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楊丹榕主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 前幾天，曉明因?yàn)榉磸?fù)胸悶到醫(yī)院看病，最后竟然診斷為哮喘，連曉明都不敢相信，可經(jīng)過治療，胸悶真的好多啦。 醫(yī)生告訴你，哮喘有很多表現(xiàn)，最常見是喘息，還可以咳嗽，也有人胸悶，這些癥狀可以同時出現(xiàn)，也可以單獨(dú)出現(xiàn)。胸悶單獨(dú)出現(xiàn)時，癥狀非常不典型，醫(yī)生需要一系列的檢查鑒別才能幫你確定。 首先，胸悶是心臟病的最常表現(xiàn)，老年人冠心病，年青人心肌炎都可以出現(xiàn)胸悶，所以心電圖一定要檢查。 其次我們的食道也在胸部，如果你經(jīng)常有噯氣返酸，打嗝后胸悶緩解，食道和胃的疾病要考慮，需要食道鋇餐，胃鏡檢查明確。 另外，我們的胸部除了心臟，食道，肺以外，在不同器官之間的空隙里還有淋巴結(jié)，正常情況下它們很小，如果發(fā)生病變會長大，壓迫出現(xiàn)胸悶。在我們的胸部還藏著一個小小的器官叫胸腺，正常情況下成年后會萎縮變小，有極少數(shù)人不會退化，更有些人會長大甚至長得很大，出現(xiàn)胸悶胸痛。在我們的肺臟外面包了一層膜，叫胸膜，這胸膜圍成一個腔叫胸膜腔，正常情況下里面有少量的液體起到潤滑作用，如果這個位置發(fā)生病變出現(xiàn)胸水、氣胸會壓迫肺臟而出現(xiàn)胸悶。上述這些情況醫(yī)生需要做胸部影像學(xué)檢查如CT或胸片才能明確。 如果排除完了上述疾病及肺部疾病，需要考慮氣道病變。主要的診斷方法是肺功能檢查，包括舒張試驗(yàn)，激發(fā)試驗(yàn)，主要檢測你的氣道有沒有或者說能不能激發(fā)出哮喘的特征性氣道阻塞的改變。如果符合，可以診斷胸悶變異性哮喘。 既然胸悶變異性哮喘是哮喘的一種，對它的治療同哮喘的治療相同。根據(jù)嚴(yán)重程度可以選擇不同的治療。 本文系楊丹榕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月05日3504
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周德訓(xùn)主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢性咳嗽久咳不愈，讓人苦苦追問這到底是什么病，老爸我咳嗽吃支氣管炎吧，吃點(diǎn)消炎藥。 老爸我還咳嗽是支氣管炎啊，多吃點(diǎn)兒消炎藥，老爸，我天天咳嗽不就是個支氣管炎嗎，再換種消炎藥，消炎藥消炎藥停哪來那么長時間還好不了這十塊錢，難道就沒想過其他問題嗎，持續(xù)時間大于八周的咳嗽，被稱為一種性咳嗽，這種咳嗽，咳嗽不一定是由急性的呼吸道感染所導(dǎo)致的，其中最常見的原因就是支氣管哮喘，黃色臉上有字嗎，張麻子臉上有麻子嗎，支氣管哮喘就應(yīng)該喘榪，支氣管哮喘有多種表現(xiàn)形式有喘息的肌肉有酸軟咳嗽的同一種疾病，可以有不同的表現(xiàn)方式，雖然名字叫做哮喘，但是并不一定就非得按照字面意思來表現(xiàn)床就是其中一個很容易被大家發(fā)現(xiàn)注意的部分。 他們就容易想到是不是哮喘，但是其他一些不太典型的表現(xiàn)自然容易被人所忽略，咳嗽就是一個非常容易被誤會，往往被認(rèn)為是支氣管炎或者邁進(jìn)這個觀念反復(fù)不斷的使用抗生素治療，卻絲毫不見癥狀，緩解醫(yī)生的病人都會覺得其實(shí)根本就是診斷方向，走錯路了，好吧，這一類病人因?yàn)榘Y狀不典型，所以被單獨(dú)提出來稱之為咳嗽，變異性哮喘，其實(shí)這跟其他表現(xiàn)的這種方向上沒有太大差別，這個原則完全一樣，就是非常容易被人所忽2018年08月04日24370
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邢衛(wèi)光主任醫(yī)師 德惠市人民醫(yī)院 中醫(yī)科 【關(guān)鍵詞】 咳嗽變異性哮喘;診斷;咳嗽咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)又稱隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘，是以慢性刺激性干咳為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。據(jù)資料顯示CVA近年發(fā)病率明顯增高，可占門診慢性咳嗽的30%左右[1]。但因其臨床特點(diǎn)缺乏特異性，極易誤診、漏診，為幫助臨床醫(yī)師對其早期準(zhǔn)確診斷，現(xiàn)將該疾病的診斷要點(diǎn)總結(jié)如下。1 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個月，痰少，運(yùn)動后加重，但無喘息發(fā)作;(2)癥狀多發(fā)生于凌晨、夜間或就寢時;(3)季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應(yīng)性(AHR)癥狀;(4)排除其他慢性呼吸道疾病;(5)經(jīng)抗生素及對癥治療>2周癥狀無改善，而抗過敏機(jī)制氣管擴(kuò)張劑有效;(6)伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史、既往有過敏性鼻炎或過敏性氣管炎史、外周血嗜酸細(xì)胞(EOS)增高或血清免疫球蛋白E(lgE)>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量的EOS 、皮膚過敏原試驗(yàn)陽性、哮喘家族史[2]。2 臨床特點(diǎn)CVA好發(fā)于春秋季節(jié)，發(fā)病年齡相對較輕，表現(xiàn)為頑固性咳嗽，以清晨和夜間為重，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等易誘發(fā)，無痰或少痰，不伴喘息，肺部聽診無哮鳴音?？捎羞^敏家族史或其他部位過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、皮膚過敏等。對一般的止咳藥及抗生素治療無效，對糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑療效好。3 輔助檢查3.1 血常規(guī)發(fā)作時外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高。3.2 影像學(xué)多無異常，CT有助于排除早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。3.3 肺功能和氣道反應(yīng)性測定是診斷CVA和判斷療效的重要指標(biāo)。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明顯，大部分患者肺通氣功能完全正常，因此僅根據(jù)肺功能的改變難以做出判斷。針對CVA存在AHR這一特點(diǎn)，對疑診CVA的患者可以進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張試驗(yàn)。對于第1秒用力呼氣容積(FEV1)>70%者，行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，F(xiàn)EV170%的患者采用支氣管舒張試驗(yàn)，其肺功能很難進(jìn)一步改善，容易造成誤診漏診，建議對肺功能較好的患者首選支氣管激發(fā)試驗(yàn)。但對老年患者，因合并癥多，支氣管激發(fā)試驗(yàn)危險性增加，可以將支氣管舒張試驗(yàn)作為診斷哮喘的重要依據(jù)。另外，利用呼氣峰流速儀測定峰值呼氣流速(PEF)，是一種簡易、便攜式的肺功能動態(tài)監(jiān)測方法，操作方便，價格便宜，陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)是日內(nèi)(或2周)變異率≥20%，以陽性判定為氣道高反應(yīng)性來診斷CVA。3.4 氣道炎癥的評估CVA的病理學(xué)改變是氣道炎癥，因此檢測氣道炎癥指標(biāo)，在判斷氣道炎癥、輔助診斷方面起著重要的作用。(1)誘導(dǎo)痰(IS)：可行痰細(xì)胞分類和痰內(nèi)可溶性物質(zhì)檢測，反映氣道分泌物的情況，參與CVA氣道炎癥的細(xì)胞中，以嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤最為明顯，誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞的變化可預(yù)測CVA發(fā)展成典型哮喘。(2)纖維支氣管鏡：支氣管沖洗和肺泡灌洗主要反映肺亞段以下的外周氣道炎癥情況，支氣管黏膜活檢可直接獲得氣道炎癥的病理學(xué)依據(jù)。(3)呼出氣中一氧化氮(FENO)：FENO與嗜酸性細(xì)胞的氣道炎癥及AHR存在相關(guān)性，CVA及哮喘患者的FENO水平明顯高于其他原因引起的慢性咳嗽。因此，F(xiàn)ENO對CVA的診斷具有較高的敏感度和特異性，在慢性咳嗽的病因診斷中具有重要的應(yīng)用價值[4]。(4)呼出氣冷凝液(EBC)：無創(chuàng)檢測技術(shù)，與誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗等相比，具有實(shí)時、簡單、重復(fù)等特點(diǎn)，可動態(tài)檢測氣道炎癥[5]。4 鑒別診斷因許多疾病都可導(dǎo)致咳嗽，確診CVA須排除以下常見疾?。杭甭灾夤苎?、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、支氣管擴(kuò)張、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的咳嗽等。5 結(jié)語近年來，通過科研人員、各級醫(yī)務(wù)人員的不斷探索、不斷的提高認(rèn)識，其診斷和治療的準(zhǔn)確性均取得長足發(fā)展，然而由于本病比較隱匿，僅有咳嗽而無喘息，臨床癥狀不典型，故仍時被誤診為：急性上呼吸道感染，急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支、衣原體肺炎等疾患。尤其是基層臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，輔助檢查的缺如或落后，接診患者人數(shù)較少等原因其誤診情況仍較嚴(yán)峻[6]。因此，臨床醫(yī)師積極提高對本病的認(rèn)識，熟練掌握診斷要點(diǎn)是防止漏診、誤診的關(guān)鍵。來自：河南咳喘網(wǎng) > 《呼吸系統(tǒng)》2018年04月17日6801
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孫異鋒副主任醫(yī)師 太倉市中醫(yī)醫(yī)院 肺病科 支氣管哮喘（簡稱哮喘）是春季常見的慢性氣道疾病，影響著大家的正常工作和生活，同時它是具有潛在危險的疾病，著名歌手鄧麗君就死于哮喘。對哮喘你了解多少，今天讓我們帶著問題一起來認(rèn)識一下支氣管哮喘。哮喘主要有啥表現(xiàn)？支氣管哮喘主要表現(xiàn)為發(fā)作性喘息，可伴有胸悶、咳嗽等癥狀，常常夜間明顯，白天癥狀減輕，存在氣道高反應(yīng)表現(xiàn)，兒童和青少年較多見。部分患者合并有過敏性鼻炎。是不是所有哮喘都會喘息？典型支氣管哮喘表現(xiàn)為喘息，不過有兩種特殊類型哮喘不一定喘，一種稱為“咳嗽變異性哮喘（CVA）”主要表現(xiàn)為咳嗽，甚至以咳嗽為唯一癥狀，夜間明顯；另一種以胸悶不適為主要變現(xiàn)，臨床上叫“胸悶變異性哮喘（CTVA）”。所以，出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸悶等表現(xiàn)，在春暖花開的季節(jié)，應(yīng)該要警惕哮喘的可能，需要進(jìn)一步檢查確診。我犯哮喘病了，為什么掛消炎藥無效？支氣管哮喘的炎癥多數(shù)是由于非感染性的“炎癥”所致的，這是哮喘發(fā)病機(jī)制中所提到的氣道免疫-炎癥機(jī)制和神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制。這種“炎癥”是多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與的復(fù)雜病理生理學(xué)改變，需要使用糖皮質(zhì)激素等治療。僅在由于感染所致的哮喘發(fā)作才使用抗生素，因此常規(guī)用抗生素治療往往無效。有的報紙上說哮喘能治愈，可信嗎？雖然目前哮喘不能根治，但長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)患者達(dá)到良好或者完全的臨床控制。一些媒體報紙上所說的治愈是不科學(xué)的，更有提到用祖?zhèn)髅胤降雀蜗没颊呖床⌒那械男睦磉M(jìn)行斂財詐騙，希望市民進(jìn)行甄別。癥狀消失了是否可以停藥？哮喘是一種慢性疾病，其潛在的疾病基礎(chǔ)是慢性的氣道炎癥。經(jīng)過治療數(shù)天，癥狀就可以緩解，但是這消除的僅僅是冰山一角，如果氣道炎癥得不到有效的控制，哮喘就會反復(fù)或加重。應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)和嚴(yán)密病情監(jiān)測下，按照階梯式的治療，當(dāng)達(dá)到哮喘控制之后并能夠維持至少3個月以上，可考慮降階梯。期間可以通過肺功能、哮喘控制評分等評估來醫(yī)院通常做哪些檢查？支氣管哮喘是一種慢性氣道疾病，最常用的檢查是肺功能測定和呼出氣一氧化氮（FeNO）測定。這些檢查可以直觀、量化的反映呼吸系統(tǒng)的功能和炎癥情況，具有簡便、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。肺功能檢查如同高血壓患者測血壓一樣，應(yīng)該成為診斷和評估的常規(guī)工具。其他的檢查為胸部X線或CT、血液檢查、痰液檢查、變應(yīng)原檢測、血?dú)夥治龅?。為什么要吸入激素？我害怕。糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是目前控制哮喘最有效的藥物。吸入型糖皮質(zhì)激素由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。它與口服的全身激素不同，絕大部分在靶器官，極少部分通過血液循環(huán)，因此被臨床廣泛應(yīng)用于哮喘的治療。目前不主張長期口服強(qiáng)的松等藥物用于維持哮喘控制。所以合理使用吸入激素治療是安全有效的方法。2018年04月08日4733
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孔德瑞醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科 治療哮喘，找會徹底根治的人，不要浪費(fèi)時間。請廣為宣傳，造福大眾。1. 阿司匹林哮喘是怎么回事兒？ 支氣管哮喘常常由藥物誘發(fā)。 常見的有磺胺、青霉素、碘劑、含酒精的酊劑（如止咳藥水之類），還有心得安及呋喃類藥物等，這些都屬于藥物性哮喘。 在這里，特別要提到的是阿司匹林及非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、保泰松、布洛芬、炎痛喜康，還包括一些復(fù)方制劑，例如復(fù)方安乃近、APC、去痛片、復(fù)方撲爾敏、復(fù)方茶鹼等藥物都可以引起哮喘。 因?yàn)檫@種情況具有一定的特點(diǎn)，故特命名為阿司匹林性哮喘。 這種哮喘屬于內(nèi)源型哮喘的范圍，病人常具有哮喘、 鼻息肉或過敏性鼻炎、鼻竇炎 和阿司匹林不耐受這三類體征。 其發(fā)病率占哮喘病人的1.9％～19％。如果我們注意詢問病史?？梢园l(fā)現(xiàn)這種類型的哮喘病人，他們往往在服用阿司匹林及上述藥物后2分鐘至2小時發(fā)作。一般多在半小時內(nèi)發(fā)病，癥狀急驟而嚴(yán)重，往往鼻癢、噴嚏、流清涕同時發(fā)生，很快出現(xiàn)劇烈喘息、大汗淋漓、發(fā)紺缺氧、窒息； 有些病人于哮喘發(fā)作同時還出現(xiàn)蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克 等。如果搶救不及時病人可以喪命。 也就是說，可以因?yàn)?～2片的解熱鎮(zhèn)痛藥促成致死性的哮喘大發(fā)作，可見是非常危險的。 這種阿司匹林性哮喘可以發(fā)生在原來有過敏性鼻炎或哮喘的病人，也可以發(fā)生在從來沒有哮喘的人身上。 所以認(rèn)為本病的發(fā)生和過敏關(guān)系不大，但是和過敏性哮喘的發(fā)作是具有共同的通路。 阿司匹林哮喘的發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為是因?yàn)榘⑺酒チ诸愃幬锟梢砸种魄傲邢偎氐暮铣?，使大部分花生四烯酸合成為白?xì)胞三烯。從而引起支氣管平滑肌強(qiáng)烈而持久的收縮，出現(xiàn)哮喘的癥狀。 因此，有過敏性的哮喘，以及發(fā)生過阿司匹林哮喘的人，在用藥上要特別小心。 2. 支氣管哮喘(哮喘)時氣道阻塞的機(jī)制與氣道平滑肌收縮，血管滲漏所致粘膜水腫、粘液分泌增加及以嗜酸細(xì)胞為主導(dǎo)的炎癥細(xì)胞浸潤等引起的支氣管痙攣有關(guān)，多種炎性介質(zhì)如組胺、白三烯(LTs)、血栓素、前列腺素、血小板激活因子(PAF)、趨化因子、腺苷及緩激肽等，參與上、下氣道的炎癥反應(yīng)。近年來隨著LTs在哮喘氣道高反應(yīng)性中的作用逐漸被認(rèn)識，以及LTs受體部位被確認(rèn)，白三烯受體拮抗劑(LTRA)與LTs合成抑制劑在防治哮喘中的地位引起關(guān)注。自從第一個白三烯D4(LTD4)受體拮抗劑異丁司特(ibudilast, ketas)于1989年在臨床應(yīng)用以來，LTRA的開發(fā)研究十分活躍。1996年新一代LTRA zafirlukast(商品名，安可來)作為抗哮喘、抗炎及抗過敏藥物在國外上市，并已有一定臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。有關(guān)此類具有拮抗LTs作用的藥物，被稱為當(dāng)前哮喘治療的新發(fā)展或可能是一種新趨勢。 白三烯是花生四烯酸（AA）經(jīng)5-脂氧合酶（5-LOX）途徑代謝產(chǎn)生的一組炎性介質(zhì)。體外實(shí)驗(yàn)表明，它對人體支氣管平滑肌的收縮作用較組胺、血小板活化因子（PAF）強(qiáng)約1000倍，它尚可刺激黏液分泌，增加血管通透性，促進(jìn)黏膜水腫形成。LTs還是中性粒細(xì)胞的強(qiáng)趨化劑與激活劑，可吸引嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞向肺內(nèi)遷移聚集，增加中性粒細(xì)胞黏附到血管內(nèi)皮、脫顆粒和釋放溶酶體酶。LTs在哮喘時的氣道炎癥反應(yīng)過程中起著重要作用。 抗白三烯藥物包括LTs受體拮抗劑和5-LOX活性抑制劑。前者與位于支氣管平滑肌等部位上的受體選擇性結(jié)合，競爭性地阻斷半胱氨酸LTs（Cys-LTs）的作用，進(jìn)而阻斷器官對LTs的反應(yīng)，后者則通過花生四烯酸的5-LOX途徑而抑制LTs的合成。[1] 3. 主要藥物。 扎魯司特、普魯司特、孟魯司特。 ＠ 特別注意： 全身的很多疾病，包括高血壓、糖尿病就是走這些相關(guān)的慢性非特異性炎癥的通道。 你學(xué)會了減少這些炎癥發(fā)生，你甚至就會迅速減輕這些疾病。 抓住了問題的核心，通過適當(dāng)?shù)姆椒?，才能讓支氣管哮喘永遠(yuǎn)不復(fù)發(fā)！參考我的其他短文。 不通就變化，變則通。2018年02月28日3523
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