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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已作為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段。相比較輸液更能為大家所接受，但霧化吸人療法的不規(guī)范使用不僅會(huì)直接影響治療效果，更可能帶來(lái)安全隱患，威脅患者生命健康。 霧化吸入裝置是一種將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲(chǔ)液容量一般小于10 ml。 目前臨床常用霧化器可分為三種:射流霧化器( jetnebulizers)、超聲霧化器(ultrasonic?nebulizers)和振動(dòng)篩孔霧化器( mesh nebulizers)3種。 臨床常用霧化吸人藥物主要有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS)、短效β 2受體激動(dòng)劑（SABA)，短效膽堿M受體拮抗劑( SAMA)和痰液溶解劑等幾大類(lèi)。 霧化吸入療法合理用藥基本原則 霧化吸入療法的特點(diǎn)及作用機(jī)制?霧化吸入療法是應(yīng)用霧化吸人裝置，使藥液形成粒徑0.01~10 um的氣溶膠微粒，被吸人并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用。霧化顆粒直徑對(duì)藥物沉積位置有直接影響，有效霧化顆粒直徑應(yīng)在0.5~ 10 um。其中粒徑5—10um的霧粒主要沉積于口咽部，粒徑3—5 um的霧粒主要沉積于肺部，粒徑＜3 um的霧粒50%~ 60%沉積于肺泡。 問(wèn)：是不是所有的疾病都可以霧化？ 答：不是，霧化吸入的藥和其他藥一樣也不是萬(wàn)能的，霧化只針對(duì)一小部分呼吸系統(tǒng)的病管用，比如感冒，消化系統(tǒng)的病就不能霧化。 問(wèn)：霧化用藥量少，是不是所有的藥都能霧化給娃用？ 答：不是這樣的。并不是所有的藥都適合霧化。 霧化吸入的藥物須有以下兩個(gè)特點(diǎn)： 藥物經(jīng)霧化吸人后可產(chǎn)生局部及全身作用，理想的霧化吸人藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而作用于全身的副反應(yīng)少 在理化特性上具有“兩短一長(zhǎng)”的特點(diǎn)，即在氣道黏膜表面停留時(shí)間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時(shí)間長(zhǎng)。 問(wèn)：哪些情況可以霧化？ 答:1. 哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期 2.感染后咳嗽劇烈，影響生活 3.咳嗽變異性哮喘 4.喘息相關(guān)性呼吸道疾?。ㄈ纾好?xì)支氣管炎、哮喘性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等） 5.肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期 6.氣管插管術(shù)中和術(shù)后 7.急性喉氣管支氣管炎 8.支氣管肺發(fā)育不良 注意：如果霧化治療三天，沒(méi)有明顯效果，就要繼續(xù)尋找病因。 霧化吸入藥物配伍與常用霧化聯(lián)合方案 除布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸外，其余藥物國(guó)內(nèi)目前無(wú)專(zhuān)用霧化吸人制劑。 非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療 非霧化吸人制劑用于霧化吸人治療屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，臨床比較普遍，但存在較大的安全隱患，故不推薦以下使用。①不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸人后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸人制劑的藥物無(wú)法達(dá)到有效霧化顆粒要求，無(wú)法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率。如鹽酸氨溴索注射液，國(guó)內(nèi)尚無(wú)霧化吸入劑型。②不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶）?！昂羧?lián)”藥物無(wú)相應(yīng)霧化吸入制劑，無(wú)充分安全性證據(jù)，且劑量、療程及療效均無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。③不推薦霧化吸人中成藥。中成藥因無(wú)霧化吸人制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足。④因無(wú)霧化吸人劑型而不推薦使用的其他藥物還包括：抗病毒藥物、干擾素、低分子肝素、氟尿嘧啶、順鉑、羥喜樹(shù)堿、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（如白細(xì)胞介素一2、貝伐單抗）等。 醫(yī)院最常用的吸入性糖皮質(zhì)激素有：布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松 名稱(chēng) 特點(diǎn) 適用年齡 應(yīng)用 布地奈德 親水性高，有更強(qiáng)的抗炎作用和肺部靶向性 嬰幼兒霧化首選 最為常用世界衛(wèi)生組織唯一推薦吸入激素，安全性良好 丙酸倍氯米松 水溶性低，起效慢，針狀形態(tài)致霧化效能低 丙酸氟替卡松 脂溶性高，全身性不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)較大 4－16歲兒童 注意：布地奈德不用于急性支氣管炎的霧化治療，只用于哮喘預(yù)防控制用藥或喉梗阻輔助治療！ 短效β2受體激動(dòng)劑 這就是我們常說(shuō)的支氣管擴(kuò)張劑之一。 醫(yī)院常用：沙丁胺醇。 這是寶寶哮喘、喘息的常用藥，也是接觸支氣管痙攣急救的最佳選擇。 如果沒(méi)有沙丁胺醇，也可以用特布他林替代。 短效膽堿M受體拮抗劑 也是一種支氣管擴(kuò)張劑，多用于急性發(fā)病 醫(yī)院常用：異丙托溴銨。 一般用于沙丁胺醇單獨(dú)用藥效果不好的情況，一起使用緩解娃的呼吸窘迫。 痰液溶解劑 降低痰的粘稠度，更容易把痰咳出來(lái)。 醫(yī)院常用：乙酰半胱氨酸（痰易凈） 特別要說(shuō)一下，常用于祛痰的鹽酸氨溴索（沐舒坦）國(guó)內(nèi)沒(méi)有霧化劑型，不推薦用于霧化治療。 常用藥劑量 藥品名稱(chēng) 推薦劑量 布地奈德混懸液 0.5－1mg/次每日2次 沙丁胺醇 2.5－5mg/次每日3－4次 特布他林 初始治療可按需用藥，體重＞20kg:5mg/次 體重≤20kg:2.5mg/次 異丙托溴銨 6－12歲：250ug/次重癥可增至500ug/次 ≤6歲：250ug/次重癥可增至500ug/次 乙酰半胱氨酸霧化液 每次3ml每日1－2次2021年10月21日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 克侖特羅作為支氣管擴(kuò)張劑，限制了它在兒童的適應(yīng)癥幾乎只有哮喘。感冒后的咳嗽、普通的支氣管炎、肺炎，這些非氣道痙攣疾病用克侖特羅沒(méi)有任何意義。 如果是哮喘，克侖特羅的有效性和安全性決定了它不是支氣管擴(kuò)張劑里好的選擇，而氨溴索的化痰效果也不可靠，所以也沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的哮喘指南有推薦這個(gè)藥品，歐洲藥品管理局明確說(shuō)：考慮到氨溴索-鹽酸克侖特羅沒(méi)有收益，而使用氨溴索和鹽酸克倫特羅有重要安全風(fēng)險(xiǎn)，“在所有年齡組患者的急性和慢性呼吸道疾病….中 受益/風(fēng)險(xiǎn)比?都是負(fù)的。 這就是為什么不建議用易坦靜，也不建議使用沐舒坦等化痰藥。2021年10月13日1360
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 孩子出現(xiàn)“咳嗽”, 到底是過(guò)敏性肺炎還是咳嗽變異性哮喘 咳嗽在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中是一種常見(jiàn)癥狀，特別是換季，門(mén)診上因?yàn)榭人远驮\的患兒越來(lái)越多。引起咳嗽的病因有很多種，也是常常困擾家長(zhǎng)和醫(yī)生的問(wèn)題。 同事聊到朋友家孩子最近咳個(gè)不停，早上起來(lái)跟晚上咳嗽比較多，一有點(diǎn)涼氣或者跑跳的時(shí)候咳嗽就比較明顯，一直沒(méi)發(fā)燒。在兒童醫(yī)院診斷的是“過(guò)敏性肺炎”。 聽(tīng)了同事的描述，我腦海中想到了一個(gè)問(wèn)題：孩子得的好像不是真正意義上的“過(guò)敏性肺炎”，應(yīng)該是咳嗽變異性哮喘。 通常臨床上說(shuō)孩子咳嗽跟過(guò)敏有關(guān)，大多指的是咳嗽變異性哮喘，這兩個(gè)疾病的病因及治療方法是有區(qū)別的。 什么是過(guò)敏性肺炎？ 什么又是咳嗽變異性哮喘？ 過(guò)敏性肺炎是吸入致敏的抗原顆粒刺激引起的肺部疾病，屬于免疫性肺疾病，常同時(shí)累及終末細(xì)支氣管和肺泡。病理以彌漫性細(xì)支氣管炎以及肺間質(zhì)肉芽腫性改變?yōu)樘攸c(diǎn)，可伴有或不伴有全身表現(xiàn)。 咳嗽變異性哮喘是一種特殊類(lèi)型的哮喘，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀和體征。 過(guò)敏性肺炎與咳嗽 變異性哮喘的癥狀有何區(qū)別？ ■過(guò)敏性肺炎： 急性期：病史常＜1個(gè)月，先有干咳、胸悶，繼而發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣急和發(fā)紺；兩肺可聞及細(xì)濕啰音；一般在脫離環(huán)境后數(shù)日至1周癥狀消失。急性期過(guò)敏性肺炎有20%病例的X線胸片可正常。 亞急性期病史1個(gè)月至1年；起病較緩，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸道癥狀，如咳嗽、呼吸困難；兩肺可聞及細(xì)濕啰音；脫離環(huán)境癥狀可改善。亞急性期常為彌漫性的邊緣不清的細(xì)結(jié)節(jié)影和磨玻璃影。 慢性期：病史超過(guò)1年，漸進(jìn)性咳嗽和勞力性呼吸困難，無(wú)發(fā)熱；伴體重減輕和乏力，癥狀已有數(shù)月至數(shù)年；重者會(huì)有杵狀指，兩肺聞及細(xì)濕啰音。慢性期CT可見(jiàn)線狀影，牽拉性支氣管擴(kuò)張，蜂窩肺，以中肺葉的病變?yōu)橹?。還可見(jiàn)小氣道阻塞的表現(xiàn)，如馬賽克灌注、呼氣相的氣體滯留。 ■咳嗽變異性哮喘： 持續(xù)咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)?遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史?過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷。 這兩種疾病的病因是什么？ 過(guò)敏性肺炎常見(jiàn)的病因有吸入含放線菌和真菌孢子，動(dòng)、植物蛋白質(zhì)，細(xì)菌及其產(chǎn)物，昆蟲(chóng)抗原和某些化學(xué)物質(zhì)等有機(jī)塵埃。 咳嗽變異性哮喘與支氣管哮喘一樣，都是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，與過(guò)敏體質(zhì)及早期鼻病毒、肺炎支原體感染或者生命早期使用抗生素相關(guān)。 兩者在治療上有什么差異？ 兩者治療的主要區(qū)別就是一個(gè)用口服激素一個(gè)用吸入激素，一個(gè)用白三烯受體阻滯劑一個(gè)不用。 用藥途徑及類(lèi)型與致病機(jī)制有關(guān)，過(guò)敏性肺炎屬于各種致敏因子形成免疫復(fù)合物沉積在肺泡導(dǎo)致的免疫炎癥反應(yīng)?？人宰儺愋韵瓰闅獾缆匝装Y。 因此咳嗽變異性哮喘用吸入激素直接作用于氣道，過(guò)敏性肺炎用口服激素經(jīng)代謝后會(huì)入血，減輕免疫炎癥反應(yīng)?？人宰儺愋韵c各種細(xì)胞炎性因子包括白三烯有關(guān)，因此用白三烯受體阻滯劑。 過(guò)敏性肺炎的治療主要是避免過(guò)敏原和口服糖皮質(zhì)激素治療。急性期患者短期的足量激素治療，潑尼松1～2 mg/（kg·d），1～2周治療即可停用。亞急性和慢性起病的患者需口服足量4周后，逐漸減量，治療維持?jǐn)?shù)月。 咳嗽變異性哮喘通常使用吸入性糖皮質(zhì)激素及口服白三烯受體拮抗劑2021年10月05日2817
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商艷主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 哮喘是一種非常常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，據(jù)初步估計(jì)，全球約有3億多哮喘患者，其中中國(guó)約4570萬(wàn)人，并且其發(fā)病率、死亡率呈不斷上升趨勢(shì)。哮喘患者呼吸道內(nèi)長(zhǎng)期存在慢性過(guò)敏性炎癥，并且氣道較正常人更加“敏感”。在一些刺激因素：如普通感冒，上呼吸道感染；或者吸煙、粉塵、空氣污染、汽車(chē)尾氣或異味刺激；或者運(yùn)動(dòng)后，特別是天冷運(yùn)動(dòng)刺激后，甚至有些是在受到情緒波動(dòng)刺激后導(dǎo)致哮喘發(fā)作。 哮喘發(fā)作時(shí)，環(huán)繞氣管、支氣管的肌肉緊縮，炎癥加重導(dǎo)致痰液分泌增加，氣道內(nèi)徑變小，氣流受阻，因此產(chǎn)生咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。 除上述癥狀外，哮喘也是一種可發(fā)生猝死的疾病，一旦急性發(fā)作，幾秒就可以呼吸窘迫，甚至昏迷、死亡。眾所周知著名游泳健將菲爾普斯從小就飽受哮喘的折磨。一代歌后鄧麗君也是因?yàn)橄“l(fā)作而離開(kāi)人世。目前治療哮喘的藥物主要分為2類(lèi)：一類(lèi)為控制性藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿、抗IgE抗體及其他藥物等，主要目的是盡量減緩疾病加重發(fā)展，需要長(zhǎng)期每天使用。一類(lèi)為緩解癥狀藥物，主要用于急性發(fā)作時(shí)針對(duì)支氣管痙攣，通過(guò)擴(kuò)張支氣管緩解呼吸困難。包括速效吸入β2-受體激動(dòng)劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動(dòng)劑等。隨著對(duì)氫氣研究的不斷深入，學(xué)術(shù)界目前已公認(rèn)氫氣是一種新型選擇性抗氧化和抗炎物質(zhì)，認(rèn)為氫氣對(duì)緩解炎癥有相當(dāng)作用，氫氣有望成為臨床治療的新手段。2013年，四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科的學(xué)者在《歐洲醫(yī)學(xué)藥理學(xué)綜述》發(fā)表文章，首次研究了氫對(duì)哮喘小鼠的效果。誘導(dǎo)小鼠哮喘模型的同時(shí)腹腔注射氫+每天氫氣吸入1小時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氫可以有效緩解小鼠支氣管增生和肺組織炎性改變，對(duì)哮喘具有明顯的療效。但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)主要研究的是氫對(duì)哮喘的預(yù)防作用，對(duì)哮喘是否具有治療作用還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。2015年第二軍醫(yī)大學(xué)張寧、張景熙教授在國(guó)際呼吸雜志中發(fā)表《吸入高濃度氫對(duì)大鼠支氣管哮喘的治療作用》，該研究證實(shí)，吸入高濃度氫對(duì)卵蛋白激發(fā)引起的大鼠哮喘具有治療作用。研究發(fā)現(xiàn)吸入氫使肺部氧化應(yīng)激水平降低，進(jìn)而改善氣道反應(yīng)性及肺功能，其機(jī)制可能與氫的抗氧化特性有關(guān)。2019年國(guó)際免疫藥理學(xué)發(fā)表文章，實(shí)驗(yàn)給予哮喘小鼠氫氣吸入，每天2次，連續(xù)7天。結(jié)果顯示氫氣吸入能顯著增強(qiáng)卵清蛋白誘導(dǎo)哮喘小鼠肺泡巨噬細(xì)胞吞噬作用，該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可能是與氫氣抗氧化作用和Nrf2通路被激活有關(guān)。除上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外，近年來(lái)也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，給予哮喘病人吸入氫氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血液和呼出氣凝液中的炎癥因子較氫氣吸入前明顯降低。氫氣作為一種安全性高、容易獲取、價(jià)格低廉且對(duì)哮喘作用明顯的氣體，相信未來(lái)將對(duì)臨床治療哮喘提供一種新的思路和方向。2021年09月09日2943
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 不知道有沒(méi)有人注意到，疫情中，哪個(gè)國(guó)家疫情嚴(yán)重，哪個(gè)國(guó)家就會(huì)缺氧，不是這個(gè)國(guó)家上空的氧氣被吸完了，空氣中的氧氣是沒(méi)有藥用價(jià)值的，而是說(shuō)用于臨床治療的高濃度氧氣不夠了，導(dǎo)致什么結(jié)果呢，因缺氧氣，很多人得不到救治，呼吸衰竭死亡了，這里面就可以看出來(lái)，治療呼吸衰竭的最好藥物就是醫(yī)用氧。氧氣到底算不算藥這里順便提一句，很多人覺(jué)得吃的、吊針的才是藥，吸的不算藥，畢竟空氣中到處都是氧氣，額外補(bǔ)充一點(diǎn)氧氣和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)差不多，怎么能算藥。其實(shí)只要能糾正人體的癥狀，任何方式的有形無(wú)形的影響都能算廣義上的藥，不要說(shuō)氧氣是藥，治療饑餓的飯、治療渴的水、治療寒冷的被子都能算藥，對(duì)于一些心理障礙的患者，說(shuō)話談心都能算藥，俗稱(chēng)“話療”。氧氣是人體“硬通貨”氧氣這個(gè)東西是所有碳基生物內(nèi)體細(xì)胞的“硬通貨”，甚至比“硬通貨”還要“硬”，畢竟人沒(méi)有錢(qián)還能活，沒(méi)有氧氣，六分鐘就要腦死亡，而外界空氣中的氧氣進(jìn)入人體的主要通道就是肺臟，肺功能不行了，人很快就要不行。所以說(shuō)，大部分肺病發(fā)生于肺，影響卻是全身性的，有些肺病，如果不能逆轉(zhuǎn)病情，那醫(yī)生能做的就是加強(qiáng)供氧，盡量消弭缺氧導(dǎo)致的其他臟器的損害，一個(gè)臟器生病還能救，多臟器功能衰竭救過(guò)來(lái)的可能性就很小了。肺的兩個(gè)功能受到損害，都會(huì)導(dǎo)致缺氧很多人不知道一呼一吸之間，肺臟完成了兩個(gè)功能，分別是通氣功能和彌散功能，說(shuō)得通俗一點(diǎn)，前者是指肺把空氣吸入到體內(nèi)以及把體內(nèi)廢氣排出到體外的功能，這個(gè)體現(xiàn)的是空氣的輸送管道——各級(jí)氣管的通暢度的，后者是把吸進(jìn)來(lái)的空氣中氧氣攝入到肺泡周?chē)苤醒旱倪^(guò)程，不是空氣吸到肺內(nèi)就完事的，肺對(duì)空氣中氧氣的提純和攝入不行，吸到肺內(nèi)的空氣原原本本的又呼出去了，那就是竹籃打水一場(chǎng)空，就像吸入了純的氮?dú)?，人還是會(huì)被憋死。有些疾病主要影響通氣功能，比如慢性阻塞性肺病，顧名思義是氣管狹窄阻塞了，氣不容易被吸進(jìn)來(lái)，體內(nèi)的氣不容易呼出去，這個(gè)叫做阻塞性通氣功能障礙，還有一種代表疾病叫作間質(zhì)性肺病，這個(gè)疾病比較難以理解，它是由于肺內(nèi)的一種叫做纖維母細(xì)胞的功能細(xì)胞被無(wú)限激活了，像蠶一樣瘋狂地吐出絲來(lái)，這些絲叫做膠原纖維，平時(shí)是用來(lái)“縫合”疤痕的，“吐”得太多就把肺里面的所有結(jié)構(gòu)都纏繞包裹起來(lái)了，肺就像被限制住了沒(méi)辦法舒張和收縮，呼和吸的過(guò)程都沒(méi)辦法順利完成，就導(dǎo)致了限制性通氣功能障礙，吸進(jìn)來(lái)的氣少，同時(shí)由于肺泡周?chē)p繞起來(lái)的“蠶絲墻”的阻隔，氧氣又不容易通過(guò)而不能被攝入血管輸送給全身，這就導(dǎo)致彌散功能障礙，一個(gè)病同時(shí)損害了肺的兩個(gè)功能。有人覺(jué)得吸氧就是人生“倒計(jì)時(shí)”了所有肺病都可以分別歸屬于上面兩個(gè)類(lèi)型，但都會(huì)導(dǎo)致缺氧，都需要吸氧，吸氧有時(shí)候是治療，有時(shí)候則是救命，有些上了年紀(jì)的病人，缺氧都缺到臉發(fā)黑，嘴發(fā)紫，卻硬挺著不吸氧氣，他們的認(rèn)知里，吸氧就是人生的最后程序了，這其實(shí)是以前物資短缺時(shí)代造成的心理狀態(tài)，經(jīng)歷過(guò)的人都知道以前氧氣只能用在“刀刃上”，缺氧缺的不嚴(yán)重的人，醫(yī)生不會(huì)給吸氧，吸氧了就開(kāi)始倒計(jì)時(shí)了，現(xiàn)在早已經(jīng)不是這樣了，前些年興起的“氧吧”，里面沒(méi)毛病的人也一大堆，何況現(xiàn)在醫(yī)院里，稍微缺點(diǎn)氧都給你吸上了，這東西便宜有效方便無(wú)痛苦，不給你用，只能說(shuō)醫(yī)生沒(méi)水平。一些疾病吸氧的注意事項(xiàng)，吸錯(cuò)了會(huì)出大事1、慢性阻塞性肺?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）上面提到過(guò)，這個(gè)病除了影響吸氣過(guò)程，也會(huì)影響呼氣，體內(nèi)氣體排不出會(huì)導(dǎo)致二氧化碳蓄積在血液中，濃度不高的時(shí)候會(huì)刺激腦子指揮肺加快呼吸，濃度過(guò)高時(shí)就會(huì)麻醉大腦，導(dǎo)致呼吸和心跳中樞“熄火”，人命就沒(méi)了，幸好，腦子還會(huì)接受缺氧的刺激而拼命保持清醒，努力的指揮肺工作，如果這個(gè)時(shí)候使用大流量吸氧，迅速改善缺氧狀態(tài)，腦子會(huì)失去任何刺激信號(hào)，二氧化碳麻醉功能占據(jù)主導(dǎo)，這時(shí)候就得馬上氣管插管搶救了，看起來(lái)像是吸氧中毒，其實(shí)是二氧化碳中毒。正確的做法是長(zhǎng)時(shí)間低流量吸氧，每分鐘流量不超過(guò)2L，每天吸12-15個(gè)小時(shí)。2、支氣管哮喘哮喘的患者氣管比較敏感，吸氧的時(shí)候一定要注意排空鼻導(dǎo)管里面的味道，刺激性的塑料管味道可能誘發(fā)哮喘，支氣管哮喘控制不好最終也會(huì)演變成慢性阻塞性肺病，哮喘的治療常常用到霧化吸入，霧化吸入很多是高流量氧氣驅(qū)動(dòng)的，此時(shí)要注意高流量氧氣吸入對(duì)伴有二氧化碳升高患者的影響。3、間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病患者由于同時(shí)影響到通氣功能和彌散功能，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧，但它不會(huì)導(dǎo)致二氧化碳排不出來(lái)，所以氧氣流量可以開(kāi)大，直到血液中的氧氣不缺為止，甚至可以用面罩吸氧，氧氣管接在面罩上，可以在口鼻部位形成一個(gè)富氧區(qū)，這樣就可以極大的糾正缺氧狀態(tài)，面罩會(huì)蓄積人體排出的二氧化碳，不利于慢阻肺患者的治療，所以慢阻肺患者避免使用面罩吸氧。2021年08月22日3149
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1、12月齡及以上兒童和成人哮喘的長(zhǎng)期治療。用于預(yù)防哮喘發(fā)作，不用于治療哮喘的急性發(fā)作。 2、預(yù)防6歲及以上人群運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘。 3、用于控制過(guò)敏性鼻炎的癥狀，但僅用于使用其他治療鼻炎的藥物無(wú)效或者不能耐受其他藥物的患者。 換句話說(shuō)，用于治療哮喘時(shí)，利大于弊，可以長(zhǎng)期使用，但需要警惕神經(jīng)系統(tǒng)副作用（比如噩夢(mèng)、幻覺(jué)、失眠、易怒、攻擊性行為、抑郁等）。用于治療過(guò)敏性鼻炎時(shí)，它不是第一選擇，而是最后的選擇。2021年08月11日3140
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楊海華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 布地奈德福莫特羅等藥物吸入方法一個(gè)新的吸入器含60個(gè)劑量藥物，該吸入氣油瓶蓋瓶身底座吸嘴等部件組成第一步打開(kāi)旋松，并拔出瓶蓋，第二步裝藥一手握住瓶身保持要憑實(shí)力一手握住底座，向某一方向旋轉(zhuǎn)底座到不能再轉(zhuǎn)時(shí)向反方向旋轉(zhuǎn)中間會(huì)聽(tīng)到她大聲表明一次劑量的藥已裝好，第三步，呼氣，盡量呼出一大口氣，注意不要對(duì)準(zhǔn)吸入器吸嘴，呼氣，第四步吸入用雙唇包住吸嘴用力深深的平穩(wěn)地吸入藥物第五部屏氣將吸入器從。 手中拿出繼續(xù)屏氣約十秒鐘恢復(fù)呼吸，并蓋上瓶蓋第六步漱口，每次用藥后請(qǐng)及時(shí)漱口漱口時(shí)注意仰起頭進(jìn)行口咽部深部漱口藥物技術(shù)創(chuàng)可顯示剩余藥量。2021年08月08日5470
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 導(dǎo)讀： 吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是目前哮喘治療的核心，只有正確認(rèn)知它的不良反應(yīng)才能趨利避害，讓這一核心藥物真正發(fā)揮作用。 吸入糖皮質(zhì)激素（ ICS ） 是指將糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物制成氣霧顆?；蚋煞垲w粒的形式，以吸入氣道和肺內(nèi)的方式治療支氣管哮喘等呼吸道疾病的一種治療方法。由于吸入療法可以使藥物直接作用于支氣管病變部位，與口服法相比具有用藥劑量少，副作用少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中取得顯著療效，已成為目前治療哮喘的主要給藥方式。但有些哮喘患者不愿意使用激素，主要是擔(dān)心激素的不良反應(yīng)會(huì)在自己（或者患有哮喘的兒女）身上出現(xiàn)。事實(shí)上，ICS 的不良反應(yīng)絕對(duì)比全身應(yīng)用激素（口服或靜脈）小。臨床上口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療哮喘的每日劑量在10mg以上，而吸入性糖皮質(zhì)激素的每日用量?jī)H為幾百微克（相當(dāng)于口服劑量的1/10至1/20），且臨床研究顯示如正確使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅有1%的藥量會(huì)通過(guò)吞咽等途徑進(jìn)入血液，所以使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘不易導(dǎo)致全身不良反應(yīng)。目前，臨床常用的吸入激素有二丙酸倍氯米松，丁地去炎松（普米克），丙酸氟替卡松，它們局部抗炎效果明顯?；颊撸ɑ蛘咂浼议L(zhǎng)）應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下，正確認(rèn)識(shí)激素在治療哮喘中的合理應(yīng)用，盡量避免其不良反應(yīng)。 局部不良反應(yīng) 長(zhǎng)期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素，可出現(xiàn)聲音嘶啞、口腔念珠菌感染等，發(fā)生此類(lèi)情況，應(yīng)給予相應(yīng)的抗真菌治療或中斷吸入糖皮質(zhì)激素。 發(fā)音困難： 與吸入裝置有很大關(guān)系。研究表明，應(yīng)用定量吸入器（MDI）的患者會(huì)有50%出現(xiàn)聲音嘶?。òl(fā)音困難），而應(yīng)用干粉制劑會(huì)出現(xiàn)率較低，一般停藥后癥狀可消失。請(qǐng)記得叮囑患者，吸入激素后及時(shí)漱口，以最大程度減少局部不良反應(yīng)。 口咽部念珠菌感染 （鵝口瘡）：持續(xù)使用 ICS 每日2次以上的患者中較為常見(jiàn)。注意用藥后漱口，可以減少此類(lèi)不良反應(yīng)。 下呼吸道感染 ：這是一個(gè)備受關(guān)注的話題。目前沒(méi)有確切研究表明，長(zhǎng)期 ICS 會(huì)增加下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。因?yàn)橄闹委熀诵氖俏爰に?，即使可能有這樣那樣的不良反應(yīng)，只要不是太嚴(yán)重，都不應(yīng)該停用吸入激素。 全身性不良反應(yīng) ICS 的全身不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于全身使用激素（包括口服、靜脈）。ICS 的全身影響取決于藥物吸收到全身循環(huán)中的量。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量 ICS 治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）有明顯抑制作用。 對(duì) HPA 軸的作用 ：這方面研究眾多，結(jié)果不一。目前的共識(shí)是：成人每日應(yīng)用ICS不超過(guò)1500μg，兒童每日不超過(guò)400μg時(shí)，ICS 不會(huì)對(duì) HPA 軸的功能產(chǎn)生明顯抑制作用。不能因?yàn)閾?dān)心抑制HPA 軸而不使用 ICS，這多少有點(diǎn)因噎廢食的嫌疑。 對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響： 在兒童哮喘中顯得尤為重要。必須聲明的是：如果哮喘控制不好，本身會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。哮喘所致的生長(zhǎng)影響與 ICS 對(duì)生長(zhǎng)影響的研究很復(fù)雜。很多研究表明 ICS對(duì)患兒的最終身高不會(huì)產(chǎn)生影響，但鑒于 ICS 的特殊性，哮喘兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下正確使用 ICS，避免過(guò)度使用激素（包括劑量、療程等）。 對(duì)骨代謝的影響 ：長(zhǎng)期口服激素對(duì)骨質(zhì)疏松的影響，以及它導(dǎo)致脊柱和肋骨骨折的不良反應(yīng)已經(jīng)是共識(shí)。但長(zhǎng)期ICS 是否會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)確切證據(jù)。目前認(rèn)為，ICS 并不增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期應(yīng)用ICS 對(duì)骨密度也不產(chǎn)生影響。 只有正確認(rèn)知，吸入糖皮質(zhì)激素在治療哮喘中的不良反應(yīng)，才能趨利避害，讓這一核心藥物真正發(fā)揮作用。2021年07月26日1392
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 臨床上很多哮喘患者由于擔(dān)心藥物用多了會(huì)產(chǎn)生“依賴(lài)”而擅自停藥，導(dǎo)致哮喘控制不好。那么，哮喘的治療藥物用多了是否會(huì)產(chǎn)生“依賴(lài)”？用了哮喘控制藥物后就永遠(yuǎn)停不了嗎？這里需要強(qiáng)調(diào)兩個(gè)問(wèn)題： 一、哮喘是個(gè)慢性疾病，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范治療 哮喘和高血壓、糖尿病一樣是慢性疾病，都需要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。哮喘是氣道慢性炎癥，需要長(zhǎng)期抗炎解痙治療，也就是以吸入激素聯(lián)合或不聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑為首選的治療。只有堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療，才能控制癥狀、預(yù)防急性發(fā)作，當(dāng)哮喘達(dá)到完全控制后才能逐漸減少控制藥物的使用。目前的狀況往往是很多患者在哮喘加重或者發(fā)作的時(shí)候才去醫(yī)院看急診，甚至還需要住院，而在癥狀緩解后，就不再堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。 二、哮喘藥物停了就出現(xiàn)癥狀是因?yàn)橄瓫](méi)有控制，而不是對(duì)藥物產(chǎn)生“依賴(lài)” 很多哮喘患者用控制藥物治療一段時(shí)間，當(dāng)癥狀有所好轉(zhuǎn)后就匆匆停藥，沒(méi)過(guò)多久，又出現(xiàn)哮喘癥狀加重或急性發(fā)作。這種情況本身就是氣道炎癥沒(méi)有得到有效控制，故導(dǎo)致癥狀反復(fù)，這個(gè)時(shí)候是疾病本身需要藥物治療，而不是機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生“依賴(lài)”。 治療哮喘，正確的做法是堅(jiān)持長(zhǎng)期控制藥物治療，當(dāng)哮喘完全控制后，再逐漸減少控制藥物的使用，當(dāng)用最小劑量的控制藥物使用一段時(shí)間后患者的哮喘仍然得很好，部分患者的控制藥物也是可以停掉的，是否停藥需要由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，千萬(wàn)不能自行停藥。2021年07月26日843
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趙巖主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 過(guò)敏反應(yīng)科 今年55歲的王大媽?zhuān)辉\斷為支氣管哮喘4年，謹(jǐn)遵醫(yī)囑堅(jiān)持使用吸入劑藥物，但效果始終不好，病情總是反復(fù)急性發(fā)作，每次都要住院治療。王大媽就診西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科哮喘門(mén)診后，呼吸綜合診療室專(zhuān)職護(hù)士馮小莉老師告訴我們，經(jīng)詳細(xì)了解，才發(fā)現(xiàn)王大媽的吸藥方法一直都是錯(cuò)誤的，予以糾正后又經(jīng)過(guò)定期隨訪，患者的不適癥狀逐步減輕，急性發(fā)作的次數(shù)也明顯減少了。 馮老師說(shuō)，像王大媽這樣的案例還很多。在臨床或門(mén)診中，我們經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)一些老患者長(zhǎng)期使用這些吸入劑，但是由于他們?cè)谑褂贸跗跁r(shí)就沒(méi)有得到正規(guī)的指導(dǎo)，因此使用吸入劑的方法經(jīng)常是五花八門(mén)。在吸入劑使用過(guò)程中還有一些用藥誤區(qū)，嚴(yán)重影響治療效果。 馮老師告訴我們，慢性阻塞性肺病和哮喘患者常用的吸入劑是一種藥物劑型，在呼吸系統(tǒng)主要用于這兩種疾病的治療。而臨床常見(jiàn)的類(lèi)型主要有加壓定量吸入裝置、干粉吸入裝置和霧化吸入裝置。比如速效β2受體激動(dòng)劑、ICS/LABA、LAMA、LABA/LAMA、ICS/LABA/LAMA等。而正確使用吸入劑的好處很多：一是避免藥物浪費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；二是減輕疾病引起的痛苦不適；三是利于更好的控制病情；四是增強(qiáng)疾病的信心。 吸入前的兩大問(wèn)題： 馮老師告訴我們，第一個(gè)方面主要是存在用藥方法和裝置適應(yīng)性的問(wèn)題，患者依從性差。臨床中見(jiàn)到很多慢性阻塞性肺病和哮喘患者，心里通常有兩種錯(cuò)誤想法： 1. 認(rèn)為藥物是氣體，邊打開(kāi)邊吸，害怕藥物漏掉。 2. 認(rèn)為藥物是激素，過(guò)分關(guān)注副作用，忽略正向作用，導(dǎo)致不規(guī)范用藥。 我們?cè)趲椭颊吡私馕雱╊?lèi)型后做到正確上藥很關(guān)鍵，首先要幫助患者正確認(rèn)識(shí)吸入劑的成分、作用，了解副作用，其次遵醫(yī)囑定期隨訪調(diào)節(jié)劑量。例如大家知道，在哮喘治療中會(huì)用到皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。最常見(jiàn)患者會(huì)講：我聽(tīng)別人（非專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員）說(shuō)藥里有激素，會(huì)引起發(fā)胖，癥狀好了我就自己停藥了。幫助患者調(diào)整認(rèn)知，認(rèn)識(shí)藥物治療作用就很重要。 第二個(gè)方面是未正確上藥的問(wèn)題： 1.準(zhǔn)納器：很多患者認(rèn)為不推滑動(dòng)桿或者不把滑動(dòng)桿推下去，這是錯(cuò)誤的。需要推動(dòng)滑動(dòng)桿到底部，聽(tīng)到響聲，口含嘴完全暴露。 2.都保：很多患者認(rèn)為不旋轉(zhuǎn)開(kāi)關(guān)就可以直接吸藥；或者是先左后右或者先右后左，來(lái)回旋轉(zhuǎn)；有的是旋轉(zhuǎn)幅度小導(dǎo)致上藥不全。我們建議患者先向右旋轉(zhuǎn)紅色開(kāi)關(guān)，擰不動(dòng)后再反方向向左旋轉(zhuǎn)紅色開(kāi)關(guān)，聽(tīng)到咔嚓響聲，上藥完成。 3.吸樂(lè)：很多患者認(rèn)為不刺破膠囊藥就可以直接吸，還有患者直接就將吸入膠囊喝下去了。囑咐患者藥放進(jìn)凹槽后，按壓針頭開(kāi)關(guān)刺破膠囊，規(guī)范吸藥。 第三個(gè)方面是關(guān)于吸入裝置的問(wèn)題。 很多患者在不知使用方法的情況下，隨意旋轉(zhuǎn)撥動(dòng)開(kāi)關(guān)數(shù)次，甚至數(shù)十次更多，造成了藥物浪費(fèi)。每種吸入劑的上藥方法不同，因此醫(yī)生指導(dǎo)患者正確上藥非常關(guān)鍵。吸入劑的開(kāi)關(guān)在不使用時(shí)是不能隨意旋轉(zhuǎn)撥動(dòng)的，都會(huì)導(dǎo)致藥物釋放從而造成浪費(fèi)。 使用過(guò)程中的五大問(wèn)題： 馮老師告訴我們，許多患者在吸藥過(guò)程中也存在諸多問(wèn)題，我們歸類(lèi)總結(jié)后主要分為以下五大問(wèn)題： 1. 口含嘴包太多（能包多少包多少）或太少（嘴唇舌部抵住吸嘴，導(dǎo)致吸藥不暢）。 2.吸氣時(shí)間短，1-2秒，藥物不能完全吸入小氣道。 3.一吸一呼，藥粉黏附于口含嘴周?chē)? 4.吸氣方式有問(wèn)題，有鼻子吸、有嗓子吸。 5.邊推滑動(dòng)桿邊吸藥，滑動(dòng)桿還沒(méi)有到位，吸藥動(dòng)作已結(jié)束。 馮老師強(qiáng)調(diào)，每位患者的肺功能都會(huì)有差異，吸藥時(shí)間差別較大，因此醫(yī)生要指導(dǎo)患者做到自己的最佳吸藥狀態(tài)。針對(duì)以上這些患者常常存在的問(wèn)題，正確的做法應(yīng)該是：詳細(xì)指導(dǎo)吸藥流程，確認(rèn)患者理解后，患者完成吸藥過(guò)程，發(fā)現(xiàn)患者存在問(wèn)題，及時(shí)給予糾正，確?；颊呶師o(wú)誤。針對(duì)個(gè)別肺功能較差的患者，指導(dǎo)患者肺功能鍛煉的方法，盡可能的延長(zhǎng)患者吸藥時(shí)間；必要時(shí)發(fā)放器具訓(xùn)練哨；對(duì)于老年患者，囑咐家屬一起學(xué)習(xí)，回家后指導(dǎo)患者。 使用后的三大問(wèn)題： 1.不憋氣，非常多見(jiàn)，甚至有患者吸完藥立即呼氣。 2.吸完藥后，不正規(guī)回?fù)芑瑒?dòng)桿或回扭開(kāi)關(guān)。 3.不漱口或漱口水下咽。 馮老師告訴我們，指導(dǎo)患者正確漱口很重要，可以避免口腔藥物刺激，出現(xiàn)口腔潰瘍、真菌感染、咽部不適、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。正確的做法應(yīng)該是：吸完藥后，及時(shí)進(jìn)行漱口，漱口水在口腔前后、左右、仰頭等深度清潔，切記吐出去。2021年07月14日1301
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