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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 布地奈德福莫特羅粉吸入劑是支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的常用藥，屬于多劑量、儲庫型干粉吸入裝置，藥物為存儲其中的白色或類白色顆粒。 由于COPD以老年患者居多，對于該裝置的規(guī)范使用方法理解、掌握欠佳，甚至部分呼吸內科?？漆t(yī)生或藥師對于該裝置的正確使用方法不甚了解，直接導致一部分患者因操作不當而影響療效。為此，特做關于該裝置正確使用的科普，詳細解說其正確使用方法及注意事項，以便初次使用的患者或基層醫(yī)院?？漆t(yī)師掌握正確、規(guī)范的使用方法。 一、認識裝置 ⒈ 裝置外觀 初次使用請仔細觀察并認識裝置如上圖所示重點部分（圖1），以便后期掌握規(guī)范操作方法。切記避免堵塞吸嘴、進氣口及副進氣口。 ⒉ 刻度指示窗 每20個計量單位有一數(shù)字標識，每10個計量單位間隔會有一條指示線。以60吸/支藥物為例，初始應用時候窗口數(shù)字為60，每次轉動把手吸藥物后刻度轉盤會有微小變化，但僅在每20吸時指示數(shù)字發(fā)生變化，即：60→40→20→0。最后10單位劑量指示窗為，當指示窗開始出現(xiàn)紅色即表示剩余20個劑量，待指示窗完全變成紅色且0位于指示窗中部，提示藥物用完。 ⒊ 裝置內部構造示意圖 二、用藥 ⒈ 首次應用需進行初始化 撕掉外殼底部塑料薄膜，一手持紅色旋轉把手，一手持白色外殼，旋轉向外拔出（圖4-①）。操作中需保持裝置直立，查看刻度指示盤（圖4-②）。向一側旋轉至底（圖4-③），再向反方向旋轉至底（圖4-④），此操作中間或末尾可聽到“咔嗒”聲。重復一組上述操作（圖4-③、圖4-④）。至此，完成初始化。 注：一只新藥只需做一次初始化，即使一只藥物長期不用，再次使用時候也不需要反復初始化。 ⒉ 日常用藥 ①打開外殼：一手持紅色旋轉把手，一手持白色外殼，旋轉向外拔出（圖4-①）； ②確定剩余劑量：保持裝置直立，查看刻度指示盤、確定剩余劑量（圖4-②）； ③向一側旋轉：裝置直立，一手持白色裝置柱體（不要拿吸嘴部分?。?，一手持紅色旋轉把手，向某一方向旋轉到底（圖4-③）； ④向反方向旋轉：向步驟③反方向旋轉到底； 注：在③或者④操作中可聽到一聲“咔噠”聲，為上藥提醒。不必糾結“咔噠”聲是出現(xiàn)在③還是④，只需要保證是旋轉兩次即可，兩者都可以順利吸出藥物，即不必糾結是先順時針旋轉還是先逆時針方向旋轉，先向任一可轉動方向旋轉即可。如果不確定自己在操作過程中是否聽到了“咔噠”聲，可再次旋轉一次，該裝置設置會保證每次吸入的藥粉不會超過一次劑量。如果不小心裝置掉落地面、或者搖晃、或不小心向吸嘴吹氣，可能導致丟失一次藥量，建議重新操作。 ⑤吸藥：輕輕深吐氣。（重要的事情說三遍：不要對著裝置吸嘴！不要對著裝置吸嘴！不要對著裝置吸嘴！）將裝置吸嘴部分放置于上下牙齒之間，唇部嚴密包繞吸嘴周圍（圖4-⑤），快速、深長吸氣，吸氣完成后移開吸嘴并屏氣5s，然后恢復呼吸。 ⑥蓋上外殼、漱口：每次使用后需要蓋好外殼，以清水漱口，建議仰頭漱盡咽喉局部殘留藥物，以避免長期用藥殘留導致聲音嘶啞及咽喉局部真菌感染。 三、常見問題 ⒈ 如何判斷自己使用方法是否正確？ 因為裝置內藥物為細小粉末，無味，患者不易判斷自己是否成功吸入藥物，按照正確的操作方法一般可確保吸入藥物，如有必要可做黑布實驗驗證（圖5）。即，按照自己目前的使用方法，以黑布（或深色布）覆蓋吸嘴后吸藥，觀察操作結束后黑布上吸嘴側是否有白色細小粉末，如有則操作方法正確，如無則需要請求?？漆t(yī)師或藥師幫助。 ⒉ 如何判斷裝置內的藥是否用完？ 裝置側面有指示窗，開始出現(xiàn)紅色提示剩余20個劑量，待指示窗完全變成紅色并且刻度0在窗口中部，提示藥物用完，需要更換。詳情可參考圖2。 注：搖晃裝置的“沙沙”聲并不是藥粉，是干燥劑！干燥劑！干燥劑！切不可以搖晃聲音判斷是否有藥。 ⒊ 先向哪一個方向旋轉，影響吸藥嗎？ 不影響。確保每一次操作時候是向一個方向旋轉到底、再向反方向旋轉到底即可，不必糾結是在第一次旋轉后聽到“咔噠”聲或第二次旋轉后聽到“咔噠”聲，期間能聽到一次“咔噠”聲即說明有一次劑量的藥物已經(jīng)準備好。 ⒋ 還有什么其余的注意事項？ ①避免向裝置內呼氣，潮氣會導致粉狀藥物結塊堵塞螺旋通道； ②避免將裝置存儲在潮濕環(huán)境中，應置于干燥環(huán)境； ③不使用裝置時保持外殼蓋上，以保持清潔及避免受潮； ④建議使用后以干燥紙巾或布料擦拭含嘴，不要用濕紙巾擦拭或清洗裝置。2021年07月11日
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 呼吸科 很多人聽說過哮喘但是哮喘究竟是什么怎么防治？一篇文章帶您讀懂哮喘什么是哮喘？哮喘是氣道慢性炎癥性疾病。哮喘病人的氣道上皮下多種炎癥細胞浸潤，氣道黏膜下組織水腫、微血管通透性增加、分泌物增多，因此，外界多種因素刺激后氣道呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，或出現(xiàn)了氣道平滑肌收縮、痙攣，導致氣流受限，引起一系列以氣喘為主的臨床表現(xiàn)。支氣管哮喘癥狀及其特點1.哮喘病人主要癥狀是發(fā)作性的氣喘、胸悶、咳嗽，通常與接觸某些誘因有關，例如塵螨、寵物皮毛、花粉、油漆、油煙、汽車尾氣、食物及藥物等，感冒、氣候變化也是常見的誘發(fā)和加重因素；2.有些哮喘僅僅表現(xiàn)為接觸誘因后出現(xiàn)胸悶或咳嗽，并沒有氣喘癥狀；部分青少年的哮喘癥狀僅僅在運動時出現(xiàn)，被稱為運動性哮喘。3.癥狀主要是夜晚和凌晨出現(xiàn)，部分病人自己可以聽到喉部的喘鳴音。4.部分哮喘病人會同時患有過敏性鼻炎、過敏性皮膚病等。5.哮喘是具有多基因遺傳傾向的疾病，發(fā)病具有家族聚集性，親緣關系越近，患病率越高。但并不是親屬中有患哮喘者，后代就一定被遺傳，或者說有遺傳易感基因了就一定會發(fā)病。支氣管哮喘的診斷及鑒別出現(xiàn)了以上提到的臨床癥狀及特點，同時還有過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹或者哮喘家族史，更加支持哮喘的診斷。另外，如果出現(xiàn)了長期咳嗽、胸悶癥狀，用其它疾病無法緩解，也需要及時地到?？凭驮\。就診時，醫(yī)生將詳細詢問病史，并根據(jù)病人臨床表現(xiàn)開展針對性檢查。包括肺功能檢查、呼出氣炎癥指標檢測、過敏原檢查等，醫(yī)生也可能需要患者做胸片或胸部CT、心臟彩超等檢查，排除合并哮喘樣癥狀的相關疾病。哮喘的治療哮喘的發(fā)生是基因和環(huán)境共同作用的結果，由于目前哮喘的相關基因尚未完全闡明，基因還無法改變，環(huán)境因素也不能完全避免，因此目前哮喘還不能徹底根治，但是通過有效的治療和管理，哮喘可以被很好地控制，哮喘患者可以像健康人一樣生活和工作。哮喘的藥物治療哮喘的治療藥物分為控制藥物和緩解藥物兩大類。1.控制藥物：即對因藥物。這類藥物具有抗炎作用，是針對哮喘疾病本身進行治療的藥物，用于控制哮喘病情，需要長期每天使用。主要包括糖皮質激素、長效的β2受體激動劑、白三烯調節(jié)劑、抗IgE單克隆抗體等。糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，主要治療方式是使用吸入型（包括布地奈德、氟替卡松、丙酸倍氯米松等）β2受體激動劑：此類藥物可舒張支氣管，長效的(藥效維持約10-12小時的福莫特羅、沙美特羅等)β2受體激動劑聯(lián)合吸入型糖皮質激素是目前最常用的哮喘控制性藥物。白三烯調節(jié)劑（孟魯司特等）可減輕哮喘的炎癥，減少肺功能的惡化，但作用比吸入糖緩皮質激素弱，通常用于輕度哮喘或者和其它藥物聯(lián)合使用。抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗）適用于哮喘常規(guī)治療但控制不佳且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者。2.緩解藥物：即對癥藥物，這類藥物可以解除支氣管痙攣，緩解哮喘的喘息、咳嗽癥狀。常用的對癥藥物有靜脈或口服糖皮質激素、起效快速的β2受體激動劑（如沙丁胺醇，藥效維持約4-6小時）、短效的膽堿能受體阻滯劑(如異丙托溴銨)、茶堿類等。這類藥物可迅速緩解哮喘發(fā)作癥狀，通常作為哮喘發(fā)作時的急救用藥。3.復合制劑：目前，治療哮喘的藥物多數(shù)是吸入型的，而且通常是以上兩種藥物的合劑，也就是控制藥物（對因藥物）+緩解藥物（對癥藥物）的復合制劑，同時具備抗炎+平喘的作用，這樣既方便使用，也更有利于哮喘的控制。此類復合制劑包括沙美特羅替卡松粉吸入劑、福莫特羅布地奈德粉吸入劑等，病人需要再?？漆t(yī)生指導下使用。醫(yī)生：規(guī)范化治療很重要哮喘的治療是一個漫長的過程，控制藥物是需要長期使用的。至于選擇哪種藥物、怎么用、用多久，則由醫(yī)生根據(jù)病情來決定，病人要在醫(yī)生指導下長期、規(guī)范地用藥，這對于控制哮喘病情十分重要，千萬不要自己隨便停藥、加藥，這樣不僅不利于哮喘的治療，甚至會加重病情。通過規(guī)范化治療，最終目標是希望達到以下幾個方面：1.盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。2.保持正常的活動和運動能力。3.使肺功能達到或接近正常水平。4.預防哮喘發(fā)作和加劇，減少急診或住院次數(shù)。5.避免藥物的不良反應。6.防止發(fā)展為不可逆的氣流阻塞。7.預防哮喘引起的死亡。如果沒有接受規(guī)范化治療，后果還是挺嚴重的如果不能規(guī)范化治療，則會出現(xiàn)以下情況：1.哮喘反復發(fā)作：胸悶、喘息、咳嗽等哮喘癥狀反復發(fā)作和加重。2.哮喘嚴重度增加：輕度哮喘變?yōu)橹兄囟认g歇性哮喘變?yōu)槌掷m(xù)性哮喘。3.發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。4.可能有發(fā)生致死性哮喘的危險。5.藥物不良反應增加：如因哮喘反復加重而使用靜脈或口服全身糖皮質激素，導致多種不良反應，包括糖尿病、高血壓、胃潰瘍、骨質疏松等。6.哮喘治療難度增加：一些患者長期服用小劑量糖皮質激素而導致藥物不敏感，治療難度增加。圖片正確使用吸入藥物裝置十分重要在哮喘的長期治療中，患者主要通過吸入藥物方式治療，而獲取最佳療效的前提是正確的使用吸入裝置，這樣才能保證藥物到達呼吸道，發(fā)揮作用。吸入裝置種類繁多，有干粉吸入劑裝置（比如信必可都寶、舒利迭準納器）、氣霧劑吸入裝置（比如必可酮氣霧劑、輔舒酮氣霧劑等）、專用吸入裝置（如天晴速樂等），如果使用不當，就會影響治療效果。病人在醫(yī)生的指導下選擇適合自己的吸入裝置，醫(yī)護人員進行反復宣教，目標是吸入時保證藥物能進入到呼吸道。面對霧化裝置如何操作，中國醫(yī)療器械專業(yè)的運營服務機構康合聯(lián)盟列舉最常見的霧化裝置為你講解，藥店人在面對這類顧客一定要細心服務。如何使用帶儲霧罐的吸入劑？第1步：充分搖晃吸入劑，將其插入儲霧罐；第2步：深呼氣；第3步：將儲霧罐的口含器含于口中；第4步：向下按壓吸入劑，將1撳藥噴入儲霧罐中；第5步：慢慢吸氣5秒直至肺部完全充盈；第6步：屏氣10秒，使藥物深吸入肺。如果醫(yī)生建議吸2撳或更多撳，等待1分鐘，然后重復第2-6步。如何使用不帶儲霧罐的定量氣霧劑？第1步：充分搖晃吸入劑；第2步：將吸入劑置于口前約2-5cm；第3步：深呼氣；第4步：向下按壓吸入劑釋放1撳藥物。操作的同時讓你的孩子開始吸氣；第5步：慢慢吸氣5秒直至肺部完全充盈；第6步：屏氣10秒，使藥物深吸入肺中；第7步：如果醫(yī)生建議吸2撳或更多撳，等待1分鐘，然后重復第2-6步。向你的醫(yī)生咨詢關于儲霧罐的使用，儲霧罐有助于將更多的藥物吸入肺中。如何使用家用霧化機？很多家庭都會自備霧化機，霧化機可使霧化液轉化成細小氣霧，細霧可以將藥物深深地帶入肺中，該方式稱之為霧化治療。使用方法如下：第1步：準備機器。首先，用肥皂水洗手。對于已預先混合的單一復方制劑，只要將其倒入霧化器持藥杯中。對于多種藥物，你就需要混合藥物。先向霧化機持藥杯中加適量的生理鹽水，然后仔細量取準確的藥物量，放入生理鹽水中。第2步：將空氣壓縮管連接在霧化機上?？諝鈮嚎s管通過電流帶動運轉，便攜式的可以使用電池，空氣壓縮泵使藥物變成細霧。第3步：打開空氣壓縮機開關，它將開始制造孩子所需要的細霧。第4步：對于年長兒童，將口含器放到孩子牙齒間并用口唇包嚴實，讓孩子做深慢呼吸，每分鐘讓你的孩子深吸氣后屏氣10秒。對于年幼兒童，如果你的孩子拒絕使用口含器，可使用面罩，面罩需要緊緊覆蓋口和鼻。第5步：持續(xù)霧化直至藥物用完。如果藥物附在藥杯壁，輕輕搖晃，霧化治療平均需要10分鐘。第6步：每次霧化后，將霧化部件拆下，按說明沖洗清潔，因為如果管道被堵塞將不能產(chǎn)生細霧。小提示：請嚴格遵醫(yī)囑，使用醫(yī)生處方的正確劑量，使用霧化機治療的頻率不要超過每4小時一次。支氣管哮喘越來越嚴重，你肯定進入這些誤區(qū)了第一大誤區(qū)：只重視發(fā)作期，忽視緩解期很多患者把哮喘當感冒治療，發(fā)作期的時候非常重視，一旦好轉就放松治療或干脆放棄治療。這種做法是非常不對的，哮喘是一種呼吸道的慢性炎癥，既要重視發(fā)作期治療，也要抓緊緩解期的治療機會。第二大誤區(qū)：重視藥物治療，忽視其他方式治療對于哮喘，藥物治療固然重要，平時的預防和其他物理方式治療也是可以避免疾病反復發(fā)作的。比如要預防感冒，阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)，要避免接觸變應原，如海鮮、花粉、塵螨等。也要積極排痰，疏通氣道，避免擴散炎癥和發(fā)生感染。第三大誤區(qū)：對應對激素有恐懼心理在哮喘的治療中，吸入糖皮質激素，是消除氣道非特異性炎癥比較有效的藥物。這類藥物基本不進入血液循環(huán)，不良反應比較小。但是很多患者認為長期用藥對身體不好，副作用太大，因此不能堅持用藥。其實，吸入糖皮質激素僅為全身應用激素不良反應的1%，吸入用藥量僅是口服用藥量的1/20~1/10，但是吸入用藥效果卻是全身用藥的500~1000倍。所以患者應該遵照醫(yī)囑，長期堅持用藥。第四大誤區(qū)：偶有咳嗽和氣喘，只要不影響活動就不用治療哮喘的輕微癥狀也提示氣道的炎癥沒有得到良好控制，如果不經(jīng)過規(guī)范的治療，這種慢性炎癥就會導致氣道結構的破壞，造成永久性的肺功能損害。哮喘沒有被控制好，隨時可能因為刺激作用而發(fā)生急性加重或病情惡化。因此，無論有沒有癥狀，都要長期堅持治療。哮喘患者的自我保護患者要提高自我保健意識和能力、改善不良的生活方式，要學會識別并避免那些容易導致哮喘發(fā)生、發(fā)展的危險因素。導致哮喘發(fā)生和加重的環(huán)境因素復雜多變，每位患者的都不一樣。例如有室內變應原（塵螨、寵物皮毛、蟑螂、室內霉菌等）、室外變應原（花粉、草粉等）、職業(yè)性變應原（油漆、飼料、染料等）、食物（海鮮、雞蛋、奶制品、芒果等）、藥物（阿司匹林、抗生素等）以及氣候變化、吸煙、運動、肥胖等。課外知識慢性支氣管炎會傳染嗎？過于擔心可不必慢性支氣管炎能否傳染呢？當然是不能的，大家其實沒有必要過多的擔心，平常只要認真的保養(yǎng)身體，其實這種疾病沒有什么可怕的地方，希望大家都有健康的身體，遠離支氣管炎！2021年06月11日613
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程哲主任醫(yī)師 鄭大一附院 呼吸內科 咱們過去經(jīng)常講支氣管哮喘，大家應該相對比較熟悉，今天跟大家講一種哮喘的特殊類型，咳嗽變異性哮喘。為什么要講這個病呢？因為在門診有很多病人咳嗽時間比較長了，建議他做肺功能，說懷疑他是哮喘的時候，他經(jīng)常會說，我只咳嗽又不喘，為什么說我是哮喘呢？所以今天跟大家科普一下有關咳嗽變異性哮喘的問題?？人宰儺愋韵袔讉€特點，第一，確實是像很多病人的感受，止咳不喘，這是咳嗽變異性哮喘最大的特點。第二，咳嗽變異性哮喘同樣具有氣道高反應，這是它跟典型的支氣管哮喘相似的地方，這個時候需要做肺功能檢查，特別是要做激發(fā)實驗。第三，既然是咳嗽變異性哮喘，帶有哮喘兩個字，它的治療方案跟典型的支氣管哮喘是一樣的，也需要吸入糖皮質激素等等來進行治療，只是它的療程偏短而已，所以。 大家一定要關注咳嗽變異性哮喘。2021年06月05日2378
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 呼吸科 無論治療什么疾病，人們總是談激素而色變。今天，我們就來介紹一種，能夠治療哮喘和過敏性鼻炎的非激素藥——孟魯司特鈉。 1. 孟魯司特鈉是怎么發(fā)揮作用的？療效如何？ 孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑。什么是白三烯受體拮抗劑？我們可以把這個詞拆成三部分來理解：白三烯、受體和拮抗劑。 白三烯是人體內的一種強效炎性物質，由肥大細胞和嗜酸性粒細胞等炎性細胞分泌。 受體是指白三烯的受體，存在于我們的支氣管部位，當白三烯與白三烯受體相遇、結合之后，會產(chǎn)生一系列的反應，比如支氣管黏膜的水腫、平滑肌的收縮，于是就導致了哮喘的發(fā)生。 拮抗劑就是搶先和受體結合的物質，而它本身沒有活性，所以和受體結合之后不會產(chǎn)生反應。 孟魯司特鈉就是競爭性地與白三烯受體相結合的藥物，但因為它完全沒有活性，所以不會產(chǎn)生炎癥反應。 孟魯司特鈉可以很好地改善肺功能，改善慢性的氣道炎癥，減少哮喘的發(fā)生，臨床上，可以用于治療過敏性支氣管炎、哮喘，還可以用于過敏性鼻炎的預防和長期治療。 但是，并不是以上疾病的所有患者都適合用孟魯司特鈉，所以需要在醫(yī)生指導下使用，保證用藥安全。 2. 孟魯司特鈉什么時候吃？需要吃多久？ 孟魯司特鈉主要有三種劑型：片劑、顆粒劑、咀嚼片。一般來說，成人用片劑，每天10mg；1歲以上的兒童可以用顆粒劑，2-14歲的兒童可以使用咀嚼片，兒童服用的劑量需按照說明書或遵醫(yī)囑服用。 因哮喘發(fā)作多在清晨和夜間，所以，建議哮喘患者在晚上服用；過敏性鼻炎的患者，可以根據(jù)自身情況，選擇每日固定時間服用；至于合并哮喘和過敏性鼻炎的患者，也是建議在晚上服用。 孟魯司特鈉用于治療過敏性鼻炎，一般需要用藥1-2個月；如果用于哮喘，則可能需要比較長時間的用藥，療程在3-6個月左右。 孟魯司特鈉起效比較迅速，一般3小時就可以達峰，24小時內就可以起效，但在服藥過程中，要堅持服藥以達到最佳效果。如果有偶爾的漏服，也不必過于緊張，第二天正常服用即可，不需要加量補回。 3. 孟魯司特鈉有哪些不良反應？會產(chǎn)生依賴嗎？ 有人擔心，長時間使用孟魯司特鈉會產(chǎn)生依賴性，其實這是完全沒必要的擔心。孟魯司特鈉只是一個白三烯受體的拮抗劑，并沒有成癮性。 服用時間較長不是因為藥物依賴，而是因為哮喘和過敏性鼻炎疾病，本身就需要長期服藥來控制，這是客觀需要，是正常的治療過程。 孟魯司特鈉的安全性相對較高，依照每個人的耐受程度，不良反應的表現(xiàn)和程度也會不同。 常見的不良反應一般都比較輕微， 比如腹痛、頭痛、口渴、嘔吐等。但是，它也可能會引起精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的現(xiàn)象，比如睡眠障礙、抑郁、焦慮等癥狀。 2020年美國FDA對孟魯司特鈉發(fā)布黑框警告，意在向醫(yī)護人員強調，要注意孟魯司特鈉可能引起精神方面的不良反應。需要注意的是，此警告不代表這個藥就不能用了。 總體來說孟魯司特鈉的不良反應發(fā)生率較低，不用過于擔心。在服藥期間，留心服藥后的表現(xiàn)，如果出現(xiàn)了不良反應，且影響到自己的生活，就需要引起重視，及時就醫(yī)。 最后，再次強調！選擇藥物、服用藥物、停用藥物，均建議在醫(yī)生或藥師的指導下進行，不要自行用藥，以免造成不良后果！2021年05月25日5048
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 呼吸科 我國哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢，中國肺健康研究（CPH）[1]結果顯示，我國20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，推算我國20歲以上哮喘患者達4570萬。 作為全球哮喘防治的重要指南，2021版全球哮喘管理和預防策略（GINA 2021）[2]終于更新啦！今天，小編就來和大家深入解讀此次GINA指南更新的要點，走過路過，千萬不要錯過！ 1 新冠肺炎流行期間哮喘管理的臨時指導意見 這一部分是新冠肺炎全球大流行以來新增的內容，2020年許多國家的哮喘急性加重較前減少，這可能是因為新冠肺炎增加了洗手、戴口罩和保持物理距離等保護措施，同時降低了其他呼吸道病毒感染的風險。 目前全球都在開展新冠疫苗接種工作，GINA 2021針對哮喘患者接種新冠肺炎疫苗，也給出了臨時建議： 輝瑞/BioNTech和Moderna的新冠疫苗應該在發(fā)生過敏反應時可以治療的醫(yī)療機構進行接種。 不應該給有聚乙二醇或任何其他疫苗成分嚴重過敏反應史的患者接種。 對于有食物、昆蟲毒液或其他藥物過敏的患者，新冠疫苗沒有增加過敏反應的風險。 2 輕度哮喘 在哮喘分級方面，GINA沒有區(qū)分所謂的“間歇性”和“輕度持續(xù)性哮喘”，而是將其統(tǒng)一定義為輕度哮喘，即通過步驟1或步驟2治療（按需使用低劑量ICS-福莫特羅）能夠得到良好控制的哮喘。 GINA指出上述歷史區(qū)分是武斷的，此前認為每周出現(xiàn)兩次或更少癥狀的患者不會從ICS中受益。然而，臨床實踐表明，這些患者仍然面臨嚴重急性加重的風險，這種風險可以通過含ICS的治療來降低。 因此，GINA 2021將此類患者統(tǒng)一定義為，需要使用低劑量ICS-福莫特羅的輕度哮喘。 3 重癥哮喘的定義 關于重癥哮喘的名稱和定義，國內外各大指南均未統(tǒng)一。 此次，GINA 2021更新的重要一點在于，明確了重癥哮喘的定義，即使用大劑量ICS-長效β2激動劑（LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要大劑量ICS-LABA才能維持控制的哮喘。 為了幫助大家更好地理解重癥哮喘的定義，咱們來看看“未控制哮喘”和“難治性哮喘”的概念。 未控制哮喘包括以下一種或兩種情況： 癥狀控制不佳（頻繁發(fā)生癥狀或使用緩解藥物、活動受限、因哮喘夜間憋醒）。 需要口服糖皮質激素（OCS）的頻繁急性加重（≥2次/年）或需要住院的嚴重急性加重(≥1次/年)。 難治性哮喘則是指使用中到大劑量ICS或維持劑量OCS聯(lián)合第二種控制藥物（通常是LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要使用大劑量OCS以控制癥狀和減少急性加重風險的哮喘。 GINA指出，未控制哮喘或難治性哮喘取決于多種因素，如吸入器使用不正確，治療依從性差，吸煙或合并其他疾病，或者診斷不正確等。 重癥哮喘其實是難治性哮喘的一個子集，專指那些盡管堅持最優(yōu)化的大劑量ICS-LABA治療仍未得到控制的哮喘，或當大劑量ICS-LABA減量時出現(xiàn)病情惡化的哮喘。 難治性哮喘如果在解決了吸入器技術和依從性等促成因素后有明顯改善，則不應歸類為重癥哮喘。 4 成人和青少年的治療路徑 哮喘的治療路徑一直以來都是大家關注的重點，為了使臨床實踐中的治療過程更加清晰，GINA 2021根據(jù)緩解藥物的選擇制定了兩種治療路徑： 路徑1：使用小劑量ICS-福莫特羅作為緩解藥物，是GINA推薦的首選治療路徑。因為有證據(jù)表明，與使用短效β2激動劑（SABA）作為緩解藥物相比，ICS-福莫特羅能夠減少嚴重急性加重風險。 路徑2：使用SABA作為緩解藥物。如果路徑1不能實施，或者無急性加重患者未將其作為當前的首選治療方法時，可將SABA作為備選。選擇該路徑時，臨床醫(yī)師應該評估患者能否堅持含ICS的控制治療，以減少單獨使用SABA所帶來的急性加重風險。 圖片 （成人及12歲以上青少年個體化哮喘管理方案，轉自“南山呼吸”公眾號） 5 長效膽堿受體拮抗劑（LAMA） 由于哮喘的本質是氣道炎癥，ICS在哮喘的治療中占據(jù)了核心地位，長效膽堿受體拮抗劑（LAMA）一直以來都是作為哮喘的附加治療。 研究證據(jù)表明，在中等劑量或高劑量ICS-LABA中加入LAMA可以進一步改善哮喘患者的肺功能（雖然不能改善癥狀），在一些研究中，急性加重也有所減輕。 因此，GINA 2021對于LAMA的使用給出了明確建議：≥18歲的哮喘患者在步驟5中可使用ICS-LABA-LAMA聯(lián)合治療（三聯(lián)療法），即在中等劑量或高劑量ICS-LABA的基礎上加用LAMA。 除此之外，GINA在步驟4中也將ICS-LABA-LAMA聯(lián)合治療作為一個其他控制治療選擇。 不過，GINA 2021指出，對于急性加重的哮喘患者，在考慮加用LAMA之前，需要確?；颊咭呀?jīng)接受了至少中等劑量的ICS-LABA。 6 成人患者加用阿奇霉素 阿奇霉素由于耐藥率的不斷增加，已經(jīng)不再作為成人社區(qū)獲得性肺炎的首選抗生素。不過，近些年來的研究發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素具有獨特的免疫調節(jié)作用。 GINA 2021也將所有關于“大環(huán)內酯類”的建議改為了“阿奇霉素”，因為目前所有關于哮喘的研究證據(jù)都來自阿奇霉素。 2019年的一項meta分析發(fā)現(xiàn)重癥哮喘、嗜酸性粒細胞哮喘或非嗜酸性粒細胞哮喘患者，使用阿奇霉素維持治療能夠減少哮喘急性加重。 因此，GINA 2021首次將阿奇霉素納入了哮喘的階梯治療，推薦18歲以上重度哮喘患者在步驟5中可以加用阿奇霉素。 不過，GINA指南也指出，目前還沒有特定的證據(jù)表明，阿奇霉素聯(lián)合中等劑量的ICS-LABA對于哮喘患者有療效，后續(xù)還需要進一步研究進行驗證。 7 符合生物治療的血嗜酸性粒細胞水平 生物制劑是目前重癥哮喘治療研究的熱點，GINA指南建議重癥哮喘患者在步驟5根據(jù)哮喘表型選擇相應的生物治療，包括抗IgE、抗IL5/5R以及抗IL4R單克隆抗體。 目前大多數(shù)哮喘專家根據(jù)T2炎癥水平分類哮喘患者，約50%的重癥哮喘與T2炎癥的標志物（如IL-4、IL-5和IL-13）持續(xù)升高相關。 關于抗IL-5和抗IL-4RA單克隆抗體的研究顯示，外周血嗜酸性粒細胞是預測T2炎癥靶向治療療效的不錯指標。 由于不同生物制劑研究采用的嗜酸性粒細胞水平不同，GINA指南并沒有嚴格界定符合生物治療的血嗜酸性粒細胞水平，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)保政策，選擇生物制劑所要求的血嗜酸性粒細胞水平（例如，≥150或≥300/μl）。 此外，研究發(fā)現(xiàn)，使用中等劑量或高劑量ICS-LABA的重癥哮喘患者中，有65%的患者外周血嗜酸性粒細胞水平在12個月內發(fā)生了改變。因此，GINA指南建議，重癥哮喘患者初始評估外周血嗜酸性粒細胞水平較低時，應重復檢測。 8 5歲及5歲以下兒童的治療 兒童哮喘急性加重需要緊急治療，在SABA治療的基礎上可以加用1-2支異丙托溴銨。 此外，對于中重度急性加重且對初始SABA治療反應不佳的兒童，可以每20分鐘霧化一次異丙托溴銨250ug，持續(xù)1小時。 9 6-11歲兒童的治療 GINA 2021推薦6-11歲兒童步驟1的治療方案為每次使用SABA時聯(lián)合低劑量ICS，因為研究表明，在兒童和青少年中使用SABA聯(lián)合ICS治療，哮喘急性加重風險明顯低于僅使用SABA治療。 此外，GINA指南自2007年以來一直推薦這個年齡段的哮喘兒童，使用小劑量ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療（MART）藥物。因為研究顯示，與相同劑量的ICS-LABA或更高劑量的ICS相比，MART的嚴重急性加重大大減少。 10 兒童哮喘的一級預防 早期干預能夠減少兒童哮喘的發(fā)生，GINA 2021對于≤5歲兒童哮喘的預防增加了一項建議，即發(fā)現(xiàn)并糾正懷孕或計劃懷孕的哮喘婦女的維生素D不足。 因為一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，母親飲食中攝入維生素D和維生素E與兒童患喘息性疾病的風險較低相關。 11 其他重要變化 GINA指南建議根據(jù)最新的肺功能測定指南，在肺功能測試前可以保留支氣管擴張劑，包括超長效β2受體激動劑。 額外證據(jù)表明，過度使用短效β2受體激動劑存在增加哮喘相關死亡的風險。 重癥哮喘可能會在青少年中得到改善，唯一的預測因子是基線外周血嗜酸性粒細胞水平。 新增dupilumab的不良反應：罕見的嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。 以上就是此次GINA 2021的重要更新點2021年05月18日6999
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 最近在做哮喘視頻課程，主要面向于在職的醫(yī)生的，有一定的質量要求，深度需要比科普深那么一點，因此把教科書，歷年的哮喘診治指南以及最新的2021年診治指南都統(tǒng)統(tǒng)翻了一遍，對哮喘的認知又更加進了一步，這種認知的進步不能僅僅用在課程中，我想，科普內容里也應該講講，盡量簡單淺顯一些，讓大家都看得懂。為什么父母沒有哮喘，孩子卻查出哮喘我們知道哮喘是有一定遺傳性的，正常情況下孩子有哮喘，父母身上也會有相應的特顯，很多時候這一點是顯而易見的，但偏偏有一些患者父母并無哮喘，這個問題怎么解釋呢？其實哮喘是過敏導致的一種氣喘性疾病，而過敏需要兩方面條件，一個是身體體質是一種過敏體質，另外一個就是遇到了導致過敏體質發(fā)作過敏的過敏原。如果一個人雖然是過敏體質，但一輩子不會遇到可以導致自己過敏的過敏原，他一輩子都不會發(fā)病，就會被認為沒有哮喘。父母沒有哮喘可能只是沒有遇到過敏原，而我國工業(yè)化進程導致大量化學物質污染生態(tài)，現(xiàn)代人和父母那一輩人接觸到的物質完全不一樣，從而導致父母一輩沒有哮喘癥狀，兒女卻在某一時間段出現(xiàn)哮喘。為什么沒有氣喘也被診斷哮喘哮喘其實是多種病因以不同機制導致的氣道反應性增高以致于影響到肺功能的一大類疾病的總稱。這話說得有點復雜了，分解一下，什么是氣道反應性呢？說得通俗一點就是氣道的敏感度，有些人可以聞到一般人聞不到的灰塵味，坐在打印機旁邊都受不了，更加不要說聞到香煙殺蟲劑等刺激性氣味了，當然，這個敏感性增高可以是鼻咽部、咽喉部、也可以是氣道，尤其是小的氣管，如果發(fā)生于小的氣管，并產(chǎn)生了氣管痙攣或者刺激性咳嗽，那就有可能是哮喘。這里有兩個很重要的概念分別是咳嗽變異性哮喘和胸悶型哮喘，兩者雖然被稱為哮喘，但并沒有氣喘癥狀，前者只有咳嗽，而且以晚間干咳為主，后者則主要是胸悶，也沒有明顯的氣喘，但他們共同的特征都有氣道反應性增高，具體表現(xiàn)為呼出氣一氧化氮檢測可能會陽性，而支氣管舒張或者激發(fā)試驗必須有一個陽性，肺功能通常都是正常的。用普通的止咳藥治療不好咳嗽變異性哮喘，需要用抗哮喘藥物。哮喘必須要用吸入性激素很多人談激素色變，覺得一用激素必然會導致“滿月臉”、“水牛背”等身體脂肪再分布的外形變形甚至糖尿病、高血壓、免疫力下降等嚴重副反應，所以從心理上拒絕使用，我在門診上常常遇到這樣拒絕的病人，但其實哮喘的患者并不需要使用全身激素，包括口服和靜脈滴注到身體里的激素，治療哮喘的主要藥物為吸入激素。全球哮喘治療的指南中特別提出，只要診斷了哮喘，不管是重的，還是輕的，都必須用以吸入激素為核心的治療方案治療，這樣才能緩解癥狀，減輕氣管的炎癥反應，緩解氣道的高反應性。有人特別怕激素產(chǎn)生依賴，一輩子用藥，其實大部分不用擔心，長期的穩(wěn)定治療只會有利于病情緩解延長壽命，在肺功能穩(wěn)定，癥狀緩解的情況下，也是可以停藥觀察的。哮喘能不能除根呢？哮喘其實是一種體質性疾病，是過敏性體質在氣管的體現(xiàn)，是寫在基因里的，這種過敏性體質如果遇到激發(fā)其發(fā)作的過敏原就會導致肺功能發(fā)作性下降，癥狀呈時而正常時而緩解的表現(xiàn)，就是說患者接觸到過敏原時氣喘，完全不接觸過敏原時可以毫無癥狀，因而你會觀察到哮喘患者不發(fā)作時可以登臺唱歌，發(fā)作時則氣喘不息。而且有一個奇怪的現(xiàn)象，就是一些演唱為主的演員會是哮喘患者，不知道是否和患者發(fā)作時需要用力呼吸鍛煉了呼吸肌肉有關，代表人物就是鄧麗君和梅葆玖。所以，上文也說過，我們其實可以看出來，哮喘發(fā)作有兩個必要條件，一個是過敏體質，一個是遇到過敏原刺激，前者不可改變，后者其實可以通過更換生活環(huán)境來避免接觸，從而達到不發(fā)作的目的，也算是一種變相根治，現(xiàn)在有很多患者從不利于呼吸道疾病的高海拔，較寒冷的地域向空氣環(huán)境較為純凈的溫暖地帶遷徙已經(jīng)成為一種治療疾病的手段。哮喘治療新方法和理念1.ICS-福莫特羅成為哮喘治療核心藥物由于ICS-福莫特羅復合藥物具有速效作用，在剛剛發(fā)表的2021年全球哮喘管理和預防策略中，ICS-福莫特羅成為各個嚴重程度的哮喘分組中成為重要的治療基礎藥物。其急救功能甚至可以比擬重要的速效支氣管舒張短效藥沙丁胺醇。從下圖中可以看出，哮喘治療可以從兩個路徑切入， 路徑2是傳統(tǒng)的短效支氣管舒張藥方案，路徑1是新的ICS-福莫特羅方案。2.阿奇霉素成為重癥哮喘患者可選擇的方案新的META分析研究得出結論，對于≥18歲的重癥哮喘患者中，阿奇霉素疊加常規(guī)治療可能起到一定的作用。阿奇霉素是一種廣譜抗生素，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)除了抗感染之外，它還在呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮著額外的作用，除了哮喘，它在慢性阻塞性肺病患者中起到作用。3.針對過敏體質的生物治療這一部分有一些是新上市藥物，原理是既然哮喘是一種過敏性疾病，針對體內導致過敏的各種參與細胞和抗體的治療，理論上是一種有效的治療方法，比如IgE抗體是掌管過敏的抗體，因此對于該抗體升高的患者，可以注射奧馬珠單抗，嗜酸性粒細胞是掌管過敏的細胞，使用美泊利單抗針對過度升高的嗜酸性粒細胞進行治療，可以用于哮喘患者STEP5治療。4.兒童哮喘的一級預防新的指南中提示，如果是哮喘孕婦或者備孕女性，最好檢查一下維生素D水平，如果缺乏，要及時補充和糾正。有利于預防后代哮喘。哮喘是一種復雜而又難以根治的疾病，大部分情況下只能用藥維持，但治療得當，很多人可以無癥狀的生活，信心和心情對于哮喘的控制和預防發(fā)作非常重要，要盡量保持好的生活心態(tài)。特別聲明：上述治療方案需在醫(yī)生評估和指導下采用，切不可自行買藥使用。2021年05月07日1462
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王斌義副主任醫(yī)師 寧縣中醫(yī)醫(yī)院 老年病科 支氣管哮喘是目前世界上最常見，同時也是嚴重威脅公眾健康的主要慢性疾病之一。在我國，支氣管哮喘不僅患病人數(shù)多、控制率低，患病率和發(fā)病率也正呈現(xiàn)快速上升趨勢，部分地區(qū)甚至呈“井噴式”增長。據(jù)預測，在未來的20年里，哮喘的患病率還會繼續(xù)顯著增加。由此可見，我國支氣管哮喘的現(xiàn)狀非常嚴峻，提高全民和基層醫(yī)生對哮喘的正確認識和防治水平尤為重要、刻不容緩。 今年5月5日是第23個“世界哮喘日”，今年主題為“揭示哮喘的誤區(qū)（Uncovering Asthma Misconceptions）”，可見樹立人們對哮喘的正確認識對提高哮喘的防治和依從性是多么重要。 現(xiàn)實中確實存在太多的誤區(qū)影響了哮喘患者的依從性和正確用藥，妨礙了患者從疾病管理中獲益和得到有效控制。今天筆者就來給大家揭示其中的六大誤區(qū)。 誤區(qū)1：哮喘可以根治。 “根治”的美好期望可以理解，事實上目前全世界都沒有辦法能做到根治，但如果及時并堅持接受規(guī)范性治療，可以得到有效控制。 正是抓住人們期望“根治”的心理，以及激素是控制哮喘最有效的藥物，一些見利忘義之徒于是打著“祖?zhèn)鞲蜗胤健钡钠焯?，非法制作、銷售摻有糖皮質激素粉末的“純中藥“（假藥）牟取暴利。不僅讓廣大患者花了大量的錢，也帶來很多副作用，如糖尿病、滿月臉、水牛背、骨質疏松等——至今仍有不少哮喘患者（特別是廣大農(nóng)村）在使用這樣的三無藥品，亟需特別注意和提高認識 誤區(qū)2：口服比吸入更好。 因受到傳統(tǒng)陳舊觀念的影響，如高血壓、糖尿病等常見病都是以口服藥物治療，很多人誤以為治療哮喘也是如此。 口服藥物是全身用藥方式，其劑量大，且需要經(jīng)過首關效應，副作用相對大，而吸入療法不僅是劑量小，而且藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應少、不需要患者刻意配合、給藥方便等優(yōu)勢。 也就是說，對于非急性發(fā)作期和輕中度發(fā)作的哮喘來說，主要是以吸入為主，而且吸入方式更常用更實用和更獲益。 誤區(qū)3：長期吸入激素副作用大且會依賴。 眾所周知，長期口服激素副作用大且副作用較多，很多人就誤以為長期吸入激素（ICS）也是如此。 其實不然。 哮喘是以慢性氣道炎癥為特征的疾病，吸入激素（ICS）是控制哮喘的一線基本藥物，也是哮喘維持治療的首選藥物。其實吸入激素的劑量非常少，而且直接作用于氣道，全身的副作用很小，即使極少量激素吸收到體內的量微乎其微，同時注意吸藥后應及時且到位的漱口可減少吸入激素在口咽部的微量殘留，可以幫助進一步減少其副作用，因此不必過度擔心吸入激素的副作用。 就像高血壓、糖尿病，并不是因為需要長期用藥就是對藥物的依賴，而是因為該疾病需要藥物長期治療，這只是很多似懂非懂的人自作聰明的誤解了其中的含義和意義——只要是科學規(guī)范的吸入激素不會產(chǎn)生依賴。 誤區(qū)4：沒有癥狀了就可以停藥。 很多人誤以為哮喘癥狀一旦緩解或者消失就已經(jīng)”治好“了，不要用藥了，從而擅自停藥。結果造成了哮喘癥狀遷延不愈，反復發(fā)作。 實際上，哮喘的本質是氣道慢性炎癥性疾病，我們看到的咳嗽、喘息這些哮喘臨床癥狀就好似露出海平面的火山口，在火山口之下的慢性炎癥、氣道阻塞、氣道高反應性和氣道重構等病變依然存在。 也就是說，經(jīng)過治療，急性發(fā)作癥狀得到暫時控制，但實際上并沒有完全控制慢性炎癥，只有控制慢性炎癥，才能得到良好的控制。因此，哮喘需要長期治療——至少需要規(guī)范化治療控制三個月期間沒有急性發(fā)作才可以考慮減量，如果不是已經(jīng)是最小劑量則不應停藥。 誤區(qū)5：哮喘發(fā)作就用抗生素。 誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的原因往往是接觸過敏原、未堅持規(guī)范用藥等，雖然感染也是誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的其中因素，但以病毒感染為相對常見，而抗生素對病毒是沒有效果的，因此如果沒有黃痰、發(fā)熱、感染指標或影像學等細菌感染相關表現(xiàn)，不應擅自使用抗生素，而且濫用抗生素會導致貽誤病情、誘導選擇耐藥菌、增加醫(yī)藥費用和引起藥物性哮喘等危害。因此，應嚴格掌握抗生素指征。 誤區(qū)6：未重視尋找和脫離過敏原，未重視治療過敏性鼻炎。 很多支氣管哮喘患者和過敏原有很大的關系，在臨床上經(jīng)常遇到很多患者不重視尋找誘發(fā)過敏原，導致哮喘難以控制。 實際上，很多哮喘患者遠離過敏原很快可以得到有效控制，甚至可以停藥或“不藥而愈”，因此積極地查明過敏原或其他致喘因子也是非常重要。 與哮喘發(fā)病有關常見過敏原有塵螨（屋塵螨、粉塵螨）、花粉（蒿草、豚草等）、霉菌等，蟑螂、鼠尿、蠶絲、甲苯二異氰酸甲酯 (TDl)也可能誘發(fā)哮喘。 另外，過敏性鼻炎也是繼發(fā)哮喘和影響治療效果的重要原因，對于合并過敏性鼻炎的哮喘患者，應同時積極治療合并癥，否則哮喘很難得以有效控制。2021年05月05日1271
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 霧化吸入裝置使用后，面罩或咬嘴內壁可附著細菌。為避免交叉感染，可選擇一次性使用管路、面罩或口含器，如需重復使用，應做到專人專用。每次使用后對儲藥池、管路、面罩徹底清洗消毒，晾干后封閉存放，避免霧化吸入裝置成為新的感染源。 對于霧化吸入祛痰問題，患者朋友建議了解一下以下問題。 痰液潴留、咳痰困難是臨床最為常見的呼吸系統(tǒng)癥狀之一，不僅降低患者生活質量，更可能影響臨床預后。常用祛痰治療包括物理祛痰及藥物祛痰，后者的給藥途徑包括口服、靜脈和霧化吸入；其中，霧化吸入祛痰總體上安全、快速、有效，適用于伴有痰液黏稠、咳痰困難的慢性阻塞性肺疾病、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫以及圍手術期等多種疾病。 痰量增多、痰液黏稠不易咳出是下呼吸道感染、慢性氣道疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)，也可見于圍手術期、神經(jīng)肌肉疾病等患者。痰液潴留會造成咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等不適，重者可阻塞氣道，甚至危及生命。因此，在病因治療的基礎上，重視痰液管理有利于減輕癥狀、縮短病程、改善預后。痰液管理的主要措施為物理排痰和藥物祛痰，其中霧化祛痰治療可使藥物直達氣道、起效迅速、局部藥物濃度高而全身不良反應小，在氣道疾病痰液管理中具有獨特優(yōu)勢；且應用方便，對吸氣流速無要求，因此也對于兒童、老人等配合治療有困難的患者，合并濃稠黏液分泌過多時，也可考慮給予霧化祛痰。霧化祛痰治療在臨床實踐中已被廣泛采用，然而尚存諸多問題，如藥物選擇不當、配伍禁忌的藥物混合霧化、超說明書用藥、裝置操作不恰當?shù)痊F(xiàn)象；為了促進其規(guī)范、合理使用，中華醫(yī)學會呼吸病學分會組織呼吸、兒科、藥學等相關領域專家制定符合我國實踐情況的霧化祛痰臨床應用專家共識，以期為各級醫(yī)療機構醫(yī)務工作者開展規(guī)范的霧化祛痰提供參考。 一、總論 （一）痰液形成和潴留的機制 黏液的分泌和清除對于氣道完整性和肺部防御極為重要。健康人每天約分泌黏液10~100 ml，形成厚度約為2~5 ?m的黏液層，從細支氣管延伸到上呼吸道。黏液是由氣管、支氣管中杯狀細胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺體分泌的水、糖類、蛋白質、脂類及礦物質組成的混合物，其中水分占97%，固體物質占3%。正常情況下，黏液在氣流和纖毛的作用下從下呼吸道轉移到咽部。但當黏液的分泌量或成分改變、纖毛清除功能下降、咳嗽能力不足時，可造成黏液無法有效排出，潴留于氣道，與鼻咽、口咽分泌物、細胞碎片和微生物共同形成痰液。 氣道黏液的分泌量或成分的改變由氣道上皮黏蛋白表達以及分泌增加所致，與吸煙、空氣細顆粒物暴露、細菌或病毒感染等因素相關。長期吸煙人群氣道上皮黏蛋白水平明顯高于正常人群；PM2.5暴露可激活EGFR-ERK/AKT通路導致黏蛋白分泌增加。細菌感染時，炎癥因子聚集改變痰液成分、痰量及流變學特征，同時可導致胞外Toll樣受體2/4（Toll-like receptor 2/4，TLR2/4）介導的p38 絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路激活，引起黏蛋白分泌增加。病毒感染可激活胞內的TLR3受體，促使p38-MAPK活化，導致黏蛋白分泌增加。纖毛清除功能下降多由炎癥或機械通氣導致的纖毛功能受損或纖毛丟失導致。 慢性氣道炎癥性疾病患者中普遍存在下呼吸道痰液潴留。研究顯示，慢阻肺患者氣道上皮中杯狀細胞數(shù)目、黏蛋白分泌明顯增加，近50%的患者存在咳痰癥狀；哮喘患者的氣道黏液清除功能較正常人明顯下降，約20%~40%的患者痰量增加；超過90%的支氣管擴張癥患者存在咳嗽，且多伴有咳痰（75%~100%）。此外，在外科術后、機械通氣、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，由于胸腹活動受限、傷口疼痛、意識水平降低等因素引起咳嗽能力不足，繼而導致痰液潴留的現(xiàn)象也十分常見。 （二）祛痰管理的常用方法 臨床常用祛痰方法包括危險因素干預、物理祛痰以及藥物祛痰。 1. 危險因素干預：如積極戒煙、減少顆粒物暴露、防治呼吸道感染。吸煙是氣道黏液高分泌最常見的危險因素，因此戒煙對于祛痰管理尤為重要。 2. 物理祛痰：包括指導患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩擊、體位排痰以及呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）和胸壁高頻振蕩（high-frequency chest wall oscillation，HFCWO）等。濕化療法也是物理祛痰方式的一種，通過濕化氣道可降低分泌物黏稠度以促進排出。有報道通過吸入空氣中飽和的巖鹽氣溶膠微粒（直徑1~5 μm，濃度3 mg/m3以上），可改善支氣管內容物的流變性，從而促進黏液廓清。 3. 藥物祛痰：給藥途徑有霧化吸入、口服及靜脈滴注。藥物霧化吸入除在局部發(fā)揮祛痰作用外，同時可濕化氣道。具體藥物及其用法詳見以下內容。 二、霧化祛痰治療的規(guī)范流程 （一）常用霧化吸入裝置 霧化吸入裝置是一種將藥物轉變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液容量一般3 h）或肺挫裂傷重（如胸膜腔閉鎖等），并出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀或有痰難以咳出時，可在術后霧化吸入祛痰藥物幫助清除氣道分泌物。 （六）氣道介入手術 1. 臨床意義：支氣管鏡術中及術后常引起患者不適，呼吸道黏膜損傷、出血、氣道水腫可引起咳嗽、咳痰、支氣管痙攣等各種并發(fā)癥。因各種良惡性氣道狹窄置入硅酮支架或金屬覆膜支架后還會因纖毛受支架覆蓋以及支架段氣道彈性消失而使痰液潴留的幾率顯著增加。另一方面，由于患者常合并呼吸系統(tǒng)基礎疾病，支氣管鏡術前即存在痰液滯留的情況亦十分常見。針對4 000多例支氣管鏡操作患者的研究顯示，高達39.1%的患者術前存在咳痰癥狀。痰液滯留不僅影響支氣管鏡操作視野，嚴重者甚至可能導致氣道阻塞、呼吸衰竭。因此對于術前存在氣道痰液滯留，或術后引發(fā)咳痰的患者，應及時予以祛痰。術前霧化祛痰對于降低痰液黏稠度、提高鏡檢視野清晰度、縮減操作及麻醉時間有一定意義。 2. 推薦意見：診斷性支氣管鏡檢查以及痰液黏稠、咳痰困難需要支氣管鏡吸痰的患者，可在操作前霧化吸入祛痰藥物。對于支氣管鏡檢查或治療術后出現(xiàn)咳痰、痰潴留癥狀的患者，可霧化吸入祛痰藥物以幫助痰液排出。而對于支架置入患者，建議術后常規(guī)霧化吸入祛痰藥物以減少痰潴留，直至咳痰、痰潴留癥狀消失或顯著減輕。如檢查提示痰液滯留較多或有痰栓形成時，可依據(jù)患者情況增加霧化祛痰的頻次和用藥天數(shù)。 （七）兒童 1. 臨床意義：兒童（尤其是嬰幼兒）由于氣道管腔狹小、肺泡數(shù)量少以及纖毛清除能力弱等因素，黏液分泌增多、腺體增生時更容易堵塞氣道，導致多種危害，如嚴重通氣功能障礙、誘發(fā)或加重呼吸道感染，甚至引起呼吸衰竭和死亡。因此兒童發(fā)生痰液增多時，應積極給予祛痰治療。霧化吸入黏液溶解劑或黏液調節(jié)劑可安全有效地改善患兒咳黏痰癥狀。霧化吸入祛痰對患兒配合度要求低，尤其適用于兒童祛痰治療。 2. 推薦意見：對于3歲以下無法正確使用咬嘴（口含法）的兒童，應使用面罩吸入方式，年長兒童可使用霧化口含嘴或成人專用霧化面罩。兒童患者咳嗽能力較弱，霧化治療時應由家長幫助其拍背、促進痰液排出。吸入用祛痰藥物應用于兒童患者時，應根據(jù)臨床反應和治療效果調整用藥劑量和次數(shù)。 （八）孕婦 1. 臨床意義：妊娠時雌激素水平上升可引起上氣道黏膜水腫、充血、黏液分泌增加以及纖毛清除功能降低，合并呼吸系統(tǒng)疾病時更易出現(xiàn)咳痰困難問題，在孕晚期尤為明顯。若痰液不易咳出，咳嗽劇烈，對孕婦和胎兒均產(chǎn)生不良影響。N-乙酰半胱氨酸的FDA妊娠等級為B級，必要時可在醫(yī)生指導下使用。 2. 推薦意見：當孕產(chǎn)婦因咳嗽、咳痰需祛痰治療時，應謹慎選用安全的祛痰藥物。 （九）機械通氣患者 1. 臨床意義：機械通氣患者因通氣模式改變、意識水平下降引起的咳嗽反射不足等原因，容易發(fā)生痰液潴留。如不及時清除，可引起呼吸道堵塞，甚至呼吸衰竭。痰液潴留影響病原體的排出，增加墜積性肺炎、呼吸機相關肺炎發(fā)生風險。對于氣管插管患者，存在細菌生物膜也是增加感染風險和治療難度的重要因素。祛痰管理是機械通氣或插管患者的標準治療措施，主要方式包括物理祛痰及藥物祛痰。霧化吸入黏液溶解劑可降低機械通氣患者分泌物的黏稠度，有助于痰液祛除，同時可抑制和破壞細菌生物膜，減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生。在霧化吸入裝置的選擇上，如呼吸機本身未配備霧化功能，建議選擇超聲霧化器或振動篩孔霧化器，并關閉或下調基礎氣流量。如關閉基礎氣流，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y形管15 cm處，當基礎氣流存在時，建議將霧化器置于加熱濕化器進氣口處。 2. 推薦意見：應根據(jù)患者情況選擇合理的祛痰方法，當痰量過多、濃稠時，可采用霧化吸入N-乙酰半胱氨酸或氨溴索聯(lián)合物理方法進行祛痰。機械通氣患者霧化吸入祛痰藥物的同時應適當增加吸痰次數(shù)，避免痰液堵塞氣道。 （十）神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1. 臨床意義：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者由于意識障礙、咳嗽中樞受損、肌肉無力等因素，常存在咳嗽反射受損，痰液不能有效排出，增加肺部感染發(fā)生風險。而咳嗽反射受損引起的吸入性肺炎也可導致痰量增多和痰液性狀改變。此外，當患者存在肢體活動受限或長期臥床時，也會增加痰液潴留風險。因此有效祛痰是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者氣道管理的重要措施，對于防治肺部感染具有積極意義。 2. 推薦意見：對于咳痰困難、長期臥床的患者，可采用霧化吸入祛痰藥物聯(lián)合深呼吸、體位引流、拍擊胸背、吸痰等物理祛痰方式幫助提高祛痰效果。霧化吸入治療前應評估患者的咳痰能力。 黏液高分泌和（或）排出障礙見于多種呼吸系統(tǒng)疾病和圍手術期、氣道介入治療等情況，霧化祛痰是這些患者臨床治療的重要組成部分。循證證據(jù)顯示，霧化吸入祛痰藥物可幫助改善癥狀、提高治療效果以及降低疾病遠期風險，在大部分情況下具有較好的安全性。為了確保霧化祛痰治療的療效和安全性，應掌握霧化祛痰藥物的適用人群、霧化吸入方法和不良反應觀察及處理。2021年04月27日4836
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甘輝主治醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 過敏反應科 大家好，我是專治過敏的甘輝醫(yī)生，吸附性糖皮質激素啊是治療哮喘最基本的藥物，目前來說沒有其他藥物可替代激素在哮喘治療中的地位，就是因為已經(jīng)有大量的證據(jù)表明了吸水激素啊對于哮喘治療是有效、安全和不可替代的。但總是有很多的消喘病人的咨詢，如何解激素，甚至想輕激素，今天我就來講一講這個話題。首先，哮喘質量不是一成不變的，在哮喘控制良好的情況下，是可以減少藥物的使用，也就是較階梯治療，比如吸入藥物一天兩星，在規(guī)范用藥，癥狀完全控制到三個月，肺功能和呼吸性一氧化氮等指標明顯好轉，則可以考慮減少一天利息。那么其次，增加口服抗壓藥物，使抗壓藥物非抗生素而者具備堿輕氣道炎癥的一些藥物常用有莫魯斯特、甲方斯特，這些藥物可部分替代激素。 那么吸入藥物聯(lián)合口服抗炎藥物的治療，可以更快的控制癥狀，在哮喘控制達標的情況下，也可以考慮逐步的減少吸入藥物，另外抗氨基單痛抗體相應不少滋生的病友啊，已經(jīng)知道這個藥物了，目前的適應癥是啊，中重度的過敏性哮喘，難治性的慢性蕁麻疹，國外還批準用于慢性鼻竇炎合并鼻息肉，可以說啊，抗埃基單抗是治療啊，那個難治性過敏疾病人可能性的一個治療藥物，那么對于啊，需要較大劑量的糖白就才能2021年04月12日714
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蔣明彥主任醫(yī)師 湘潭市中心醫(yī)院 呼吸內科 之前呢，我有一個患者朋友，然后呢，他半年前找我開了一個這樣的一個西部計，然后半年之后呢，他又來找我，我就問他，我說你這半年買了藥嗎，他說沒有啊，我一直吸著這個呀，我覺得還挺好啊，那你看搖一搖，它有聲音啊，這個就不對了，其實這個搖的聲音啊，它是干燥劑的聲音，比如說你吸半年了，你哪怕西三年息十年，他都是有聲音的，那我們要看哪個地方看這個藥沒有呢，我們要打開西游記，然后看這個地方就是說你看這個地方有個120，這個就是還有127的劑量，我們這個地方電弧呢，就代表這個藥已經(jīng)沒有了所以的話呢，不管怎么搖，它都是會有聲音的，但是在變紅之后，這個藥已經(jīng)沒有用了，要換新的藥了。2021年03月30日3574
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