了？哮喘患者能運(yùn)動(dòng)嗎？能！哮喘良好控制就意味著運(yùn)動(dòng)能力不受限，但在運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)環(huán)境方面應(yīng)有所考慮?；颊咭宰陨?xiàng)l件來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，不宜過(guò)度、過(guò)激；不宜參加非常考驗(yàn)?zāi)土Φ倪\(yùn)動(dòng)；同時(shí)如果在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)咳嗽、氣短癥狀應(yīng)該馬上停止該運(yùn)動(dòng)并記錄哮喘日記，下一次就診評(píng)估時(shí)告知醫(yī)生。另外，哮喘患者應(yīng)該避免在干冷環(huán)境及灰塵、花粉、煙霧多的地方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免在過(guò)冷的水中游泳。如果該哮喘患者癥狀控制不佳或者正處于急性發(fā)作期，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)并就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案達(dá)到哮喘控制后再進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。就運(yùn)動(dòng)方式而言，主要推薦的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有：游泳、太極拳、廣播體操、散步和慢跑等；如果對(duì)自己身體狀況不是非常了解的哮喘患者，不提倡馬拉松式的長(zhǎng)跑或激烈、對(duì)抗性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)要注意的是，有一類(lèi)特殊的哮喘被稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)性哮喘。該類(lèi)哮喘患者的特點(diǎn)是在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘和喘鳴癥狀，此時(shí)胸部聽(tīng)診可聞及哮鳴音。這類(lèi)患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃需要由主管醫(yī)生判斷病情后協(xié)助制定，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由弱逐步增加，也需要完善運(yùn)動(dòng)前的充分熱身。通過(guò)以上三個(gè)誤區(qū)的描述，相信各位哮喘患者朋友已經(jīng)明白，由于哮喘本身慢性疾病的特點(diǎn)，想要達(dá)到哮喘良好控制這一目標(biāo)非常依賴(lài)于患者和醫(yī)生的相互信任和密切配合。對(duì)于每一位患者來(lái)說(shuō)，都需要與醫(yī)生保持溝通，通過(guò)各類(lèi)方式加深對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，清晰自己的病情，從而避免恐懼，正確應(yīng)對(duì)。2022年09月02日384
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 談到哮喘，多數(shù)人想到胸悶、憋氣、氣喘等典型癥狀。殊不知，臨床上有一部分哮喘病人僅表現(xiàn)為咳嗽，沒(méi)有胸悶氣喘癥狀，叫做咳嗽變異性哮喘?？人宰儺愋韵目人院屯ǔ？人圆灰粯?。首先，這種咳嗽多有季節(jié)性，并且發(fā)病季節(jié)與哮喘類(lèi)似，尤其春夏交界季節(jié)常見(jiàn)。其次，可陣發(fā)性劇烈咳嗽，干咳無(wú)痰，可夜間加重。再次，多數(shù)合并過(guò)敏性鼻炎或過(guò)敏性結(jié)膜炎等過(guò)敏性疾病。最后，按照哮喘類(lèi)似治療（抗過(guò)敏，氣道松解及糖皮質(zhì)就）有效，按照急性支氣管炎治療（抗菌、止咳、化痰）無(wú)效。2022年06月12日3682
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李紅葉副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 兒科 2022年5月3日是第二十四個(gè)“世界哮喘日”，今年世界防治哮喘日的主題是“縮小哮喘照護(hù)上的差距（ClosingGapsinAsthmaCare）”著重強(qiáng)調(diào)了哮喘護(hù)理在哮喘全程治療中的重要地位。在我國(guó)支氣管哮喘已成為僅次于慢性阻塞性肺病的第二大呼吸道疾病，患病率及死亡率均呈上升趨勢(shì)，是近些年來(lái)兒童及青年最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，具有發(fā)病率高，控制率低等特點(diǎn)。正確認(rèn)識(shí)哮喘支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的氣道炎癥性疾病，主要癥狀表現(xiàn)為可逆性的喘息和呼吸困難。如胸悶、氣促、喘息、反復(fù)咳嗽等，急性發(fā)作往往伴有不同程度的呼吸困難。發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短各異，從數(shù)分鐘后至數(shù)小時(shí),甚至幾天。哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致的危害1.哮喘頻繁急性發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)可能導(dǎo)致患者肺功能的下降，長(zhǎng)此以往甚至導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病、氣胸、甚至繼發(fā)肺心病影響患者生命。2.哮喘頻繁發(fā)作會(huì)造成患者身體精神上的痛苦，嚴(yán)重會(huì)影響患者的日常學(xué)習(xí)、工作、生活。3.哮喘頻繁急性發(fā)作的治療費(fèi)用會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。哮喘患者治療的誤區(qū)：很多家長(zhǎng)對(duì)于哮喘的認(rèn)識(shí)經(jīng)常出現(xiàn)各種誤區(qū)，對(duì)哮喘治療的誤解妨礙了哮喘的有效控制，使很多患兒得不到及時(shí)有效的治療誤區(qū)1：哮喘是一種兒童與青少年疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，哮喘可以自行痊愈。誤區(qū)2：哮喘只有發(fā)作時(shí)才需要治療。誤區(qū)3：哮喘患者不能參加體育運(yùn)動(dòng)。誤區(qū)4：只有通過(guò)大劑量激素才能的到有效的控制哮喘。誤區(qū)5：哮喘應(yīng)用激素治療會(huì)有很大副作用然而事實(shí)是哮喘可以發(fā)生在任何年齡，包括兒童、青少年、成人，甚至是老年人，不會(huì)隨著年齡的增大而自行痊愈。除了呼吸道感染疾病誘發(fā)哮喘，哮喘是不會(huì)傳染的，但是哮喘有一定的遺傳傾向。在哮喘得到有效的控制，病情平穩(wěn)后，患者可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)。大部分哮喘都可以通過(guò)低劑量、規(guī)范的吸入激素治療得到良好的控制，只有少數(shù)重癥哮喘患者，需要高劑量的激素及其他多種綜合治療才能有效的控制哮喘。與全身應(yīng)用激素不同，吸入用糖皮質(zhì)激素的量是很小的，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用是安全的。哮喘的預(yù)防和治療：1.自我管理是控制哮喘發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。2.藥物治療是哮喘控制的核心。重視哮喘的日常護(hù)理在哮喘治療中，日常護(hù)理往往容易被大家忽略，為此，2022年“世界防治哮喘日”的主題確定為“縮小哮喘照護(hù)上的差距”。該主題旨在呼吁全球的哮喘患者和醫(yī)生采取行動(dòng)，重視哮喘的日常護(hù)理，實(shí)現(xiàn)哮喘規(guī)范的治療的全程管理的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。1.保持室內(nèi)外空氣流通：哮喘患者居家環(huán)境應(yīng)時(shí)刻保持室內(nèi)外空氣的流通，，夏季保持通風(fēng)涼爽，冬季溫暖，陽(yáng)光充足。避免接觸到特殊的氣味氣體，出行可佩戴口罩。2.飲食清淡:哮喘患者需飲食清淡,且保證營(yíng)養(yǎng)豐富,盡量禁食辛辣刺激、生冷、油膩等容易誘發(fā)哮喘發(fā)作的飲食。3.避免過(guò)敏原：常見(jiàn)過(guò)敏原包括塵螨，霉菌、狗毛、貓毛，花粉及蛋白、大豆、花生魚(yú)蝦蟹等易致敏食物，哮喘患者在生活及飲食上應(yīng)盡量避免4.補(bǔ)充水分：保持呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，使呼吸道粘液屏障發(fā)揮最大保護(hù)作用，尤其在哮喘急性發(fā)作時(shí)，除用藥物以外，要補(bǔ)充水分5．適當(dāng)體育鍛煉:在病情平穩(wěn)的情況下，可以選擇一些適宜的運(yùn)動(dòng),例如散步、慢跑、游泳、騎車(chē)等。即達(dá)到鍛煉身體的目的,同時(shí)可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。6.保持健康的心理狀態(tài):心理壓力大，精神緊張，情緒的劇烈波動(dòng)等都可以誘發(fā)哮喘的發(fā)作。因此，哮喘患者要正確認(rèn)知自己的疾病，以積極的心態(tài)面對(duì)，家長(zhǎng)也要鼓勵(lì)參與孩子的治療和預(yù)防，營(yíng)造好的家庭氛圍，讓孩子保持心情舒暢，減少發(fā)作。7．病情自我監(jiān)測(cè)和管理:哮喘兒童及家長(zhǎng)平時(shí)要做好對(duì)病情的監(jiān)測(cè)和管理，包括記錄哮喘日記和正確使用峰流速儀，方便對(duì)病情變化及控制水平作出判斷，并及時(shí)調(diào)整藥物。哮喘是一種復(fù)雜的慢性疾病，在治療過(guò)程中,患者、家長(zhǎng)、醫(yī)生共同行動(dòng)起來(lái)，互相配合，參與到哮喘規(guī)范化治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能最后戰(zhàn)勝哮喘，讓哮喘患兒享有順暢的呼吸、自由的生活。?????2022年05月04日697
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陳如沖主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 呼研院-呼吸內(nèi)科 支氣管哮喘（哮喘）是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，2015年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)，全球現(xiàn)有3.58億哮喘患者。我國(guó)曾在10個(gè)省市進(jìn)行“中國(guó)肺健康研究”的調(diào)查工作，結(jié)果表明國(guó)內(nèi)20歲以上人群中哮喘的患病率為4.2%。我國(guó)哮喘的患病率總體呈上升趨勢(shì)，病情控制情況仍未理想。2022年5月3日是第24個(gè)“世界哮喘日”，為增強(qiáng)公眾對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，減少哮喘的誤診、誤治，消除哮喘管理的種種差距，我們來(lái)聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)家們?cè)趺凑f(shuō)。2022年05月04日700
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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 很多哮喘病人擔(dān)心啊，哎呀，我有基礎(chǔ)疾病，我有哮喘，萬(wàn)一傳染到了新冠會(huì)不會(huì)很重呢？在202年最新更新的權(quán)威哮喘指南吉納當(dāng)中指出，控制良好的輕中度哮喘患者發(fā)生重癥新冠的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加，而且在一個(gè)薈萃分析當(dāng)中顯示啊，哮喘病人罹患新冠后的死亡風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有哮喘的人還更低。不過(guò)，那些需要口服激素治療的哮喘患者和住院的重癥哮喘患者，發(fā)生重癥新冠的風(fēng)險(xiǎn)是增加的。所以哮喘病人不用怕，堅(jiān)持用藥控制哮喘，肯定能夠安然度過(guò)這段特殊的時(shí)期。2022年05月04日694
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程克斌主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 2022年3月以來(lái)，新冠病毒“奧密克戎”肆虐上海，疫情防控到了最吃勁的階段，廣大病友就醫(yī)、配藥尤其艱難。最近上海發(fā)生兩起成年人因嚴(yán)重哮喘發(fā)作、搶救不及時(shí)而喪命，令人心痛，同時(shí)也令許多人感到大為震驚：哮喘也可能威脅生命。那么，你真的了解哮喘嗎？哮喘應(yīng)該如何治療？如何識(shí)別或預(yù)判哮喘急性發(fā)作？一旦出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作，又該如何做到自救？哮喘是一種影響人類(lèi)生活質(zhì)量的慢性、難治性氣道炎癥性疾病，這種慢性炎癥主要與氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限有關(guān)，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2010年，我國(guó)主要城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為3.02%。半數(shù)以上的中國(guó)哮喘患者是在兒童期發(fā)病。因此，在許多人印象中，哮喘是兒童“專(zhuān)利”，其實(shí)不然。哮喘在我國(guó)的患病率越來(lái)越高，不僅僅是兒童，我國(guó)20歲以上的哮喘患者數(shù)量也呈上升趨勢(shì)。2019年“中國(guó)肺健康研究”（CPH）調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，大約有4570萬(wàn)哮喘患者。近年來(lái)在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推廣了哮喘的規(guī)范化診治，哮喘患者的控制率總體有所提高，但2017年流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)城區(qū)哮喘總體控制率仍?xún)H為28.5%。我國(guó)農(nóng)村人口多，哮喘患者數(shù)量龐大，治療水平差，由此可見(jiàn)全國(guó)哮喘的控制率更低，也就是說(shuō)4/5的哮喘患者未達(dá)到良好控制。哮喘一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早開(kāi)始有規(guī)律的控制治療，這對(duì)于取得最佳療效至關(guān)重要。大家都知道，哮喘的治療分為慢性持續(xù)期的維持治療和急性發(fā)作期的臨時(shí)治療。慢性持續(xù)期的治療包括：1、避免接觸各種過(guò)敏原及發(fā)熱人群，盡量減少外出，外出時(shí)戴口罩，保持社交距離、勤洗手、常通風(fēng)，避免使用誘發(fā)哮喘發(fā)作的消毒劑；疫情期間應(yīng)調(diào)整自身心理狀態(tài)，避免情緒波動(dòng)引發(fā)的哮喘發(fā)作。2、規(guī)律使用抗炎解痙的控制藥物，主要是吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（如沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、倍氯米松福莫特羅氣霧劑）、口服孟魯司特片、口服激素等。依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素。疫情期間，不可自行減量，更不可隨意停藥；盡量保證有1~2周的剩余藥量，一旦發(fā)現(xiàn)即將用完，請(qǐng)?zhí)崆盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院購(gòu)藥或線下就診配藥。3、對(duì)于部分過(guò)敏性哮喘，可采用皮下注射或舌下含服等方式行脫敏治療，一般適用于過(guò)敏原明確且在嚴(yán)格的環(huán)境控制及藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。4、生物靶向治療：已經(jīng)上市的哮喘靶向藥包括抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗）、抗IL-5單克隆抗體（美泊利單抗）、抗IL-5受體的單克隆抗體（貝那利單抗）、抗IL-4受體的單克隆抗體。5、支氣管熱成形術(shù)。哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。多數(shù)哮喘患者發(fā)作前都有不同程度的前驅(qū)癥狀和表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些先兆表現(xiàn)，并采取相應(yīng)處理措施，可避免致死性發(fā)作事件的發(fā)生。對(duì)于哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別，有2個(gè)絕招：（1）依據(jù)癥狀，如出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等先兆癥狀；（2）依據(jù)PEF監(jiān)測(cè)結(jié)果，使用PEF儀的病友，如發(fā)現(xiàn)近期PEF值下降至自己最佳值的60%~80%或更低，或較平?；A(chǔ)值降低20%以上，需警惕急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。支氣管哮喘防治指南（2020年版）也指出，存在哮喘死亡相關(guān)高危因素的患者應(yīng)密切觀察防護(hù)，這些因素包括：（1）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄l(fā)作而住院或急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過(guò)分依賴(lài)SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）對(duì)哮喘治療依從性差；（8）有食物過(guò)敏史。????對(duì)于發(fā)生較為嚴(yán)重哮喘發(fā)作的病友，應(yīng)該如何第一時(shí)間完成自救呢？我們建議以下幾點(diǎn)：（1）及時(shí)自行使用急救藥物。短效β2受體激動(dòng)劑是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，如萬(wàn)托林（沙丁胺醇）。連續(xù)噴萬(wàn)托林1~2撳，如果無(wú)明顯緩解，可以每間隔20分鐘再?lài)?~2撳，直到癥狀減輕。平時(shí)使用的布地奈德福莫特羅或倍氯米松福莫特羅也可作為急救藥物，在不超過(guò)每日最大用量的前提下，可以臨時(shí)加吸。（2）自我調(diào)整情緒。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，哮喘病友可能會(huì)緊張、焦慮、恐慌，應(yīng)盡量緩慢呼吸以平復(fù)情緒，減少因恐慌帶來(lái)的癥狀加重。家屬也要盡可能保持鎮(zhèn)定，冷靜有效地采取措施，幫助病人緩解情緒。（3）及時(shí)聯(lián)系救護(hù)車(chē)送至醫(yī)院急診救治。如果反復(fù)噴吸急救藥仍不能緩解或氣喘等癥狀持續(xù)加重，家屬要第一時(shí)間呼叫120聯(lián)系救護(hù)車(chē)，電話中應(yīng)告知患者位置、所患疾病以及目前狀況，并請(qǐng)救護(hù)人員帶上哮喘發(fā)作的急救藥物（如靜脈用激素、支氣管擴(kuò)張劑等）。在等急救車(chē)的過(guò)程中，繼續(xù)使用自己身邊的急救藥。在此提醒：哮喘病友必須關(guān)注疫情期間周邊醫(yī)院急診和門(mén)診的開(kāi)診情況，避免因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)院或科室閉環(huán)管理無(wú)法得到及時(shí)救治，造成不良后果。2022年04月23日1484
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陳智鴻主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 那什么來(lái)拯救你，當(dāng)哮喘急性發(fā)作?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科陳智鴻?新冠疫情的早晨，起床習(xí)慣性地刷了一下微信，瀏覽最新情況。突然讀到（3月30日）浦東一居民大伯因哮喘發(fā)作，在家中急救未獲成功猝然離世，下面的網(wǎng)友留言中說(shuō)“沒(méi)想到一位身體健康，成天笑瞇瞇、經(jīng)常投喂小區(qū)貓狗的善良老人竟然突然去世?！笨吹竭@則消息，作為長(zhǎng)期致力于哮喘防治的呼吸科醫(yī)生，心里咯噔跳了一下；3月23日，一名浦東護(hù)士盛妮姐姐因哮喘急性發(fā)作不幸離世，哎……才短短一周，又走了一位哮喘患者！作為一名哮喘專(zhuān)科醫(yī)生，一種深深的無(wú)助感包圍著我！思緒回到16年前（2006年），我剛博士畢業(yè)留院工作，擔(dān)任總值班承擔(dān)呼吸科的全院會(huì)診任務(wù)，其中最重要、最急迫的是到急診搶救室會(huì)診。我還記得晚上9-10點(diǎn)鐘接到會(huì)診請(qǐng)求，這位60多歲的哮喘患者坐在搶救室外區(qū)的凳子上，已給予了心電監(jiān)護(hù)和鼻導(dǎo)管氧療，他呼吸急促，講話也不連貫，且脾氣煩躁，對(duì)醫(yī)生的講解和要求有些抵觸情緒。會(huì)診后我督促他使用萬(wàn)托林噴霧急救，靜脈通道建立后給予了氨茶堿、激素和抗生素等藥物。12點(diǎn)電話響起，急診室醫(yī)生說(shuō)該患者情況仍不理想，要求再次會(huì)診。奔過(guò)去查看患者，的確不好，他呼吸很快，心率也升高到120次，雙肺滿布不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)到的哮鳴音，額頭和胸部大汗，病人很急躁，要求趕快幫他緩解癥狀。我給予他“愛(ài)全樂(lè)”噴霧，并增加了激素的用量，還用了一劑硫酸鎂，囑咐急診室醫(yī)生隨訪血?dú)狻Ａ璩?點(diǎn)，電話鈴再次響起，急診醫(yī)生說(shuō)，你快來(lái)，病人不行了。到了急診查看血?dú)?，發(fā)現(xiàn)PCO2分壓已從昨晚的32mmHg升高到47mmHg，病人面色晦暗，十分疲憊，呼吸困難仍未明顯緩解，立即聯(lián)系氣管插管，給予機(jī)械通氣，但遺憾的是患者在數(shù)十分鐘搶救后，還是去世了。這位哮喘患者從來(lái)我院到去世也就短短6-7個(gè)小時(shí)。這一幕對(duì)還剛剛執(zhí)業(yè)的小醫(yī)生我來(lái)說(shuō)，沖擊挺大的。我一位醫(yī)院同事（非呼吸科的）拍拍我的肩說(shuō)，看到浦東新聞了嗎？哮喘怎么會(huì)死人呢，是不是用藥不夠??？是啊，從醫(yī)以來(lái)，我的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和職稱(chēng)都在漸漸積累，身邊也有許多哮喘病友，其中也不乏重度哮喘（穩(wěn)定期）的患者，但哮喘嚴(yán)重致猝死的案例，在我們身邊少之又少。我們上海哮喘專(zhuān)家一起開(kāi)研討會(huì)，大家也都贊同這種趨勢(shì)，“住院部基本收不到哮喘急性發(fā)作的病人，大部分哮喘患者處于穩(wěn)定狀態(tài)，長(zhǎng)期在門(mén)診得到了很好的治療和管理”。疫情，又將我們帶回了殘酷的現(xiàn)實(shí)，我們不得不面對(duì)疾病的基本問(wèn)題，還有必需要進(jìn)行的科普。?哮喘病死率的流行狀況針對(duì)哮喘“病死”、“猝死”為主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，這一命題的文章多發(fā)表于2000年或之前。其中一篇來(lái)自日本學(xué)者，報(bào)道了1995年～1997年因哮喘死亡的295例患者，發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的死亡者年齡為60-79歲，但中青年猝死的趨勢(shì)已開(kāi)始顯現(xiàn)。1/3的直接死因是窒息，21.9%是由于哮喘持續(xù)狀態(tài)。約一半以上患者死亡地點(diǎn)是住院部或急診室，大部分致命性哮喘發(fā)作的地點(diǎn)為家里。中國(guó)學(xué)者對(duì)哮喘猝死是以系列病例報(bào)道的形式發(fā)表，一般為2000～2002年左右，此后報(bào)道此類(lèi)話題的論文極少。呼吸頂刊EuropeanRespiratoryJournal（歐洲呼吸雜志）2019年發(fā)表文章探討哮喘的發(fā)展和病死率，文中寫(xiě)到由于診斷及時(shí)和治療的進(jìn)步，在過(guò)去30年間，哮喘病死率已明顯降低（圖1）。來(lái)自英國(guó)醫(yī)師聯(lián)合會(huì)的報(bào)告稱(chēng)，哮喘死亡的主要危險(xiǎn)因素有：①過(guò)量的β2-受體激動(dòng)劑使用（SABA）;②未進(jìn)行維持治療；③既往因哮喘住院；④對(duì)指南推薦的措施的依從性差等。還強(qiáng)調(diào)已有大量詢(xún)證證據(jù)支持吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的臨床應(yīng)用，可大大改善哮喘的癥狀，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率。??圖1：哮喘病死率降低?哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)n?嚴(yán)重呼吸困難n?肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺n?神志改變：煩躁、疲乏或嗜睡n?奇脈n?嚴(yán)重呼氣流速下降??????應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF＜100L/min，或??????＜60%正常預(yù)計(jì)值，或無(wú)法測(cè)定n?發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留n?經(jīng)過(guò)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)重癥哮喘發(fā)作的常見(jiàn)“誘因”n?致敏原或其他致敏因素持續(xù)存在n?呼吸道感染未能控制n?嚴(yán)重脫水、痰液粘稠、阻塞氣道n?對(duì)b2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高n?情緒過(guò)度緊張n?糖皮質(zhì)激素依賴(lài)型哮喘病人突然停用激素或減量速度過(guò)快?如何識(shí)別“死亡高風(fēng)險(xiǎn)”的哮喘患者日本學(xué)者2005年發(fā)表論文探討了哮喘猝死的病因?qū)W和如何預(yù)防，發(fā)現(xiàn)兒童哮喘猝死前，輕度/中度/重度哮喘分別為：26%,30%,43%；成人哮喘猝死前的哮喘嚴(yán)重度分級(jí)分別為：輕度9.3%,中度41.4%和重度49.2%。說(shuō)明對(duì)大部分哮喘猝死者而言，并非完全的“猝死”，而是存在哮喘的控制不佳。當(dāng)哮喘不幸急性發(fā)作時(shí)，有些病人心存僥幸，認(rèn)為是“老毛病犯了”，而忽視了對(duì)重度哮喘或致命性哮喘發(fā)作的識(shí)別。那么，有哪些征兆預(yù)示重度哮喘發(fā)作呢？全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA指南）在表2中，闡明了詳細(xì)的觀點(diǎn)：n?以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘需要?dú)獾啦骞芎蜋C(jī)械通氣管n?在過(guò)去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者n?目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者n?沒(méi)用使用吸入糖皮質(zhì)激素者n?過(guò)度依賴(lài)于速效吸入型b2受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇者n?有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者n?對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者??針對(duì)哮喘急性發(fā)作，病人該如何自救當(dāng)哮喘急性發(fā)作時(shí)，病人應(yīng)該意識(shí)到“這是一次發(fā)作”，癥狀包括氣喘、咳嗽和胸悶等，或可根據(jù)以前的哮喘發(fā)作癥狀來(lái)判斷。自救措施具體有：①用峰流速儀自測(cè)“PEF”（呼氣峰流速）;②用SABA（沙丁胺醇）急救；③用含有ICS/福莫特羅的藥物急救，如信必可、啟爾暢等；④增加平時(shí)控制用藥的劑量，如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等；⑤可口服40-50mg/天的潑尼松；⑥如對(duì)上述處理無(wú)效，趕快到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?醫(yī)院內(nèi)哮喘急性發(fā)作的治療措施救治過(guò)哮喘急性發(fā)作的醫(yī)生都知道，這類(lèi)患者發(fā)作后，一般都非常緊張和焦慮，有些表現(xiàn)甚至為脾氣暴躁和難以“應(yīng)付”，作為醫(yī)生都非常體諒這些情緒，部分患者在病情緩解后，也會(huì)為當(dāng)時(shí)情緒失控而致歉。了解院內(nèi)對(duì)哮喘的診治措施和流程，會(huì)消解患者和家屬的緊張情緒，使之能更好地與醫(yī)護(hù)配合，度過(guò)難關(guān)。常用的治療措施和方法有：?1.??????反復(fù)吸入速效b2受體激動(dòng)劑為哮喘急性發(fā)作一線基礎(chǔ)治療①?輕-中度發(fā)作：手掀式定量氣霧劑（如萬(wàn)托林）（適合家庭使用）；第1h內(nèi)??2-4噴/20min；其后，輕度：2-4噴/3-4h；中度：6-10噴/1-2h；②?中-重度發(fā)作：溶液霧化吸入，速效b2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林等）；第1h內(nèi)1次/20min；以后每日3-4次。?聯(lián)合霧化b2受體激動(dòng)劑和吸入抗膽堿能藥物，適用于中度以上急性發(fā)作，例如：沙丁胺醇2mg+異丙托溴銨0.5mg。（定量吸入/干粉吸入/霧化裝置，如圖3）???圖3：常用的定量吸入/干粉吸入/霧化裝置2.??????茶堿類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用以氨茶堿為例，負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射，滴注速度≤0.25mg/kg/min；維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴。?3.??????全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中應(yīng)用①輕-中度哮喘發(fā)作；SABA治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.5-1mg/kg或等效的其他激素；②嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時(shí)，靜脈注射激素如甲強(qiáng)龍或氫化可的松等。?4.??????其它常規(guī)治療如控制性氧療；建立靜脈通道，糾正脫水、糾正酸堿失衡等。?5.??????控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染，選擇藥物的原則為：①??靜脈給藥；②先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案。?6.??????無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)通氣治療當(dāng)發(fā)生重度哮喘發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)，如：呼吸困難進(jìn)一步加重，“靜息肺”，意識(shí)模糊或CO2潴留時(shí)，要考慮立即給予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。尚無(wú)證據(jù)表明無(wú)創(chuàng)通氣在病死率方面優(yōu)于有創(chuàng)通氣，若嘗試無(wú)創(chuàng)通氣需密切監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)，特別是焦慮緊張而不能配合無(wú)創(chuàng)通氣者，可選擇有創(chuàng)通氣。疫情無(wú)情人有情。希望通過(guò)這篇科普，哮喘患友們能更重視哮喘、識(shí)別哮喘發(fā)作，尤其是重度發(fā)作，及早處理。讓我們共同期盼寒冬后春天的來(lái)臨！?參考文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.2.BatemanED,HurdSS,BarnesPJ,etal.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention:GINAexecutivesummary.?EurRespirJ.2008;31(1):143-178.3.Matsui,Takehiko.?Nihonrinsho.Suddenasthmadeath:etiologyandprevention.Japanesejournalofclinicalmedicine?vol.2005;65(7):1214-9.4.NakazawaT,KawakamiY,SudoM,KobayashiS,SuetsuguS,NakajimaS,YamakidoM,NaganoH.AsthmadeathamongadultsinJapan1995-1997.Analysisof295casesreportedquestionnairessenttohospitalswithmorethan100beds.AsthmaDeathInvestigationCommittee.Arerugi.2000Jun;49(6):505-115.O'ByrneP,FabbriLM,PavordID,PapiA,PetruzzelliS,LangeP.Asthmaprogressionandmortality:theroleofinhaledcorticosteroids.?EurRespirJ.2019;54(1):1900491.（陳智鴻未經(jīng)同意不得轉(zhuǎn)載22-4-7）??????????????????????????????????2022年04月07日476
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關(guān)麗副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 過(guò)敏反應(yīng)科 27歲的小芳從小到大一直生活在南方，4月前研究生畢業(yè)，來(lái)到北方的一個(gè)單位工作。由于初到新環(huán)境不太適應(yīng)，近2個(gè)月出現(xiàn)了不明原因的咳嗽，尤其是晚上和早起的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)劇烈咳嗽。到醫(yī)院就診后，被診斷為“咳嗽變異性哮喘”。小芳很納悶，只是單純的咳嗽，如何會(huì)變成哮喘了呢？「咳嗽變異性哮喘」是一種特殊類(lèi)型的哮喘，所謂變異就是不同于典型哮喘。以咳嗽為主要癥狀，無(wú)喘息的癥狀和體征，但存在氣道高反應(yīng)性，多數(shù)與過(guò)敏有關(guān)，任何年齡均可發(fā)病?；颊叩目人栽谝归g和凌晨會(huì)咳得比較劇烈，遇到過(guò)敏原、天氣變化、灰塵、油煙等環(huán)境下容易誘發(fā)或加重咳嗽。就像小芳一樣，檢查艾蒿花粉3級(jí)，常有夜間和早上的咳嗽癥狀，分析原因：她從南方遷徙到北方，生活環(huán)境的改變，接觸了北方的艾蒿花粉，從而引發(fā)咳嗽乃至哮喘的發(fā)作?？人宰儺愋韵谖覈?guó)慢性咳嗽中約占1/3，而在兒童慢性咳嗽中占首位。在診斷咳嗽變異性哮喘時(shí)需要注意與常見(jiàn)干咳無(wú)痰，且肺部影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的疾病，如上氣道咳嗽綜合征、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽等相鑒別。這3種疾病雖然沒(méi)有咳嗽變異性哮喘那么常見(jiàn)，但在人群中也很多見(jiàn)，所以有超過(guò)3周以上的慢性咳嗽患者需要到相應(yīng)的專(zhuān)科，比如變態(tài)反應(yīng)科做進(jìn)一步的明確診斷。有研究發(fā)現(xiàn)近三成的咳嗽變異性哮喘可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘。對(duì)于有過(guò)敏史或無(wú)過(guò)敏史但有家族過(guò)敏史的人群，經(jīng)常規(guī)治療效果不佳的情況下，需要警惕咳嗽變異性哮喘的可能，建議積極查找過(guò)敏原以防復(fù)發(fā)，必要時(shí)予以脫敏治療讓哮喘患者不再受過(guò)敏原的困擾。參考文獻(xiàn)：1、咳嗽的診斷與治療指南(2015）2、PrognosisofCoughVariantAsthma:ARetrospectiveAnalysis.?2022年01月26日225
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楊榮鑫 主治醫(yī)師
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四川省八一康復(fù)中心
綜合內(nèi)科
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